Anda di halaman 1dari 984

ILMU KEDOKTERAN FETOMATERNAL

EDISI PERDANA
Penyusun R. Hariadi

Diterbitkan oleh Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia

Surabaya 2004

KONTRIBUTOR
Abadi Gunawan Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Achmad Kurdi Syamsuri Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSR RSUP Palembang Adityawarman Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya Agus Abadi Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya AAN Jaya Kusuma Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar Ananto Binarso Mochtar Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Anita Deborah Anwar Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung

ii

Ariawan Soejoenoes Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Azen Salim Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Bambang Karsono Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Bangun Trapsila Purwaka Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya Bantuk Hadijanto Tarjoto Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Djafar Siddik Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Djusar Sulin Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAND RS M.Djamil Padang

iii

Eddy Tiro Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar Erdjan Albar Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Ery Gumilar Dachlan Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya Firman F. Wirakusumah Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Freddy Wagey Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRAT RSUP Malalayang, Manado Gulardi H. Wiknjosastro Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Handaya Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Hariadi R Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya

iv

Hartono Hadisaputro Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Haryono Roeshadi R Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Hasdiana Hasan Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Herman Kristanto Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Hermanto Tri Juwono Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya Hidayat Wijayanegara Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin, Bandung I Gede Putu Surya Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar Imam Wahjudi Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNIBRA RSUP. Dr. Saiful Anwar Malang

IMS Murah Manoe Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Johanes C. Mose Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Joserizal Serudji Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAND RS M.Djamil Padang Jusuf S. EfendiBagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Komar A.Syamsuddin Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSR RSUP Palembang Kusnarman Keman Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNIBRA RSUP. Dr. Saiful Anwar Malang Made Kornia Karkata Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar Margaretha J. Wewengkang Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar

vi

M. Hatta Ansyori Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRI RSUP Palembang Najoan Nan Warouw Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRAT RSUP Malalayang Manado Nusratuddin Abdullah Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Rahmat Landahur Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Retno Budiati Farid Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Rukmono Siswishanto Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM RSUP Dr Sardjito Yogyakarta St. Maisuri T. ChalidBagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Soetomo Soewarto Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNIBRA RSUP. Dr. Saiful Anwar Malang

vii

Sofie Rifayani Krisnadi Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Sulchan Sofoewan Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Suzanna S. Pakasi Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Theodorus Wim Pangemanan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRI RSUP Palembang Tjokorde Gde Agung Suwardewa Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar T.M.A. Chalik Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSYAH RSUP Zainal Abidin Banda Aceh T.M. HanafiahBagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Udin Sabarudin Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin, Bandung

viii

Wawang S. SukaryaBagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Yudi Goysal Bagian/ SMF Neurologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar

ix

INDEKS KONTRIBUTOR DAN JUDUL


1. Abadi Gunawan Kelainan Neurologik pada Kehamilan 2. Achmad Kurdi Syamsuri Nefrologi Janin Kehamilan Kembar 3. Adityawarman Doppler Velosimetri 4. Agus Abadi Nutrisi pada Kehamilan Kardiotokografi Janin Amniosentesis I Persalinan Preterm 5. AAN Jaya Kusuma Lupus Eritemasosis Sistemik pada Kehamilan 6. Ananto Binarso Mochtar Imunologi dalam Kehamilan Kehamilan Lewat Bulan 7. Anita Deborah Anwar Penatalaksanaan Adiksi Narkotik dan Obat Berbahaya pada Kehamilan 8. Ariawan Soejoenoes Masalah Mediko-Legal dan Kebijakan Umum 9. Azen Salim Amniosentesis II 10. Bambang Karsono Ultrasonografi Obstetri Profil Biofisik Janin I Alfa Fetoprotein Amnioinfusi 11. Bangun Trapsila Purwaka Biopsi Vili Korialis 12. Bantuk Hadijanto Tarjoto Abortus Spontan Berulang Aspek Psikiatrik pada Kehamilan Anestesia dan Anaalgesia Bidang Fetomaternal 13. Djafar Siddik Penyakit Gastro-Intestinal pada Kehamilan Penyakit Hati, Empedu dan Pankreas pada Kehamilan 14. Djusar Sulin Genetika Reproduksi Sistem Pernapasan Janin Implantasi dan Perkembangan Plasenta 15. Eddy Tiro Penyakit Menular Seksual pada Kehamilan 16. Erdjan Albar Penyakit Saluran Pernapasan Pada Kehamilan 17. Ery Gumilar Dachlan Respon Antibodi Janin Infeksi Sitomegalovirus pada Kehamilan Infeksi Toksoplasma Gondii pada Kehamilan 18. Firman F. Wirakusumah Kardiotokografi intrapartum Uji Beban Kontraksi 19. Uji Tanpa Beban Pemantauan Janin secara Elektronik Sistem skoring 20. Freddy Wagey Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan II 21. Gulardi H. Wiknjosastro Kedokteran Fetomaternal Pertumbuhan dan Perkembangan Janin Fisiologi Kardiovaskuler Janin Neurologi Janin Sistem Digestif Janin Nutrisi Janin dan Transfer Plasenta Dinamika Cairan Amnion Teratologi Kordosentesis Transfusi

Intrauterin Gawat Janin Imunisasi Golongan Darah Ibu Hemoglobonopati Kelainan Hematologik 22. Handaya Servik Inkompeten Ketuban Pecah Prematur Kelahiran Pervaginam Setelah Seksio Sesarea 23. Hariadi R Perkembangan Kedokteran Fetomaternal Etik Dalam Pelayanan Kedokteran Fetomaternal 24. Hartono Hadisaputro Endokrinologi plasenta Fisiologi Kardiovaskuler Ibu Penyakit Tromboemboli pada Kehamilan 25. Haryono Roeshadi R Hipertensi Dalam Kehamilan Sindroma HELLP 26. Hasdiana Hasan Persalinan Lama dan Terlantar 27. Herman Kristanto Endokrinologi plasenta Fisiologi Kardiovaskuler Ibu Imunologi dalam Kehamilan Kehamilan Lewat Bulan Penyakit Tromboemboli pada Kehamilan 28. Hermanto Tri Juwono Sistem Komunikasi Janin-Ibu Bedah Janin Intrauterin Diabetes Melitus Gestasional 29. Hidayat Wijayanegara Pergerakan Janin Profil Biofisik Janin II 30. I Gede Putu Surya Infeksi Virus Hepatitis pada Kehamilan Human Immunodeficiency Virus Pada Kehamilan 31. Imam Wahjudi Nitrik Oksida Dalam Obstetri 32. IMS Murah Manoe Penyakit Kulit dan Kelamin pada Kehamilan Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan I 33. Johanes C. Mose Ekokardiografi Janin Pencitraan Resonansi Magnetik 34. Joserizal Serudji Genetika Reproduksi Sistem Pernapasan Janin Implantasi dan Perkembangan Plasenta 35. Jusuf S. Efendi Diagnosis Infeksi Maternal-Fetal Evaluasi Neonatus 36. Komar A.Syamsuddin Malposisi dan Malpresentasi Partograf 37. Kusnarman Keman Fisiologi Kontraksi Miometrium 38. Made Kornia Karkata Perubahan Mamma dan Laktasi Penyakit Menular Seksual pada Kehamilan 39. Margaretha J. Wewengkang Endokrinologi Janin 40. M. Hatta Ansyori Nefrologi Janin 41. Najoan Nan Warouw Penyakit Jantung Dalam Kehamilan Glomerulonefritis pada Kehamilan Asma Bronkiale Dalam Kehamilan Hipertiroidi pada Kehamilan Hemoroid pada Kehamilan Malaria Pada Kehamilan Malaria Pada Kehamilan II Tuberkulosis Paru pada Kehamilan Infeksi Varicella-Zoster pada Kehamilan

xi

42. Nusratuddin Abdullah Hiperprolaktinemia pada Kehamilan 43. Rahmat Landahur Endokrinologi Janin Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan I 44. Retno Budiati Farid Penyakit Kulit dan Kelamin pada Kehamilan 45. Rukmono Siswishanto Dasar Resusitasi dan Terapi Intrauterin Reduksi dan Terminasi Kehamilan Selektif 46. St. Maisuri T. Chalid Kelainan Neurologik pada Kehamilan 47. Soetomo Soewarto Nitrik Oksida Dalam Obstetri 48. Sofie Rifayani Krisnadi Perdarahan Fetomaternal Diagnosis Infeksi Maternal-Fetal Perdarahan Fetomaternal 49. Sulchan Sofoewan Dasar Resusitasi dan Terapi Intrauterin Reduksi dan Terminasi Kehamilan Selektif 50. Suzanna S. Pakasi Hiperprolaktinemia pada Kehamilan 51. Theodorus Wim Pangemanan Nefrologi Janin Kehamilan dengan Apendisitis Akut Trauma pada Kehamilan Kehamilan dengan Tumor Ovarium Kehamilan dengan Karsinoma Serviks Kehamilan dengan Batu Ginjal Kehamilan dengan Serviks Inkompetensia Kehamilan dengan Kedaruratan Gastro-Duodenal, Prostetik Kehamilan setelah Transplantasi Ginjal Mekonium Hepato-Bilier dan Pankreas Kehamilan dengan Kanker Payudara Kehamilan dan Katup Jantung 52. Tjokorde Gde Agung Suwardewa Demam Dengue pada Kehamilan 53. T.M.A. Chalik Kehamilan Ektopik Hambatan Pertumbuhan Janin Intrauterin Dalam Cairan Amnion Perdarahan Trimester Ketiga 54. T.M. Hanafiah Perawatan antenatal 55. Udin Sabarudin Pemeriksaan Darah Kulit Kepala Janin 56. Wawang S. Sukarya Fetoskopi Pemeriksaan Biokimiawi pada Kehamilan 57. Yudi Goysal Kelainan Neurologik pada Kehamilan

xii

DAFTAR

ISI
2 6 19 32 38 41 47 51 53 68 70 75 81 85 94 97 100 105 112 122 127 137 146 153 165 170 184 192 207 218 221 225 231 239 242 245 247 251 253

BAGIAN I : PENDAHULUAN 1. Kedokteran Fetomaternal . 2. Perkembangan Kedokteran Fetomaternal .. 3. Perawatan antenatal . BAGIAN II: DASAR FISIOLOGIK BAB I: FISIOLOGI JANIN 4. Genetika Reproduksi 5. Pertumbuhan dan Perkembangan Janin .. .. 6. Sistem Pernapasan Janin 7. Fisiologi Kardiovaskuler Janin 8. Neurologi Janin . 9. Nefrologi Janin .. 10. Sistem Digestif Janin.. . 11. Respon Antibodi Janin. 12. Endokrinologi Janin. BAB II: FISIOLOGI PLASENTA 13. Implantasi dan Perkembangan Plasenta.. 14. Endokrinologi plasenta 15. Nutrisi Janin dan Transfer Plasenta 16. Dinamika Cairan Amnion . 17. Sistem Komunikasi Janin-Ibu .. BAB III: FISIOLOGI MATERNAL 18. Fisiologi Kardiovaskuler Ibu.. 19. Fisiologi Kontraksi Miometrium 20. Perubahan Mamma dan Laktasi. 21. Imunologi dalam Kehamilan .. 22. Nutrisi pada Kehamilan 23. Teratologi .. 24. Nitrik Oksida Dalam Obstetri. BAGIAN III: DASAR KLINIK BAB IV: CARA-CARA DIAGNOSIS 25. Ultrasonografi Obstetri . 26. Kardiotokografi Janin .. 27. Kardiotokografi intrapartum 28. Doppler Velosimetri 29. Ekokardiografi Janin 30. Pencitraan Resonansi Magnetik 31. Fetoskopi 32. Biopsi Vili Korialis .. 33. Amniosentesis I 34. Amniosentesis II 35. Uji Beban Kontraksi .. 36. Uji Tanpa Beban .. 37. Pemantauan Janin secara Elektronik. 38. Pemeriksaan Darah Kulit Kepala Janin 39. Kordosentesis ..

xiii

40. Pergerakan Janin 41. Profil Biofisik Janin I.. 42. Profil Biofisik Janin II 43. Alfa Fetoprotein . 44. Pemeriksaan Biokimiawi pada Kehamilan . 45. Perdarahan Fetomaternal. 46. Diagnosis Infeksi Maternal-Fetal .. 47. Evaluasi Plasenta . 48. Sistem skoring BAB V: RESUSITASI DAN TERAPI JANIN INTRAUTERIN 49. Dasar Resusitasi dan Terapi Intrauterin 50. Transfusi Intrauterin 51. Amnioinfusi 52. Bedah Janin Intrauterin .. BAB VI: PATOFISIOLOGI FETO-MATERNAL 53. Abortus Spontan Berulang 54. Kehamilan Ektopik .. 55. Servik Inkompeten . 56. Reduksi dan Terminasi Kehamilan Selektif 57. Persalinan Preterm . 58. Kehamilan Lewat Bulan .. 59. Ketuban Pecah Prematur 60. Hambatan Pertumbuhan Janin Intrauterin 61. Mekonium Dalam Cairan Amnion . 62. Gawat Janin 63. Kehamilan Kembar .. 64. Perdarahan Fetomaternal .. 65. Perdarahan Trimester Ketiga 66. Penatalaksanaan Adiksi Narkotik dan Obat Berbahaya pada Kehamilan 67. Malposisi dan Malpresentasi. BAB VII: PENYAKIT DAN KELAINAN MATERNAL 68. Hipertensi Dalam Kehamilan . 69. Sindroma HELLP .. 70. Penyakit Jantung Dalam Kehamilan . 71. Imunisasi Golongan Darah Ibu .. 72. Penyakit Tromboemboli pada Kehamilan 73. Glomerulonefritis pada Kehamilan. 74. Penyakit Saluran Pernapasan Pada Kehamilan . 75. Asma Bronkiale Dalam Kehamilan 76. Hemoglobonopati .. 77. Kelainan Hematologik .. 78. Diabetes Melitus Gestasional 79. Hipertiroidi pada Kehamilan . 80. Hiperprolaktinemia pada Kehamilan .. 81. Penyakit Gastro-Intestinal pada Kehamilan 82. Penyakit Hati, Empedu dan Pankreas pada Kehamilan .. 83. Lupus Eritemasosis Sistemik pada Kehamilan 84. Kelainan Neurologik pada Kehamilan 85. Penyakit Kulit dan Kelamin pada Kehamilan 86. Hemoroid pada Kehamilan . 87. Aspek Psikiatrik pada Kehamilan .

256 259 265 270 274 281 290 297 303 307 312 314 318 326 336 360 361 364 384 392 394 413 419 426 444 454 463 474 494 500 506 512 515 529 542 546 558 559 564 571 577 581 289 600 606 622 635 643

xiv

BAB VIII: PENYAKIT INFEKSI PADA KEHAMILAN 88. Infeksi Sitomegalovirus pada Kehamilan. 89. Infeksi Toksoplasma Gondii pada Kehamilan 90. Infeksi Virus Hepatitis pada Kehamilan 91. Human Immunodeficiency Virus Pada Kehamilan.. 92. Malaria Pada Kehamilan I 93. Malaria Pada Kehamilan II.. 94. Tuberkulosis Paru pada Kehamilan . 95. Infeksi Varicella-Zoster pada Kehamilan .. 96. Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan I 97. Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan II.. 98. Penyakit Menular Seksual pada Kehamilan . 99. Demam Dengue pada Kehamilan .. BAB IX: KEGAWATAN IBU PADA KEHAMILAN Kehamilan dengan Apendisitis Akut . 100. 101. Trauma pada Kehamilan .. Kehamilan dengan Tumor Ovarium .. 102. Kehamilan dengan Karsinoma Serviks .. 103. Kehamilan dengan Batu Ginjal 104. Kehamilan dengan Serviks Inkompetensia .. 105. Kehamilan dengan Kedaruratan Gastro-Duodenal, 106. Hepato-Bilier dan Pankreas . Kehamilan dengan Kanker Payudara .. 107. Kehamilan dan Katup Jantung Prostetik 108. Kehamilan setelah Transplantasi Ginjal 109. BAB X: PERSALINAN DAN KELAHIRAN 110. Partograf Persalinan Lama dan Terlantar .. 111. Kelahiran Pervaginam Setelah Seksio Sesarea 112. Kelahiran Operatif . 113. 114. Anestesia dan Anaalgesia Bidang Fetomaternal Evaluasi Neonatus 115. Pemeriksaan Neurologik pada Neonatus .. 116. BAGIAN IV: ASPEK ETIK DAN MEDIKO LEGAL Etik Dalam Pelayanan Kedokteran Fetomaternal 117. 118. Masalah Mediko-Legal dan Kebijakan Umum..

652 656 661 665 669 683 704 723 731 737 746 757 762 772 791 805 814 823 844 849 853 857 869 905 908 910 913 932 939 953 965

xv

KATA PENGANTAR
Setelah sekian lamanya kita tunggu-tunggu, akhirnya Buku Kedokteran Fetomaternal ini dapat diterbitkan, meskipun masih dalam bentuk compact disc. Edisi ini diharapkan merupakan awal dari terbitnya buku ajar Kedokteran Fetomaternal dalam bentuk cetak yang pasti memerlukan biaya yang lebih besar, namun dapat dibaca setiap saat dan di manapun kita berada. Upaya menerbitkan buku ini telah dimulai sejak tahun 1996, namun sempat terhenti beberapa tahun. Kemudian baru pada tahun 2000 upaya penerbitan buku ini dimulai kembali. Buku Kedokteran Fetomaternal ini dimaksudkan dapat menjadi pegangan bagi para mahasiswa kedokteran maupun peserta program pendidikan dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi, dan merupakan pelengkap Buku Ilmu Kebidanan yang telah terbit lebih dahulu. Penekanan isi dalam buku ini adalah pada cara pemeriksaan, diagnostik dan pengelolaan di bidang kedokteran fetomaternal, serta penanganan kasuskasus kehamilan risiko tinggi. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada semua kontributor yang telah menyumbangkan karyanya untuk mengisi buku Kedokteran Fetomaternal ini. Terbitan ini masih jauh dari sempurna dan masih perlu penyempurnaan lebih lanjut. Kepada para kontributor, penyusun mengharapkan dapat memberikan masukan atau penyempurnaan karya tulisnya, sehingga isinya dapat dipertanggung jawabkan, serta bila nantinya diterbitkan dalam bentuk cetak, paling sedikit isinya masih relevan untuk masa 5 tahun yang akan datang. Kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya buku Kedokteran Fetomaternal ini penyusun atas nama Himpunan Kedokteran Fetomaternal, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, dan semoga ilmu dan amal SaudaraSaudara bermanfaat bagi perkembangan Kedokteran Fetomaternal dan generasigenerasi bangsa di masa mendatang. Surabaya,2004 Penyusun

xvi

BAGIAN I PENDAHULUAN
1. Kedokteran Fetomaternal 2. Perkembangan Kedokteran Fetomaternal 3. Perawatan Antenatal

KEDOKTERAN FETOMATERNAL
Gulardi H. Wiknjosastro

Ilmu Kedokteran FetoMaternal sebenarnya telah lama berkembang dengan berakar pada Obstetri. Perhatian khusus pada perkembangan janin secara fisiologik maupun kelainannya, serta hasil luaran bayi baru lahir mendorong beberapa orang mempelajari secara khusus dan menemukan bukti ilmiah yang bertujuan untuk melindungi janin dan bayi baru lahir; bermula disiplin ini disebut perinatologi dimana merupakan daerah kerja bersama dengan berbagai bidang terutama pediatri dan anestesiologi. Demikian pula ilmu epidemiologi klinik telah mengungkapkan dampak jangka pendek maupun dampak jangka mengenai kelainan atau penyimpangan dari perkembangan janin in utero. Dengan adanya bukti ilmiah dan perkembangan praktek, kini kehidupan (survival) bayi baru lahir telah meningkat pesat. Angka kematian perinatal telah banyak menurun dari 30/1000 menjadi 5/1000, berkat pelayanan yang baik pada bayi preterm dan perawatan bayi baru lahir secara intensif. Tak dapat pula dipungkiri masih ada praktek yang kurang mendukung, sebaliknya banyak teknologi tepat yang mungkin cocok bagi negara berkembang dimana sumber-sumber sangat terbatas. Sejarah beberapa penemuan dan prospek ilmu Fetomaternal menjadi tujuan pembahasan pada naskah ini.

Sejarah
Beberapa penemuan penting meliputi janin in utero telah kita akui sebagaimana tercantum pada tabel 1. Tabel 1. Penemuan penting di bidang FetoMaternal
Penemu Keadaan Bayi/asfiksia Kardiotokografi Ultrasonografi Pemeriksaan darah janin Fetoskopi Steroid untuk paru janin Transfusi intrauterin Deteksi Nuchal translusensi Deteksi anesefali-AFP Kordosentesis Apgar Hammacher Wagai Saling Rodeck Liggins Liley Nicolaides Brock dkk Nicolaides dkk Tahun 1959 1963 1949 1962 1981 1969 1963 1986 1972 1986

Sejarah pemantauan janin agaknya telah lama diketahui, dimulai pemeriksaan kehamilan dan perawatan bayi (sejarah kebidanan pada zaman nabi Musa) serta pemberian ASI yang amat bermanfaat bagi kehidupan. Kemudian pada tahun 1810 mulai digunakan stetoskop untuk mendengarkan denyut jantung. Denyut jantung dan gerakan janin merupakan indikator yang banyak dipakai dalam menduga kesehatan janin. Kini pertumbuhan janin terhambat merupakan masalah yang menjadi perhatian universal karena berkaitan dengan penyakit anak dan dewasa. Risiko untuk menderita diabetes, hipertensi, stroke, kanker bahkan skizofrenia meningkat bermakna. Dengan adanya kemampuan laboratorium yang lebih canggih baik penyakit ibu maupun janin, keamanan dan ketepatan lebih terjamin. Pada janin kini dapat ditentukan kelainan genetik tunggal thalassemia, cystic fibrosis dll. Demikian pula deteksi infeksi dengan teknik PCR, memungkinkan diagnosis infeksi virus. Tabel 2. Indikasi pemeriksaan darah janin
Diagnosis Prenatal Hemoglobinopati Hemofilia Trombositopenia Penyakit von Wilebrand Issoimunisasi Kelainan gol Darah CDE Antibodi Kell dll Trombositopenida alloimun Kelainan metabolik Infeksi janin Toxoplasmosis Rubella Cytomegalovirus Varicella Parvovirus B19 Kariotip Mosaik plasenta Kariotip cepat Kelainan janin-USG PJT Evaluasi Hipoksia janin Terapi janin Tranfusi intravaskuler/peritoneal Monitor obat

Perhatian mengenai ilmu Perinatologi telah berkembang di Indonesia sejak didirikan Perkumpulan Perinatologi Indonesia (Perinasia) pada tahun 1981. Perkumpulan seminat yang meliputi multidisiplin ini (termasuk bidan dan awam) telah mempunyai beberapa ketua perkumpulan ini umumnya spesialis Obstetri atau Dokter Anak: dr Harun, Anna Alisyahbana, Prof. Ariawan Soejoenoes, dr. T. Pusponegoro (alm) dan dr. Imral Chair.

Pendidikan
Pendidikan FetoMaternal diperlukan guna sertifikasi dalam diagnosis dan penanganan khusus. Pendidikan umumnya memerlukan 2 tahun meliputi berbagai aspek yang mendukung pengetahuan ibu-janin, misalnya : fisiologi, immunologi, embriologi, teratologi, ultrasonografi dan praktek/kompetensi yang relevan. Demikian pula dituntut kemampuan mendidik, riset, serta konsultasi khusus. Diantara pengetahuan dan ketrampilan yang dibutuhkan ialah : 1. Pemahaman mendalam : a. fisiologi maternal b. endokrinologi dalam kehamilan c. fisiologi janin d. fisiologi plasenta e. bikimia, farmakologi, dan patologi ibu-janin f. genetika g. imunologi h. aspek sosial dan psikologi dalam kehamilan 2. Kemampuan klinik : a. penanganan komplikasi medik dan bedah b. penyakit infeksi dalam kehamilan c. USG dan prosedur invasif d. Komplikasi Obstetri e. Prosedur operatif dan menajemen intrapartum f. Konseling ante-post partum dan kegagalan kehamilan 3. Memahami : a. anestesi obstetri, resusitasi dan perawatan intensif b. neonatologi dan bedah neonatus c. genetika dan prosedur klinik d. hasil laboratorium : mikrobiologi, patologi, hematologi, transfusi. 4. Trampil dalam a. manajemen dan administrasi b. pendidikan c. masalah etik dan hukum d. epidemiologi, statistik, riset dan audit. Dalam hal administrasi seorang konsultan diharapkan mempunyai kemampuan minimal yang diperlukan, sehingga dapat menyelanggarakan organisasi yang relevan dalam pengembangan Kedokteran Fetomaternal; demikian pula dalam segi etika dan hukum ia akan mampu memberikan pelayanan yang ilmiah sambil mempertimbangkan hukum yang ada dengan orientasi pada kepetingan pasien.

Karier
Karier seorang spesialis ialah memberikan pelayanan, pendidikan dan riset dalam bidang fetomaternal. Konsultasi dan pelayanan ditujukan agar janin diperlakukan secara ilmiah dan tetap mendapat perlindungan agar tumbuh wajar bukan sekedar tidak meninggal. Di Indonesia seorang konsultan dituntut untuk tetap mempertahankan kemampuan dibidang pendidikan dan riset sebagaimana diatur oleh Kelompok Kerja FetoMaternal di dalam Kolegium Obstetri Ginekologi Indonesia (2001). Kepustakaan

PERKEMBANGAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL


R. Hariadi

Perkembangan kedokteran fetomaternal tidak dapat dilepaskan dari perkembangan perinatologi. Perinatologi merupakan cabang ilmu kedokteran yang mempelajari kehidupan janin-bayi dalam perioda perinatal, yaitu perioda mulai kehamilan berumur 20 minggu sampai 28 hari setelah dilahirkan. Di dalam praktek, cabang ilmu tersebut mempelajari kehidupan sejak saat pembuahan sampai bayi berumur 28 hari setelah lahir. Cabang ilmu ini berkembang pesat sejak tahun 60-an, hal ini sehubungan dengan makin disadarinya, bahwa dengan keberhasilan menekan kematian maternal, serta makin kecilnya jumlah anak yang diinginkan, maka setiap kehamilan sangat diharapkan berakhir dengan kelahiran bayi yang sehat sejahtera dan mampu tumbuh dan berkembang menjadi manusia sehat secara sempurna baik fisik maupun mental. Perkembangan perinatologi tersebut juga dipacu dengan majunya pengetahuan dan teknologi dalam penanganan bayi yang mempunyai berat badan lahir rendah, majunya teknologi pemeriksaan janin dalam uterus yang lebih invasif, transfusi intrauterin, ditambah pula dengan penggunaan ultrasonografi yang resolusinya makin lama makin baik, penyitraan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging), serta berbagai tindakan terapi janin semasa masih di dalam uterus. Untuk menangani kemajuan tersebut diperlukan kerja sama yang erat antara berbagai bidang spesialisasi antara lain Obstetri, Paediatri, Interne, Radiologi, Pathologi Klinik, Anestesiologi dan berbagai spesialisasi yang lain. Karena tujuan akhir suatu perawatan perinatal adalah agar setiap kehamilan yang dikehendaki, berakhir dengan kelahiran seorang bayi yang sehat, yang kemudian dapat tumbuh dan berkembang secara sempurna, baik fisik maupun mental, maka perinatologi mempunyai peran yang penting dalam upaya meningkatkan kualitas sumber daya manusia di masa yang akan datang. Di bidang obstetri perkembangan perinatologi merangsang perkembangan Kedokteran Fetomaternal yang mempelajari kehidupan mulai sejak pembuahan sampai lahirnya bayi. Meskipun di negara maju sudah merupakan bidang sub-spesialisasi, tetapi di Indonesia sub-spesialisasi kedokteran fetomaternal masih belum merupakan hal yang mendesak dan pengembangannya masih memerlukan sumber daya manusia dan teknologi biaya tinggi. TANTANGAN TERHADAP KEDOKTERAN FETOMATERNAL Pada saat ini masalah yang dihadapi kedokteran fetomaternal baik di negara maju maupun negara yang sedang berkembang masih hampir sama, hanya tingkat besarnya masalahnya berbeda. Masalah-masalah tersebut antara lain adalah : (1) mortalitas perinatal yang masih tinggi, terutama di negara-negara yang sedang berkembang, (2)

tingginya morbiditas perinatal, yang diakibatkan oleh penyakit dan kelainan pada ibu, akibat gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam uterus, akibat proses persalinan dan kelahiran, serta akibat keadaan pada jam-jam pertama kehidupan setelah lahir, (3) masih tingginya angka kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah, (4) makin tingginya secara relatif angka kejadian kelainan kongenital yang diwariskan maupun yang didapat selama kehamilan.

Mortalitas Perinatal
Di negara-negara sedang berkembang, kematian perinatal, yaitu jumlah kematian intrauterin ditambah kematian bayi lahir mati dan bayi mati dalam 7 hari setelah lahir pada kehamilan 20 minggu atau lebih, masih sangat tinggi. Di negara majupun, bila dibandingkan dengan keberhasilan negara-negara tersebut menekan kematian maternal, kematian perinatal relatif lebih lambat penurunannya. Dalam upaya menurunkan angka mortalitas perinatal ini, masalah pelayanan perinatal yang dihadapi oleh negara maju sangat berbeda dengan masalah yang dihadapi oleh negara yang sedang berkembang.

Morbiditas Perinatal
Morbiditas perinatal, yaitu kelainan atau penyakit yang terjadi pada perioda perinatal, yang dapat menyebabkan kematian perinatal masih banyak yang belum dapat ditanggulangi, baik karena sebabnya tidak diketahui atau memang tidak dapat ditolong lagi. Di negara-negara yang sedang berkembang morbiditas perinatal sebagai penyebab kematian janin dan bayi, sebenarnya banyak yang dapat dicegah atau ditanggulangi. Tingginya morbiditas di negara-negara yang sedang berkembang tersebut juga disebabkan masih tingginya kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah.

Kelainan Kongenital
Kelainan kongenital ini dijumpai pada 3-5 % di antara bayi yang dilahirkan, dan sebagian besar sebabnya masih belum diketahui. Etiologi kelainan bawaan sebagian besar (40-60%) belum diketahui, kelainan kromosom dan genetik diperkirakan sekitar 15%; 10% karena pengaruh lingkungan (misalnya: infeksi, obat-obatan, bahan kimia, radiasi); 20-25% gabungan antara kelainan genetik dan pengaruh lingkungan, sedangkan 0.5-1% pada kehamilan kembar. Di negara yang sedang berkembang kelainan kongenital sebagai penyebab mortalitas dan morbiditas perinatal relatif rendah bila dibandingkan dengan penyebab yang lain. Tetapi di negara maju di mana mortalitas dan morbiditas akibat hipoksia, trauma kelahiran, partus lama, infeksi dan sindroma gawat napas sudah dapat ditekan, kelainan kongenital merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas yang penting. Perhatian para ahli di negara maju sekarang ditujukan kepada diagnosis prenatal untuk mendeteksi kelainan kongenital sedini mungkin. Pada masa yang akan datang, kelainan bawaan diperkirakan tetap merupakan masalah, karena banyak yang sampai sekarang penyebabnya belum diketahui. Melihat pola mortalitas dan morbiditas perinatal, tingginya kejadian bayi berat badan lahir rendah, dan kelainan kongenital tersebut di atas, jelas bahwa masalah yang dihadapi negara maju dan negara sedang berkembang sangat berbeda, dan ini mempengaruhi pula prioritas pengembangan perinatologi di berbagai negara.

PERKEMBANGAN TEKNIK DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN JANIN Kemajuan dalam tehnik diagnosis dan pemantauan keadaan janin intrauterin, terbukti menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal, dan malahan juga menurunkan angka kelahiran dengan seksio sesarea. Teknik pemeriksaan dan diagnosis yang dikenal saat ini antara lain adalah :

Pemantauan Denyut Jantung Janin secara Elektronik


Sejak dilakukannya pemantauan denyut jantung janin secara elektronik, jumlah kematian maupun morbiditas perinatal sangat menurun. Dengan pemantauan denyut jantung janin, terjadi penurunan angka kejadian palsy serebral, karena persalinan dapat segera diakhiri pada keadaan yang mulai membahayakan janin. Selama 10 tahun sejak dikenalkannya pemantauan denyut jantung janin secara elektronik, dipoksia janin menurun sehingga seper-sepuluhnya, tetapi pada waktu itu terjadi pula peningkatan angka kelahiran dengan seksio sesarea. Dengan digunakannya uji tanpa beban (non stress test) angka seksio sesarea yang semula meningkat tersebut telah dapat ditekan kembali. Pemantauan denyut jantung janin secara internal serta penggunaan uji dengan beban (stress test) yang pada mulanya banyak digunakan, saat ini mulai ditinggalkan dan digantikan dengan uji tanpa beban dan pemantauan eksternal. Pemantauan eksternal tersebut disempurnakan dengan teknik external autocorrelation CTG dengan ultrasonografi.

Ultrasonografi
Dengan ultrasonografi yang resolusinya makin tinggi, dapat dilihat dan dipantau gambaran janin keseluruhan, plasenta, uterus, amnion, gerakan ekstremitas janin, gerak mata, gerak napas, denyut jantung janin, aliran darah, pertumbuhan dan perkembangan janin. Selain itu, dengan ultrasonografi masih banyak tindakan-tindakan intrauterin yang dapat dipantau dengan jelas pada berbagai lapangan pandangan yang dikehendaki. Kemajuan dalam bidang transduser ultrasonik dengan transmission dan receiver yang menggunakan kristal yang sama, dapat mendeteksi denyut jantung janin yang terletak jauh. Tehnik untuk mencatat dan memantau janin kembar dalam satu rekaman telah dipelopori oleh Toitu. Alat tersebut juga dapat mencatat gerak masing-masing janin dan kaitannya dengan denyut jantung masing-masing janin pada kehamilan ganda. Kemajuan dalam penggunaan ultrasonografi antara lain meliputi : 1. Analisis dan diagnosis dengan Computerized Automated FHR. Tehnik yang dikenalkan oleh Maeda yang memperhalus dan lebih objektif bila dibandingkan dengan CTG secara visual. 2. Aktokardiogram Aktokardiogram, yang secara simultan merekam denyut jantung janin dan gerak janin dalam satu rekaman dengan menggunakan satu transduser. 3. Ultrasonic Doppler Flowmetry 4. Pulsed Doppler dan Continuous Wave (CW) Doppler technique digunakan untuk melihat aliran darah arteria uterina ibu, aorta janin, serta beberapa pembuluh darah arteria dan vena yang besar. Beberapa pola aliran darah dapat diketahui

dengan menentukan perubahan pada indeks resistensi atau indeks pulsasi pada aliran darah arteri. 5. Colour Flow Mapping. Teknik ini merupakan ultrasonic Doppler B-mode bersama dengan pewarnaan pada gambaran aliran darah pada real-time mode. Dengan cara ini pembuluh darah arterial dan aliran darah vena lebih dapat dikenal dibandingkan dengan flowmetry yang biasa. Dengan cara ini aliran darah otak, adanya lilitan talipusat maupun kelainan jantung dan pembuluh darah besar dengan mudah dapat dideteksi. 6. Tissue characterization Kemajuan dalam tehnik ultrasonografi pada saat ini juga telah dapat mengenal morfologi dan sifat jaringan yang antara lain memungkinkan menentukan maturasi paru janin.

Penyitraan Resonansi Magnetik (Magnetic Resonance Imaging)


Proton hidrogen, yang di dalam tubuh manusia banyak terdapat dalam bentuk air dan lemak, apabila ditempatkan dalam lapangan magnet yang kuat, dapat mengabsorsi dan mengeluarkan enersi dalam bentuk signal radio, yang dapat diubah menjadi pulsa gelombang radio. Gelombang radio yang dikeluarkan dari tubuh, dianalisis dengan komputer, dan menghasilkan gambar penampang bagian-bagian tubuh janin. Prinsip dasar inilah yang digunakan dalam pemeriksaan dengan penyitraan resonansi magnetik di bidang kedokteran fetomaternal. Sejak digunakannya nuclear magnetic resonance di bidang kedokteran klinik tahun 1980-an, untuk menghilangkan kesan seolah-olah terdapat pengaruh radiasi nuklir, maka oleh American College of Radiology, kata nuclear dihapuskan, dan sejak tahun 1984 disebut penyitraan resonansi magnetik (MRI). Dalam bidang kedokteran fetomaternal Penyitraan Resonansi Magnetik (MRI) digunakan untuk pemeriksaan secara topografik maupun fungsional, dan dalam beberapa hal dapat memberikan gambaran yang lebih jelas dibandingkan dengan gambar yang dihasilkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Oleh karena alat ini masih terlalu mahal, maka penggunaannya masih langka dan terbatas.

Pemeriksaan Radiologik
Kadang-kadang pemeriksaan radiologik masih digunakan untuk amniografi dan fetografi, dengan memasukkan bahan kontras yang larut dalam air ke dalam ruang amnion, dan yang kemudian ditelan oleh janin. Tetapi dengan majunya teknik penyitraan yang lain, serta adanya potensi bahaya pada penggunaan pemeriksaan radiologik tersebut, pemeriksaan ini jarang digunakan di bidang kedokteran fetomaternal.

Pemeriksaan Biokimiawi
Tujuan pemeriksaan biokimiawi dalam bidang kedokteran fetomaternal adalah berusaha untuk mengetahui keadaan janin dengan memeriksa bahan yang berasal dari janin baik darah, cairan amnion, kemih maupun cairan tubuh janin yang lain. Cara tersebut dapat dilakukan secara tidak langsung dengan memeriksa darah atau kemih ibu yang diperkirakan mengandung bahan-bahan yang dikeluarkan oleh janin atau

secara langsung dengan memeriksa bahan yang berada di dalam darah janin, di dalam kemih janin, atau di dalam cairan tubuh janin yang lain. Cara tidak langsung sejak lama telah digunakan, tetapi karena faktor yang mempengaruhi hasil tersebut banyak sekali, maka sebagai pemantauan keadaan janin kurang dapat dipercaya. Contoh yang sejak lama dikenal adalah penentuan oestriol kemih ibu untuk memantau keadaan janin. Kadar oestriol dalam kemih ibu sebagai pemantau keadaan janin intrauterin sangat dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor-faktor tersebut antara lain, bagaimana transfer bahan tersebut melalui plasenta, bagaimana bahan tersebut dimetabolisir dalam organ ibu, serta bagaimana bahan tersebut diekskresi dalam kemih, serta bagaimana cara pengumpulan kemihnya. Untuk mengurangi pengaruh berbagai faktor tersebut diusahakan untuk memeriksa oestriol darah ibu, sehingga lebih mendekati tujuan untuk memantau fungsi feto-plasental sebagai satu unit. Cara pemeriksaan biokimiawi yang lebih langsung adalah memeriksa cairan amnion yang dianggap penampungan sekresi dan ekskresi janin yang dikeluarkan dari paru, saluran pencernaan makanan, kemih, maupun cairan serebrospinalis. Yang telah lama dikenal adalah pemeriksaan kadar bilirubin pada inkompatibilitas Rhesus, pemeriksaan rasio lesitin spingomielin untuk maturasi paru, pemeriksaan fosfolipid lain, pemeriksaan alfa-fetoprotein untuk mengetahui adanya kebocoran cairan tubuh janin. Cara langsung pemeriksaan darah janin yang paling lama dikenal adalah pemeriksaan pH darah yang diambil dari darah kulit kepala janin. Dengan majunya teknologi ultrasonografi, maka pada saat ini yang banyak dipakai adalah pengambilan sampel darah dari vasa umbilikalis dengan kordosentesis, serta pengambilan sampel cairan tubuh yang langsung diambil dari ruangan yang mengandung cairan di dalam tubuh janin.

Pemeriksaan Sel dan Jaringan Janin


Pada tahap pertama, pemeriksaan sitologi dan histologi dilakukan terhadap sel yang terlepas di dalam cairan amnion, serta sel darah janin yang secara kebetulan dapat memasuki sistem peredaran darah ibu dalam jumlah yang cukup. Kemudian pemeriksaan ini berkembang dengan pengambilan sel secara langsung pada jaringan kulit janin, darah talipusat janin (kordosentasis) maupun vili korialis. Pemeriksaan ini dapat berupa pengecatan sederhana sampai dengan pembiakan sel terutama untuk diagnosis prenatal. Dengan demikian pada saat ini telah hampir lengkaplah cara diagnosis yang digunakan untuk mengetahui keadaan janin dalam uterus, yang meliputi : 1. pemeriksaan biofisik, yang setara dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada bayi di luar uterus, 2. pemeriksaan denyut jantung janin secara elektronik, yang hampir setara dengan pemeriksaan jantung serta EKG pada bayi di luar uterus, 3. pemeriksaan penyitraan dengan ultrasonografi yang mempunyai resolusi tinggi, MRI, dan kadang-kadang radiologik yang dapat melihat gambaran di dalam tubuh janin secara jelas, 4. pemeriksaan darah kemih, dan cairan tubuh janin secara laboratorik, 5. pemeriksaan sitologi, histopatologi, dan genetika, dengan cara mengambil sel tubuh janin, yaitu sel darah, sel jaringan, atau sel yang terlepas dari tubuh janin, 6. pemeriksaan fetoskopi, untuk melihat langsung keadaan luar tubuh janin, walaupun sekarang sudah diambil alih oleh kemajuan ultrasonografi dan MRI.

10

PERAWATAN JANIN INTRAUTERIN Pada prinsipnya perawatan janin dan bayi dalam bidang kedokteran fetomaternal dilaksanakan atas dasar pertimbangan, apakah kehidupan ekstrauterin akan lebih baik dibandingkan dengan kehidupan intrauterin. Bila dipertimbangkan bahwa kehidupan di dalam uterus lebih baik, janin harus dipertahankan, tetapi bila kehidupan di luar uterus lebih baik, maka bayi harus dilahirkan, kemudian bagaimana perawatan selanjutnya di luar uterus. Tetapi seringkali sulit untuk menentukan mana yang lebih baik, terutama bila fasilitas yang ada sangat terbatas. Upaya-upaya untuk memperbaiki keadaan janin intrauterin atau resusitasi intrauterin telah dilaksanakan sejak lama, yang secara garis besar dapat diuraikan sebagai berikut : 1. Upaya memperbaiki keadaan ibu. Hal ini merupakan upaya yang paling tua, yang berdasarkan pemikiran, bahwa bila keadaan ibu baik dan dalam keadaan sehat, maka keadaan janin akan menjadi baik. Upaya ini penting sekali, tetapi ternyata bila keadaan janin tetap jelek upaya tersebut kecil manfaatnya. 2. Upaya memperbaiki keadaan janin dengan mengubah posisi atau habitus janin dalam uterus. 3. Upaya memperbaiki keadaan janin dengan melalui sirkulasi darah ibu. Misalnya dengan pemberian oksigen, glukosa atau bikarbonas natrikus dengan harapan memperbaiki asidosis dan hipoksia yang dialami janin. 4. Upaya memperbaiki dan memberi terapi pada janin dalam uterus, yang paling terkenal adalah pemberian transfusi darah pada janin intrauterin. 5. Upaya pembedahan intrauterin, sementara janin masih tetap berada di dalam uterus (fetal surgery), yang kemudian dinding uterus ditutup kembali. 6. Upaya mengeluarkan janin dari lingkungan intrauterin yang tidak menguntungkan , dan melakukan perawatan neonatus secara intensif di luar uterus (Neonatal Intensive Care Unit). Dengan kemampuan pemeriksaan, diagnosis, pemantauan, terapi medik dan pembedahan terhadap janin di dalam uterus, saat ini janin sudah dianggap sebagai seorang pasien. Apabila keadaan di dalam uterus ternyata fungsi uterus digantikan dengan alat-alat di luar uterus. PERKEMBANGAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL Perawatan ibu hamil dan melahirkan telah mengalami perubahan besar. Perubahan pola pikir dalam perawatan ibu hamil dan melahirkan tersebut mempengaruhi arah pengembangan kedokteran fetomaternal. Secara garis besar perkembangan tersebut dapat dilukiskan sebagai berikut : 1. Pada masa lalu perawatan ibu hamil dan melahirkan adalah suatu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan kehidupan masyarakat dan alam sekitarnya, termasuk halhal yang bersifat sakral dan mistik, adat istiadat, dan kebudayaan yang berlaku di dalam masyarakat tersebut. Peristiwa kehamilan dan kelahiran dianggap sebagai peristiwa alam, sehingga keseluruhan proses kehamilan dan persalinan tersebut merupakan peristiwa yang berada di luar kemampuan manusia dan semuanya diserahkan kepada nasib yang telah ditentukan.

11

2. Keadaan tersebut berangsur-angsur ditinggalkan karena berkembangnya ilmu kedokteran modern yang pendekatannya lebih ke arah kesehatan individu dalam rumah sakit, demikian pula pada pelayanan ibu hamil dan ibu melahirkan. Pada waktu itu janin dianggap sebagai salah satu organ ibu, dan kadang-kadang dianggap sebagai satu parasit yang dapat mengganggu kesehatan ibu. Bila kehamilan atau janin menyebabkan seorang ibu tersebut sakit atau tidak sehat, maka kehamilan diakhiri, janin dikeluarkan untuk memulihkan kesehatan ibu, tanpa memperhatikan apakah janin-bayi yang dilahirkan mampu hidup di luar rahim ibu atau tidak. Demikian pula, bila dalam proses persalinan terjadi suatu kesulitan, maka jiwa dan tubuh janin akan dikorbankan untuk menolong jiwa ibunya. Seluruh tanggung jawab perawatan dan nasib bayi baru lahir berada di tangan penolongnya, yaitu dokter kebidanan. Para ahli kebidanan biasanya lebih mementingkan keselamatan ibunya daripada keselamatan janin dan bayinya. 3. Pada dekade 1950-an dokter spesialis anak mulai mengambil alih perawatan bayi yang baru dilahirkan, terjadi pemisahan tanggung jawab terhadap perawatan ibu yang melahirkan, spesialis kebidanan hanya merasa bertanggung jawab pada ibu selama hamil, melahirkan dan nifasnya, sedangkan spesialis anak hanya bertanggung jawab pada bayinya setelah bayi dilahirkan. 4. Pada dekade 1960-an. dengan perkembangan teknologi di bidang kedokteran, terutama di bidang diagnosis dan pemantauan janin dan perawatan neonatal, terjadi perubahan pola perawatan ibu hamil dan melahirkan. Ibu dan janin merupakan satu kesatuan dengan hak yang sama, kesehatan ibu dan janin saling mempengaruhi, bila kesehatan ibu terganggu akibat kehamilan, atau kesehatan janin terganggu akibat gangguan kesehatan ibu, maka harus dipertimbangkan kemungkinan menyelamatkan keduanya. Pada perioda tersebut mulai dikenal istilah kedokteran feto-maternal (fetomaternal medicine). Untuk meningkatkan kesejahteraan janin, maka kesehatan ibu harus ditingkatkan se-optimal mungkin. Para ahli neonatologi mulai diikut sertakan dalam perawatan janin sebelum janin tersebut dilahirkan, dan mulailah perkembangan perinatologi, di mana ahli kebidanan dan ahli neonatologi berkerjasama dengan akrab. 5. Pada akhir dekade 1970-an dan awal 1980-an, di mana mortalitas dan morbiditas maternal telah dapat ditekan sampai tingkat yang tak dapat diturunkan lagi, serta keadaan masyarakatnya yang telah mampu mendapat dan menerima pelayanan canggih dan mahal, maka orientasi pelayanan perinatologi sudah mengarah pada janin. Kedokteran Feto-Maternal telah mengarah menjadi Kedokteran Janin (Fetal Medicine), Fetus as A Patient. Pemeriksaan janin dalam rahim, diagnosis penyakit dan kelainan janin, perawatan dan terapi, malahan melakukan operasi dengan janin tetap masih berada di dalam uterus, telah dapat dilakukan. Janin dianggap sebagai individu yang berdiri sendiri, yang hidup di dalam suatu lingkungan yang berupa rahim ibu. Uterus dianggap suatu lingkungan yang paling sesuai untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Tetapi bila ibu sebagai lingkungan hidupnya dianggap membahayakan kesejahteraan janin, ibu tersebut dipecat, janin dikeluarkan dari uterus, dan fungsi uterus dan ibu digantikan dengan peralatan canggih diluar tubuh ibu. 6. Pada masa yang akan datang perlu dipikirkan, bahwa suatu saat janin tidak hanya dianggap sebagai seorang pasien, fetus as a patient, tetapi janin akan dianggap sebagai seorang manusia (fetus as a human being) dan pribadi (fetus as a person).

12

Janin merupakan manusia, manusia yang sangat tidak berdaya dibandingkan dengan manusia-manusia lain, seperti bayi telah lahir, anak-anak, maupun orang dewasa. Sebagai manusia dan pribadi yang lemah maka janin perlu mendapatkan perlindungan dan mempunyai hak sebagai manusia. MASALAH KEDOKTERAN FETOMATERNAL Dengan perkembangan teknologi pemeriksaan, diagnosis dan terapi di bidang kedokteran fetomaternal yang sangat pesat, terutama di negara-negara maju, maka pada masa mendatang akan timbul berbagai masalah yang perlu mendapat perhatian dan pemikiran para pakar kedokteran fetomaternal.

Pelayanan
Akibat majunya teknologi kedokteran, makin lama makin banyak alat yang diciptakan untuk meningkatkan pelayanan fetomaternal. Pelayanan ini biasanya sangat mahal dan hanya dinikmati oleh negara-negara yang telah maju. Dengan demikian pelayanan kesehatan fetomaternal di negara maju makin meninggalkan pelayanan kedokteran fetomaternal di negara yang sedang berkembang. Di negara-negara yang sedang berkembang, termasuk Indonesia, kesenjangan ini juga dirasakan oleh para ahli di bidang kedokteran, yang juga ingin mengikuti kemajuan tersebut dengan mengimpor teknologi negara maju. Tetapi karena teknologi tersebut sangat mahal, kenikmatan tersebut hanya dapat dirasakan oleh mareka yang mampu. Terdapat kesenjangan yang makin besar antara perawatan bagi mereka yang mampu dengan mereka yang miskin. Masalah Hukum. Pada masa mendatang janin tidak lagi dianggap sebagai parasit atau sebagai benda asing dalam tubuh ibu, dan tidak pula sekedar dianggap sebagai pasien (fetus as a patient), tetapi akan dipandang sebagai seorang manusia (human being) dan sebagau pribadi (person). Sebagai manusia dan pribadi, janin harus dihormati sejak saat keberadaannya, baik keberadaan tersebut di dalam tubuh ibu (in vivo), maupun di luar tubuh ibu (in vitro). Dengan demikian janin merupakan subyek hukum atau pribadi hukum yang mempunyai hak dan kewajiban hukum seperti manusia yang telah lahir. Meskipun Pasal 2 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, telah mengakui adanya hak atas anak didalam kandungan, tetapi masih perlu disusun suatu aturan yang menghormati hak dan kewajiban janin tersebut, serta perangkat hukumnya. Kerusakan fisik yang terjadi pada janin yang belum dilahirkan sebagai akibat ibu yang ceroboh, kurang hati-hati, atau secara sengaja mengabaikan pantangan-pantangan yang penting, seringkali lebih berat dan dapat berlangsung lebih lama dibandingkan dengan penganiayaan anak (child abuse). Di mata seorang ahli hukum seorang ibu dapat dipersalahkan bila melakukan halhal yang dapat berpengaruh jelek terhadap janinnya, seperti halnya makanan dengan nilai gizi rendah, pemakaian obat yang diresepkan maupun tidak diresepkan, pemakaian obat terlarang, merokok, minum alkohol, membiarkan dirinya terkena infeksi, membiarkan dirinya melakukan pekerjaan atau latihan yang membahayakan janin, penggunaan anestesi atau obat-obatan untuk mempercepat proses persalinan dan kelahiran. Perilaku ibu tersebut pada masa yang akan datang dapat digolongkan sebagai penganiyaan janin (fetus abuse); termasuk ahli obstetri yang menganjurkan dan melakukan hal-hal tersebut, dapat pula dituduh melakukan atau menganjurkan melakukan penganiayaan janin.

13

Demikian pula misalnya, seorang janin yang diketahui menderita cacat tubuh atau cacat mental, seringkali tidak dikehendaki oleh kedua orang tuanya. Kemudian kedua orang tua merundingkan kemungkinan pengguguran kehamilan bersama dengan dokter atau dokter-dokter spesialis, psikolog, ulama dan sebagainya, untuk melaksanakan pengguguran, yang biasanya hanya berdasar kepentingan kedua orang tua, tanpa mendengarkan atau memperhatikan hak hidup janin yang bersangkutan, karena janin tidak diberi kesempatan untuk mencari seorang pembela. Apakah seorang anak, atau manusia yang cacat tidak mempunyai hak hidup di dunia kita ? Bila janin tersebut sudah dianggap manusia, maka terjadi suatu komplotan untuk membunuh janin yang dilakukan oleh orang tua, dokter ahli psikologi dan ulama, sedangkan janin tersebut tidak diberi kesempatan untuk membela dirinya sendiri. Pada masa yang akan datang, janin sebagai manusia dan pribadi, mempunyai hak hukum untuk menuntut orang tuanya yang menganiaya dirinya sewaktu masih berada di dalam uterus.

Pengembangan Intelektual
Dalam penelitian mengenai kehidupan janin di dalam uterus, ternyata janin sudah dapat menerima rangsangan suara, cahaya, sentuhan dan pukulan sejak di dalam uterus. Penelitian lebih lanjut menyatakan bahwa janin sudah dapat merekam rangsangan tersebut dalam otaknya sebagai pengalaman belajar, dan merangsang pertumbuhan sel otak, dendrit, dan mielinisasi saraf pusat. Janin yang sejak di dalam uterus secara teratur mendapat rangsangan suara (musik, pembicaraan), rangsangan cahaya atau rangsangan dari luar yang lain, ternyata perkembangan otaknya (anatomis maupun intelektual) setelah lahir, lebih cepat dibandingkan kelompok lainnya. Hal ini merupakan tantangan bagi para pendidik untuk memanfaatkana kemampuan janin tersebut dalam upaya melaksanakan pendidikan sedini mungkin yang disesuaikan dengan umur dan kemampuan janin.

Pendidikan Dokter
Karena cepatnya perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, termasuk kedokteran fetomaternal dan bidang spesialisasi lainnya, maka timbul berbagai masalah dalam pelaksanaan pendidikan dokter. Terdapat kecenderungan untuk mengajarkan semua ilmu dan teknologi mutakhir kepada mahasiswa kedokteran, sedangkan waktu yang tersedia terbatas. Karena keterbatasan waktu pendidikan, dan makin banyaknya ilmu dan teknologi yang harus dikuasai, maka di dalam penyusunan kurikulum pendidikan dokter, selalu dipertentangkan, apakah kita mendidik dokter sebagai ilmuwan dalam ilmu kedokteran, atau sebagai sarjana bidang kedokteran yang siap pakai dalam pelayanan kedokteran klinik di rumah sakit, ataukah sarjana kedokteran yang mampu memberikan pelayanan kesehatan di masyarakat. Pada umumnya para pakar kurikulum pendidikan dokter menginginkan, supaya Fakultas Kedokteran menghasilkan dokter yang mampu segalanya, yaitu mampu sebagai ilmuwan, sebagai dokter di rumah sakit, sebagai dokter di Puskesmas, dan harus dapat bekerja di kota, di desa, di hutan, dan di mana saja dia ditugaskan dengan falisitas yang ada. Dengan perkembangan ilmu dan teknologi di bidang kedokteran yang cepat, dapat diramalkan bahwa tidak mungkin semua ilmu, teknologi dan kemampuan yang dituntut

14

tersebut, dikuasai oleh seorang dokter. Akibatnya muncul berbagai usul pemecahan yang berorientasi kepada kepentingan masing-masing pemakai jasa dokter. Usul pemecahan tersebut antara lain adalah : (1) memperpanjang lama pendidikan dokter, supaya dokter mempunyai semua kemampuan yang diharapkan, (2) mengurangi beban belajar yang bersifat teori, dan menekankan pendidikan klinik, supaya dapat langsung siap pakai dalam pelayanan kesehatan, (3) merampingkan kurikulum pendidikan dokter sesuai dengan waktu yang tersedia, (4) menekankan pendidikan ilmu kedokteran dasar, supaya dapat mengembangkan ilmu dan teknologi kedokteran, (5) mendidik berbagai kategori dokter, misalnya khusus dokter Puskesmas, dokter Rumah Sakit dan lain-lainnya, (6) dan bentuk usulan pemecahan lain yang umumnya dapat diterima oleh satu pihak tetapi ditolak oleh pihak lain.

Etik dan Mediko Legal


Kemajuan dalam bidang kedokteran fetomaternal menimbulkan berbagai masalah etik. Hal ini terutama timbul di negara-negara yang sedang berkembang, di mana sumber daya dan sumber dana yang ada sangat terbatas. Keterbatasan tersebut menimbulkan berbagai pertanyaan yang menyangkut etik profesi kedokteran, antara lain adalah : Dalam hal keterbatasan dana, apakah etis untuk menentukan prioritas pelayanan perinatal ditujukan kepada daerah atau masyarakat terbelakang dan miskin, yang biasanya tidak menjanjikan suatu keberhasilan yang maksimal ? Sebaliknya, apakah etis bila prioritas pelayanan ditujukan kepada daerah dan masyarakat yang maju dan kaya, yang biasanya memberikan tingkat keberhasilan yang tinggi ? Apakah etis untuk menentukan standar pelayanan ganda (double standard), yaitu di satu pihak ada standar bagi mereka yang maju dan kaya, dan di lain pihak ada standar pelayanan bagi yang miskin ? Apakah etis menentukan prioritas program-program penyelamatan jiwa di bidang pelayanan kedokteran fetomaternal berdasar pertimbangan untung-ruginya ? Apakah etis menentukan program untuk memilih menyelamatkan ibu atau menyelamatkan anaknya ? Apakah etis untuk mempertahankan kehidupan janin dengan mengorbankan kesejahteraan ibu ? Apakah etis untuk merawat janin atau bayi yang tidak mempunayi harapan sembuh atau hidup ? Apakah etis membunuh satu atau dua janin untuk memberi peluang hidup bagi janin yang lain dalam hal kehamilan ganda ? Apabila dianggap perlu untuk mengakhiri hidup salah satu janin, apakah etis untuk menentukan jenis kelamin bagi janin yang diberi hak hidup ? Demikianlah sebagian kecil di antara masalah etik yang diperkirakan akan terjadi dalam kedokteran fetomaternal, yang perlu dipikirkan mulai sekarang.

Kelainan Kongenital
Dalam bidang kedokteran fetomaternal, kelainan kongenital merupakan kejadian yang masih penuh dengan tantangan di masa yang akan datang. Hal ini disebabkan oleh : 1. Morbiditas dan mortalias perinatal akibat kelainan kongenital semakin menonjol.

15

2. Makin majunya pengetahuan dan teknologi untuk melakukan diagnosis prenatal dalam mendeteksi kelainan kongenital sedini mungkin, sehingga dapat dilakukan tindakan prevensi dengan konseling dan tindakan terapi intrauterin. 3. Masih banyaknya kelainan kongenital yang belum diketahui sebabnya. 4. Adanya kemungkinan rekayasa genetika untuk memperbaiki kualitas manusia pada masa yang akan datang.

AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)


Dunia kesehatan dikejutkan dengan satu jenis infeksi virus sampai saat ini belum diketahui pengobatannya. Di dalam keberhasilan negara-negara maju utnuk mengatasi dan mengendalikan berbagai penyakit infeksi, ternyata penyakit menular yang satu ini masih belum dapat ditanggulangi. Penularan perinatal HIV dari ibu yang terinfeksi ke janin atau bayi melalui plasenta atau air susu ibu terjadi kurang lebih sepertiga kasus. Karena untuk mencapai stadium akhir infeksi HIV, yaitu AIDS diperlukan waktu kurang lebih 10 tahun, maka meskipun usaha-usaha penanggulangan tersebut seandainya saat ini berhasil, selama 10 tahun yang akan datang penyebaran HIV tetap terus berlangsung. WHO memperikaran bahwa pada tahun 2000 terdapat 30 juta orang dewasa mengalami infeksi HIV, dan lebih dari 10 juta anak-anak dilahirkan dengan infeksi HIV, sehingga seluruhnya terdapat 40 juta pria, wanita dan anak-anak terinfeksi HIV. 10 juta diantaranya menderita AIDS, 90% di antaranya terdapat di negara-negara sedang berkembang. Di Indonesia masalah ini merupakan tantangan masa depan bagi para pakar kedokteran fetomaternal, karena penyakit ini dapat ditularkan melalui plasenta dan air susu ibu.

Sub-spesialisasi
Kemajuan pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran fetomaternal yang berlangsung cepat, menyebabkan ilmu tersebut tidak mungkin lagi dikuasai oleh satu bidang spesialisasi. Pada saat ini di negara-negara maju kedokteran fetomaternal sudah merupakan satu subspesialisasi. Pada masa yang akan datang, pada saat semua bentuk terapi medik dan pembedahan telah dapat dilaksanakan semasa janin masih di dalam uterus, maka tidak mustahil akan timbul berbagai subspesialisasi baru, misalnya subspesialisasi jantung janin, subspesialisasi bedah janin, subspesialisasi urologi janin dan sebagainya. Di negara-negara yang sedang berkembang kemungkinan kearah subspesialisasi tersebut dapat pula terjadi, tetapi pendekatan dengan mendidik konsultan kedokteran fetomaternal akan lebih menguntungkan. STRATEGI PENGEMBANGAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL Melihat arah perkembangan kedokteran fetomaternal dan masalah-masalahnya pada masa yang akan datang, maka garis besar strategi pengembangan perinatologi dapat ditempuh dengan 3 pendekatan : 1. Pengembangan ilmu kedokteran fetomaternal dasar, yang merupakan bagian dari ilmu kedokteran dasar, dengan menggunakan teknologi canggih, yang saat ini banyak dikembangkan di negara-negara maju di bidang biologi molekuler. 2. Pengembangan ilmu kedokteran fetomaternal klinik, yang merupakan bagian dari ilmu kedokteran klinik, yang lebih banyak ditekankan pada pelayanan kedokteran

16

fetomaternal secara perorangan di klinik. Pola pengembangan yang dimulai oleh negara-negara maju ini kemudian banyak diikuti oleh negara-negara yang sedang berkembang. 3. Pengembangan obstetri komunitas. Pengembangan obstetri komunitas ini, saat ini dan mungkin pada masa mendatang, akan merupakan pilihan yang terbaik bagi pelayanan kedokteran fetomaternal di negara-negara yang sedang berkembang. Keberhasilan negara-negara maju menurunkan kematian dan morbiditas perinatal melalui pendekatan individu dan klinik, mendorong strategi pengembangan kedokteran fetomaternal di negara-negara maju menuju ke ilmu kedokteran dasar, biologi molekuler dan rekayasa genetika, untuk mengetahui rahasia kelainan kongenital dan mendapatkan generasi manusia yang lebih baik. Tetapi pengembangan dan pendekatan individu yang banyak terjadi di negaranegara maju tersebut, pada saat ini ternyata masih sulit diterapkan di negara-negara yang sedang berkembang. Pola pendekatan individu yang semula juga banyak diikuti oleh negara-negara yang sedang berkembang, ternyata tidak dapat memecahkan masalah kesehatan perinatal di negara-negara yang sedang berkembang. Dengan demikian maka strategi mengembangankan kedokteran fetomaternal di negara-negara yang sedang berkembang seolah-olah surut kembali. Pengembangan kedokteran fetomaternal tidak dapat hanya dengan pendekatan individu di dalam rumah sakit saja, tetapi harus dengan pendekatan yang mengikut sertakan seluruh masyarakat dengan segala masalahnya yang jauh lebih majemuk dan rumit. Dengan strategi pengembangan yang berbeda tersebut maka mudah di mengerti mengapa kesenjangan perawatan kedokteran fetomaternal antara negara maju yang kaya dan negara sedang berkembang yang masih miskin, makin bertambah besar. Upaya-upaya pendekatan kemasyarakatan dalam upaya memecahkan kesehatan di negara sedang berkembang, kembali digalakkan dengan upaya pendekatan obstetri komunitas dan kedokteran fetomaternal komunitas, yang merawat ibu dan anak sebagai bagian yang tak dapat dipisahkan dengan keadaan masyarakat secara keseluruhan. Demikian pula perlu diingat bahwa dalam pengembangan kedokteran fetomaternal terutama di negara yang sedang berkembang, hendaknya selalu diingat bahwa pemecahan masalah kedokteran fetomaternal di bagian dunia yang sedang berkembang harus selalu menganggap janin-bayi, ibu, masyarakat serta lingkungan sekitarnya merupakan kesatuan yang harus ditanggulangi secara menyeluruh.

KEPUSTAKAAN
1. Beckman DA, Brent RL : Mechanism of known environmental teratogen : Drugs and chemicals, Clin Perinatol, 1986, 13 : 469. Chatterjee MS : Viochemical Monitoring of the Fetus in the Intrapartum Period, The Fetus As a Patient, Maeda K (Ed), Excerpta Medica International Congress Series 752, Amsterdam, 1987, pp. 165 - 168. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF : Congenital Malformations and Inherited Disorders. In Williams Obstetrics, Prentice-Hall International Inc., 1989, pp. 561-592.

2.

3.

17

4. 5.

Elliot P : Perinatal Mortality in New South Wales, Perinatology, Wiknjosastro GH et al (Ed), Excerpta Medica International Congress Series 822, Amsterdam, 1988, pp. 65-72. Evans MI, Sokol PA : State of the Art in Fetal Therapy, The Fetus As a Patient, Maeda K (Ed), Excerpta Medica International Congress Series 752, Amsterdam, 1987, pp. 329-334. Fathalla MF : Reproductive Health : a global overview, Advances in Perinatal Medicine, Sakamoto S, Takeda Y (eds), Elsevier Science Publisher B.V., Tokyo, 1992, pp. 35-42. Hariadi R : Problems with Perinatal mortality Monitoring, Paper presented in Vith Congress Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies Perth, Australia, 1990. Hariadi R : Improvement of Perinatal Health : The Role of Epidemiologi, VII Congress Federation of Asia Oceania Perinatal Societies, Bangkok, 1992. Maeda K, et al : Biophysical Monitoring of the Fetus, The fetus as A Patient 87, Maeda K (Ed), Excerpta Medica International Congress Series 752, Amsterdam, 1987, p. 155.

6. 7.

8. 9.

10. Maeda K, et al : Progress in fetal monitoring, Perinatology, Wiknjosastro GH et al (Eds), Excerpta Medica International Congress Series 822, Amsterdam, 1988, p. 101-106. 11. Monintja HE : Perinatologi dan Hubungannya dengan Kwalitas Manusia, Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia 15 : 90, 1989. 12. Riyadi B, Sumampouw H : Kematian Perinatal di RSUD Dr Sutomo Surabaya Tahun 1981-1985, Makalah Lab?UPF.Kebidanan & Ilmu Kandungan FK.Unair-RSUD Dr Sutomo, 1987. 13. Smith D.R. : Fetal Rights, Assessment and Care of the Fetus, Eden ED, Boehm FH (Eds), Appleton & Lange, 1990, p. 931.

14. Wasisto B : Kebijakan Pemerintah Dalam Bidang Obstetri pada Pelita V, Majalah Obstetri dan
Ginekologi Indonesia 15:131, 1989.

