Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA 67 TAHUN DENGAN DVT MULTIPLE EKSTREMITAS INFERIOR SINISTRA, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, STRUMA NODUSA E.C HIPERTIROID SUBKLINIS, DAN CHF NYHA IV

Oleh: Cherelia Dinar P. A. Nugroho Jati D. L. (G 9911112036) (G 9911112109)

Nursanti Setianadewi (G 9911112116) Titis Ummi Nur J (G 9911112135)

Residen

Pembimbing

dr. Mukhlis

Dr. Sugiarto, dr., Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH

No 1.

Masalah Aktif DVT Multiple Ekstremitas Inferior Sinistra Anemia Normositik Normokromik Struma nodusa e.c Hipertiroid Subklinis Hipertensi Stage II

Masalah Inaktif

Tanggal 20 Juni 2012

Keterangan USG Vaskular Doppler

2.

17 Juni 2012

Darah rutin (Hb, Hct, AE, AL, AT), Gambaran darah tepi TSH, FT4, USG Tiroid

3.

17 Juni 2012

4.

23 Juni 2012

Riwayat hipertensi, Tekanan Darah Ureum, Kreatinin, USG Urologi

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Azotemia CHF NYHA IV Efusi pleura bilateral Ascites Hipoalbuminemia Hipokalemia

17 Juni 2012 27 Juni 2012 23 Juni 2012 20 Juni 2012 17 Juni 2012 17 Juni 2012

Foto Thorax USG Abdomen Laboratorium albumin Laboratorium elektrolit (kalium) Bilirubin total, Bilirubin direk, Bilirubin indirek

11.

Hiperbilirubinemia

17 Juni 2012

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Juni 2012 A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan : Ny. L : 67 tahun : Wanita : Islam : Tidak bekerja : Pucang Sawit, RT 02/ RW 06, Jebres, Surakarta : 01134466 : 17 Juni 2012 : 28 Juni 2012

B. Data Dasar 1. Keluhan Utama Bengkak pada kaki kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang Satu hari SMRS pasien mengeluh bengkak pada kaki kiri. Pada perabaan teraba hangat. Pasien mengeluh nyeri bila ditekan atau digerakkan dan warna kulitnya tampak kemerahan. Di kaki kiri juga masih teraba denyutan nadi. Namun bengkak lama-kelamaan muncul di kaki yang sebelahnya juga. Dua hari sebelumnya pasien mengeluh badan sumer-sumer, mulai muncul bintik kemerahan pada kedua pahanya, terasa hangat bila diraba, gatal dan nyeri. Bercak itu kemudian semakin meluas. Pasien juga merasa lemas sehingga pasien hanya tiduran saja di tempat tidur. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan/minum. Tidak didapatkan gliyer, mata berkunang-kunang, maupun telinga berdenging. Pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar dan sesak napas saat beristirahat. Sesak dirasa bertambah saat berjalan 10 m. Sesak dirasa pasien

berkurang dengan penggunaan 3 bantal saat tidur di malam hari. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, debu, emosi, ataupun alergen lain. Sesak dirasakan semakin lama semakin bertambah. Pasien mengaku terbangun di malam hari karena sesaknya, tidak didapatkan batuk maupun pilek. Pasien juga merasa pusing, leher terasa cengeng dan kaku. Sejak 4 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya mrongkol di sebelah kanan atas. Perut mrongkol dirasakan pasien semakin lama semakin membesar, namun pasien tidak mengeluhkan nyeri. Pasien merasa mual jika makan/minum, dan perut terasa sebah, namun pasien tidak sampai muntah. Sejak 20 tahun yang lalu pasien mulai mengeluhkan benjolan di leher yang semakin lama semakin membesar, tidak didapatkan nyeri, ikut bergerak saat menelan. Sejak saat itu pasien mengaku berat badannya menurun meski pasien banyak makan. Pasien juga lebih suka dengan udara dingin. Buang air kecil 2-3 x/hari @ 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak ada darah, berpasir, maupun berbuih. Buang air besar 1 x/hari, konsistensi lunak, berwarna coklat, tidak ada darah maupun lendir.

3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat sakit liver b. Riwayat tekanan darah tinggi c. Riwayat kencing manis d. Riwayat suntik e. Riwayat mondok : disangkal : (+) 10 tahun yang lalu : disangkal : disangkal : (+) Appendiktomi tahun 2007

4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat olahraga teratur b. Riwayat minum jamu c. Riwayat minuman suplemen d. Riwayat konsumsi obat-obatan e. Riwayat alkoholisme f. Riwayat merokok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat tekanan darah tinggi b. Riwayat penyakit gula c. Riwayat sakit liver d. Riwayat tirah baring lama : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan nasi, lauk pauk dan sayur.

7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang wanita berusia 67 tahun yang tinggal bersama suami dan ketiga anaknya. Biaya kehidupan sehari-hari pasien dipenuhi oleh suami pasien yang bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan fasilitas jamkesmas.

8. Anamnesis Sistem Keluhan Utama a. Kepala b. Sistem Indera Mata Hidung Telinga : pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-) : mimisan (-), pilek (-) : pendengaran berdenging (-) c. Mulut d. Tenggorokan e. Sistem respirasi f. Sistem kardiovaskuler : sariawan (-), gigi goyang (-) : sakit menelan (-), suara serak (-) : sesak nafas (+), tidur mendengkur (-) : sesak nafas saat beraktivitas (+), berkurang (-), telinga : bengkak pada kaki kiri : pusing cekot cekot (-), gliyer (-)

berdebar-debar (+), nyeri dada (-)

g. Sistem gastrointestinal

: mual (+), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), tinja lunak, warna hitam.

h. Sistem muskuloskeletal i. Sistem genitourinaria j. Ekstremitas atas

: kesemutan ujung-ujung jari kaki (-) : sering kencing malam hari (-), nyeri BAK (-) : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-), sakit sendi (-)

k. Ekstremitas bawah

: luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (+) di kedua kaki, nyeri (+).

l.

Sistem neuropsikiatri

: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-) : gatal (-)

m. Sistem Integumentum

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 juni 2012 A. B. Keadaan Umum Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI C. Kulit D. Kepala E. Mata : 52 kg : 156 cm : 21,9 kg/m2 (N) : Warna pucat, turgor menurun (-), lembab (-), ikterik (-) : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban. : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) F. Telinga : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), : 150/80 mmHg : 78x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 18x/ menit : 35,5 0C per axiller : tampak sakit sedang, compos mentis, E4V5 M6

G. Hidung

H. Mulut I. Leher

: Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-) : JVP R+4 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (+) ukuran 5 x 7 x 2 cm, teraba lunak, nyeri tekan (-), bruit (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)

J.

Limfonodi

: kelenjar

limfe

retroaurikuler,

submandibuler,

servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial LMCS Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral linea parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2cm lateral, linea axillaris anterior sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale II,linea

sternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea

sternalis dextra Kesan : batas jantung kesan melebar ke caudolateral Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas tidak meningkat, murni, reguler, bising (-), murmur (-), gallop (-).

Pulmo Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-). Palpasi Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) di basal paru, wheezing (-). Kiri : suara dasar vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) di basal paru, wheezing (-). L. Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-) Auskultasi Perkusi : bising usus (+) normal : tympani, pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi minimal (+) liver span 9 cm, Area troube timpani. Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, balotement (-/-).

M.

Ekstremitas

: Ekstremitas Superior Dextra Sinistra 5 Normal +2 Ekstremitas Inferior Dextra + 5 Normal +2 Sinistra + 5 Normal +2 -

Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Spoon nail Kuku pucat Clubbing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

5 Normal +2 -

Status lokalis ekstremitas inferior sinistra: Inspeksi : tampak bengkak kemerahan, luka (-), hiperpigmentasi (-), masih bisa digerakkan, terasa nyeri. Palpasi : teraba pulsasi arteri dorsalis pedis, teraba hangat

10

III. 1.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Tanggal 17-21 Juni 2012

Pemeriksaan 17/6/12 18/6/12 20/6/12 21/6/12 SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hb HCT AL AT AE 8.5 25 6.3 85 2.74 12.1 41 9.6 86 4.15 13.0 37 5.7 69 4.23 g/dl 103/l 103/l 106/l 12.0 - 15.6 33 45 4.5 11.0 150 450 4.1 -5.1