18

PERAWATAN ANTENATAL
T.M. Hanafiah

Perawatan Ante Natal (PAN) adalah pemeriksaan yang sistematik dan teliti pada ibu hamil dan perkembangan / pertumbuhan janin dalam kandungannya serta penanganan ibu hamil dan bayinya saat dilahirkan dalam kondisi yang terbaik. TUJUAN PAN Untuk dapat mendeteksi / mengoreksi / menatalaksanakan / mengobati / sedini mungkin segala kelainan yang terdapat pada ibu dan janinnya ; Untuk mempersiapkan ibu hamil baik fisik maupun mental dalam menghadapi kehamilan, persalinan, nifas dan masa menyusui ; Dapat mencegah masalah kesehatan yang beresiko dan dapat menjaring kasus kehamilan resiko tinggi (KRT) dan non KRT (normal) ; Sehingga kita dapat menghilangkan / menurunkan angka kesakitan / kematian ibu dan janin serta untuk memperoleh ibu / janin yang sehat fisik maupun mental secara optimal. FUNGSI PAN I. Untuk dapat mendeteksi / mengoreksi / menatalaksanakan / mengobati / sedini mungkin segala kelainan yang terdapat pada ibu dan janinnya, dilakukan pemeriksaan fisik diagnostik mulai dari anamnese yang teliti sampai dapat ditegakkan diagnosa diferensial dan diagnosa sementara beserta prognosanya, sehingga dapat memilah apakah ibu ini dan janinnya tergolong KRT / non KRT dan apakah perlu segera dirawat untuk pertolongan selanjutnya, sehingga didapatkan hasil ibu dan anak sehat fisik serta mental yang optimal. I.1. Anamnese dimulai dari : anamnese pribadi : nama, umur, pendidikan, suku/ bangsa, pendapatan perbulan, alamat (nomor telefon) , baik ibu maupun suaminya. Dari anamnese pribadi dapat diambil sesuatu mengenai nilai sosial, budaya, ekonomi, agama dan lingkungannya, yang dapat mempengaruhi kondisi ibu dan keluarganya. Dari lingkungan, misalnya tempat tinggal (daerah kumuh/miskin), kita dapat diketahui / diprediksi apakah ibu ini tergolong KRT non KRT. Anamnese keluhan utama dan keluhan tambahan ditanyakan, kemudian ditelaah anamnese utama tersebut lebih rinci beserta keluhan sampingannya. Juga dianamnese mengenai riwayat hamil muda, apakah ada pening, mual, muntah, hipersalivasi (emesis gravidarum) dan hiperemesis gravidarum. Riwayat hamil yang sekarang, apakah ada mual, muntah, hipersalivasi, bagaimana dengan nafsu makan, miksi, defekasi, tidur, apakah ada trauma abdomen. Dianamnese riwayat perkawinan pertama, kedua atau ketiga. Anamnese mengenai riwayat persalinan sebelumnya, G.P.Ab. dan bagaimana proses persalinannya,

19

apakah spontan atau operatif obstetri, apakah pernah abortus, partus immaturus, prematurus sebelumnya. Kemudian apakah anaknya masih hidup sampai sekarang, atau meninggal disebabkan penyakit apa, apakah pernah melahirkan anak kembar, kelainan kongenital (cacad bawaan), dan lain-lain, sehingga kita dapat menyimpulkan apakah ibu tergolong dalam Bad Obstetrics History (BOH) / riwayat obstetri yang jelek. Anamnese mengenai haid, banyaknya, lamanya, apakah ada dismenorea, fluor albus, pruritus vulvae, kapan hari pertama haid terakhir, sehingga kita dapat menentukan taksiran tanggal persalinannya (TTP). Anamnese mengenai penyakit-penyakit yang pernah diderita sebelum dan selama hamil ini Apakah pernah DM, Tifus, Hepatitis, HIV, Sifilis, Herpes Genitalia (VDs lain), Rubella, sakit Jantung, sakit Paru, sakit Ginjal, sakit Tiroid, Anemia, apakah ibu ini perokok, alkoholism dan obat-obatan terutama narkoba, dan lain-lain. I.2. Pemeriksaan Status Presens : Sensorium, KU/KP/KG, nadi, TD, Pernafasan, Cyanose, Dyspnoe, suhu, anemis, turgor, refleks (APR, KPR : ki-ka) berat badan, tinggi badan. Bila ada tanda-tanda kedaruratan, maka ibu segera dikirim ke ruang rawat inap untuk penanganan selanjutnya. I.3. Pemeriksaan status lokalis : kepala : muka, cloasma gravidarum, mulut : gigi (apakah ada caries), tonsil / faring (apakah ada tonsilitis / faringitis) ; hal ini perlu diperhatikan karena merupakan infeksi fokal yang dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil dan janinnya yang lebih serius ; pemeriksaan mata, kuping, hidung, rambut, dan lain-lain. Leher : apakah ada kelainan kelenjar tiroid dan pembengkakan di leher. Dada : apakah bentuknya simetris atau asimetris, payudara (membesar, colostrum, hiperpigmentasi) ada atau tidak . Ada pembengkakan tumor pada payudara.atau tidak. Ketiak, ada pembengkakan/kelainan atau tidak. Keadaan jantung dan paru, apakah ada kelainan atau tidak. Bila ada, perlu pemeriksaan yang lebih teliti dan spesifik, kita konsulkan ke Bagian Penyakit Dalam. Pemeriksaan perut, simetris atau asimetris, soepel atau tidak, hepar/lien teraba atau tidak, adanya strieae, alba/gresia, cacat bekas operasi ada atau tidak. Pemeriksaan Obstetrik Leopold I menentukan (tinggi fundus uteri), L-II (punggung janin), L-III (bagian bawah janin) dan L-IV (berapa jauh masuknya ke PAP). Kita mendeteksi denyut jantung janin di bahagian punggung janin yang telah kita tentukan diatas. Menentukan taksiran berat badan janin dengan formula Johnson-T (Mc Donald Line = garis simfisis ke fundus uteri) kurang 13 / 12 / 11 sesuai dengan turunnya kepala dikali 155 gram dan dapat juga menentukan berat badan janin secara palpasi atau dengan USG. Pemeriksaan genitalia eksterna, dan kalau perlu melakukan pemeriksaan dalam (kalau tidak ada kontra indikasi seperti dugaan plasenta previa) untuk mengetahui keadaan panggul dan turunnya bagian bawah anak, apakah dalam keadaan inpartu, dan lain sebagainya. Pemeriksaan ekstremitas superior, inferior, refleks, biseps, triseps dan APR KPR normal atau patologis.

20

Pemeriksaan penunjang, laboratorium (darah, urin, feses) rutin, bila ada indikasi kita dapat melakukan pemeriksaan skrining untuk Sifilis, Triponema Pallidum, VDRL, HIV. Fetal anomalies dengan amniosintesis, USG (dapat mengetahui kelainan kongenital, jumlah air ketuban, posisi anak, keadaan plasenta, dan lain-lain). Skrining untuk infeksi saluran kencing dan penyakit hubungan seksual. pemeriksaan radiologi, kardiotokografi, amnioskopi, dan pemeriksaan penunjang lain. Dari seluruh pemeriksaan diatas, dapat dibuat kesimpulan untuk menegakkan diagnosa diferensial dan diagnosa sementara. Kemudian dapat melakukan penyaringan pasien apakah termasuk golongan KRT atau normal, atau perlu segera rawat inap atas indikasi ibu dan anak. Kemudian dapat diberikan terapi terhadap keluhan sampingan seperti batuk, pilek, demam, dan memberikan nasehat-nasehat mengenai kehamilan, persalinan dan nifas serta masa menyusui. II. Untuk mempersiapkan fisik dalam memghadapi kehamilan, persalinan dan nifas, perlu komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) seperti : II.1. Gizi yang baik, empat sehat lima sempurna terutama high calory protein diet (susu, air tahu), kemudian pemberian preparat Fe (zat besi), vitamin, mineral. Diberikan KIE cara penyediaan, memasak makanan dan dosis perhari. Protein dibutuhkan 60 sampai 80 gram perhari. Sayur-sayuran yang berwarna hijau yang banyak mengandung asam folat seperti bayam, buah-buahan segar, kulit, hati dan ragi. Idealnya kalori yang dibutuhkan perhari : 2500 3500 kCal, 1 gram Kalsium, dan asam folat sebanyak 500 g. Dinasehatkan ibu makan sebelum lapar dan berhenti sebelum kenyang artinya jangan makan terlalu kenyang kalau ada lauk yang enak dan jangan makan terlambat karena mukin tidak ada nafsu makan atau lauknya tidak enak sehingga perut telah masuk angin dan terasa menyesak karena lambung yang penuh oleh makanan atau udara. Kebutuhan diet semasa hamil dan menyusui yang dianjurkan (Pocket Consultant Obstetrics, Stirrat,GM, Maruzen Asian Edition, 1982, hal 99)
KCal Megajoules Protein (gram) Kalsium (mg) Besi (mg) Asam folat (g) Vitamin A (g) Thiamine (mg) Riboflavin (mg) Asam nicotinic (mg) Vitamin D (g) Hamil 2400 100 60 1200 13 500 750 10 16 18 10 Menyusui 2750 115 69 1200 15 400 1200 1,1 1,8 21 10

21

II.2. Senam Hamil, dapat dilakukan pada kehamilan 5 bulan keatas dan masuk didalam kelas antenatal, dan juga latihan pernafasan dengan menahan nafas dan mengedan dibantu oleh suaminya, atau jogging. II.3. Tetanus Toxoid dapat diberikan 2 kali, pertama pada kehamilan 5 bulan dan yang kedua pada kehamilan 6 bulan atau pada 6 dan 7 bulan atau pada 7 dan 8 bulan, dan seterusnya. II.4. Motivasi / konsultasi KB. Dianjurkan untuk menjarangkan anak bagi ibu-ibu yang baru mempunyai anak satu, dan dianjurkan kontrasepsi mantap bagi ibu-ibu yang telah cukup anak setelah melahirkan ini, karena anak yang terlalu rapat akan menyebabkan keletihan pada ibu dan rahimnya karena tidak sempat istirahat, sehingga bisa timbul perut gantung dan kemungkinan PPH setelah melahirkan. Hal ini menyebabkan angka kesakitan dan kematian ibu dan janin akan meninggi. II.5. Higiene, kebersihan diri dan lingkungan. Ibu hamil perlu menjaga kebersihan diri yaitu dengan menjaga kebersihan terutama didaerah/sekitar kemaluan, payudara, dan seluruh tubuh umumnya. Juga menjaga kebersihan lingkungannya yaitu makanan, tempat tidur, serta lingkungan tempat tinggal. III. Semua klinik antenatal sekarang mempunyai kelas antenatal dengan instruktur antenatal dengan peserta dari ibu hamil beserta suaminya. Satu kelas berisi 6 20 orang peserta. KIE mengenai pengetahuan obstetri fisiologi, patologi dan kedaruratan obstetri. Ini perlu untuk ibu hamil tersebut dapat percaya diri dan bila ada kedaruratan dapat segera ke RS terdekat dengan fasilitas yang lengkap kalau perlu diberitahu cara-cara menuju Rumah Sakit tersebut dan syarat-syaratnya (biaya, cara melapor dan sebagainya). Merokok selama hamil dapat menyebabkan janinnya kurus dan kecil. Demikian pula dengan alkohol, akan mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin. Pada hamil normal, hubungan suami istri dapat dilakukan secara kontinu kecuali bila ada perdarahan dari kemaluan dan penyakit lain yang berbahaya. Setelah kehamilan 34 minggu atau lebih, sebaiknya tidak bepergian dengan pesawat terbang. Pakaian untuk ibu hamil terutama hamil tua harus yang longgar, tidak memakai korset, pakaian dalam sebaiknya terbuat dari bahan katun karena dapat menghisap keringat dan bila pakaian basah segera diganti dengan yang kering, pakaian dari bahan nilon dihindari, tidak memakai sendal/sepatu yang berhak tinggi. Ibu perlu istirahat yang cukup. Informasi-informasi mengenai biaya RS, mengenai bersalin di RS atau di klinik biasa, karena dia dalam kondisi yang baik dan tidak ada kelainan patologis. Tandatanda inpartu dan persiapan diri, pakaian serta biaya yang dibutuhkan untuk ke RS, serta teman sebagai pendamping.

22

IV. Mengenai persiapan masa nifas dan menyusui. Dipersiapkan payudara untuk menyusui anaknya seperti menarik puting susu sehingga menonjol untuk kemudahan pengisapan si bayi, mengadakan masase ringan disekeliling payudara, puting susu dibersihkan dengan kapas yang dibasahi dengan air masak atau baby oil, memakai BH yang menyokong payudara, Menasehati ibu hamil agar kalau berhubungan dengan suaminya tidak mengisap air susu karena pada kehamilan 2 bulan sudah ada kolostrum (susu julong). Bila air susu keluar prolaktin, akan merangsang keluarnya oksitosin sehingga timbul his kemungkinan akan terjadi kelahiran abortus, partus imaturus atau prematurus. Untuk meningkatkan jumlah air susu, ibu perlu mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti susu, keju, yogourt, daging, ikan, telur dan sayuran daun katu selama hamil dan masa nifas serta masa menyusui.

KEPUSTAKAAN
1. Chamberlain,G , et al : Illustrated Textbook of Obstetrics. Second Ed., London, 1991, p.38-71. 2. Stirrat,GM. : Pocket Consultant of Obstetrics, 1982, p. 53-60 3. Hanafiah,TM : Kekurangan asam folat pada kehamilan. Siang Klinik Folic Acid From Vitamin to Drugs, Medan, 12 Juni 2001. 4. Pernoll,ML , Taylor,CM : Normal Pregnancy and Prenatal Care. A Lange Medical Book, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Eight Ed. Appleton & Lange, Conecticut, 1994, p.183-201 5. Bernstein,PS, et al : Preconceptional and Prenatal Care. Cherry and Merkatzs, Prevention of Complications, First Ed. Lippicort Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000, p.1-15 6. Benson and Pernoll : Handbook of Obstetrics & Gynecology. Diagnosis of Pregnancy and Prenatal Care. Nineth Ed. International Edition, 1994, p. 106-149. 7. Pedler,SJ and Bint,AJ : Bacteriuria in Pregnancy. J of Paed., Obstet & Gynecol. May/June 1988, p.15-22. 8. Symonds,E , Simon,IM : Essetial Obstetrics and Gynecology, Third Ed. Churchill Livingstone. P.35-45

23

Lampiran 1
STATUS PEMERIKSAAN / PERAWATAN ANTENAL Tanggal Dokter/Dokter Muda NIM IDENTITAS Ibu Hamil Suami Nama : Umur : Agama : Pendidikan : Suku/bangsa : Pendapatan/bln : Rp. . Rp. . Alamat : . : .. : .. : ..

PEMERIKSAAN Anamnesa : Keluhan Utama : Telaah : Riwayat hamil muda : Pening-pening ( ), muntah ( ), mual-mual ( ), hipersalivasi ( ), hiperemesis gravidarum ( ) Riwayat hamil sekarang Pening-pening ( ), muntah ( ), mual-mual ( ), hipersalivasi ( ) Nafsu makan : .. Defekasi : . Tidur : . Famili kembar : ... Miksi : Trauma abdomen : Kawin : kali ; Umur kawin I : .. tahun Umur kawin II : . tahun Umur kawin III: tahun

24

Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya : G P Ab


Hamil ke Jenis kelamin Jenis kelahiran (aterm/prematur/abortus) Umur sekarang Ditolong oleh Keterangan lain mengenai kehamilan/persalinan

BOH : ( ) Menarche : . Haid : teratur/tidak teratur Siklus haid : . hari Dismenorea : ( ) Fluor albus : ( ) Pruritus vulvae : ( ) Haid terakhir : Lama siklus haid : . Hari TTP : Penyakit yang pernah diderita : DM ( ) , Tifus ( ), Hepatitis ( ), HIV ( ) , Sifilis ( ), Herpes Genitalia (VD lain) ( ), Rubella ( ), sakit Jantung ( ), sakit Paru ( ), sakit Ginjal ( ), sakit Tiroid ( ), Anemia ( ), Lain-lain : ... Status Presens Sensorium KU/KP/KG Nadi Tekanan darah Pernafasan Cyanose Dyspnoe Suhu : : : : . : . : : : . Anemis : . Turgor : . Edema : . Icterus : . Reflex : APR ka. : . ki. : KPR ka. : . ki. BB : kg TB : cm

Status Lokalis Kepala : Muka : Cloasma gravidarum : ( ) Mulut : Gigi : .. Tonsil : Faring : Mata : .. Kuping : . Hidung : Leher : Kel. Thyroid : .. Pembengkakan lainnya : .. Dada : Bentuk : simetris / asimetris Mammae : Membesar kanan : .. kiri : .. Hiperpigmentasi ( ) , Colostrum ( ), Tumor ( ) Ketiak : Pembengkakan kelenjar ( ) COR : . Pulmo : ...

25

Abdomen (perut)

: Bentuk : Simetris / Asimetris Soepel / Tidak soepel Hepar / Lien : teraba / tidak teraba Striae:alba ( )/gresia ( ), luka bekas operasi ( ) Pemeriksaan obstetrik Leoppold (L) I : Tinggi fundus uteri : .. L-II : Bagian tegang (punggung janin) : L-III : Bagian depan (bawah janin) : L-IV : Turunnya bgn. depan janin : . Gerakan janin : ( ) Anamnesis ( ), Palpasi ( ) DJJ. : ( ) .. /menit ; Reguler / irreguler

Taksiran berat badan janin : Palpasi : gram Menurut Formula Johnson (. - .)x155 gr = gr Ukuran panggul luar : Distansia spinarum : .. cm Distansia cristarum : .. cm Conjugata eksterna : cm Ligkaran panggul : . cm Genitalia Eksgterna : Extremitas superrior : Extremitas inferior : Edema ( ) ka .ki . Varices ka ki Reflex : APR ka .. ki .. KPR ka ki . Pemeriksaan Lab. : Hb gr%, Ht : .. % (darah rutin lengkap) : Urine rutin lengkap : Golongan darah : Rh faktor : . Amniosintesis : .. Hasil USG : Hamil muda ( 5 6 minggu atau lebih) : Hamil pertengahan (14 24 minggu) : . Hamil tua (diatas trimester III) : .. Kardiotokografi : . DD : 1. .. 2 3. .. Kesimpulan : DS : .

26

Terapi / Anjuran : - Fe dan multivitamin - Penanganan keluhan dan tanda dan gejala kurang baik - Tinggi kalori tinggi protein diet - Higiene diri dan lingkungan yang bersih - Motivasi/konseling keluarga berencana - Tetanus toksoid - Senam hamil - Kunjungan berikut : hamil 8 28 mgg. Setiap bulan hamil 28 36 mgg. Dua minggu sekali hamil 36 40 mgg. Sebulan sekali hamil dengan KRT tergantung situasi dan kondisi Prognosa :

27

Lampiran 2. IBU DENGAN RESIKO TINGGI RIWAYAT OBSTETRI JELEK HIGH RISK MOOTHER 1. Umur : - > 20 tahun (< 17 tahun) - 35 tahun Prmigravida tua 2 Paritas : - Semua primi High Risk Mother / KRT - 6 Grandemultigravida

3. Jarak anak (interval) : - < 6 bulan - > 5 tahun (10 tahun) 4. Pernah mengalami : - Abortus : 2 kali - Partus : - Immaturus 2 kali - Prematurus 2 kali - Partus dengan tindakan operatif obstetri : SC, EF, EV, Embriotomi, Simfisiotomi. 5. Pernah mengalami operasi ginekologi : Vaginal plastik, operasi/repair fistula, miomektomi, ooforektomi, dll. : operasi repair serviks. 6. Pernah hamil dengan : mola hidatidosa, hidramnion, letak sungsang, letak lintang, kelainan kongenital janin, toksemia gravidarum (PE/E), gemelli, monster, kembar siam, spina bifida, higromakolisistika, asites janin, palato schisis, polidaktili, sindaktili. 7. Pernah perdarahan antenatal : plasenta previa, solusio plasenta, Ca Cervix, dll. 8. Pernah perdarahan postpartum (PPH) : Atonia uteri, laserasi jalan lahir, plasenta rest/retensio plasenta, kelainan pembekuan darah. 9. Panggul sempit / CPD / kelainan tulang belakang, tulang panggul/panggul patologis dan tulang pangkal paha. 10. Kelainan letak : letak lintang, letak defleksi, letak sungsang, letak rangkap. 11. Obesitas 12. Infertilitas sebelum hamil

28

13. Kelainan kongenital genital tract : bisepsus, bicornus, septum vagina, dll. 14. Kelainan kongenital janin : kembar siam, anensefali, hidrosefali, tidak ada kaki/tangan, dll. 15. Ketuban pecah dini (PROM) : amnionitis 16. Hamil dengan penyakit-penyakit sistemik : a) Hamil dengan penyakit anemia b) Hamil dengan penyakit kardiovaskuler (DC, jantung koroner) c) Hamil dengan penyakit hati (hepatitis, Ca hepar/hepatoma) d) Hamil dengan penyakit ginjal (hipertensi, urolitiasis, nefritis) e) Hamil dengan penyakit paru (TBC, asthma) f) Hamil dengan penyakit pankreas (DM) g) Hamil dengan kelainan neurologi (parese, paralise) h) Hamil dengan penyakit endokrin (DM, struma) i) Hamil dengan penyakit jiwa (psikosa, schizophrenia) j) Hamil dengan penyakit menular (tifus, German Measles, GE/kolera, cacar) k) Hamil dengan penyakit ganas (kanker, sarkoma) l) Hamil dengan penyakit infeksi jamur, parasit dan bakteri m) Hamil dengan Morbus Hansen (lepra) n) Hamil dengan kelainan kulit yang luas o) Dan lain-lain (hipotensi, malnutrisi, gangguan elektrolit) 17. Lain-lain : tempat tinggal yang jauh dan terisolir, kebodohan, ketidaktahuan, kemiskinan, ketidakpedulian, gangguan pancaindra (buta, tuli, rasa, raba, cium)

________________________

29

BAGIAN II DASAR FISIOLOGIK


BAB I FISIOLOGI JANIN

BAB II FISIOLOGI PLASENTA BAB III FISIOLOGI MATERNAL

30

BAB I FISIOLOGI JANIN


4. Genetika Reproduksi 5. Pertumbuhan dan Perkembangan Janin 6. Sistem Pernapasan Janin 7. Fisiologi Kardiovaskuler Janin 8. Neurologi Janin 9. Nefrologi Janin 10. Sistem Digestif Janin 11. Respon antibodi Janin 12. Endokrinologi Janin

31

GENETIKA REPRODUKSI
Joserizal Serudji, Djusar Sulin

Pada fertilisasi terjadi penyatuan antara dua gamet yaitu ovum dan spermatozoa . Kedua gamet ini mengandung semua faktor sehingga individu yang baru terbentuk mewarisi faktor tersebut dari kedua orang tuanya. Dengan demikian konstitusi anak (keturunan) ditentukan oleh konstitusi herediter (yang diwariskan), dari orang tuanya, dalam perkembangannya diperngaruhi oleh sifat-sifat alam dan lingkungan . Pembawa unsur-unsur pewarisan ini, yaitu gen, adalah kromosom yang berada dalam inti sel . Perbedaan gen menyebabkan terdapatnya perbedaan antar individu . Bila terjadi kelainan pada pembawa sifat maka kelainan ini punya potensi untuk diwariskan kepada anak-anaknya, yang bermanifestasi sebagai penyakit bawaan (keturunan). Oleh sebab itu terhadap pasien dalam usia reproduksi, harus diselidiki adanya riwayat kelainan bawaan, retardasi mental, Down syndrome dan lain-lain. Analisa terhadap keturunan akan membuka peluang untuk mengidentifikasi potensi transmisi genetik yang mungkin secara anamnesa tidak terungkapkan. Jika keturunan (anak) tidak dipunyai, maka informasi yang sangat relevan akan hilang. SITOGENETIKA Manusia terdiri dari 23 pasang kromosom pada setiap selnya. Kromosom terdiri dari lengan pendek (disimbulkan dengan p) dan lengan panjang (disimbulkan dengan q) yang keduanya dihubungkan oleh centromere . Kromosom ini diberi nomor 1 s/d 22 dengan ukuran yang semakin kecil sementara kromosom seks ditempatkan pada urutan setelah kromosom autosom . Untaian kromosom digambarkan sebagai bentuk kerakteristik yang disebut dengan karyotipe. Karyotipe dapat dilihat dari sel darah putih dengan proses tertentu di laboratorium Karyotipe yang normal ditulis dengan standar penamaan sebagai 46.XY (laki-laki) dan 46.XX (wanita). Euploid yaitu bila terdapat kromosom haploid (23) atau kelipatannya didalam germ cell. Kromosom diploid didapatkan pada individu normal. Walaupun triploidi (3 n) dan tetraploidi (4 n) digolongkan ke dalam haploid, tapi dapat menghasilkan abnormalitas fenotip yang biasanya mengakibatkan abortus spontan dan jarang sekali bisa lahir hidup. Penggunaan utama sitogenetik secara klinis adalah untuk mendiagnosa adanya aneuploidi (kelainan jumlah kromosom yang bukan kelipatan jumlah haploid) dan abnormalitas struktur, seperti deletion (hilangnya salah satu bagian kromosom) translocation. dan inversion. Aneuploidi yang paling sering adalah trisomi dan monosomi. Kelainan kromosom harus lebih di waspadai pada keadaan tertentu seperti usia ibu yang lebih tua. Pada keadaan ini sering ditemui Trisomi 21 (Down Syndrome), Trisomi 18, Trisomi 13; dan juga Trisomi kromosom seks seperti Klinefelter syndrome (47 XXY) dan

32

47 XXX). Kelainan pada kromosom autosom lebih sering menimbulkan kelinan fenotip yang berat dan retardasi mental dibandingkan dengan kelainan pada kromosom seks. Sitogenetik sangat membantu dalam memahami kematian janin (reproductive fetal losse). Lebih dari separuh abortus yang terjadi pada trimester pertama mengalami kelainan kromosom dan walaupun resikonya berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan namun resiko terulang pada trimester berikutnya masih cukup berarti. Resiko terulang pada kehamilan berikutnya juga lebih tinggi. Kelainan yang sering adalah translocation yang terdiri dari 2 tipe yaitu Roberstonian dan resiprocal. Translokasi bisa berimbang yang menunjukkan seperti fenotip normal dan tidak ada atau hanya sedikit material kromosom yang hilang. Translokasi tidak berimbang menimbulkan efek fenotip termasuk retardasi mental dan beberapa kelainan somatic. Pada Roberstonian translokation terjadi kerusakan lengan pendek dua kromosom acrocentric dan lengan panjang satu kromosom bergabung dengan lengan panjang kromosom yang lain. Sedangkan resiprocal translocation timbul bila dua kromosom rusak dan terjadi pertukaran material kromosom. Analisa sitogenetik harus diutamakan pada individu dengan beberapa kelainan genetik dan retardasi mental. Dalam bidang Obstetri & Ginekologi di.antaranya adalah hipogonadism. Bila didapatkan pubertas yang terlambat disertai peninggian kadar gonadotropin harus diperiksa karyotipe untuk menyingkirkan adanya kelainan kromosom. Wanita dengan amenore primer dan adanya peninggian kadar gonadotropin bisa saja mempunyai koryotipe 46 XY . Demikian juga bila didapatkan amenore primer atau sekunder disertai kelainan jantung dan ginjal dengan koryotipe 45X. Kira-kira separuh dari wanita dengan amenore primer dan hipergonadotropic hipogonadism mempunyai kelainan pada kromosom X. Pemeriksaan sitogenetik juga harus dilakukan pada laki-laki dengan hipergonadotropic hipogonadism. Kelainan. karyotipe mungkin saja ditemukan pada kasus ini seperti Klinefelter syndrome (47 XXY). GENETIKA MEDIK MOLEKULER Dengan kemajuan dibidang genetik molekuler, penelusuran kromosom sampai ke tingkat gen dapat dilakukan. Pengetahuan tentang struktur DNA penting sekali dalam memahami teknik biologi molekuler. DNA terdiri dari untai helik ganda (double stranded structure). Di samping gula posfat sebagai pembangun utama, didapatkan komplemen yang terdiri dari adenine (A) yang berikatan dengan thymine (T) dan guanine (G) yang berikatan dengan cytosine (C). Denaturation adalah pemisahan DNA menjadi dua untaian tunggal. Bila untaian tunggal bergabung sesamanya disebut dengan hibridization atau annealing. Teknik DNA Beberapa teknik DNA telah digunakan dalam diagnostik klinik. Southern Blot Analisis Untuk mempelajari struktur gen dengan deletion yang luas atau rearagement. Dengan teknik ini dapat diperiksa antara lain gen 21-hydroxilase pada congenital adrenal hyperplasia, gen reseptor androgen pada androgen insensitivity, gen

33

globin pada thalasemia , gen dystrophin pada Duhene muscular destrophy dan gen cystic fibrosis tranmembrane conductance regulator protein pada cystic fibrosis. Polymerase Chain Reaction (PCR) Hasilnya diperoleh dalam waktu yang lebih cepat. Dapat mendeteksi kelainan yang lebih kecil (point mutation). Penyakit yang dapat didiagnosis antara lain : cystic fibrosis, fragile X syndrome, achondroplasia, Duchene muscular dystrophy dan Hutington desease. Dot Blots and Allele-Specific Oligonucleotide Hybridization (ASO) Sering didapat penyakit-penyakit mempunyai variasi mutasi yang berbeda diantara keluarga yang berbeda sehingga diagnosis klinik lebih sulit. Deteksi secara PCR terhadap setiap mutasi akan memerlukan waktu yang lama, Untuk itu digunakan pemeriksaan dengan cara Dot Blots and ASO. Harus diketahui bahwa cara ini hanya untuk mengetahui ada tidaknya suatu mutasi spesifik. Cara ini terutama dilakukan pada sickle cell anemia. Tipe Mutasi Pada Penyakit Genetik Manusia Tipe mutasi pada penyakit genetik tergantung kepada penyakit tersebut dan adanya faktor etnik. Secara umum deletion terjadi pada 10% kasus. Mutasi yang lebih sering terjadi adalah point mutation. Sedangkan tipe lain adalah triple repeat expantion yang disebut juga anticipation . Flourescent Insitu Hybridization (FISH) FISH adalah teknik yang dapat digunakan dalam hubungan dengan analisa karyotipe, tapi tidak bisa menggantikan teknik analisa karyotipe. Sama seperti pada teknik DNA, cuma disini sample dinilai dibawah mikroskop fluorecent. FISH dapat mendiagnosa trisomi, translocation dan gene deletion yang terlalu kecil untuk diperiksa dengan sitogenetik. Dengan perkembangan teknik mejadi multiple FISH kemampuan diagnostik semakin tinggi.

Teknik Evaluasi RNA RNA dibentuk dari DNA oleh enzim RNA polymerase. Strukturnya hampir bersamaan dengan DNA. RNA sukar dianalisa karena enzim yang menghancurkan RNA (RNA ase) ada dimana-mana. Tidak seperti DNA, RNA hanya ada pada organ tertentu., seperti gonadotropin releasing hormone (GnRH) pada hypotalamus dan plasenta, FSH pada hypofise. Analisa dapat dilakukan dengan Dot Blot. Jika gen sangat sedikit dapat diperiksa dengan teknik Reverse transcriptase (RT)-PCR. Dengan cara ini RNA dicopy menjadi Complementary DNA oleh enzim reverse trancriptase.
POLA PEWARISAN PENYAKIT GENETIK

Penyakit genetik klasik


Pola pewarisan genetik klasik meliputi penyakit autosomal dan X-linked. Secara praktik penurunan penyakit Y-linked tidak penting kecuali gen penentu seks dan kemungkinan

34

beberapa gen spermatogenesis. Bila dibutuhkan 2 kopi mutan gen (satu dari ibu dan satu dari bapak) untuk mendapatkan fenotip, maka gangguan ini disebut resesif . Jika hanya dibutuhkan satu kopi gen mutan. disebut dominant. Pada penyakit tertentu didapatkan 2 mutasi pada lokus yang berbeda, disebut compound heterozigot. Autosomal Resesif, Individu yang di kenai kelainan autosomal - resesif adalah homozigot (terdapat dua gen yang sifatnya sama) sedangkan orang tuanya heterozigot (terdapat dua gen yang sifatnya berbeda). Karakteristik penyakit autosomal-resetif adalah : a). Transmisi horizontal (saudara, kakak - adik), b). distribusi yang sama untuk laki-laki dan perempuan, c). resiko pewarisan 25 % untuk setiap kehamilan berikutnya bagi pasangan heterozigot, d). bagi keturunan (anak-anak) yang tampaknya normal, 2/3 adalah carier dan 1/3 nya adalah homozigot yang normal. Kelainan autosomal resesif diantaranya adalah sebahagian besar defekt enzim-enzim, Tay Sach, cystic fibrosis , sickle cell anemia, thalassemia dan ataxia telangectasia.. Bila terjadi perkawinan sedarah (consanguinitas) maka terjadi peningkatan resiko penyakit autosomal - resesif karena terjadinya sharing alele. Autosomal-dominan, Pada kelainan ini hanya dibutuhkan satu kopi gen mutan untuk menghasilkan fenotip. Kadang-kadang didapatkan homozigot dan keadaan ini meningkatkan derajat kesakitan pada individu yang dikenai seperti yang terlihat pada pasien dengan familial type-2 hyperlipoteinemia, yang mengalami mutasi pada reseptor LDL. Type heterozigot meningkatkan resiko penyakit jantung pada usia pertengahan dan menderita lipoma, sedangkan type homozigot menderita penyakit jantung yang lebih hebat pada usia yang lebih muda ; dan biasanya merupakan penyakit jantung yang fatal di usia anak-anak. Karakteristik yang penting dari penyakit autosomal-dominan adalah a). tranmisi vertikal ( dari orang tua ke anak ), b). seks ratio, 50 : 50 , c). resiko rekuren untuk kehamilan berikutnya 50%. Contoh penyakit autosomal - dominan antara lain : neurofibromatosis, miotonic dystrophy, sebagian osteogenesis inperfecta, achodro plasia, penyakit Hutington, dan sebagian familial cancer syndrome seperti sindroma LiFraumeni, retino blastoma, Ca mamae & Ca ovarium . Mutasi dominan biasanya menimbulkan penyakit bila protein encoded dari alele mutan bergabung dengan produk protein encoded dari alele normal. Mekanisme seperti ini disebut dengan dominant-negative effect. Gambaran penting penyakit autosomal-dominan adalah penetrance, variable expressivity dan anticipation. Penetrance adalah all or none phenomenan yang menunjukkan apakah orang tersebut mendapatkan atau tidak mendapatkan gen mutan yang memunculkan penyakit . Bila suatu gen mutan tidak selalu memunculkan penyakit, keadaan ini disebut dengan penetrance inkomplit / parsial ; misalnya penetrance 70%, maksudnya adalah hanya 70% dari mereka yang mengalami mutasi yang muncul menjadi penyakit. Penetrance inkomplit misalnya pada retinoblastoma dan split hand deformity. Variable expressivity menunjukkan variasi manifestasi suatu penyakit, baik dalam beratnya penyakit maupun bentuk kelainan yang muncul, termasuk yang terjadi dalam satu keluarga ; misalnya pada neurofibromatosis tipe I dan Marfan syndrome. Kadang kala derajat beratnya penyakit autosomal dominan meningkat dari satu generasi ke generasi

35

berikutnya misalnya seperti pada myotonic distropy, keadaan seperti ini disebut anticipation. X-linked resesif. Terjadi pada laki-laki dimana mutasi terjadi pada kromosom X. Gambaran klinis adalah a). hampir semuanya terjadi pada laki-laki, b). didapatkan dari carier wanita oleh separoh anak laki-lakinya, c). separoh anak wanita dari carier adalah carier yang beresiko tinggi untuk menurunkan kepada separoh anak laki-lakinya, d). tidak pernah diwariskan oleh laki-laki yang terkena penyakit ini kepada anak laki-lakinya, e). penyakit diwariskan melalui carier wanita. Laki-laki yang tekena disebut hemizigous karena mempunyai satu gen kromosom X mutan. Wanita jarang sekali dikenai penyakit ini, dan bila ada, kromosom X abnormal harus ada, misalnya wanita dengan karyotip 45 X atau yang mengalami translokasi X -autosom. Pada kasus ini analisa kromosom perlu dilakukan pada wanita dengan penyakit X-linked resesif, seperti pada Duchene muscular distrophy, Kallman syndrome, hemophilia A dan B dan androgen insensitivity syndrome. X-linked dominant. Sangat jarang dan sukar dibedakan dengan penyakit turunan lain kerena memiliki karakteristik autosomal-dominant dan X-linked resesive. Sama seperti pada autosomal-dominant, gen mutan pada X-linked dominant terdapat hanya pada satu kromosom dan laki-laki maupun wanita dapat dikenai. Gambaran yang menonjol adalah : a). laki-laki yang terkena dengan pasangan normal tak mewariskan penyakit ini kepada anak laki-lakinya, b). laki-laki maupun wanita yang lahir dari carier wanita mendapat kemungkinan 50% dikenai pada setiap kehamilan, c). laki-laki dan wanita dapat dikenai, tapi pada kasus-kasus yang jarang wanita hampir dikenai 2 kali laki-laki. Penyakit Xlinked dominant misalnya vitamin D resistant (hypophos phatemic) rickets, the urea cycle defect ornithine transcarbamilase (OTC) deficiency dan Rett syndrome. Pada Rett syndrome terdapat retardasi mental pada wanita sedangkan pada laki-laki bersifat letal, sehingga seolah-olah hanya mempunyai anak wanita saja. Pada fragille X syndrome terdapat retardasi mental dan macro-orchidism. Pola pewarisan non klasik Disamping pola klasik , terdapat pula pewarisan non klasik seperti pada mitochondrial inheritance, uniparental disomy, genomic imprinting dan somatic cell and germline mosaicism. Mitochondrial inheritance. Wanita mewariskan kelainan ini kepada seluruh anakanaknya sedangkan laki-laki tidak demikian. Hal ini disebabkan ovum terdiri dari beberapa ribu sampai 100 ribu DNA mitochondria, sedangkan spermatozoa hanya beberapa ratus saja. Secara praktis setelah terjadi fertilisasi boleh dikatakan bahwa semua DNA mitochondria berasal dari pihak ibu. Penyakit DNA mitochondria biasanya mengenai organ yang membutuhkan energi tinggi seperti otot, otak, sistem syaraf pusat, jantung, ginjal dan organ kelenjar terutama pankreas. Penyakit yang tergolong disini antara lain Leber hereditary optic neuropathy (LHON), myoclonus epilepsy with ragged red fiber (MERRF) dan mitochonrial encephalopathy Uniparental disomy ( UPD) . UPD adalah keadaan dimana kedua kromosom pada suatu pasangan kromosom berasal dari salah satu orang tua, misalnya pada Prader Willi

36

syndrome, Angelman syndrom dan cytic fibrosis. Meskipun cytic fibrosis merupakan penyakit autosomal resesif, tapi dapat ditemukan keadaan yang membingungkan pada satu keluarga. Salah satu orang tua heterozigot sedangkan yang lain homozigot normal , mendapatkan anak dengan cytic fibrosis. Analisa DNA menunjukan bahwa kedua kromosom berasal dari orang tua yang sama (ibu). Ini memperlihatkan pentingnya pewarisan pasangan kromosom baik dari bapak maupun ibu . Genomic imprinting . Dimaksudkan sebagai ketidak seimbangan expreasi alele dari bapak maupun ibu, misalnya Prader Willi syndrom dan Angelman syndrom dimana terjadi deletion pada kromosom 15 q11q13. Pada Prader Willi syndrom deletion terjadi pada kromosom paternal sedangkan pada Angelman terjadi pada kromosom maternal . Germline mosaicism . yaitu terdapatnya alele mutan pada gamet tetapi tidak terdapat pada sel-sel lain . Keadaan ini dapat menerangkan mengapa orang tua dengan fenotip normal mempunyai anak dengan kelainan autosomal dominan atau non carier melahirkan anak laki-laki dengan penyakit X-linked, misalnya achondroplasia dan Duchene muscular distrophy. Pada somatic sel mosaicism mutasi hanya terjadi pada beberapa sel saja pada satu organ misalnya ; pada neoplasma jinak dan cancer . Kelainan kompleks ( poligen / multi faktor ), Kebanyakan penyakit manusia tidak mengikuti pola pewarisan Mendel dengan tegas, yang mungkin merupakan pengaruh dari sejumlah faktor-faktor gen dan lingkungan. Tidak ditemukan riwayat adanya penyakit tersebut atau individu yang dikenai dalam suatu keluarga, seperti hipertensi, DM, cleft palate, schizophrenia, manic depressive, neural tube defect, pyloric stenosis dan congenital heart anomalies. Resiko rekuren berkisar antara 1-4 %, tergantung kepada tipe penyakit, prevalensi dan banyaknya anggota keluarga yang dikenai . Pada kelainan tertentu juga di pengaruhi oleh jenis kelamin.
KEPUSTAKAAN
1. 2. Harper, P.S : Practical Genetic Concelling, Oxford, Butterworth - Heinemann, 1993. Layman, L.C ; Reproductive Genetics (In) Seifer, D.B, Samuels, P & Kniss, D.A ; The Phyiologic Basis of Gynecology and Obstetrics , Philadephia, Lippincott Willliams & Wilkins, 2001. Martin .A.O; Cytogenetic, (In) Sciarra Jip (ed) : Gynecology and Obstetrics, Philadephia, J.B Lippincott Company, 1992. Roberts J.A.F & Pembrey, M.E : An introduction to medical Genetics. alih Bahasa Hartono, Pengantar genetika Kedokteran, Jakarta, 1995. Ward, K : Genetics and Prenatal Diagnosis (In) Scott J.R ( ed ) . Danforths Obstetrics and Gynecology, Philadephia J.B, Lippincatt Company , 1994.

3.

4. 5.

37

5 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN JANIN


Gulardi H. Wiknjosastro
Perkembangan janin merupakan keajaiban alam ciptaan Tuhan, dan kini menjadi perhatian dunia kedokteran. Dengan teknologi pencitraan kita dapat melihat perkembangan fisik dan fungsi organ janin. Dengan demikian riset mengungkapkan pengertian peranan janin pada implantasi, pengenalan ibu terhadap kehamilan, aspek immunologi, fungsi endokrin, nutrisi dan persalinan. Pengertian Beberapa istilah telah dipakai untuk menunjukkan lamanya kehamilan dan usia janin, yang memang berbeda. Usia gestasi yaitu lamanya amenore, dihitung dari hari pertama haid terakhir, suatu periode sebelum terjadi konsepsi, yaitu kira-kira 2 minggu sebelum ovulasi dan fertilasi, atau 3 minggu sebelum implantasi blastokis. Lamanya kehamilan rata-rata ialah 280 hari atau 40 minggu (91/3 bulan = 10x 28 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir tersebut sampai bayi lahir. Taksiran persalinan dihitung dengan rumus Naegele (H+7, B-3) sehingga tanggal yang ditentukan ialah hari ke 280; dengan demikian 1 minggu sebelum tanggal tersebut ialah minggu ke 40. Periode kehamilan sering dibagi 3 yaitu : trimeser 1,2 dan 3 mengingat adanya kejadian umum yang terjadi; misalnya abortus kebanyakan terjadi pada trimeser pertama, sedangkan kemungkinan hidup lebih besar bila kelahiran terjadi pada trimeser ketiga. Pertumbuhan Dalam 2 minggu setelah ovulasi ada beberapa tahapan : (a) ovulasi (b) fertilisasi (c) pembentukkan blastokis (d) implantasi blastokis yaitu 1 minggu setelah ovulasi. Villi khorialis primitif telah terbentuk segera setelah implantasi, pada pemeriksaan patologi dikatakan ada kehamilan bila ditemukan villi. Mudigah Bentuk mudigah dimulai sejak 3 minggu setelah ovulasi, kira-kira pada minggu haid yang diperkirakan akan datang. Pada saat ini lempeng mudigah telah terbentuk dan besar kantong khorion dapat mencapai 1 cm. Telah terbentuk ruang intervilli yang mengandung darah ibu dan villi dengan mesoderm angioblastik khorionik. Pada minggu ke empat setelah ovulasi, kantong khorion mencapai 2-3 cm dan mudigah besarnya 4-5 mm, jantung tampak dominan karena dilatasi ruang jantung. Tonjolan tangan dan kaki mulai tampak, sementara amnion mulai meliputi body stalk yang kemudian akan menjadi tali pusat. Pada akhir minggu ke enam setelah fertilisasi panjang janin ialah 22-24 mm, dan kepala relatif lebih besar dari badan; pada saat ini tangan sudah tampak.

38

Janin Disebut janin ialah saat mulai minggu ke 10 dihitung dari hari pertama haid terakhir, saat ini janin telah 4 cm panjangnya. Kebanyakan organ mengalami pertumbuhan dan pematangan dari struktur yang terbentuk pada periode mudigah. Minggu ke 12 Akhir minggu ke 12, jarak kepala bokong (crown-rump length) ialah 6-7 cm, pada saat ini pusat pertulangan telah terbentuk, jari tangan dan kaki telah jelas, juga kuku, serta bakal rambut. Genitalia eksterna mulai menunjukkan perbedaan pria atau perempuan. Minggu ke 16 Pada akhir minggu ke 16 jarak kepala bokong ialah 12 cm, dan beratnya 10 gram. Dengan cermat dapat dilihat genitalia eksterna. Minggu ke 20 Pada akhir minggu ke 20 yaitu paruh waktu kehamilan normal, berat janin 300 gram; kulit janin tidak begitu bening dan tampak lanugo halus dan beberapa helai rambut. Sejak saat ini bila dilahirkan disebut partus. Minggu ke 24 Akhir minggu 24, berat janin 630 gram, kulit tampak keriput, dan sudah ada lemak dibawah kulit. Kepala masih relatif besar; sudah tampak alis dan bulu mata. Kebanyakan janin pada usia ini bila dilahirkan tak lama akan meninggal. Minggu ke 28 Pada akhir 28 minggu, jarak kepala bokong sekitar 25 cm dan beratnya 1100 gram. Kulit masih merah dan diseliputi vernix caseosa. Membran yang meliputi pupil baru saja menghilang dari mata. Janin yang dilahirkan pada saat ini dapat menggerakkan tangan dan kaki, menangis lemah; dengan teknologi perawatan intensif umumnya dapat diusahakan kelangsungan kehidupan. Minggu 32 Pada akhir 32 minggu, janin telah mencapai panjang kepala bokong 28 cm, dan beratnya 1800 gram. Kulit masih merah dan keriput; umumnya bayi dapat hidup bila dilahirkan saat ini. Minggu 36 Pada akhir 36 minggu, rata-rata jarak kepala bokong ialah 32 cm, dan beratnya 2500 gram. Karena lemak subkutan yang cukup, bayi lebih kuat dan tidak tampak keriput. Minggu 40 Pada akhir 40 minggu, janin telah berkembang sempurna, jarak kepala bokong ialah 36 cm, panjang rata-rata 50 cm dan rata-rata beratnya 3400 gram. Dari 37 minggu lengkap sampai 41 minggu lengkap disebut aterm. Berat janin pada aterm dipengaruhi

39

oleh nutrisi ibu, tingkat sosioekonomi dan seks. Bayi pria lebih berat 100 gram. Sejak 20 minggu berat janin berkembang linear dan setelah 37 minggu menjadi landai. Kepala Janin Kepala janin merupakan bagian terbesar dan penting artinya karena adaptasi pada jalan lahir saat partus. Kepala janin dengan ubun-ubun dan sutura yang belum tertutup memungkinkan untuk mengalami moulage. Dalam perkembangan otak janin, dapat ditemui perkembangan konfigurasi terutama girus dari usia 22 sampai 40 minggu.
KEPUSTAKAAN

40

6 SISTEM PERNAPASAN JANIN


Joserizal Serudji, Djusar Sulin Pertumbuhan sistim pernafasan janin telah dimulai sejak minggu ke-empat kehamilan (hari ke 24) dimana celah laryngotracheal muncul didasar pharinx lama kelamaan semakin dalam membentuk diverticulum laryngotracheal. Dalam pertumbuhannya kearah kaudal lipatan longitudinal mesenchim berfusi membentuk tracheoesophageal, yang memisahkan laryngo tracheal tube ( diventral ) dengan esophagues di dorsal. Laryngotracheal tube bertumbuh menjadi larynx dan trachea. Tunas paru berkembang dari ujung kaudal tube ini dan segera bercabang menjadi 2 buah tunas brocho pulmonary (tunas paru). Dari setiap percabangan ini terbentuk saluran udara/pernafasan yaitu brochus dan bronchiolus. Jaringan pernafasan- bronchiolus duktus dan sacus elveolaris dan alveoli berkembang dari ujung terminal bronchiolus dan terus berkembang sampai periode post natal. Sel epitelnya berasal dari endodermal. PERKEMBANGAN ANATOMIK PARU JANIN Pada hari ke 26 28 bronchus primer terbentuk. Perkembangan selanjutnya terjadi pada empat fase yang overlapping, yaitu : Fase glandular, hari ke 28 sampai minggu ke 16. Disebut fase glandular karena secara histologis terlihat gambaran glandula yang dilapisi oleh epitel kuboid pada bagian terminalnya yang terjadi proses percabangan brochus. Demikian pula dengan arteri pulmonalis yang bertumbuh mengikuti percabangan bronchus. Pembuluh kapiler masih terpisah jauh dari terminal saluran nafas oleh jaringan interstitiel. Kehidupan ektra uterine belum memungkinkan pada tahap ini karena kapasitas pertukaran gas yang masih terbatas antara kapiler dan saluran nafas. Fase canalicular, minggu ke 13 sampai dengan minggu ke 25. Pada saat ini terjadi canalisasi saluran nafas. Setiap bronchus memunculkan 2 atau lebih bronchiolus respiratorius dan setiap bronchiolus respiratorius terbagi menjadi 3 sampai 6 ductus alveolaris. Epitel menjadi lebih tipis. Kapiler semakin dekat dengan epitel pernafasan dan potensi pertukaran gas masih terbatas. Fase terminal sac, dari 24 minggu sampai lahir. Ductus alveolaris tumbuh menjadi alveoli primitif. Epitel berdiferensiasi menjadi tipe I dan tipe II. Sel alviolar tipe I menutupi lebih kurang 95 % alveoli. Jumlah kapiler semakin bertambah dan semakin dekat dengan sel tipe I, sehingga memungkinkan pertukaran gas yang lebih baik. Sel tipe II berperan dalam mensintesa, menyimpan dan mensekresikan surfaktant. Fase alveolar, mulai pada fase akhir kehidupan dalam kandungan berlangsung terus sampai 8 tahun. Alveolarisasi yang sebenarnya dimulai kira-kira pada 34 sampai 36 minggu. Pada saat kelahiran alveoli dewasa baru didapatkan sekitar 1/8 sampai dengan 1/6. Jumlah alveoli terus bertambah sampai terbentuk alveoli dewasa seluruhnya setelah 8 tahun.

41

Paru terdiri dari 40 tipe sel yang berbeda. Sel yang melapisi alveoli terutama terdiri dari 2 tipe sel, yaitu pneumosit tipe I dan tipe II. Tipe I sebagai sel utama alveoli merupakan epitel yang tipis melapisi dinding alveoli dan berkontak erat dengan sel endotel kapiler, yang memungkinkan pertukaran gas bisa terjadi. Sel tipe II, yang lebih kecil dari tipe I terletak disudut-sudut aveoli, berbentuk kuboid dan mengandung lamellar inclusion spesifik bila dilihat dibawah mikroskop elektron. Lamellar body adalah tempat penyimpanan surfaktant intraseluler. Dengan analisa biokemik ternyata lamellar body mengandung surfaktant sejenis fospolipid. Sel tipe II menangkap precursor pembentuk Fospolipid dan protein. Sintesa terjadi dalam endoplasmic reticulum. Setelah dimodifikasi dalam golgi aparatus komponen surfactant dibawa dan disimpan dalam lamellar body. Lamellar body ini disekresikan dengan cara exsocytosis dan dibuka diluar sel membentuk tubular myelin. Dari sini dihasilkan surfactant monolayer; yang diabsorpsi ke air liquid interface. Dengan mikroskop elektron tubular miyelin stelihat seperti kisi-kisi berbentuk tabung segi empat. Selain itu sel tipe II juga berfungsi untuk proliferasi sebagai respons terhadap trauma. Setelah mengalami trauma, sel tipe I terkelupas dari dinding arveoli dan sel tipe II berproliferasi untuk memperbaiki dinding alveoli, kemudian berkembang menjadi sel tipe I. PERKEMBANGAN BIOKEMIK Surfaktant adalah kompleks antara fosfolipid dan protein, dimana 85 90 % adalah fospolipid dan 10 % protein. Komposisi lipid (Fospolipid) dari surfaktant terutama terdiri dari saturated palmitic acid. Komposisi surfaktan adalah seperti tabel berikut :
% Total Weight Protein 10 15 85 90 % of Total Phospholipid Phospatidyl choline (PC) Disaturated phospatidyl choline Phospatidyl glycerol Phosphatidyl ethanolamine Phosphatidyl insitol Sphingomyeline 80 85 45 50 6 11 3- 5 2 2

Protein Phospholipid

Sintesa fatty acid dan fospolipid terjadi de novo dalam sel tipe II, yang bahanbahannya diambil dari sirkulasi darah. Sumber energi diambilkan dari glycogen. Kadar glykogen dalam paru janin meningkat pada saat awal perkembangan paru yang mencapai puncaknya pada saat akhir kehamilan. Kemudian menurun dengan cepat bersamaan dengan peningkatan sintesa fospolipid. Pada saat peningkatan sintesa phopatidyl choline, aktifitas enzim choline phospatidyl transverase juga meningkat pada saat akhir kehamilan. Demikian juga peningkatan sintesa Fatty acid paralel dengan peningkatan enzim fatty acid sintese. Selain komponen fospolipid juga terdapat komponen protein.

42

Surfaktant protein A (SP-A) merupakan highly glycocilated protein yang berperan dalam sekresi surfaktant dan reuptake oleh sel tipe II. Juga berperan penting dalam pembentukan tubullar myelin. Komponen protein lain SP- B dan SP-C berperan dalam aktifitas permukaan surfaktant. Sejumlah rangsangan fisik, biokemik, dan hormonal dapat mempengaruhi perkembangan paru serta sintesa dan sekresi fospolipid. Insiden RDS lebih rendah pada bayi yang dilahirkan setelah proses persalinan baik pervaginam maupun dengan seksio sesarea dibandingkan dengan yang lahir tanpa diawali proses persalinan pada usia kehamilan yang sama. Persalinan diduga mempercepat sekresi surfaktant dan tidak mempengaruhi sintesa. Perbedaan jenis kelamin ternyata bayi laki-laki lebih sering dikenai RDS dibandingkan dengan bayi perempuan. Perbedaan kadar fospolipid dalam cairan ketuban memperlihatkan bahwa maturasi paru perempuan lebih cepat terjadi satu minggu. Diduga hal ini disebabkan peningkatan sekresi dan bukan peningkatan sintesa. Ibu dengan DM juga mempengaruhi pematangan paru, dimana RDS lebih sering didapatkan pada bayi dengan ibu menderita DM. Tidak jelas faktor apa yang menyebabkan terlambatnya maturasi paru, apakah hipoglikemia, hiperinsulinemia, gangguan metabolisme, fatty acid atau kombinasi faktor-faktor tersebut. Sintesa surfactant juga distimulasi oleh beberapa hormon seperti glucocorticoid hormon thyroid,TRH dan prolactin, dan oleh growth factor seperti, epidermal growth factor (EGF). Dari faktor tersebut, pengaruh glucocatiroid sangat banyak di teliti. Pemberian glukokortikoid kepada janin menyebabkan sejumlah perubahan morfologi, yang menandakan percepatan maturasi paru, pembesaran alveoli, penipisan inter alveolar septum, peningkatan jumlah sel tipe II dan peningkatan lamellar body dalam sel tipe II. Glukokortiroid juga meningkatkan sintesa fhospolipid paru dan protein surfactant. Secara klinis ternyata pemberian streroid antenatal mempercepat maturasi paru. Sekresi surfactant juga dirangsang oleh sejumlah zat, termasuk B.adrenergic-agonist (seperti terbutalin) dan perinoceptor agonist (seperti adenosin) dan Camp. PENILAIAN MATURITAS PARU Penilaian maturitas paru dengan analisa fhospolipid dalam cairan ketuban telah dimulai sejak tahun 1971, ketika Gluck melaporkan adanya perubahan konsentrasi phospolipid dalam air ketuban selama kehamilan. Penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa phospolipid yang terdapat dalam cairan ketuban terutama berasal dari paru janin. Dia juga menemukan bahwa phospolipid total dalam air ketuban meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada 35 minggu. Kadar lecithin (phosphatidil choline) hampir sama dengan sphingomyelin sampai 35 minggu. Dimana saat itu terjadi peningkatan kadar lesitin + 4 x sphingomyelin. Setelah 35 minggu, kadar lesitin tetap meninggi sedangkan sphingomyelin sedikit menurun. Berdasarkan hal ini ratio L/S mulai diperhatikan, apalagi hasilnya dapat dibaca dengan segera dengan metode spektroskopi inframerah. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa nampaknya maturitas paru sudah tercapai bila kadar lesitin telah melebihi kadar sphingomyelin. Pada keadaan normal ratio L/S = 2 tercapai pada kehamilan 35 minggu. Maturasi paru dianggap cepat bila Ls ratio > 2 pada 35 minggu kehamilan, dan dianggap terlambat bila < 1, setelah 35 minggu. Keadaan yang mempercepat maturasi paru antara lain, pregnancy induced hipertension, hipertensi karena kelainan ginjal, jantung sickle sell anemia, addiksinarkotik, diabetes

43

kelas D,E,F dan PRM yang lebih dari 24 jam. Keadaan yang memperlambat maturasi paru antara lain diabetes kelas A,B,C, hydrops fetalis dan non hipertensive ranal disease. Dalam hubungan dengan terjadinya RDS, tampaknya RDS tidak didapatkan bila L/S ratio > 2. Kadar phosphatidylglyceral (PG) sebesar > 3 % dari total phospolipid juga menunjukkan maturasi paru. Kombinasi penilaian L/S ratio dan kadar PG meningkatkan akurasi penilaian maturasi paru, dimana L/S matur dengan Pg positif mempunyai negative predictive value hampir 100 %. Adanya darah dan mekoniumsangat mempengaruhi/mengurangi akurasi L/S ratio. Clement tahun 1972 melaporkan test stabilitas busa/test kocok, yang didasarkan kepada kemampuan surfactan untuk menjaga kestabilan busa dengan adanya etanol. Test ini cukup sederhana mudah dilakukan dan hasilnya dapat dibaca dengan segera. Test disebut mature bila didapatkan busa dengan pengeceran air ketuban 1 : 2, dan disebut immature bila tidak dihasilkan busa dengan pengenceran 1 : 1. Dibandingkan dengan L/S ratio, test kocok sama akuratnya dalam prediksi maturitas, tapi false immature rate nya tinggi, sehingga harus dikonfirmasikan dengan L/S ratio. Juga test ini tidak akurat bila didapatkan darah atau nekonium. Penilaian maturitas paru juga didapatkan berdasarkan pemeriksaan mikroviskositas Cairan ketuban dengan polarisasi fluoresensi Viskositas cairan ketuban tinggi dan konstan sampai kehamilan 30 32 minggu, kemudian turun secara teratur sampai kehamilan aterm. Test ini cukup akurat dalam menilai maturitas tapi over estimate dalam menilai immaturitas. Dengan teknik polarisasi fluoresensi juga dilakukan penilaian ratio surfactant terhadap albumin. Test ini mudah dilakukan dan hasilnya dapat dibaca dengan segera, tapi memerlukan instrumen khusus. Hasil yang matur berkorelasi dengan baik dengan maturitas klinis, tapi hasil yang immature tidak bisa memeramalkan dengan baik terhadap kejadian RDS. Untuk menilai kematurannya paru secara lebih akurat, maka penelitian diarahkan kepada pemeriksaan protein surfactant dalam air ketuban. Pada kehamilan 12 32 minggu tidak ditemukan protein dalam cairan ketuban. Titer protein meningkat dari kehamilan 32 minggu sampai dengan 37 minggu, kemudian menetap. Penelitian yang lebih khusus terhadap kadar surfactant protein A dengan mempergunakan monoclonal antibody spesifik menunjukkan bahwa kadar protein > 3 lg/ml sangat akurat untuk maturitas paru, dengan false-positive yang tinggi untuk immaturitas. Bila test ini digabungkan dengan L/S ratio dan kadar PG, maka prediksi immaturitasnya meningkat secara dramatis. KORTIKOSTEROID DAN MATURITAS PARU Penelitian tentang pengaruh glukokotikoid terhadap pematangan paru telah banyak dilakukan, baik invivo mapun vitro streroid ini mempercepat maturitas paru baik dari segi anatomik, biokemik maupun fisiologik glukokortikoid bekerja pada paru malalui mekanisme reseptor steroid klasik. Steroid masuk kedalam sel dan berikan dengan spesifik cytoplasmic receptor. Kompeks steroid-reseptor ini kemudian ditranslokasi ke neuklues, dimana dia berinteraksi dengan bagian tertentu dari DNA, menghasilkan transkripsi RNA, RNA ini kemudian di translasi dalam sitoplasma menjadi protein glukokortikoid meningkatkan surfactan protein A,B,C beserta RNA nya sebagaimana juga fatty acid synthase, structural protein collagen dan elastin. Steroid berperan dalam mengatur sintesa surfactan, tapi tidak berperan dalam memulainya.

44

Penelitian terhadap binatang menunjukkan bahwa steroid mempercepat maturasi paru dan memperbaiki viabilitas bayi prematur. Berdasarkan ini trial klinis dilakukan dengan pemberian steroid pada antenatal. Hampir semua penelitian menunjukkan penurunan insiden RDS tapi dengan hasil yang terbatas. Penelitian-penelitian terakhir memperlihatkan kemungkinan steroid dapat meningkatkan fungsi paru post natal dan peningkatan proses kognitif. Secara umum steroid antenatal sangat efektif bila diberikan sebelum usia kehamilan 32 minggu. Hasil yang optimal didapatkan bila bayi dilahirkan paling sedikit 2 3 hari. dan paling lambat dalam 7 10 setelah mulainya pemberian obat. Tampaknya pemberian pada bayi laki-laki kurang berhasil dibandingkan dengan bayi perempuan. Pemberian steroid tidak menunjukan hubungan yang bermakna dengan peningkatan resiko infeksi neonatal, khorioamnionitis, penurunan berat lahir, neonatal adrenal suppression, neonatal sepsis maupun neonatal death, tapi terdapat sedikit peningkatan infeksi maternal. Meskipun dengan pemberian steroid secara optimal, kejadian RDS tidak bisa dicegah sama sekali, dimana masih didapatkan 10 % bayi menderita RDS bila usia kehamilan diatas 30 minggu dan 35 % bila dibawah 30 minggu. Kombinasi dengan hormon tyroid membantu dalam mengurangi kejadian RDS dan menurunkan insiden penyakit paru kronis. Bagaimana mekanismenya masih dalam taraf penelitian. Penelitian terhadap perkembangan paru masih tetap berlangsung. Peranan gen dalam produksi surfactant, manipulasi hormonal terhadap surfactant dan elemen struktur paru masih dalam penelitian dan kemungkinan memberikan efek terapi yang lebih baik dimasa datang. KEPUSTAKAAN
1. 2. Hay JC dan Persaud TVN : Normal Embrionic and fetal Develop ment, (in) Reece EA (ed) : Medicine of the Fetus dan Mother ; Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992, 41-56. Nichols KV dan Gross I : Fetal Lung Development and Amniotic Fluid phospholipid analysis, (in) . Reece (ed) Medicine of the Fetus dan Mother ; Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992, 117123 Polk DH, Ikegami M, Jobe AH, Newnham J, Sly P, Kohen R, Kelly R : Postnatal lung function in preterm lambs : Effects of a single exposure to betamethasone and thyroid hormone ; Am.J.Obstet.Gynecol ; 1995. 177; 872-881. Polk DH, Ikegami M, Jobe AH, Sly P, Kohn R, Newnham J ; Preterm lung function after retreatment with antenatal betamethasone in preterm lambs ; Am.J.Obstet.Gynecol : 1997 ; 176 ; 308-315. Liu KZ, Dembinski TC, Mantsch HH, Rapid determinationof fetal l.lung maturitay from infrared spectra of amniotic fluid ; Am .J.Obstete.Gynecol ; 1998 ; 178 ; 234-241 Steward JD, Sienko AE, Gonzales CL, Christensen HD, Rayburn WF ; Placebo controlled comparison between a single dose and multidose of betamethasone in accelerating lung maturation of mice offspring ; Am.J.Obstett.Gynecol ; 1998; 1979 ; 1241-1247. Clkapman SJ, Hauth JC, Bottoms SF, lams JD, Sibai B, Than E, Moawad AH, Thurnau GR ; Benefits of maternal corticosteroid therapy in infants weigthing 1000 grams at birth after preterm rupture of the amnion ; Am.J.Obstet.Gynecol ; 1999 ; 180 ; 677-682

3.

4.

5.

6.

7.

45

8. 9.

Amrion MMR, santos LC, Faunds A ; Corticisteroid therapy for prevention of respiratory distress syndrome in severe preeclampsia ; Am.J.Obstet.Gynecol ; 199 ; 1283-1288. Thorp JA, Jones, AMH, Hunt C & Clark R : The effect of multidose antenatal betamethasoneon maternal and infant outcomes ; Am.J Obstet.Gynecol, 2001 ; 184, 196-202.

10. Vermilion ST, Bland ML, Soper DE, Effectiveness of a rescue dose of antenatal betamethasoneon maternal of an initial singe course ; Am .J. Obstet.Gynecol, 2001 ; 185, 1086-1089. 11. Arad I, Durkin MS, Hinton VJ, Kunh L, Chiriboga C, Kubon K, Bellinger D; Long term cognitive benefits of antenatal corticostreroids for prematurely born children with cranial ultrasound abnormalities ; Am.J.Obstet.Gynecol ; 2002 ; 186 ; 818-825.