INDEX ERITROSIT
MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Gol Darah O 98.4 29.2 29.7 18.4 3.1 8.2 62 /um Pg gr/dl % g/dl Fl % 80.0 96.0 28.0 33.0 33.0 36.0 11.6 14.6 2.2-3.2 7.2 11.1 25 65

HITUNG JENIS
Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC/AMC 0.1 0.2 81.50 10.50 5.80 1.90 % % % % % % 0.00 4.00 0.00 2.00 55.00 80.00 22.00 44.00 0.00 7.00 -

HEMOSTASIS
PT APTT 18.9 46.5 Detik Detik 10.0-15.0 20.0-40.0

11

KIMIA KLINIK
GDS SGOT SGOT Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam Urat Besi (SI) Saturasi Transferin TIBC Feritin Bilirubin total Protein total 12.71 8.1 6.7 175.7 1 72 7.2 72 33 220 193 94 46 26 2.7 2.9 3.8 Mg/dl u/l u/l g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl % ug/dl ng/ml mg/dl g/dl 60-140 0-45 0-35 3.5-5.2 0.9-1.3 <50 2.4-6.1 33-102 15-45% 228-428 20-200 0,00 - 1,00 6,2 - 8,1

ELEKTROLIT
Natrium Kalium Kalsium ion Klorida 102 133 3.7 132 3.3 0.82
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 136-146 3.7-5.4 1.17-1.29 98-106

SEROLOGI
TSH Free T4 HbsAg Anti HbC Non reaktif negatif <0.05 32.86 uIU/ml pMol/l 0.5-8.9 10.30-34.70 Non reaktif negatif

KIMIA URIN
Berat Jenis PH Leukosit Nitrit Protein Glukosa 1.020 5.0 100 Negatif 75 Normal mg/dl mg/dl /ul 1.015-1.025 4.5-8.0 Negatif Negatif negatif Normal

12 Keton Urobilinogen Bilirubin Negatif 1 3 mg/dl mg/dl mg/dl Negatif Normal negatif

Hasil Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi Tanggal 18 Juni 2012 Pemeriksaan Eritrosit Hasil 50 Satuan /ul Rujukan Negatif

MIKROSKOPIS Leukosit Leukosit 42.6 8 /ul /LPB EPITEL Epitel Squamosa Epitel Transisional Epitel Bulat /Lpb SILINDER Hyline Granulated Lekosit Kristal Yeast like cell Small round cell Sperma konduktivitas Lain-lain 0 0-1 0-1 0 2 0 8.4 /LPK /LPK /LPK /ul /ul /ul /ul mS/cm 0-3 Negatif Negatif 0-0 0-0 0-0 0-0 3.0-32.0 Negatif 5-6 0-1 /LPB /LPB Negatif Negatif 0-7.4 0-12

Eritrosit (4-5/LPB), bakteri (+++), Kristal amorf (+), benang mukus (+)

13

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22-27 Juni 2012

Pemeriksaan 22/6/12 26/6/12 27/6/12 SATUAN RUJUKAN

HEMOSTASIS
PT APTT INR 21.3 42.7 1.820 Detik Detik 10.0-15.0 20.0-40.0 -

KIMIA KLINIK
SGPT SGOT Gamma GT Alkali Fosfatase Albumin Globulin Kreatinin Ureum Bilirubin direk Bilirubin indirek Bilirubin total Protein total 6.2 2.2 4.0 33 56 46 87 2.6 4.3 0.5 72 24.32 6.78 31.0 6.9 u/l u/l u/l u/l g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl g/dl 0-45 0-35 <38 53-141 3.5-5.2 0.9-1.3 <50 0.00-0.30 0.00-0.70 0,00 - 1,00 6,2 - 8,1

ANALISIS GAS DARAH

PH BE PCO2 PO2 Hematokrit HCO3 Total CO2 02 Saturasi 7.410 -4.1 32 77 33 20 21 96 mmol/L mmHg mmHg % mmol/l mmol/l % 7.310-7.420 -2 - +3 27-41 80-100 37-50 21-28 19-24 94-98

ELEKTROLIT
Natrium Kalium Kalsium ion 141 4.6 1.13
mmol/L mmol/L mmol/L 136-146 3.7-5.4 1.17-1.29

14 Klorida
mmol/L 98-106

2.