46

FISIOLOGI KARDIOVASKULER JANIN


Gulardi H. Wiknjosastro

Sirkulasi janin berbeda dengan orang dewasa, karena adanya plasenta yang menjadi sumber nutrisi dan oksigen yang disalurkan melalui tali pusat. Vena umbilikal yang tunggal masuk ke abdomen kearah hati, bercabang ke v. porta dan cabang besar langsung ke vena kava inferior. Darah yang masuk ke jantung merupakan darah arteri yang masuk melalui duktus venosus namun bercampur dengan darah dari vena kava. Dengan demikian kadar oksigen pada vena kava inferior akan lebih rendah dari kadar di tali pusat tetapi masih lebih tinggi dari kadar di vena kava superior. Sebagian besar darah yang dari vena kava inferior masuk ke jantung akan menuju foramen ovale yang terbuka ke atrium kiri, hal ini dimungkinkan karena adanya crista dividens. Hampir tidak ada darah dari vena kava superior yang melalui foramen ovale, melainkan akan menuju ventrikel kanan. Dengan demikian darah yang masuk ke atrium kiri merupakan darah arteri yang akan langsung ke ventrikel kiri dan kemudian ke sirkulasi besar, terutama memperdarahi organ penting yaitu jantung dan otak. Sementara itu darah vena yang datang dari vena kava superior masuk ke jantung kanan, dipompa ke sirkulasi pulmoner, sebagian akan di pirau (shunt) melalui duktus arteriosus ke aorta desenden. Penelitian pada domba dan manusia menunjukkan bahwa model tersebut hampir sama. Pengukuran curah jantung pada janin domba bervariasi, berkisar pada : 225 ml/kg (Assali dkk, 1974). Curah jantung yang jauh lebih tinggi dari orang dewasa, dipengaruhi oleh denyut jantung yang tinggi sementara tahanan perifer rendah. Sebelum kelahiran resistensi vaskuler pulmoner yang tinggi menyebabkan tekanan arteri yang tinggi sementara arus darah sangat sedikit. Dipihak lain resistensi pada duktus arteriosus dan sirkulasi umbiliko-plasenta adalah rendah, hal ini mengakibatkan keseluruhan sirkulasi janin. Dengan demikian dibuktikan pada domba separuh dari curah kedua ventrikel akan menuju plasenta. Distribusi curah jantung tersebut ialah : 40% ke plasenta, 35% ke karkas, otak 5%, gastrointestinal 5%, paru 4%, ginjal 2%, limpa 2%, dan hati 2% (Rodolph dan Heymann, 1968). Darah balik ke plasenta akan melalui 2 arteri hipogastrika yang bersambung ke arteri umbilikal. Setelah lahir pembuluh tali pusat, duktus arteriousus, foramen ovale, dan duktus venosus secara alamiah akan menciut, dengan demikian hemodinamika sirkulasi janin mengalami perubahan besar. Pemutusan tali pusat dan pengembangan paru, mengakibatkan perubahan sirkulasi pada domba (Assali, dkk 1968 ; Assali 1974). Tekanan arteri sistemik mula-mula akan menurun akibat perubahan arus darah pada duktus arteriosus, namun akan meningkat kembali bahkan lebih tinggi dari awal. Kesimpulannya ialah beberapa faktor berpengaruh: arus pada duktus arteriosus, perbedaan tekanan arteri pulmoner dan aorta, dan terutama tekanan oksigen yang melalui duktus arteriosus. Hal ini dibuktikan dengan percobaan pada domba, tekanan oksigen akan merubah arus darah pada duktus. Bila tekanan oksigen lebih dari 55 mmHg, arus 47

akan berkurang; sebaliknya ventilasi dengan nitrogen akan mengembalikan arus darah. Duktus akan menutup secara fungsional pada 10-96 jam setelah lahir dan secara anatomik pada minggu ke 2-3 (Clymann dan Heymann, 1981). Perubahan arus darah pada duktus berkaitan dengan kadar oksigen ternyata dipengaruhi oleh kerja prostaglandin E2. Zat ini membuat duktus berdilatasi dan menjaga agar tetap demikian selama in utero. Bukti didapat yaitu bila diberi penghambat (inhibitor) synthase maka mungkin terjadi penutupan yang prematur, dan hal ini dapat digunakan sebagai terapi pada postnatal guna menutup patent ductus arteriosus, PDA (Brash dkk, 1981). Distal dari arteri hipogastrika mulai kandung kemih sampai tali pusat, akan mengalami atrofi pada 3-4 hari postnatal, dan menjadi ligamenetum umbilikal; sedangkan vena umbilikal menjadi ligamentum teres. Demikian pula duktus venosus menjadi ligamentum venosus. Darah Janin Hematopoesis Pada awal embrio hematopoesis terdapat di yolk sac, kemudian akan berkembang di hati dan akhirnya di tulang sumsum (gambar 1). Bermula eritrosit janin berinti dan makrositik, namun sejalan dengan perkembangan janin ia menjadi tak berinti. Volume darah berkembang demikian juga kadar hemoglobin. Kadar Hb pada pertengahan kehamilan ialah 15 g/dl dan pada akhir kehamilan menjadi lebih tinggi yaitu 18 g/dl. Sebaliknya kadar retikulosit menurun menjadi hanya 5% pada aterm; usia eritrosit janin ternyata hanya 2/3 dari eritrosi t dewasa, sedangkan pada janin yang lebih muda usianya jauh lebih pendek. (Person, 1966). Hal ini berkaitan dengan jumlah eritrosit yang banyak sekali dan dianggap sebagai eritrosit stres. Secara struktural dan metabolik memang eritrosit janin berbeda, mudah lentur agar menyesuaikan dengan viskositas tinggi, dan mengandung beberapa enzim untuk tujuan yang beda. Eritropoesis Bila dalam keadaan anemik janin dapat membuat eritropoetin dalam jumlah banyak dan di ekskresi kedalam cairan amnion (Finne, 1966 ; Sivny dkk, 1982). Peran eritropoetin dalam eritropoesis dilaporkan oleh Zanjanin dkk, 1974. Dengan menyuntikkan eritropoetin, maka retikulosit pada domba akan menurun dan berkurangnya radioiron pada eritrosit; sebaliknya kondisi anemia akan meningkatkan kadar materi eritropoetin; agaknya sumber eritropoetin yang banyak ialah hati dan bukan ginjal. Setelah kelahiran, umumnya kadar eritropoetin tak dapat dilacak sampai 3 bulan. Volume darah janin Jumlah volume darah janin manusia sukar ditentukan. Usher dkk, 1963 mengukur volume bayi baru lahir dan menemukan rata-rata ialah 78 ml/kg bila tali pusat dijepit segera. Sedangkan Grunewald 1967 mendapatkan jumlah darah 45 ml/kg janin pada plasenta. Jadi total darah janin plasenta aterm kira-kira 125 ml/kg janin. Hemoglobin janin Pada janin, hemoglobin berbeda dengan orang dewasa,. Ada 3 jenis Hb pada periode mudigah, yaitu : yang paling awal ialah Gower 1 dan Gower 2 (Pearson, 1966)

48

dan kemudian Hb Portland. Struktur Gower 1 mengandung rantai 2 teta peptida dan 2 rantai Y, sedangkan pada Gower 2 ada 2 rantai alfa dan 2 rantai E. Hemoglobin F (=Fetus yang resiten pada alkali) mengandung sepasang rantai alfa dan sepasang rantai Y per molekul Hb. Sebenarnya ada 2 jenis rantai Y yang rasionya tetap sesuai dengan perkembangan janin. (Fadel dan Abraham, 1981 ; Huisman dkk, 1970). Hemoglobin A yang dibentuk terakhir oleh janin, dan kemudian akan diproduksi setelah lahir dapat ditemukan sejak l11 minggu kehamilan dan diproduksi secara progresif. Ternyata pergeseran dari Hb F ke Hb a dimulai sejak usia 32-34 minggu, dan berkaitan dengan proses metilasi gen Y rantai globin. Pada kehamilan dengan diabetes ternyata ada perlambatan atau hipometilasi sehingga terdapat Hb-F persisten. Globin pada Hb A terdiri dari sepasang rantai alfa dan sepasang rantai B. Hb-A2 yang mengandung sepasang rantai alfa dan sepasang rantai delta, terdapat dalam jumlah sedikit pada bayi baru lahir dan akan bertambah kadarnya setelah lahir. Jadi ada pergeseran dari produksi globin baik sebelum lahir maupun setelah kelahiran. Pada hemoglobin F daya ikat/saturasi oksigen lebih kuat dibandingkan Hb A pada kondisi pH dan tekanan oksigen yang sama (gambar 2). Hal ini disebabkan Hb A mengikat 2,3 diphosphoglycerate lebih kuat, dan akan mengurangi ikatan hb dengan oksigen ( de verdier dan Garby, 1969). Ikatan oksigen yang lebih tinggi pada eritrosit janin karena rendahnya kadar 2-3 diphosphiglycerate dibandingkan eritrosit ibu yang juga meningkat dibandingkan bila tak hamil. Pda temperatur yang lebih tinggi afinitas oksigen dengan eritrosit janin menurun, seperti pada demam, hal ini akan menimbulkan hipoksia janin. Karena eritrosit yang mengandung Hb-F lebih sedikit sedangkan yang mengandung hb-A lebih banyak, kadar Hb setelah kelahiran akan mengecil. Pada saat kelahiran 3 / 4 ialah hb-F dan pada usia 6-12 bulan akan lebih banyak Hb-A (Schulman dan Smith, 1953). Faktor koagulasi janin Konsentrasi beberapa faktor koagulasi pada saat kelahiran ialah lebih rendah dibandingkan beberapa minggu kemudian (sell dan Orrigan, 1973). Beberapa faktor tersebut ialah : II, VII, IX, X, XI, XII, XIII dan fibrinogen. Tanpa vitamin K profilaksis, kadar faktor koagulasi akan menurun dalam beberapa hari setelah kelahiran terutama pada bayi yang minum ASI, hal ini berpotensi perdarahan. Kadar trombosit bayi baru lahir adalah normal seperti dewasa, sedangkan kadar fibrinogen lebih rendah. Waktu trombin agak memanjang dibandingkan dengan anak dan dewasa. Pengukuran faktor VIII pada darah tali pusat menjadi penting dalam diagnosis hemofilia pada anak laki-laki. (Kasper dkk, 1964). Fungsi faktor XIII (stabilisasi fibrin) menurun karena kadarnya rendah dibandingkan dengan dewasa. (Henriksson dkk, 1974). Hal ini patut dicurigai bila ada perdarahan merembes pada tunggal tali pusat. Nielsen (1969) menemukan plasminorgen yang rendah, dan lebih tingginya aktifitas fibrinolitik pada darah talipusat dibandingkan dengan darah ibu. Protein Plasma Janin Rata-rata kadar protein plasma total dan albumin plasma pada ibu nan darah tali pusat adalah sama. Sebagai contoh Foley dkk, 1978 mendapatkan protein plasma total masing-masing 6,5 dan 5,9 g/dl sementara kadar albumin ialah ; 3,6 dan 3,7 g/dl.

49

KEPUSTAKAAN

50

NEUROLOGI JANIN
Gulardi H. Wiknjosastro

Perkembangan system syaraf janin termasuk unik dan penting karena dari awal yang terbentuk ialah ectoderm yang akan membentuk tabung syaraf dan kemudian dengan organogenesis yang kompleks akan membentuk jaringan yang penting bagi perkembangan sampai dewasa. Setiap kesalahan dalam organogenesis ternayata akan mempunyai dampak pada penyakit atau kecacatan. Perkembangan tabung syaraf merupakan awal dari perkembangan janin, pada usia janin 23 hari tabung syaraf sudah hampir sempurna. Setelah kelainan jantung, kelainan tabung syaraf (NTD-neural tube defect) merupakan cacat yang sering dijumpai di Barat, namun kelainan tabung syaraf agaknya lebih dominan di Indonesia. Dalam hal ini patut difahami adanya factor kekurangan asam folat dan genetic. Perkembangan otak Otak janin akan berkembang dalam bentuk dan fungsi. Dari bentuk girus dapat diperkirakan usia janin (Dolman, 1977). Kepala janin merupakan bentuk yang unik dimana muka hanya sebagian kecil sementara tempurung kepala lebih dominan dibanding dengan bentuk pada dewasa; ini berarti sebagian besar ditempati oleh otak. Besar lingkaran oksipitofrontal rata rata ialah 33 cm dan lingkaran melalui suboksipitobregmatika ialah 32 cm. Oleh karena itu penting untuk mengukur lingkaran kepala bayi dalam rangka identifikasi kelainan syaraf. Perkembangan fungsi syaraf Fungsi sinaptik ternyata telah bekerja pada usia gestasi 8 minggu, terbukti dari fleksi leher dan tubuh. (Temiras dkk 1968). Pada akhir trimester pertama sudah dapat dilihat pergerakan janin secara ultrasonografi dan ternyata pada stimulasi in vitro dapat terlihat mulut membuka, penutupan tangan, fleksi plantar ; sedangkan pengepalan dapat dilihat pada usia gestasi 16 minggu, menelan pada 14-16 minggu dan menghisap pada 24 minggu (Lebenthal dan Lee, 1983). Pada trimester ketiga integrasi otot dan syaraf makin cepat terbentuk, sehingga janin bila lahir setelah saat itu akan dapat hidup lebih mudah. Pada usia gestasi 28 minggu, mata janin sudah dapat menerima rangsang cahaya, namun persepsi bentuk dan warna baru beberapa saat setelah lahir. Janin agaknya sudah dapat

51

mendengar pada 16 minggu . Sedangkan ujung syaraf perasa pada lidah dapat ditemukan pada usia 3 bulan; barulah pada 28 minggu diperkirakan janin dapat mengecap rasa.
KEPUSTAKAAN
1. Dolman CL. Characteristic configuration of the fetal brain from 22 to 40 weeks gestation at two week intervals. Arch Pathol Lab Med 1977;101:193. Temiras PS, Vernadakis A, Sherwood NM. Development and plasticity of the nervous system. In: Assali NS , editor. Biology of gestation, vol VII. The fetus and neonate. New York: Academic Press,1968. Lebenthal E, Lee PC. Interactions of determinants of the ontogeny of the gastrointestinal tract: A unified concept. Pediatr Re 1983;1:19.

2.

3.

52

NEFROLOGI JANIN FUNGSI GINJAL INTRAUTERIN


Wim T. Pangemanan, A. Kurdi Syamsuri,HM. Hatta Ansyori

Sejak jaman Hippocrates, telah diketahui bahwa janin memproduksi urin. Secara umum diketahui bahwa, paling tidak pada akhir kehamilan, sebagian besar cairan ketuban diatur oleh produksi urin ginjal janin. Walaupun plasenta merupakan organ utama pengatur janin, ginjal janin juga berperan dalam pengaturan tekanan arteri, homeostasis cairan dan elektrolit, keseimbangan asam basa dan sintesa hormonal janin.

Maturasi ginjal
Sistem ekskresi ginjal pada manusia melewati 3 tahap perkembangan morfogenik. Tahap pertama ditandai dengan munculnya sepasang tubulus yang membentuk pronefros, suatu organ nonfungsional yang muncul sekitar minggu ketiga kehamilan dan mengalami involusi sempurna dalam waktu 2 minggu. Tahap kedua adalah perkembangan mesonefros, yang timbul lebih distal sepanjang nefrotom dan mengandung sekitar 20 pasang glomerulus dan dinding tubulus yang tebal. Pada minggu kelima kehamilan, ginjal mesonefrik sudah dapat membentuk urin. Mesonefros mengalami degenerasi pada minggu ke 11 hingga minggu ke 12 kehamilan yang diikuti pembentukan tunas ureterik. Tahap ketiga dan fase terakhir perkembangan ginjal adalah timbulnya metanefros, atau ginjal metanefrik yang matang. Perkembangan tahap terakhir ini tergantung pada interaksi antara tunas ureterik dengan massa sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi yang mengandung blastema nefrogenik. Fungsi tubulus ginjal dimulai pada ginjal metanefrik manusia antara minggu ke 9 dan 12 kehamilan, dan pada minggu ke 14, saluran Henle berfungsi dan terjadi reabsorpsi tubulus. Nefron-nefron baru dibentuk sampai minggu ke tiga puluh enam kehamilan pada janin manusia. Nefrogenesis telah terbentuk secara sempurna pada saat kelahiran bayi cukup bulan, tetapi pembentukan nefron terus berlanjut setelah kelahiran pada bayi kurang bulan. Keadaan ini juga terjadi pada perkembangan nefron, dimana terjadi perpanjangan saluran Henle dan pembentukan lekukan pada tubulus proksimal. Aliran darah ginjal Ginjal pada bayi baru lahir mendapat darah sekitar 15 sampai 18 % dari cardiac output, sedangkan ginjal janin hanya mendapat 2 sampai 4 % dari output darah ventrikel selama trimester terakhir kehamilan. Ginjal menempati persentase berat badan lebih besar pada janin dibanding dengan masa kehidupan selanjutnya. Pada ginjal domba, aliran darah ginjal (RBF) berkisar sekitar 1,5 sampai dengan 2,0 ml/menit/g berat ginjal. Aliran darah ginjal (RBF) yang relatif rendah ini berhubungan dengan resistensi vaskular ginjal

53

yang tinggi dan fraksi filtrasi yang rendah dibandingkan dengan binatang yang baru lahir. (Gbr. 1). Pada anak domba, tidak terjadi peningkatan RBF yang segera pada saat lahir. Akan tetapi terjadi redistribusi aliran darah pada korteks superfisial sehingga rasio antara aliran korteks dalam dan aliran korteks luar adalah lebih kecil dibandingkan dengan janin. Pada minggu- minggu selanjutnya setelah lahir, RBF meningkat pada anak anjing, anak babi dan anak domba mungkin karena penurunan yang lebih besar pada resistensi vaskular dibanding dengan organ-organ lain dan terjadi peningkatan tekanan arteri (Gbr. 1).

Janin domba Domba baru lahir

Hari

Baru lahir

Hari

Baru lahir

Hari

Baru lahir

Hari

Baru lahir

Gbr.1. Rata-rata SEM*, aliran darah ginjal (RBF), resistensi vaskuler ginjal (RVR), fraksi filtrasi (FF), dan tekanan darah arteri rata-rata (MABP) pada tiga kelompok janin domba dan satu kelompok domba yang baru lahir berumur 3 sampai 19 hari. Nilai domba yang baru lahir berbeda bermakna dibanding nilai fetus (<0,05). * Standard Error Mean

Terjadinya peningkatan tekanan arteri yang sering lebih kecil dibandingkan dengan peningkatan RBF, menunjukkan bahwa terdapat faktor-faktor lain selain faktor tekanan yang mungkin bertanggung jawab terhadap perubahan hemodinamik ginjal pasca kelahiran. Ginjal yang matur mampu mempertahankan RBF yang relatif konstan walaupun terjadi perubahan pada tekanan perfusi diatas rentang tekanan 80 sampai 150 mmHg, suatu fenomena yang dikenal sebagai autoregulasi. Pada tekanan perfusi yang sangat rendah dimana ginjal janin terpapar (40-60 mmHg), terdapat bukti bahwa ginjal janin dapat mengadakan autoregulasi. RBF janin tetap stabil setelah terjadi peningkatan tekanan darah arteri sebesar 16% selama pemberian infus vasopresin arginin (AVP), yang menunjukkan bahwa janin mampu mengadakan autoregulasi RBF pada peningkatan tekanan perfusi ginjal yang sedang.

54

Faktor-faktor yang mengatur hemodinamik ginjal Sistem renin-angiotensin Pada awal tahun 1970an, terbukti bahwa janin domba yang dianestesi dapat mengeluarkan renin kedalam sirkulasi darahnya. Selanjutnya, kateterisasi fetus secara kronis dapat memproduksi angiotensin II (AII) jika terdapat stimulasi terhadap pelepasan renin. Kadar renin janin lebih tinggi dibanding kadar renin ibu, sedangkan kadar AII adalah sama. Kadar plasma renin dan AII tidak dapat distimulasi setelah dilakukan nefrektomi bilateral pada janin domba, dan setelah dilakukan nefrektomi pada domba betina, aktifitas plasma renin menurun pada domba betina, tetapi tidak terjadi perubahan pada janin. Temuan ini menunjukkan bahwa (1) renin tidak dapat melewati plasenta dan (2) sistem renin-angiotensin janin adalah otonom. Selanjutnya, penekanan sistem renin-angiotensin maternal dengan diet tinggi garam tidak mempunyai efek terhadap aktifitas sistem janin. Peranan sistem renin-angiotensin dalam mengatur sirkulasi janin dan hemodinamik ginjal telah dipelajari pada beberapa laboratorium. Pemberian AII intravena pada janin meningkatkan tekanan arteri dan menurunkan aliran umbilikus. Respons vasopresor dan vasokonstriktor ginjal terhadap infus AII adalah lebih kecil pada janin domba dibanding dengan domba dewasa, mungkin karena lebih banyak reseptor yang ditempati oleh AII endogen. Pemberian AII pada janin juga mengakibatkan penurunan RBF, sedangkan tingkat filtrasi glomerular (GFR) tetap stabil, menunjukkan bahwa AII bekerja secara primer dengan meningkatkan tonus arteriol eferen, seperti yang tampak pada orang dewasa. Sistem renin - angiotensin memegang peranan penting pada respons terhadap perdarahan. Pengurangan volume darah janin secara cepat sekitar 3% menyebabkan peningkatan bermakna pada kadar renin dan AII pada janin binatang, demikian juga pada hipoksia fetus. Respons kardiovaskular dan endokrin janin tampaknya lebih kecil pada perdarahan yang kronik / lama dibandingkan dengan perdarahan yang terjadi secara cepat, dan penurunan RBF setelah pengeluaran 20% volume darah fetoplasenta dapat ditiadakan dengan pemberian kaptopril, suatu enzim inhibitor konverting angiotensin I yang kuat. Sebaliknya, Iwamoto dan Rudolph melaporkan bahwa penurunan RBF akibat perdarahan janin terus berlanjut setelah pemberian infus saralasin, antagonis AII. Perbedaan ini menunjukkan bahwa kaptopril yang menghambat penghancuran bradikinin, bukan saralasin. Peningkatan bradikinin selanjutnya pada sirkulasi dapat menutupi efek perdarahan pada RBF. Perlu diketahui bahwa pemberian kaptopril pada binatang hamil merupakan bahan fetotoksik pada domba dan kelinci karena efeknya terhadap aliran darah uterus. Hal ini juga berhubungan dengan penurunan produksi prostaglandin, terganggunya peningkatan kadar kortisol yang biasanya terjadi sebelum persalinan dan menghambat peningkatan kadar oksitosin yang diinduksi oleh AII. Pada manusia, tercatat beberapa kasus kejadian cacat pada janin dan neonatus akibat terapi kaptopril selama kehamilan. Pengamatan ini menunjukkan bahwa sistem renin angiotensin janin memegang peranan penting pada kelangsungan hidup janin dan awal kejadian tersebut berhubungan dengan persalinan.

55

Sistem persarafan simpatis ginjal Sistem saraf simpatis mungkin ikut berperan dalam mengatur hemodinamik ginjal janin. Zimmerman mendapatkan bahwa tubulus kontortus janin manusia yang berumur 13 sampai 16 minggu mengandung ujung-ujung persarafan. Sirkulasi ginjal janin domba berumur 113 sampai 120 hari (cukup bulan = 145 hari) memberikan reaksi terhadap norepinefrin eksogen tetapi tidak pada tiramin, yang menunjukkan bahwa inervasi adrenergik pada ginjal janin belum terbentuk dengan sempurna pada tahap ini. Denervasi ginjal janin tidak mempunyai efek pada RBF istirahat, tetapi secara parsial menghambat vasokonstriksi ginjal yang berhubungan dengan hipoksia janin. Stimulasi langsung saraf simpatis ginjal menyebabkan penurunan RBF dan peningkatan resistensi vaskuler pada janin domba dan anak domba yang baru lahir, tetapi perubahanperubahan tersebut lebih jarang terlihat pada janin. Buckley dan kawan-kawan juga menunjukkan bahwa vaskularisasi ginjal kurang bereaksi terhadap rangsangan saraf ginjal pada babi baru lahir dibandingkan dengan kehidupan selanjutnya. Berlainan dengan temuan pada binatang-binatang dewasa sebelumnya, stimulasi saraf ginjal berhubungan dengan vasodilatasi ginjal pada janin domba selama terjadi blokade -adrenoreseptor. Vasodilatasi ginjal ini tidak tergantung pada reseptor kolinergik atau dopaminergik tetapi secara keseluruhannya dihambat oleh propanolol dan ICI 118.551, suatu antagonis selektif 2- adrenoseptor. Norepinefrin yang dikeluarkan neuron mungkin mengaktifkan 2-adrenoseptor untuk menghasilkan vasodilatasi vaskular ginjal janin. Hasil yang sama juga didapati selama pemberian infus norepinefrin intrarenal dengan adanya blokade -adrenoseptor. Orang dapat berspekulasi bahwa maturasi sistim adrenergik ginjal mungkin berhubungan dengan down-regulation dari adrenoseptor pada pembuluh darah ginjal, seperti yang ditunjukkan pembuluh darah lain. Prostaglandin Ginjal janin pada binatang dan manusia mempunyai kapasitas untuk biosintesis dan katabolisme prostaglandin dan pada babi, pembuluh darah janin babi mempunyai kapasitas lebih besar untuk melepaskan prostaglandin dibanding dengan babi dewasa. Penghambatan sintesis prostaglandin oleh indometasin atau meklofenamat menyebabkan peningkatan bermakna pada resistensi vaskuler ginjal janin, penurunan RBF, peningkatan tekanan darah sistemik dan penurunan aktifitas plasma ginjal. Dengan demikian prostaglandin merupakan modulator penting pada tekanan vaskular ginjal dan sekresi renin selama kehidupan janin. Sistem kallikrein kinin Ekskresi kallikrein urin meningkat secara bermakna selama maturasi janin hingga lahir, bahkan jika diadakan koreksi terhadap berat ginjal maupun GFR. Terdapat hubungan yang erat antara peningkatan ekskresi kallikrein ini dengan peningkatan RBF. Selanjutnya, penghambatan kininase I berhubungan dengan penurunan resistensi vaskular ginjal janin. Faktor natriuretik atrium Faktor natriuretik atrium (ANF) adalah hormon yang bersirkulasi selama kehidupan janin, dan kadar plasma janin lebih tinggi dibanding dengan kadar plasma maternal. Konsentrasi ANF pada cairan ketuban berbanding langsung dengan kadar urin janin (20

56

5 pg/ml). Bayi prematur mempunyai kadar ANF lebih tinggi (173 45 fmol/ml) dibanding dengan neonatus cukup bulan (47 8 fmol/l). Lokasi ANF pada jantung berubah-ubah selama perkembangan dari kardiosit ventrikel (janin) ke kardiosit atrium (dewasa). Hal ini seiring dengan perubahan kadar messenger asam ribonukleat (RNA) pada kardiosit ventrikel dan kardiosit atrium. Infus ANF sistemik ke janin dan domba baru lahir menimbulkan penurunan RBF dan peningkatan resistensi vaskular ginjal. Sebaliknya, infus intrarenal ANF menyebabkan vasodilatasi ginjal. Dengan demikian, efek vasokonstriktor ginjal pada pemberian ANF sistemik mungkin adalah akibat sekunder dari aktivasi mekanisme kompensasi.

Filtrasi glomerulus
Terdapat GFR yang rendah selama kehidupan janin, dan meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan. Tetapi GFR tetap stabil pada periode terakhir kehamilan jika dilakukan koreksi terhadap berat ginjal atau berat badan janin. (Gbr. 2) Selama 24 jam pertama setelah kelahiran, GFR pada bayi preterm menunjukkan tahap perkembangan intrauterin. Leake dan Guignard mengamati adanya hubungan yang erat antara GFR dan usia kehamilan pada bayi baru lahir yang dilahirkan antara usia kehamilan 27 sampai 43 minggu. Seperti yang dijelaskan pada janin domba, GFR tetap stabil jika diadakan koreksi terhadap berat badan. Yang menarik adalah pada bayi prematur GFR/kg berat badan (1,07 0,12 ml/menit/kg) yang diukur selama 24 jam pertama setelah lahir adalah sama dengan GFR pada janin domba cukup bulan (1,14 0,08 ml/menit/kg). Maturasi GFR selama kehidupan janin mungkin merupakan hasil kombinasi dari faktorfaktor yang meningkatkan maupun yang menghambat filtrasi: (1) nefrogenesis aktif, (2) perubahan resistensi vaskuler ginjal, (3) peningkatan fungsi nefron-nefron superfisial dan (4) modifikasi faktor-faktor yang terlibat dalam proses ultrafiltrasi. GFR meningkat pada minggu-minggu setelah kelahiran pada anak marmut, anak anjing, dan anak domba. Peningkatan GFR pada anak domba terjadi pada beberapa jam pertama setelah lahir dan terus berlangsung selama minggu pertama pasca kelahiran. (Gbr. 3). Peningkatan yang cepat pada GFR ini lebih menunjukkan adanya perubahan fungsional daripada perubahan morfologi dan diduga terjadinya peningkatan perfusi glomerular ini merupakan hasil pengumpulan dari nefron-nefron kortikal superfisial. Dengan demikian ginjal yang cukup bulan beradaptasi pada kelahiran dengan cara meningkatkan beban filtrasi pada nefron, dimana dapat terjadi reabsorpsi tubular.

Fungsi tubulus
Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi urin pada ginjal janin telah diteliti pada janin domba yang dianestesi lebih dari 30 tahun lalu. Pada janin domba, pengaliran urin (600 sampai 1200 ml/hari) kedalam kavum amnion melalui uretra dan kedalam kavum alantois melalui urakus; mempertahankan jumlah volume ini merupakan hal yang penting untuk perkembangan janin normal. Penelitian terakhir yang meneliti bagianbagian kontraktilitas pada urakus domba menunjukkan kemungkinan adanya bagian yang mengontrol pergerakan urin kedalam kavum alantois.

57

ml/min/gKW

ml/min

Umur kehamilan (hari) Gbr.2. Tingkat filtrasi glomerulus (GFR) dalam ml/menit (__) dan /gm berat ginjal (--). Berat ginjal dalam gram (__ __). (Dikutip dari Robillard JE, dkk: Am J Obstet Gynecol 122:601,1975)

Alantois pada manusia secara normal mengalami degenerasi pada awal kehamilan sehingga urin janin yang mengalir kedalam kavum amnion adalah sekitar 230 hingga 660 ml/hari. Selanjutnya akan dibahas pengaturan cairan dan larutan sepanjang tubulus ginjal selama perkembangan dan faktor-faktor yang mempengaruhi volume dan komposisi urin janin.

Natrium
Pada orang dewasa, lebih dari 99% filtrasi natrium direabsorpsi oleh tubulus ginjal. Selama kehidupan janin reabsorpsi natrium adalah rendah, jadi jumlah natrium diekskresikan pada periode ini adalah lebih besar dibandingkan dengan kehidupan selanjutnya. Pada janin domba, reabsorpsi natrium berkisar antara 85 sampai 95% dan terus meningkat dengan meningkatnya usia kehamilan. Pola yang sama juga didapati pada bayi-bayi kurang bulan yang dibandingkan dengan neonatus cukup bulan.

GFR Janin

_________

GFR (ml/min) --------- GFR (ml/min/gKW) - - - - - - Berat ginjal (g)

Berat Ginjal Janin (gram)

58

Janin

1 jam 4 jam 24 jam Baru lahir

UNa+V dan FENa+

Janin

1 jam

4 jam 24 jam Baru lahir

Gbr.3. Rata-rata SEM*, tingkat filtrasi glomerulus (GFR) dalam ml/menit, ekskresi natrium (UNa+V; ) dalam eq / menit dan fraksi ekskresi natrium (FENa+ ; ) dalam %, sebelum dan setelah kelahiran domba dengan seksio sesar. * = < 0.05 nilai fetus dibanding dengan nilai yang baru lahir. = < 0.05 nilai baru lahir pada 1 jam dibanding dengan nilai pada 4 jam dan 24 jam. (Dikutip dari Nakamura KT, dkk: Pediatr Res 21: 221, 1987.) * Standard Error Mean

Imaturitas tubulus ginjal, volume cairan ekstraseluler yang besar, adanya faktorfaktor natriuretik dalam sirkulasi dan tubulus yang relatif tidak sensitif terhadap sirkulasi aldosteron telah diduga sebagai faktor-faktor yang mengatur ekskresi natrium dalam jumlah yang besar pada ginjal imatur. Faktor tambahan lainnya adalah perbedaan distribusi reabsorpsi natrium antara bagian proksimal dan distal nefron pada ginjal imatur dibandingkan dengan ginjal yang matur. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa terdapat fraksi yang lebih besar dari natrium yang difiltrasi yang kemudian direabsorbsi pada bagian distal nefron pada janin domba dibandingkan dengan ginjal dewasa (Gbr. 4), dimana proporsi reabsorbsi proksimal adalah lebih rendah. Terdapat persentase yang lebih besar pada reabsorbsi bagian distal terhadap total reabsorbsi natrium pada janin yang muda dibandingkan dengan janin yang lebih tua. Walaupun diduga bahwa terdapat ketidakseimbangan glomerulotubuler pada ginjal imatur, tetapi terdapat korelasi langsung antara GFR dengan reabsorpsi natrium tubulus proksimal pada janin domba. Pada saat lahir, terdapat gangguan sementara pada keseimbangan glomerulotubuler ini: natriuresis terjadi dalam 2 jam setelah kelahiran anak domba dengan seksio sesar walaupun terjadi peningkatan pada GFR (Gbr. 5). Dua puluh empat jam setelah kelahiran, reabsorbsi natrium fraksional meningkat dan mencapai kadar dewasa, keadaan ini menunjukkan adaptasi yang cepat dari ginjal cukup bulan pada kehidupan ekstra uterin. Perubahan yang cepat ini terjadi pada kelahiran cukup bulan dan tidak dapat terjadi sebelum kehamilan cukup bulan karena adanya imaturitas tubulus ginjal. Hal ini juga dapat menerangkan adanya ekskresi garam yang tidak sesuai oleh bayi kurang bulan.

59

Glukosa
Kapasitas reabsorpsi glukosa yang tinggi terdapat pada janin marmut, janin domba, dan anak anjing yang baru lahir, dibandingkan dengan yang dewasa. Robillard dan kawan-kawan menemukan bahwa kapasitas ekskresi tubular maksimal ginjal untuk glukosa setelah dilakukan koreksi terhadap GFR (Tm/GFR) adalah lebih besar pada janin domba dibandingkan dengan domba dewasa. Ambang batas plasma ginjal untuk glukosa juga lebih besar selama kehidupan janin dan meningkat seiring dengan usia kehamilan.

Fraksi Reabsorbsi Natrium (%)

Janin 112-120 hari Janin 125-137 hari Dewasa

Gbr. 4. Rata-rata SEM*, fraksi reabsorpsi natrium pada domba tidak hamil, dan pada dua kelompok janin domba. Persentase dari keseluruhan reabsorpsi natrium proksimal, diukur dengan menggunakan klirens litium, meningkat seiring dengan umur. * Standard Error Mean

Karakteristik transport glukosa dengan perkembangan ginjal telah diteliti dengan menggunakan -metil-D-glukopiranosid (-MG), suatu bahan yang mengambil bagian pada pembawa D-glukosa terdapat pada membrana siliaris tubulus proksimal tetapi tidak bereaksi dengan sistem tranportasi D-glukosa pada daerah basolateral. Lelievre-Pegorier dan Geloso menunjukkan bahwa transport -MG pada irisan-irisan ginjal janin tikus mendekati cukup bulan menggambarkan karakteristik dewasa, dimana transport dihambat oleh florhizin, dan pengambilan -MG tergantung pada natrium. Selanjutnya, Beck dan kawan-kawan merupakan yang pertama sekali menunjukkan adanya bukti perkembangan sistim transpor glukosa yang tergantung pada Na+ pada tubulus proksimal janin kelinci pada kehamilan lanjut. Sistem transport tersebut menunjukkan adanya stereospesifik, elektrogenik, kation-spesifik dan pH-sensitif. Dengan demikian sistem transport janin untuk glukosa secara kualitatif adalah sebanding dengan dewasa.

60

Tingkat aliran urin Ekskresi

Natrium

Tingkat Filtrasi Glomerular (GFR)

Waktu (jam) Gbr. 5. Rata-rata SEM*, tingkat aliran urin, ekskresi natrium, dan tingkat filtrasi glomerulus sebelum dan setelah kelahiran (balok garis-garis) dari domba dengan seksio sesar. (Dikutip dari Smith FG, Lumbers ER: Perubahan pada fungsi ginjal setelah kelahiran pada domba dengan seksio sesar. J Dev Physiol 10: 145, 1988.) * Standard Error Mean

Smith dan Lumbers meneliti respons ginjal janin terhadap keadaan hiperglikemia maternal dan terjadinya hiperglikemia janin pada domba. Glikosuria yang terjadi pada seluruh janin berhubungan dengan diuresis dan natriuresis. Peningkatan fraksi ekskresi ultrafiltrasi glomerulus menunjukkan bahwa diuresis merupakan akibat langsung dari glukosa yang tidak direabsorbsi yang bertindak sebagai osmotik diuretik. Dengan demikian glukosa menyebabkan osmotik diuresis pada ginjal janin seperti yang terjadi pada dewasa jika Tm dilampaui.

Asam dan basa organik


Klirens plasma asam organik para-aminohippura yang rendah pada janin dan neonatus menunjukkan bahwa jalur sekresi tubulus adalah imatur selama perkembangannya. Temuan ini juga menggambarkan bahwa sirkulasi jukstamedularis mengalihkan aliran darah melalui vasa rekta dan menurunkan sirkulasi peritubuler yang memberikan darah pada sel-sel sekresi. Hal ini merupakan bukti terbaru bahwa ginjal

61

janin dapat mensekresi basa organik, walaupun tidak sebanyak kadar yang dihasilkan dewasa. Kalium Ekskresi kalium tergantung pada (1) reabsorpsi tubular setelah filtrasi yang melalui membrana glomerulus, dan (2) sekresi. Pada awal kehamilan, sekresi kalium rendah dan meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Peningkatan sekresi kalium pada janin mendekati cukup bulan ini mungkin merupakan hasil dari (1) adanya daerah permukaan tubulus yang besar untuk sekresi kalium dibandingkan dengan ukuran badan, (2) peningkatan aktifitas Na+, K+-ATPase, (3) peningkatan sensitifitas nefron ginjal terhadap aldosteron. Pada akhir kehamilan, janin telah mampu mensekresi kalium. Reabsorbsi kalium fraksional yang diukur pada janin domba mendekati cukup bulan (67,08 9,72%, n = 13) adalah sama dengan kadar yang diukur pada anak domba baru lahir 24 jam atau lebih setelah kelahiran dengan seksio sesar (58,3 4,76%, n = 12) dan pada domba betina dewasa (52 7,6%, n = 5). Dengan demikian, jalur sekresi untuk kalium tampaknya telah matang selama akhir kehidupan janin. Homeostasis asam basa Ginjal dewasa memegang peranan penting dalam pengaturan keseimbangan asam-basa. Keadaan ini dicapai melalui reabsorbsi bikarbonat yang difiltrasi pada bagian proksimal nefron, sekresi ion hidrogen, dan pembentukan bikarbonat baru melalui sistim bufer urin dari asam dan amoniak yang dititrasi. Ginjal janin juga terlibat pada pengaturan keseimbangan asam basa. pH urin selalu lebih rendah dibandingkan dengan pH plasma, ekskresi asam dan amoniak yang dititrasi ini meningkat seiring dengan peningkatan usia demikian juga dengan ekskresi asam. Terdapat peningkatan yang bertahap peranan ginjal janin dalam pengaturan homeostasis asam basa. Janin domba mereabsorpsi antara 80 hingga 100% bikarbonat hasil filtrasi. Reabsorpsi bikarbonat membuka jalur bagi reabsobrsi klorida pada tubulus proksimal yang matur, dan ini tergantung pada aktifitas karbonik anhidrase yang adekuat. Pada janin domba, reabsorbsi bikarbonat dan klorida meningkat seiring dengan usia kehamilan. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan aktifitas karbonik anhidrase, karena penghambatan karbonik anhidrase oleh asetazolamid menyebabkan peningkatan yang bermakna pada ekskresi bikarbonat dan pH urin. Karbonik anhidrase juga dijumpai pada ginjal janin manusia pada akhir kehamilan. Walaupun respons ginjal terhadap asidosis metabolik terbatas pada janin jika dibandingkan dengan dewasa, asidosis metabolik yang lama dan berat menyebabkan peningkatan ekskresi hidrogen oleh ginjal janin yang secara kualitatif sama dengan binatang dewasa. Asidosis metabolik yang diinduksi oleh hiperglikemia janin tidak menyebabkan perubahan pada pH urin atau tingkat ekskresi bufer urin. Pada keadaan asidosis ringan, pengaturan plasenta terhadap keseimbangan asam basa janin mungkin cukup untuk mengatasi keadaan tersebut, sehingga tidak diperlukan adanya peningkatan kapasitas buffer pada ginjal janin.

62

Fosfat Konsentrasi fosfat anorganik pada plasma janin (1) lebih besar dibanding plasma ibu (2) berhubungan terbalik dengan usia kehamilan dan (3) ditranspor melewati plasenta dari ibu ke fetus melawan derajat konsentrasi. Pada janin domba, fraksi reabsorpsi fosfat berkisar antara 60 sampai 100%, konsentrasi fosfat anorganik pada urin janin sangat rendah. Ginjal janin bereaksi terhadap ekstrak paratiroid dan peningkatan hormon paratiroid plasma endogen (PTH), dengan meningkatkan ekskresi fosfat dan siklik adenosin monofosfat (cAMP) pada urin. Dengan demikian, kekurangan paratiroid dapat menyebabkan penurunan klirens ginjal janin terhadap fosfat dan terjadi hiperfosfatemia. Peningkatan mendadak volume ekstraseluler dalam jumlah yang besar pada janin domba menyebabkan peningkatan yang bermakna pada ekskresi fosfat, yang tidak tergantung pada konsentrasi kalsium dan PTH tetapi berhubungan dengan ekskresi natrium. Ekskresi fosfat juga meningkat pada asidosis metabolik berat dan pada pemberian kortisol pada janin. Fosfat merupakan buffer urin yang utama dan bertanggung jawab pada ekskresi asam dan amoniak yang sudah dititrasi, peningkatan ekskresi fosfat memungkinkan ginjal janin untuk mengekskresi proton dan membentuk bikarbonat baru. Kapasitas konsentrasi ginjal janin Urin janin biasanya hipoosmotik dibanding dengan plasma janin, dan kateterisasi kronis pada janin domba terdapat osmolalitas urin bervariasi antara 100 hingga 250 mOsm/kg H2O. Ginjal janin mampu menghasilkan urin yang pekat maupun encer, tergantung pada keadaan hidrasi maternal dan janin. Pemberian manitol hipertonik pada domba betina hamil atau kekurangan cairan maternal menyebabkan penurunan aliran urin janin dan penurunan klirens air bebas. Penurunan klirens air bebas yang sama juga tampak setelah pemberian AVP langsung pada janin. Juga terdapat korelasi langsung antara klirens air bebas janin dengan jumlah cairan yang melewati plasenta. Dengan demikian, penurunan perpindahan cairan transplasental pada janin menyebabkan penurunan produksi urin janin dan pada pengamatan diketahui bahwa peningkatan osmolalitas urin dan penurunan aliran urin dalam uterus menunjukkan adanya 'stres' pada janin. Keadaan ini didukung dengan adanya temuan bahwa restriksi cairan maternal lebih dari 10 hari dapat menyebabkan anuria dan kematian janin. Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin hingga pada kadar orang dewasa belum tercapai pada saat setelah kelahiran. Keterbatasan kemampuan ginjal janin untuk memekatkan urin mungkin disebabkan oleh (1) penurunan sensitifitas duktus kolektifus terhadap hormon antidiuretik arginin vasopresin yang bersirkulasi (AVP); (2) imaturitas struktur medulla atau imaturitas sistem transpor untuk transpor urea atau keduanya, atau keterbatasan reabsorpsi natrium dan klorida pada kelebihan cairan sepanjang bagian ascending dari loops of Henle yang relatif pendek; (3) perfusi ginjal yang relatif rendah dibanding orang dewasa; (4) pembagian distribusi aliran pada korteks bagian dalam menghasilkan aliran yang tinggi melalui vasa rekta, yang mencegah pembentukan gradasi medulla. Penurunan kemampuan ginjal janin untuk memekatkan urin bukan akibat ketidakmampuan janin untuk mensitesis maupun mensekresi AVP, yang terdapat pada bagian posterior hipofisis janin binatang dan manusia. Kontrol volume maupun osmoreseptor terhadap sekresi AVP berfungsi secara penuh pada trimester terakhir

63

kehamilan pada janin domba. Peningkatan kadar AVP pada sirkulasi janin timbul setelah adanya rangsangan osmotik, perdarahan, hipoksemia dan pemberian diuretik. Nefron janin kurang sensitif terhadap AVP dibanding dengan nefron dewasa, dimana peningkatan osmolalitas urin setelah pemberian infus AVP adalah tiga kali lebih rendah pada janin binatang dibandingkan dengan binatang dewasa pada konsentrasi AVP yang sama. Pengurangan jumlah reseptor AVP atau ikatan yang buruk antara reseptor AVP dan pembentukan cAMP, atau keduanya dapat mempengaruhi respons ginjal yang kurang terhadap AVP. Vasotosin, suatu neuropeptida yang berbeda dari AVP dengan adanya substitusi asam amino tunggal, juga meningkatkan osmolalitas urin janin. Efek ini lebih menggambarkan adanya penurunan pada reabasorpsi cairan daripada peningkatan reabsorpsi air. Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi tubulus Selain pada AVP, ginjal janin juga bereaksi terhadap endokrin lain termasuk aldosteron, renin, prostaglandin dan ANF.

Aldosteron Aldosteron, suatu hormon steroid yang dapat meretensi air yang dihasilkan oleh korteks adrenal dapat melewati plasenta secara mudah dari sirkulasi maternal. Akan tetapi terdapat sejumlah 60% aldosteron yang berasal dari janin pada total aldosteron sirkulasi janin marmut dan 80% pada domba. Rasio natrium urin dibandingkan dengan kalium urin menurun selama maturasi janin seiring dengan peningkatan kadar aldosteron plasma, dan terdapat korelasi antara aldosteron plasma dengan aktivitas renin dan kadar kalium plasma. Pemberian aldosteron eksogen pada janin meningkatkan reabsorpsi natrium dalam jumlah yang sama seperti yang terjadi pada dewasa dan menurunkan aktifitas renin plasma. Berlawanan dengan efek antinatriuretik aldosteron pada ginjal janin, tidak terdapat peningkatan ekskresi kalium. Hal yang sama juga ditemukan pada binatang baru lahir, yang menunjukkan bahwa reabsorpsi natrium tubulus yang diperantarai oleh aldosteron dan sekresi kalium tidak berjalan sejajar selama perkembangan. Walaupun tingkat respons tubulus ginjal janin dan dewasa terhadap aldosteron adalah sama, ekskresi natrium fraksional adalah lebih besar dari 1% selama infus aldosteron akut atau kronik pada janin dibandingkan dengan nilai dewasa yang kurang dari 0,1%. Tampaknya ginjal janin kurang bereaksi terhadap aldosteron. Mungkin terdapat faktor-faktor lain yang mempengaruhi aksi aldosteron pada kapasitas reabsorpsi tubulus ginjal janin. Sistem renin-angiotensin Sistem renin-angiotensin juga mempengaruhi fungsi ginjal janin. Dengan pada pola yang sama dengan dewasa, terdapat korelasi yang terbalik antara aktifitas renin plasma dengan ekskresi natrium urin. Hal ini dapat merupakan efek langsung dari sistem renin-angiotensin pada rebsorpsi natrium tubulus atau merupakan umpan balik tubulus dari makula densa pada reabsorpsi natrium. Furosemid, suatu bahan natriuretik yang dikenal dapat merangsang pengeluaran renin, jika diberikan pada janin domba, dapat menurunkan reabsorbsi natrium tubulus dari 96 menjadi 63%. Inhibisi ini dapat

64

diperlemah dengan pemberian saralasin dan nitroprusid. Fungsi furosemid sebagai pemacu natriuresis juga diperlemah pada tikus yang diberi makan banyak garam yang menerima kaptopril. Sistem kallikrein-kinin Terdapat hubungan terbalik antara ekskresi kallikrein urin dengan ekskresi natrium selama perkembangan. Temuan ini juga menggambarkan korelasi antara kadar aldosteron plasma dengan ekskresi kallikrein urin, dimana pemberian infus aldosteron eksogen juga meningkatkan ekskresi kallikrein urin pada janin domba mendekati cukup bulan. Prostaglandin Ekskresi prostaglandin meningkat selama kehidupan janin dan menurun setelah lahir. Pada binatang dewasa, prostaglandin ginjal bersifat natriuretik, dan yang paling kuat adalah prostaglandin E2 (PGE2) dan prostaglandin I2 (PGI2). Pemberian indometasin, suatu inhibitor siklo-oksigenase, mengurangi ekskresi natrium pada dewasa tetapi menyebabkan natriuresis dan kloruresis jika diberikan pada janin domba, walaupun terjadi penurunan RBF janin. Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut terhadap peranan prostaglandin dalam mengatur homeostasis natrium.

Faktor natriuretik atrium Pemberian ANF sistemik pada janin domba meningkatkan ekskresi kalium, klorida, dan kalsium dan klirens air bebas dan meningkatkan ekskresi natrium dengan menekan reabsorpsi natrium proksimal. Persentase peningkatan ekskresi natrium selama pemberian infus ANF secara bermakna lebih tinggi pada binatang dewasa dibandingkan dengan janin maupun binatang baru lahir, walaupun mekanisme ANF meningkatkan cairan dan ekskresi elektrolit oleh ginjal janin adalah mungkin sama. Kortisol Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemberian kortisol pada janin domba (umur 126 sampai 135 hari) berhubungan dengan peningkatan GFR dan menurunkan reabsorpsi fosfat dari 84 menjadi 48 % dari beban filtrasi. Peningkatan ekskresi fosfat mungkin merupakan hasil dari beban filtrasi yang lebih besar melewati Tm fosfat. Kortisol juga menekan reabsorpsi natrium proksimal dan meningkatkan reabsorpsi distal, yang secara keseluruhan tidak terdapat perubahan pada fraksi reabsorpsi natrium total. Wintour dan kawan-kawan menunjukkan bahwa natriuresis terjadi setelah pemberian kortisol pada janin domba yang muda (umur 111 hingga 120 hari). Karena reabsorpsi natrium distal sudah banyak pada janin muda, penurunan reabsorpsi proksimal sebagai hasil dari efek kortisol akan meningkatkan ekskresi natrium. Menariknya, penelitian terbaru menunjukkan bahwa hormon glukokortokoid tampaknya bertindak sebagai kekuatan endogen pada maturasi pompa natrium pada saat kehamilan mendekati cukup bulan.

65

KEPUSTAKAAN
Alexander DP, Nixon DA. The foetal kidney. Br Med Bull 1961; 17:112 Kleinman LI. Developmental renal physiology. Physiologist 1982; 25:103 Robillard JE, et al. Ontogeny of single glomerular perfusion rate in fetal and newborn lambs. Pediatr Res 1981; 15:1248 Robillard JE, et al. Maturational changes in the fetal glomerular filtration rate. Am J Obstet Gynecol 1975; 122:601 Gruskin AB. et al. Maturational changes in the renal blood flow in piglets. Pediatr Res 1970; 4:7 Iwamoto HS, Rudolph AM. Effects of endogenous AII on the fetal circulation. J Dev Physiol 1979; 1:283 Lumbers ER, Stevens AD. The effect of furosemide, saralasin and hypotension on fetal plasma renin activity and on fetal renal function. J Physiol (London) 1987; 393:479 Robillard JE, et al. Comparison of the adrenal and renal responses to angiotensin II in fetal lambs and adult sheep. Circ Res 1982; 50:140 Robillard JE, Changes in renal vascular reactivity to angiotensin II (AII) during development in fetal, newborn and adult sheep: Role of A-II vascular receptors occupancy. Pediatr Res 1983; 17:355A Iwamoto HS, Rudolph AM. Role of renin-angiotensin system in response to hemorrhage in fetal sheep. Am J Physiol 1981; 240:H848 Guignard JP, Gouyon JB. Adverse effects of drugs on the immature kidney. Biol Neonate 1988; 53:243 Zimmermann HD. Ultrastructure study of the innervation of the human fetal metanephric nephron. Z Zellforsch Mikrosk Anat 1972; 129:65 Nakamura KT, et al. Ontogeny of renal -adrenoceptor mediated vasodilation in sheep: Comparison between endogenous catecholamines. Pediatr Res 1987; 22:465 Robillard JE, et al. Ontogeny of renal hemodynamic response to renal nerve stimulation in sheep. Am J Physiol 1987; 252:F601 Buckley NM, et al. Renal circulatory effects of adrenergic stimuli in anesthetized piglets and mature swine. Am J Physiol 1981; 240:F276 Robillard JE, Nakamura KT. Hormonal regulation of renal function during development. Biol Neonate 1988; 53:201 Whitsett JA, et al. Developmental aspects of - and -adrenergic receptors. Semin Perinatol 1982; 6(2):127 Robillard JE, et al. Developmental aspects of the renal kallikrein-kinin activity in fetal and newborn lambs. Kidney Int 1982; 22:594 Robillard JE, et al. Renal and adrenal responses to converting-enzyme inhibition in fetal and newborn life. Am J Physiol 1983; 244:R249 Tulassay T, et al. Role of atrial natriuretic peptide in sodium homeostasis in premature infants. J Pediatr 1986; 109:1023 Leake RD, et al. Inulin clearance in the newborn infants relationship to gestational and postnatal age. Pediatr Res 1976; 10:759 Guignard JP, et al. Glomerular filtration rate in the first three weeks of life. J Pediatr 1975; 87:268 Lumbers ER, et al. Proximal and distal tubular activity in chronically catheterised fetal sheep compared with the adult. Can J Physiol Pharmacol 1988; 66:697 Robillard JE, et al. Maturation of the glucose transfort process by the fetal kidney. Pediatr Res 1978; 12:680 Lelievre-Pegorier M, Geloso JP. Ontogeny of sugar transport in fetal rat kidney. Biol Neonate 1980; 38:16

66

Beck JC, et al. Characterisation of the fetal glucose transporter in rabbit kidney comparison with the adult brush border electrogenic Na+-glucose symporter. J Clin Invest 1988; 82:379 Smith FG, Lumbers ER. Effects of maternal hyperglycemia on fetal renal function in sheep. Am J Physiol 1988; 255:F11 Wintour EM, et al. Placental transfer of aldosterone in the sheep. J Endocrinol 1980; 86:305 Lingwood B, et al. Effect of aldosterone on urine composition in the chronically cannulated ovine fetus. J Endocrinol 1978; 76:553 Wintour EM, et al. Cortisol is natriuretic in the immature ovine fetus. J Endocrinol 1985; 106:R13 Dobrovic-Jenic D, Milkovic S. Regulation of fetal Na+/K+-ATPase in rat kidney by corticosteroids. Biochim Biophys Acta 1988; 942:227 Smith FG, Nakamura KT, Segar JL, Robillard JE. Renal function in utero. In: Polin RA, Fox WW. Fetal and neonatal physiology. Philadelphia-London-Toronto -Montreal-Sydney-Tokyo: WB Saunders Company, 1992; 1187-1195

67

10 SISTEM DIGESTIF JANIN


Gulardi H. Wiknjosastro
Pada kehamilan 11 minggu usus halus janin menunjukkan peristaltik dan mampu menyerap glukosa (Kolldovsky dkk 1965). Fungsi gastrointestinal lebih berkembang pada kehamilan 16 minggu, sehingga janin dapat menelan cairan amnion, menyerapnya dan mengeluarkan yang tak dipakai melalui colon. Ditemukan asam hidrokhlorat dan beberapa enzym dalam jumlah kecil. Oleh karena itu pada bayi prematur mungkin ditemukan defisiensi, tergantung usia kehamilan. Janin aterm menelan banyak cairan amnion, jumlahnya mencapai 450 ml dalam 24 jam. Gitlin dkk (1972) mengukur dengan cara radioaktif albumin dan mendapat hasil yang hampir sama. Namun agaknya jumlah yang sebenarnya lebih sedikit dengan perhitungan sebagian dihisap ke saluran nafas. Pada kehamilan muda jumlah yang diminum sangat sedikit, dibandingkan dengan jumlah yang ada. Pada kehamilan tua volume yang diminum relatif penting, karena bila tidak, akan menumpuk seperti pada hidramnion. Cairan amnion yang melalui saluran digestif mungkin bermanfaat bagi perkembangan dan pertumbuhan saluran makanan, namun pada janin anensefalus dimana minum sangat sedikit, ditemukan saluran digestif yang relatif normal. Pada kehamilan tua, mekanisme minum berguna pula untuk membersihkan kotoran yang tak larut. Hal ini dapat ditemukan pada pada mekonium yang diperiksa setelah kelahiran. Cairan amnion yang diminum mengandung kalori sedikit sekali, namun mungkin mengandung nutrisi yang penting. Gitlin (1974) menemukan adanya 0,8 g protein yang larut diperoleh dari minum cairan amnion. Mekonium tidak hanya mengandung debris dari cairan amnion, juga terdapat sisa sekresi, eksresi dan deskuamasi traktus gastrointestinal. Warna hijau pekat disebabkan pigmen, umumnya biliverdin. Pada hipoksia akan mengakibatkan defekasi dimana mekonium keluar, hal ini dirangsang oleh arginine vasopresin (AVP) yang keluar dari kelenjar hipofisis. Zat ini merangsang otot polos kolon untuk berkontraksi sehingga timbul defekasi. Pada obstruksi, dapat terjadi janin muntah in utero (shrand, 1972).

Pankreas dan Hati


Fungsi hati janin berbeda dengan hati dewasa; hanya ada beberapa enzim. Hati hanya mempunyai kemampuan terbatas mengubah bilirubin bebas menjadi bilirubin diglukuronoside. Semakin muda semakin imatur sistem konjugasi tersebut. Karena usia eritrosit janin lebih pandek dari orang dewasa, produksi bilirubin relatif lebih banyak. Hanya sebagian kecil di konjugasi oleh hati janin dan di ekskresi melalui traktus bilier ke usus dan teroksidasi menjadi biliverdin. Bashore dkk (1964) melaporkan bilirubin indirek yang diberi label radioaktif dapat segera disalurkan dari sirkulasi ke plasenta, lalu ke hati ibu di mana dikonjugasi dan diekskresi melalui empedi ibu.

68

Transfer bilirubin indirek melalui plasenta sebenarnya 2 arah. Hal initerbukti bahwa hampir tak ada kasus dengan bilirubin indirek di dalam plasma ibu. Bilirubin direk tidak di transfer antara ibu dan janin. Kebanyakan kolesterol diproduksi oleh hati janin jadi kebutuhan LDL bagi adrenal janin dipenuhi oleh sintesis hati. Glikogen ada dalam konsentrasi kecil di hati janin pada trimeser kedua, namun pada trimeser ketiga akan meningkat menjadi 2-3 kali kadar orang dewasa. Setelah lahir kadar glikogen akan turun segera. Patut diingat bahwa temuan insulin oleh Benting dan Best (1922) berasal dari janin sapi. Granul yang mengandung insulin dapat ditemukan dalam pankreas janin pada 9-10 minggu, dan insulin dapat ditemukan plasma pada 12 minggu (Adam dkk, 1969). Peran insulin pada janin belum jelas, namun pertumbuhan janin ditentukan oleh nutrisi dari ibu dan anabolisme di dalam janin. Insulin pada bayi ibu dengan diabetes ternyata tinggi, demikian juga pada bayi besar, sebaliknya sedikit pada bayi kecil masa kehamilan (Brismead dan liggins, 1979). Glukagon dapat di identifikasi pada pankreas janin usia 8 minggu kehamilan. Dengan infus alanin dan hipoglikemia dapat meningkatkan glukagon monyet, namun tidak pada janin manusia. Dalam 12 jam pasca kelahiran reaksi glukagon janin dapat ditemukan (Chez dkk, 1977). Fungsi eksokrin pankreas janin dapat dibuktikan namun terbatas, buktinya percobaan penyuntikan albumin berlabel radio-iodine pada cairan amnion ditelan janin dan dapat ditemukan segera pada urin ibu (Pritchard, 1965).
KEPUSTAKAAN

69

11 RESPON ANTIBODI JANIN


Erry Gumilar Dachlan

Respon imun adalah suatu reaksi hasil suatu sistim yang komplek. Membangkitkan respon imun membutuhkan antara lain : 1. Serial interaksi di antara sel-sel makrofag, limfosit T dan B yang terorganisasi dengan rapih. 2. Proses maturasi mekanisme sel-sel efektor seperti sel netrofil, sel eosinofil, sel basofil dan sel mast . 3. Membutuhkan protein serum yaitu komplemen dan faktor-faktor koagulasi. Berdasarkan hal tersebut diatas respon imun yang terjadi di dalam tubuh janin dan neonatus (bayi baru lahir ) dapat dikatakan sebagai hal yang unik. Bahkan karakteristik respon imun janin dan neonatus ini lebih disebut sebagai interaksi seluler yang bersifat prematur (Lawton, 1992). Kapasitas janin dalam memproduksi antibodi berbeda secara kuantitatif dan kualitatif dibandingkan orang dewasa. Sampai janin/bayi baru lahir sebenarnya telah dipahami bahwa sebagian besar perangkat/instrumen imunologis (misalnya sel B sel T, sel makrofag dan sel NK) telah tersedia dan cukup matang baik fenotip dan fungsinya (Hayward dan Ezer, 1974; Asantila dan Vahala, 1974; Miyawaki dan Moriya, 1981). Hanya kemampuan melakukan respon imun terus berkembang, karena janin kekurangan pengalaman dan perlu menimba pengalaman (Lawton, 1992; Roitt, 1994 dan Tizard, 1995). Secara kuantitatif kapasitas janin dalam memproduksi antibodi telah tampak yang diawali pada usia kehamilan 10-14 minggu, tetapi kadar imunoglobulinnya rendah khususnya dalam keadaan tidak adanya infeksi intra uterin (Van Furth et al, 1965; Gitlin et al, 1969). Perkecualian untuk IgG, IgG diperoleh dari ibu melalui transfer plasenta. IgG mengalami katabolisasi dengan paruh waktu selama 30 hari serta terjadi penurunan konsentrasi IgG setelah 3 bulan pertama terutama yang disebabkan oleh peningkatan volume darah di dalam tubuh bayi yang berkembang. Kemudian kecepatan sintesis IgG bayi akan mengambil alih serta melampaui jumlah IgG maternal yang rusak karena katabolisme. Selanjutnya secara keseluruhan konsentrasi IgG meningkat terus dengan stabil, sampai mencapai kadar orang dewasa pada umur 4-6 tahun. Sintesis IgM janin telah ditemukan sejak umur kehamilan 8-10 minggu, menyusul IgG sedikit lebih lambat sedangkan sintesis IgA dimulai menjelang kehamilan aterm (Van Furth et al, 1965; Gitlin et al, 1969). Kandungan antibodi serum janin aterm meliputi IgM sebesar 10% kadar orang dewasa, IgG dengan kadar seperti orang dewasa (karena diperoleh melalui transport plasental) serta sedikit bahkan hampir tidak ada IgA (Buckle, 1968). Konsentrasi IgM meningkat dengan cepat, pada bayi berumur 1 tahun akan mencapai kadar orang dewasa. Konsentrasi IgA meningkat perlahan dan pada masa pubertas diperoleh seperti kadar orang dewasa. Kelenjar limfe dan limfe secara relatif 70

kurang berkembang sampai janin/bayi lahir, kecuali ada eksposur antigen intrauterin karena infeksi kongenital oleh mikroorganisme seperti rubella, cytomegalovirus, herpes dan toxoplasma (Abbas et al, 1991; Roitt, 1994).(lihat gambar)

Gambar 1. Imunoglobulin dalam serum janin dan bayi baru lahir (Dikutip dari Lawton,1992)

Stimulasi antigenik yang kuat mempengaruhi akselerasi proses respon imun tersebut. Janin yang memperoleh infeksi intrauterin kongenital sering memiliki IgM setinggi kadar orang dewasa serta peningkatan kadar IgG & IgA yang mencolok. Produksi IgM akan mendominasi dan cenderung menetap, sedangkan respon IgG dan IgA lebih rendah dan lambat dibandingkan IgM (Alford et al, 1967; Lawton, 1976 dan 1992). Kemampuan janin memproduksi antibodi adalah suatu proses ontogeni dari sintesis imunoglobulin. Proses tersebut dikenal dengan mekanisme imunofisiologis janin yang telah dimulai sejak umur kehamilan dini. Mekanisme imunofisiologis janin meliputi proses preparasi perangkat sel B, IgM membran dan sel T janin, lebih terperinci seperti di bawah ini:

Persiapan perangkat sel B dan IgM membran janin


Ontogeni sel B diawali dengan masuknya stem cell dari limfoid ke hati janin pada umur kehamilan 8 9 minggu. Di antara himpunan sel hematopoetik yang berfungsi sebagai progenitor sel B nampak sel-sel B prekursor. Sel-sel ini mengekspresikan rantai IgM dalam sitoplasmanya. Ketika produksi sel B menurun fungsi tersebut diambil alih oleh sumsum tulang sejak umur kehamilan 12 minggu untuk selamanya.

71

Diferensiasi sel B berlangsung simultan diantaranya


Sel B prekursor melakukan perubahan morfologis, menjalani proses maturasi dan melakukan proliferasi secara ekstensif dengan membentuk klon-klon yang beraneka ragam (clonal diversity). Dan kemudian sel B menjadi matur/dewasa. Aktivasi sel B menjadi oto tolerans telah diperoleh semenjak sel ini masih muda (imatur). Dengan demikian sel B dalam keadaan anergi. Stimulasi oleh sel T dibutuhkan dalam proses ini guna mempertahankan sel B tolerans. Pengembangan spesifisitas atas klon-klon sel B melalui mekanisme penataan ulang (rearrangement) gen Ig secara berjenjang guna menghasilkan molekul IgM membran (Roitt, 1994). Proses diferensiasi diatas berlangsung dalam organ limfoid primer (hati janin). Pemrosesan ini tidak memerlukan keberadaan dan stimulasi antigen (antigenindependent phase). Sel B yang telah dilengkapi dengan IgM membran telah nampak di hati janin sejak umur kehamilan 8-9 minggu (Roitt, 1994). Sel B yang telah dewasa (matur) masuk kedalam sirkulasi darah sebagai sel imunokompeten dan kemudian migrasi kedalam jaringan limfoid sekunder/perifer termasuk kelenjar getah bening, limfe dam folikel limfoid lapisan mukosa saluran pencernaan dan pernafasan. Dalam organ tersebut sel B akan memasuki fase maturasi yang memerlukan stimulasi/rangsangan antigen (antigen-dependent phase) untuk menjadi sel efektor. Sel B sebagai sel efektor akan membentuk antibodi dan kemudian mensekresinya. Jumlah sel B dewasa seterusnya meningkat dengan cepat. Dan proporsi sel B sebagai sel imunokompeten sampai pada umur kehamilan 14-16 minggu dalam sumsum tulang, darah dan limfe menyamai proporsi sel B di jaringan orang dewasa (Tizard, 1995). Sel plasma dengan jumlah kecil telah ditemukan dalam kehidupan intra uterin. Sel plasma terbentuk pada tahap akhir dari proliferasi dan diferensiasi sel B karena rangsangan antigen (external antigen). Sel-sel ini mengembangkan endoplasmik retikulum tempat dimana molekul polipeptida imunoglobulin disintesis (Abbas et al, 1991). Spesifikasi sel B janin berbeda dengan sel B orang dewasa/konvensional. Diantaranya, sel ini memiliki petanda CD5 (Cluster of Differentiation), kaya dengan produksi IgM dan memproduksi pula otoantibodi IgM. Otoantibodi IgM bersifat multispesifik dan mempunyai kapasitas sebagai natural antibody dalam berinteraksi dengan gugusan karbohidrat bakteri. Jumlah antibodi jenis ini meningkat perlahan dalam masa neonatal serta tidak tanggap terhadap jenis antigen konvensional (Hardy, 1991). Sel B dengan spesifikasi diatas disebut pula sel B1. Populasi sel B yang tidak memiliki petanda CD5 disebut sel B2. Ciri-ciri lain dari sel B1 adalah mempunyai petanda CD72 dan menghasilkan IL-10 yang penting untuk memperbaharui kembali sifat dan fungsi biologis sel tersebut seperti semula (renewing)(Roitt, 1994)

Persiapan perangkat sel T janin


Stem cell dari limfoid dalam sumsum tulang janin yang menjadi progenitor sel T disebut sel prothymosit. Sel-sel ini berpindah memasuki kelenjar timus karena pengaruh faktor khemotaksis pada umur kehamilan 7 minggu. Dalam kelenjar timus terjadi perkembangan antara lain (Abbas et al, 1991; Roitt, 1994; Tizard, 1995): diferensiasi dan proliferasi sel T menjadi subpopulasi sel T imunokompeten disertai pula perubahan-

72

perubahan fenotipe permukaan, penataan ulang gen reseptor sel T di lapisan kortek serta menghasilkan ekspresi reseptor sel T pada sel timosit, proses selektif oleh sel epitel timus terhadap sel timosit dengan afinitas haplotype MHC (Major Histocompatibility Complex)sehingga reseptor sel T hanya mengenal antigen yang berhubungan dengan molekul MHC, sel T mengalami induksi tolerans imunologis karena masih kekurangan molekul MHC. Emigrasi sel T dari kelenjar timus ke jaringan limfoid perifer melalui sirkulasi darah sebagian besar adalah sel T matur baik fenotipe dan fungsinya. Ini terjadi pada umur kehamilan 10-12 minggu. (lihat gambar)

RST = reseptor sel T

Gambar 2. Ontogeni, diferensiasi dan maturasi sel T dan B. (Dikutip dari Roitt, 1994).

KEPUSTAKAAN
1. Abbas AK, Litchman AH, Pober JS, 1991. Maturation of B lymphocytes and expression of immunoglobulin genes. In ( Wonsiewicz MJ ed ). Cellular and molecular Immunology. Philadelphia: WB Saunders Company, pp 70 96. Alford CA, Schaefer J, 1967. A correlative immunologic, microbiologic and clinical approach to the diagnosis of acute and chronic infection in newborn infants. N Eng J Med, 227: 437. Asantila L, Vahala J, 1994. Respon of human fetal lymphocytes in xenogeneic mixed leucocyte culture: phylogenetic and ontogenetic aspects. Immunogenetics, 1:272.

2. 3.

73

4.

Buckle RH, Dees SC, 1968. Serum immunoglobulin: Levels in normal children and in uncomplicated childhood allergy. Pediatrics, 41:600. Gitlin D, Biasucci A, 1969. Development of G, A, M, 1C 1a, C1 esterase inhibitor, ceruloplasmin, transferrin, hemopexin, haptoglobin, fibrinogen, plasminogen, 1-antitrypsin, orosomucoid, -lipoprotein, 2-macroglobulin and prealbumin in the human conceptus. J Clin Invest, 48: 1433. Hardy RR, 1991. CD5 B-cells: a separate lineage at last? Current Biol, 12:90. Hayward AR, Ezer G, 1974. Development of lymphocyte population in human thymus and spleen. Clin Exp Immunol, 17: 169. Lawton AR, 1992. Ontogeny of immunity. In (Coulam CB, Faulk WP, McIntyre JA eds). Immunological Obstetrics. New York: Norton Medical Books, 25 39. Lawton AR, Keightly RG, 1976. The T cell dependence of B cell differentiation induced by Pokeweed mitogen. J Immunol, 117: 1538.

5.

6. 7. 8.

9.

10. Miyawaki T, Moriya N, 1981. Maturation of B cell differentiation ability and T cell regulatory function in infancy and childhood. Immunol Rev, 57: 61. 11. Roitt IM, 1994. Ontogeny and phylogeny. In ( Roitt IM ed ). Essential Immunology. 8th, Oxford: Blackwell scientific Publications, 215 40. 12. Tizard IR, 1995. B-cell ontogeny. In ( Tizard IR ed ). Immunology. 4th Philadelphia: Saunders College Publishing, 203 14.

13. Van Furth R, Schuit HRE, 1965. The immunological development of the human fetus. J Exp Med,
122: 1173.

74

12 ENDOKRINOLOGI JANIN
Margaretha J. Wewengkang, Rahmat Landahur

Pengertian tentang endokrinologi janin meningkat sangat cepat selama dekade lalu. Sebelum ditemukan metode pengambilan sampel darah janin, dahulu pengetahuan tentang endokrinologi janin sangat tergantung pada informasi yang didapat dari jaringan abortus, janin anensefal, dan sampel dari ibu saat persalinan preterm atau aterm. Dengan tehnik kordosintesis sekarang ini telah memungkinkan melakukan pemeriksaan endokrinologi janin dengan kondisi fisiologis. Secara garis besar sistim endokrin janin terdiri dari sistim hipotalamus- hipofisis dan target organnya, sistim hormon paratiroid-kalsitonin, dan sistim endokrin pankreas1. Bab ini akan membahas perkembangan sistim endokrin janin, hormon yang dihasilkan, dan target organnya. Sistim hipotalamus-hipofisis Aksis neuroendokrin janin terdiri dari hipotalamus, eminensia mediana, pembuluh darah portal hipotalamus-hipofisis, dan hipofisis1,2,3. Perkembangan sistim neural hipotalamus dimulai pada minggu1. Hipotalamus menghasilkan hormon pelepas (releasing hormone) seperti: gonadotropin releasing hormone (GnRH); thyrotropin (TRH); corticotropin relesing hormone (CRH); dan growth hormone releasing hormone (GHRH), dan hormon penghambat (inhibitory hormone) seperti prolactin inhibiting factor (PIF) untuk mengontrol pelepasan hormon hipofisis1,2. Perkembangan emenensia mediana terjadi pada umur kehamilan 9 minggu, sedangkan perkembangan pembuluh darah portal hipofisis-hipotalamus terjadi pada umur kehamilan 12 minggu. Pada kehamilan minggu ke 8 sampai 13, hipotalamus dan hipofisis janin secara in vitro mulai merespon rangsangan stimulus maupun inhibisi. Pada pertengahan umur kehamilan, aksis hipotalamus-hipofisis janin sudah merupakan suatu unit fungsional dan autonom untuk mengadakan mekanisme kontrol umpan balik2. Hormon hipofisis anterior Sel-sel hipofisis anterior telah berdiferensiasi mulai minggu ke 7-16 kehamilan membentuk sel gonadotrof yang mengsekresi gonadotropin yang terdiri dari luitenising hormone (LH) dan folicle-stimulating hormone (FSH); sel tirotrof mengsekresi thyroidstimulating hormone (TSH); sel laktotrof mengsekresi prolaktin; sel somatotrof mengsekresi growth hormone (GH); dan sel kortikotrof mengsekresi adrenocorticotrophine (ACTH)3. Gonadotropin Gonadotropin (FSH dan LH) telah ditemukan pada hipofisis sejak kehamilan minggu ke sembilan. Terdapat perbedaan profil gonadotropin antara janin perempuan dan laki laki. Pada janin perempuan gonadotropin hipofisis meningkat sampai pertengahan 75

kehamilan, kemudian terjadi penurunan setelah itu. Sedangkan pada janin laki laki, gonadotropin hipofisis meningkat sepanjang kehamilan3. Hormon testosteron diproduksi oleh sel Leydig yang dimulai pada trimester pertama kehamilan, dan mencapai maksimal pada minggu ke 17-21 kehamilan3. Selain itu testis juga menghasilkan hormon estradiol dalam jumlah sangat minimal3. Fungsi sel Leydig testis diatur oleh LH janin1, walaupun demikian produksi testosteron janin meningkat maksimal seiring dengan produksi hCG maksimal oleh plasenta4. Pada ovarium janin perempuan, bakal sel primordial berdiferensiasi menjadi ova sepanjang trimester pertama dan kedua kehamilan. Janin bulan ke empat kehamilan telah menghasilkan folikel, bahkan pada bulan ke enam kehamilan banyak folikel preantral telah berkembang5. Aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium pada fetus telah terbentuk utuh pada akhir trimester ke dua kehamilan dan mempunyai kemampuan untuk memproduksi hormon. Namun demikian produksi hormon estrogen dan progesteron dari plasenta ibu pada trimester ke tiga kehamilan lebih lanjut akan menekan pematangan aksis hipotalamus-hipofisis ovarium pada janin5. TSH (tirotropin) TSH (tirotropin) plasma janin meningkat sesuai umur kehamilan dimana kadarnya rendah pada umur kehamilan 16-18 minggu dan maksimal pada umur kehamilan 35-40 minggu1. Kadar TSH janin didapatkan lebih tinggi dibandingkan kadar TSH orang dewasa. Sebaliknya kadar tiroxin (T4) total janin didapatkan lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa3. Hal ini diduga disebabkan oleh nilai ambang untuk terjadinya umpan balik negatif lebih tinggi pada fase prenatal dibandingkan periode postnatal3. Tidak ada hubungan antara nilai hormon tiroid serum janin dan ibu dengan kadar TSH, dan keadaan ini menunjukkan bahwa aksis hipofisis-tiroid janin berkembang secara tersendiri dan tidak dipengaruhi oleh sistim tiroid ibu5. Respon TSH hipofisis terhadap TRH hipotalamus terjadi pada awal trimester tiga kehamilan. Demikian juga injeksi T4 kedalam cairan amnion 24 jam sebelum seksio sesar elektif akan meningkatkan kadar T4 janin dan sebaliknya terjadi penurunan kadar TSH janin. Hal ini menunjukkan bahwa pada janin tejadi mekanisme umpan balik negatif dari TSH3. Hormon Prolaktin dan Hormon pertumbuhan Hormon prolaktin dan hormon pertumbuhan (growth hormone) merupakan hormon polipeptida. Prolaktin sudah bisa terdeteksi di hipofisis janin pada minggu ke 810 kehamilan1. Kadar prolaktin tetap rendah sampai umur kehamilan 25-30 minggu kemudian meningkat sesuai peningkatan umur kehamilan dan mencapai puncak sekitar 11 nmol/L saat janin aterm3. Hal ini disebabkan karena estrogen menstimulasi sintesis dan pelepasan prolaktin oleh sel laktotrof hipofisis, sehingga peningkatan kadar prolaktin plasma janin paralel dengan peningkatan kadar estrogen plasma janin pada trimester akhir kehamilan1. Peningkatan kadar prolaktin janin juga dipengaruhi TRH dan dihambat oleh dopamin1. Tidak ada hubungan antara kadar prolaktin plasma janin dan kadar prolaktin plasma ibu3. Fungsi hormon prolaktin pada janin diduga berperan pada pematangan paru, osmoregulasi, dan pertumbuhan kelenjar adrenal3. Hormon pertumbuhan mulai disintesis dan disekresi oleh hipofisis janin pada minggu ke 8-10 kehamilan, dan terdeteksi pada plasma janin mulai minggu ke 12 kehamilan3. Kadar hormon pertumbuhan pada plasma janin yang dideteksi di tali pusat

76

adalah 1-4 nmol selama trimester pertama kehamilan, dan meningkat mencapai puncak sekitar 6 nmol pada pertengahan kehamilan1. Kadarnya kemudian menurun progresif pada paruh kedua kehamilan sampai mencapai kadar sekitar 1,5 nmol pada kehamilan aterm1. Sintesis dan sekresi hormon pertumbuhan janin diatur oleh GHRH dan somatostatin yang dihasilkan oleh hipotalamus janin. Sel somatotrof dihipofisis respon terhadap somatostatin pada minggu ke 12 kehamilan, sedangkan terhadap GHRH pada minggu ke 18-22 kehamilan3. Penurunan kadar hormon pertumbuhan pada kehamilan lanjut terjadi mungkin karena peningkatan pelepasan somatostatin atau penurunan sekresi GHRH. Peranan hormon pertmbuhan pada janin belum jelah diketahui karena janin anensefal dengan gangguan perkembangan organ otak dan hipotalamus tetap mempunyai berat badan janin normal3. Adrenocotricotropin (ACTH) ACTH terdeteksi dengan tehnik imunohistokimia pada hipofisis janin pada minggu ke 10 kehamilan3. Penelitian menunjukkan bahwa hipofisis janin manusia respon terhadap CRH dari hipotalamus yaitu pada minggu ke 14 kehamilan, respon ini cenderung tidak mengalami peningkatan sesuia peningkatan umur kehamilan3. Kadar CRH pada plasma janin aterm berkisar 0,03 nmol/L, sedangkan kadar ACTH plasma janin pada pertengahan kehamilan berkisar 55 pmol/L yang merupakan kadar maksimal untuk menstimulasi pembentukan steroid adrenal1. Pada umur kehamilan lanjut, kelenjar adrenal janin menghasilkan 100-200 mg steroid termasuk dehydroepiandrosterone (DHEA) dan pregnenolone6. Selain itu kelenjar adrenal janin juga menghasilkan kortisol dan aldosteron. Kortisol adrenal merupakan 2/3 dari seluruh kortisol janin, sedangkan 1/3 lainnya berasal dari transfer kortisol plasenta1. Sistim kontrol umpan balik ACTH matang selama paruh kedua kehamilan dan periode neonatal dini. Deksametason dapat menekan aksis hipofisis-adrenal janin aterm tetapi tidak pada minggu ke18-20 kehamilan1. Fungsi kortisol adalah untuk mempersiapkan janin menghadapi kehidupan ekstra uterina1. Hormon hipofisis posterior Hipofisis posterior disebut juga neurohipofis telah tebentuk sempurna pada janin minggu ke 10-12 kehamilan1. Ada 3 hormon peptida dari hipofisis posterior janin yang diidentifikasi selama kehidupan janin. Ketiga hormon tersebut adalah arginine vasopressin (AVP), oksitosin, dan arginine vasotocin (AVT), namun yang paling penting adalah AVP dan oksitosin. Hormon hipofisis posterior disintesis dari molekul prekursor menjadi hormon non peptida melalui konversi enzimatik dan selanjutnya terikat dengan suatu protein pengangkut yang disebut neurophysin dalam bentuk granula pada neklei paraventrikular, supraoptikus, dan suprakiasmatikus3. Arginine vasopressin Arginine vasopressin disebut juga hormon antidiuretik (ADH) telah ditemukan sejak minggu ke 12 kehamilan3. Kadar vasopressin pada janin manusiasebelum persalinan belum diketahui dengan jelas, namun pada janin hewan aterm didapatkan kadar yang lebih tinggi dibandingkan dengan hewan dewasa6. Fungsi vasopressin antara lain untuk memelihara kondisi kardiovaskular janin saat terjadi stres. Hal ini dibuktikan dengan kadar yang meningkat saat terjadi hipoksia janin dan perdarahan3,6. Pada kasus

77

resus isoimunisasi, kadar vasopressin janin bisa digunakan sebagai petunjuk adanya distres janin3. Oksitosin Oksitosin ditemukan di hipofisis janin pada trimester kedua kehamilan3. Kadar oksitosin meningkat sesuai dengan meningkatnya umur kehamilan. Persalinan secara bermakna menstimulasi peningkatan kadar oksitosin janin, sedangkan pada saat yang sama kadar oksitosin ibu tetap atau hanya meningkat sedikit3,6. Tidak diketahui dengan jelas saat kapan pelepasan oksitosin janin terjadi, demikian juga mekanisme pelepasannya6. Diduga oksitosin janin berperan terhadap aktivasi sistim endokrin lain dari janin yang memainkan peranan penting dalam terjadinya persalinan6. Sistim hormon paratiroid-kalsitonin Kelenjar paratiroid janin berkembang antara minggu ke 5-12 kehamilan, dan diameternya bertambah mulai 0,1 mm pada minggu ke 14 kehamilan menjadi 1-2 mm saat kelahiran1. Kelenkar paratiroid menghasilkan hormon paratiroid sedangkan sel-sel C parafolikuler tiroid menghasilkan kalsitonin1,6,7. Kedua kelenjar ini akan berfungsi selama kehamilan trimester ke dua dan tiga1. Walaupun demikian kadar hormon paratiroid janin tetap lebih rendah dibandingkan kadar pada ibu, hal ini untuk mengadaptasi kebutuhan kalsium janin yang diperlukan untuk pertumbuhan tulang6. Sebaliknya kadar kalsitonin janin lebih tinggi dibandingkan kadar pada ibu, hal ini mungkin disebabkan oleh stimulasi hiperkalsemia kronik pada janin1. Sistim endokrin pankreas Pankreas janin sudah dapat teridentifikasi pada minggu ke 4 kehamilan, dan sel alfa dan beta sudah berdiferensiasi pada minggu ke 8-9 kehamilan1. Pankreas menghasilkan antara lain insulin dan glukagon. Sel sel beta pankreas telah berfungsi dari minggu ke 14-20 kehamilan1, namun pankreas belum sensistif untuk melepaskan insulin sebelum minggu ke 28 kehamilan3. Bahkan peneliti lain menunjukkan bahwa infus glukose pada wanita hamil sebelum dimulainya persalinan gagal menyebabkan peningkatan sekresi insulin1. Kadar insulin pankreas meningkat dari < 0,5 U/g pada minggu ke 7-10 menjadi 4 U/g pada minggu ke 16-25 kehamilan, dan pada umur kehamilan mendekati aterm meningkat menjadi 13 U/g. Kadar ini lebih tinggi dibandingkan kadar insulin pankreas orang dewasa yang berkisar 2 U/g1. Hal yang sama untuk kadar glukagon pankreas yang juga meningkat sesuai peningkatan umur kehamilan, dimana kadarnya berkisar 6 ug/g pada pertengahan umur kehamilan. Kadar ini lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa yang berkisar 2 ug/g 1.

Kepustakaan
1. Fisher DA. Endocrinology of fetal development. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, editors. Williams textbook of endocrinology, 9 th ed. Philadelphia, W.B.Sounders company, 1998: 1273-300 Nader S. In: Creasy RK and Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine. 3 rd ed. Philadelphia, W.B.Sounders company, 1994: 1004-25

2.

78

3. 4.

Beeston-Thorpe JG. Fetal endocrinology. In: Rodeck CH, Whittle MJ. editors. Fetal medicine basic science and clinical practice. 1 st edition. London, Churchill Livingstone, 1999: 197-206 Marin MC, Taylor RN, Kitzmiller JL. Endokrinologi kehamilan. In: Greenspan FS, Baxter JD. Editors. Endokrinologi dasar dan klinik. Jakarta, Penerbit buku kedokteran EGC, 1995: 683-715 Knockenhauer E, Azziz R. Ovarian hormones and adrenal androgens during a womens life span. J Am Acad Dermatol 2001;45:S105-15 Peterson RE. Corticosteroids and cotricotropins. In: Fuchs F,Klopper A, editors. Endocrinology of pregnancy. 3 rd edition, 1983: 112-143 Robson SC. Fetal endocrinology. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. High risk pregnancy: management option. 2 nd ed. London, WB Saunders company, 1999: 489-501

5. 6.

7.

79

BAB II FISIOLOGI PLASENTA


13. Implantasi dan Perkembangan Plasenta 14. Endokrinologi Plasenta 15. Nutrisi Janin dan Transfer Plasenta 16. Dinamika Cairan Amnion 17. Sistem Komunikasi Janin-Ibu

80

13

IMPLANTASI DAN PERKEMBANGAN PLASENTA


Joserizal Serudji, Djusar Sulin

IMPLANTASI. Implantasi merupakan saat yang paling kritis untuk mendapatkan kehamilan. Proses ini membutuhkan perkembangan yang sinkron antara hasil konsepsi, uterus, transformasi endometrium menjadi desidua dan akhirnya pembentukan plasenta yang definitif. Blastosis berada dalam kavum uteri selama lebih kurang 2 hari sebelum terjadi implantasi. Selama waktu ini makanan diambil dari hasil sekresi kelenjar endometrium. Proses implantasi terjadi kemudian, meliputi beberapa proses yaitu : penghancuran zona pelusida, aposisi dengan endometrium dan perkembangan dini tropoblas. Zona pelusida mengalami kehancuran sebelum mulainya implantasi akibat adanya faktor litik yang terdapat dalam kavum uteri. Faktor litik ini (diduga adalah plasmin) berasal dari prekursor yang berada pada reseptor di uterus, menjadi aktif akibat pengaruh dari sejenis zat yang dihasilkan oleh blastosis. Hancurnya zoba oelusida menyebabkan terjadinya reduksi muatan elektrostatik. Kondisi ini memudahkan perlengketan blatosis (lapisan tropektoderm) dengan epitel endometrium, yang terjadi pada kripti endometrium. Penyatuan ini adalah seperti ligandreceptor binding. Diduga sebagai ligand adalah heparin/heparin sulfate proteoglycan yang terdapat pada permukaan blastosis, sedangkan reseptor terdapat pada surface glycoprotein epitel endometrium. Interaksi ligand-receptor ini mengakibatkan terganggunya fungsi sitoskeleton dari sel epitel berupa terangkat/terlepasnya sel-sel epitel dari lamina basalis dan memudahkan akses sel-sel trophoblast ke lamina basalis guna terjadinya penetrasi. Aposisi blastosis dengan endometrium terjadi pada hari ke 6 setelah fertilisasi. Sel-sel bagian luar blastosis berproliforasi membentuk trophoblast primer. Trophoblast berproliferasi dan berdifferensiasi menjadi 2 bentuk yaitu sitotrophoblas di bagian dalam dan sinsitiotrophoblas di bagian luar. Proses yang terjadi pada sinsitiotrophoblas meluas melewati epitel endometrium, untuk kemudian menginvasi stroma endometrium. Sel stroma di sekitar implantation site , menjadi kayu dengan lemak dan glikogen, bentuknya berubah menjadi polihedral dan dikenal dengan sel desidua. Sel desidua berdegenerasi pada daerah invasi dan memenuhi nutrisi untuk embrio yang sedang berkembang, Sinsitiotrophoblas mengandung zat yang dapat menghancurkan jaringan maternal dan memudahkan invasi ke endometrium dan miometrium, sehingga akhirnya

81

blastosis menancap (embedded) secara sempurna dalam desidua. Proses implantasi sempurna pada hari ke 10 11 pasca ovulasi. PERKEMBANGAN PLASENTA. Selama aposisi dan invasi epitel endometrium, sel trophoblas berproliferasi menghasilkan 2 lapis trophoblas. Lapisan dalam disebut sititrophoblas, merupakan sel mononuklear dengan batas sel yang tegas, disebut juga dengan sel Langhan. Lapisan luar disebut sinsitiotrophoblas, berupa sel multinuklear dengan batas sel yang tidak tegas, berasal dari lapisan sitotrophoblas. Lapisan sinsititophoblas berproliferasi dengan cepat, membentuk massa yang solid dana menebal. Periode perkembangan ini disebut prelacunar stage Wiskocki dan Streeter. Pada hari ke 10-13 pasca ovulasi vakuola kecul muncul dalam lapisan sinsitiotrophoblas, dan merupakan awallacunar stage. Vakuola tumbuh dengan cepat dan bergabung membentuk satu lakuna, yang merupakan prekursor pembentukan ruang intervillosa. Lakuna dipisahkan oleh pita trabekula, dimana dari trabekula inilah nantinya villi berkembang. Pembentukan lakuna membagi triphoblas kedalam 3 lapisan yaitu primary chorionic plate (sebelah dalam), sistim lakuna bersama trabekula dan trophoblastic shell (sebelah luar). Aktifitas invasif lapisan sinsitiotrophoblas menyebabkan disintegrasi pembuluh darah endometrium (kapiler, arteriole dan arteria spiralis). Kalau invasi terus berlanjut maka pembuluh darah pembuluh darah ini dilubangi, sehingga lakuna segera dipenuhi oleh darah ibu. Pada perkembangan selanjutnya lakuna yang baru terbentuk bergabung dengan lakuna yang telah ada dan dengan demikian terjadi sirkulasi intervillosa primitif. Peristiwa ini menandai terbentuknya hemochorial placenta, dimana darah ibu secara langsung meliputi trophoblas. Peningkatan proliferasi sinsitiotrophoblas diikuti dengan fusi sinsitium, akibatnya trabekula yang tumbuh dan cabang-cabang sinsitium menonjol ke dalam lakuna membentukvilli primer. Selain terjadi peningkatan dalam hal panjang dan diameter, primary villi juga diinvasi oleh sitotrophoblas. Kedua proses ini menandai mulainya villous stage dari perkembangan plasenta. Dengan proliferasi lebih lanjut terbentuk percabangan primary villi, yang merupakan awal pembentukan villous tree primitif; dan pada saat yang bersamaan sistim lakuna berubah menjadi ruang intervillus. Sementara itu perkembangan jaringan mesenkim ektraembrional meluas sampai kedalam villi sehingga terbentuk villi sekunder. Setelah angiogenesis terjadi dari inti mesenkim in situ, villi yang terjadi dinamakan villi tertier. Bila pembuluh darah pada villi ini telah berhubungan dengan pembuluh darah embrio, maka akan terciptalah sirkulasi fetoplasenta yang komplit. Pada minggu-minggu selanjutnya terjadi maturasi dan pertumbuhan lebih lanjut cabang-cabang villi dengan penanaman mesenkim pada cabang-cabang baru yang diikuti oleh angiogenesis. Pada perkembangan plasenta yang telah sempurna terdapat 2 sistim sirkulasi darah yaitu sirkulasi uteroplasental (sirkulasi maternal) dan sirkulasi fetoplasental. Kedua sirkulasi ini dipisahkan oleh membrana plasenta (placental berrier) yang terdiri dari lapisan

82

sinsitiotrophoblas, sitotrophoblas, membrana basalis, stroma villi dan endotel kapiler. Sirkulasi utero plasental yaitu sirkulasi darah ibu di ruang intervilus. Diperkirakan aliran darah ini sebesar 500-600 ml permenit pada plasenta yang matur. Sirkulasi fetoplasental adalah sirkulasi darah janin dalam villi-villi. Diperkirakan aliran darah ini sekitar 400 ml per menit. Aliran darah ibu dan janin ini bersisian, tapi dalam arab yang berlawanan. Aliran darah yang berlawanan ini ( counter current flow) ini memudahkan pertukaran material antara ibu dan janin. Setelah mencapai batas usia tertentu, plasenta mengalami penuaan, ditandai dengan terjadinya proses degeneratif pada plasenta. Proses ini meliputi komponen ibu maupun janin. Perubahan pada villi meliputi : 1),. Pengurangan ketebalan sinsitium dan munculnya simpul sinsitium (agregasi sinsitium pada daerah kecil pada sisi villi, 2). Hilangnya sebagian sel-sel Langhans, 3). Berkurangnya jaringan stroma termasuk sel Hofbauer, 4) obliterasi beberapa pembuluh darah dan dilatasi kapiler, 5). Penebalan membrana basalis endotel janin dan sitotrophoblas, dan 6) deposit fibrin pada permukaan villi. Perubahan pada desidua berupa deposit fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch pada bagian luar sinsitiotrophoblas, sehingga menghalangi invasi desidua selanjutnya oleh trophoblas. Pada ruang intervillus juga terjadi degenerasi fibrinoid dan membentuk suatu massa yang melibatkan sejumlah villi disebut dengan white infarct, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu sentimeter atau lebih. Klasifikasi atau bahkan pembentukan kista dapat terjadi daerah ini. Dapat juga terjadi deposit fibrin yang tidak menetap yang disebut Rohrs stria pada dasar ruang intervillus dan disekitar villi. Fungsi plasenta. Fungsi utama plasenta adalah transfer nutrien dan zat sisa antara ibu dan janin (meliputi fungsi respirasi, ekskresi dan nutritif), menghasilkan hormon dan enzim yang dibutuhkan untuk memelihara kehamilan, sebagai barier dan imunologis. Fungsi transfer tergantung kepada sifat fisik zat yang mengalami transfer dalam darah ibu maupun janin, integritas fungsi membrana plasenta (exchange membrane) dan kecepatan aliran darah pada kedua sisi exchang membrane (ibu dan janin). Mekanisme transfer zat melalui plasenta meliputi : diffusi sederhana, facilitated diffusion (akselerasi), transfer aktif (melawan concentration gradient), pinositosis dan leakage (merusak membrana plasenta). Zat dengan berat molekul rendah dan yang mudah larut dalam lemak mudah ditransfer melalui plasenta. Pada fungsi respirasi, intake oksigen dan output karbon dioksida terjadi secara diffusi sederhana. Demikian juga pembuangan zat sisa oleh janin ke darah ibu seperti urea, asam urat dan kreatinin terjadi secara diffusi sederhana. Enzim yang dihasilkan plasenta diantaranya adalah : 1) diamin oksidase yang berfungsi menginaktifkan pressor amine, 2). Oksitosinase yang berfungsi menetralisir oksitosin dan, 3). Pospolipase A2 yang mensintesa asam arakjidonat. Dari segi fungsi hormonal, plasenta menghasilkan hormon korionik gonadotropin, korionik somatomammotropin (placental lactogen), korionik tirotropin, estrogen dan progesteron. Fetal membrane pada plasenta dianggap sebagai protective barrier bagi janin terhadap zat-zat berbahaya yang beredar dalam darah ibu. Substansi dengan berat molekul lebih

83

dari 500 dalton dicegah memasuki darah janin. Sebaliknya antibodi dan antigen dapat melewati plasenta dari kedua arah. Infeksi dalam kehamilan karena virus (rubella, chicken pox, measke, mump, poliomielitis), bakteri (treponema pallidum, tbc) atau protozoa (toksoplasma, malaria) dapat melewati plasenta dan mengenai janin. Demikian juga dengan obat-obatan, dimana sebagian besar obat-obatan yang dipakai dalam kehamilan dapat melewati barrier plasenta dan mungkin mempunyai efek yang tidak baik terhadap janin. Janin dan plasenta mengandung penentu antigen yang diturunkan dari bapak dan merupakan sesuatu yang asing bagi ibu. Namun tidak terjadi reaksi penolakan dari ibu. Mekanisme yang pasti untuk menerangkan hal ini belum jelas, tapi teori yang dikemukakan adalah bahwa : a). fibrinoid dan sialomusin yang menutupi trophoblas menekan antigen trophoblas, b). hormon-hormon plasenta, protein, steroid dan korionik gonadotropin mungkin berperan dalam produksi sialomusin, c). lapisan Nitabuch kemungkinan menginaktifkan antigen jaringan, d). hanya sedikit sekali human leucpcyte antigen (HLA) pada permukaan trophoblas, sehingga reaksinya kecil sekali, e). umumnya terdapat maternal-paternal immuno-incompatibility pada derajad tertentu, sehingga ada blocking antibody yang dihasilkan ibu dan melindungi janin dari reaksi penolakan.

KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aplin J.Maternal influence on Placental Development, Seminar in Cell & Developmental. Biology, Vol. 0,2000 : 1-10,http://www,idealibrary com. Benirschke K. Early Development of the Human Placenta. In Pathology of the Human Placenta, 3rd ed, New York, Springer-Verlag, 1995, 49-55. Benirschke K. Placental Implantation and Development. In. Assessment and Care of Fetus. Appleton & Lange, USA, 1990, 141-158. Cunningham et al. The Placenta and Fetal Membrane. In Williams Obstetrics, 21st ed, Mc-GrawHill, USA, 2001, 91-98. Dutta DC. The Placenta and Fetal Membrans. In. Textbook of Obstetrics, 4th ed, Calcuta, New Central Book Agencies, 1998, 28-35. Fox H. Normal Placentation and development. In Reece Ea (ed), Medicine of the Fetus and Mothe5r, Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992, 59-65. Jones EE, Gametogenesis, fertilization and implantation. In Reece JA (ed). Medicine of the Fetus and Mother. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, 7-21. Kennedy TG. Physiology of the Implantation, 10 th Congress on In vitro Fertilization and assisted reproduction, Vancouver, Canada, 1997.

84

14

ENDOKRINOLOGI PLASENTA
Herman Kristanto, Hartono Hadisaputro

Sebagai kelanjutan dari proses fertilisasi dan implantasi/nidasi adalah terbentuknya plasenta. Plasenta adalah organ endokrin yang unik dan merupakan organ endokrin terbesar pada manusia yang menghasilkan berbagai macam hormon steroid, peptida, faktor-faktor pertumbuhan dan sitokin. Pada trimeseter I plasenta berkembang sangat cepat akibat dari multiplikasi sel-sel sitotrofoblas. Villi korialis primer terususun oleh sel-sel sitotrofoblas yang proliferatif di lapisan dalam dan sel-sel sinsiotrofoblas di lapisan luar. Sel-sel mesenkim yang berasal dari mesenkim ekstraembrional akan menginvasi villi korialis primer sehingga terbentuk viili koriales sekunder, sedangkan villi koriales tersier terbentuk bersamaan dengan terbentuknya pembuluh darah-pembuluh darah janin. Sinsiotrofoblas umumnya berperanan dalam pembentukan hormon steroid, neurohormon/neuropeptida, sitokin, faktor pertumbuhan dan pitiutary-like hormones, sedangkan sitotrofoblas lebih berperanan dalam sekresi faktor-faktor pertumbuhan. SINTESIS HORMON STEROID Plasenta mensintesis sejumlah besar hormon steroid selama kehamilan. Dua hormon steroid utama adalah progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan (maintenance) kehamilan dan estrogen yang berguna untuk pertumbuhan organ-organ reproduksi. Keduanya juga diperlukan untuk perubahan-perubahan metabolik yang terjadi selama kehamilan. Dalam sintesis hormon steroid, plasenta bukanlah organ yang autonom tetapi memerlukan prekursor-prekursor untuk sekresi estrogen maupun progesteron. Prekursor tersebut berasal dari adrenal janin dan maternal untuk sekresi estrogen serta kolesterol maternal untuk sekresi progesteron (gambar. 1).

85

Gambar 1. Unit maternal fetoplasental dalam biosintesis steroid Diambil dari Falcone T & Little AB1

Berdasarkan hal ini muncul terminologi unit maternal fetoplasental dan unit fetoplasental. Unit ini mengendalikan sebagian besar aktifitas endokrinologi selama kehamilan. 1. Progesteron Produksi steroid selama kehamilan merupakan hasil dari kerjasama antara maternal, plasenta dan janin. Saat tidak terjadi konsepsi, korpus luteum menghasilkan progesteron dalam kurun waktu kurang lebih 14 hari sebelum akhirnya mengalami regresi. Jika terjadi konsepsi, umur korpus luteum diperpanjang akibat pengaruh dari hormon hCG sehingga tetap mampu menghasilkan progesteron sampai usia kehamilan 10 minggu. Pada masa awal kehamilan (6-7 minggu) progesteron dari korpus luteum ini sangat diperlukan untuk mempertahankan kehamilan, sehingga jika pada masa ini dilakukan ablasi korpus luteum misalnya dengan ovariektomi maka akan terjadi penurunan steroidogenesis dan akan berakhir dengan abortus. Setelah masa transisi (antara minggu ke 7 dan 11), plasenta mengambil alih peran korpus luteum dalam menghasilkan progesteron. Sintesis progesteron plasenta sangat tergantung dari hubungan antara maternal dan plasenta tetapi sama sekali tidak tergantung prekursor dari janin. Sumber utama sintesis progesteron adalah kolesterol LDL (low-density lipoprotein). Kolesterol LDL ini masuk ke dalam sitoplasma sel-sel trofoblas dengan cara endositosis setelah sebelumnya berikatan dengan reseptor membran sel yang spesifik. Vesikel yang mengandung kompleks kolesterol LDL-reseptor ini kemudian bergabung dengan lisosom dan

86

mengalami hidrolisis sehingga kolesterol dilepaskan dan reseptor kembali menjalankan fungsinya lagi (recycled). Di dalam mitokondria, kolesterol dipecah dengan cara hidroksilasi oleh enzim P450 sitokrom (P450scc) menjadi pregnenolon yang kemudian dibentuk menjadi progesteron oleh 3-hidroksisteroid dehidrogenase. Sebagian besar (90%) progesteron yang dihasilkan akan disekresikan ke dalam sirkulasi maternal tetapi kadar dalam sirkulasi maternal ini lebih rendah bila dibanding dengan kadar progesteron plasma janin. Saat usia kehamilan a term, plasenta menghasilkan progesteron 210 mg / hari dengan metabolic clearence rate (MCR) 2110 L / hari. Kadar progesteron plasma maternal meningkat secara linier dari 40 ng / mL (trimester I) sampai lebih dari 175 ng / mL (trimester III). Progesteron mempunyai beberapa fungsi fisiologis selama kehamilan. Fungsi utama adalah mempersiapkan endometrium untuk implantasi dan mempertahankan kehamilan. Mekanisme kerja progesteron adalah berikatan dengan reseptor spesifik yang kemudian berinteraksi dengan DNA genom. Reseptor-reseptor ini telah dikenali dan ditemukan pada inti dan sitoplasma sel sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas serta sel-sel endotel desidua pada awal kehamilan. Reseptor progesteron juga ditemukan pada sel limfosit wanita hamil (tetapi tidak pada limfosit wanita tidak hamil), sel-sel natural killer (NK) dan limfosit T CD8 plasenta sehingga diketahui bahwa progesteron juga mempunyai fungsi imunosupresif tetapi fungsi ini lebih mempunyai efek lokal pada uterus daripada efek secara sistemik. Progesteron diduga berperan dalam mempertahankan rasio Th1/Th2 helper T-lymphocyte. Th1 mensekresi IL-2 (interleukin2), interferon-gamma dan tumor necrosis factor- (TNF-) sedangkan Th2 mensekresi IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 dan IL-13. Rasio Th1/Th2 yang tinggi umumnya dikaitkan dengan keberhasilan kehamilan sedangkan rasio yang rendah sering dihubungkan dengan abortus berulang dan penyakit autoimmun. Progesteron juga meningkatkan produksi faktor-faktor uterus yang menghambat blastogenesis limfosit dan produksi sitokin, mengatur populasi limfosit fetoplasental dan meningkatkan preskursor limfosit B sumsum tulang yang mengalami pengurangan akibat pengaruh estrogen. Fungsi progesteron yang lain adalah terhadap otot polos yaitu terutama mempertahankan keadaan tenang (quiescence) uterus dengan cara mempertahankan keadaan afinitas yang tinggi dari reseptor 2-adrenergik miometrium sehingga produksi cAMP meningkat dan menghambat fosforilase miosin. Progesteron juga berpengaruh pada muskuler tuba seperti halnya berpengaruh pada motilitas gastrointestinal, disamping itu juga berpengaruh terhadap otot polos arterioler sehingga kapasitas vaskuler meningkat dan tahanan perifer menurun. Progesteron plasenta juga berperan selaku substrat bagi produksi glukokortikoid dan mineralokortikoid oleh adrenal janin . Pengukuran kadar progesteron untuk menilai keadaan janin secara klinik umumnya tidak begitu bermanfaat. Pada kematian janin dalam rahim, kelainan kongenital (anensefal) dan defisiensi sulfatase plasenta, kadar progesteron tidak berubah sama sekali, namun demikian pengukuran kadar progesteron dapat digunakan sebagai prediktor yang reliabel untuk menentukan viabililitas kehamilan bila terjadi ancaman abortus pada usia kehamilan 77 hari. 2. Estrogen Janin dan plasenta terlibat dalam sintesis estron, estradiol dan estriol. Estrogen yang dihasilkan oleh plasenta sebagian besar berasal dari konversi prekursor androgen

87

maternal maupun adrenal janin. Di plasenta, kolesterol dikonversi menjadi pregnenolon sulfat yang kemudian dikonversi lagi menjadi dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S). DHEA-S ini kemudian mengalami metabolisme lebih lanjut menjadi estron (E1) dan melalui testosteron menjadi estradiol (E2). Estriol (E3), bentuk terbesar estrogen dalam kehamilan, disintesis oleh plasenta dari 16-hidroksi-DHEA-S yang diproduksi oleh hepar janin dari DHEA-S adrenal. Proses dekonjugasi 16-hidroksi-DHEA-S memerlukan ensim sulfatase. Aktifitas enzim sulfatase ini pada plasenta sangat tinggi kecuali pada keadaan defisiensi (gambar 1). Plasenta pada kehamilan a term mensekresi baik estron, estradiol dan estriol ke dalam sirkulasi maternal dan janin. Total blood production rate estradiol 10 sampai 25 mg / hari sedangkan estriol 40 sampai 50 mg / hari. Estron sebagian besar dalam bentuk sulfat dan mempunyai MCR yang rendah. Kadar estron dalam serum berkisar antara 2 sampai 30 ng / mL pada kehamilan a term. Kadar estradiol meningkat sampai 6 40 ng / mL pada usia kehamilan 36 minggu dan terus meningkat sampai a term. Estriol dalam serum maternal meningkat sejak usia kehamilan 9 minggu sampai 1000 kali lipat kadar pada wanita tidak hamil. Peningkatan kadar estriol ini kemudian mendatar (plateau) pada usia kehamilan 31 35 minggu dan meningkat lagi pada usia kehamilan 35 36 minggu. Sembilan puluh persen ekskresi estriol berasal dari produksi DHEA-S adrenal janin. Dari semua bentuk steroid estrogenik unconjugated dalam serum, estradiol mempunyai konsentrasi yang paling tinggi dengan half-life dalam darah yang singkat (20 menit), sedangkan estriol sebagian besar dalam bentuk konjugasi dan hanya 10% dalam bentuk unconjugated. Estrogen dimetabolisir oleh hepar dan kemudian dieksresikan lewat urin. Berdasarkan pada konsep tersebut di atas, dapat diketahui bahwa pada disfungsi atau tidak berfungsinya adrenal janin maka menyebabkan pembentukan estriol akan terganggu. Sebagai contoh pada kelainan janin berupa anensefal yang sering disertai dengan tidak terbentuknya korteks adrenal akan menyebabkan penurunan prekursor androgen adrenal janin sehingga produksi estriol plasenta juga akan menurun. Keadaan serupa juga dapat terjadi jika prekursor LDL janin berkurang misalnya pada kasus hipobetalipoproteinemia dan defisiensi enzim sulfatase plasenta. Pemberian glukokortikoid pada ibu, seperti yang sering dilakukan untuk akselerasi maturasi paru janin, dapat pula menurunkan kadar estriol akibat penekanan pada prekursor adrenal maternal dan janin. Dalam hubungannya dengan kehamilan, estrogen berfungsi untuk meningkatkan sintesis progesteron melalui peningkatan uptake LDL dan aktifitas P450scc sinsisiotrofoblas. Estrogen juga berpengaruh terhadap sitem kardiovaskuler maternal yaitu menyebabkan vasodilatasi sirkulasi uteroplasenter, stimulasi sistem reninangiotensin-aldosteron dan (kemungkinan) neovaskularisasi plasenta. Estrogen juga meningkatkan kontraktilitas uterus dan mempunyai efek mitogenik terhadap pertumbuhan dan perkembangan glandula mammae. Dahulu pengukuran kadar estriol umumnya digunakan untuk memonitor kesejahteraan janin tetapi saat ini sudah jarang atau tidak dilakukan lagi dikarenakan rentang nilai normal yang lebar serta kadarnya bervariasi tergantung dari usia kehamilan sehingga interpretasi hasil pengukuran menjadi sulit. Terlebih lagi disamping dipengaruhi oleh keadaan janin seperti yang telah disebutkan di atas, kadar estriol juga dipengaruhi

88

oleh penggunaan obat-obatan (sebagai contoh : antibiotik, steroid) dan keadaan / gangguan klinik pada ibu (kelainan ginjal, hepar dan traktus digestivus). SINTESIS HORMON POLIPEPTIDA Hormon-hormon polipeptida plasenta mempunyai karakteristik yang mirip dengan hormon yang dihasilkan organ endokrin lain. Human chorionic gonadotropin (hCG) mempunyai aktifitas biologik yang sama dengan luteinizing hormone (LH), demikian juga terdapat kesamaan antara human placental lactogen (hPL) dengan prolaktin (PRL) dan growth hormon (GH). Walaupun mempunyai kesamaan, baik hCG maupun hPL mempunyai determinan antigenik yang berbeda dengan hormon-hormon yang dihasilkan hipofisis sehingga karena adanya perbedaan ini kadar keduanya dapat diukur secara radioimmunoassay. Hormon-hormon peptida lain seperti gonadotropin-releasing hormone (GnRH), somatostatin, thyrotropin-releasing hormone (TRH), gastrin, vasoactive intestinal polypetida (VIP) dan nerve growth factor (NGF) juga ditemukan pada plasenta bersamasama dengan pituitary-like polypeptides seperti adrenocorticotropic hormone (ACTH), thyroid-stimulating hormone (TSH) dan follicle stimulating hormone (FSH). 1. Human chorionic gonadotropin (hCG) Plasenta merupakan tempat utama sintesis dan sekresi hCG. Sama dengan gonadotropin yang lain, hCG adalah suatu glikoprotein dan mempunyai berat molekul 39.000 dalton, terdiri atas 2 sub unit dan yang masing-masing tidak mempunyai aktifitas biologik kecuali bila dikombinasikan. hCG- hampir mirip dengan LH- dan FSH- sedangkan hCG- hampir identik dengan LH-. Tiga puluh persen komponen hCG adalah karbohidrat. Lapisan luar sinsisium merupakan tempat biosintesis hCG. Di Dalam sinsisium ini terdapat struktur untuk sintesis dan sekresi protein seperti misalnya retikulum endoplasma, kompleks Golgi dan mitokondria. Prehormon disintesis dari asam amino maternal di dalam retikulum endoplasma dan diubah menjadi granula sekresi di kompleks Golgi yang kemudian dikonversi menjadi granula matur saat berfusi dengan membran sel. Regulasi produksi hCG plasenta melibatkan interaksi antara sistem autokrin dan parakrin. Sinsiotrofoblas dapat diumpamakan sebagai hipofisis yang mensekresi hCG, hPL dan ACTH sedangkan sitotrofoblas bertindak sebagai hipotalamus yang mensekresi GnRH dan CRH (corticotropine releasing hormone). GnRH yang disinstesis oleh plasenta terbukti meningkatkan pelepasan hCG pada kultur plasenta. Efek ini lebih tampak nyata pada kultur plasenta dari kehamilan trimester pertama bila dibanding dengan plasenta dari kehamilan a term. Pelepasan hCG juga dipacu oleh estradiol, faktorfaktor pertumbuhan (growth factor) seperti : FGF (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor), IGF-1 (insulin-like growth factor-1), IGF-2 dan interleukin-1, sedangkan pelepasan hCG dihambat oleh GnRH antagonis, progestron serta opiod. hCG Mulai dapat dideteksi 1 hari setelah implantasi. Sekresi hormon ini akan memperpanjang hidup korpus luteum dan menstimulasi produksi progesteron melalui sistem adenilatsiklase. Keadaan ini terus dipertahankan sampai usia kehamilan 11 minggu saat plasenta sudah mampu mensintesis progesteron. Fungsi hCG yang lain

89

diantaranya adalah merangsang proses diferensiasi sitotrofoblas menjadi sinsisiotrofoblas, stimulasi produksi testosteron testis janin dan diduga juga mempunyai efek immunosupresif selama kehamilan. Secara klinik, pengukuran kadar hCG umumnya digunakan untuk menunjang diagnosis kehamilan, evaluasi setelah terapi penyakit trofoblas dan evaluasi abnormalitas kehamilan (misal : kehamilan ektopik). Kadar hCG yang lebih tinggi dari pada kadar normal pada trimester ke dua sering kali dihubungkan dengan trisomi 21, trisomi 13, trisomi 20, sindroma Turner dan Klinefelter, sebaliknya kadar yang lebih rendah sering ditemukan pada janin dengan trisomi 18. Atas dasar ini pulalah hCG digunakan sebagai salah satu cara skrining adanya aneuploidi pada janin. 2. Human placental lactogen (hPL) hPL merupakan polipeptida rantai tungal dengan berat molekul 22.300 dalton. Struktur kimia hPL mirip dengan prolaktin (PRL) dan growth hormon (GH) hipofisis. hPL disintesis di sinsiotrofoblas dan dapat dideteksi mulai hari ke 12 setelah fertilisasi atau segera setelah implantasi. Kadar hPL dalam plasma maternal meningkat seiring dengan peningkatan berat plasenta dan berat badan janin. Peningkatan ini mulai tampak sejak usia kehamilan 5 minggu dan mencapai puncaknya pada 4 minggu terakhir kehamilan ( 35 minggu) yaitu dari 0.3 g/mL pada trimester pertama sampai 5.4 g/mL pada trimester ke tiga. Selama 24 jam, kurang lebih 300 g hPL diekskresikan lewat urin. Pada plasenta sendiri didapatkan 10 sampai 20 mg/100 g berat plasenta. hPL juga dapat dideteksi dalam sirkulasi janin tetapi dengan kadar yang rendah (15.5 ng/mL dalam darah tali pusat) dan dalam cairan amnion (0.5 ng/mL pada kehamilan a term). Efek utama hPL adalah terhadap insulin dan metabolisme glukosa tetapi bagaimana mekanisme kerjanya sampai sekarang belum diketahui dengan jelas. Pemberian hPL terbukti dapat meningkatkan kadar asam lemak bebas, menurunkan sensitivitas terhadap insulin, meningkatkan kadar insulin dalam sirkulasi dan menurunkan toleransi glukosa. Efek hPL terhadap lipolisis dan glucose-sparing terutama pada wanita hamil yang sedang berpuasa menunjukkan bahwa hPL mempunyai efek proteksi / melindungi janin. Keadaan puasa akan merangsang sekresi hPL sehingga penggunaan glukose oleh ibu akan menurun hal ini akan menjamin tercukupinya sumber energi bagi janin. Pengukuran kadar hPL sangat jarang digunakan untuk kepentingan evaluasi abnormalitas kehamilan. Umumnya disepakati bahwa kadar hPL < 4 g/mL pada usia kehamilan lebih dari 30 minggu merupakan batas bahwa janin dalam keadaan bahaya (fetal danger zone). Pada plasenta yang besar seperi misalnya pada kehamilan ganda dan kehamilan dengan diabetes melitus, akan didapatkan kadar hPL yang lebih tinggi sebaliknya kadar hPL yang rendah ditemukan pada pertumbuhan janin terhambat, preeklampsia dan neoplasma trofoblas. Pada kasus abortus imminens, kadar hPL yang rendah menunjukkan bahwa kehamilan sulit untuk dapat terus dipertahankan. HORMON-HORMON PLASENTA LAIN A. HORMON-HORMON PROTEIN 1. Chorionoic adrenocorticotropin (CACTH) Protein yang mirip dengan ACTH telah pernah berhasil diidentifikasi pada plasenta yang kemudian disebut dengan Chorionoic adrenocorticotropin (CACTH). Peranan fisiologis 90

dari CACTH ini sampai sekarang belum jelas. ACTH dalam kehamilan kadarnya lebih rendah dari pada laki-laki atau wanita yang tidak hamil tetapi kadarnya meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Plasenta menghasilkan ACTH yang kemudian disekresikan ke dalam sirkulasi maternal dan janin tetapi ACTH dari maternal tidak masuk ke dalam sirkulasi janin. Pemberian deksametason pada wanita hamil tidak juga menyebabkan supresi kadar kortisol bebas dalam urin seperti halnya yang terjadi pada laki-laki dan wanita yang tidak dalam keadaan hamil. 2. Chorionic thyrotropin (CT) Terdapat bukti bahwa plasenta menghasilkan hormon Chorionic thyrotropin (CT) tetapi sama seperti CACTH, fungsinya dalam kehamilan juga belum jelas diketahui. 3. Relaxin Adanya relaxin dalam korpus luteum, desidua dan plasenta telah lama diketahui. Relaxin mempunyai struktur kimia yang mirip dengan insulin dan nerve growth factor. Hormon ini bekerja pada miometrium untuk merangsang adenylyl cyclase dan juga menyebabkan relaksasi uterus. Mekanisme sintesis dan kerjanya secara rinci sampai sekarang masih dalam proses penelitian. 4. Parathyroid hormone-related protein (PTH-rP) Parathyroid hormone-related protein (PTH-rP) telah dapat diidentifikasi pada jaringan normal orang dewasa khususnya pada organ reproduksi baik laki-laki maupun wanita (uterus, korpus luteum dan payudara). Hal ini menunjukkan bahwa pada orang dewasa PTH-rP tidak dihasilkan oleh kelenjar paratiroid. Beberapa organ janin juga menghasilkan PTH-rP diantaranya kelenjar paratiroid, ginjal dan plasenta. Sekresi hormon paratiroid pada orang dewasa dipengaruhi oleh kadar kalsium plasma, sedangkan PTH-rP sekresinya tidak dipengaruhi oleh kadar kalsium kecuali pada plasenta. 5. Growth hormone-variant (hGH-V) Growth hormone-variant (hGH-V) disintesis oleh plasenta, kemungkinan dalam sinsisium. hGH-V dapat diukur kadarnya dalam sirkulasi maternal mulai pada usia kehamilan 21 26 minggu, kadarnya terus meningkat sampai usia kehamilan 36 minggu. Sekresi hGH-V oleh trofoblas dipengaruhi oleh glukosa sedangkan aktifitas biologisnya sama dengan hPL. B. HORMON-HORMON PEPTIDA 1. Neuropeptide-Y (NPY) Neuropeptide-Y (NPY) adalah hormon yang secara luas ditemukan di otak. NPY juga ditemukan pada saraf-saraf simpatik yang mensarafi sistem kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal dan urogenital. NPY juga dapat ditemukan pada plasenta, khususnya sitotrofoblas. Pada beberapa percobaan menunjukkan bahwa pemberian NPY pada sel-sel plasenta akan menyebabkan pengeluaran corticotropin releasing hormone (CRH).

91

2. Inhibin dan Activin Inhibin merupakan hormon glikoprotein yang dihasilkan oleh testis, sel-sel granulosa ovarium dan korpus luteum yang berperan dalam menghambat pengeluaran FSH oleh hipofisis. Inhibin adalah hormon heterodimer dengan sub unit dan . Sub unit terdiri atas dua peptida yang berbeda yaitu A dan B. Activin mirip dengan inhibin tetapi tersusun dari 2 sub unit . Plasenta menghasilkan sub unit , A dan B inhibin dengan kadar puncak saat kehamilan a term. Inhibin yang dihasilkan plasenta ini bersama-sama dengan hormon seks steroid yang meningkat selama kehamilan akan menghambat sekresi FSH sehingga ovulasi tidak terjadi. Selain itu, inhibin juga berperanan dalam sintesis dan sekresi hCG oleh plasenta. C. HYPOTHALAMIC-LIKE RELEASING HORMONE 1. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) Banyak bukti yang menunjukkan bahwa GnRH juga ditemukan pada plasenta dan menariknya imunoreaktivitas terhadap GnRH ini hanya ditemukan pada sitotrofoblas. Disebutkan bahwa GnRH korionik ini berperan sebagai hCG-releasing hormone. 2. Corticotropin releasing hormone (CRH) Gen CRH yang ditemukan pada hipotalamus ternyata juga ditemukan pada trofoblas, amnion, korion dan desidua, tetapi fungsi dari CRH yang dihasilkan oleh plasenta ini sampai sekarang belum diketahui dengan jelas. Bukti yang menunjukkan bahwa hanya sedikit CRH plasental yang masuk ke dalam sirkulasi janin menimbulkan dugaan kurangnya peran CRH plasental terhadap steroidogenesis adrenal janin. Peran CRH plasental yang lain diduga berhubungan dengan relaksasi otot polos (baik miometrium maupun pembuluh darah), immunosupresi dan merangsang pembentukan prostaglandin palsenta. Pada hipotalamus, glukokortikoid akan menghambat sekresi CRH tetapi sebaliknya pada plasenta glukokortikoid justru merangsang sekresi CRH 2 sampai 5 kali lipat sehingga kemungkinan terjadi feedback positif pada plasenta yaitu CRH akan merangsang sekresi ACTH, kemudian ACTH yang dihasilkan akan merangsang pula pembentukan glukokortikoid yang pada akhirnya juga akan memacu sekresi CRH plasental. 3. Thyrotropin-releasing hormone (cTRH) dan Growth hormone- releasing hormone (GHRH). Baik cTRH dan GHRH (yang juga dikenal sebagai somatocrinin) dapat dideteksi pada plasenta tetapi bagaimana sintesis dan aktifitas biologis keduanya sampai saat ini belum diketahui.

92

KEPUSTAKAAN
Falcone T, Little AB. Placental synthesis of steroid hormones. In : Tulchinsky D, Little AB, eds. Maternal-fetal endocrinology. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 1994. p. 1 14. Falcone T, Little AB. Placental polypeptides. In : Tulchinsky D, Little AB, eds. . Maternal-fetal endocrinology. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 1994. p. 16 32. Cunningham FG, Gant F, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD, eds. Williams obstetrics. 21th. ed. New York : McGraw-Hill, 2001. p. 109 29. Wilson JD, Foster DW, ed. Williams textbook of endocrinology. 8th ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1992. p. 977 91. Yen SSC, Jaffe RB. Reproductive endocrinology. physiology, pathophisiology and clinical management. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1991. p. 920 35.

93

15 NUTRISI JANIN DAN TRANSFER PLASENTA


Gulardi H. Wiknjosastro Dalam 2 bulan pertama kehamilan, mudigah mengandung terutama air. Karena kandungan yolk sac sedikit, maka pertumbuhannya tergantung pada pasokan ibu. Pada awalnya setelah implantasi blastokis mendapat pasokan dari cairan interstitial endometrium dan jaringan ibu sekitarnya. Minggu berikutnya terbentuk lakuna yang berisi darah dan pada minggu ketiga terbentuk pembuluh darah janin tampak di villi khoriales. Pada minggu ke 4 sistem kardiovaskuler janin terbentuk dan oleh karena itu terdapat hubungan sirkulasi antara mudigah dan villi khorales. Pada dasarnya ibu merupakan sumber nutrisi bagi janin, namun apa yang dimakan akan disimpan, sehingga akan dipakai secara kontinu manakala diperlukan dalam hal energi, perbaikan jaringan dan pertumbuhan baru. Ada 3 depot makanan hati, otot, dan lemak, dan hormon insulin yang berperan dalam metabolisme nutrisi yang diserap oleh usus ibu. Pada pokoknya cadangan glukosa sebagai glikogen disimpan di hati dan otot, menyimpan protein untuk asam amino, dan lemak. Cadangan lemak terakumulasi pada trimeser dua dan cadangan ini menyusut pada saat janin membutuhkannya pada akhir kehamilan (Pipe dkk, 1979). Dalam kondisi puasa, dibuat glukosa dari glikogen, namun cadangan glikogen tidaklah banyak serta tak akan mampu memenuhi glukosa yang dibutuhkan untuk energi dan pertumbuhan. Pemecahan triacyl glycerols, tersimpan dalam jaringan adiposa, sebagai cadangan energi dalam bentuk asam lemak. Proses lipolisis dipacu oleh sejumlah hormon langsung maupun tidak, termasuk glukagon, norepinephrin, hPL, glukokortisteroid, dan thiroxin.

Glukosa
Pasokan D-glukosa melewati plasenta dicapai penengah, sterophilik, setereospecific, non concentrating yang dapat tersaturasi disebtu Facilitated idffusion Protein pembawa D-glukosa telah dapat diisolasi dari membran mikrovilli trofoblas (Morris dan Boyd, 1988). Sebaliknya penggunaan glukosa dan pembatasan pasokan oleh ibu dihindari, karena glukosa merupakan bahan nutrisi terbesar bagi janin. Kerja metabolik hPL, yang banyak di dalam darah dan tidak pada janin, merupakan penghambat pengambilan (uptake) perifer, dan penggunaan glukosa oleh ibu ; sementara mendorong mobilisasi dan pemakain asam lemak. Sementara itu hPL dianggap tidak mutlak diperlukan untuk kehamilan normal. Sebenarnya janin tidak memerlukan pasokan konstan glukosa, dan dapat menerima perbedaan 75% dan fetus bukan pasif sebaliknya berusaha memenuhi

94

kebutuhan nutrisinya. Pada kehamilan kadar glukosa janin bersifat indenpenden dan pada 20 minggu dapat melebihi kadar ibu (Boztti dkk, 1988). Laktat disalurkan melalui plasenta melalui mekanisme difusi aktif. Dengan bantuan ion hidrogen, laktat dibawa dalam bentuk asam laktat. Janin manusia memsperti juga mamalia lain, mengandung banyak lemak (16%), ini artinya cukup banyak lemak yang dipasok. Asam Lemak dan Trigliserida Lemak (triacylglycerols) tidak melewati plasenta namun glycerol melewati banyaknya asam lemak bebas yang melalui plasenta belum diketahui, namun asam palmitat telah dilaporkan oleh Szabo dkk, 1969. Enzim lipoprotein lipase ada dipermukaan maternal plasenta namun tidak pada permukaan janin. Pengaturan tersebut memungkinkan hidrolisis tricyglycerol pada ruang intervilli sementara menjaga lemak alam ini dalam darah janin. Plasenta sebenarnya mampu mengambil LDL dan terjadinya asimilasi asam lemak esensial dan asam amino esensial. Partikel LDL dari plasma maternal menempel pada reseptor pada mikrovilli trofoblas. Kemudian partikel ini masuk secara endositosis ke dalam peredaran darah janin. Ester apoprotein dan kolesterol dari LDL mengalami hidrolisa oleh enzim lisosom pada trofoblas, yang akan digunakan dalam 1. Sintesa progesteron 2. Asam amino 3. Asam lemak esensial, asam linoleik. Memang kadar arakhidonat dalam plasma janin lebih tinggi dari kadar darah ibu; kebanyakan asam arachidonat berasal dari asam linoleic yang di dapat dari makanan.

Asam Amino
Disamping menggunakan LDL, plasenta juga mampu mengumpulkan asam amino di intraseluler (Lemons, 1979) asam amino dari ibu diambil oleh trofoblas melalui difusi.

Protein dan Molekul besar


Umumnya transfer protein besar ke plasenta sangat terbatas, kecuali IgG. Pada manusia IgG masuk dalam jumlah besar. Menjelang aterm kadar IgG dalam janin hampir sama dengan kadar maternal, namun kadar IgA dan IgM janin lebih rendah. Reseptor Fc ditemukan dalam trofoblas dan transpor IgG dimungkinkan dengan adanya reseptor ini melalui proses endositosis.

Ion dan Mineral Langka


Transpor jodium ke plasenta dilakukan dengan prosen aktif, plasenta menimbun iodium. Demikian pula besi ditimbun melalui proses membutuhkan energi. Kadar seng pada plasma janin lebih tinggi dari plasma ibu.

Kalsium
Kalsium dan fosfor dimasukkan plasenta melalui proses aktif, ditemukan protein pengikat kalsium pada plasenta. Parathyroid hormone-related protein (PTHrP) mempunyai kerja seperti hormon parathyroid pada berbagai sistem, termasuk mengaktifkan adenylate cyclase dan pergerakan ion kalsium (Ca++). Pada dewasa PTHrP tidak ada, ditemukan hanya pada parathyroid janin dan plasenta serta jaringan janin.

95

Sebaliknya PTH tak ditemukan pada janin. Hormon PTHrP dikenal pula sebagai parathormone janin (Abbas dkk, 1990). Hormon ini merangsang transpor Ca++ melalui plasenta pada domba. Demikian pula ditemukan reseptor Ca++ pada trofoblas, sebagaimana terdapat pula pada kelenjar parathyroid. Konsentrasi Ca++ akan mempengaruhi pembentukan PTHrP pada sitrofoblas.

Vitamin
Vitamin A (retinol) pada janin lebih tinggi dibandingkan pada plasma ibu. Pada janin vitamin ini beruikatan dengan protein pengikta dan prealbumin. Vitamin C dibawa melalui plasenta melalui proses yang membutuhkab energi. Vitamin D (cholecalcierol). Kadar vitamin D termasuk 1.25 dihydroxycalciferol lebih tinggi pada plasma ibu dibandingkan pada janin. Proses la-hydroxylation dari 25-hydroxy vitamin D3 berlangsung di plasenta dan desidua.

KEPUSTAKAAN

96

16 DINAMIKA CAIRAN AMNION


Gulardi H. Wiknjosastro
Cairan amnion diproduksi oleh sel amnion, difusi tali pusat, kulit janin yaitu pada awal kehamilan dan kemudian setelah janin berkembang akan dihasilkan dari urin dan cairan paru. (1) Amnion tidak mempunyai vaskularisasi dan berfungsi sebagai tameng terhadap trauma. Amnion juga resisten terhadap penetrasi lekosit, mikroorganisme, dan sel neoplasma. Didalam cairan amnion terdapat prostaglandin, endothelin-1, disamping : prolaktin, EGF, PTH-rp, IL-6, IL-8. Platelet Activation Factor (PAF) terdapat di dalam amnion dan meningkat pada waktu partus, sebagaimana diketahui PAF merupakan uterotonin dan meningkatkan Ca pada miometrium. PAF sendiri di produksi oleh PMN. Pada akhir kehamilan dimana kepala menurun, ruang amnion terbagi dua: kantong depan (didepan presentasi) dan ruang atas. Di dalam kantong depan di hasilkan banyak prostaglandin. Agaknya rangsang peradangan pada kantong depan penting dalam mulainya partus. . Cairan amnion mempunyai peran : 1. memungkinkan janin bergerak dan perkembangan system otot-rangka 2. membantu perkembangan traktus digestivus 3. cairan dan makanan janin 4. memberikan tekanan sehingga mencegah kehilangan cairan paru penting untuk perkembangan paru- (2). 5. melindungi janin dari trauma 6. mencegah kompresi tali pusat 7. menjaga suhu janin 8. sebagai bakteriostatik mencegah infeksi Regulasi Pada aterm jumlah cairan yang diambil oleh janin ialah : a. diminum oleh janin = 500-1000 ml b. masuk ke dalam paru = 170 ml c. dari tali pusat dan amnion = 200-500 ml Sedangkan jumlah cairan yang dikeluarkan oleh janin ke rongga amnion ialah : a. sekresi oral = 25 ml b. sekresi dari traktus respiratorius = 170 ml c. urin = 800-1200 ml d. transmembran dari amnion = 10 ml Dengan demikian tampak bahwa urin janin menjadi dominan dalam produksi cairan amnion.

97

Jumlah cairan amnion Brace dan Wolf (1989) menelaah laporan/artikel sebanyak 705 buah yaitu pengukuran cairan amnion antara 8 sampai 43 minggu kehamilan baik secara pewarnaan maupun pada saat histerotomi.2 Rata rata jumlah cairan amnion antara 22-39 minggu ialah 777 ml (302-901 ml); sementara pada usia kehamilan 12 minggu jumlah cairan amnion hanyalah 50 ml, meningkat menjadi 400 ml pada 20 minggu. Secara singkat dapat dikatakan bila ada gangguan pada produksi urin maka akan terjadi oligohidramnion, sebaliknya gangguan pada menelan akan mengakibatkan polihidramnion.

Gambar 1. Indeks cairan amnion selama kehamilan. Dikutip dari : Hallak dkk, 1993.

Aplikasi klinik Dengan adanya data jumlah cairan amnion normal, maka dapat dibuat batasan dari jumlah yang abnormal. Disebut sebagai polyhidramnios bila jumlah melebihi 2000 ml. Dengan teknik ultrasonografi dapat diperkirakan kantong amnion yang terbesar, secara subyektif intra-antar pengamat-.4 (Goldstein dan Filly, 1988). Namun pengukuran kantong amnion 2 cm ternyata mempunyai sensitifitas rendah, sehingga dianjurkan pengukuran Indeks cairan amnion ICA- dimana diukur kantong terbesar pada 4 kuadran uterus (Phelan dkk, 1987). Dianggap olihydramnion bila AFI <5 cm.5 Penyebab oligohydramnion ialah : 1. Pertumbuhan janin terhambat 2. Postterm 3. Ketuban pecah 4. Anomali janin aneuploidi 5. iatrojenik Setelah 41 minggu indeks cairan amnion akan berkurang 25%/minggu. Flack dkk, (1995) melakukan intervensi hidrasi cepat 2L/2 jam pada kasus dengan olihidramnion (ICA <5cm) ternyata mampu meningkatkan indeks dengan 3.2 cm dan indeks pulsatilitas a.umbilikal, sementara tak ada pengaruh pada kelompok yang normal.6 98

Penggunaan obat penghambat (inhibitor) prostaglandin sintase dapat menghambat arus darah ginjal. Sementara itu jumlah cairan amnion yang berlebihan (>26 cm) disebut sebagai polihidramnion. Penyebabnya umumnya tak diketahui, namun sebagian kecil ditemukan berkaitan dengan diabetes, atau berkaitan dengan kelainan/obstruksi gastrointestinal.

KEPUSTAKAAN
1. Nicolini U, Fisk NM, Rodeck CH, Talbert DG, Wigglesworth JS. Low amniotic pressure in oligohydramnios is the cause of pulmonary hypoplasia ? Am J Obstet Gynecol 1989;161:10981101. Brace RA, Wolf EJ. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:382-4. Hallak M, Krishon B, Smith EO, Cotton DB. Amniotic fluid index. Gestational age specific values for normal human pregnancy. J Reprod Med 1993;38:853. Goldstein RB, Filly RA. Sonographic estimation of amniotic fluid volume. Subjective assessment versus pocket measurement. J Ultrasound Med 1988;7:363-9. Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four quadrant technique at 36-40 weeks gestation. J Reprod Med 1987;32:540-2. Flack NJ, Sepulveda W, Bower S, Fisk NM. Acute maternal hydration in the third trimester oligohydramnion: effect on amniotic fluid volume, uteroplacenta perfusion and fetal blood flow and urine output. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1186-91.

2.

3. 4. 5.

6.

99

17 SISTIM KOMUNIKASI JANIN IBU


Hermanto Tri Joewono
A biomoleculer communication system is established between the zygote/ blastocyst/ embryo/ fetus and mother that is operative from before the time of nidation and persists through the time of parturition and possibly beyond. Indeed, by way of breastfeeding , this communication persist after birth; and, through maternal infant bonding, a communication system in some form, may be established that is lifelong.

Dengan makin majunya pemahamaan dunia kedokteran fetomaternal tentang sisi faali maupun patofisiologi yang terutama diakibatkan revolusi di bidang biomolekuler, teori tentang hubungan ibu janin dan peran janin sendiri dalam kehamilan mengalami perubahan, meskipun nampaknya makin banyak pertanyaan yang belum terjawab. Pada judul ini akan dibahas pandangan baru tentang sistim komunikasi janin ibu dan pandangan baru tentang peran janin dalam kehamilan .