Indeks Wayne

Kelelahan Suka udara dingin Keringat berlebihan Nafsu makan naik Berat badan turun Tiroid teraba Bising tiroid tidak ada Eksoftalmus Kelopak mata tertinggal Hiperkinetik Tremor jari Tangan panas Tangan basah Fibrilasi atrial Nadi > 90 x/menit Gugup Sesak saat bekerja Berdebar Total

+2 +5 +3 +3 +3 -2 -2 +2 -1 +1 +3 +2 +1 +2 + 21

3.

Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 23 Juni 2012 Cor: bentuk dan ukuran membesar, CTR > 50 %, tampak kalsifikasi aorta knop Pulmo: Tampak opasitas berdensitas, massa batas tepi ireguler, sudut lancip, shilout (+) di perihiller kanan, tampak perselubungan dengan air bronchogram di suprahiller kanan Sinus costophrenicus kanan kiri anterior dan posterior tertutup perselubungan Retrosternal space baik, retrocardial space tertutup perselubungan

15

Kesan: Cardiomegali, ASHD, Opasitas di perihiller kanan dapat merupakan DD massa paru, Efusi pleura bilateral

4.

Pemeriksaan Ultrasonografi Tanggal 20 Juni 2012 USG Vaskular Doppler ekstremitas inferior kiri (mulai dari iliaca sampai pedis) tampak gambaran multiple trombus mulai vena iliaca kiri, vena femoral medial liri, vena tibialis anterior kiri, vena dorsalis pedis kiri, dan vena peroneus media kiri. Kesan: USG vaskuler doppler menyokong gambaran DVT multiple yaitu di vena iliaca kiri, vena femoral medial kiri, vena tibialis anterior kiri, vena dorsalis pedis kiri, dan vena peroneus media kiri. USG Abdomen: Hepar: hepatomegali tampak edematous, nodul (-), tampak dilatasi v. Hepatica, ascites dan efusi pleura bilateral (+) Gall bladder: ukuran normal, dinding menebal, sludge (+) Lien ukuran normal, normoechoic Ren kanan ukuran 64 x 43 mm, ren kiri ukuran 61 x 45 mm. Batas echostruktur korteks dan medula kabur, dilatasi SPC (-), nodul (-) Buli-buli terpasang DC massa (-), nodul (-), uterus dan adneksa normoechoic Kesan: Ascites dan efusi pleura bilateral.

IV.

RESUME Satu hari SMRS pasien mengeluh bengkak pada kaki kiri. Pada perabaan teraba hangat. Pasien mengeluh nyeri bila ditekan atau digerakkan dan warna kulitnya tampak kemerahan. Di kaki kiri juga masih teraba denyutan nadi. Namun bengkak lama-kelamaan muncul di kaki yang sebelahnya juga. Dua hari sebelumnya pasien mengeluh badan sumer-sumer, mulai muncul bintik kemerahan pada kedua pahanya, terasa hangat bila diraba, gatal dan nyeri. Bercak itu kemudian semakin meluas. Pasien juga merasa lemas sehingga pasien hanya tiduran saja di tempat tidur. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan/minum. Pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar dan sesak napas saat beristirahat. Sesak dirasa bertambah saat berjalan 10 m. Sesak dirasa pasien berkurang dengan

16

penggunaan 3 bantal saat tidur di malam hari. Sesak dirasakan semakin lama semakin bertambah. Pasien mengaku terbangun di malam hari karena sesaknya. Pasien juga merasa pusing, leher terasa cengeng dan kaku. Sejak 4 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya mrongkol di sebelah kanan atas. Perut mrongkol dirasakan pasien semakin lama semakin membesar. Pasien juga merasa mual jika makan/minum, dan perut terasa sebah. Sejak 20 tahun yang lalu pasien mulai mengeluhkan benjolan di leher yang semakin lama semakin membesar, ikut bergerak saat menelan. Sejak saat itu pasien mengaku berat badannya menurun meski pasien banyak makan. Pasien juga lebih suka dengan udara dingin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, sklera ikterik, pembesaran kelenjar tiroid ukuran 5 x 7 x 2 cm teraba lunak, JVP R+4 cm. Pada pemeriksaan paru didapatkan suara tambahan ronki basah halus saat akhir inspirasi di kedua basal paru. Pada pemeriksaan jantung batas jantung kesan melebar ke caudolateral. Pemeriksaan abdomen didapat pekak alih, pekak sisi, dan undulasi minimal. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan pitting oedema di kedua ekstremitas. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8.5 g/dl, HCT 25%, AE 2,74. 106/l ml, MCV 98,4/um, MCHC 29,7 g/dl, RDW 18,4 %, TIBC 220 ug/dl, AT 85 103/l, albumin 3,3 g/dl, kalium 3,3 mmol/L, bilirubin total 12,71 mg/dl, bilirubin direk 64,32 mg/dl, bilirubin indirek 6,78 mg/dl, kalsium 0,82 mmol/L, PT 21,3 detik, APTT 42,7 detik, ureum 72 mg/dl. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan cardiomegali, ASHD, opasitas di perihiller kanan dapat merupakan DD massa paru, efusi pleura bilateral. Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan gambaran DVT multiple yaitu di vena iliaca kiri, vena femoral medial kiri, vena tibialis anterior kiri, vena dorsalis pedis kiri, dan vena peroneus media kiri; ascites dan efusi pleura bilateral.