PERKEMBANGAN SISTIM KOMUNIKASI


Tidak diragukan lagi bahwa ovulasi tergantung pada interaksi otakkelenjar hipofiseindung telur; tetapi sesudah pembuahan, pemantapan dan pemeliharaan kehamilan sangat bergantung kepada peran blastosis, sel trofoblas, embrio dan janin. Suatu sistim komunikasi biomolekuler ditata antara zigot/ blastosis/ embrio/ janin dan ibu yang telah bekerja sebelum nidasi, dan berlangsung terus sampai persalinan dan mungkin sesudahnya. Memang, dengan menyusui, komunikasi berlangsung setelah persalinan, dan melalui ikatan ibu anak, satu sistim komunikasi, dalam bentuk lain, terjalin seumur hidup. Sistim komunikasi janin ibu ini diperlukan untuk keberhasilan implantasi blastosis, pengenalan maternal terhadap kehamilan, penerimaan imunologis, peran janin untuk perawatan kehamilan, adaptasi ibu terhadap kehamilan, nutrisi janin dan mungkin peran janin dalam memulai persalinan. Prosesproses fisiologis ini berasal terutama dari respons ibu yang modifikasinya dikendalikan oleh janin. Sebelumnya, dianggap bahwa sistim komunikasi ini terjadi terutama untuk menyediakan nutrisi dari ibu untuk janin. Melalui sistim komunikasi ini, dianggap bahwa ibu menyediakan nutrien yang secara efektif diserap trofoblas janin dan ditranfer ke embrio dan janin . Saat ini peran janin pada sistim komunikasi ini sangatlah besar; blastosis merupakan satuan dinamis[ dynamic force] dari kehamilan dimulai saat implantasi, seluruh kehamilan, persalinan dan sesudahnya termasuk terlibatnya janin- neonatus dalam menciptakan lingkungan hormonal yang berpuncak pada laktasi.

100

Terdapat dua lengan utama sistim komunikasi ini, yaitu lengan plasenta yang menjalankan fungsi nutrisi, endokrin dan imunologis dan lengan parakrin untuk fungsi pemeliharaan, penerimaan imunologis, homeostasis jumlah cairan ketuban, perlindungan fisis janin dan mungkin persalinan. ( seperti gambar dibawah ini)

Lengan plasenta ini terdiri dari supply darah ibu melalui aspiralis untuk ruang intervilus yang secara langsung membasahi sinsitiotrofoblas dan darah janin yang berada dalam kapiler vilus janin. Lengan parakrin terdiri dari kontak langsung antar sel dan lalu lintas biomolekuler antara selaput janin ( choiron laeve) dan desidua parietalis ibu. Selaput ketuban yang merupakan bagian avaskuler terdalam janin berhubungan langsung dengan chorion laeve dan dibasahi oleh cairan ketuban pada sisi lain. Dan cairan ketuban, yang kaya dengan ekskresi janin ( ginjal) dan sekresi janin (paru, kulit) menyediakan jalur khusus langsung antara janin dan ibu. Bahan bahan dalam cairan ketuban yang berasal dari ekskresi dan sekresi janin bisa beraksi melalui selaput janin; dan bahan bahan cairan ketuban yang berasal dari ibu masuk ke janin karena cairan ketuban dalam jumlah besar diisap paru dan ditelan janin. ORGANISASI SISTIM KOMUNIKASI

Lengan plasenta sistim komunikasi ibu janin


Plasenta menjadi tempat utama transfer bahan makanan antara ibu dan janin dan jaringan utama kehamilan meskipun sangat tergantung prekursor lain yang berasal dari janin. Akhirnya, secara anatomis bagian proximal sistimo komunikasi lengan plasenta adalah darah janin, sinsitium dan darah ibu.

101

Plasenta manusia merupakan jenis hemochorioendothelial yang berarti darah janin terpisah dari sinsitiotrofoblas oleh dinding kapiler janin , mesenchym ruang intervilus dan synsitiotrofoblas atau darah janin tidak pernah berhubungan langsung dengan darah ibu.

Lengan parakrin sistim komunikasi ibu janin


Disebut sebagai lengan parakrin karena selaput janin merupakan bagian yang avaskuler dan adanya interaksi antar sel diantara selaput janin dan desidua ibu yang terdiri dari cairan ketuban, selaput ketuban , chorion laeve dan desidua parietalis. Komunikasi yang terjadi bisa melalui beberpa cara misalnya kencing janin yang merupakan bahan utama cairan ketuban setelah 16 minggu dan sekresi paru janin yang memasuki cairan ketuban sehingga cairan ketuban berfungsi sebagai saluran untuk transmisi sinyal dari janin ke ibu. Sebaliknya produk desidua dan beberapa bahan dari darah ibu memasuki cairan ketuban dan memasuki janin melalui proses menelan dan paru. Sebagai contoh prolaktin yang dihasilkan desidua hampir seluruhnya diserap janin dan juga beberapa peptida dan faktor pertumbuhan ( growth factors) . Menurut Edwards dan brody bahan bahan yang potensial bertindak sebagai sinyal antara ibu janin sebelum implantasi adalah sebagai berikut : Embryo-derived platelet activating factor ( EDPAF) Early pregnancy factor (EPF) Estrogen dan progesteron Protease Interferon Pregnancy asspciated plasma protein C Histamin releasing factor Prostaglandin Alpha inhibin TGF-alpha dan IGF-2 Chorionic gonadotropin

Pemahaman bagaimana sistim komunikasi ini bekerja telah menyebabkan lebih diterimanya pandangan bahwa janin mempunyai peran dinamis dalam kehamilan ( dynamic role in pregnancy) dan janin yang menentukan arahnya (dirigen in the orchestration ) of pregnancy and its own destiny) serta janin merupakan tumor ganas yang tidak bermetastase tetapi cepat sekali tumbuhnya (non metastizing but repidly growing malignant tumor) . Pandangan tersebut dapat secara singkat terlihat pada gambar dibawah ini

102

Peran janin dalam kehamilan

KEPUSTAKAAN 1. Cunningham FG et al.Williams Obstetrics. London, Prentice Hall Inc: 19 th ed, 1993: 16-21, 81-82,111. 2. Edwards RG, Brody SA.Principles and Practice of assisted . Human Reproduction, Philadelphia, W.B Saunders Company, 1995,573. 3. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore, Williams and Wilkins: 5 th ed, 1994 : 241-245.

103

BAB III FISIOLOGI MATERNAL


18. Fisiologi Kardiovaskuler Ibu 19. Fisiologi Kontraksi Miometrium 20. Perubahan Mamma dan Laktasi 21. Immunologi dalam Kehamilan 22. Nutrisi pada Kehamilan 23. Teratologi 24. Nitrik Oksida dalam Obstetri

104

18 FISIOLOGI KARDIOVASKULER IBU


Hartono Hadisaputro, Herman Kristanto

Perubahan fisiologi dan anatomi berkembang pada banyak system organ dengan terjadinya kehamilan dan persalinan. Perubahan awal terjadi pada perubahan metabolik oleh karena adanya janin, plasenta dan uterus dan terutama kenaikan hormon kehamilan seperti progesteron dan estrogen. Perubahan selanjutnya, pada kehamilan mid trimester adalah perubahan anatomi disebabkan oleh tekanan akibat berkembangnya uterus. Sistema Kardiovaskuler Kehamilan akan menyebabkan perubahan sistem kardiovaskuler terutama peningkatan metabolisme ibu dan janin. Volume darah Volume darah Ibu akan meningkat secara progresif pada kehamilan 6 8 minggu dan akan mencapai maksimum pada kehamilan mendekati 32 34 minggu.. Peningkatan volume darah meliputi volume plasma, sel darah merah dan sel darah putih. Volume plasma meningkat 40 50 %, sedangkan sel darah merah meningkat 15 20 % yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis ( keadaan normal Hb 12 gr% dan hematokrit 35 %). Oleh karena adanya hemodilusi, viskositas darah menurun kurang lebih 20%. Mekanisme yang pasti peningkatan volume darah ini belum diketahui, tetapi beberapa hormon seperti rennin-angiotensin-aldosteron, atrial natriuretic peptide, estrogen, progresteron mungkin berperan dalam mekanisme tersebut. Volume darah, factor I, VII, X, XII dan fibrinogen meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahnya umur kehamilan, jumlah trombosit menurun. Perubahan perubahan ini adalah untuk perlindungan terhadap perdarahan katastropik tetapi juga akan merupakan predisposisi terhadap fenomena tromboemboli. Karena plasenta kaya akan tromboplastin, maka bila terjadi Solusio plasentae terdapat risiko terjadinya DIC. Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting : Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus dan unit foeto-plasenta. Mengisi peningkatan resevoir vena. Melindungi ibu terhadap perdarahan pada saat melahirkan. Selama kehamilan ibu menjadi hiperkoagulopati. Delapan minggu setelah melahirkan, volume darah kembali normal.

105

Tabel 1. Perubahan yang terjadi dalam darah selama kehamilan.


Variable Volume (ml) Total blood Plasma 2700 Red cell Formed elements RBC (million/mm3) Hemoglobin (gr/dl) Hematocrit (%) WBC Platelets Total proteins amounts (gram) Concentration (gm/100 ml) Albumin total (gram) Concentration (gm/100 ml) Total globulin Alpha Beta Gamma Electrolits (meq/L) Total base NaKCaClMg++ HPOHCO3 Blood gases and acid base PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) Buffer base (meq/L) Base excess (meq/L) pH Nonpregnant 4000 2700 1400 4,6 14 41 6000 300.000 290 7,3 127 5,5 Average value Trem Pregnancy Change 5800 4200 2800 4,3 12,8 36,5 9000 260000 390 6,5 144 4,4 Slight relative and absolute increase Slight increase Slight increase Slight increase 148 138 4,1 4,6 103 1,52 1,15 21 23 105 30 42 - 1,5 7,44 45% 55% + 30% - 0,3 - 1,2 - 4,5 + 3000 - 40.000

155 143 4,3 4,4 105 1,67 1,96 26 95 40 47 0,0 7,4

-2 - 0,15 Slight

Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997

106

Fig.1. Change in blood volume, plasma volume, and red cell volume during pregnancy and in the puerperium. The curves were conctructed from various reports in the literature and illustrate trends in percentage change rather than absolute values. Note that significant changes occur as early as 8 to 12 weeks.

Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997

Figure 2. The effect of pregnancy, labor and the puerperium on the white blood and plate let counts,

Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997

107

Perubahan sistem Kardiovaskuler Cardiac output meningkat sebesar 30 40 % dan peningkatan maksimal dicapai pada kehamilan 24 minggu. Pada awalnya peningkatan denyut jantung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian meningkat 10 15 kali permenit pada kehamilan 28 32 minggu. Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung kepada penginkatan stroke volume dan kemudian dengan peningkatan denyut jantung, tetapi lebih besar perubahan stroke volume dari pada perubahan denyut jantung. Dengan ekhokardiografi terlihat adanya peningkatan ukuran ruangan pada end diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Cardiac output bervariasi tergantung kepada besarnya uterus dan posisi Ibu saat pengukuran dilakukan. Pembesaran uterus yang gravid dapat menyebabkan kompresi aortocaval ketika wanita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan menyebabkan penurunan venous return dan maternal hipotensi, menimbulkan keadaan yang disebut supine hipotensive syndrome, 10% wanita hamil mengalami hipotensi dan diaphoretic bila berada dalam posisi terlentang yang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine blood flow dan foetal asfiksia. Efek ini akan lebih hebat lagi pada pasien dengan polihidramnion atau kehamilan kembar. Cardiac output meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50 % dibanding dengan saat sebelum persalinan. Segera pada periode psot partum, cardiac output meningkat secara maksimal dan dapat mencapai 80 % diatas periode pra persalinan dan kira kira 100 % diatas nilai ketika wanita tersebut tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus aterjadi placental autotransfusi sebanyak 300 500 ml. CVP meningkat 4-6 cm H2O karena ada peningkatan volume darah ibu. Peningkatan stroke volume dan denyut jantung adalah untuk mempertahankan peningkatan cardiac output. Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi dengan baik pada pasien dengan kelainan katup jantung ( misal : aorta stenosis, mitral stenosis ) atau apenyakit jantung koroner. Decompensatio cordis yang berat dapat terjadi pada kehamilan 24 minggu, selama persalinan dan segera setelah persalinan. Cardiac output, denyut jantung, stroke volume menurun sampai kenilai sebelum persalainan pada 24 72 jam post partum dan kembali kelevel saat tidak hamil pada 6 8 minggu setelah melahirkan. Kecuali peningkatan cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi tekanan darah diastolic turun 1 15 mmHg. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler sistemik. Hormon hormon kehamilan seperti estradiol 17-B dan progesterone mungkin berperan dalam perubahan vaskuler Ibu. Turunnya pengaturan a dan b reseptor juga memegang peranan penting. Selama kehamilan jantung tergeser kekiri dan atas karena diafragma tertekan ke atas oleh uterus yang membesar. Gambaran EKG yang normal pada parturien adalah sebagai berikut : - disritmia benigna. - gelombang ST, T dan Q terbalik - left axis deviation.

108

Fig 3. Effect of uterine contraction on cardiac output, stroke volume and heart rate du ring labor. Values represent percent increases from control measurements in late pregnancy.

Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997 Fig 4. Maternal cardiovascular changes during pregnancy and labor from studies on pati ents in the lateral and supine positions.

Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997

109

Tabel 2. Cardiac output , stroke volume and heart rate related to posture and gestational Age.
Gestational Age (weeks) 20 24 wk Parameters Cardiac out put (l/min) A. Supine B. Lateral C. Sitting Stroke volume (ml) A. Supine B. Lateral C. Sitting Heart Rate (beat/min) A. Supine B. Lateral C. Sitting Actual 6,4 6,9 5,9 88 95 74 74 73 83 % 28 38 29 21 33 30 7 5 3 28 32 wk Actual 6,0 7,0 6,4 77 88 72 83 82 92 % 22 41 39 5 23 28 20 17 13 38 40 wk Actual 4,5 5,7 5,2 52 69 58 8 83 89 % - 12 15 13 - 28 - 2,8 - 2,3 23 20 10 Post partum (6 8 mos) Value 5,1 5,0 4,6 73 71 57 70 70 81

Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997

Tekanan darah. Tekanan darah arteriil tidak meningkat selama kehamilan normal. Tetapi pada trimester II terjadi sedikit penurunan tekanan diastolic. Tekanan arterial pulmonal juga relatif konstan. Bagaimanapun tonus vaskuler lebih tergantung pada pengaruh simpatik disbanding pada wanita tidak hamil. Sehingga hipotensi sering terjadi sebagai akibat blokade simfatik pada spina maupun ekstradural anaestesi. Tekanan vena sentral dan tekanan vena brachial tidak berubah selama kehamilan tetapi tekanan venous femoralis meingkat secara progressive oleh karena factor mekanik. Kompresi aortokaval. Pada kehamilan trimester II, pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta distal ketika Ibu hamil dalam posisi telentang. Bendungan pada vena kava akan mengurangi venous return ke jantung sehingga cardiac output juga akan menurun sampai 24 %. Pada keadaan ibu tidak dalam keadaan anestesi maka penurunan ini akan dikompensasi dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik dan kenaikan frekuensi denyut jantung. Pada keadaan Ibu dilakukan anestesi, maka mekanisme tersbut tidak begitu baik, sehingga tekanan darah berkembang menjadi hipotensi. Obstruksi pada aorta distal dan cabang cabangnya akan menyebabkan aliran darah ke ginjal, unit uteroplasenta dan ekstremitas inferior menurun. Pada kehamilan trimester akhir, fungsi ginjal Ibu akan menurun pada keadaan ibu telentang dibanding pada posisi lateral.. Selanjutnya janin juga akan kurang suplai darahnya.

110

Implikasi klinik. Meskipun terjadi peningkatan kerja jantung selama kehamilan dan persalinan, kesehatan wanita tidak terganggu oleh karena adanya reserve jantung. Pada keadaan dimana ibu hamil dengan penyakit jantung dan rendahnya reserve jantung, peningkatan kerja jantung akan menyebabkan kelemahan ventrikel dan edema paru. Pada wanita ini, selanjutnya peningkatan kerja jantung dicegah dengan pemberian analgetika untuk menekan sakit terutama dengan pemberian ekstradural atau spinal anaestesi. Sejak cardiac output meningkat segera setelah post partum, blokade simpatik akan dipertahankan beberapa jam sesudah persalinan dan secara perlahan lahan akan berkurang.

KEPUSTAKAAN
1. Ciliberto CF, Marx GF : Physiological Changes Associated with Pregnancy. URL : http: /www nda ox.ac.uk/wfsq/html/vog/uog-003.htm. El Mowafi DM : Maternal Changes Due to Pregnancy. URL web.hcuge.ch/Matweb/El-Mowafi/Maternal-Changes-due to-pregnancy.htm. Anderson RM : The Gross http://www.cardiovascular.cx/. Physiology of The Cardiovascyular : http : //Mat :

2. 3.

System.

URL

4. 5.

Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. Bandung : FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin, 1997 Guyton AC. Dalam : Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit (terjemahan). Edisi 3. Jakarta : EGC, 1982. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran (terjemahan). Edisi 14. cetakan ke 2. Jakarta : EGC, 1995.

6.

111

19 FISIOLOGI KONTRAKSI MIOMETRIUM


Kusnarman Keman
Kehamilan pada umumnya ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif tenang (quiscence), yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin, sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi yang secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, mencapai puncaknya menjelang persalinan, dan secara berangsur menghilang pada preriode post partum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan dan kelahiran; sampai dengan saat ini, masih belum jelas benar. Transformasi keadaan miometrium yang relatif tenang selama kehamilan yang kemudian menjadi aktif berkontraksi menjelang persalinan, secara berurutan, disebut sebagai periode aktivasi, periode stimulasi dan periode involusi segera sesudah bayi lahir (Challis dan Lye). Transformasi ini berhubungan erat dengan aktivitas dari beberapa protein intraseluler yang disebut sebagai contraction associated proteins pada sel otot polos miometrium yang terdiri dari, membrane cell receptors, ionic channels, gap junction proteins dan contractile proteins.(8). Protein-protein ini, nampaknya segera terbentuk secara gradual meningkat pada akhir kehamilan, umumnya setelah kehamilan 37minggu39 minggu.(5).

Hubungan Kontraksi Miometrium Dengan Aktivitas Elektrik.


Dasar mekanisme kontraksi-relaksasi kontraksi uterus adalah perubahan aktivitas elektrik. Membran plasma sel menyusun suatu barier permiabilitas terhadap beberapa molekul biologis. Perbedaan potensial elektrik diantara membran plasma (disebut sebagai membrane potential) dapat terjadi kerena distribusi yang relatif tidak sama beberapa ion yang terletak intra dan ekstra sel. Hal ini disebabkan oleh karena adanya suatu biomolekul yang bermuatan negatif intraseluler dalam jumlah besar yang tidak dapat keluar, dan adanya suatu kanal membran plasma yang selektif yang meregulasi influks dan efluks beberapa ion seperti sodium (Na+), potassium (K+), Calsium (Ca2+) dan chloride (Cl-). Permiabilitas kanal ion tersebut diregulasi oleh beberapa macam variasi signal. Ion- ion bergerak melalui kanal tersebut dengan suatu arah yang ditentukan oleh perbedaan konsentrasi diantara kedua sisi barier, dan oleh potential membrane. Resting membrane potential ditentukan terutama oleh permiabilitas dan konsentrasi relatif Na+, K+, dan Cl-. Konsentrasi Na+, Ca2+ dan Cl- relatif lebih tinggi ekstraseluler, sementara konsentrasi K+ relatif lebih tinggi intraseluler. Resting

112

membrane potential di miometrium pada umumnya adalah 40mV s/d 50mV. Hal ini akan menjadi lebih negatif (-60 mV) selama kehamilan, dan meningkat sampai -45 mV pada kehamilan near term. Miometium menunjukkan perubahan ritmik membrane potential, yang disebut sebagai slow waves. Pada threshold potential, terdapat suatu depolarisasi cepat yang dapat membangkitkan suatu action potential pada puncak dari slow waves. Action potential ditandai dengan masuknya Ca 2+ melewati membran plasma, melalui suatu voltage sensitive Ca2+ channels, dan mungkin pada akhir kehamilan juga melalui suatu Na+ channels. Selama kehamilan, pola pola aktivitas elektrik pada miometrium dari pola irregular spikes menjadi suatu regular activity. Mendekati kehamilan aterm, action potential yang terjadi pada puncak slow wave berhubungan dengan suatu kontraksi. Frekuensi kontraksi berhubungan dengan frekuensi dari action potential, tenaga kontraksi dengan jumlah spikes pada action potential dan jumlah sel yang teraktivasi secara bersamaan dan durasi kontraksi dengan durasi dari rentetan action potensial. Bersamaan dengan progresivitas persalinan, aktivitas elektrik ini akan lebih terorganisiasi dan meningkat dalam amplitudo dan durasinya.(5).

Komunikasi Interaseluler Melalui Gap Junction.


Koordinasi kontraksi merupakan hal kritis yang tergantung pada pembentukan gap junction. Gap junction adalah kanal intraseluler dimana, bila terbuka, memfasilitasi komunikasi elektrik dan metabolic diantara sel miometrium. Gap junction terdiri dari porus yang komposisinya terdiri dari suatu protein yang dikenal sebagai connexins, yang menghubungkan interior dua sel dan memungkinkan arus dan molekul daitas 1.000 dalton, melewati membran sel.(5). Paling tidak ada 3 anggota keluarga protein connexins (Ca 43, Cx45 dan Cx26) yang diduga berhubungan dengan berbagai fase kehamilan, pada miometrium hewan coba tikus. Adanya Cx 43 pada miometrium bersammaan dengan onset persalinan telah terbukti ditemukan pada beberapa spesies, termasuk manusia. Protein Cx26 didapatkan pada semua jaringan miometrium, kecuali pada bagian segmen atas rahim, sedangkan prtein Cx43 didapatkan merata pada semua bagian uterus. (4). Adanya Connexins (Cx 43), suatu protein 42-kD, merupakan komponen utama dari myometrial gap junctions. Setipa gap junction mungkin terdiri dari sejumlah sampai dengan ribuan kanal dan setiap kanal terbentuk dari suatu group dari 6 protein connexin yang simetris segaris dengan 6 protein connexin pasangannya pada sel yang saling berhubungan. Fungsi gap juntion diregulasi oleh jumlah gap junction (structural coupling), permiabilitasnya (functional coupling), dan kecepatan degradasinya. Onset dan kemajuan persalinan, baik pada kehamilan aterm maupun prematur, didahului oleh suatu peningkatan cepat dan dramatis jumlah dan ukuran gap junction,pada mammalia rendah. Pada miometrium manusia, gap junction meningkat jumlahnya pada persalinan spontan dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, atau wanita hamil yang tidak inpartu.

113

Walaupun begitu, belum jelas, apakah gap junction juga meningkat jumlahnya pada akhir kehamilan atau selama fase aktif persalinan. Pada sejumlah species , progesterone nampaknya menekan jumlah dan permiabilitas gap junction. Gap junction channels secara cepat mengalami transformasi dari open dan closed stateyang berhubungan dengan fosforilasi protein connexins, sedangkan penelitian lain menunjukkan bahwa cyclic adenosine monophosphate (cAMP)- dependent protein kinase berperan meregulasi fosforilasi protein connexindan menghasilkan penutupan gap junction. Penelitian lain menunjukkan bahwa cAMP meningkatkan ekspresi gap junction dan komunikasi interseluler pada suatu immortalized myometrial cell line yang diderivasi dari wanita hamil aterm. Gap junction akan secara cepat menghilang sesudah persalinan sebagai akibat dari proses internalisasi, endositosis dan digestion, yang diiringi dengan penurunan eksitabilitas dan kontraktilitas otot polos miometrium.(5).

Hubungan Antara Ca2+ Dengan Kontraksi dan Protein Kontraktil.


Peningkatan Ca2+ intraseluler akan memicu kontraksi otot. Basis structural kontraksi adalah pergerakan relatif dari molekul thick and thin filaments pada aparatus kontraktil. Walaupun pergerakan ini serupa pada semua jaringan otot, namun beberapa gambaran dan regulasinya adalah spesifik pada sel otot polos, seperti halnya miometrium. Pada otot polos, gambaran sarcomere arrangement yang secara ekstensif terlihat pada otot bergaris, nampak hanya dalam skala kecil. Kontribusi intermdiate filaments pada cytosceletal network nampaknya untuk mempertahankan stabilitas integritas structural dari mini sarcomere intraseluler. Thin filaments menyusup kedalam suatu pita padat yang berhubungan dengan cytosceletal network, memudahkan pembangkitan tenaga pada setiap arah dalam sel. Otot polos pada umumnya menjaga suatu high force dengan kebutuhan energi yang relatif kecil, dan menunjukkan pemendekan yang lebih besar dibandingkan otot bergaris.(5).

114

Myosin merupakan protein thick filaments dari aparatus kontraktil intraseluler. Myosin otot polos merupakan suatu protein hexamer yang terdiri dari 2 heavy chain subunits (200kD) dan 2 pasang protein, masing-masing 20 kD dan 17 kD light chain.(gambar 4). Setiap heavy chain mempunyai suatu kepala globuler yang berisi actin binding sites dan adenosine triphosphate (ATP) hydrolysis activity (ATP-ase). Suatu neck region yang menghubungkan globuler head kepada setiap molekul myosin lain, yang terdiri dari suatu long -helical tail yang berinteraksi dengan tail dari heavy chain subunit. Multiple myosin molecules berinteraksi melalui suatu -helical tail dalam suatu coiled coil rod, membentuk thick filament darimana globuler head menonjol. Thin filament disusun oleh actin terpolimerisasi menjadi suatu double helical strand, dan suatu asociate protein. Ketika myosin head berinteraksi dengan actin, aktivitas ATP-ase pada myosin head akan terkativasi. Energi yang dibangkitkan sebagai hasil hidrolisis dikonservasi sebagai conformational energy yang memungkinkan myosin head bergerak pada neck region, merubah posisi relatif dari thick dan thin filaments. Myosin head kemudian terlepas dan dapat melekat kembali pada sisi yang lain pada actin filament apabila kembali mengalami reaktivasi. Interaksi actin myosin diregulasi oleh Ca2+. Pada miometrium, seperti juga otot polos yang lain, efek dari Ca2+ dimediasi oleh suatu Ca2+ binding protein calmodulin (CaM).(fig 6.3)Kompleks Ca2+ -CaM berikatan dan meningkatkan aktivitas dari myosin light chain kinase (MLCK) dengan suatu mekanisme yang menurunkan aliran outoinhibitory region dari kinase tersebut. MLCK memfosforilasi myosin 20-kD light chain pada suatu residu serine yang spesifik didekat terminal N. Fosforilasi myosin berhubungan dengan suatu peningkatan aktivitas acto-myosin ATP-ase dan memfasilitasi interaksi actin-myosin dengan meningkatkan fleksibilitas dari head/neck region.(5).

115

Gambar 2(5). Sejumlah protein lain, mungkin ikut serta dalam regulasi pada level actin filament, seperti halnya tropomyosin, caldesmon dan calponin. Tropomyosin dan caldesmon meningkatkan ikatan actin terhadap myosin dan ikatan actin-myosin terhadap Ca2+-CaM. Interaksi dengan Ca2+ -CaM mengurangi efek caldesmon dan calponin terhadap interaksi actin-myosin. Keduanya, caldesmondan calponin menghambat aktivitas acto-myosinATP-ase; hambatan ini akan berbalik oleh kompleks Ca2+ -CaM atau oleh fosforilasi suatu Ca2+-sensitive kinase. Jadi, protein-protein ini melengkapi suatu arti regulasi interaksi actin-myosin dan aktivitas associated ATP-ase dan berimplikasi pada regulasi dari cross bridge cycling. Pada miometrium manusia, peningkatan tension adalah berhubungan dengan suatu peningkatan Ca2+ dan fosforilasi myosin light cahian. Peningkatan Ca2+ mendahului fosforilasi myosin light chain dan fosforilasi maksimal terjadi sebelum tenaga maksimal tercapai. Untuk jumlah yang sama dari tenaga yang dibangkitkan, fosforilasi yang terjadi lebih sedikit pada miometrium pada kehamilan akhir, dibandingkan dengan miometrium tanpa kehamilan. Ratio stress/ light chain phosphorilation adalah 2,2 kali lebih besar pada miometrium wanita hamil. Sampai saat ini, basis fisiologis terjadinya fenomena ini, dimana terjadi peningkatan efisiensi seperti diatas belum jelas diketahui. 116

Meskipun jumlah actin dan myosin meningkat persel selama kehamilan, tidak terdapat peningkatan pergram jaringan atau per-miligram protein, dan tidak ada perbedaan pada aktivitas spesifik dari myosin light chain kinase atau phosphatase yang melepaskan gugus fosfat. Menariknya miometrium domba hamil juga mampu menghasilkan tenaga yang lebih besar per-stimulus tanpa perbedaan pada fosforilasi myosin light chain, dibandingkan dengan miometrium tidak hamil, meskipun didapatkan peningkatan isi dari myosin dan actin pergram berat basah jaringan miometrium. Meskipun regulasi fosforilasi myosin oleh Ca2+ mempunyai efek utama pada kontraksi otot polos, mekanisme yang lain juga penting, sebagai contoh adalah tension increases pada miometrium, dan otot polos yang lain, dapat terjadi sebagai respon terhadap signal eksternal tanpa suatu perubahan membrane potential atau perubahan level Ca2+. Sensitisasi Ca2+, sebagai contoh, dengan suatu peningkatan ratio tenaga/Ca2+ sebagai respon terhadap bahan contractant, mungkin melibatkan peran dari intracellular signaling pathways yang meregulasi aktivitas phosphatases. Mekanisme multiple yang berperan pada proses relaksasi meliputi, pengurangan Ca2+, inhibisi MLCK, aktivasi phosphatases dan perubahan membrane potential. Pada miometrium manusia siklus kontraksi/ relaksasi spontan, berhubungan dengan proses fosforilasi/ defosforilasi dari myosin light chain dan perubahan aktivitas MLCK.(gambar6). Selama suatu stretch induced contraction pada miometrium manusia, tenaga dan fosforilasi light chain menurun, sedangkan Ca2+ tetap meningkat secara bermakna. Peningkatan Ca2+ menghasilkan suatu aktivasi dari Ca2+ -CaM dependent kinase II, enzim yang memfosforilasi MLCK, menghasilkan penurunan aktivitas MLCK dan menghasilkan penurunan afinitas dari Ca2+ -CaM. Jadi, fosforilasi dari MLCK akan menurunkan sensitivitas Ca2+ (desensitisasi) dari fosforilasi myosin light chain. Phosphatase memainkan peran penting dalam menentukan sensitivitas dari contractile apparatus terhadap stimuli dan perubahan Ca2+. Sejumlah phosphatase aktif melepaskan gugus phosphate dari myosin light chain, dari MLCK, dari calponin, dan dari caldesmon. Phosphatase dapat diregulasi oleh efek langsung pada catalytic subunit-nya atau efek pada targeting atau regulating subunit-nya.(5).

Kontrol dari Ca2+ Intraseluler Pada Miometrium.


Konsentrasi Ca2+ ekstra seluler adalah dalam kisaran mM, sedangkan reting Ca2+ pada miometrium adalah sekitar 100 nM 140 nM dan dapat meningkat sampai dengan 300 nM 800 nM selama periode stimulasi. Suatu variasi dari kanal ion terbukti mengontrol Ca2+ entry kedalam miometrium. Suatu Ltype voltageactivated Ca2+ channels (LVOCs) telah ditemukan pada miometrium manusia dan aktif pada membrane potential yang fisiologis. Penelitian pada mammalia rendah menunjukkan bahwa, densitas LVOCs meningkat selama periode kehamilan. Kanal ini sensitive terhadap kerja dihydro pyridine

117

dan seringkali merupakan target dari terapi tokolitik dengan agen-agen seperti nifedipine dan ritrodrine.(5). Depolarisasi yang menyertai suatu action potential ditandai dengan Ca2+ entry dalam jumlah besar melalui kanal ini. Depolarisasi pada saat yang sama, merangsang L-VOCs, walaupun Ca2+ meng-inaktifasikan mereka. Terdapat bukti luas bahwa, kontraksi miometrium secara spontan atau oleh suatu rangsangan, memerlukan adanya fungsi LVOCs. Meskipun demikian terdapat data yang menimbulkan konflik yang berhubungan dengan kemampuan contractants seperti, oksitosin, untuk merangsang L-VOCs current.(5). Aktivitas dari L-VOCs dapat berkurang oleh adanya membrane hyper-polarization. Ca2+ -activated K+ channels, teraktivasi sebagai respon terhadap peningkatan Ca2+, atau oleh rangsangan suatu agen relaksan, dapat menggambarkan peran ini. Stimulasi tipe lain dari K+ channels akan memberikan efek yang sama. Ca2+ dapat pula memasuki sel melalui kanal-kanal yang terbuka sebagai respon terhadap suatu signal yang dibangkitkan oleh pelepasan Ca2+ dari intracellular stores. Intracellular Ca2+ release activated channels (ICRACs)telah dapat dilakukan klonisasi pada mammalia rendah, tetapi bukti-bukri bahwa mereka berfungsi pada miometrium nmanusia adalah secara indirek. Blokade dari pelepasan Ca2+ intraseluler akan menghambat masuknya oxytocin-stimulated Ca2+ pada sel miometrium. Sejak kanal-kanal ini dapat diidentifikasi dan dikarakterisasi, maka memungkinkan untuk mentarget mereka untuk inhibisi pada kontrol kontraksi miometrium yang tidak dikehendaki. Tipe lain dari kanal Ca2+, meliputi T (transient) type Ca2+ channels dan non-selective cation channels pada miometrium sudah pernah dilaporkan sebelumnya. Apakah kanalkanal ini penting artinya dalam hal peningkatan Ca2+ atau perubahan membrane potential, belum jelas benar. Pelepasan Ca2+ dari intrcellular stores adalah mekanisme utama dalam hal mana Ca2+ dapat meningkat.(gambar 5). Beberapa agen stimulator bekerja meningkatkan Ca2+ melalui reseptor spesifik mereka. Reseptor ini akan mengaktivasi phospholipase C (PLC) baik secara langsung maupun tak langsung. PLC menghidrolisis phosphatidyl inositol biphosphate untuk membangkitkan inositol 1,4,5 triphosphate (IP3) dan diacyl glycerol (DAG). Inositol triphosphate, menstimulasi pelepasan Ca2+ dari intracellular stores dan diacyl glycerol mengaktivasi protein kinase C. Ada beberapa bentuk PLC , masingmasing merangsang signal transduction pathway yang berbeda. PLC diaktivasi oleh reseptor yang mempunyai aktivitas tyrosine kinase dab responsible terhadap kerja beberapa agonis seperti, epidermal growth factor (EGF) pada miometrium. Sedangkan PLC isoform, diaktivasi oleh beberapa agonis seperti oksitosin yang menstimulasi suatu heterotrimerik guanosine triphosphate (GTP)-binding protein dari keluarga G-q 11. Selain itu PLC- juga distimulasi oleh subunit yang dilepas dari suatu heterotrimeric G proteins.

118

Regulasi dari suatu myometrial phospho-inositide turn over, nampaknya merupakan sesuatu yang spesifik untuk species, agonis dan status hormonal. Phospho-inositide turn over dihambat oleh aktivitas adenyl cyclase, cAMP generation dan aktivasi protein kinase A (fig. 6-3). Mekanisme ini distimulasi oleh suatu GTP binding protein, G-3dan dhambat oleh G-1. Inhibisi protein kinase A pada phospho inositide turn over melibatkan fosforilasi beberapa komponen dari phospholipase C- GTP binding protein pathway. Selama kehamilan, ekspresi G3 meningkat pada miometrium dan functional coupling dari G3 terhadap adenyl cyclase meningkat, mungkin berhubungan dengan uterine quiescence selama kehamilan; walupun demikian akan menurun pada akhir kehamilan. Energy -dependent system dari transport Ca2+ melawan gradien konsentrasi memberikan kontribusi pada relaksasi sel miometrium.(fig. 6-3), suatu plasma membrane ATP-driven Ca2+ pump, yang dihambat oleh oksitosin dan sedangkan relaksan akan merangsang efluks Ca2+. Suatu Na+ -Ca2+ exchanger, juga didapatkan pada membrane plasma. Tetapi mempunyai afinitas yang lebih rendah terhadap Ca2+ dan oleh karenanya mungkin memainkan peran yang lebih kecil pada regulasi konsentrasi Ca2+. Ca2+ pumps juga terdapat pada endoplasmic reticulum dan mitokondria dari sel otot polos uterus, yang mungkin ikut berperan pada refilling inositol triphosphste sensitive intracellular Ca2+ stores, dan pada akhirnya mampu mencegah suatu Ca2+ overload.(5). Protein kinase C, suatu keluarga dari serine-threonine protein kinases, berperan penting pada berbagai respon seluler terhadap various agonists, dan mempunyai distribusi yang luas pada bermacam jaringan hewan mammalia. Terdapat 11 isoforms dari protein kinase C yang pernah dilaporkan, terbagi menjadi 3 kelompok menurut cara kerjanya. Kelompok pertama, meliputi 4 isoform konvensional ( PKC, 1, 11, dan ) teraktivasi sebagai respon terhadap phosphatidylserine, diacylglycerol, dan calcium. Kelompok kedua, terdiri dari 5 isoform (PKC, , , , ), teraktivasi sebagai respon terhadap phosphatidylserine dan diacylglycerol, tetapi tidak memerlukan calcium. Kelompok ketiga, meliputi 2 atipikal- isoform yaitu PKC dan PKC, untuk aktivasinya hanya memerlukan phosphatidylserine.(17). Pada miometrium wanita tidak hamil terdapat berbagai protein kinase C isozymes seperti halnya, PKC-, , , , dan ; dan tetapi tidak didapatkan isozymes sepertihalnya, PKC-1, 2, , atau . Pada miometrium wanita hamil terdapat keduanya, yang baik sebelum dan selama persalinan menunjukkan peningkatan jumlah yang bermakna.(7). Salah satu aspek penting pada regulasi kontraksi miometrium adalah suatu fosforilasi / defosforilasi selektif protein kontraktil intraselular miometrium, yang mengakibatkan aktivasi dan inaktivasi protein tersebut. Fosforilasi ini dilakukan oleh suatu keluarga besar proteinkinase, yang diantaranya adalah proteinkinase C (PKC). PKC berperan penting pada proses trans-membrane signal transduction pada beberapa sel mammalia. Pada beberapa reseptor dan G-protein-mediated pathways, PKC diaktivasi oleh suatu second messenger, bisa diacylglycerol maupun calcium ion.

119

Peranan PKC pada pada kontraksi miometrium belum jelas sepenuhnya. Pada miometrium tikus, aktivasi PKC akan menghambat oxytocin-induced myometrial contractility. Pada miometrium manusia, aktivasi PKC akan meningkatkan oxytocinmediated myometrial contractility, dan secara hipotetik diduga berperan pada suatu sustained stimulation dari aktivitas miometrium selama preiode persalinan. Belum jelas benar mengenai berbagai jenis PKC isozymes yang mana, yang terdapat pada miometrium manusia, yang jelas terdapat perbedaan distribusi jenis PKC isozyme pada berbagai jaringan yang berbeda. Hal ini penting karena terdapat berbagai PKC isozyme yang mempunyai sensitivitas yang berbeda terhadap second messenger diacylglycerol dan calcium ion. Pada penelitian dengan menggunakan teknik western immonoblot analysis, telah dapat diidentifikasi keduanya yaitu; calcium ion-dependent PKC dan calcium ion-independent PKC isozymes pada jaringan miometrium. Redistribusi dari calcium ion-dependent dan calcium ino-independent PKC isozymes dapat dideteksi setelah suatu eksposur dengan 12-0-tetra decanoyl phorbol-13-acetate (TPA), atau oksitosin. Oxytocin-stimulated translocation dari PKC-, telah dapat diidentifikasi pada kultur miometrium dengan menggunakan teknik immunohistochemical.(7). Diacylglycerol dan inositol 1,4,5-triphosphate merupakan dua second messengers yang teraktivasi dalam jumlah equimolar sesudah adanya ikatan suatu uterotonic agonists (contohnya oksitosin) dengan suatu heptahelical G-protein coupled membrane receptors. Ketika fungsi diacylglyerol sebagai protein kinase C activator diperlukan, suatu agonistinduced meningkatkan level diacylglycerol akan menimbulkan efek paradoksal, bukan suatu rangsangan, melainkan suatu inhibisi kontraksi miometrium. Keadaan ini dapat terjadi karena suatu rapid removal dari diacylglycerol oleh berbagai enzim miometrium menurunkan availability diacylglycerol sebagai suatu protein kinase C activator. Diacylglycerol didegradasi oleh dua macam enzim yaitu, diacylglycerol lipase dan diacylglycerolkinase, menghasilkan generasi monoacylglycerol dan phosphatidic acid. Berdasarkan konversi enzimatik dari diacylglycerol menjadi monoacylglycerol and arachidonic acid, Schrey et al, telah berhasil menunjukkan bahwa diacylglycerol lipase terdapat pada miometrium manusia. Inhibisi degradasi diacylglycerol terbukti menghasilkan inhibitory effect yang signifikan pada oxytocin-stimulated uterine contraction pada tikus coba yang hamil maupun tidak hamil, menunjukkan pentingnya peran katabolisme diacylglycerol dalam pengaturan kontraksi miometrium. Pada miometrium tikus tidak hamil, diacylglycerol kinase nampaknya berperan penting pada degradasi diacylglycerol, yang diproduksi sebagai respon terhadap rangsangan oksitosin; sedangkan pada miometrium tikus hamil, keduanya diacylglycerol kinase dan lipase nampak efektif mendegradasi diacylglycerol. Pada keadaan normal, diacylglycerol diproduksi sebagai respon terhadap rangsangan oksitosin terhadap phosphatidyl-inositol-signaling pathways secara efisien dikatabolisme oleh diacylglycerol kinase (dan diacylglycerol lipase pada tikus hamil), mencegah feedback inhibition oleh activated protein kinase C pada kontraksi miometrium. Apabila

120

degradasi diacylglycerol ini dicegah, maka rangsangan oksitosin pada jaringan miometrium akan menghasilkan akumulasi diacylglycerol, dan terjadinya suatu concentration related inhibition dari aktivitas kontraksi secara keseluruhan.(2).
KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. Alberts.B, D. Bray, J. Lewis, M. Raff, K Roberts, JD Watson, Molecular Biology of the Cell, 3rd Ed, Garland Publishing Inc, New York, 1994, pp 787-863. Ascher-Lqandsberg J, MD, T Saunders, and M Phillippe, MD; The role of diacylglycerol as a modulator of oxytocin-stimulated phasic contractions in myometrium from pregnant and non pregnant rats; Am J Obstet Gynecol 2000: 182:943-9. Buhimschi. IA,MD, OS Martin-Clark, K. Aguan,PhD, LP. Thompson,PhD, and CP. Weiner,MD, Differential alterations in responsiveness in particulate and soluble guanylate cyclases in pregnant guinea pig myometrium, Am J Obstet Gynecol, 2000, 183: 1512-9. Ciray.HN,MD,PhD, WX Fu. MD, PhD, M Olovsson, MD,PhD, G Ahlsen, C Shuman, B Lidblom, MD, PhD, and U Ulmsten, MD, PhD; Presence and localization of connexins 43 and 26 in cell cultures derived from myometrial tissue from non pregnant and pregnant women and from leiomyomas, Am J Obstet Gynecol; 2000, 182: 926-30. Creasy RK, MD and R Rseink, MD; Maternal Fetal Medicine; 4th ed , WB Saunders Co, Philadelphia, 1999: pp.95-101. Elovitz MA, MD, T Saunders, JA Landsberg,MD, and M Phillippe, MD; Effects of thrombin on myometrial contraction in vitro and in vivo, Am J Obstet Gynecol,2000; 183: 799-804. Garfield RE, PhD, E Bytautiene MD, YP Vedernikov, MD, PhD, JS Marshall, PhD, and R Romero, MD; Modulation of rat uterine contractility by mast cells and their mediators, Am J Obstet Gynecol; 2000, 183: 118-25. Hurd WW, MD, VP Fomin, PhD, V Natarajan, PhD, HL Brown, MD, RM Bigsby, PhD, and DM, Singh, BS; Expression of protein kinase C isozymes in non pregnant and pregnant human myometrium; Am J Obstet Gynecol, 2000, 183 ; 1525-31. Marks DB, Marks AD, and Smith CM; Basic Medical Chemistry; Clinical Approach; 1st-ed, Baltimore-Maryland USA, 1996, pp.545-54. Mirabile Jr CP, MD, GA Massmann, MD, and JP Figueroa, MD, PhD; Physiologic role of nitric axide in the maintenance of uterine quiscence in nonpregnant and pregnant sheep; Am J Obstet Gynecol 2000: 183: 191-8. Okawa T, MD, PhSD, M Longo, MD, YP Vedernikov, MD, PhD, K Chwaliz, MD, PhD, GR Saade, MD, and RE Garfield, PhD.; Role of nucleotide cyclases in the inhibition of rat uterine contractions by the openers of potassium channels, Am J Obstet Gynecol; 2000, 182; 913-8. Pavan B, PhD, M Buzzi, PhD, F Ginanni-Corradini, BS, ME Ferretti, BS,F Vesce, MD, and C Biondi, BS.; Influence of oxytocin on prostaglandin E2, intracellular calcium, and cyclic adenosine monphosphate in human amnion-derived (WISH) cells; Am J Obstet Gynecol; 2000, 183: 76-82. Parkington HC, PhD, MA Tonta, BAppSC, SP Brennecke, MD,Dphil, and HA Coleman, PhD; Contractile activity, membrane potential, and cytoplasmic calcium in human uterine smooth muscle in the third trimester of pregnancy and during labor; Am J Obstet Gynecol: 1999, 181: 1146-51. Wu WX, PhD, XH Ma, MD, GCS Simth, MD, SV Koenen, MD, and PW Nathanielsz, MD, PhD ; A new concept of significance of regional distribution of prostaglandin H synthase 2 throughout the uterus during late pregnancy: Investigations in baboon model; Am J Obstet Gynecol; 2000; 183: 1287-95. Zlatnik MG, MD, JA Copland, PhD, K Ives, MS, and MS Soloff, PhD; Functional oxytocin receptors in human endometrial cell line; Am J Obstet Gynecol; 2000; 182: 850-5.

4.

5. 6. 7. 8.

9. 10.

11. 12.

13.

14.

15.

121

20 PERUBAHAN MAMMA DAN LAKTASI


Made Kornia Karkata
Dalam proses reproduksi, payudara, mamma (didalamnya ada kelenjar susu, glandula mammae) berperan sebagai kelenjar asesori sekunder yang tidak ikut dalam proses fertilisasi, implantasi dan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Glandula mammae berperan sangat penting untuk produksi air susu, nutrisi terpenting bagi bayi baru lahir dan bulan bulan pertama kehidupannya. Mamma ikut tumbuh dan berkembang dan sebagian menjadi penanda proses bertambah matangnya perempuan. Pertumbuhan dan perkembangan mamma yang pesat saat pubertas (Telarche) malah dianggap sebagai tanda bahwa seorang gadis mulai akil balig, yang juga bersamaan dengan datangnya menarche, menstruasi yang pertama. Untuk sebagian kelompok masyarakat tertentu, mamma dipakai sebagai simbol sex-appeal yang mempunyai daya tarik terhadap lawan jenis yang merupakan awal dari peristiwa kopulasi yang, bila saatnya sudah tepat, akan membuahkan kehamilan. Disamping fungsi utama sekresi nutrisi utama bagi bayi serta peran estetika, maka glandula mammae pada masa laktasi, dengan persyaratan tertentu, juga dapat memberikan efek kontrasepsi alami ANATOMI MAMMA Mamma (dan glandula mammae) pertumbuhannya sudah dimulai saat kehidupan embrio. Pada saat embrio sudah terbentuk putik primer (primary bud) dibagian ventrolateral antara tonjolan ektremitas depan dan belakang yang dalam perkembangan selanjutnya akan menghilang dan hanya tersisa sepasang didaerah dada. Pada saat umur pertengahan kehamilan putik primer tersebut akan berkembang menjadi 15 25 putik sekunder (secondary bud) yang nantinya akan menjadi cikal bakal sistem saluran kelenjar glandula mammae di kemudian hari. Tiap putik sekunder akan tumbuh memanjang dan bercabang cabang dan mengalami difrensiasi menjadi lapisan sel sel kubis yang konsentris dan membentuk lumen sentral. Lapisan yang lebih dalam akan berkembang menjadi epitil sekretoris yang akan memproduksi susu dan lapisan sel yang diluar akan membentuk mioepitil yang berguna untuk kontraksi mengeluarkan air susu ke sistem saluran sir susu. Glandula mammae yang matang terdiri atas 15 25 lobus yang berkembang dari pertumbuhan secondary buds. Lobus lobus itu tersusun radier dan dipisahkan satu sama lain oleh jaringan lemak. Tiap lobus terdiri dari banyak lobulus yang selanjutnya akan membentuk alveoli. Produksi susu oleh epitil sekretoris di alveoli akan dikumpulkan dalam duktulus dan selanjutnya mengumpul pada saluran yang lebih besar dan masuk mengumpul di sinus laktiferus yang selanjutnya akan keluar melalui duktus laktiferus yang bermuara di puting susu. Masing masing lobus mempunyai duktulus, duktus dan sinus laktiferus sendiri sendiri. Orientasi lokasi payudara setelah wanita dewasa adalah di sebelah lateral linea mediana diantara kosta II dan VI dan melebar kesamping dari pinggir sternum sampai linea aksilaris medialis. Glandula mamma berada dijaringan

122

subkutan menutupi otot pektoralis mayor dan sebagian otot serratus anterior dan otot oblikus eksterna. Pada puncak payudara ada bagian yang menonjol dengan warna lebih gelap yaitu puting susu (mammilia) dan kalang susu (areola mammae) yang berisi 2024 kelenjar Montgomery yang bermuara di kalang susu tersebut untuk kepentingan lubrikasi. Bentuk dan ukuran mamma bervariasi tergantung saat pertumbuhannya seperti misalnya, masa sebelum pubertas, pubertas, adolesen, dewasa, saat menyusui dan pada ibu multipara. Mamma akan berkembang menjadi besar saat hamil dan masa laktasi dan akan mengecil dan kisut menjelang masa menopause. Faktor yang berperan untuk memperbesar ukuran mamma adalah hipertropi pembuluh darah, sel mioepitil, jaringan ikat dan deposit lemak serta retensi cairan dan elektrolit. Saat kehamilan, aliran darah ke mamma dua kali lebih banyak dibandingkan sebelum kehamilan. PEMBENTUKAN AIR SUSU Glandula mammae juga dapat dianggap sebagai cermin kinerja organ endokrin sebab pada saat laktasi kelenjar ini sangat dipengaruhi oleh hasil interaksi kerja beberapa hormon. Hubungan yang baik poros hipothalamus dan hipofise merupakan persyaratan yang penting. Sebelum dapat berfungsi untuk menghasilkan air susu maka mamma sesungguhnya tumbuh dan berkembang dalam tiga tahapan . Tahap mammogenesis : tahap pertumbuhan dan perkembangan mamma. Sangat dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, prolaktin, growth hormone, glukokortikoid dan epithelial growth factor. Tahap laktogenesis : awal terbentuknya air susu ibu. Hal ini sangat dipengaruhi oleh hormon prolaktin, menurunnya kadar estrogen dan progesteron serta hPL (human placental lactogen), serta peran glukokortikoid dan insulin. Tahap galaktopoesis : tahap mempertahankan produksi air susu tetap ada.yang dipengaruhi oleh : turunnya hormon gonad, isapan puting susu saat menyusui, disamping juga peran growth hormone, glukokortikoid, insulin dan hormon thiroksin dan hormon parathiroid. Estrogen berperan pada pertumbuhan duktus dan duktulus serta pembentukan alveoli sedangkan progesteron dibutuhkan untuk pematangan secara optimal epitil sekresi alveoli. Perkembangan difrensiasi sel kelenjar menjadi bagian sekresi dan bagian mioepitel ada dibawah pengaruh hormon prolaktin, growth hormone, insulin, kortisol dan epithelial growth factor. Meskipun sel sekretoris alveoli aktif membentuk lemak susu dan protein akan tetapi hanya sedikit saja yang masuk ke lumen duktus. Prolaktin merupakan hormon terpenting untuk inisiasi produksi air susu tetapi tetap membutuhkan suasana rendah estrogen. Estrogen dan progesteron plasenta memblok pengaruh prolaktin terhadap fungsi sekresi epitel kelenjar susu. Itulah sebabnya laktasi belum bisa dimulai kecuali sudah adanya penurunan plasma estrogen, progesteron dan hPL segera setelah persalinan. Untuk mempertahankan produksi air susu dibutuhkan mekanisme pengisapan puting susu dan proses pengosongan saluran dan alveoli kelenjar susu.. Growth hormone, kortisol, tiroksin serta insulin menyebabkan hal itu mudah terjadi. Prolaktin dibutuhkan saat galaktopoesis akan tetapi bila ibu itu tidak menyusui maka konsentrasinya akan menurun sampai mencapai konsentrasi seperti wanita tidak hamil dalam tiga minggu. pasca kelahiran . Oleh karena itu dengan terus menerus melakukan

123

menyusui akan merangsang keluarnya perolaktin (prolactin reflex) yang mungkin melakukan inhibisi terhadap dopamine yang diduga sebagai hipothalamic prolactin inhibiting factor (PIF). Kecupan bayi terhadap puting susu juga akan menimbulkan refleks pelepasan oksitosin yang akan menyebabkan kontraksi uterus dan juga kontraksi sel mioepitil yang terdapat disekitar alveoli dan duktuli sehingga air susu akan muncrat ke luar (let down reflex/milk ejection reflex). PROSES MENYUSUI DAN RAWAT GABUNG Untuk kepentingan kesehatan reproduksi maka proses menyusui (laktasi) bayi oleh ibu yang baru melahirkan sangat dianjurkan. Manajemen rawat gabung telah menjadi persyaratan bagi rumah sakit sayang ibu. Hanya dengan menyusui bayi maka prolactin reflex dan milk ejection reflex akan tetap terjaga dan akan menunjang suksesnya masa laktasi. Sebaliknya bayi yang sehat untuk proses menyusuinya telah mempunyai tiga refleks intrinsic yang diperlukan untuk berhasilnya menyusui yaitu : refleks mencari (rooting reflex), refleks mengisap (sucking reflex) dan refleks menelan (swallowing reflex). Ada banyak keuntungan yang didapatkan oleh ibu dan bayi serta rumah sakit yang melaksanakannya. Prinsip rawat gabung adalah pemahaman dan pelaksanaan tentang hal hal sebagai berikut : Bila tak ada kontra indikasi maka sesegera mungkin ibu menyusui bayi yang baru dilahirkan. Menyusui tanpa jadwal tertentu tetapi sesuai dengan kebutuhan bayi, makin sering dan makin lama menyusui makin baik Membersihkan dan merawat payudara dan menyusukan bergantian kanan dan kiri Tidak memakai susu pengganti / susu botol Melakukannya terus menerus secara eksklusif selama empat bulan Faktor-faktor yang dapat meningkatkan let down / milk ejection reflex adalah dengan : ibu melihat bayi, ibu mendengarkan suara bayi, ibu mendekap dan mencium bayi serta ibu memikirkan untuk menyusui bayi. Sebaliknya ada faktor-faktor yang dapat menghambatnya adalah : ibu yang kacau pikiran, takut atau cemas yang berlebihan. PENGGUNAAN OBAT SAAT LAKTASI Sebagian besar obat yang diberikan pada ibu akan masuk ke air susu ibu. Banyak factor yang mempengaruhi ekskresinya antara lain : konsentrasinya dalam plasma, derajat ikatan protein, derajat keasamanplasma, ionisasi, kelarutan lipid dan berat molekul. Secara umum jumlah konsentrasi obat yang masuk ke air susu dan diminum bayi sangat sedikit dan efeknya diabaikan. Akan tetapi ada juga golongan obat obat yang di kontraindikasikan untuk diminum ibu yang sedang laktasi yaitu : bromokriptin, kokain, siklofospamid, siklosporin, doksorubisin, lithium, methotreksat, pensiklidin, fenindion dan yodium radioaktif. Oleh karena itu setiap memberikan obat kepada ibu yang sedang laktasi harus dipertimbangkan dengan sangat cermat antara keperlua, keuntungan serta dampak buruknya.

124

KEUNTUNGAN LAKTASI BAGI IBU DAN BAYI Disamping sangat ekonomis maka peristiwa menyusui mempunyai keuntungan : Meningkatkan kontraksi uterus sehingga mempercepat involusi uterus Meningkatkan jumlah produksi air susu Meningkatkan hubungan emosional ibu anak secara lebih sempurna Secara epidemiologis, ibu menyusui lebih terlindung dari kanker payudara Bila dilakukan secara eksklusif selama empat bulan, akan dapat berfungsi sebagai kontrasepsi alamiah. Sejauh ini tidak dijumpai kerugian menyusui bagi ibu, Cuma diberikan kontra indikasi menyusui untuk ibu yang : Mempunyai TBC infeksius Mastitis yang berat Menderita HIV / AIDS Kanker payudara Keadaan umum / gizi yang sangat buruk Menderita cytomegalo virus dan hepatitis B, kecuali sudah mendapatkan iminisasi untuk kedua hal tersebut. Mengalami psikosis berat Keuntungan laktasi bagi bayi adalah jelas berupa : Mendapatkan makanan dengan komponen nutrisi terbaik Mendapatkan kekebalan pasif non spesifik (berupa : faktor pertumbuhan laktobasilus bifidus, laktoferin, lisozim dan laktoperoksidase) dan kekebalan non spesifik (berupa : sistem komplemen, sitem seluler dan immunoglobulin) dari ibu. Siap pakai dengan tempratur yang sesuai dan tidak repot. Secara emosional lebih menguntungkan bayi Secara epidemiologis merangsang lebih aktif sistem kekebalan aktif bayi yang sedang tumbuh. Kontra indikasi bayi untuk rawat gabung bila : Lahir asfiksia berat sehingga perlu perawatan intensif Ada kelainan bawaan daerah mulut yang tak mungkin melakukan laktasi Bayi kejang atau kesadarannya menurun Bayi dengan kelainan jantung dan paru Segera melakukan rawat gabung untuk ibu dan anak merupakan kebijakan nasional yang harus dilakukan pada setiap rumah sakit / tempat bersalin yang menyatakan dirinya : sayang bayi. Oleh karena sudah diketahui manfaatnya untuk ibu dan bayinya rawat gabung dapat dilakukan secara temporer maupun kontinyu dan diatur dengan berbagai model sesuai fasilitas yang dipunyai masing masing rumah sakit. Komunikasi , informasi dan edukasi tentang hal ini harus dipahami oleh seluruh petugas kesehatan dan segera diberikan mulai saat awal pemeriksaan ante-natal. 125

KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pernoll M.L. ; Benson R.C. The Puerperium in Benson and Pernolls Handbook of Obstetrics and Gynecology, 9th Edition, International Edition 1994, McGraw-Hill Inc. 269 288. Kornia Karkata . Rawat Gabung Ibu dan Bayi (aspek pelaksanaannya) dalam Soetjiningsih (Ed) : Seri Gizi Klinik, ASI Petunjuk untuk Tenaga Kesehatan, Penerbit Buku Kedoktern EGC,1997. American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 100 : 1035, 1997. American College of Obstetricians and Gynecologist : Breast feeding : Maternal and infant aspects. Education Bulletin no. 258, July , 2000. Lawrence, R.A. Breast feeding a guide for medical profession . The C.V.Mosby Company, St.Louis, Toronto, London 1980.p.16. Mc Neilly AS, Robinson ICA, Houston MJ, Howie PW : Release of oxytocin and prolactin in response to suckling. BMJ (Clin Res Ed ) 286: 257, 1983 Morgan D : Bromocriptine and post partum lactation suppression .Br J Obstet Gynaecol 102:851, 1995. Yuen BH : Prolactin in human milk : The influence of nursing and the duration of postpartum lactation. Am J Obstet Gynecol 158:583, 1988. Williams obstetrics. F Gary Cunningham et.al, 21th Edition..The Puerperium. Chapter 17, p 403421.

126

21 IMMUNOLOGI DALAM KEHAMILAN


Anantyo Binarso Mochtar, Herman Kristanto
Sistem imun dan reproduksi saling berkaitan pada berbagai tingkatan. Mulai dari saat pembuahan sampai saat laktasi. Peranan utama dari sistem imun adalah untuk memberikan perlindungan tubuh terhadap pengaruh benda asing dan hasil toksiknya untuk itu diperlukan kemampuan tubuh dalam membedakan antara self dan nonself antigen. Dalam ilmu kebidanan, dipandang dari sudut imunologi, adanya janin dalam tubuh ibu sampai usia kehamilan a term merupakan suatu keajaiban sehingga pasti ada adaptasi imun selama kehamilan untuk menyelamatkan janin sementara tubuh ibu sendiri tetap mempunyai kemampuan untuk melawan infeksi yang mungkin terjadi. Di lain pihak, beberapa penyakit yang dialami ibu ternyata memberikan kekebalan yang dapat diteruskan kepada janin selama kehamilan maupun laktasi. Bab ini akan membicarakan perihal peristiwa imunologi pada ibu hamil, pengaruh imunologi ibu terhadap janin dan beberapa teori yang dapat menerangkan peristiwa imunologi dalam kehamilan. PENGERTIAN DASAR DASAR IMUNOLOGI Tubuh manusia dilengkapi dengan mekanisme faali imunitas yaitu kemampuan untuk mengenal suatu zat sebagai benda asing terhadap dirinya yang selanjutnya akan mengadakan tindakan dalam bentuk netralisasi, melenyapkan atau memasukkan ke dalam proses metabolisme dengan akibat yang akan menguntungkan atau menimbulkan kerusakan jaringan. Sel dan molekul yang bertanggung jawab atas imunitas disebut sistem imun dan respons komponennya secara bersama dan terkoordinasi disebut respons imun. Bila sistem imun terpapar pada zat yang dianggap asing, maka ada dua jenis respons imun yang mungkin terjadi, yaitu : respons imun nonspesifik dan respons imun spesifik. respons imun nonspesifik umumnya merupakan imunitas bawaan ( innate immunity ) dalam arti bahwa respons terhadap zat asing dapat terjadi walaupun tubuh sebelumnya tidak pernah terpapar pada zat tersebut. Respons imun spesifik merupakan respons imun didapat ( acquired ) yang timbul terhadap antigen tertentu. Dibanding respons imun nonspesifik, respons imun spesifik mempunyai kelebihan berupa diversitas sangat besar, tingkat spesialisasi tinggi dan memiliki memory. Kedua jenis respons di atas saling meningkatkan efektivitas dan menunjukkan bahwa respons imun yang terjadi sebenarnya merupakan interaksi antara satu komponen dengan komponen lain yang terdapat dalam sistem imun. Respons imun spesifik dibagi dalam 3 golongan, yaitu : 1. Sistem imunitas humoral : dilaksanakan oleh sel B dan produknya, yaitu antibodi dan berfungsi dalam pertahanan terhadap mikroba ekstraseluler 2. Sistem imunitas seluler : dilaksanakan oleh limfosit T, berfungsi untuk melawan mikroorganisme intraseluler

127

3. Interaksi antara respons imun selular dengan respons imun humoral : salah satunya disebut antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC). Dalam hal ini antibodi berfungsi melapisi antigen sasaran (opsonisasi), sehingga sel NK ( natural killer) yang mempunyai reseptor terhadap fragmen Fc antibodi tersebut dapat melekat pada sel atau antigen sasaran. Pengikatan sel NK melalui reseptornya pada kompleks antigen-antibodi mengakibatkan sel NK dapat menghancurkan sel sasaran melalui penglepasan berbagai enzim, sitolisin, reactive oxygen intermediates dan sitokin, langsung pada sasaran. Sistem imunitas dibentuk dari sistem hemopoetic stem cell, suatu sumber yang sama seperti untuk sel-sel darah merah. Dalam perkembangan dan deferensiasi stem cell akan menjadi sel-sel limfoid dan atas pengaruh gut associated lymphoid tissues ( GALT) sel tersebut akan menjadi sel-sel limfosit yang kompeten sebagai mediator imunitas humoral. Sel semacam ini dikenal dengan nama limfosit B ( sel B). Sel ini umumnya berukuran medium dan ada pula yang besar. Sebaliknya pada stem cell tersebut dipengaruhi oleh kelenjar timus atau cairan sekresinya, timosin, maka sel-sel limfoid akan berkembang dan berdeferensiasi menjadi sel limfosit yang kompeten sebagai mediator imunitas selular. Sel semacam ini dikenal dengan nama limfosit T (sel T). Sel ini pada umumnya berukuran kecil. Walaupun sistem limfosit B dan T dapat melakukan tugasnya secara terpisah, yang satu memproduksi antibodi sedangkan yang lain melepaskan zat limfokin, namun mereka seringkali bekerjasama dalam menghadapi antigen asing. Apalagi sel monosit atau makrofag telah memfagosit suatu antigen asing, sebagai manifestasi proses imunitas nonspesifik, maka pada waktu terjadi penghancuran intraselular oleh enzim-enzim proteolitik, antigen tersebut sekaligus dipersiapkan untuk menjadi suatu super antigen, yaitu suatu antigen yang sifat imunogeniknya bertambah besar. Langkah berikutnya kemudian terjadi kontak antara makrofag dengan limfosit T maupun limfosit B. Pada pertemuan ini terjadi presentasi super antigen, sehingga antigen itu segera dikenal oleh sistem imunitas yang spesifik sebagai non-self antigen. Limfosit jenis T helper akan membantu limfosit B sehingga lebih efektif dalam proses pengenalan zat antigen tersebut. Limfosit B kemudian berkembang menjadi sel plasma yang akan mensintesis dan mensekresi antibodi. Limfosit T jenis sitotoksik akan berdeferensiasi menjadi sel yang mampu mengadakan penyerangan ke organ target sedangkan limfosit T lainnya akan berubah menjadi specifically sensitized lymphocyte cell ( SSLC ) yang secara spesifik akan menghasilkan berbagai zat mediator imunitas selular, yaitu zat limfokin. Di dalam tubuh, dikenal empat jenis limfosit T dengan fungsi yang berbeda-beda, yaitu : limfosit T helper, limfosit T suppressor, limfosit T cytotoxic dan limfosit T yang melepaskan mediator limfokin. BEBERAPA ASPEK IMUNOLOGI IBU 1. Peristiwa imunologi pada masa pembuahan Spermatozoa telah diketahui mengandung berbagai macam antigen yang merupakan benda asing bagi fihak wanita. Setiap kali bersetubuh, seorang wanita akan menerima berjuta juta sperma dan berbagai macam protein plasma semen. Pada binatang percobaan telah dibuktikan bahwa respons imun terhadap antigen sperma dan plasma semen dapat ditimbulkan dan sekaligus akan menurunkan derajat kesuburan hewan betina tersebut. Pada manusia, sejumlah makrofag dan sel sel fagosit lainnya dapat ditemukan

128

di daerah mukosa traktus reproduksi. Belum ada bukti yang pasti tentang hubungan antara respons imun tubuh, baik lokal maupun sistemik, dengan status infertilitas wanita. Antibodi imobilisasi sperma, baik di serum maupun di cairan traktus reproduksi, terutama dibawakan oleh kelas IgG. Seringkali antibodi antisperma ditemukan lebih dahulu di dalam serum dan kemudian baru terdapat di daerah traktus reproduksi wanita, kemudian diproses dan di bawa ke daerah kelenjar limfe untuk dipresentasikan kepada limfosit T maupun B, sehingga terjadi antibodi antisperma, di dalam sirkulasi darah maupun dalam getah serviks. Adanya antibodi aglutinasi sprema di dalam serum wanita normal telah dilaporkan dapat menyebabkan wanita tersebut infertil. Sperma motil akan teraglutinasi dalam berbagai corak / tipe, baik tipe head to head, tail to tail maupun tail to head agglutination sehingga spermatozoa tidak dapat lagi melanjutkan perjalanan ke tuba falopii. Walaupun ada spermatozoa yang lolos namun tidak akan mampu menembus ovum oleh karena akrosomnya terhalang antibodi tersebut. Antibodi lain yang menyebabkan imobilisasi sperma akan mengakibatkan sperma motil tidak lagi bebas bergerak secara lincah, bahkan bisa diam di tempat /mati. Menarik untuk dipertanyakan bahwa mengapa masih bisa terjadi kehamilan dan berakhir dengan persalinan yang selamat. Pada keadaan normal, mungkin sperma tidak cukup untuk membangkitkan respons imun tubuh, atau mungkin sperma telah difagosit oleh makrofag sehingga tidak ada lagi antigen yang dapat dipresentasikan kepada sel-sel limfosit yang matang. Agaknya respons imun di daerah ini baru akan bangkit apabila terdapat lesi-lesi patologis akibat kuman-kuman penyakit. Pada keadaan normal, wanita-wanita seharusnya tetap toleran terhadap spermatozoa dan plasma sperma akibat sifat-sifat imunosupresif plasma sperma itu sendiri. Disamping itu di dalam plasma sperma ditemukan juga faktor-faktor anti-komplemen yang dapat menghambat aktivasi sistem komplemen. Dengan demikian proses imobilisasi sperma oleh antibodi tidak terjadi. Sejak masuk dalam kanalis servikalis uteri, spermatozoon harus lolos dari perondaan imunologi yang terdapat pada mukus kanalis servikalis. Spermatozoon sebagai aloantigen dapat membangkitkan terjadinya antibodi sehingga pada keadaan-keadaan tertentu dapat menimbulkan peristiwa-peristiwa berikut : a. Infertilitas karena tingginya titer antibodi terhadap spermatozoon, maupun kegagalan terjadinya kehamilan setelah rekonstruksi pasca vasektomi b. Allergi sampai reaksi anafilaksis c. Syok anafilaksis tidak pernah terjadi pada inseminasi intravaginal akan tetapi dapat terjadi pada inseminasi intrauterin Setelah terjadi konsepsi, zigot yang terjadi juga mempunyai HLA yang berbeda dengan HLA ibu, namun perbedaan tadi tidak terlalu jauh sehingga seperti pada peristiwa transplantasi jaringan maka komptabilitas antara keduanya masih dapat diupayakan keberhasilannya. Pada zigot juga bekerja paparan zalir peritoneum, namun diimbangi dengan pengaruh tingginya hormon progesteron yang dapat menghambat reaksi imunologi terutama segi respons imun selulernya. 2. Peristiwa imunologi pada masa kehamilan Janin seringkali disamakan dengan transplantasi antigen asing kepada ibu dan dapat pula disamakan dengan suatu allograft, meskipun bukan persamaan yang tepat. Keberhasilan hasil pembuahan mencangkokkan diri pada endometrium dapat dipandang sebagai keberhasilan suatu cangkok alograft. Pada cangkok alograft seringkali terjadi

129

peristiwa imunologi berupa penolakan dan reaksi host versus graft dimana donor mengalami reaksi hebat akibat inkomtabilitas transplantasi. Janin yang terjadi akibat pertemuan dua gamet yang berlainan, satu dari fihak ayah dan yang lain dari fihak ibu, sebenarnya benda asing bagi ibunya sehingga secara imunologis penolakan plasenta dan janin oleh sistem imunitas ibu merupakan keadaan yang seharusnya terjadi. Atas pengaruh zat limfokin yang dilepaskan SSLC akan datang berbagai macam sel fagosit, termasuk makrofag dan leukosit. Daya penolakan ini dapat ditingkatkan lagi pada waktu sel K, yang termasuk sel-sel limfosit, turut menyerang alograft tersebut. Ternyata, janin dapat diterima oleh sistem imunitas tubuh wanita, walaupun antigen-antigen tersebut tidak pernah menimbulkan forbiden clone selama perkembangan sistem tersebut. Menjadi pertanyaan adalah bagaimana pertumbuhan janin, mampu bertahan dan tumbuh di dalam uterus. Pasti ada adaptasi imun dalam kehamilan sehingga janin dapat tetap selamat dalam tubuh ibu selama 9 bulan tanpa terganggu. Adaptasi ini harus mencegah penolakan imun dari janin sementara ibu masih tetap mempunyai kemampuan untuk melawan infeksi. Kemungkinan besar dalam keadaan yang istimewa ini, dalam tubuh ibu timbul sesuatu mekanisme immune depression, yaitu suatu mekanisme tubuh yang menekan sistem imun atau menahan respons imun yang telah bangkit. Timbul juga pemikiran adanya mekanisme blocking factor yang disebabkan oleh suatu faktor plasma yang spesifik. Diduga kalau faktor ini akan memblok antigen paternal pada plasenta dan janin. Analisis faktor ini lebih lanjut menunjukkan bahwa sistem imunitas humoral ibu pada kehamilan juga terangsang dan antibodi yang diproduksi ialah jenis blocking antibody yang termasuk kelas IgG. Oleh karena itu adanya reaksi antigen-antibodi justru akan melindungi alograf plasenta dari serangan sistem imunitas selular. REGULASI RESPONS IMUN IBU-JANIN Walaupun ibu terpajan oleh banyak antigen janin dan plasenta, namun tidak terjadi sensitisasi atau bila ada, respons yang timbul tidak sampai mengakibatkan kerusakan pada plasenta. Blokade respons imun diperkirakan terjadi pada : 1. Fase pengenalan ( aferen ) 2. Fase generasi ( sentral ) 3. Fase eferen ( efektor ) Pengenalan Blokade aferen Respons Imun Maternal Blokade sentral Janin Blokade eferen Rejeksi

130

a. Blokade respons pada fase aferen Kegagalan pengenalan imunologis ibu terhadap plasenta dapat terjadi melalui 2 cara, yaitu : 1. Plasenta tidak mengekspresikan antigen yang dapat menstimuli respons imun. 2. Sistem Imun ibu tidak dapat menekan secara spesifik. Trofoblas mempunyai kemampuan untuk menyembunyikan diri dibelakang antigen ibu yang ditempatkan pada permukaannya, karena trofoblast ini mempunyai reseptor terhadap Fc bagi Imunoglobulin, uteroglobulin dan transferrin. Sifat antigenik asli dari trofoblast ini mungkin merupakan hambatan utama terhadap timbulnya respons imun ibu. Karena sinsitiotrofoblast sedikit sekali mengandung antigen MHC dan nonvillous trophoblast tidak mengekspresikan antigen MHC kelas II, maka tidak ada rangsangan imunologis langsung terhadap ibu. Belum jelas diketahui apakah ibu memberikan respons terhadap antigen HLA-G like class I yang ada pada nonvillous trophoblast, tetapi secara in vivo imunogenitasnya rendah karena kurangnya HLA-A dan B spesifik. MHC kelas II ( terdapat pada sel Imunokompeten ) tidak didapati pada trofoblast selama kehamilan. Keadaan ini mungkin dapat menerangkan peristiwa abortus habitualis yang dapat diobati dengan sensitisasi lekosit suami. Demikian juga fungsi limfosit ibu menurun terlihat dari penurunan transformasi oleh Fitohemaglutinin. Immunosupresi nonspesifik : Dari observasi klinis terbukti bahwa wanita yang mengandung tidak menderita immunocomprimised secara luas. Namun demikian mereka lebih peka terhadap infeksi tertentu seperti virus hepatitis, herpes simplex dan virus Epstein-Barr. Penurunan dalam aktivitas sel NK mungkin terjadi dalam kehamilan normal. Fungsi limfosit T ibu juga tertekan. Dilaporkan pula bahwa secara invitro terjadi penurunan respons terhadap mikroba dan antigen virus serta mitogen. Hal ini telah mendasari banyaknya penelitian terhadap populasi sel imun dari darah wanita hamil. Sel Natural Killer (NK) : Selama siklus haid, aktivitas NK menurun pada periode periovulatoir, hal ini lebih disebabkan karena perubahan gonadotropin daripada karena steroid hormon; LH dan HCG menghambat aktivitas NK invitro, sedangkan estradiol, progesteron dan testosteron tidak berpengaruh. Aktivitas sel NK menurun selama kehamilan sejak trimester pertama sampai kehamilan aterm, dan kembali ke tingkat normal 9 sampai 40 minggu setelah kelahiran. Terdapat penurunan baik dalam jumlah sel NK maupun kemampuan lisisnya. Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity (ADCC) Berlawanan dengan aktivitas NK, tidak ada perubahan ADCC selama kehamilan. Karena itu, NK dan ADCC kelihatannya mempunyai peranan yang terpisah dalam kehamilan. Walaupun masih terdapat kebutuhan untuk mengatur penurunan aktivitas NK, ADCC masih tersedia untuk menangani sel-sel yang terinfeksi virus. Sel -T, Sel-B dan Monosit :

131

Secara umum dijumpai kenaikan monosit dan sedikit perubahan jumlah sel B selama kehamilan, didapatkan penurunan proporsi sel T helper ( CD4+ve) yang menyebabkan terjadinya imunosupresi selama kehamilan. Konsisten dengan ini adalah laporan bahwa sel-sel CD4+ve tidak berkurang pada ibu dengan berat bayi lahir rendah atau dengan riwayat abortus berulang. Hal ini mengesankan bahwa kegagalan mekanisme immunosupresif mengakibatkan janin rentan terhadap serangan immunologik. Faktor supresi plasenta Plasenta akan melepaskan faktor yang mensupresi aktivitas limfosit. Aktivitas supresi mungkin dijumpai sejak awal kehamilan. Faktor supresi dari trofoblast tersebut sampai saat ini belum jelas, namun laporan terakhir menyatakan bahwa mungkin berhubungan dengan Transforming Growth Factor (TGF) Faktor supresi serum Faktor Imunosupresi dari plasenta akan masuk ke dalam sirkulasi ibu, sehingga serum wanita hamil menunjukkan supresi terhadap respons limfosit dengan cara nonspesifik. Beberapa penulis menyatakan bahwa hormon plasenta memegang peranan penting. hCG pada tingkat fisiologis menghambat mitogen-induced proliferation dari limfosit, berikatan dengan sel asesori dan melepaskan prostaglandin. Demikian pula progesteron menghambat respons limfosit. Aktivitas progesteron berkaitan dengan prostaglandin, yang disintesis oleh plasenta, amniokorion dan desidua. Limfosit yang dipengaruhi progesteron akan melepaskan faktor yang akan menghambat produksi PGF2 dimana aktivitas supresi sel NK dan sel T maternal terpengaruh oleh perubahan produksi IL-2. Antara mudigah-janin dengan tubuh ibu terdapat pelindung trofoblast. Trofoblast ini menghasilkan banyak hormon hCG dan estrogen serta progesteron. Akhir-akhir ini hormon tersebut diketahui mengadakan imunosupresi yang berefek lokal sehingga jaringan disekitarnya tidak banyak mengalami tekanan respons imun tubuh. hCG bahkan disebut sebagai Hormone of Life, Hormon of Death karena kemampuannya melindungi kehidupan in-utero, akan tetapi juga melindungi jaringan neoplasma dari respons imun. Progesteron diduga mempunyai sifat imunosupresif sehingga dianggap sebagai suatu hormon nidasi baik lokal maupun sistemik. Endometrium yang sudah berubah menjadi desidua menunjukkan adanya penekanan respons imun yang terlihat dari penurunan mix lymphocyte reaction ( MLR ) serta menghambat aktivitas IL-2. Beberapa protein yang berkaitan dengan kehamilan seperti misalnya PP12, PP14, PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) dihasilkan oleh sel epitel kelenjar dan sel stroma desidua atas pengaruh progesteron mempunyai sifat imunosupresif serta mengurangi aktivitas sel NK. Hormon progesteron ternyata juga menurunkan respons imun sesuai dengan dosisnya. Hal ini disokong oleh penemuan yang membuktikan bahwa hormon-hormon pada kehamilan, seperti hCG dapat menekan proses-proses transformasi sel limfosit-T yang dirangsang oleh antigen nonspesifik phytohaem-agglutini (PHA). Pada keadaan yang sebenarnya kadar hCG selama kehamilan memang tinggi dan mulai menurun di akhir kehamilan, saat itu sistem imunitas selular mulai bangkit dan persalinan pun terjadi.

132

Faktor supresi desidua


Faktor supresi yang dilepaskan plasenta secara sistematik menghambat respons limfosit terhadap sinsitiotrofoblas. Mekanisme lain, mungkin secara lokal, ikut berperan dalam mencegah pengenalan alloimun dari sitotrofoblas yang menginvasi desidua. Pada percobaan binatang didapatkan bahwa sel decidual suppresor sangat penting bagi keberhasilan suatu kehamilan. Dikenal dua tipe sel yang secara nonspesifik menghambat respons limfosit invitro. Pertama adalah large cell yang dijumpai pada endometrium awal kehamilan. Kedua, sel kecil, granulated lymphocyte dengan sedikit T-cell, yang terlokalisir pada tempat implantasi dan atau dipengaruhi oleh trofoblas. Dari penelitian ternyata kedua sel ini tidak ditemukan pada penderita dengan abortus berulang. b. Blokade sentral Berbeda dengan mekanisme supresi nonspesifik yang berlangsung dengan menghambat pengenalan antigen atau mencegah proliferasi limfosit, pengaturan sentral membutuhkan limfosit untuk mengenal antigen dalam memberikan respons blocking antibody atau sel supresor. Mekanisme supresor spesifik ini hanya diarahkan kepada antigen yang dituju dan tidak merusak respons imun yang lain. Blocking antibodies respons yang ditimbulkan oleh sel dapat dihalangi oleh antibodi yang mengikat limfosit dari ibu atau antigen yang menstimuli. Produksi antibodi semacam ini tergantung pengenalan antigen janin. Serum kehamilan dapat menghalangi respons yang disebabkan oleh sel dengan cara yang nonspesifik Antibodi HLA antifetal menghalangi MLR antara sel ibu dengan janin atau ayah. Antibodi lain yang timbul dalam kehamilan mungkin mempunyai fungsi pengaturan imunologis. Serum kehamilan mengandung antibodi yang menghalangi reseptor Fc dari sel B. Serum ini diarahkan pada determinan HLA yang tak teridentifikasi dan terutama terdapat pada kehamilan triwulan pertama. Blocking antibody sangat penting bagi keberhasilan suatu kehamilan. Tapi bila antibodi tersebut didefinisikan dengan perannya terhadap MLR ibu-janin/ayah maka antibodi ini hanya terdapat pada separuh dari serum wanita hamil. Banyak peneliti beranggapan bahwa blocking antibody penting bagi kehamilan normal dan bahwa ketidakhadirannya akan menyebabkan keguguran berulang. Supressor T cells : Pengaktifan limfosit T tidak hanya menghasilkan T -cell Helper dan sitotoksik, tetapi juga T sel supresor yang secara spesifik dapat melepaskan pengaturan respons pada immunizing antigen. T-sel spesifik dari ayah yang secara total menekan MLR ibu-ayah dapat ditemui pada ibu multiparitas. Aktifitas sel supressor tidak tampak pada wanita primipara, sehingga relevansinya terhadap keberhasilan suatu kehamilan tidak jelas Peranan uterus Uterus dikenal bukan sebagai suatu previleged site karena uterus dipenuhi dengan vaskularisasi dan drainage limfatik. Uterus sendiri merupakan organ yang mampu menghasilkan imunoglobulin seperti SpIgA, SpIgM dan SpIgG namun tetap sangat peka 133

terhadap infeksi. Sedangkan di dalam desidua uterus ditemukan 20% mengandung makrofag, 10% mengandung limfosit sel T, 40% sel NK, CD56+ dan TCR. Yang sangat penting dalam kehamilan, uterus diketahui mengandung sel limfosit T yaitu T-helper terdiri atas T-helper 1 (Th-1) dan T-helper 2 (Th-2). Th-1 mengeluarkan sitokin IFN-, IL-2 dan TNF- yang secara normal tidak mempunyai peran sama selama kehamilan, namun dapat membahayakan bila beraktivitas. Th-2 sangat potensial untuk menjaga kehamilan meliputi sitokin IL-4 dan IL-10. Dengan demikian peranan Th-2 lebih dominan daripada Th-1 untuk menjaga kelangsungan kehamilan, namun di sisi lain dengan pasifnya fungsi Th-1, seorang ibu hamil rentan terhadap infeksi bakteri, virus maupun toksoplasma karena peran Th-1 sebagai sitokin pro inflamasi sangat rendah. c. Blokade eferen ( efektor ) Pada beberapa kehamilan, sensitasi sel ibu terhadap HLA janin/ayah memang terjadi. Walau demikian kehamilan tetap berhasil baik. Penjelasan sederhana terhadap keberhasilan kehamilan adalah adanya fungsi plasenta sebagai barier antigen antara ibu dan janin. Sel T-cytotoxic tidak dapat melisis sel-sel yang menpunyai antigen HLA-A atau -B, jadi trofoblas tidak akan menjadi sasaran yang cocok. Peranan plasenta : Plasenta merupakan jaringan yang berfungsi sebagai barier anatomis maupun imunologis. Plasenta juga dianggap merupakan suatu privileged tissue sehingga lebih bertahan pada pencangkokan d tempat biasa yang mempunyai ekspresi FasL berkemampuan memicu apoptosis Fas + (antigen yang diaktifkan oleh sel T resipien). Deposisi fibrinoid pada plasenta berperan sebagai barier polisakarid mekanis transplantasi antigen janin ke ibu maupun limfosit ibu yang akan memasuki janin. Plasenta juga memainkan peranan dalam blokade eferen. Hormon plasenta, kultur supernatan dari sel trofoblas dan mikrovilous dari sinsitiotrofoblas dapat menghambat aktivitas sitolitik dari sel T- cytotoxic dan sel NK terhadap limfoblast dan K562. Ini mungkin disebabkan oleh peranan transferin yang berasal dari sinsitiotrofoblas yang memblokir reseptor transferin yang ada pada limfosit sitotoksik maupun sasarannya dan dengan demikian menghalangi interaksi membran di antara sel-sel atau menutupi struktur target dalam proses pengenalan. Kemungkinan lain mengapa janin tersebut tidak di tolak pada kehamilan normal, ialah antigen plasenta dan janin itu kurang bersifat imunogenis sehingga sistem imun selular ibu tidak bangkit sama sekali. Penelitian tentang antigen HLA pada sel-sel trofoblas membuktikan keadaan yang sebaliknya; trofoblas ternyata mengandung antigen yang kompeten. Terbukti bahwa zat limfokin dapat dilepaskan oleh sel-sel limfosit apabila dirangsang secara in vitro oleh antigen plasenta. Penemuan ini membuktikan secara jelas bahwa transformasi sel limfosit tidak dihambat, bahkan dapat diperlihatkan efek inhibisi zat tersebut terhadap migrasi sel-sel makrofag. Beberapa penelitian berhasil membuktikan kalau respons imun selular terhadap antigen plasenta mulai bangkit pada kehamilan trisemester kedua yang makin lama makin meningkat sesuai dengan usia kehamilan.

134

Sistem imunitas janin : Sel alloreaktif akan menimbulkan masalah bila menembus batas janin dan memasuki kompartemen janin. Walau sel ibu belum secara meyakinkan ditemukan dalam sirkulasi janin, darah tali pusat mengandung antibodi IgM berasal dari janin yang diarahkan untuk melawan T-sel alloreaktif ibu. Antibodi-antibodi ini secara khusus menghambat respons MLR ibu dan limfosit sitotoksik terhadap sel janin. Limfosit darah tali pusat dengan kuat menekan proliferasi limfosit dewasa dengan cara yang nonspesifik. Secara singkat peristiwa adaptasi imunobiologi selama masa kehamilan dapat digambarkan sebagai berikut : Adaptasi imun yang mengatur respons imun maternal terhadap janin :

Blokade Aferen
1. Tidak ada sensitasi antigen pada trofoblas 2. Imunosupresi nonspesifik : Perubahan populasi sel imun Faktor supresi ( plasenta, serum, desidua)

Blokade sentral
1. Blocking antibody (anti-fetal HLA, anti-Fc reseptor, antiidiotiopik} 2. Fetal-specific T-supressor cell 3. Peran Th-2 uterus

Blokade eferen
1. 2. 3. 4. 5. Tidak ada antigen target pada trofoblas Blocking antibodies mask fetal antigens Faktor supresi nonspesifik (plasenta, serum, desidua) Antibodi sitotoksik anti-fetal diserap oleh plasenta Faktor supresor janin

Setiap kali seorang ibu hamil, maka di dalam tubuhnya pasti timbul respons imun terhadap janin yang dikandungnya. Hanya alam, agaknya telah pula mempersiapkan tubuh ibu untuk mempunyai cara-cara tertentu guna menghindari terjadinya abortus akibat respons penolakan secara imunologis. 3. Imunitas maternal Imunisasi pasif pada janin dapat terjadi melalui transfer antibodi atau sel imun dari ibu yang imun kepada janin atau neonatus. Hal ini dapat terjadi melalui : a. Imunitas maternal melalui plasenta Adanya antibodi dalam darah ibu merupakan proteksi pasif terhadap fetus. IgG dapat berfungsi antitoksik, antivirus dan antibakteri. Imunisasi aktif dari ibu akan memberikan proteksi pasif kepada fetus dan bayi.

135

Selama dalam uterus, mulai umur kehamilan 6 bulan janin baru membuat antibodi IgM kemudian disusul IgA pada waktu kehamilan genap bulan. Mulai umur kehamilan 2 bulan IgG ibu sudah masuk ke dalam janin dan melindunginya. b. Imunitas maternal melalui kolostrum Air susu ibu ( ASI ) mengandung berbagai komponen sistem imun. Beberapa diantaranya berupa enchancement growth factor untuk bakteri yang diperlukan dalam usus atau faktor yang justru dapat menghambat tumbuhnya kuman tertentu (lisozim, laktoferin, interferon, makrofag, sel T, sel B, granulosit). Antibodi ditemukan dalam ASI dan kadarnya lebih tinggi dalam kolostrum. Proteksi antibodi dalam kelenjar susu tergantung dari antigen yang masuk ke dalam usus ibu dan gerakan sel yang dirangsang antigen dari lamina propria usus ke payudara. Jadi antibodi terhadap mikroorganisme yang menempati usus ibu dapat ditemukan dalam kolostrum, sehingga selanjutnya bayi memperoleh proteksi terhadap mikroorganisme yang masuk saluran cerna. Adanya antibodi terhadap enteropatogen ( E. coli, S. tiphy murium, shigella, vurus polio, coscakie) dalam ASI telah dibuktikan. Antibodi terhadap patogen non saluran cerna seperti antitoksin tetanus, difteri dan hemolisis antistreptokokus telah pula ditemukan dalam kolostrum. Limfosit yang tuberculin sensitive dapat juga ditransfer ke bayi melalui kolostrum, tetapi peranan sel ini dalam transfer Cell mediated immunity (CMI) belum diketahui.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kresno SB. Imunologi. diagnosis dan prosedur laboratorium. Edisi ke 4. Jakarta : Fakultas Kedokteran UI, 2001. Sutoto. Kehamilan, puncak peristiwa imunologi. Kumpulan Makalah KOGI X, Padang 1996. Bratawidjaja KG. Imunologi dasar. Edisi ke 4. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2000 Tjokronegoro A : Beberapa aspek imunologi dalam bidang obstetri. Dalam :Wignjosastro H, Saifudin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu kebidanan. Edisi ke 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999 Bellanti JA. Imunologi III (terjemahan). Jogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1993 Sergeant L, Redman CWG. Immunologic adaptations of pregnancy. Dalam : Reece EA, ed. Medicine of the fetus & mother. Philadelphia : JB Lippincott co., 1992 McNamara JG. Immunology of the fetus. Dalam : Reece EA, ed. Medicine of the fetus & mother. Philadelphia : JB Lippincott co., 1992 Pavia CS, Stites DP, Bronson RA. Reproductive immunology. Dalam : Stites DP, Stobo JD, Wells JV, eds. Basic and clinical immunology. 6th ed. California : Appleton & Lange, 1987 Adyono W, Sutomo, Hardian. Imunologi kehamilan profil TNF- pasca abortus inkompletus. Naskah lengkap simposium infertilitas. PIT POGI XIII Malang, 2002

136

22 NUTRISI PADA KEHAMILAN


Agus Abadi
Perawatan nutrisi yang baik dan sehat selama hamil tergantung pada beberapa hal yang umum, yakni bahwa seorang ibu hamil harus 1) mendapatkan berbagai macam makanan yang sehat, 2) mencapai pertambahan berat badan ang optimal selama hamil dengan bertolak dari BMI sebelum hamil dan 3) merencanakan untuk menyusui anaknya setelah lahir. Pada tahun 1970 National Academy of Science, menegaskan tentang risiko terhadap bayi bagi ibu yang membatasi pertambahan berat badan dan diet selama hamil dan menganjurkan untuk tidak membatasi diet selama hamil dan mencapai pertambahan berat badan yang optimal yakni 11 kg (24 pounds) selama hamil (NRC-1970). Pengaruh nutrisi pada kehamilan dan persalinan Peningkatan berat badan yang optimal dan sehat selama hamil diharapkan akan mencapai usia hamil yang cukup bulan (aterm), tumbuh kembang janin yang baik, komplikasi selama hamil dan persalinan yang minimal dan pada akhirnya akan menunjang kondisi ibu selama masa laktasi dan sesudahnya. NAS 1990 menekankan pentingnya peningkatan berat badan ibu hamil dengan bertolak dari BMI sebelum hamil. Ibu hamil yang underweight ( BMI < 19,8 ) dengan peningkatan berat badan selama hamil tidak adekuat akan melahirkan bayi dengan berat lahir rendah (< 2500 g ), sebaliknya ibu hamil yang overweight ( BMI > 26,0 ) dengan peningkatan berat badan selama hamil berlebihan akan melahirkan bayi dengan berat lahir yang tinggi melebihi yang seharusnya ( makrosomi).
4000 3800 Birth Weight 3600 3400 3200 3000 2800 15 Maternal weight Gain (Kg) Gambar 1. Berat lahir bayi cukup bulan, tunggal; dan hidup berdasarkan BMI sebelum hamil dan kenaikan berat badan yang sudah disesuaikan berdasarkan usia ibu, usia hamil, ras, sos-ek. dan paritas ( n. 2964 )(dari Abrams and Selvin, 1995). Underweight Normalweight Moderately Overweight Overweight

137

Kecepatan rata-rata pertambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan berdasarkan BMI sebelum hamil adalah 0,5 kg/minggu pada ibu yang underweight, 0,4 kg/minggu untuk normal weight dan 0,3 kg./minggu untuk ibu dengan overweight. Bagi ibu-ibu yang tergolong pada kelompok obesitas harus ditentukan secara individual. Tabel 1. Pertambahan berat badan selama hamil yang dianjurkan bagi ibu hamil berdasarkan BMI sebelum hamil ( NAS-1990 )
PREPREGNANCY WEIGHT UNDERWEIGHT NORMALWEIGHT OVERWEIGHT OBESE BMI RECOMMENDED TOTAL WEIGHT GAIN Kg Pound 12,5 - 18,0 11,5 - 16,0 7,0 - 11,5 7,0 28 - 40 25 - 35 15 - 25 15

< 19,8 19,8 26,0 > 26,0 29,0 > 29,0

Institute of Medicine tahun 1990 menentukan kenaikan berat badan yang dianggap kurang bagi ibu dengan obesitas adalah bila kurang dari 0,5 kg./bln dan untuk ibu hamil dengan BMI normal adalah apabila kurang dari 1 kg./bln. Kenaikan berat badan ibu yang dianggap berlebihan adalah bila melebihi 3 kg./bln. ( Scholl et al. 1995; Luke et al., 1996). Akan tetapi pada kenyataannya hanya 30-40% saja yang berhasil mencapai kenaikan berat badan yang dianjurkan (Abrams et al., 1999 ). Lebih lanjut dikemukakan pula bahwa pada 3000 kasus wanita yang tidak obesitas di San Francisco, tiap kilogram kenaikan berat badan ibu hamil pada trimester 1 dan trimester 3 akan meningkatkan berat janin 17 gram akan tetapi pada trimester 2 akan meningkatkan berat janin 33 gram (Abrams and Selvin, 1995). Sehingga ditekankan pentingnya kenaikan berat badan ibu hamil pada trimester 2. Meskipun kenaikan total berat badan ibu selama hamil tidak adekuat akan tetapi berat lahir akan tetap ditentukan oleh kenaikan beratn badan ibu selama trimester 2 yang adekuat. Kebutuhan gizi ibu selama masa kehamilan dan menyusui. Seperti diketahui bahwa nutrisi ibu hamil saat konsepsi sangat mempengaruhi kesehatan janin yang dikandungnya. Secara garis besar kebutuhan kalori, protein, vitamin dan mineral rata-rata meningkatselama hamil, meskipun adapula kebutuhan yang tidak berbeda antara saat hamil dan normal seperti kebutuhan akan kalsium dan fosfor misalnya. Rata-rata kebutuhan kalorimakan meningkat sampai dengan 17 %, protein 25% dan kebutuhan vitamin dan mineral akan meningkat antara 20-100%. Kebutuhan gizi yang dianjurkan menurut National Research Council ( NRC ) untuk ibu hamil dan menyusui, ditujukan tidak saja untuk perorangan akan tetapi lebih sebagai petunjuk bagi semua populasi yang lebih luas. Pada saat ini sering ditemui adanya ketidak sesuaian antara kebutuhan gizi yang dianjurkan dengan kenyataan yang diperoleh oleh ibu selama hamil. Hal ini disebabkan oleh karena label yang dicantumkan dalam kemasan vitamin sebagian berbeda untuk beberapa jenis nutrient didalamnya ( menurut FDA-USRecommended Dietary and Daily Allowances )( Institue of Medicine, 1990).

138

Lebih jauh ditemukan juga penggunaan yang amat berlebihan ( lebih dari 10 kali yang dianjurkan oleh RDA ) yang seringkali memberikan gejala keracunan makanan selama hamil. Nutrient yang potensiel membahayakan bila diberikan secara berlebihan ( lebih dari 10 kali dari yang dianjurkan ) antara lain Fe, Zn,. Se,. Vitamin A, B6 , C, dan D. Keadaan ini harus dihindari selama hamil ( Am.Academy of Pediatrik and Am. Royal college of Obstetrie and Gynecology, 1997 ).
Tabel 2. Recommended Daily Dietary Allowance for women before and during pregnancy and lactation
NUTRIENT NONPREGNANT (age 15 18 yrs) PREGNANT LACTATION

Macronutrient Calorie ( Kcal ) Protein ( gr ) Micronutrient Fat Soluble Vit. A ( g RE ) D (g ) E ( mg TE ) K (g ) Water SolubleVit. C ( mg ) Folate (g ) Niacin ( mg ) Riboflavin (mg ) Thiamine (mg) Pyridoxin B6 (mg) Cobalamin (g) Mineral Calcium (mg) Phosphorus (mg) Iodine (g) Iron (mg Fe Iron) Magnesium (mg) Zinc (mg)

2200 55

2500 60

2600 65

800 10 8 55 60 180 15 1,3 1,2 1,6 2,0 1200 1200 150 15 280 12

800 10 10 65 70 400 17 1,6 1,5 2,2 2,2 1200 1200 175 30 320 15

1300 12 12 65 95 270 20 1,8 1,6 2,1 2,6 1200 1200 200 15 355 19

American Academic of Pediatrics and American College of Obstetric and Gynecology tidak mengajurkan untuk memberikan suplementasi multivitamin apapun juga pada ibu hamil kecuali pada wanita mempunyai risiko dibidang nutrisi seperti kehamilan ganda, penyalahgunaan obat, vegetarian, epilepsi dan pasien dengan hemoglobinopati ( ACOG1997 ). Pada mereka yang termasuk kelompok risiko ini, suplementasi multivitamin dan mineral dianjurkan sejak trimester 2.

139

Tabel 3. Komposisi suplementasi multivitamin dan mineral kelompok wanita dengan risiko dibidang nutrisi vitamin C - 50 mg vitamin B6 2 mg folate - 300 mg vitamin B12 - 2 g vitamin D -10 g Copper 2 mg Fe 30 60 mg Zn 15 mg Calcium 250 m

Faktor risiko nutrisi saat hamil antara lain : 1. Berat badan ibu sebelum hamil yang abnormal (underweight atau overweight ). 2. Kenaikan berat badan selama hamil tidak adekuat atau berlebihan. 3. Kehamilan remaja (Adolescence Pregnancy). 4. Faktor sos-ek., budaya, agama, kejiwaan yang membatasi atau mempengaruhi diet. 5. Pernah mengalami persalinan preterm atau pertumbuhan janin terhambat. 6. Penyakit kronis atau tirah baring yang lama 7. Kehamilan ganda 8. Hasil pemeriksaan lab. Yang abnormal 9. Gangguan nafsu makan 10. Gangguan toleransi makanan atau alergi. Kebutuhan kalori dan protein selama hamil. Kalori. Selama hamil ada kenaikan kebutuhan akan kalori sampai dengan 80.000 kcal. Terutama pada 20 minggu terakhir. National Research Council 1989 menganjurkan untuk memberikan kalori tambahan pada ibu hamil 300 kcal / hari selama hamil. Bila kebutuhan ini tidak tercukupi maka kebutuhan energi ini akan diambil dari persediaan protein tubuh yang seharusnya disediakan untuk keperluan pertumbuhan janin (Hytten, 1991). Lemak. Penambahan kebutuhan untuk lemak dalam diet ibu hamil diperlukan sebagai sumber kalori selama hamil untuk menyimpan lemak sejak timester awal dan pertumbuhan kehamilan yang lain pada trimester selanjutnya. Pada Trimester 1, untuk perkembangan embryo dan tidak kalah pentingnya adalah cadangan lemak ibu, pertumbuhan uterus, payudara memerlukan tambahan asam lemak esensial. Pada trimester 2 dan terutama trimester 3, penambahan volume darah, plasenta dan tumbuh kembang janin dalam rahim juga sangat membutuhkan bahan ini. Kebutuhan total selama hamil kurang lebih 600 g asam lemak esensial ( kira-kira 2,2 g/hari) akan dibutuhkan selama hamil normal dan pada ibu dengan gizi yang normal. Hal ini sesuai dengan yang direkomendasikan oleh WHO (1985) dimana keseimbangan bahan linoleat dan linolenat diperlukan dalam ratio 1 : 5 sampai 1 : 10. Rekomendasi ini kira-kira sesuai dengan konversi kedua bahan tersebut menjadi derivat LCPUFAs ( Long Chain Poli Unsaturated Fatty Acids). Beberapa penelitian mengemukakan adanya defisiensi relatif untuk bahan LCPU n-3 FA ( Omega 3 ) selama hamil ( Holman et al., 1991). Juga ada korelasi yang positif antara

140

kebutuhan asam arakhidonat (ARA / Omega-6) dengan berat lahir serta asam docosahexanoat (DHA / Omega-3) dengan usia hamil (Leaf et al., 1992). Ditemukan pula bukti-bukti bahwa mengkonsumsi ikan laut berkaitan dengan penurunan kejadian kelahiran preterm, berat lahir rendah dan hipertensi dalam kehamilan. Pada semua keadaan tersebut ternyata diperkirakan oleh karena peran dari LCPU n-3 FAs (DHA)(WHO-1992). Kebutuhan tambahan asam lemak esensial selama laktasi diperkirakan 3 5 g/hari ( Koletzko et al. 1999). Protein. Dibanding dengan kebutuhan protein pada wanita normal maka kenaikan kebutuhan protein pada ibu hamil dipakai untuk pertumbuhan janin, plasenta, uterus, payudara dan penambahan volume darah. Pada serum ibu kadar asam amino yang ditemukan menurun antara lain Ornithine, Glycine, Taurine dan Proline, sedangkan kadar Alanine dan Asam Glutamat ditemukan meningkat (Hamosh, 1998). Sebagian besar protein yang dibutuhkan didapat dari protein hewani seperti daging, telur, keju, ikan laut yang diketahui mengandung kombinasi asam amino yang diperlukan saat hamil. Adapun jumlah kebutuhan protein selama hamil 60 g/hari, ini 15 gr lebih tinggi dari kebutuhan saat tidak hamil (NRC-1989). Akan tetapi tetap harus diwaspadai bahwa elebihan intake protein dalam diet saat hamil juga tidak sepenuhnya aman ( Rush- 1982). Kebutuhan mineral selama hamil. Fe. Hemoglobin dan hematokrit akan menurun sedikit selama hamil, sehingga kekentalan darah secara keseluruhan akan berkurang. Kadar hemoglobin yang diharapkan pada usia hamil cukup bulan (aterm) adalah 12,5 g% dan pada kenyataan yang ada ditemukan 6% wanita hamil kadar hemoglobinnya hanya mencapai kurang dari 11 g%. Pada sebagian besar ibu hamil kadar Hb. < 11 g% terutama pada kehamilan lanjut merupakan keadaan yang abnormal atau anemia dalam kehamilan. Pada umumya anemia pada kehamilan ini disebabkan oleh kekurang Fe . Kebutuhan zat besi ( Fe) selama hamil normal sekitar 1000 mg, dimana 300 mg secara aktif ditrasfer ke janin dan plasenta sedangkan 200 mg hilang dalam sirkulasi. Peningkatan rata-rata volume sel darah merah ( erythrocyte ) selama hamil 450 ml., dimana 1 ml sel darah merah yang normal berisi 1,1 mg zat besi (Fe) sehingga 500 mg kenaikan zat besi yang dibutuhkan digunakan untuk pembentukan sel darah merah. Dengan demikian kebutuhan zat besi rata-rata selama hamil normal antara 6 7 mg / hari. Dalam memenuhi kebutuhan zat besi ini biasanya dipakai preparat besi dalam bentuk ferous sulfat, gluconat atau fumarat. Untuk ibu hamil dengan berat badan yang berlebih, kehamilan ganda, yang tidak mengkonsumsi zat besi sebelumnya sampai dengan kehamilan lanjut memerlukan 60 100 mg / hari preparat besi tersebut. Akan tetapi bila dalam keadaan anemia diperlukan sampai 200 mg/hari untuk mengatasi keadaan aneminya. Pada trimester 1 kebutuhan zat besi ini minimal sehingga tidak memerlukan suplemen. Hal ini justru menguntungkan oleh karena pada trimester 1 sering disertai mual dan muntah yang akan lebih berat bila ditambah dengan preparat Fe tersebut.

141

Kalsium, Magnesium dan fosfor. Kebutuhan kalsium selama kehamilan 2,5% dari seluruh kalsium dalam tubuh, yang sebagian besar disimpan dalam tulang dan siap dilepaskan untuk keperluan pertumbuhan janin. Meskipun beberapa laporan dikemukakan bahwa kalsium dapat mencegah kejadian preeklamsia akan tetapi sampai saat ini belum jelas benar bahwa pemberian suplemen kalsium dalam diet ibu selama hamil akan memperbaiki outcome perinatal ( Levine et al. 1997). Terakhir dianjurkan bahwa kebutuhan kalsium dalam diet 1300mg/hari untuk wanita-wanita uisia 18 tahun kebawah dan 1000 mg/ hari untuk kelompok 19-50 tahun ( Allen, 1998). Kadar kalsium dan magnesium dalam plasma selama hamil menurun oleh karena menurunnya kadar protein plasma (Bardicef et al., 1995). Kebutuhan fosfor selama hamil sama dengan kebutuhan ibu yang tidak hamil. Zinc. Kekurangan Zn yang berat akan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan hambatan penyembuhan luka. Selain itu kekurangan Zn juga akan menyebabkan dwarfisme, hipogonadisme, dan juga kelainan pada kulit (acrodermatitis enteropathica ) dan ini merupakan kelainan bawaan akibat kekurangan Zn yang berat.Akan tetapi meskipun pada binatang coba ditemukan terjadinya kelainan bawaan pada susunan syaraf akan tetapi pada manusia belum pernah terbukti secara meyakinkan ( Goldenberg et al.,1995). Kadar Zn dalam plasma kurang lebih hanya 1%dari total Zn dalam tubuh. Dalam plasma Zn terikat pada beberapa jenis protein dan asam amino. Akhir-akhir ini beberapa penelitian menyebutkan terjadinya KPP akibat kekurangan Zn dalam tubuh ibu hamil ( Fauzi dkk, 2002). Selama hamil intake Zn dianjurkan kurang lebih 15 mg/hari. Ibu hamil dengan diet cukup Zn akan memberikan janin yang rata-rata lebih besar dari normal ( 125 gr) dan mempunyai lingkar kepala yang lebih besar pula ( 4 mm )( Cunningham et al., 2001). Iodine Intake iodine di Amerika pada 15 tahun terakhir ini menunjukkan penurunan drastis (Utiger, 1999). Kekurangan iodine ini ditandai dengan peningkatan kejadian hipothiroidisme pada ibu dan retardasi mental pada anak ( Haddow et al., 1999). Juga ditemukan kejadian kretinisme dan kelainan syarafyang multipel bila terjadi kekurangan iodine. Copper, Selenium, Chromium dan Mangaan. Selama hamil tidak pernah dipantau adanya kekurangan maupun perlunya suplemen bahan-bahan tersebut diatas. Kalium dan Natrium. Selama hamil hampir tidak pernah terjadi kekurangan kalium dan natrium kecuali ada hal-hal yang menyebabkan kehilangan yang terlalu berlebihan bahan-bahan tersebut. Keadaan muntah-muntah pada trimester 1 atau mengkonsumsi diuretika pada kehamilan akan merupakan keadaan yang memungkinkan seorang ibu hamil kehilangan kalium dan natrium yang berlebihan. Saat ini penggunaan diuretika pada preeklamsia atau eklamsia sudajh ditinggalkan kecuali hanya atas indikasi yang kuat misalnya adanya oedema paru, atau gagal ginjal.

142

Fluoride Pernah dilaporkan adanya penurunan kejadian karies gigi pada aanak-anak bila ibunya selama hamil mengkonsumsi 2,2 mg sodium fluoride / hari dibanding dengan pemberian fluoride kedalam air minum. Akan tetapi American dental Association belum membenarkan suplementasi fluoride tersebut selama hamil. Juga selama laktasi pemberian suplemen fluoride tidak meningkatkan konsentrasinya dalam ASI )(Ekstrand, 1981; Glenn et al., 1982). Kebutuhan vitamin selama hamil. Folic Acid. Di USA, 4000 kehamilan kehamilan berisiko terjadinya kelainan bawaan pada susunan syaraf (neural tube defect) setiap tahun. Lebih dari 50% bisa dicegah dengan memberikan suplementasi 0,4 mg / hari asam folat selama periode perikonsepsional ( Center for Desease Control and Prevention, 1999; Honein et al., 2001). Meskipun demikian masih ada kontroversi tentang seberapa dosis terendah yang dibutuhkan agar mempunyai efek mencegah kelainan tersebut (Mills, 2000). Dilaporkan bahwa diet dengan 240 g/hari akan berisiko terjadinya defek susunan syaraf, kelahiran prematur dan berat lahir rendah (Scoll et al. 1996). Akan tetapi Daly dan kawan-kawan (1997), memberikan suplemen 200 g / hari folat dikatakan efektif untuk mencegah kelainan bawaan tersebut dan aman untuk populasi secara umum. Pada wanita dengan risiko tinggi untuk terjadinya kelainan bawaan pada susunan syaraf (spina bifida), dianjurkan untuk memberikan 4 mg (4000 g ) per hari dimulai 1 bulan sebelum kehamilan sampai dengan trimester 1 (CDC-1992). Vitamin A. American College of Obstetric and Gynecology (1990) tidak menganjurkan memberikan suplemen vitamin A pada ibu hamil. Vitamin A hanya diberikan bila dinilai ada tandatanda kekurangan selama hamil dan diberikan dalam bentuk -Caroten yang merupakan bahan dasar vitamin A yang ada pada buah-buahan dan sayur-sayuran karena sudah jelastidak memberikan efek samping kelebihan vitamin A. Beberapa laporan pemberian vitamin A yang berlebihan sampai dengan 15.000 IU atau lebih ( Rothman et al., 1995) per hari akan berisiko terjadinya kecacatan pada bayi karena dilaporkan pemberian derivat vitamin A Isotretinoin ( Accutane ) mempunyai efek teratogenik. Vitamin B12. Konsentrasi vitamin B12 dalam plasma ibu menurun pada kehamilan normal. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh penurunan konsentrasi transcobalamin dan hanya bisa diatasi sebagian dengan suplementasi selama hamil. Vitamin B12 hanya bisa didapat pada makanan yang berasal dari hewan. Oleh karena itu pada vegetarian konsentrasi vitamin B12 dalam darahnya sangat rendah demikian pula dalam ASI ibu yang sedang menyusui. Pemakaian vitamin C yang berlebihan juga bisa menurunkan konsentrasi dalam darah. Vitamin B6. Institute of Medicine 1990, mengemukakan bahwa suplementasi vitamin B6 belum menunjukkan keuntungannya. Dianjurkan untuk memberikan suplemen vitamin B6 2 mg/hari pada wanita-wanita dengan risiko tinggi misalnya pada penyalahgunaan obat, kehamilan ganda serta kehamilan remaja.

143

Vitamin C. Kebutuhan vitamin C yang dianjurkan selama hamil 70 mg/hari. Jumlah ini 20% lebih tinggi dari kebutuhan normal. Seringkali pada water soluble vitamine ditemukan konsentrasi yang menurun pada darah ibu akan tetapi justru meningkat pada darah umbilikus. Petunjuk gizi secara umum. Petunjuk dasar untuk memperkirakan kebutuhan gizi ibu haruslah diberikan pada setiap pusat pelayanan kesehatan primer, kepada ibu-ibu sebelum, selama hamil dan setelah persalinan (selama menyusui).Bila masalah nutrisi telah diidentifikasikan maka petunjuk gizi harus diberikan oleh tenaga yang ahli dalam bidang gizi. Oleh karena aspek gizi ini hanya salah satu aspek yang berpengaruh terhadap outcome kehamilan dan persalinan maka rekomendasi gizi selama antenatal haruslah menunjang semua aspek yag berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan laktasi. Petunjuk umum untuk perawatan nutrisi maternal. I. Prakonsepsi. 1. Perkirakan status berat badan, Hb., PCV, makanan dan parameter gizi yang lain. 2. Petunjuk dasar untuk diet yang sehat, kegiatan fisik dan hindari bahan-bahan yang berbahaya. 3. Identifikasikan faktor risiko untuk tiap individu termasuk obesitas, anemia dan riwayat kelainan bawaan pada kelahiran yang lalu. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. III. Selama hamil. Perkirakan makanan sehari-hari. Pemantauan kenaikan berat badan. Olahraga seperlunya. Hindari bahan-bahan kimia dan obat-obatan yang berbahaya. Suplementasi nutrisi, vitamin dan mineral yang diperlukan. K.I.E. tentang gizi, kenaikan berat badan dan persiapan laktasi. Pasca persalinan. 1. Petunjuk dan pendampingan dalam hal mengawali dan pemeliharaan selama laktasi termasuk rekomendasi untuk kebutuhan gizi selama laktasi. 2. Hindari bahan-bahan kimia dan obat-obatan yang membahayakan.

KEPUSTAKAAN
Abrams B, Picket KE. 1999. Maternal Nutrition.in Maternal-Fetal Medicine 4th Ed. By Creasy Resnik. Chapter 6. Pp. 122 130. Abrams B, Selvin S. 1995. Maternal Weight Gain pattern and Birth Weight. Obstet. Gynecol 86.163-169. Allen LH. 1998. Women Dietary Calcium requirement are not increased by pregnancy or lactation. Am. J. Clin. Nutrition 67. 591-592. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gillstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD.2001. Nutrition. Prenatal care. In Williams Obstetric 21st Ed. Chap.10. pp.230-238.

144

Daly S, Mills JL, Molloy AM, Conley M, Lee YJ, Kirke PM, Weir DJ, Scott JM.1997. Minimum effective dose of folic acid for food fortification to prevent neural tube defect. Lancet 350. 1666. Ekstrand J, Bareus LD, de Chateau P.1981. No evidence of transfer of fluoride from plasma to breast milk. BMJ.283.761. Fauzi M, Nadir A.M. 2002. Kadar Zinc dalam darah, rambut dan ASI pada ibu hamil dengan KPP dan tidak KPP di RSUD. Dr. Soetomo Surabaya. Glenn FM, Glenn WD. III. 1982. Fluoride tablet supplemenattion during pregnancy for caries community. A study of the offspring produced. AM. Journal of Obststet & Gynecol. 143. 560. Goldenberg R.et al. 1995. The effect of zinc supplementation on pregnancy outcome. JAMA 274. 463-468. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, William JR, Knight GJ.Gagnon J. 1999. Maternal Thyroid Deficiensi During Pregnancy aqnd subsequent neuropsychological development of the child. N. Engl. Yournal Med.341;549. Hamosh M. 1998. Protective function of protein and lipids in human milk. Biol. Neonate 74. 163. Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LY. 2001. Impact of Folic Acid fortification of US food supply on the occurrence of neural tube defect. JAMA 285 (23): 2981-86. Hytten FE.1991. Weight Gain in Pregnancy. In Hytten FE.Chamberlain G (eds). Clinical Physiology in Obstetrics.2nd Ed.Oxford Blackwell.p.173. Koletzko B, Rodriquez-Palermo M. 1999. Polyunsaturated fatty acids in human milk and they rolein early human development. J. Mammary Gland Biol. Neoplasia 4.269. Levine R et al. 1997. Trial of Calcium to prevent preeclamsia. N. Engl. J. Med. 337. 69-76. Luke B. et al.1996. Point of diminishing return : Whe does gestational weight gain cease benefiting birthweight and begin adding to maternal obesity?. J. Mat. Fetal Med.5. 168-173. Mills JL. 2000. Fortification od food with folic acid-how much is enough?. N. Engl. J Med. 342;1442. Rothmann K. et al. 1995. Teratogenicity of high vitamin A intake. N. Engl. J. Med. 333. 1369-1373. Rush D. 1982. Effect of Changes in Protein and Calorie intake during pregnancy on the growth of human fetus. In Enken M. Chalmers I (eds). London Spastics International Med. Scholl T et al. 1995. Gestational weight gain, pregnancy outcome and postpartum weight retention. Obstet. Gynecol. 86. 423-427. Utiger RD. 1999. Maternal Hypothyroidism and Fetal Development. N. Engl. J. Med.341;601.

145

23 TERATOLOGI
Gulardi H. Wiknjosastro
Sebanyak 1% dari bayi baru lahir mungkin menderitaa kelainan bawaan yang membutuhkan penanganan khusus. Kelainan bawaan merupakan faktor penyumbang kematian perinatal sesudah preterm dan asfiksia. Kelainan bayi hanya dapat diterangkan oleh kelainan kromosom dan defek gen tunggal pada sebagian kecil saja. Pada dasarnya morfogenesis dikendalaikan secara genetik, namun lingkungan mempunyai pengaruh yang bermacam-macam terhadap potensi gen. Ada 3 jenis mekanisme morfogenesis abnormal 1. Imbalans genetik Yang umum ditemukan ialah kelainan kromosom dan kelainan ini meliputi 4% dari seluruh kehamilan, pada umumnya berakhir dengan abortus, dan hanya 0,5% yang berakhir dengan kelahiran bayi cacat. Kelainan kromosom yang banyak ditemukan ialah trisomi 21, kemudian kelainan yang lebih jarang ialah trisomi 13 dan 18. Kelainan sex ( X0,XXY,XYY) biasanya tidak segera dikenal. Imbalans genetik dapat terjadi akibat pecahnya kromosom dan translokasi pada saat konsepsi. Translokasi seimbang (balanced) terjadi pada saat pengaturan bagian kromosom yang tak normal namun jumlahnya masih normal. Duplikasi kromosom atau delesi terjadi pada orang tua dengan translokasi menurunkan hasil konsepsi dengan delesi atau duplikasi kromosom. Sebagai contoh ialah penyakit cri du chat. Sekalipun imbalans kromosom jarang, perlu diidentifikasi karena sering berulang. Diagnosis kelainan kromosom dapat dilakukan melalui amniosentesis atau biopsi villi atau kordosentesis, atas indikasi riwayat kelainan kromosom, atau risiko tinggi, misalnya usia >40 tahun. Pengulangan kelainan tergantung dari translokasi pada satu (risiko 50%) atau abnormalitas pada saat meiosis seperti pada usia tua. 2. Mutasi gen individual Kelaian yang terjadi pada golongan ini mengakibatkan kelainan multipel. Gen manusia selalu berpasangan, kecuali pada kromosom abnormal. Jadi tiap orang tua menyumbang pada satu pasang kromosom, dan pada saat terjadi konsepsi gen mutasi diturunkan. Telah dilaporkan 1500 gen tunggal bermutasi dengan kelainan yang jarang. a. Gen autosomal dominan Kelainan ini terjadi karena gen mutan mengakibatkan ekspresi kelainan fisik Orang tuanya mungkin normal, namun anaknya mengalami mutasi baru; dalam hal ini pengulangan mungkin kecil. Sebaliknya mungkin salah satu orang tuanya mempunyai kelainan maka anaknya mungkin mengalami risiko 50%.

146

Contoh yang dapat diajukan pada kondisi ini ialah akhondroplasia dan neurofibromatosis. b. Kelainan gen autosomal resesif Terjadi pada seseorang karena menerima dua gen mutan resesif dari kedua orang tuanya (kedua orang tuanya tidak sakit). Risiko untuk menjadi sakit ialah 25%; contoh penyakit ini ialah fibrosis sistik (cystic fibrosis/CF). Kebanyakan penyakit metabolik (kelainan enzim) termasuk kelainan gen resesif autosomal. 3. Kelainan x-linked Pada kelainan ini yang terkena ialah laki-laki karena mereka hanya mempunyai satu X kromosom. Wanita tak dapat sakit, sebagai pembawa ia akan menurunkan. Penyakit yang termasuk kelompok ini ialah: hemofilia, Duchenne muscular dystrophy. Penyebab utama dismorfogenesis genetik ialah multifaktor atau polygenic inheritance, yang dapat mempunyai dampak pada 5% dari populasi. Kelainan ini merupakan manifestasi dari kerja berbagai gen dan interaksinya dengan lingkungan. Variasi poligenik dianggap mekanisme yang menimbulkan malformasi struktur (misalnya , bibir sumbing) dan penyakit keluarga, seperti diabetes. Faktor lingkungan berperan utama dalam ekspresi malformasi potensial yang berkaitan dengan kelainan poligenik. Kelaian tersebut tak dapat dideteksi dengan analisa kromosom.. Dalam keluarga dengan kelainan poligenik, ada kemungkinan risiko berulang banyak 3-5%. Bayi dengan kelainan multipel dapat dibagi dalam 2 kelompok : 1. Kelainan yang diakibatkan satu defek, misalnya agenesis ginjal berdampak hipoplasia paru 2. Sindrom malformasi multipel. Pembedaan ini penting karena pada kelompok dengan malformasi harus dianalisa penyebabnya dan kemungkinan berulang. Sedangkan sindrom malformasi dibagi dalam kelompok: penyebab genetik, penyebab teratogenik dan yang tak diketahui penyebabnya. (Tabel 1) Tabel. Kategori kelainan bayi
Kelainan Malformasi Deformasi Disrupsi
Insiden Berulang 1-2% 2-5% 1-2% 2-5%

Defek, multipel Kromosom Multi gen Teratogen T.Diketahui


0,5% 1% 1-2% rendah

kecil sekali bervariasi bervariasi rendah trisomi

Contoh sumbing, CHARGE

diskolasi paha

achondroplasi sindrom janin alkohol

kelainan SSP club feet pita amnion cri du chat Pierre Rubin deformasi sungsang
Sumber : Hanson dan Coury, 1994.

147

Kemajuan dalam diagnosis pranatal seperti amniosentesis, -fetoprotein, dan ultrasonografi akan mengurangi kelahiran bayi dengan kelainan, karena dilakukan terminasi pada waktunya. Diagnosis Langkah pertama dalam evaluasi bayi dengan cacat bawaan ialah memeriksa fisik bayi secara teliti termasuk mengukur badan, kemudian identifikasi kkelainan apakah tunggal atau multipel. Ada 3 pengertian mengenai kelainan : a. Malformasi ialah kelainan struktur karena primer berasal dari genetik b. Disrupsi ialah gangguan struktur pada tubuh yang semula normal, misalnya pada pita amnion. c. Deformasi ialah kelainan akibat mekanik pada badan janin yang semula normal, misalnya pada oligo hidramnion terjadi kaki yang pengkor atau kepala yang gepeng. Riwayat Kehamilan dan Keluarga Riwayat keluarga penting digali pada kasus dengan kelainan untuk menelusuri kemungkinan penyebab. Berkaitan dengan kehamilan ialah: usia gestasi, dan pola perkembangan janin. Informasi mengenai faktor lain: penyakit sebelum dan selama hamil, obat yang dimakan, merokok, jumlah alkohol yang diminum, obat teratojenik. Radioterapi dan demam tinggi pada binatang terbukti berpotensi untuk menimbulkan dismorfogenesis. Tanyakan kepada ibu tersebut gerakan janin, mungkin ada bedanya dengan kehamilan sebelumnya, janin yang cacat mungkin gerakannya lemah. Cara persalinan juga penting, presentasi dan komplikasi hidramnion dan oligohidramnion. Skor Apgar pada bayi merupakan informasi apakah lahir dengan asfiksia; bila tidak ada asfiksia tetapi bayi mengalami sindrom gawat nafas, biasanya ada susunan syaraf atau miopati primer/neuropati. Riwayat keluarga seperti abortus, usia ibu, ayah dan kelainan keluarga seperti kromosom dan genetik. Kelainan bawaan pada keluarga mungkin diturunkan baik yang kelainan tunggal atau multipel karena ada kemungkinan 5-10% untuk diturunkan. Contoh kelainan itu ialah: bibir sumbing, kelainan syaraf pusat, penyakit jantung, clubfoot, dislokasi pangkal paha, stenosis pilorik. Data pemeriksaan USG juga harus dicatat demikian pula hasil pemeriksaan amniosentesis untuk kromosom. Pemeriksaan Fisik Evaluasi fisik bayi dengan kelainan bawaan bertujuan untuk identifikasi apakah pola kelainan sehingga dapat ditentukan sebabnya. Malformasi harus ditentukan minor atau mayor. Kelainan minor disebabkan variasi normal, namun bila banyak kelainan minor biasanya ada kelainan mayor. Diperkirakan 2% bayi mempunyai kelainan minor, sedangkan kelainan mayor hanya 1 %.

148

Usia gestasi harus diperkirakan pada bayi tersebut, baik dari perhitungan kehamilan maupun dari kondisi fisik dan nerologik. Bila bayi mengalami pertumbuhan terhambat, tentukan apakah simetrik atau asimetrik. Pada yang asimetrik berat badan kurang namun kepala tidak terlalu kecil, berlainan dengan yang simetrik dimana kepala dan perut hampir sama. Kondisi yang simetrik merupakan manifestasi insufisiensi plasenta yang awal atau kelainan intrinsik: infeksi janin atau kelainan genetik.

Kepala
Pemeriksaan kepala meliputi : lingkaran kepala, fontanel. Makrosefali mungkin karena hidrosfalus atau kelainan lain: akhondrodroplasia, atau sekeluarga kepalanya agak besar. Mirosefali mungkin familial, namun sering berkaitan dengan kelainan nerologik atau infeksi kongenital: rubella, CMV. Kelainan yang terbanyak di Indonesia ialah anesefali dan hidrosefali. Fontanel yang besar mungkin berkaitan dengan trisomi, atau hidrosefalus kongenital. Sebaliknya sutura yang rapat yaitu kraniostosis. Defek pada kranium dapat berupa ensefalokel. Meningokel masih mempunyai prognosis lebih baik setelah koreksi. Distribusi rambut pada kepala penting untuk diagnosis, hirsutisme pada alis sesuai dengan sindrom de Lange, juga sindrom bayi alkohol. Kelaninan rambut kepala mungkin berkaitan dengan malformasi otak.

Muka
Struktur kepala berkaitan dengan embriogenesis atau mulase pada saat partus. Struktur muka terdiri dari pembentukan prosesus nasalis juga pada arkus brakialis. Defek fasial garis tengah meliputi mata dan hiduang berkaitan dengan anomali syaraf pusat. Sebaliknya kelainan arkus brakialis merupakan kelainan yang lokal.

Telinga
Telingan luar dapat mengalami perubahan akibat tekanan mekanik dalam uterus, namun malformasi telinga (agenesis, letak yang rendah) dapat berkaitan dengan kelainan bawaan lain dan ketulian. Kelainan pada bagian preaurikular harus dibuktikan adanya kelainan penutupan celah brakial atau kista.

Hidung
Hidung seharusnya simetrik, dengan dua lubang. Sebagaimana telinga hidung mempunyai variasi dan cenderung mengalami perubahan akibat tekanan in utero.

Mulut
Pemeriksaan mulut meliputi bagian luar dan struktur dalam. Kelainan yang nyata meliputi mulut ialah tidak sempurnanya penutupan celah brakial yang mengakibatkan sumbing dan palatoskisis; mulut yang kecil sering ditemukan pada trisomi 18. Makroglosia berkaitan dengan sindrom Pierre Robin, yang sebenarnya lidah normal namun mandibula-nya kecil. Bisa juga kelainan itu ditemukan pada hipotiroidi kongenital dan penyakit metabolik: mukopolisakarida.

149

Pemeriksaan dalam mulut meliputi bagian keras dan lunak; palatum yang tinggi merupakan indikasi kelainan motor oral dan disfungsi syaraf, yang berakibat kelainan menelan dan menghisap.

Mata
Pengukuran interorbita/ interpupil penting dalam pemeriksaan baku pada mata, ini akan menentukan apakah bayi menderita hipertelorism yang terdapat pada anomali SSP seperti pada holoprosoensefali dan trisomi 13. Hipertelorism atau mata yang berjauhan terjadi juga pada sindrom lain. Namun tak berkaitan dengan malformasi otak. Adanya kelaian lipatan kantus mata (lipatan epikantal) merupakan kelainan yang dapat ditemukan trisomi 21, juga pada kelainan lain seperti sindrom bayi alkohol. Mata luar perlu diperhatikan apakah ada koloboma yaitu kelainan fusi pada retina dan klopak mata. Koloboma mungkin kelainan sendiri, naumn dapat ditemukan pada sindrom seperti Goldenhar dan CHARGE. Sklera biru dapat ditemukan pada osteogenensis imperfekta, namun pada bayi prematur mungkin dapat ditemukan sebagai gejala normal. Kornea: perhatikan akan perkabutan dan pembesaran dan simetrik. Perkabutan dan pembesaran merupakan indikasi glaukoma, hal penting pada pemeriksaan mata.

Leher
Leher bayi normal agak pendek dan agak sukar diperiksa. Lipat kulit yang tebal dapat ditemukan pada trisomi 21 dan sindrom Turner (X0).

Dada
Pemeriksaan rongga dada meliputi juga jantung dan paru. Pada inspeksi perhatikan apakah ada puting yang banyak, kelainan yang mungkin berkaitan dengan dominan autosom. Hipoplasia rongga torak terdapat pada displasia skelet dan berakibat pada hipoplasia paru. Displasia paru dapat terjadi sekunder pada hernia diafragma, demikian pula dapat terjadi pada oligihidramnion. Murmur jantung dapat terdengar normal pada 48 jam postpartum, namun kelainan jantung bawaan terjadi pada trisomi.

Abdomen
Kelainan dinding depan abdomen berupa: gastroskisis atau omfalokel. Omfalokel terdapat di garis tengah, sedangkan gastroskisis di lateral dengan insersi tali pusat yang normal. Kelainan organ dalam terdapat pada 2/3 dari kasus kasus dengan omfalokel. Perhatikan pembuluh darah tali pusat yang seharusnya ada tiga. Arteri tunggal dapat ditemukan pada 1 %, juga ditemukan pada kelainan traktus urinarius dan sindrom VATER. Kelemahan dinding perut terdapat pada sindrom perut prune pada obstruksi urethra.

150

Anus
Secara rutin anus diperiksa dengan termometer sekaligus mengukur suhu bayi. Anus imperforata terdapat pada sindrom VATER juga pada sindrom regresi (pada pasien DM).

Genitalia
Genitalia bayi wanita perlu diperiksa untuk kemungkinan himen imperforata atau adakah massa (tumor). Massa di inguinal mungkin hernia kongenital, atau sekunder pada kelenjar gonad. Lubang urethra sukar dilihat kecuali pada waktu kencing. Pada bayi wanita pretrem <32 minggu, relatif lemak di labia lebih banyak. Pada bayi pria perlu dilihat lubang urethra, kalau ada hipospadia. Hipospadia derajat satu yaitu meatus berada diujung glans penis namun preputium menutupinya; derajat dua ialah lubang urethra berada di ventral penis; derajat tiga ialah muara urethra di basis penis. Periksalah skrotum, apakah ada testes; bila tidak maka terdapat kriptorhismus. Genitalia yang tidak jelas (ambiguos), harus segera diberitahukan pada orang tuanya. Termasuk dalam kategori ini ialah hipospadia derajat 3, kriptorhismus, mikropenis, bayi wanita yang mempunyai tumor di inguinal (testis ?) dan fusi labia posterior dengan klitoromegali.

Tulang/skelet
Kelainan tulang yang paling banyak terdapat yaitu: anensefalus, spina bifida dan meningokel tertutup. Vertebra bagian bawah harus dilihat apakah terdapat benjolan atau lubang. Ekstremitas bawah diperhatikan akan simetri, mobilitas sendi dan jumlah jari-jari. Jari-jari yang kurang mungkin sebagai akibat terpotong pita amnion. Tulang yang pendek terdapat pada dispalsia skelet. Pemeriksaan sendi paha meliputi identifikasi dislokasi kongenital yang banyak terdapat pada kulit putih. Perhatikan kaki untuk kemungkinan kaki pengkor (clubfoot). Pada trisomi 18 dapat ditemukan kaki yang terlipat (rockerbottom feet). Lengan dianggap pendek bila ujung jari tidak mencapai pangkal paha. Ekstremitas atas juga diperhatikan simetri, gerakan sendi. Bila terdapat asimetri mungkin berkaitan dengan sindrom nerofibromatosis, sindrom Beckwith Wiedermann atau tumor Wilm. Pembesaran tangan dan kaki dapat terjadi akibat limfedema yang ada pada sindrom Turner dan sindrom Noonan. Tangan yang hipoplastik terdapat pada sindrom bayi alkohol atau pemakainan antikonvulsan. Jari-jari yang tidak terbentuk dapat terjadi pada sindrom TAR (trombocytopenia absent radius) atau Cornellia de Lange. Polidaktili lebih banyak ditemukan sebagai kelainan tangan. Polidaktili postaksial/ ulnar adalah bentuk yang banyak ditemukan sebagai cacat akibat gen autosomal dominan dan banyak ditemukan pada kulit hitam. Polidaktili dapat juga ditemukan pada sindrom multipel. Sindaktili juga akibat diturunkan autosomal dominan yang sering menyertai sindrom multipel, contohnya sindrom Appert. Brakidaktili (jari pendek) sering ditemukan bersamaan dengan akondroplasia juga mikromelia. Araknmodaktili (jari panjang) ditemukan pada sindrom Marfan atau homosistinuria.

151

Deformitas sendi mungkin hanya sendiri/ tunggal seperti pada kaki pengkor, namun dapat juga bersifat umum seperti pada artrogriposis (kontraktur sendi multipel kongenital). Penyakit itu timbul akibat defek nerologik baik sentral maupun perifer, atau pada kelainan otot primer, atau sekunder akibat oligohidramnion atau defek multipel.

Kulit
Lesi kulit dapat dibagi dalam hiperpigmentasi atau vaskuler. Hiperpigmentasi meliputi bercak mongoli (abu-abu biru pada lumbosakral atau tungkai) pada yang berkulit gelap. Bercak coklat yang kecil mungkin tidak serius namun bila lebih dari 6 cm dan banyak, dapat berkaitan dengan nerofibromatosis. Tahi lalat yang besar dan hitam mungkin bakat untuk melanoma di kemudian hari. Lesi hipopigmen (abu abu) salah satu manifestasi skeloris tuber. Lesi eritematosis (hemangioma) pada daerah n. trigeminal merupakan tanda sindrom Sturge-Weber dan berkaitan dengan kelainan vaskuler intrakranial. Hemangoma yang/dalam (strawberry hemangioma) bisa timbul kemudian setelah sebulan. Hemangioma yang kecil/ kapiler pada muka sering ditemukan dan tak berkaitan dengan suatu sindrom.

Syaraf
Informasi penting mengenai keadaan syaraf ialah kesadaran bayi dan tonus otot. Bayi yang letargik dan tak bereaksi atau mudah terangsang bahkan kejang, kemungkinan menderita ensefalopati atau kelainan metabolik. Bayi dengan hipotonia mempunyai kelainan syaraf seperti neropati atau sindrom multipel atau trisomi 21.