17

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis: 1. Bengkak pada kaki kiri yang terasa nyeri, teraba hangat 2. Lemas 3. Sesak nafas saat beristirahat 4. Sesak bertambah saat berjalan 10 m 5. Tidur dengan 3 bantal 6. Terbangun di malam hari karena sesak 7. Pusing, leher terasa cengeng dan kaku 8. Dada berdebar-debar 9. Perut mrongkol 10. Mual 11. Perut sebah 12. Benjolan di leher

PEMERIKSAAN FISIK: 13. Tekanan darah 150/80 mmHg 14. Konjuntiva pucat 15. Sklera ikterik 16. JVP R+4 cm 17. Benjolan di leher ukuran 5 x 7 x 2 cm 18. Batas jantung kesan melebar ke caudolateral 19. Suara dasar vesikuler kedua paru menurun 20. Suara tambahan ronkhi basah halus di kedua basal paru 21. Pekak alih 22. Pekak sisi 23. Undulasi minimal

PEMERIKSAAN PENUNJANG: 24. Hb 8.5 g/dl, HCT 25%, AE 2,74. 106/l ml, MCV 98.4/um, MCHC 29.7 g/dl, PDW 17 %, besi 127 ug/dl, TIBC 186 ug/dl, saturasi transferin 68%

18

25. AT 85 103/l 26. Albumin 3,3 g/dl. 27. Kalium 3,3 mmol/L 28. Bilirubin total 12,71 mg/dl, bilirubin direk 64,32 mg/dl, bilirubin indirek 6,78 mg/dl 29. Kalsium 0,82 mmol/L 30. PT 21,3 detik, APTT 42,7 detik 31. Ureum 72 mg/dl 32. TSH < 0,05 IU/ml 33. Hasil foto thorax cardiomegali 34. Hasil foto thorax ASHD 35. Hasil foto thorax efusi pleura bilateral 36. Hasil foto thorax opasitas di perihiller kanan 37. Hasil ultrasonografi DVT multiple ekstremitas inferior 38. Hasil ultrasonografi ascites 39. Hasil ultrasonografi efusi pleura bilateral

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS MASALAH Abnormalitas 1, 30, 37 Abnormalitas 2, 24 Abnormalitas 1, 32 Abnormalitas 7, 13, 34 Abnormalitas 31 DVT Multipel ekstremitas inferior Anemia normositik normokromik Struma nodusa Hipertensi Stage II Azotemia CHF NYHA IV Efusi Pleura bilateral Ascites Hipoalbuminemia Hipokalemia Hiperbilirubinemia

Abnormalitas 3, 4, 5, 6, 8, 16, 18, 20, 33, 34 Abnormalitas 3, 19, 20, 35, 39 Abnormalitas 21, 22, 23, 38 Abnormalitas 21, 22, 23, 26 Abnormalitas 27 Abnormalitas 15, 28

19

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 Ass

: DVT Multipel Ekstremitas Inferior Sinistra : Bengkak pada kaki kiri teraba hangat, nyeri tekan, hasil USG: DVT Multipel ekstremitas inferior. PT 21,3 detik, APTT 42,3 detik.