Manajemen Penanganan bayi dengan kelainan yang gawat harus agresif, kecuali memang diagnosis memastikan bahwa fatal. Perlu diperhatikan pula pendapat orang tua; pada situasi yang tidak disangka, maka upaya yang biasa saja adalah cukup. Pada kondisi dimana tidak ada harapan seperti: anensefali, holoprosensefali, trisomi 13 dan 18, maka upaya medis dihentikan. Sebaliknya bayi dengan harapan untuk koreksi struktur seperti talipes equinovarus, sumbing, polidaktili, defek jantung ringan, harus diinformasikan bahwa kelainan itu tidak membahayakan. Perlu dijaga bahwa reaksi orang tua sangat individual sehingga teknik konseling harus bertahap dan hati hati. Kelainan yang kecil bagi seorang dokter dapat dianggap masalah besar oleh orang tua. Jadi konseling harus berulang dan multidisiplin: dokter anak, dokter spesialis genetik, perawat dan dokter bedah.
KEPUSTAKAAN

152

24 NITRIC OXIDA DALAM OBSTETRI


Soetomo Soewarto, Imam Wahjudi

Penemuan terakhir tentang gas nitric oxida yang terdapat dalam seluruh sel tubuh mempengaruhi proses biologis, membawa pengaruh besar dalam bidang obstetri. Nitric Oxida disintesa dari asam amino L. arginine dalam berbagai sel tubuh sebagai akibat rangsangan tertentu dan menimbulkan respon biokimia pada efektor sel, misalnya sel endotel pembuluh darah menghasilkan NO yang berdifusi ke sel-sel otot polos dinding vaskuler yang menyebabkan relaksasi dan dilatasi. Penelitian menunjukkan bahwa produksi NO meningkat pada kehamilan yang menyebabkan vasodilatasi dan berkurangnya sensitivitas terhadap zat vasokonstriktor seperti angiotensin II. Selain itu NO juga diproduksi dalam jaringan otot polos uterus yang ikut dalam proses timbulnya kontraksi uterus. Beberapa bukti menunjukkan bahwa penurunan produksi NO merupakan faktor timbulnya persalinan pada hamil aterm. NO juga diproduksi oleh plasenta yang berperan dalam mengatur sirkulasi utero plasenter. Penelitian menunjukkan dalam keadaan kehamilan abnormal seperti ; preeklamsia, persalinan prematur dan pertumbuhan janin terhambat (IUGR); ternyata produksi NO menurun dan rangsangan pembentukan NO mempunyai pengaruh yang baik terhadap keadaan diatas. Untuk meningkatkan produksi NO dapat dilakukan dengan meningkatkan precursor, meningkatkan kerja enzym NOS (Nitric Oxide Synthase) atau memberikan obat-obatan yang mengandung NO pada jaringan, seperti Glyceryl Trinitrate. Dalam pembuluh darah (vaskulatur) NO menyebabkan vasodilatasi, menghambat agregasi platelet, mencegah adhesi neutrophil dan platelet pada sel endotil, menghambat proliferasi serta migrasi sel otot polos, mengatur apoptosis dan mempertahankan fungsi barier sel endotil. NO yang diproduksi oleh sel-sel syaraf (neuron) bertindak sebagai neurotransmitter, sedangkan yang dihasilkan oleh macrophage akibat invasi microbakteri bertindak sebagai antimikroba. Karena neuron, pembuluh darah dan sel dari immune sistim adalah bagian integral dari organ reproduksi maka diduga NO berperan penting dalam regulasi proses biologi dan fisiologi alat reproduksi. Dalam tulisan dibawah ini disampaikan peran NO dalam berbagai organ reproduksi dalam keadaan fisiologis dan patologis.

SEJARAH

Pada tahun 1916, Mitchell dkk menengarai adanya produksi NO oleh mammalia. Tannenbaun (1928), menemukan adanya NO pada mammalia. Furchgott dan Zawadski (1980) menemukan adanya EDRF ( Endothelium Derived Relaxing Factor ) dalam endothelium. Palmer (1987) menyatakan bahwa EDRF adalah NO. Feelish (1987)

153

mengemukakan bahwa nitrat mengalami degradasi menjadi NO. Palmer (1988) menemukan bahwa NO diproduksi dari L-Arginine. Pada tahun 1992 ditemukan adanya inducible ( by cytokines) Nitric Oxide Synthase dan NO di nobatkan sebagai Molecule of The Year oleh editor majalah Science. Bahkan saat ini disebut sebagai Molecule of the Future
SINTESA NITRIC OXIDA.

NO disintesa dari L-Arginine, dengan pengaruh enzym NO Synthase (NOS). Terdapat tiga bentuk isoform NOS yaitu : Brain NOS ( bNOS ) atau neuronal NOS (nNOS atau NOS1) ; endothelial NOS (eNOS atau NOS3) atau disebut constitutive NOS (cNOS) yang bertanggung jawab terhadap produksi NO basal dan untuk aktifasi memerlukan calcium / calmodulin ( Griffith, 1995 ). Karena aktifitas NOS tergantung adanya substrat dan cofactor NaDPH, flavine mononucleotide (FMN), flavine arginine dinucleotide (FAD), THB, adanya cofactor menentukan kecepatan NO synthesis, maka semua aktifitas metabolisme yang menghasilkan atau menghambat cofactor dalam keadaan fisiologis maupun patologis akan menentukan produksi NO, misalnya glucose yang merangsang pembentukan NaDPH melalui pentose phosphate pathway, merangsang konversi dari L-arginine menjadi L-citruline. Aktifitas NOS dapat dihambat dengan menghambat flavoprotein dan haem. NO sendiri dapat mengatur aktifitas dirinya dengan adanya feed back inhibition. Pada sel-sel yang mengandung L-arginine sedikit, pembentukan super oxyde meningkat, sedangkan adanya L-arginine menurunkan produksi super oxyde. Super oxyde ( O2 ) yang terbentuk dari L-arginine dalam konsentrasi rendah bereaksi dengan NO, menghasilkan peningkatan peroxynitrite ( 0 NOO ) dan keadaan ini dapat dihambat oleh penghambat NOS yang spesifik seperti N-nitro L-arginine methylester ( L-NAME ). Pentingnya NO sebagai regulator homeostasis vaskuler menunjukkan bahwa gangguan biosintesa dan aktifitas NO akan menyebabkan keadaan patologis dari vaskuler. Terdapat 3 (tiga) skenario : 1. Defisiensi NO Pembentukan NO yang menurun pada sistim vaskuler terlihat pada proses atherosclerosis, hipertensi, esensiil dan diabetes. Kelainan ini berciri khas dengan adanya kerusakan endotil, penimbunan lemak teroksidasi, phagosit dan aktivasi platelet yang berakibat proliferasi otot polos vaskuler serta komplikasi iskemik dan trombotik. Selain modulasi fungsi platelet, NO menghambat adhesi leukosit, mitogenesis dan proliferasi sel otot polos, berkurangnya mitogen dari pletelet. 2. Produksi Yang Berlebihan dari NO Interaksi antara bacteria dan produc cytotoxic ( endo dan exotoxin), cytokine (hormon leucocyt yang terbentuk selama keradangan) akan menghasilkan i.NOS. I.NOS akan menyebabkan produksi yang berlebihan dan dalam jangka waktu lama, keadaan ini diperkirakan penyebab dari hipotensi, kardiovaskuler kolap,kerusakan,collaps, serta kerusakan jaringan dan sel pada septic shock. Akibat lain adalah stimulasi yang lama dari Soluble Gyanylate Cyclase dan inhibisi enzym vital untuk sel respirasi dan pembelahan. Keadaan-keadaan diatas menyebabkan glomerular thrombosis.

154

3. Pembentukan Peroxynitrite NO bereaksi dengan superoxide anion ( O2) menghasilkan radikal, terbentuk peroxynitrite (ON00) suatu oxida yang poten. Saat ini ditemukan bahwa ON00 menyebabkan agregasi platelet pada manusia. Aksi agregasi ini dapat dihambat oleh thiol grup sebagai akibat reaksi SNitroso thiols dengan NO. Akibat yang disebabkan aksi ON00 tergantung dimana radikal ini terbentuk.
Transpor Nitrik Oksida

Mula-mula diperkirakan dalam menjangkau target intrasel NO melakukan diffusi secara bebas melalui membran sel, tetapi karena half-life yang pendek ( < 30 detik) dan reaktifitasnya yang tinggi dengan O2, haern dari non haern iron, konsep difusi bebas ditolak. S-nitrosyl compound adalah produk ikatan reaksi NO dengan thiol ( SH ) yang secara biologis aktif tetapi stabil. Mula-mula pengaruh NO terhadap proses biologis melalui aktifasi guanilate cyclose dan guanosine 3 5 cyclic monophosphate. Pembentukan cGMP akan menyebabkan relaksasi, menghambat pembentukan sel otot polos dan mencegah agregasi platelet serta melekatnya neutrofil pada endotil. Ternyata hasil penelitian menunjukkan NO dapat merangsang efek biologis tidak melalui cGMP pathway. NO dapat berikatan dengan thiol ( SH ) group dari glyceraldehyda 3phosphate dehydrogenese ( GADPH ), dan melalui mekanisme ini diperkirakan NO menurunkan aktifitas glycolytic yang berhubungan dengan myocardial stunning, reperfusion injury dan neurotoxisitas dan menghambat respirasi mitochondria. Mekanisme yang lain termasuk S-nitrosylasi dari thiols, pembentukan nitrotyrosine, NO berikatan dengan cluster iron-sulphur. Dapat pula NO bersifat sebagai scavenger radikal bebas dan menetralisir O2, sehingga mencegah toxisitas sel. Dalam kondisi tertentu, reaksi NO dengan O2, dapat menghasilkan peroxynitrate ( 0 NOO ). NO Sebagai Regulator Sistim Reproduksi Wanita NO merupakan produk dari berbagai sel dalam organ yang berbeda, termasuk sel otot polos, sel mesangial, neuron, platelet, hepatocyte, macrophage, fibroblast dan sel epitel. NO mengatur tonus sel otot polos, agregasi dan adhesi platelet, pertumbuhan sel, apoptosis, neurotransmisi dan reaksi immunologis terhadap infeksi dan trauma. Hal ini menunjukkan betapa penting peran NO dalam berbagai proses physiologis, pathophysiologis sistim reproduksi.

155

Sprematogenesis Motilitas Sperma Penile Erection Placenta (Pre-eklamsia) Infertilitas Proses Ovulasi Folliculo-genesis

NITRIC OXIDE

Persalinan

Remodeling

Kehamilan

Steroidogenesis Fungsi Tuba

Sifat Sexual

Gbr 1. Berbagai proses reproduksi yang diatur oleh NO.

Ovarium Peran NO dalam mengatur fungsi ovarium terlihat dari peningkatan produksi NO saat folliculogenesis dan ovulasi, demikian pula peningkatan kadar oestrogen. Konsentrasi NO dalam sirkulasi yang meningkat pada folliculogenesis terlihat pada wanita yang mengalami fertilisasi invitro yang diberi terapi dengan GnRH, HMG dan HCG, yang mengakibatkan hormon FSH, LH, Progesteron terlibat dalam pengaturan produksi NO dan folliculogenesis. Bahwa NO berperan pada proses ovulasi terbukti pada percobaan binatang ( tikus ), dimana pemberian NOS inhibitor intra peritoneal atau melalui bursa ovarii, menghambat ovulasi. Yang masih tidak jelas adalah peran ini dilakukan oleh eNOS, nNOS atau iNOS. Hasil penelitian terkini menunjukkan bahwa eNOS dan iNOS terlihat dalam proses ovulasi, secara simultan. Karena sel theca, sel luteogranulosa dan sel pada corpus lutheum terlibat dalam steroidogenesis, jelas NO terlihat dalam proses regulasi sintesa steroid. Dari hasil-hasil penelitian menunjukkan bahwa produksi NO baik oleh sel ovarium maupun endotil pembuluh darah memegang peran penting dalam physiologis dan biologi folliculo genesis dan ovulasi. Implikasi klinik penemuan ini belum jelas, masih diperlukan penelitian lebih lanjut tentang keadaan patologis disfungsi ovarium berhubungan dengan berkurangnya vaskuler dan NO synthesis intra ovarium dan apakah defek ini dapat diperbaiki dengan pemberian NO. Disfungsi ovarium karena gangguan vasooklusi kemungkinan dapat diberikan terapi NO donor atau secara tidak langsung pemberian IL-1. Tuba Fallopii Dalam tuba fallopii NO menyebabkan kontraksi tuba baik pada binatang maupun manusia. Dalam tuba terdapat iNOS dan eNOS yang distribusinya merata dalam isthmus, fimbriae maupun ampula. Produksi NO basal memfasilitasi mobilitas sperma dan melindungi ovum serta sperma dari kerusakan radikal bebas, NO juga mengatur denyut rambut-rambut getar epitel sel.

156

Berbeda dengan keadaan physiologis, pada keadaan patologis ( seperti infeksi, endometriosis ), synthesa NO meningkat yang menyebabkan gangguan fertilitas melalui efek toxis pada spermatosit dan oosit, karena NO mempengaruhi denyut rambut getar dengan sendirinya mempengaruhi transport embrio dan menyebabkan abortus. Uterus Uterus mengalami perubahan struktur saat proses menstruasi dan saat kehamilan, karena NO mengatur kontraksi sel otot polos dan kontraksi spontan serta distensi uterus selama hamil, peran NO dalam regulasi patofisiologi maupun biologi sangat menarik perhatian. Syaraf dan vaskularisasi uterus menunjukkan aktifitas NOS yang mengatur kontraksi. Selain dalam syaraf dan pembuluh darah NOS terdapat pula dalam glandula dan epitel, sel stroma endometrium, sel otot polos miometrium, sel mast, hal ini menunjukkan bahwa NO mempunyai peran lokal pada fungsi uterus. Ekspresi eNOS dan iNOS meningkat waktu hamil dan menurun saat persalinan. Selama kehamilan efek relaksasi dari NO meningkat dibandingkan waktu kehamilan aterm dan saat persalinan prematur. Dari hasil pengamatan ternyata : 1). Nitroglycerine merelaksasi uterus. 2). Nitroglycerine menghambat persalinan prematur. 3). Amyl nitrate menghambat kontraksi uterus karena induksi. 4). NO donor menghambat kontraksi uterus, kesemuanya ini menunjukkan bukti bahwa secara berbeda NO mengatur kontraksi uterus selama kehamilan dan persalinan. Bansal dkk (1977) menemukan pada manusia expresi aktifitas miometrial iNOS tertinggi waktu preterm dan menurun 75% waktu inpartu. Penemuan ini menunjukkan pentingnya peran NO pada kehamilan dan persalinan. Peran cytokine sangat penting pada kehamilan. Cytokine seperti IL-1 dan TNF meningkatkan expresi iNOS dan merangsang synthesa NO, sedangkan IL-4, IL-10 dan TGF menghambat aktifitas iNOS. Peningkatan aktifitas iNOS selama kehamilan disebabkan cytokine dan penurunan terutama disebabkan inhibitory cytokine. Hormon ovarium juga merangsang iNOS dalam uterus dan ikut mengatur fungsi uterus. Peran eNOS dalam sel stroma dan endometrium tak jelas, mungkin pembentukan NO kedalam lumen memfasilitasi proses seperti menstruasi, implantasi melalui synthesa prostaglandin. NO yang diproduksi eNOS dapat bekerja sebagai alternatif inhibitor agregasi platelet melalui aktifasi pembentukan guanylyl cyclase melalui katalisis cyclooxigenase. Synthesa NO lokal dalam uterus penting dalam mengatur aktifitas miometrium seperti kontraksi uterus. Cervix dan Vagina Buhimsche dkk (1996), mendapatkan dalam cervix tikus terdapat iNOS, nNOS dan eNOS. Expresi iNOS meningkat pada cervix dan menurun pada uterus selama persalinan dan persalinan premature. nNOS pada cervix meningkat waktu persalinan, eNOS tidak berubah selama kehamilan dan persalinan. Keadaan ini menunjukkan bahwa aktifitas NOS di uterus dan cervix diatur berbeda selama persalinan dan menyangkut remodeling jaringan ikat selama pembukaan cervix. Dengan pemberian L-NAME durasi persalinan diperpanjang. Penemuan ini berkaitan dengan peran macam-macam isoform dari NOS dalam mengaturnya. Faktor mana yang mengatur induksi dari iNOS

157

mempunyai implikasi terapi. Pemberian zat yang dapat merangsang iNOS secara selektif akan merangsang pembukaan cervix dan persalinan. Cytokine dan factor matrix dikenal merangsang aktifitas iNOS, sedangkan NO memodulasi enzym jaringan ikat seperti matrix metalloproteasis. Perubahan hormon dan reseptor terjadi selama kehamilan dan persalinan yang dapat mengatur aktifitas iNOS. Ali dkk (1997), mengemukakan bahwa perubahan aktifitas cervical NOS dan uterus tergantung pada progesteron. Aktifitas eNOS dijumpai pada epitel vagina dan sel otot polos. Placenta dan Pre-eklamsia NO yang dihasilkan sel-sel dari uterus sangat penting pada kehamilan dan persalinan, sedangkan vaskuler NO ditengarai penting pada keadaan patologis seperti pre-eklamsia, lebih-lebih vaskuler placenta memegang peranan penting dalam patofisiologis pre-eklamsia. Dalam placenta terdapat iNOS dan eNOS. Bukti secara tidak langsung tentang peran NO pada pre-eklamsia berdasarkan penelitian. Buschimsi (1995), yang menunjukkan bahwa pemberian L-NAME (berkompetisi dengan L-Arginine dan menghambat synthesa NO) pada tikus hamil menyebabkan kondisi semacam pre-eklamsi. Pemberian L-Arginine pada tikus yang diberi infus LNAME menurunkan tekanan darah dan memperbaiki penurunan berat badan yang terjadi dengan pemberian L-NAME saja. Keadaan ini menunjukkan bahwa inhibisi NO menyebabkan kondisi seperti pre-eklamsia. Yalampalli (1996) menunjukkan bahwa calcitonin-gene-related peptide menurunkan mortalitas fetus dan menurunkan tensi pada L-NAME induced preeclampsia like-condition. Penemuan ini mengarahkan bahwa vasokonstriksi disebabkan penurunan NO synthesis dalam vaskulatur dapat menyebabkan pre-eklamsia dan zat yang merangsang vasodilatasi melalui pembentukan NO bermanfaat untuk mencegah terjadinya pre-eklamsia. Myatt dkk (1977) menunjukkan adanya expresi eNOS, dengan demikian NO synthesis meningkat pada feto-plasental vaskulatur diperoleh dari penderita pre-eklamsia dengan atau tanpa IUGR. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan eNOS pada fetoplasental vaskulatur pada penderita pre-eklamsia merupakan respon adaptasi terhadap peningkatan hambatan, perfusi yang rendah dan hypoxia. Dengan keadaan diatas bagaimana kita dapat menerangkan peran synthesa NO pada pre-eklamsia. Efek NO pada pertumbuhan sel otot polos mempunyai kontribusi dalam proses remodeling berhubungan dengan gangguan vaso-occlusive yang terdapat pada feto plasental microsirkulasi. Karena NO mengatur pertumbuhan sel otot polos secara berbeda yaitu : menghambat juga merangsang pertumbuhan, efek pengaturan NO pada feto-plasental micro vaskulair sel otot polos mungkin penting dan perlu diteliti. Penurunan synthesa NO dalam vaskulatur merupakan konsekuensi kerusakan atau disfungsi endothelium, penurunan substrat L-Arginine atau peningkatan Asymetrical Dimethyl Arginine (ADMA) pada pre-eklamsia (Fickling, 1993). Terdapat kemungkinan bahwa substitusi L-Arginine meningkatkan synthesa NO dengan memperbaiki fungsi endotil yang juga berkompetisi dengan ADMA (suatu endogenos NO inhibitor). Penelitian yang akan datang harus bertujuan untuk mengevaluasi apakah pemberian L-Arginine dapat mencegah terjadinya pre-eklamsia. Juga perlu di tunjukkan

158

apakah kekurangan synthesa NO saja atau vasodilatator lain seperti adenosine, prostaglandin juga dapat menyebabkan kondisi seperti pre-eklamsia. Dari sudut pandang terapi, zat yang dapat merangsang vasodilatasi atau melawan vasokonstriksi serta mencegah disfungsi endotil mungkin berguna untuk terapi penderita pre-eklamsia. Dalam hubungan ini endothelin antagonist, adenosine agonist dan hormon vasodilator (oestrogen, progesterone) berguna dan perlu diteliti. Karena umumnya vasokonstriktor merangsang dan vasodilator menghambat pertumbuhan sel otot polos, peran NO dalam mengatur nitrogen / sel otot polos pada microvasculer feto-plasental yang menyebabkan rangsangan vasokonstriktor perlu diselidiki.

159

KEPUSTAKAAN
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Begum S, Yamasaki N, Machizuki M : The Role of NO Metabolites During Pregnancy. Kobe J. Med. Sci. 1996, 42 : p. 131 141. Begum S, Yamasaki M, Mochizuki M : Urinary Levels of NO Metabolites in Normal Pregnancy and Preeclampsia. J. Obst. Gynec. 1996. 22 (6) : 551 559. Boccardo P, Soregarali M, Arillo S : Systemic and Feto Maternal NOS in Normal Pregnancy and Preeclampsia. Brith.J. Obst. Gynec. 1996. 103 : 879 886. Bryant EC, Tomlinson A : Nitric Oxide Synthase in Rat Fallopian Tube. Journal Endocrinology. 1995. 146 : 149 157. Buhimschi I, Goade GR, Garfield RE : The Nitric Oxide Pathway in Preeclampsia Pathophysiological Implication. Human Reproduction Up-date. 1997. 4 : 24 42. Buhimschi I, Ali M, Jain V : Differential Regulation of NO in Rat Uterus and Cervix During Pregnancy and Labour. Human Reproduction. 1996. 11 : 1755 1766. Buhimschi I, Yallampalli C, Dons Y, Garfield RE : Involvement of a Nitric Oxide Cyclic Guanosine Monophosphate Pathway in Control Uterine Contractility During Pregnancy. AJOG. 1995 : 1577 1584. Connon RO : Role of NO in Cardiovascular Disease : Focus Endothelium. American Association for Clinical Chemistry. 1998 (44) : 1809 1819. Dekker GA, Sibai BM : Etiology and Pathogenesis of Preeclampsia : Current Concept. AJOG. 1998 : 179 (5) : 1359 1375. Dong YL, Gangula RP, Yallampali C : NO Isoform in The Rat Uterus : Defferential Regulation During Pregnancy and Labour. Journal of Reproduction and Fertility. 1996. 107 : 249 254. Fickling SA, Williams D, Vallance P : Plasma Concentrations of Endogenous inhibitor of Nitric Oxide Synthesis in Normal Pregnancy and Preeclampsia. Lancet. 1993. 41 : 1447 1451. Gouge RC, Marshburn P, Gordon BE : NO as a Regulator of Embryonic Development, Biological Reproduction. The Society for The Study of Reproduction. 1998 : 875 879. Hata T, Manabe A. Maternal and Fetal NOS is Decreased in Precnancy with Small for Gestational Age Infants. Human Reproduction 1998, 13 (4) : 1070 1073. Leszcynska BS : Disturbed NO / Endothelin-1 Equilibrium in Cultured Human Placental Endotheliocytes in Preeclampsia. Gynaecology and Obstetrics Investigation. 1998. 46 : 145 149. Moncoda S, Higgs EA : The Arginine NO Pathway. New. Eng. J. Med. 1993. 329 : 2002 2012. Natsumaga T : Plasma NO in Pregnant Patients with Preeclampsia and Essential Hypertention. Gynaecologic Obstetric Investigation. 1996. 41 : 189 193. Roggensack AM, Zhang Y, Davidge ST : Evidence for Peroxynitrite Formation in The Vasculature of Women with Preeclampsia Hypertention. 1999 : 33 : 83 89. Rosselli M, Dubey RK : Identification of NO in Human and Bovine Oviduct. Human Reproduction. 1996. 2 : 607 612. Rosselli M, Imthurn B, Macas E : Endognous Nitric Oxide Modulate Endothelin-1 Induced Contraction in Bovine Oviduct. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1994. 201 : 143 148. Roselli M, Keller PJ, Dubey RK : Role of NO in The Biology, Physiology and Pathophysiology of Reproduction. Human Reproduction Up-date 1998. 4 (1) : 3 24. Seligman SP, Buyon JP : The Role of NO in The Pathogenesis of Preeclampsia. AJOG. 1994. 71 (4) : 944 948. Silver RK, Kopfermic MJ, Russel TL : Evaluation of NO as Mediator of Severe Preeclampsia. Soewarto S, Wahjudi I, Rahardjo B : The Comparation of Serum NO Levels Between Normotensive Pregnant Women and Preeclamptic Women. Third Scientific Meeting on FetoMaternal Medicine and AOFOG Acredited Ultrasound Workshop. Surabaya. 2002. Sladek SM, Magness RR, Conrad KP : Nitric Oxide and Pregnancy. American Physiological Society 1997 : R 441 R 463. Wu G, Pond WG : Maternal Dietary Protein Defisiency Decreases NOS and Ornithine Decarboxylase Activities in Placenta and Endometrium of Pigs During Early Gestation. The Journal of Nutrition. 1998. 128 : 2398 2402.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

160

161

Gambar 4. Contoh : Neural Signaling Pathway mengangkut NO. Persenyawaan ACH dengan endotil merangsang produksi NO, yang berdifusi ke sel otot polos yang berdekatan, hal ini berakibat rangsangan pada eGMP menghasilkan vasodilatasi. Persenyawaan glutamat pada NMDA reseptor pada transmisi Synaptic merangsang produksi NO pada post synaptic neuron. NO berdifusi kembali ke Presynaptic neuron. NO berdifusi kembali ke presynaptic axon menghasilkan neuro-transmiter.

162

BAGIAN III DASAR KLINIK


BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX BAB X CARA-CARA DIAGNOSIS RESUSITASI DAN TERAPI JANIN PATOFISIOLOGI FETOMATERNAL PENYAKIT DAN KELAINAN MATERNAL PENYAKIT INFEKSI PADA KEHAMILAN KEGAWATAN IBU PADA KEHAMILAN PERSALINAN DAN KELAHIRAN

163

BAB IV CARA-CARA DIAGNOSIS 25. Ultrasonografi Obstetri 26. Kardiotokografi Janin 27. Kardiotokografi Intrapartum 28. Doppler Velosimetri 29. Ekokardiografi Janin 30. Pencitraan Resonansi Magnetik 31. Fetoskopi 32. Biopsi Vili Korialis 33. Amniosentesis I 34. Amniosentesis II 35. Uji Beban Kontraksi 36. Uji Tanpa Beban 37. Pemantauan Janin secara Elektronik 38. Pemeriksaan Darah Kulit Kepala Janin 39. Kordosentesis 40. Pergerakan Janin 41. Profil Biofisik Janin I 42. Profil Biofisik Janin II 43. Alfa Fetoprotein 44. Pemeriksaan Biokimiawi Pada Kehamilan 45. Perdarahan Fetomaternal 46. Diagnosis Infeksi Maternal-Fetal 47. Evaluasi Plasenta 48. Sistem skoring

164

25 ULTRASONOGRAFI OBSTETRI
Bambang Karsono
Meskipun di Indonesia pemeriksaan ultrasonografi (USG) telah dikenal dan dilakukan sejak tahun 1970-an, namun hingga saat ini belum ada pengaturan yang jelas mengenai tata-cara pemakaiannya, termasuk juga dalam hal indikasi dari pemeriksaan ultrasonografi di bidang obstetri. Bahan tulisan mengenai standar pemeriksaan ultrasonografi obstetri antenatal berikut ini diambil dari publikasi yang dikeluarkan oleh the Amercan Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) pada tahun 1994.

Peralatan
Pemeriksaan ultrasonografi obtstetri sebaiknya dilakukan dengan peralatan USG real-time, dapat menggunakan cara transabdominal dan/atau transvaginal. Frekuensi gelombang ultrasonik yang digunakan pada transduser (probe) sebaiknya disesuaikan dengan keperluan. Pemeriksaan ultrasonografi terhadap janin hanya dilakukan bilamana ada alasan medik yang jelas. Informasi diagnostik yang diperlukan sebaiknya diperoleh melalui pemaparan ultrasonik yang serendah mungkin. Pemeriksaan dengan USG real-time diperlukan untuk menentukan adanya tanda kehidupan pada janin, seperti aktivitas jantung dan gerakan janin. Pilihan atas frekuensi transduser yang digunakan didasarkan atas suatu pertimbangan akan kedalaman penetrasi gelombang ultrasonik dan resolusi yang diinginkan. Pada transduser abdominal, frekuensi 3 5 MHz memberikan kedalaman penetrasi dan resolusi yang cukup memadai pada sebagian besar pasien. Pada pasien yang gemuk dapat digunakan transduser dengan frekuensi yang lebih rendah agar diperolah kedalaman penetrasi yang mencukupi. Pemeriksaan transvaginal biasanya dilakukan dengan menggunakan frekuensi 5 7,5 MHz.

Dokumentasi
Agar dapat memberikan pelayanan yang bermutu kepada pasien, maka setiap pemeriksaan ultrasonografi harus disertai dengan dokumentasi yang memadai. Dokumentasi tersebut sebaiknya merupakan bentuk rekaman permanen (cetakan, foto, video, dsb.) mengenai gambaran ultarsonografi, mencakup parameter-parameter ukuran dan hasil-hasil temuan anatomi. Pada dokumentasi gambaran ultrasonografi sebaiknya dicantumkan tanggal pemeriksaan, identitas pasien, dan jika ada, dicantumkan juga orientasi dari gambaran ultrasonografi. Laporan hasil pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya dimasukkan ke dalam catatan medik pasien. Penyimpanan hasil pemeriksaan ultrasonografi harus konsisten dengan keperluan klinik dan berkaitan dengan kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan setempat yang berlaku.

165

Standard pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I


Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan trimester I dapat dilakukan dengan cara transabdominal, transvaginal, atau keduanya. Jika dengan pemeriksaan transabdominal tidak berhasil mendapatkan informasi diagnostik, maka jika mungkin pemeriksaan dilanjutkan dengan cara transvaginal. Begitu pula, jika pemeriksaan transvaginal tidak dapat menjangkau seluruh daerah yang diperlukan untuk diagnosis, maka pemeriksaan harus dilanjutkan denganm cara transabdominal. 1. Evaluasi uterus dan adneksa untuk melihat adanya kantung gestasi. Jika terlihat kantung gestasi, maka lokasinya harus dicatat. Pencatatan juga dilakukan terhadap ada-tidaknya mudigah, dan CRL (crown-rump length). CRL merupakan indikator yang lebih akurat dari diameter kantung gestasi untuk menentukan usia gestasi. Jika mudigah tidak terdeteksi, evaluasi adanya yolk sac di dalam kantung gestasi. Dalam keadaan demikian, penentuan usia gestasi didasarkan atas ukuran diameter rata-rata kantung gestasi, atau morfologi dan isi dari kantung gestasi. Gambaran difinitif kantung gestasi didasarkan atas terlihatnya yolk sac dan mudigah. Jika struktur embrionik tersebut tidak terlihat, maka diagnosis definitif kantung gestasi harus dilakukan hati-hati. Pada kehamilan ektopik, kadang-kadang terlihat cairan yang terkumpul di dalam kavum uteri dan memberikan gambaran kantung gestasi palsu (pseudogestational sac). Pada akhir trimester I, diameter biparietal dan ukuran-ukuran janin lainnya dapat digunakan untuk menentukan usia gestasi. 2. Ada-tidaknya aktivitas jantung mudigah/janin harus dilaporkan. Diagnosis aktivitas jantung hanya bisa ditentukan dengan USG real-time. Dengan pemeriksaan transvaginal, denyut jantung harus bisa dilihat bila CRL sudah mencapai 5 mm atau lebih. Jika terlihat mudigah kurang dari 5 mm yang belum menunjukkan aktivitas jantung, harus dilakukan follow-up untuk mengevaluasi tanda kehidupan. 3. Jumlah janin harus dicatat. Kehamilan multipel dilaporkan hanya atas dasar jumlah mudigah yang lebih dari satu. Kadang-kadang pada awal masa kehamilan terlihat struktur menyerupai kantung yang jumlahnya lebih dari satu dan secara keliru dianggap sebagai kehamilan multipel, padahal sebenarnya berasal dari fusi selaput amnion dan korion yang tidak sempurna, atau perdarahan subkorionik. 4. Evaluasi uterus, struktur adneksa, dan kavum Douglasi. Pemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa di adneksa, maka lokasi dan ukurannya harus dicatat. Kavum Douglasi harus dievaluasi untuk melihat ada-tidaknya cairan. Jika terlihat cairan di daerah kavum Douglasi, cari kemungkinan adanya cairan di tempat lain, seperti di daerah abdomen dan rongga subhepatik. Kadang-kadang sulit membedakan kehamilan normal dari kehamilan abnormal dan kehamilan ektopik. Pada keadaan ini pemeriksaan kadar hormon (misalnya HCG) di dalam serum ibu serta hubungannya dengan gambaran ultrasonografi bisa membantu diagnosis.

166

Standard pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III


1. Kehidupan janin, jumlah, presentasi, dan aktivitas janin harus dicatat. Adanya frekuensi dan irama jantung yang abnormal harus dilaporkan. Pada kehamilan multipel perlu dilaporkan informasi tambahan mengenai jumlah kantung gestasi, jumlah plasenta, ada-tidaknya sekat pemisah, genitalia janin (jika terlihat), perbandingan ukuran-ukuran janin, dan perbandingan volume cairan amnion pada masing-masing kantung amnion. 2. Prakiraan volume cairan amnion (normal, banyak, sedikit) harus dilaporkan. Variasi fisiologik volume cairan amnion harus dipertimbangkan di dalam penilaian volume cairan amnion pada usia kehamilan tertentu. 3. Lokasi plasenta, gambaran, dan hubungannya dengan ostium uteri internum harus dicatat. Tali pusat juga harus diperiksa. Lokasi plasenta pada kehamilan muda seringkali berbeda dengan lokasi pada saat persalinan. Kandung kemih yang terlampau penuh atau kontraksi segmen bawah uterus dapat memberikan gambaran yang salah dari plasenta previa. Pemeriksaan transabdominal, transperineal, atau transvaginal dapat membantu dalam mengidentifikasi ostium uteri internum dan hubungannya dengan letak plasenta. 4. Penentuan usia gestasi harus dilakukan pada saat pemeriksaan ultrasonografi pertama kali, dengan menggunakan kombinasi ukuran kepala seperti DBP atau lingkar kepala, dan ukuran ekstremitas seperti panjang femur. Pengukuran pada kehamilan trimester III tidak akurat untuk menetukan usia gestasi. Jika sebelumnya sudah dilakukan 1 kali atau lebih pemeriksaan ultrasonografi, maka usia gestasi pada pemeriksaan sekarang harus didasarkan atas hasil pemeriksaan CRL, DBP, lingkar kepala, dan/atau panjang femur yang paling awal dilakukan sebelumnya, oleh karena hasilnya akan lebih akurat. Dengan demikian usia gestasi sekarang = usia gestasi pada pemeriksaan pertama + interval waktu (minggu) sampai pemeriksaan sekarang. Pengukuran bagian-bagian struktur tubuh janin yang abnormal (seperti kepala pada janin hidrosefalus atau ekstremitas pada janin dengan displasia skeletal) tidak boleh digunakan untuk penghitungan usia kehamilan. A. Standard pengukuran DBP dilakukan pada bidang aksial kepala melalui thalamus (transthalamik). Jika bentuk kepala dolikosefalus atau brakhisefalus, pengukuran DBP akan tidak akurat. Bentuk kepala yang demikian dapat diketahui melalui pengukuran indeks sefalik, yaitu rasio DBP dengan diameter fronto-oksipital. Pada keadaan tersebut ukuran kepala yang digunakan sebaiknya adalah lingkar kepala. B. Pengukuran lingkar kepala dilakukan pada bidang yang sama seperti pada pengukuran DBP. Pengukuran dilakukan melalui permukaan luar tulang kepala. C. Panjang femur harus diukur dan dicatat secara rutin setelah kehamil-an 14 minggu.

167

Seperti halnya ukuran kepala, panjang femur juga mempunyai variasi biologik tertentu pada kehamilan lanjut. 5. Perkiraan berat janin harus ditentukan pada akhir trimester II dan trimester III, dan memerlukan pengkuran lingkar abdomen. A. Pengukuran lingkar abdomen dilakukan melalui bidang transversal abdomen pada daerah pertemuan vena porta kiri dan kanan. Pengukuran lingkar abdomen diperlukan untuk memprakirakan berat janin, dan untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia. B. Jika sebelumnya sudah dilakukan pengukuran biometri janin, maka prakiraan laju pertumbuhan janin harus ditentukan. 6. Evaluasi uterus (termasuk serviks) dan struktur adneksa harus dilakukan. Pemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa adneksa, catat lokasi dan ukurannya. Ovarium ibu seringkali tidak bisa ditemukan dalam pemeriksaan ultrasonografi pada trimester II dan III. Pemeriksaan cara transvaginal atau transperineal berguna untuk mengevaluasi serviks, bila pada cara pemeriksaan transabdominal letak kepala janin menghalangi pemeriksaan serviks. 7. Meskipun tidak perlu dibatasi, pemeriksaan ultrasonografi paling tidak harus meliputi penilaian anatomi janin seperti: ventrikel serebri, fossa posterior (termasuk hemisfer serebri dan sisterna magna), four-chamber view jantung (termasuk posisinya di dalam toraks), spina, lambung, ginjal, kandung kemih, insersi tali pusat janin dan keutuhan dinding depan abdomen. Jika posisi janin memungkinkan, lakukan juga pemeriksaan terhadap bagian-bagian janin lainnya. Dalam prakteknya tidak semua kelainan sistem organ tersebut di atas dapat dideteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan tersebut di atas dianjurkan sebagai standar minimal untuk mempelajari anatomi janin. Kadang-kadang beberapa bagian struktur janin tidak bisa dilihat, karena posisi janin, volume cairan amnion yang berkurang, dan habitus tubuh ibu akan membatasi pemeriksaan ultrasonografi. Jika hal ini terjadi, maka struktur janin yang tidak bisa terlihat dengan baik harus dicantumkan di dalam laporan pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan yang lebih seksama harus dilakukan terhadap suatu organ yang diduga mempunyai kelainan.

Indikasi pemeriksaan USG obstetri


Meskipun pemeriksaan ultrasonografi dipandang sebagai prosedur yang aman, namun pemeriksaan tersebut tidak boleh dilakukan tanpa didasari oleh indikasi medik yang jelas. Di Indonesia belum ada kesepakatan dalam menentukan indikasi pemeriksaan ultrasonografi obstetri. Pada tahun 1983 1984 the National Institutes of Health di Amerika Serikat, setelah mendapatkan asupan dari sejumlah ahli ultrasonografi yang berpengalaman, membuat suatu daftar berbagai indikasi pemeriksaan ultrasonografi di bidang obstetri dan ginekologi.

168

Indikasi pemeriksaan ultrasonografi di bidang obstetri adalah : 1. Prakiraan usia gestasi dengan pemeriksaan ultrasonografi untuk memastikan saat yang tepat melakukan tindakan seksio sesarea elektif, induksi partus, atau terminasi kehamilan elektif. 2. Evaluasi pertumbuhan janin pada pasien yang mengalami insufisiensi utero-plasenta (seperti pada preeklampsia berat, hipertensi kronik, penyakit ginjal kronik, atau diabetes melitus berat) atau komplikasi kehamilan lainnya yang menyebabkan malnutrisi janin (pertumbuhan janin terhambat, makrosomia). 3. Kehamilan yang mengalami perdarahan per vaginam yang tidak diketahui sebabnya. 4. Penentuan presentasi janin, jika bagian terendah janin pada masa persalinan tidak dapat dipastikan. 5. Suspek kehamilan multipel. 6. Untuk membantu tindakan amniosentesis atau biopsi villi khorionik. 7. Terdapat perbedaan antara besar uterus dan usia kehamilan secara klinis. 8. Suspek kehamilan mola. 9. Adanya massa pelvik yang terdeteksi secara klinis. 10. Untuk membantu tindakan pengikatan serviks (cervical cerclage). 11. Suspek kehamilan ektopik. 12. Untuk membantu prosedur khusus dalam kehamilan dan persalinan. 13. Memperlajari perkembangan folikel pada ovarium. 14. Suspek kematian janin. 15. Suspek kelainan uterus. 16. Untuk menetukan letak IUD. 17. Pemeriksaan profil biofisik janin (setelah kehamilan 28 minggu). 18. Mengawasi tindakan intrapartum (misalnya versi-ekstraksi janin kedua pada gemellus, plasenta manual). 19. Suspek polihidramnion atau oligohidramnion. 20. Suspek solusio plasenta. 21. Untuk membantu tindakan versi luar pada janin sungsang. 22. Prakiraan berat janin dan/atau presentasi janin pada ketuban pecah atau persalinan prematur. 23. Jika terdapat kadar alfa-fetoprotein yang abnormal di dalam serum ibu. 24. Follow-up kelainan janin yang sudah diketahui sebelumnya. 25. Riwayat kelainan kongenital pada kehamilan sebelumnya. 26. Pemeriksaan serial pertumbuhan janin pada kehamilan multipel. 27. Prakiraan usia gestasi pada pasien yang terlambat melakukan pemeriksaan antenatal.
KEPUSTAKAAN

169

26 KARDIOTOKOGRAFI JANIN
Agus Abadi

Salah satu upaya untuk menurunkan angka kematian perinatal yang disebabkan oleh penyulit-penyulit hipoksi janin dalam rahim antara lain dengan melakukan pemantauan kesejahteraan janin dalam rahim. Pada dasarnya pemantauan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan hipoksi janin dalam rahim, seberapa jauh gangguan tersebut dan akhirnya menentukan tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut. Kardiotokografi (KTG) merupakan salah satu alat elektronik yang digunakan untuk tujuan diatas, melalui penilaian pola denyut jantung janin (denyut jantung janin) dalam hubungannya dengan adanya kontraksi ataupun aktifitas janin dalam rahim. Cara pemantauan ini bisa dilakukan secara langsung (invasif/internal) yakni dengan alat pemantau yang dimasukkan dalam rongga rahim atau secara tidak langsung (non invasif/eksternal) yakni dengan alat yang dipasang pada dinding perut ibu. Pada saat ini cara eksternal yang lebih populer karena bisa dilakukan selama antenatal ataupun intranatal, praktis, aman, dengan nilai prediksi positip yang kurang lebih sama dengan cara internal yang lebih invasif.
MEKANISME PENGATURAN DENYUT JANTUNG JANIN

Frekuensi denyut jantung janin rata-rata sekitar 140 denyut permenit (dpm) dengan variasi normal 20 dpm diatas atau dibawah nilai rata-rata. Sehingga harga normal denyut jantung janin antara 120-160 dpm (beberapa penulis menganut harga normal denyut jantung janin antara 120-150 dpm). Seperti telah diketahui bahwa mekanisme pengaturan denyut jantung janin dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain melalui: 1. Sistim syaraf simpatis, yang sebagian besar berada didalam miokardium. Rangsangan syaraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergic akan meningkatkan frekuensi denyut jantung janin, menambah kekuatan kontraksijantung dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stres, sistim syaraf simpatis ini berfungsi mempertahankan aktivitas jantung. Hambatan pada syaraf simpatis, misalnya dengan obat propanolol, akan menurunkan frekuensi dan sedikit mengurangi variabilitas denyut jantung janin. 2. Sistim syaraf parasimpatis, yang terutama terdiri dari serabut n. vagus yang berasal dari batang otak. Sistim syaraf ini akan mengatur nodus SA, VA dan neuron yang terletak diantara atrium dan ventrikel jantung. Rangsangan n. vagus, misalnya dengan asetilkolin, akan menurunkan frekuensi denyut jantung janin, sedangkan hambatan n. vagus, misalnya dengan atropin, akan meningkatkan frekuensi denyut jantung janin. 3. Baroreseptor, yang letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan meningkat maka reseptor ini akan merangsang n. vagusdan n. glosofaringeus, yang

170

akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas jantung yang berupa penurunan frekuensi denyut jantung janin. 4. Kemoreseptor, yang terdiri dari 2 bagian, yakni bagian perifer yang terletak di daerah karotid dan korpus aorta serta bagian sentral yang terletak pada batang otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar O2 dan CO2 dalam darah serta cairan otak. Bila kadar O2 menurun dan CO2 meningkat, akan terjadi reflek dari reseptor sentral yang berupa takhicardi dan peningkatan tekanan darah untuk memperlancar aliran darah meningkatkan kadar O2 dan menurunkan kadar CO2. Keadaan hipoksia atau hiperkapnea akan mempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan reflek bradikardi. Hasil interaksi dari kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan hipertensi. 5. Susunan syaraf pusat. Variabilitas denyut jantung janin akan meningkat sesuai dengan aktivitas otak dan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur , aktivitas otak menurun maka variabilitas denyut jantung janin juga akan menurun. Rangsangn hipothalamus akan menyebabkan takhikardi. 6. Sistim hormonal juga berperan dalam pengaturan denyut jantung janin. Pada keadaan stres, misalnya asfiksia, maka medula adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan norepinefrin dengan akibat takhikardi, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan tekanan darah.
KARAKTERISTIK GAMBARAN DENYUT JANTUNG JANIN

Gambaran denyut jantung janin dalam pemeriksaan kardiotokografi ada dua macam : 1. Denyut jantung janin basal (Basal fetal heart rate), yakni frekuansi dasar (baseline rate) dan variabilitas (variability) denyut jantung janin saat uterus dalam keadaan istirahat (relaksasi). 2. Perubahan periodik (reactivity), merupakan perubahan denyut jantung janin yang terjadi saat ada gerakan janin atau kontraksi uterus.
FREKUENSI DASAR DENYUT JANTUNG JANIN (BASE LINE RATE)

Dalam keadaan normal , frekuensi dasar denyut jantung janin berkisar antara 120160 dpm. Beberapa penulis menyatakan frekuensi dasar yang normal antara 120-150 dpm. Disebut takhikardi apabila frekuensi dasar > 160 dpm. Bila terjadi peningkatan frekuensi yang berlangsung cepat (< 1-2 menit) disebut suatu akselerasi (acceleration). Peningkatan denyut jantung janin pada keadaan akselerasi ini paling sedikit 15 dpm diatas frekuensi dasar dalam waktu 15 detik. Bradi kardi bila frekuensi dasar < 120 dpm. Bila terjadi penurunan frekuensi yang berlangsung cepat (<1-2 menit) disebut deselerasi (deceleration). Takhikardi Takhikardi dapat terjadi pada keadaan : 1. Hipoksia janin (ringan / kronik). 2. Kehamilan preterm (<30 minggu). 3. Infeksi ibu atau janin. 4. Ibu febris atau gelisah. 5. Ibu hipertiroid. 6. Takhiaritmia janin 171

7. Obat-obatan (mis. Atropin, Betamimetik.). Biasanya gambaran takhikardi tidak berdiri sendiri. Bila takhikardi disertai gambaran variabilitas denyut jantung janin yang masih normal biasanya janin masih dalam kondisi baik. Bradikardi Bradikardi dapat terjadi pada keadaan: Hipoksia janin (berat / akut). Hipotermi janin. Bradiaritmia janin. Obat-obatan (propanolol, abat anesthesia lokal). Janin dengan kelainan jantung bawaan Gambaran bradikardi inipun biasanya tidak berdiri sendiri, sering disertai dengan gejala yang lain. Bila bradikardi antara 100-120 disertai dengan variabilitas yang masih normal biasanya menunjukkan keadaan hipoksia ringan dimana janin masih mampu mengadakan kompensasi terhadap keadaan hipoksia tersebut. Bila hipoksia janin menjadi lebih berat lagi akan terjadi penurunan frekuensi yang makin rendah (< 100 dpm) disertai dengan perubahan variabilitas yang jelas (penurunan variabilitas yang abnormal).
VARIABILITAS DENYUT JANTUNG JANIN (VARIABILITY)

Variabilitas denyut jantung janin adalah gambaran osilasi yang tak teratur, yang tampak pada rekaman denyut jantung janin. Variabilitas denyut jantung janin diduga terjadi akibat keseimbangan interaksi dari sistim simpatis ( kardioakselerator) dan parasimpatis (kardiodeselerator). Akan tetapi ada pendapat yang lain mengatakan bahwa varabilitas terjadi akibat rangsangan di daerah kortek otak besar (serebri) yang diteruskan ke pusat pengatur denyut jantung dibagian batang otak dengan perantaraan n. vagus. Variabilitas denyut jantung janin yang normal menunjukkan sistim persyarafan janin mulai dari korteks-batang otak - n.vagus dan sistim konduksi jantung semua dalam keadaan baik. Pada keadaan hipoksi otak (asidosis/asfiksia janin), akan menyebabkan gangguan mekanisme kompensasi hemodinamik untuk mempertahankan oksigenasi otak, dalam rekaman kardiotokografi akan tampak adanya perubahan variabilitas yang makin lama akan makin rendah sampai menghilang (bila janin tidak mampu lagi mempertahankan mekanisme hemodinamik diatas). Variabilitas denyut jantung janin dapat dibedakan atas 2 bagian : 1. Variabilitas jangka pendek (short term variability) Variabilitas ini merupakan perbedaan interval antar denyut yang terlihat pada gambaran kardiotokografi yang juga menunjukkan variasi dari frekuensi antar denyut pada denyut jantung janin. Rata-rata variabilitas jangka pendek denyut jantung janin yang normal antara 2-3 dpm. Arti klinis dari variabilitas jangka pendek masih belum banyak diketahui, akan tetapi biasanya tampak menghilang pada janin yang akan mengalami kematian dalam rahim. 2. Variabilitas jangka panjang (long term variability) Variabilitas ini merupakan gambaran osilasi yang lebih kasar dan lebih jelas tampak pada rekaman kardiotokografi dibanding dengan variabilitas jangka pendek diatas. Rata-rata mempunyai siklus 3-6 kali permenit. Berdasarkan amplituo kluktusi osilasi tersebut, variabilitas jangka panjang dibedakan menjadi : 172

Normal : bila amplitudo antara 6-25 dpm. Berkurang : bila amplitudo antara 2-5 dpm. Menghilang : bila amplitudo kurang dari 2 dpm. Saltatory : bila amplitudo lebih dari 25 dpm. Pada umumnya variabilitas jangka panjang lebih sering digunakan dalam penilaian kesejahteraan janin. Bila terjadi hipoksia otak maka akan terjadi perubahan variabilitas jangka panjang ini, tergantung derajat hipoksianya, variabilitas ini akan berkurang atau menghilang sama sekali. Sebaliknya bila gambaran variabilitas ini masih normal biasanya janin masih belum terkena dampak dari hipoksia tersebut. Berkurangnya variabilitas denyut jantung janin dapat juga disebabkan oleh beberapa keadaan yang bukan karena hipoksia, misalnya : 1. Janin tidur (keadaan fisiologik dimana aktivitas otak berkurang). 2. Kehamilan preterm (SSP belum sempurna). 3. Janin anencephalus (korteks serebri tak sempurna). 4. Blokade vagal. 5. Kelainan jantung bawaan. 6. Pengaruh abat-obat narkotik, diasepam, MgSO4 dsb. Suatu keadaan dimana variabilitas jangka pendek menghilang sedangkan variabilitas jangka panjang tampak dominan sehingga gambaran sinusiodal. Hal ini sering ditemukan pada : 1. Hipoksia janin yang berat. 2. Anemia kronik. 3. Fetal Erythroblastosis 4. Rh-sensitized. 5. Pengaruh obat-obat Nisentil, Alpha prodine.

Gb. 1. Sinusoidal

173

PERUBAHAN PERIODIK DENYUT JANTUNG JANIN

Perubahan periodik denyut jantung janin ini merupakan perubahan frekuensi dasar yang biasanya terjadi oleh pengaruh rangsangan gerakan janin atau kontraksi uterus. Ada 2 jenis perubahan frekuensi dasar, yakni : 1. Akselerasi Merupakan respon simpatetik, dimana terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung janin, suatu respon fisiologik yang baik (reaktif) dan lebih sering ditemukan pada janin letak sungsang. Ciri-ciri akselerasi yang normal adalah dengan amplitudo > 15 dpm, lamanya sekitar 15 detik dan terjadi paling tidak 2 kali dalam waktu rekaman 20 menit. Yang penting dibedakan antara akselerasi oleh karena kontraksi dan gerakan janin. a. Akselerasi yang seragam (Uniform Acceleration). Terjadinya akselerasi sesuai dengan kontraksi uterus. b. Akselerasi yang bervariasi (Variable Acceleration). Terjadinya akselerasi sesuai dengan gerakan atau rangsangan pada janin.

Gb. 2. Akselerasi

2. Deselerasi Merupakan respon parasimpatis ( n. vagus ) melalui reseptor-reseptor (baroreseptor / kemoreseptor) sehingga menyebabkan penurunan frekuensi denyut jantung janin. a. Deselerasi dini. Ciri-ciri deselerasi dini adalah : Timbul dan menghilangnya bersamaan / sesuai dengan kontraksi uterus. Gambaran deselerasi ini seolah merupakan cermin kontraksi uterus. 174

Penurunan amplitudo tidak lebioh dari 20 dpm. Lamanya deselerasi kurang dari 90 detik. Frekuensi dasar dan variabilitas masih normal. Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal / fisiologis dimana terjadi kontraksi uterus yang periodik dan normal. Deselerasi saat ini disebabkan oleh penekanan kepala janin oleh jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang refleks vagal.(lihat skema 1).
Kontraksi Uterus

Tekanan kepala janin

Aliran darah ke otak berkurang

Rangsangan Vagus

Deselerasi Dini

Gambar. Mekanisme terjadinya deselerasi dini oleh karena tekanan kepala janin

Gb. 3. Deselerasi dini.

b. Deselerasi variabel. Ciri-ciri deselerasi variabel ini adalah : Gambaran deselerasi yang bervariasi, baik saat timbulnya, lamanya, amplitudo dan bentuknya. Saat dimulai dan berakhirnya deselerasi terjadi dengan cepat dan penurunan frekuensi dasar denyut jantung janin (amplitudo) bisa sampai 60 dpm.

175

Biasanya terjadi akselerasi sebelum (akselerasi pra deselerasi) atau sesudah (akselerasi pasca deselerasi) terjadinya deselerasi. Deselerasi variabel dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty yaitu deselerasi mencapai 60 dpm atau lebih dibawah frekuensi dasar denyut jantung janin dan lamanya deselerasi lebih dari 60 detik. Bila terjadi deselerasi variabel yang berulang terlalu sering atau deselerasi variabel yang memanjang (prolonged) harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut. Deselerasi variabel ini sering terjadi akibat penekanan tali pusat pada masa hamil atau kala I. Penekanan tali pusat ini bisa oleh karena lilitan tali pusat, tali pusat tumbung atau jumlah air ketuban berkurang (oligohidramnion). Selama variabilitas denyut jantung janin masih baik, biasanya janin tidak mengalami hipoksia yang berarti. (lihat skema 2.). Penanganan yang dianjurkan pada keadaan ini adalah perubahan posisi ibu, reposisi tali pusat bila ditemukan adanya tali pusat terkemuka atau menumbung, pemberian oksigen pada ibu, amnio-infusion untuk mengatasi oligohidramnion bila memungkinkan dan terminasi persalinan bila diperlukan.

Kontraksi Uterus

Penekanan arteri tali pusat

Hipertensi janin

Hipoksia janin

Baroreseptor

Kemoreseptor

Rangsangan vagus

Hipoksi miokard

Deselerasi variabel
Skema 2. Mekanisme terjadinya deselerasi variabel akibat penekanan tali pusat.

176

Gb. 4. Deselerasi variabel.

c. Deselerasi lambat. Ciri-ciri deselerasi lambat adalah : Timbulnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus dimulai. Berakhirnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus menghilang. Lamanya kurang dari 90 detik (rata-rata 40-60 detik). Timbul berulang pada setiap kontraksi, dan beratnya sesuai dengan intensitas kontraksi uterus. Frekuensi dasar denyut jantung janin biasanya normal atau takhikardi ringan. Akan tetapi pada keadaan hipoksia yang berat bisa bradikardi. Adapun deselerasi lambat dapat terjadi pada beberapa keadaan yang pada dasarnya semuanya bersifat patologis. Penurunan aliran darah pada sirkulasi ibu akan menyebabkan janin mengalami hipoksia. Apabila janin masih mempunyai cadangan O2 yang mencukupi dan masih mampu mengadakan kompensasi keadaan tersebut maka tidak tampak adanya gangguan pada gambaran kardiotokografi selama tidak ada stres yang lain. Bila terjadi kontraksi uterus , maka aliran darah ke plasenta akan semakin berkurang dan akan memperberat keadaan hipoksia janin. Keadaan terakhir ini akan menyebabkan rangsangan pada kemoreseptor dan n. vagus dan terjadilah deselerasi lambat tersebut. Jarak waktu antara timbulnya kontraksi dan terjadinya deselerasi sesuai dengan waktu yang diperlukan untuk rangsangan kemoreseptor dan n. vagus. Pada fase awal, dimana tingkat hipoksia belum sampai menyebabkan hipoksia otak dan tubuh masih mampu mengadakan kompensasi untuk mempertahankan sirkulasi otak, variabilitas denyut jantung janin biasanya masih normal. Akan tetapi bila keadaan hipoksia makin berat atau berlangsung lebih lama maka jaringan otak akan mengalami hipoksia dan otot jantungpun mengalami depresi oleh karena hipoksia, sebagai akibatnya adalah variabilitas denyut jantung janin akan menurun dan akhirnya menghilang sebelum janin akhirnya mati dalam rahim. Penanganan apabila ditemukan suatu deselerasi lambat adalah memberikan infuse, ibu tidur miring, berikan oksigen, menghentikan

177

kontraksi uterus dengan obat-obat tokolitik, segera direncanakan terminasi kehamilan dengan SC. Kontraksi uterus

Insufisiensi utero-plasenta

Kemoreseptor A S I D O S I S (+) A S I D O S I S (-)

Respon adrenergik Depresi miokard

Hipertensi janin

Baroreseptor

Respon parasimpatis

Deselerasi lambat
Skema 3. Mekanisme terjadinya deselerasi lambat oleh karena insufisiensi utero-plasental.

Gb. 5. Deselerasi lambat dengan variabilitas normal.

178

Gb. 6. Deselerasi lambat dengan variabilitas rendah. Hasil rekaman kardiotokografi yang normal pada umumnya memberikan gambaran sebagai berikut: 1. Frekuensi dasar denyut jantung janin sekitar 120-160 dpm. 2. Variabilitas denyut jantung janin antara 6-25 dpm 3. Terdapat akselerasi 4. Tidak terdapat deselerasi atau kalaupun ada hanya suatu deselerasi dini. Dalam praktek sehari-hari sering dijumpai gambaran kardiotokografi yang menyimpang dari normal, namun saat lahir bayi dalam kondisi baik, sebaliknya juga ditemukan keadaan dimana hasil kardiotokografi normal akan tetapi ternyata bayi lahir dalam kondisi asfiksia. Hal ini menunjukkan bahwa kesalahan dalam memberikan kesimpulan pada hasil kardiotokografi sering terjadi. Oleh karena itu diperlukan kemampuan yang memadai untuk dapat menyimpulkan hasil pemeriksaan kardiotokografi, sehingga pemeriksaan kardiotokografi mempunyai nilai ketepatan yang cukup memadai dalam menentukan diagnosa.
PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI PADA MASA KEHAMILAN

Pada awalnya pemeriksaan kardiotokografi dikerjakan saat persalinan (inpartu), namun kemudian terbukti bahwa pemeriksaan kardiotokografi ini banyak manfaatnya pada masa kehamilan khususnya pada kasus-kasus dengan faktor risiko untuk terjadinya gangguan kesejahteraan janin ( hipoksia ) dalam rahim seperti : 1. Hipertensi dalam kehamilan / gestosis. 7. Kehamilan dengan anemia 2. Kehamilan dengan DM. 8. Kehamilan ganda 3. Kehamilan post-term. 9. Oligohidramnion 4. Pertumbuhan janin dalam rahim terhambat. 10. Polihidramnion 5. Ketuban pecah prematur (KPP). 11. Riwayat obstetrik buruk 6. Gerakan janin berkurang. 12. Kehamilan dengan penyakit ibu. 179

Gb. 7. Rekaman kardiotokografi normal. NON STRESS TEST (NST)

Pemeriksaan NST dilakukan untuk menilai gambaran denyut jantung janin dalam hubungannya dengan gerakan / aktivitas janin. Adapun penilaian NST dilakukan terhadap frekuensi dasar denyut jantung janin (baseline), variabilitas (variability) dan timbulnya akselerasi yang sesuai dengan gerakan / akktivitas janin (Fetal Activity Determination / FAD). Interpretasi dari NST. 1. Reaktif. a. Terdapat paling sedikit 2 kali gerakan janin dalam waktu 20 menit pemeriksaan yang disertai dengan adanya akselerasi paling sedikit 10-15 dpm. b. Frekuensi dasar denyut jantung janin diluar gerakan janin antara 120-160. c. Variabilitas denyut jantung janin antara 6-25dpm. 2. Non reaktif a. Tidak didapatkan gerakan janin selama 20 menit pemeriksaan atau tidak ditemukan adanya akselerasi pada setiap gerakan janin. b. Variabilitas denyut jantung janin mungkin masih normal atau berkurang sampai menghilang. 3. Meragukan. a. Terdapat gerakan janin akan tetapi kurang dari 2 kali selama 20 menit pemeriksaan atau terdapat akselerasi yang kurang dari 10 dpm. b. Frekuensi dasar denyut jantung janin normal. c. Variabilitas denyut jantung janin normal. 180

Pada hasil yang meragukan pemeriksaan hendaknya diulangi dalam waktu 24 jam atau dilanjutkan dengan pemeriksaan CST (Contraction Stress Test). 4. Hasil pemeriksaan NST disebut abnormal (baik reaktif ataupun non reaktif) apabila ditemukan : a. Bradikardi b. Deselerasi 40 atau lebih dibawah frekuensi dasar (baseline), atau denyut jantung janin mencapai 90 dpm, yang lamanya 60 detik atau lebih. Pada keadaan ini sebaiknya dilakukan terminasi kehamilan bila janin sudah viabel atau pemeriksaan ulang setiap 12-24 jam bila janin belum viabel. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti oleh keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu kemudian (dengan spesifitas sekitar 90%), sehingga pemeriksaan ulang dianjurkan 1 minggu kemudian. Namun bila ada faktor risiko seperti hipertesi/gestosis, DM, perdarahan atau oligohidramnion hasil NST yang reaktif tidak menjamin bahwa keadaan janin akan masih tetap baik sampai 1 minggu kemudian, sehingga pemeriksaan ulang harus lebih sering (1 minggu). Hasil NST non reaktif mempunyai nilai prediksi positip yang rendah < 30%, sehingga perlu dilakukan peneriksaan lanjutan dengan CST atau pemeriksaan lain yang mempunyai nilai prediksi positip yang lebih tinggi (Doppler-USG). Sebaiknya NST tidak dipakai sebagai parameter tunggal untuk menentukan intervensi atau terminasi kehamilan oleh karena tingginya angka positip palsu tersebut (dianjurkan untuk menilai profil biofisik janin yang lainnya).

Gb. 8. Variabel deselerasi memanjang.

181

CONTRACTION STRESS TEST (CST)

Pemeriksaan CST dimaksudkan untuk menilai gambaran denyut jantung janin dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. Seperti halnya NST pada pemeriksaan CST juga dilakukan penilaian terhadap frekuensi dasar denyut jantung janin, variabilitas denyut jantung janin dan perubahan periodik (akselerasi ataupun deselerasi) dalam kaitannya dengan kontraksi uterus. Interpretasi CST. 1. Negatip. a. Frekuensi dasar denyut jantung janin normal. b. Variabilitas denyut jantung janin normal c. Tidak didapatkan adanya deselerasi lambat. d. Mungkin ditemukan akselerasi atau deselerasi dini. 2. Positip. a. Terdapat deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% dari jumlah kontraksi. b. Terdapat deselerasi lambat yang berulang, meskipun kontraksi tidak adekuat. c. Variabilitas denyut jantung janin berkurang atau memnghilang. 3. Mencurigakan. a. Terdapat deselerasi lambat yang kurang dari 50% dari jumlah kontraksi. b. Terdapat deselerasi variabel. c. Frekuensi dasar denyut jantung janin abnormal. Bila hasil CST yang mencurigakan maka pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam. 4. Tidak memuaskan (unsatisfactory). a. Hasil rekaman tidak representatif misalnya oleh karena ibu gemuk, gelisah atau gerakan janin berlebihan. b. Tidak terjadi kontraksi uterus yang adekuat. Dalam keadaan ini pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam. 5. Hiperstimulasi. a. Kontraksi uterus lebih dari 5 kali dalam 10 menit. b. Kontraksi uterus lamanya lebih dari 90 detik (tetania uteri). c. Seringkali terjadi deselerasi lambat atau bradikardi. Dalam keadaan ini, harus waspada kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut sehingga bukan tidak mungkin terjadi asfiksia janin. Hal yang perlu dilakukan adalah segera menghentikan pemeriksaan dan berikan obat-obat penghilang kontraksi uterus (tokolitik), diberikan oksigen pada ibu dan tidur miring untuk memperbaiki sirkulasi utero-plasenta. Hasil CST yang negatip menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu kemudian (spesifitas 99%). Sedangkan hasil CST yang positip biasanya disertai outcome perinatal yang tidak baik dengan nilai prediksi positip 50%. Kontra indikasi CST: 1. Absolut. a. Adanya risiko ruptura uteri misalnya pada bekas SC, miomektomi dsb. b. Perdarahan antepartum c. Tali pusat terkemuka

182

2. a. b. c. d. e.

Relatif. Ketuban pecah prematur. Kehamilan kurang bulan Kehamilan ganda Inkompetensia servik Disproporsi sefalo-pelvik.

Gb. 9. Deselerasi memanjang sebagai akibat kontraksi uterus yang berlebihan.

KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. Clyman RI; Heymann MA. 1999. Fetal Cardiovascular Physiology. In : Maternal-Fetal Medicine. By Creasy & Resnik 4th Ed. WB. Saunders Company. pp. 249-259. Devoe LD. 1990. The Non Stress Test. In : Assessment & Care of the Fetus. Physiological, Clinical and Medicolegal principle. By Eden & Boehm. Appleton & Lange. Norwalk. Connecticut. pp. 365-384. Freemann RK; Lagrew DC. 1990. The Contraction Stress Test. In : Assessment & Care of the Fetus. Physiological, Clinical and Medicolegal principle. By Eden & Boehm. Appleton & Lange. Norwalk. Connecticut. pp. 351-364. Gibb D; Arulkumaran S. 1995. Fetal Monitoring in Practice. Butterworth- Heinemann. Karsono B. 2000. Kursus Dasar USG & Kardiotokografi. Pra KOGI XI. POGI. Denpasar Bali. Manning FA. 1999. Fetal Assessment by Evaluation of Biophysical Variables. In : Maternal-Fetal Medicine. By Creasy & Resnik 4th Ed. WB. Saunders Company. pp. 310-330. Parer JT. 1999. Fetal Heart Rate. In : Maternal-Fetal Medicine. By Creasy & Resnik 4th Ed. WB. Saunders Company. pp. 270-300. Trudinger B. 1999. Doppler Ultrasound Assessment of Blood Flow. In : Maternal-Fetal Medicine. By Creasy & Resnik 4th Ed. WB. Saunders Company. pp. 216-230. Van De Kerkhove KM; Johnson T.RD. 1998. Bleeding in The Second Half of Pregnancy. Maternal & Fetal Assessment. In : Emergency Care of The Woman. By Pearlman & Tintinalli. McGraw Hill. pp. 77-98.

4. 5. 6.

7. 8. 9.