Ip Dx IpTx

: Lab D-Dimer : Injeksi Vitamin K 10 mg/8jam Injeksi Transamin 500 mg/8jam

Ip Mx Ip Ex

:: Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 2 Ass

: Struma Nodusa : Benjolan di leher ukuran 5 x 7 x 2 cm, konsistensi lunak, tidak nyeri tekan, ikut bergerak saat menelan, TSH < 0,05 IU/ml, FT4 32,86 pmol/L, Indeks Wayne = 21

IpDx IpTx Ip Mx Ip Ex

: Sidik tiroid dengan kontras : Propil Tiourasil 3 x 100 mg : Kegawatan : Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 3 Ass

: Anemia normositik normokromik : Lemas, konjungtiva anemis, Hb 8.5 g/dl, HCT 25%, AE 2,74. 106/l ml, MCV 98.4/um, MCHC 29.7 g/dl, PDW 17 %, besi 127 ug/dl, TIBC 186 ug/dl, saturasi transferin 68%

IpDx IpTx

: Retikulosit : Transfusi 3 kolf (kebutuhan transfusi = 10 - 8,5 x 56 x 4 = 336/125 = 2,68 3)

Ip Mx Ip Ex

: Cek ulang Hb post transfusi :Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya, edukasi untuk istirahat dan jangan melakukan kegiatan yang berat

20

Problem 3 Fungsional Anatomis Etiologi Ass

: Decompensatio Cordis : NYHA IV : LVH, RVH : Penyakit jantung tiroid, HHD : Sesak napas saat beristirahat, bertambah berat saat berjalan 10 m, tidur dengan 3 bantal, terbangun malam hari karena sesak, bengkak di ekstremitas

IpDx IpTx

: Echocardiografi, Arteriografi : - Bed rest total - O2 3 Liter/menit - Injeksi Furosemid 40 mg/12 jam - Digoxin 2 x 0,125 mg

Ip Mx Ip Ex

: EKG : Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 4 Ass

: Efusi Pleura bilateral : Sesak napas, suara dasar vesikuler paru menurun, foto thorax AP/Lat tampak sinus costophrenicus kanan dan kiri tertutup perselubungan e.c decompensatio cordis

IpDx IpTx Ip Mx Ip Ex

:::: Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 5 Ass

: Ascites : Perut sebah, pekak alih positif, pekak sisi positif, undulasi minimal, hasil USG ascites

DD IpDx IpTx Ip Mx

: Hipoalbuminemia, CHF NYHA IV : Serum Protein Elektroforesis (SPE), Pungsi asites : Injeksi Furosemid 40 mg/12 jam : Lingkar perut, berat badan, balance cairan

21

Ip Ex

: Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 6 DD Ass IpDx IpTx Ip Mx Ip Ex

: Hipoalbuminemia : Intake kurang, Penyakit kronis : Albumin 3,3 g/dl ::: Albumin : Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 7 Ip Ass IpDx IpTx Ip Mx Ip Ex

: Hipokalemia : Kalium 3,3 mmol/L :: Aspar-K 1 x 1 : Elektrolit : Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 8 DD Ip Ass

: Hiperbilirubinemia : Proses hepatal, pre hepatal, post hepatal : Bilirubin direk 24.32 mg/dl , bilirubin indirek 6.78 mg/dl, bilirubin total 31.0 mg/dl. Hasil USG: hepatomegali dengan edematous

IpDx IpTx Ip Mx Ip Ex

: CT-Scan Abdomen ::: Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 9 Ip Ass IpDx IpTx Ip Mx

: Hiponatrekalsemia : Kalsium ion 0,82 mmol/L, Natrium ion 132 mmol/L ::: Elektrolit

22

Ip Ex

: Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 10 : Azotemia DD Ass IpDx IpTx Ip Mx Ip Ex : AKI, Acute on CKD : Ureum 72 mg/dl, Kreatinin 1 mg/dl : Lab Mikroalbuminuria :: Cek ulang ureum dan kreatinin : Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 11 : Hipertensi stage II Ip Ass IpDx IpTx : Riwayat tekanan darah 10 tahun yang lalu, tekanan darah 150/80 : EKG, Funduskopi, Arteriografi : - Bed rest tidak total - Diet rendah garam, rendah lemak - Captopril 3 x 25 mg - Valsartan 1 x 40 mg Ip Mx Ip Ex : KU, VS : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, kurangi asupan garam dan makanan bersantan