183

27

KARDIOTOKOGRAFI
Firman F. Wirakusumah

INTRAPARTUM

Dalam masa persalinan stres pada janin timbul karena adanya kontraksi rahim. Unsurunsur penting yang dipakai dalam penilaian sistem kardiovaskuler adalah : 1. Frekuensi denyut jantung basal antara 2 kontraksi rahim atau selama tidak ada kontraksi. 2. Variabilitas Ditunjukkan dengan adanya osilasi atau frekuensi basa yang tidak teratur 3. Deselerasi denyut jantung janin secara periodik yaitu, penurunan frekuensi denyut jantung yang berhubungan dengan kontraksi rahim (uniform) dan yang tidak beraturan (non uniform). Pemantauan janin intrapartum dapat dipakai 2 cara : 1. Secara eksternal 2. Secara Internal Aktivitas Uterus Penilaian kesehatan janin tidak terlepas dari pengaruh kontraksi uterus. Kontraksi uterus merupakan beban yang berulang secara alamiah. Kontraksi uterus menyebabkan : 1. Transpor nutrien berkurang 2. Menekan kepala dan tali pusat Intensitas kontraksi uterus dalam persalinan normal berkisar antara 40-60 mmHg. Lama kontraksi uterus pada fase terjadi selama 50-70 detik. Takisistole adalah aktivitas uterus yang berlebihan, terjadi 5 kali atau lebih kontraksi uterus dalam 10 menit. TERAPAN KLINIK
FREKUENSI

Evaluasi klinik frekuensi denyut jantung basal tidak saja atas dasar 120-160 denyut per menit tetapi perlu diperhatikan pula hal-hal lain. Umumnya frekuensi bunyi jantung basal dibawah 150 denyut per menit, sehingga apabila frekuensi melebihi nilai itu, maka kita harus berhati-hati akan kemungkinan adanya kelainan. Keadaan lain misalnya, pada kasus postmaturitas mungkin saja ditemukan frekuensi antara 100-120 denyut per menit, janin masih dalam keadaan normal. Karena itu perlu diperhatikan umur kehamilan dalam menilai frekuensi denyut jantung basal.
TAKIKARDIA

Takikardia terjadi karena adanya kenaikan relatif frekuensi denyut jantung basal. Hal ini terjadi karena adanya kompensasi janin terhadap stres. Deselerasi lambat yang timbul secara periodik, deselerasi variabel dan takisistole dapat meningkatkan frekuensi bunyi jantung basal (takikardia).

184

Diagnosis banding takikardia janin adalah : 1. Imaturitas 2. Prematuritas 3. Ibu demam 4. Hipoksia ringan 5. Takisistole 6. Obat-obatan : atropin, Scopolamin 7. Aritmia, Hipertiroidisme
BRADIKARDIA

Umumnya bradikardia timbul pada asfiksia lanjut, tetapi bradikardia tanpa disertai deselerasi patologis tidak selalu gawat janin, keadaan ini ditemukan pada serotinus dan kelainan jantung kongenital. Bradikardia dan takikardia saja bukan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Jadi bradikardia dengan variabilitas dalam batas normal tanpa disertai deselerasi patologis, mungkin janin dapat bertahan lama. Untuk penilaian selanjutnya dapat dilanjutkan pemeriksaan mikroanalisis darah janin (fetal blood samping).
VARIABILITAS

Variabilitas adalah indikator untuk menilai cadangan kerja jantung dan sistem sirkulasi fetoplasenter. Hilangnya variabilitas merupakan tanda bahaya bagi janin (0-5 denyut per menit/silent pattern dari Hon atau osilasi 0 dari Hammacher). Variabilitas normal berkisar antara 6-15 denyut per menit. Saltatory atau osilasi III dari Hammacher merupakan tanda peningkatan kebutuhan sirkulasi darah janin, misalnya awal kompresi tali pusat. Selama pemantauan perlu dicatat secara cermat obat-obat yang diberikan, karena beberapa obat dapat menurunkan variabilitas. Penurunan variabilitas perlu dibedakan pula dengan gambaran janin tidur. Dengan merangsang dengan suara atau menggerak-gerakan uterus, selama 60 detik, pada janin tidur variabilitas denyut jantung janin akan kembali normal. Pada insufisiensi uteroplasenter akut (hipotensi postural, hiperstimulasi oksitosin) tampak gambaran deselerasi lambat mendahului terjadinya penurunan variabilitas. Tetapi pada insufisiensi uteroplasenter khronis (preeklamsia, diabetes melitus) terjadi penurunan variabilitas mendahului terjadinya deselerasi lambat. Pada dasarnya penilaian kardiotokografi perlu dikombinasi dengan data-data klinis. Misalnya secara klinis apakah janin dalam keadaan prematur atau pertumbuhan janin terhambat (PJT). Selain itu kemampuan janin menghadapi stres berbeda-beda. Misalnya pada kasus dengan gambaran deselerasi variabel berat dan lama mungkin variabilitas dalam batas normal, tetapi pada kasus lain adanya deselerasi ringan saja sudah disertai gambaran takikardia dan penurunan variabilitas. Dari sini dapat dilihat bahwa janin mempunyai kemampuan melakukan kompensasi terhadap stres secara individual. Yang paling penting dari semua gambaran patologis adalah penilaian variabilitas, karena variabilitas mencerminkan kemampuan cadangan instrinsik janin. Diagnosis banding penurunan variabilitas adalah : 1. Hipoksia(dini)

185

2. Obat-obatan : tranquillizer (diazepam), narkotika, atropin, scopolamin, barbiturat, anestesi lokal, magnesium sulfat. 3. Prematuritas atau imaturitas 4. Takikardia 5. Janin dalam keadaan tidur 6. Takisistole uterus 7. Kelainan jantung dan kelainan susunan saraf pusat 8. Aritmia
DESELERASI VARIABEL

Deselerasi variabel dapat timbul bersamaan atau tanpa takisistole. Bila deselerasi variabel timbul disertai peningkatan frekuensi denyut jantung basal dan penurunan variabilitas maka janin dalam keadaan gawat. Resusitasi intra uterin Pada keadaan gawat janin, persalinan harus segera diakhiri. Sambil menunggu tindakan yang sesuai terhadap janin maka dilakukan resusitasi intra uterin. Pengeloaan secara umum Memperbaiki sirkulasi darah di dalam rahim Deselerasi lambat biasanya berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah intervili. 1. Posisi ibu Semua pasien dengan dugaan gawat janin harus diletakkan pada posisi miring. 2. Pemberian cairan Tidak jarang wanita dalam persalinan kurang intake per oral dalam waktu lama. Keadaan ini mengakibatkan kekurangan cairan badan secara total. Walaupun demikian keadaan pasien masih dapat dalam keadaan baik, nadi dan tekanan darah stabil. Stabilnya fungsi alat vital ibu ini mungkin dengan mengorbankan sirkulasi darah arteria uterina yang mengakibatkan gangguan sirkulasi janin. Bila ada tanda-tanda gawat janin, ibu perlu diberi cairan melalui infus. Bila infus sudah diberikan, perlu tetesan dipercepat. Pada janin dengan gambaran deselerasi lambat perlu diberi cairan subsitusi seperti, Ringer Laktat atau NaCI fisiologis untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang. Kadang-kadang cara ini dapat membantu memperbaiki sirkulasi uteroplasenter. 3. Relaksasi rahim Bila sedang dalam pemberian oksitosin drip, tindakannya adalah hentikan oksitosin drip, kemudian berikan obat-obat tokolitik seperti : Ritodrin intravena atau Terbutalin subkutan. Dengan mengurangi atau menghilangkan stres yang mungkin ditimbulkan oleh kontraksi rahim, diharapkan janin akan kembali ke keadaan normal. Kadang-kadang frekuensi kontraksi rahim terlalu banyak (lebih dari 5 kali kontraksi per 10 menit) sehingga sedikit waktu untuk janin mendapatkan oksigen dari sirkulasi uteroplasenter. Selanjutnya bila keadaan janin membaik dan kegawat daruratan janin tidak terlalu berat, persalinan dapat diteruskan untuk lahir pervaginam. Bila tidak mungkin persalinan pervaginam maka dipersiapkan untuk seksio sesarea. 186

Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat Untuk memperbaiki deselerasi variabel yang berat perlu dikerjakan seluruh tindakan resusitasi pada kasus seperti gangguan sirkulasi darah uterus. Perlu perhatikan khusus pada masalah : 1. Posisi ibu Merubah posisi ibu dari tidur miring menjadi posisi Trendelenburg atau kneechest 2. Posisi kepala janin Bila sudah terjadi prolaps tali pusat, dapat diperbaiki dengan menekan kepala janin agar tidak menekan tali pusat, sampai saat operasi dilakukan. Beberapa kepustakaan tidak menganjurkannya, selain tali pusat dan kepala itu licin sehingga hasilnya diragukan, juga tidak etis. Memperbaiki oksigenasi janin Meningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit tekanan O2 darah janin. Mungkin hal ini menguntungkan bagi janin karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin tinggi terhadap oksigen. Memberikan infus cairan amnion Dengan memberikan infus cairan melalui kanalis servikalis akan mengembangkan rongga rahim, dan akan mengurangi kompresi rahim terhadap tali pusat.
Pengelolaan Kasus dengan Deselerasi Variabel
Tindakan 1. Merubah posisi ibu 2. Menurunkan kontraksi uterus dengan mengurangi dosis oksitosin atau pemberian beta bloker seperti MgSO4 3. Pemberian oksigen kepada ibu Efek Dekompresi tali pusat Meningkatkan aliran darah uteroplasenter Meningkatkan oksigen ibu dan janin Memperpendek waktu antara putusan dengan tindakan Mengurangi efek tekanan tali pusat.

4. Persiapan untuk tindakan 5. Meninggikan bagian terendah ibu (posisi semi Fowler)

DESELERASI LAMBAT

Deselerasi lambat merupakan petunjuk adanya gangguan transport nutrisi fetomaternal. Deselerasi lambat timbul bersamaan dengan penurunan variabilitas pada insufisiensi kronis seperti preeklamsia, diabetes melitus dan PJT.

187

Deselerasi lambat tanpa disertai penurunan variabilitas dapat terjadi pada janin normal, atau pada persalinan yang menggunakan obat-obat anestesi seperti blok paraservikal, anestesi lumbal, hipotensi dan hiperstimulasi. Berat ringannya deselerasi lambat didasarkan pula atas jauh turunnya amplitudo bunyi jantung janin. Dikatakan ringan bila turunnya amplitudo kurang dari 15 denyut per menit. Bila turunnya amplitudo melebihi 45 denyut per menit dikatakan berat dan bila terjadi diantaranya dikatakan sedang.
Pengelolaan Kasus dengan Deselerasi Lambat
Tindakan 1. Menurunkan frekuensi kontraksi 2. Merubah posisi ibu menjadi posisi miring 3. Pemberian oksigen 5-7 liter per menit 4. Meningkatkan volume darah 5. Persiapan operasi Efek - Meningkatkan waktu pemulihan uterus. - Meningkatkan aliran darah uteroplasenter - Meningkatkan kadar oksigen darah ibu dan janin - Memperbaiki hipotensi, meningkatkan aliran darah uteroplasenter - Mempersingkat waktu antara putusan dengan tindakan

AKTIVITAS UTERUS

Penerimaan janin terhadap stres yang terjadi karena kontraksi uterus berbeda satu dengan lainnya misalnya, untuk janin PJT atau prematur kontraksi uterus normal akan memberikan beban yang berat. Umumnya kontraksi uterus yang berlebihan dapat dikoreksi
Pengelolaan Kasus dengan Kontraksi Uterus yang Berlebih
Sebab *) 1. Dosis oksitosin berlebih 2. Anestesi epidural Tindakan - Turunkan dosis oksitosin dan pergunakan infusion pump - Pemberian cairan sebelum tindakan . Hindarkan hipotensi karena posisi ibu terlentang - Pemberian dosis ringan dan tindakan ini jangan diberikan pada janin dengan asidosis - Merubah posisi ibu menjadi atau tripel posisi miring dan pemberian cairan. Bila berat dapat diberi obat beta bloker seperti Mg SO4, dll.

3. Blok paraservikal 4. Kontraksi uterus dobel

*) Faktor-faktor tersebut tidak selalu menyebabkan kontraksi uterus berlebih.

Tanda-tanda Normal Selama Pemantauan dengan Kardiotokografi Kardiotokografi berperan dalam pemantauan kesehatan janin secara cermat.

188

Pegangan untuk mengetahui bahwa janin dalam keadaan baik dan tidak perlu tindakan adalah : Frekuensi bunyi jantung janin dalam batas normal Variabilitas dalam batas normal Tampak adanya akselerasi yang berhubungan dengan gerakan janin Gambaran deselerasi dini Petunjuk dalam mengambil keputusan untuk tindakan Dalam mengambil keputusan untuk mengakhiri persalinan dapat dicapai dengan beberapa kriteria. Penilaian Kasar Bila didapat deselerasi variabel berat (frekuensi bunyi jantung janin di bawah 70 per menit dengan masa 30-60 detik) atau ditemukan deselerasi lambat dari segala tingkat yang tidak dapat dikoreksi dengan resusitasi intra uterin, maka persalinan harus dilakukan 30 menit sejak ditemukannya tanda-tanda tersebut. Sebaliknya bila pada pemantauan tampak gambaran abnormal seperti deselerasi lambat, deselerasi variabel, takikardia atau penurunan variabilitas (variabilitas 0-5 denyut per menit) tetapi tidak menetap, cukup dilakukan tindakan resusitasi intra uterin saja. Dalam mengambil kesimpulan adanya gawat janin serta bagaimana pengelolaan selanjutnya, perlu dipertimbangkan macam-macam faktor serta data klinik hingga tindakan yang akan diambil benar-benar merupakan tindakan yang diperlukan. Macam-macam faktor yang perlu dipertimbangkan adalah : 1. Stres karena kehamilan dan lama kontraksi, obat-obatan : epidural, paraservikal, oksitosin 2. Cadangan tenaga janin dalam sirkulasi fetoplasenter yang masih baik dapat diketahui dari variabilitas normal dan adanya gerakan janin yang disertai gambaran akselerasi denyut jantung janin. 3. Reaksi terhadap stres dapat dilihat macamnya : Deselerasi variabel dinilai lamanya dan dalamnya Deselerasi lambat dilihat dalamnya dan variabilitasnya 4. Efek sekunder: penurunan variabilitas (janin tidur), takikardia relatif (demam), deselerasi variabel (pemberian atropin) 5. Lain-lain : prematuritas dan PJT

189

KLASIFIKASI GAMBARAN DENYUT JANTUNG JANIN PADA PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI (Menurut FIGO, 1987) Antepartum 1. Normal : Denyut jantung basal : 110-150 denyut per menit (dpm) Variabilitas : 5-25 dpm Adanya > 2 akselerasi dalam waktu 10 menit Tidak ada deselerasi (terkecuali bila deselerasi dini yang sporadik, ringan dan singkat). 2. Mencurigakan : Bila ditemukan salah satu dari tanda-tanda dibwah ini : Denyut jantung basal : 150-170 dpm atau 110-100 dpm. Variabilitas : 5-10 dpm selama > 40 menit atau > 25 dpm atau < 25 dpm. Tidak ada akselerasi dalam waktu > 40 menit Deselerasi sporadik 3. Tidak Normal : Bila ditemukan salah satu dari tanda-tanda di bawah ini : Denyut jantung basal : < 100 dpm atau 170 dpm Variabilitas : 5 dpm dalam waktu > 40 menit Deselerasi yang berulang Deselerasi lambat, variabel atau prolonget deceleration Gambaran sinusoidal (frekuensi < 6 siklus/menit) amplitudo > 10 dpm, lamanya > 20 menit Intrapartum 1. Normal : Denyut jantung basal : 110-150 dpm - Variabilitas : 5-25 dpm 2. Mencurigakan : Denyut jantung basal : 150-170 dpm atau 110-150 dpm Variabilitas : 5-10 dpm selama > 40 menit Deselerasi variabel 3. Tidak Normal : Denyut jantung basal : < 100 dpm atau 170 dpm Variabilitas : 5 dpm selam > 40 menit Deselerasi dini yang berulang dan berat atau deselerasi variabel Prolonged deceleration Deselerasi lambat Gambaran sinusoidal

190

KEPUSTAKAAN
1. 2. Alajem S, Vidyasagar D. Atlas of Perinatology. W.B. Saunders Company, Philadelphia (1982) Cambell S. The Assessment of Fetal Growth by Diagnostic Ultrasound. Clin Perinatal 1974: 1: 507-10 Lin CC, Evan ME. Intrauterine Growth Retardation: Pathophysiology and Clinical Management. New York: The Mc Graw-Hill Book Co (1984) Manning FA, Hohler C. Intrauterine Growth Retardation: Diagnosis, Prognostication, and Management Based on Ultrasound Methods. In: Fleischer AC, Romero R, Manning FA, Jeanty P, James AE (Eds). The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4 th . London: Prentice-Hall Internat Inc. 1991: 331-47 Wijayanegara H, Wirakusumah FF, Mose JC: Ultrasonografi Kedokteran Jilid I, Widji Bandung (1996) Wijayanegara H, Wirakusumah FF. Pemantauan Biofisik Janin. Pf Book, Bandung, (1997)

3. 4.

5. 6.

191

28 DOPPLER VELOSIMETRI
Adityawarman
Dalam beberapa tahun yang lalu perlindungan terhadap janin di dalam kandungan masih dianggap cukup aman. Ibu adalah penderita yang harus dirawat, sedangkan janin dianggap sebagai organ tubuh ibu sekalipun hanya sementara. Sehingga perawatan yang baik terhadap ibu akan secara otomatis memberikan keadaan yang terbaik untuk buah kehamilannya.1Dalam kurun dua dekade ini pengetahuan terhadap janin dan keadaan lingkungan di sekitarnya makin berkembang. Seperti halnya kesehatan ibu, kesehatan janin dalam hal ini kesejahteraan janin di dalam kandungan telah menarik minat yang besar untuk dipelajari, sehingga janin tidak lagi dianggap sebagai bagian dari organ ibu. Janin telah dianggap sebagai penderita kedua setelah ibu, yakni penderita yang seringkali menghadapi resiko yang lebih besar untuk sakit bahkan meninggal dibandingkan dengan ibu.1Telah dikembangkan berbagai macam cara untuk mengevaluasi keadaan janin salah satunya adalah dengan menggunakan Doppler velocimetry. Doppler velocimetry adalah suatu alat diagnostik yang bersifat non invasif, sehingga dinilai aman dalam penggunaanya untuk mengetahui kesejahteraan janin. Sejarah perkembangan Doppler Velocimetry Prinsip doppler pertama kali diperkenalkan oleh Cristian Andreas Doppler dari Austria pada tahun 1842. Penggunaan dibidang kedokteran dengan menggunakan tehnik doppler ultrasound pertama kali dilakukan oleh Shigeo Satomura dan Yosuhara Nimura yang menggunakannya untuk mengetahui pergerakkan katup jantung pada tahun 1955.17 Kato dan I. Izumi pada tahun 1966 adalah yang pertama menggunakan osciloscope pada penggunaan doppler ultrasound sehingga pergerakan pembuluh darah dapat didokumentasikan.17 Pada tahun 1968 H. Takemura dan Y. Ashitaka dari Jepang memperkenalkan pengunaan doppler velocimetry di bidang kebidanan dengan menggambarkan tentang spektrum doppler dari arteri umbilikalis. Sedangkan di Barat penggunan doppler velocimetry di bidang kebidanan baru dilakukan pada tahun 1977.17 Pada tahun 1974 L. Porcelot memperkenalkan Resistensi Indeks di Perancis. Pada tahun yang sama Gosling dan King memperkenalkan Pulsating Index.17 Pada awalnya penggunaan doppler ultrasound difokuskan pada arteri umbilikalis, tetapi pada perkembangannya banyak dipergunakan pembuluh darah lainnya.12 Sturla Eik-Nes dari Norwegia mendokumentasikan mengenai aliran darah aorta janin pada tahun 1983. Pada tahun yang sama Stuart Campbell melaporkan tentang penggunaan doppler velocimetry pada preeklampsia. Pada tahun 1986 Wladimiroff dan kawan-kawan melaporkan tentang pergerakan aliran darah arteri cerebralis media. Sanjay Vyas pada tahun 1989 di Inggris melaporkan tentang pergerakan aliran darah arteri renalis.

192

Tronheim dan kaean-kaean melaporkan pada tahun 1991 aliran darah duktus venosus janin.17 Ultrasonografi pada mulanya dimulai dengan gambar B-scan yang relatif kasar pada tahun 1950 an, yang kemudian berkembang pada dengan penemuan tehnik real time dan peningkatan kontas gambar (grey scale) pada sekitar tahun 1970. Kombinasi pemeriksaan doppler dengan tehnik imajing sebelumnya, pada dekade 1980 lebih meningkatkan kemampuan modalitas ini sebagai alat imaging diagnostik. Spectral doppler dapat merupakan continous wave (CW) dan pulsed wave (PW). Pada CW kita menggunakan signal frekuensi tinggi yang tidak menimbulkan gambaran aliasing, tetapi tidak mampu menentukan lokasi, kedalaman jarak tertentu. Sedangkan PW menggunakan frekuensi terbatas sehingga dapat menentukan jarak, tetapi menimbulkan aliasing. Dalam perkembangannya kemudian muncul doppler bewarna yang merupakan PW. Frank Barber memperkenalkan duplex doppler yaitu dengan kombinasi pemeriksaan Bscan dan spektral doppler pada tahun 1974. Pada tahun 1978 diperkenalkan oleh M.Brandestini dan F.Foster 2D color flow imaging.3,17 Dengan Color Doppler Imaging aliran diberi tanda dengan simbol warna dimana bila mengalir ke arah tranduser akan memberikan warna merah dan jika menjauhi akan memberikan warna biru, bila terjadi pencampuran maka menunjukkan adanya turbulensi. Dengan demikian kita akan mengetahui : - adanya aliran - arah aliran - apakah ada turbulensi Pada perkembangan selanjutnya dikenal doppler angiografi dimana merupakan perkembangan selanjutnya dari Color Doppler dimana dengan alat ini kelemahan doppler velocimetry yang tidak dapat digunakan untuk mengetahui diameter pembuluh darah, dengan alat ini kelemahan itu bisa diatasi karena alat ini dapat ditunjukan gambaran vaskuler dan alirannya. Dengan dapat diukurnya diameter pembuluh darah akan bermanfaat untuk mendiagnosa terjadinya kelainan kongenital pada jantung seperti Marfan sindrom, atresia aorta dan pulmonal dan beberapa kasus tetralogi Fallot. Power Doppler Angiografi memberikan paparan energi yang lebih rendah pada jaringan janin daripada penggunaan pencitraan dengan menggunakan doppler bewarna konvensional.3,18,19 Diagnostik Doppler Velocimetry Pemeriksaan dengan menggunakan Doppler velocimetry adalah suatu pemeriksaan dengan menggunakan efek ultrasonografi dan efek doppler. Tehnik pencitraan pada Ultrasonografi menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi yang terputus-putus (intermitten) yang ditimbulkan dari tranduser yang dibuat dari bahan yang mengandung kristal yang kemudian mengubah energi listrik menjadi gelombang suara dengan frekuensi tinggi dan mengubah gelombang pantulannya (echo) menjadi energi listrik. Jadi tiap kristal pada tranduser selain sebagai pengirim gelombang juga sebagai penerima gelombang pantulannya. Gambaran yang diperoleh adalah gambaran dua demensi yang dihasilkan ketika gelombang pantulan ultrasound ditampilkan pada layar oscilloscope. Signal yang dipantulkan dirubah dari gelombang suara menjadi energi listrik. Pada oscilloscope gelombang suara yang dipantulkan akan

193

memberikan gambaran dimana tulang akan memberikan gambaran yang lebih terang daripada jaringan yang kurang padat seperti otot, otak, lemak.1 Efek Doppler ditemukan pertama kali oleh Christian Johann Doppler seorang ahli fisika dari Austria pada tahun 1848 dari pengamatannya bahwa suara yang dihasilkan dari peluit kereta api terdengar makin keras ketika datang dan makin lemah ketika menjauh. Kemudian tehnik ini disempurnakan oleh Nippa pada tahun 1976 sehingga tehnik ini dapat memberikan informasi dari struktur yang bergerak.2,3 Pada dekade ini ahli kebidanan berusaha untuk dapat mengukur aliran darah pada janin dan aliran darah uteroplasenta. Untuk mengetahuinya dahulu dipergunakan tehnik yang bersifat invasif dengan cara mengikuti jejak radioaktif. Pada saat ini dengan berkembangnya tehnik doppler velocimetry maka untuk mengukur aliran darah pada janin dan aliran darah uteroplasenta menjadi lebih mudah dan lebih aman karena tidak bersifat invasif. Efek doppler yang dijelaskan oleh Frank A. Chervenak dan Steven G. Gabbe didasarkan pada pengamatan bahwa frekuensi sirene dari sebuah ambulans akan berubah ketika datang dan menjauh. Tinggi rendahnya nada dari suara sirine akan berubah makin tinggi ketika ambulans mendekat dan makin rendah ketika ambulans menjauh. Hal yang sama akan terjadi pada aliran darah yang memantulkan gelombang suara yang dipancarkan dan kemudian ditangkap lagi oleh tranduser ultrasonografi, dimana akan terjadi pergeseran frekuensi yang proporsional terhadap kecepatan aliran darah. Dengan kata lain frekuensi dari suara yang dipantulkan sesuai dengan kecepatan gerakan sel darah merah.1 Kecepatan aliran darah dapat diperhitungkan dengan persamaan (gamb. II-1) fd = 2 f0 V cos c fd : perubahan frekuensi ultrasound atau perubahan doppler f0 : frekuensi yang dikirimkan oleh alat ultrasound V : Kecepatan aliran sel darah merah (kecepatan aliran yang memeantulkan) : Sudut antara tranduser dengan arah pergerakan aliran darah c : Kecepatan suara pada medium (1,540 m/detik)

194

Gambar II-1 . Persamaan Doppler : gelombang ultrasound yang berasal dari tranduser dengan frekuensi awal fo membentur aliran darah yang sedang bergerak dengan suatu kecepatan. Frekuensi yang dipantulkan tergantung pada sudut antara sinyal suara dan pembuluh darah.

Kecepatan suara pada jaringan adalah konstan, frekuensi tranduser diketahui, jika sudut antara pembuluh darah diperkirakan konstan maka perbedaan frekuensi doppler akan sama proporsinya dengan kecepatan aliran darah. Frekuensi yang dipergunakan pada doppler velocimetry adalah 3-5 MHz.1,2,4,5 Pada penggunaan doppler velocimetry beberapa hal yang perlu diketahui dan diperhatikan, sudut yang ideal antara tranduser dengan pembuluh darah adalah antara 30o 60o, sehingga kesalahan penghitungan dapat dibuat seminimal mungkin, karena bila sudut kurang dari 30o signal akan hilang oleh karena dibiaskan, sedangkan bila lebih dari 60o signal akan hilang karena perbedaan frekuensi doppler sangat kecil. Bila sudut doppler 100o maka beda frekuensi adalah 0 karena cos 100o adalah 0.(gamb. II-2)1,2 Disamping itu doppler velocimetry mempunyai keterbatasan karena bervariasinya diameter pembuluh darah sehingga menimbulkan suatu problem dalam penggunaannya dibidang obsetri dan ginekologi, karena doppler velocimetry bewarna yang konvensional dimana masih menggunakan tranduser dengan frekuensi rendah tidak dapat secara akurat menentukan diameter pembuluh darah .1,6,7 Pada penggunaan doppler velocimetry beberapa indeks yang digunakan adalah (gamb. II 3) :1,5,6,8 1. Rasio puncak sistolik (S) / diastolik (D) (A/B ratio) Jika tahanan pembuluh darah meningkat maka aliran diastolik akan menurun sehingga rasio S/D akan meningkat (gamb. II-4) 2. Pulsating Index (S-D / mean) 195

Berguna bila gambaran aliran darah diastolik tidak ada atau terbalik (gamb. II.5) 3. Resistensi Indeks (rasio dari Pourcelot) S-D / S Maulik dan kawan-kawan mendapatkan bahwa RI berguna untuk memperkirakan kesejahteraan janin.

Gambar II-2 . Sudut doppler adalah antara poros tengah dari sinyal ultrasound dan arah pergerakan dari jaringan, biasanya adalah aliran darah. Perubahan frekuensi doppler dikurangi oleh nilai cosinus dari sudut doppler. Sudut doppler yang optimal adalah antara 30o 60o

196

Gamb. II-3 . Gambaran doppler velocimetry dan beberapa perhitungan yang biasa digunakan.

Gamb. II-4 . Gambaran doppler ketika tahanan pembuluh darah meningkat sehingga aliran darah diastolik menurun dan sebagai akibatnya rasio S/D meningkat.

Gambar II-5 . Gambaran ketika aliran diastolik tidak ada atau memberikan gambaran yang terbalik.

197

Tabel 1.1. Rasio Sistolik / Diastolik aliran darah arteri umbilikalis.9


WEEKS -------------------MEAN ------------UPPER LIMIT 24 ------------------------ 3.5 -------- ------------- 4.25 25 ------------------------ 3.4 ---------------------- 4.11 26 ------------------------ 3.3 ---------------------- 3.90 27 ------------------------ 3.2 ---------------------- 3.75 28 ------------------------ 3.1 ---------------------- 3.70 29 ------------------------ 3.0 ---------------------- 3.60 30 ----------------------- 2.9 ----------------------- 3.50 31 ----------------------- 2.8 ----------------------- 3.45 32 ------------------------ 2.8 ----------------------- 3.40 33 ------------------------ 2.7 ----------------------- 3.30 34 ------------------------ 2.6 ----------------------- 3.17 35 ------------------------ 2.5 ------------------------ 3.11 36 ------------------------ 2.4 ----------------------- 3.00 37 ------------------------ 2.4 ----------------------- 2.90 38 ------------------------ 2.3 ----------------------- 2.80 39 ------------------------ 2.3 ----------------------- 2.65 40 ------------------------ 2.2 ----------------------- 2.50

Nilai normal dari S/D atau A/B rasio arteri umbilikalis menurut usia kehamilan. Tampak mean nilai S/D ratio kurang dari 3 pada kehamilan usia 30 minggu atau lebih.

198

Gambaran doppler velocimetry pada kehamilan normal :1,8 1. Pada trisemester pertama Gambarannya adalah puncak sistolik tinggi dengan diikuti penurunan aliran diastolik. Ini menunjukkan bahwa tahanan pembuluh darah uterina masih tinggi. Pada awal kehamilan bisa ditemukan akhir diastolik notch 2. Pada akhir trisemester kedua Puncak sistolik yang kemudian diikuti dengan komponen diastolik yang melebar. Ini menunjukkan menurunnya hambatan pada plasental bed. Peningkatan hambatan pada plasental bed berhubungan dengan adanya hambatan pertumbuhan pada janin, pada doppler velocimetry didapatkan gambaran menghilangnya gambaran akhir diastolik atau pada keadaan yang ekstrem terdapat gambaran terbaliknya akhir diastolik. Karena informasi ultrasound dihasilkan oleh spektrum analisis dari gelombang ekho (gelombang pantul) ketika organ target dibombardir dengan energi suara, maka ultrasound harus dianggap sebagai prosedur yang invasif jika berdasarkan teori tentang resiko terjadinya kerusakan jaringan. Energi suara dalam jaringan akan diubah menjadi bentuk energi yang lain. Kebanyakan energi suara akan diubah menjadi energi panas yang akan berubah secara proposional sesuai dengan energi yang dipancarkan. Dengan frekuensi yang rendah akan diubah menjadi energi gerak yang disebut dengan resonance. Pada pemakaian ultrasound untuk diagnostik tidak terdapat resonance dan kebanyakan energi ultrasound diubah menjadi energi panas.8,10 Dalam penggunaan klinik batas keamanan bagi jaringan untuk mendapatkan paparan ultrasound adalah < 110 mW/cm2. Kebanyakan instrumen yang dipergunakan sekarang tenaga maksimum yang dihasilkan kurang dari 50 mW/cm2.1,8 Penggunaan Doppler Velocimetry di bidang Obstetri. Banyak penelitian yang dilakukan yang menggunakan doppler velocimetry sebagai alat untuk membantu menegakkan diagnosa, ada yang melakukannya untuk screening pada kehamilan normal ada juga yang melakukannya pada wanita hamil yang mempunyai resiko tinggi. Di bidang ilmu kebidanan color doppler velocimetry dipergunakan untuk menilai kesejahteraan janin. Secara umum dapat dikatakan bahwa perfusi uterus dan janin dapat dinilai pada setiap tahap kehamilan. Evaluasi perubahan aliran darah fetal dengan adanya perubahan pada pola gelombang v. umbilikalis dan aorta, arteri umbilikalis, a.carotid interna yang mempunyai korelasi dengan pertumbuhan janin terhambat.3 Pada penggunaan color doppler velocimetry melibatkan pembuluh darah yang dapat digolongkan menjadi (gambar III-1) :11 Pembuluh darah ibu Dapat dilihat dengan jelas aliran arah dalam arteri uterina, arkuata, radialis dan spiralis disekitar jaringan trofoblast. Sehingga dapat dilakukan pengukuran berbagai indeks yang diperlukan.

199

Pada kehamilan yang normal, maka rasio S/D, PI dan RI akan menurun setelah kehamilan 24-26 minggu, sampai tercapai gambaran yang menetap, yaitu gambaran velositas diastolik yang tinggi dan hampir mendatar. Gambaran gelombang a. uterina pada trisemester pertama kehamilan mempunyai puncak diastolik yang berlekuk (diastolik notch) yang menghilang setelah kehamilan 24 minggu. Bila gambaran lekukan ini menetap dan harga S/D, PI dan RI tetap tinggi setelah kehamilan 24-26 minggu berarti tahanan di ujung a.uterina meninggi yang biasanya menyertai terjadinya pre eklampsia atau pertumbuhan janin terhambat. Pembuluh darah janin:12 Biasa dilakukan pada : Duktus Venosus Aliran darah pada duktus venosus sudah dapat diidentifikasi pada minggu ke 10-13 kehamilan tapi masih belum mempunyai arti klinis. Yaman dan kawan-kawan melaporkan ada hubungan antara terjadinya peningkatan angka kematian perinatal dengan terjadinya penurunan aliran darah pada duktus venosus. Ozen dan kawan-kawan melaporkan bila terjadi ketidaknormalan aliran adrah pada duktus venosus ada hubungannya dengan terjadinya kematian perinatal dan Apgar Skore 5 menit pertama yang rendah. Tchirikov dan kawan-kawan mengevaluasi rasio antara vena umbilikalis dengan aliran darah duktus venosus dengan terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat. Pembuluh darah Pulmonal Cynober melaporkan bahwa PI stabil selama kehamilan tetapi akan menampakkan terjadinya peningkatan yang signifikan bila terjadi hambatan pertumbuhan pada janin. Mitchell menunjukkan bahwa adanya gambaran peningkatan tahanan aliran darah pulmonal bagian tepi, tetapi tidak terjadi pada aliran darah pulmonal yang ada di tengah pada 10 janin menunjukkan adanya hipoplasia pulmo yang ada hubungannya dengan penyakit multikistik displasia ginjal bilateral. Pembuluh darah otak Pemeriksaan pembuluh darah otak pertama kali dilaporkan oleh Lingmann pada tahun 1984 yang melaporkan adanya meningkatnya aliran darah arteri karotis ada hubungannya dengan ketidak normalan doppler dari arteri umbilikalis. Pembuluh darah arteri cerebri media mempunyai tahanan yang rendah selama kehamilan dan menerima 7% cardiac output fetal. Perbandingan antara rasio dari arteri cerebri media dengan arteri umbilikais (rasio cerebriplasenta) mempunyai nilai diagnostik yang lebih baik untuk memprediksikan kesejahteraan janin daripada bila dipergunakan tersendiri.

200

Meningkatnya tahanan arteri cerebri media menunjukkan terjadinya kegawatan pada janin. Penggunaan lain dari pemeriksaan arteri cerebri media adalah untuk menentukan terjadinya isoimunisasi rhesus pada janin. Pembuluh darah Ginjal Pertama kali dilaporkan oleh Sanjay Vyas di Inggris pada tahun 1989. Curah jantung yang mengalir ke ginjal janin adalah 6% yang kemudian setelah masa neonatal darah yang mengalir akan meningkat menjadi 17-18%. Yasuhi melaporkan menurunnya indeks aliran darah pada pembuluh darah ginjal kemungkinan hubungannya dengan meningkatnya produksi urin janin. Pembuluh darah utero-plasenta Pada a. umbilikalis pemeriksaan doppler sudah dapat dimulai sejak minggu ke 17. Secara fisiologis gelombang akhir diastolik tidak ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 18 minggu dan mulai terlihat pada kehamilan 18 minggu atau lebih. Hal ini disebabkan oleh karena menurunnya resistensi pembuluh darah plasenta pada kehamilan normal. Pada pertumbuhan janin terhambat dan pada pre eklampsia terjadi peningkatan rasio S/D dan PI dan pada gambaran doppler velocimetry tampak sebagai menghilangnya gambaran akhir diastolik bahkan gambaran akhir diastolik yang terbalik. Pada v. umbilikalis biasanya alirannya kontinyu. Tetapi bila terjadi kelainan akan tampak gambaran pulsasi. Pada pertubuhan janin terhambat bila disertai dengan adanya pulsasi v. umbilikalis memiliki kemungkinan 5 kali lebih besar untuk mengalami kematian perinatal dibandingkan dengan janin dengan pertumbuhan terhambat tanpa pulsasi pada v. umbilikalis.

201

GambarIII-1. Gambar skematis penggunaan Doppler Velocimetry di bidang Obstetri

Yong W. Park dan kawan-kawan menyatakan bahwa insiden terjadinya keluaran kehamilan yang buruk yang ditandai dengan Apgar skor 5 menit < 7, dilahirkannya bayi dengan Seksio Saesaria karena terjadinya fetal disstres, dirawatnya bayi dalam ruang intensif, terjadinya hambatan pertumbuhan janin atau terjadinya kematian janin ketika diadakan pemeriksaan dengan menggunakan doppler velocimetry pada trisemester 3 adalah 90,5% bila S/D rasio < 0,70.6 Antonio Barbera dan kawan-kawan mengadakan penelitian mengenai diameter vena dan kecepatan rata-rata aliran darah vena umbilikalis dihubungkan dengan pertambahan berat janin dengan usia kehamilan yang ternyata tidak ada perbedaan yang signifikan. Dikatakan pula bahwa penelitian menggunakan doppler velocimetry masih rumit dan memerlukan biaya yang mahal, alatnya tidak selalu tersedia di setiap pusat pelayanan dengan akibat tehnik ini tidak mudah untuk dilakukan secara klinik.13 Anne-Mieke dan kawan-kawan yang mengadakan penelitian mengenai nilai dari kegunaan doppler velocimetry menyatakan bahwa penggunaan secara selektif pada kehamilan dengan resiko tinggi mungkin mempunyai kegunaan dalam mengurangi kematian perinatal.14 Martin J. Whittle dan kawan kawan menggunakan doppler velocimetry untuk melakukan skreening terhadap wanita hamil dan menyatakan bahwa tehnik dengan menggunakan doppler velocimetry adalah mudah dan cepat dalam penggunaannya serta peralatannya relatif tidak mahal. Karena hasilnya berupa angka maka pengambilan kesimpulannya

202

menjadi mudah. Sehingga dengan demikian doppler velocimetry potensial dan berguna untuk tes skreening pada kehamilan.15 Michael Y. Divon dalam artikelnya menyatakan bahwa tehnik doppler telah menjadi fokus yang menarik dan banyak penelitian tentang doppler velocimetry sejak terekamnya untuk pertama kali signal aliran darah dari arteri umbilikalis oleh Fitzgerald dan Drumm. Hal ini dapat memperkirakan sebelumnya bahwa insufisiensi uteri, plasenta dan sirkulasi pada janin menyebabkan terjadinya hasil kehamilan yang buruk dan terjadinya keabnormalan tersebut dapat dikenali dengan doppler velocimetry. Sebetulnya, studi observasional secara jelas membuktikan hubungan antara gambaran aliran velocity yang abnormal dan hasil kehamilan yang yang buruk seperti IUGR, asfiksia pada bayi, dan kematian perinatal. Pada keadaan fisiologis plasenta adalah daerah dengan hambatan vaskuler yang rendah, sehingga mengikuti aliran darah sesuai dengan siklus dari jantung. Karena aliran diastole adalah secara pasif, maka jika terjadi peningkatan hambatan pada plasenta aliran darah arteri umbilikalis juga akan berkurang. Oleh karenanya peningkatan hambatan pada plasenta berhubungan dengan rendahnya, atau hilangnya bahkan sampai terjadinya aliran darah akhir diastolik yang terbalik. Banyak dipublikasikan tentang studi dengan menggunakan tehnik dopler pada arteri umbilikalis sebagai suatu tes untuk mengetahui hasil suatu kehamilan. Banyak studi yang memfokuskan terhadap perkiraan terjadinya IUGR, HT yang disebabkan kehamilan, asfiksia pada janin serta kematian perinatal. Meskipun sudah dapat dijelaskan bahwa penyakit pada plasenta dapat menyebabkan hasil kehamilan yang buruk, tetapi mekanisme kompensasi pada janin, yang kemudian dapat menyebabkan memburuknya keadaan janin adalah sangat kompleks dan tidak dapat diramalkan serta sedikit diketahui sebabnya, karena itu perlu diketahui tentang tehnik baru pada penggunaan klinik :16 1. Suatu hasil yang abnormal dari studi doppler menggambarkan adanya lesi pada plasenta dan tidak menunjukan tingkat adaptasi pada janin, Hal ini menerangkan tentang perkiraan keabnormalan plasenta akan meningkatkan keadaan janin yang memburuk. Tiga hal yang menjelaskan tentang hal ini. Pertama beberapa studi menunjukan abnormalitas doppler yang ditandai dengan tidak adanya bahkan terjadinya akhir diastolik yang terbalik menunjukan hasil yang signifikan dengan tidak optimalnya keadaan janin. Kedua ditemukannya adanya korelasi langsung antara makin tidak normalnya aliran darah dengan asfiksia yang dapat dikenali dengan mengukur kadar gas pembuluh darah tali pusat dengan cara kordosintesis. Ketiga studi menggunakan doppler, pada arteri umbilikalis menunjukan bahwa meningkatnya indeks hambatan menunjukan hubungan yang kuat dengan keadaan janin yang tidak optimal. 2. Respon dari janin terhadap meningkatnya hambatan vaskuler tidak dapat diperkirakan. Ini menunjukkan bahwa penelitian dengan doppler tentang ketidak normalan aliran darah tali pusat sering dapat memperkirakan terjadinya hambatan pertumbuhan pada janin. Selain itu, beberapa janin akan lahir spontan sebelum terjadi gangguan dan akan tampak sehat, sedangkan yang lainnya akan terjadi gangguan yang lama sebelum persalinan spontan sehingga akan terjadi hasil kelahiran yang buruk. 3. Banyak penelitian tentang penggunaan secara klinik doppler velocimetry arteri umbilikalis untuk mengevaluasi pasien dengan kehamilan resiko tinggi. Pada

203

penelitian tentang keluaran janin yang buruk, ternyata tidak semuanya berhubungan dengan peningkatan hambatan pada plasenta. Oleh karena itu keluaran janin yang buruk mungkin tidak terdeteksi karena dalam penelitian dengan doppler menunjukkan keadaan yang normal. Selain itu, kematian janin yang tiba-tiba bisa disebabkan kelainan metabolik seperti pada wanita hamil dengan diabetes melitus yang tergantung pada insulin atau pada janin yang mengalami hidrops karena ketidak cocokan Rhesus atau oleh wanita hamil dengan hipertensi yang menunjukkan perubahan ketidak normalan kecepatan aliran darah karena adanya lesi pada plasenta. Demikian juga banyak peneliti yang setuju bahwa terdapat hubungan antara perubahan yang akut pada aliran darah dan perubahan kecepatan aliran darah adalah hal yang buruk, dan keadaan ini dapat menunjukkan awal terjadinya asfiksia yang akut pada janin. 4. Seperti halnya usia janin kemajuan dan jumlah dari villi plasenta akan bertambah. Hubungan antara usia kehamilan, hambatan plasenta, serta kecepatan aliran darah umbilikalis belum diketahui sampai saat ini. Yang diketahui saat ini adalah nilai resisten indeks pada kecepatan aliran darah umbilikalis akan menurun secara bertahap sesuai dengan usia kehamilan pada saat kehamilan tersebut mendekati aterm. Penelitian ini berguna untuk menentukan keadaan janin pada kehamilan yang melebihi waktu. 5. Karena membuktikan dengan doppler velocimetry tentang kematian perinatal pada kehamilan yang mempunyai resiko kematian janin yang rendah, maka banyak yang tidak menganjurkan penggunaannya secara rutin untuk skreening pada kehamilan tetapi berguna untuk digunakan pada kehamilan dengan resiko tinggi. Ringkasan Doppler velocimetry adalah pemeriksaan dimana kita menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi yang dikirimkan oleh tranduser yang kemudian gelombang suara tersebut akan dipantulkan dan kemudian ditangkap kembali oleh tranduser kembali, jadi tranduser berfungsi sebagai pengirim gelombang suara dan penerima gelombang pantulnya. Dengan alat ini energi listrik dirubah menjadi energi suara yang kemudian energi suara yang dipantulkan akan diubah kembali menjadi energi listrik yang kemudian ditampilkan pada layar oscilloscope. Dalam penggunaanna dikenal beberapa indeks doppler yaitu : 1. rasio S/D 2. Pulsating Index 3. Resistensi Indeks Meskipun dikatakan bahwa pemeriksaan dengan menggunakan doppler velocimetry bersifat non invasif sehingga tidak membehayakan janin, tetapi perlu diingat bahwa pada pemakaiannya kita menggunakan gelombang energi suara yang kemudian dalam jaringan akan diubah sebagian menjadi energi yang lain, terutama energi panas. Oleh karena dalam penggunaan klinis batas keamanan bagi jaringan untuk mendapatkan paparan adalah < 110 mW/cm2. Banyak pendapat mengenai penggunaan doppler velocimetry, ada yang mengatakan berguna untuk skreening pada kehamilan, ada pula yang menyatakan tidak berguna untuk skreening karena secara klinis tidak menunjukkan perbedaan yang signifikans

204

dengan apabila tidak dilakukan pemeriksaan doppler velocimetry dan memerlukan biaya yang tidak murah untuk pemeriksaan tersebut. Tetapi banyak penelitian yang menghubungkan antara penggunaan doppler velocimetry dengan kehamilan dengan resiko tinggi terutama pada kehamilan dengan penyakit darah tinggi dan pada pertumbuhan janin terhambat. Pada perkembangannya ultrasonografi dimulai dengan gambar b-scan yang relatif kasar, kemudian berkembang dengan ditemukannya tehnik real time yang kemudian digabungkannya tehnik ultrasound dengan pemeriksaan doppler. Pada perkembangan selanjutnya muncul Color Doppler Imaging. Perkembangan terbaru adalah dengan adanya doppler angiografi.
KEPUSTAKAAN
Frank A. Chervenak, Steven G. Gable. Obstetric Ultrasound: Assessment of Fetal Growth and Anatomy. In: Steven G. Gable, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson. Obstetrics Normal & Problem Pregnancies. New York : Churchill Livingstone, 1996: 2710-321 2. Stewart C. Bushong. Diagnostic Ultrasound. New York : McGraw-Hill, 1999:87-102 3. Bambang Supriyanto. Aplikasi Umum Color Doppler Ultrasonography. In: Simposium Aplikasi Klinis Color Doppler Ultrasonography. 1997: 7-17 4. Frederick W. Kremkau. Diagnostic Ultrasound Principles, Instruments and Exercises, Third Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1989: 1107-103 5. Cunningham, MacDonald, Gant, et all. Williams Obstetrics, 20th edition. Connecticut : Appleton & Lange, 1997: 1123-43 6. Yong W. Park, Jae S. Cho, Hyung M. Choi, et all. Clinical Significance of Early Diastolik Notch Depth: Uterine Artery Doppler Ultrsound in the Third Trisemester, American Journal Obstetrics and Gynecology, May 2000; 182(5). 7. Justin C. Konje, Peter Kaufman, Stephen C.Bell et all. A Longitudinal Study of Quantitative Uterine Blood Flow with the Use of Color Power Angiography in Appropriate for Gestational Age Pregnancies, American Journal Obstetrics and Gynecology, September 2001; 185(3). 8. Brian Trudinger. Doppler velocimetry Assesment of Blood Flow. In : Robert K. Creasy, Robert Resnik. Maternal-Fetal Medicine 4th edition. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999: 218-210. 9. http://www.ultrasound.com 10. Patricia Chudleigh, Malcolm Pearce. Obstetri Ultrasound: How, Why and When. Edinburgh, Curchill Livingstone, 1986: 185-78 11. Heru Santoso. Aplikasi Color Doppler velocimetry di Bidang Obstetri dan Ginekologi. In : Simposium Aplikasi Klinis Color Doppler Ultrasonography. 1997: 21-5 12. Warwick B. Giles. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment. Vascular Doppler Techniques, Obstetrics and Gynecology Clinics, Desember 1999; 20(4): 5105-606 13. Antonio Barbera, Henry L. Galan, Enrico Ferrazzi, et all. Relationship of Vein Blood Flow to Growth Parameters in the Human Fetus, American Journal Obstetrics and Gynecology, July 1999; 181(1). 14. Anne Mieke, Paul J.H, Hein W. B. A Randomized Controlled Trial on the Clinical Value of Umbilical Doppler Velocimetry in Antenatal Care, American Journal Obstetrics and Gynecology, Pebruary 1994; 1100(2). 15. Martin J. Whittle, Kevin P. Hanretty, Mairi H. Primrose, et all. Screening for the Compromised Fetus: a Randomized Trial of Umbilical Artery Ultrasound in Unselected Pregnancies, American Journal Obstetrics and Gynecology, Pebruary 1994; 1100(2). 16. Michael Y. Divon. Umbilical Artery Doppler Velocimetry : Clinical Utility in High Pregnancies, American Journal Obstetrics and Gynecology, January 1996; 1104(1). 17. http://www ultrasound. History of ultrasound in obstetrics and gynecology.com 18. Justin C. Konje, Keith Abraham, Stephen C. Bell, The Aplication of Color Power Angiography to Longitudinal Quantification of Blood Flow Volume in the Fetal Middle Cerebral Arteries, Ascending Aorta, Descending Aorta and Renal Arteries during Pregnancy, American Journal Obstetrics and Gynecology, February 2000; 182(2). 1.

205

19. Justin C. Konje, Peter Kaufmann, Stephen C. Bell. A Longitudinal Study of Quantitatif Uterine Blood Flow with the Use of Color Power Angiography in Appropriate for Gestational Age Pregnancies, American Journal Obstetrics and Gynecology, January 2001; 185(3). .

206

29 EKOKARDIOGRAFI JANIN
Johanes C. Mose

Pendahuluan
Jantung janin mengalami perkembangan yang kompleks pada minggu pertama kehamilan dan secara anatomis perkembangannya selesai pada umur kehamilan 8 minggu. Kejadian cacat jantung pada janin terjadi akibat adanya gangguan pada massa embriogenesis. Penyakit jantung bawaan merupakan kelainan kongenital yang paling sering ditemukan pada janin dan merupakan penyebab kematian dari > 50%. Kurang lebih satu dari 100 bayi akan dilahirkan dengan cacat jantung bawaan dan banyak yang dapat dikelola dengan baik apabila diagnosisnya dapat ditegakkan sebelum dilahirkan. Walaupun faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan perkembangan jantung janin masih belum diketahui dengan jelas, namun disepakati bahwa etilogi kelainan jantung kongenital adalah multifaktor yang merupakan interaksi antara faktor genetik dan lingkungan. Hanya + 10-15% dari kelainan jantung kongenital yang berhubungan dengan kelainan kromosom, sindroma genetik dan embriopati teratogenik. Pada umumnya risiko berulang dari kelainan jantung kongenital adalah sebesar 1-5%. Pemeriksaan ekokardiografi janin secara USG sudah berkembang menjadi suatu disiplin ilmu tersendiri sejak tahun 1970 bersamaan dengan perkembangan dan peningkatan resolusi gambar USG 2-dimensi. Penggunaan M-mode pada pemeriksaan ekokardiografi memungkinkan terdiagnosisnya aritmia jantung dan pengukuran struktur dan anatomi jantung janin secara USG. Terlebih lagi dengan berkembangnya Doppler USG, maka pengenalan dan pengertian akan fisiologi jantung yang normal dan abnormal menjadi semakin meningkat. Jantung janin : Anatomi dan Fisiologi Jantung janin mempunyai beberapa perbedaan yang harus diketahui dan dimengeri dibandingkan dengan jantung dewasa, sebagai berikut : Foramen ovale masih terbuka sehingga darah dari atrium kanan akan mengalir langsung ke atrium kiri. Duktus arteriosus juga masih terbuka sehingga darah dari ventrikel kanan melalui arteri pulmonalis akan mengalir langsung ke aorta. Bentuk jantung janin lebih bundar dibandingkan dengan jantung dewasa yang terlihat lebih oval. Bentuk ventrikel kiri dan kanan pada potongan transversal hampir sama. Ketebalan dinding ventrikel dan septum intervetrikuler juga hampir sama. Fisiologi jantung janin sangat berbeda dengan jantung dewasa disebabkan oleh beberapa hal, terutama oleh karena sumber oksigen selama dalam kandungan adalah plasenta oleh karena paru-paru belum berfungsi sebagai alat pernafasan.

207

Ekokardiografi M-Mode Ekokardiografi M-mode digunakan untuk mendeteksi gerakan jantung pada satuan waktu tertentu dengan cara mendokumentasi aktivitas jantung. Pada orang dewasa atau pada anak kecil, pemeriksaan ekokardiografi M-mode juga sering kali digunakan untuk membedakan aktifitas atrium kiri dan kanan. Pemeriksaan ini tidak lazim digunakan pada jantung janin karena posisinya yang sering kali sulit atau tidak dapat dikontrol. Oleh sebab itu pengamatan aktifitas ventrikel kiri dan kanan dari jantung janin di lakukan secara bersamaan. Tabel 1, memperlihatkan beberapa indikasi penggunaan ekokardiografi M-mode janin.
Tabel 1. Indikasi penggunaan ekokardiografi M-Mode janin --------------------------------------------------------------1. Menentukan tipe aritmia a. Kontraksi prematur b. Takiaritmia c. Henti jantung komplit 2. Menentukan ukuran ventrikel a. Ukuran katup b. Ukuran aorta 3. Menghitung pemendekan fraksional 4. Mendiagnosis efusi perikardial 5. Mencatat aktifitas jantung

----------------------------------------------------------------Ekokardiografi Doppler Pemeriksaan USG intrakardial sudah dikembangkan sejak tahun 1980 termasuk pemeriksaan pada katup trikuspid, mitral, pulmonalis, dan katup aorta. Dengan menggunakan tuntunan USG 2 dimensi, kursor ditempatkan di tempat yang diinginkan. Tracing diambil, diambil gelombang dengan puncak tertinggi dan meannya otomatis akan tercatat. Kesimpulan yang ditemukan selama ini, adalah : 1. Arus volume jantung kanan janin lebih besar daripada arus volume jantung kiri janin dengan rasio 1,3 : 1. 2. Rasio A/E (puncak akhir diastol / puncak awal diastol) > 1. Rasio ini akan semakin mengecil dengan bertambahnya umur kehamilan. 3. Potensiasi postextrasystolic dan mekanisme Frank-Starling juga ditemukan pada jantung janin. 4. Fungsi jantung berubah pada saat lahir. Parameter yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi gelombang kecepatan arus darah jantung, adalah : The peak velocity (PV), yang merupakan kecepatan maksimal dari spektrum doppler (misalnya puncak sistol atau dioastol). The Time to peak velocity (TPV), atau waktu akselerasi, merupakan waktu interval antara onset gelombang dengan puncak gelombang doppler.

208

The Time velocity Integral (TVI), merupakan luas dari daerah dibawah spektrum doppler. Gambar 1. Parameter gelombang Doppler pada ekokardiografi

(Fig.8.4)

Katup Atrioventrikuler Gambaran gelombang katup mitral dan trikuspid diambil dengan cara memperlihatkan gambaran 4 ruang jantung (four-chamber view). Kursor ditempatkan didalam ventrikel pada puncak dari katup mitral dan trikuspid. Akan terlihat gambaran ventrikel pada saat diastol, berupa gambar bifasik. Puncak pertama disebut gelombang E, merupakan gelombang pengisian ventrikel awal (early ventricular filling). Puncak kedua disebut gelombang A, adalah gelombang pengisian ventrikel secara aktif (kontraksi atrium). Oleh karena adanya hubungan antara serabut pada katup mitral dan katup aorta, maka gambaran Doppler pada katup mitralis akan ditandai oleh gelombang arus aorta (yang terbalik) pada saat sistol. Sebaliknya pada katup trikuspid, tidak ditemukan gambaran ini oleh karena adanya konus subpulmonalis yang memisahkan katup trikuspid dengan katup pulmonalis. Rasio E/A sering diukur untuk menentukan normalitasnya sesuai dengan umur kehamilan. Rasio E/A merupakan indeks untuk mengukur fungsi ventrikel pada saat diastol. Berbeda dengan jantung dewasa, pada jantung janin puncak A lebih tinggi daripada puncak E. Hal ini disebabkan oleh masih kakunya otot jantung pada masa janin. Dengan berkurangnya kekakuan otot jantung dengan bertambahnya umur kehamilan, maka rasio E/A akan semakin bertambah dari 0,53+0,05 pada trimester pertama menjadi kurang lebih 0,70 + 0,02 pada trimester kedua dan sekitar 0,82+0,04 pada saat aterm. Peninggian nilai rasio E/A dengan bertambahnya umur kehamilan menunjukkan adanya perpindahan

209

aliran darah dari akhir ke awal diastol. Perpindahan aliran darah ini bisa disebabkan oleh adanya peningkatan compliance ventrikel, peningkatan denyut relaksasi ventrikel, atau pengurangan pada afterload dengan pengurangan resistensi plasenta, yang kesemuanya ini terjadi dengan bertambahnya umur kehamilan. Bila dibandingkan antara gelombang katup trikuspid dan mitral, maka gelombang puncak diastol awal dan akhir lebih tinggi terlihat di katup trikuspid. Hal ini mendukung konsep bahwa jantung kanan lebih dominan pada masa janin. Gambar 2. Gelombang Doppler pada katup atrioventrikuler

(Fig.8.8)

Katup Semilunaris Aorta: Tampilkan daerah apeks atau basis dari four-chamber view, putar sumbu transduser kearah kranial untuk melihat aorta muncul dari ventrikel kiri (five-chamber view). Sesuaikan transduser sedemikain rupa sehingga sudat masuk gelombang < 20 o. Ambil volume contoh di aorta pada distal dari katupnya.(Gambar 8.11)

210

Gambar 3. Gelombang Doppler pada katup aorta

(Fig.8.11)

Arteri pulmonalis: Dari five-chamber view, transduser di putar ke kranial untuk melihat arteri pulmonalis muncul dari ventrikel kanan. Sesuaikan transduser sedemikian rupa sehingga sudut masuk gelombang suara < 20o. Tempatkan volume contoh pada arteri pulmonalis di distal tempat insersi katupnya. Gambar 4. Gelombang Doppler pada arteri pulmonalis

(Fig. 8.12)

211

Peak systolic velocity dan Time to peak velocity merupaka parameter yang sering digunakan disini untuk mengamati kontraktilitas ventrikel. Nilai-nilai ini semakin meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. PSV pada aorta lebih besar dibandingkan dengan pada arteri pulmonalis. Demikian pula TPV arteri pulmonalis lebih pendek dibandingkan dengan aorta yang berarti MAP (mean arterial pressure) janin lebih tinggi di arteri pulmonalis dibandingkan di aorta. Vena kava inferior Gambarannya dapat diperoleh dari 2 tempat, yaitu pada saat masuknya ke atrium kanan atau pada segmen diantara masuknya vena renalis dan duktus venosus. Gambar 5. Gambaran Doppler vena kava inferior

(Fig. 8.15)

Gambaran Doppler VKI berbentuk trifasik yang terdiri dari gelombang S (sistol ventrikel atau diastol atrium), gelombang D (awal diastol ventrikel) dan gelombang A (akhir diastol ventrikel atau kontraksi atrium). Gelombang A senantiasa terbalik pada vena kava inferior, namun persentasenya semakin menurun dengan bertambahnya umur kehamilan bersamaan dengan bertambahnya compliance ventrikel dan menurunnya resistensi perifer.

212

Duktus venosus Doppler duktus venosus (DV) memperlihatkan gambaran bifasik. Gelombang S (puncak pertama) merupakan gelombang sistol ventrikel, gelombang D (puncak kedua) merupakan gelombang awal diastol ventrikel, sedangkan gelombang D (nadir) merupakan gelombang kontraksi atrium. Berbeda dengan gelombang VKI, gelombang D pada kehamilan normal selalu positif (forward). Rata-rata velositas puncak (PV) nya meningkat dari 65 cm/sec (pada kehamilan 18 minggu) menjadi 75 cm/sec pada akhir kehamilan. Gambar 6. Gelombang Doppler Duktus Venosus

(Fig. 8.17)

Gambaran kehamilan normal Dengan TVCD (transvaginal Color Doppler) kita dapat mengamati arus darah janin sejak kehamilan 11 minggu sehingga dapat mengikuti perubahan-perubahan yang terjadi dalam aliran darah dalam jantung janin sampai kehamilan 20 minggu. Perubahan-perubahan yang normal terjadi dalam perkembangan jantung janin, adalah : Persentase gelombang terbalik pada vena kava inferior (VKI) akan semakin menurun. Rasio E/A pada katup mitral dan trikuspid akan semakin meningkat. Puncak velositas (PV) dan integral kecepatan waktu (TVI) dari katup aorta dan terutama katup pulmonalis akan semakin meningkat.

213

Perubahan-perubahan ini merupakan akibat dari pertumbuhan yang cepat dari compliance ventrikel yang sesuai dengan pengurangan gelombang terbalik pada VKI, peninggian rasio E/A, dan peralihan cardiac output kearah ventrikel kanan. Hal ini disebabkan oleh adanya penurunan resistensi di daerah plasenta. Setelah kehamilan 20 mingu, pengurangan gelombang terbalik dari VKI akan berhubungan dengan pengurangan yang jelas dari rasio S/A dari gelombang duktus venosus (DV). Dengan bertambahnya umur kehamilan, maka akan terlihat : Pada katup atrioventrikularis, rasio E/A akan semakin meningkat. Indeks pulsatilitas akan semakin meningkat pada katup aorta dan pulmonalis. Sedikit perubahan pada nilai waktu akselerasi (TPV=Time Peak Velocity). TPV pada katup pulmonalis lebih rendah daripada katup aorta. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan darah pada arteri pulmonalis lebih tinggi daripada di aorta asendens. Setelah kehamilan 20 minggu, rasio RCO/LCO menetap dengan nilai rata-rata 1,3. Puncak velositas (PV) dari duktus venosus semakin meningkat secara linier. Nilai puncak sistolis >140 cm/s yang berhubungan dengan puncak diastolis > 35 cm/s merupakan tanda dari konstriksi duktus venosus. Gambaran kehamilan abnormal Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) Pertumbuhan janin terhambat akibat insufisiensi uteroplasenter akan diserta dengan gejala BSE (brain sparing effect) yang akan menyebabkan perubahan hemodinamika jantung janin. Sebagai akibat dari BSE maka akan terjadi penurunan afterload ventrikel kiri akibat vasodilatasi otak, sebaliknya terjadi peningkatan afterload ventrikel kanan akibat vasokonstriksi sistemik. Lebih lanjut lagi, hipoksemia dapat mengganggu kontraktilitas otot jantung sedangkan polisitemia yang terjadi dapat merubah kekentalan darah dan preload jantung. Sebagai akibatnya, pada bayi dengan PJT akan terjadi perubahan-perubahan, sbb: Rasio E/A pada katup atrioventrikularis akan menurun. Menurunnya PV di aorta dan arteri pulmonalis. Meningkatnya TPV di aorta dan, Menurunnya TPV di arteri pulmonalis. Relatif meningkat LCO bersamaan dengan menurunnya RCO. Pada PJT yang berat, PV dan CO akan semakin menurun yang merupakan tanda dari semakin menurunnya fungsi jantung. Tanda-tanda yang lain, adalah: Gelombang terbalik pada VKI disaat kontraksi atrium, akan semakin meningkat. Gelombang A di DV semakin menurun bahkan menghilang sehingga rasio S/A semakin meningkat. Akhirnya, dengan meningkatnya resistensi dalam vena umbilikalis sehingga mengurangi velositas vena umbilkalis saat diastol (end diastolic velocity) dengan gambaran yang khas endodiastolic flow (pulsasi vena umbilikalis). Kejadian pulsasi vena umbilikalis ini berhubungan erat dengan kelainanpada CTG dan asidemia pada saat lahir. 1.

214

Diabetes Melitus Janin dari ibu yang menderita DM mempunyai risiko untuk mendapat kardiomiopati hipertropika. Penyakit ini ditandai oleh adanya penebalan dari septum interventrikularis dan adanya disfungsi sistol dan diastol yang akan berakhir dengan gagal jantung segera setelah lahir. Penmeriksaan ekokardiografi janin dapat mendiagnosis keadaan ini dan mengikuti perkembangannya dengan bertambahnya umur kehamilan. Pemeriksaan M-mode akan memperlihatkan adanya penebalan dinding ventrikel terutama pada septum interventrikularis. Adanya pembesaran jantung ini tidak berhubungan dengan diagnosis makrosomia tapi merupakan gejala dari organomegali selektif. Walaupun dinding jantung janin DM telah terlihat lebih besar dari janin normal pada kehamilan 20 minggu, namun pembesaran ukuran/volume jantung baru akan jelas terlihat pada akhir trimester II. Pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan gambaran sbb: Rasio E/A terlihat lebih rendah dari normal, pada katup atrioventrikularis. Hal ini disebabkan oleh gangguan perkembangan compliance ventrikel akibat penebalan dinding ventrikel. Polisitemia yang terjadi akan mengentalkan darah dan ini akan mengurangi preload sehingga juga akan mempengaruhi rasio E/A. Oleh sebab itu rasio E/A berhubungan dengan kadar hematokrit darah janin. Velositas puncak (PV) di katup aorta dan arteri pulmonalis akan meningkat secara bermakna dibandingkan dengan janin normal. Gelombang terbalik pada VKI akan semakin meningkat. Hal ini menunjukkan adanya adanya gangguan dalam aliran darah balik dari plasenta ke jantung. Gambar 16-17. secara skematik memperlihatkan mekanisme terjadinya gawat janin pada janin DM. Penebalan dinding septum interventrikularis akan menyebabkan terjadinya perubahan pada compliance ventrikel sehingga rasio E/A akan teerganggu. Kelainan ini akan didikuti dengan kelainan pada venous return yang terlihat pada gelombang di VKI. Selanjutnya akan terjadi peninggian hematokrit, asidosis dan morbiditas janin. 3. Anemia janin Akibat dari red cell isoimmunization maka akan terjadi kerusakan/ hemolisis yang hebat dari sel-sel darah merah janin yang menyebabkan terjadinya anemia janin. Tindakan transfusi janin bersamaan dengan kordosentesis memungkinkan terapi dari keadaan ini. Ekokardiografi Doppler dapat membantu menegakkan diagnosis dan memantau keberhasilan transfusi janin inutero ini. Sebelum transfusi (pada keadaan anemia), akan terlihat gambaran sbb: LCO dan RCO akan meningkat secara bermakna dibandingkan dengan janin normal. Peninggian ini sesuai dengan beratnya anemia dan cardiac output. PV dari aorta dan arteri pulmonalis juga akan meningkat. Rasio E/A pada katup atrioventrikularis juga akan meningkat. PV di duktus venosus juga akan meningkat. Setelah dilakukan transfusi inutero, akan terjadi perubahan-perubahan sbb: Terjadi penurunan RCO dan LCO secara sementara bersamaan dengan peninggian rasio E/A. Dalam waktu 2 jam kemudian, semua gambaran ekokardiografi akan menjadi normal kembali.

2.

215

Gambar 7. Mekanisme terjadinya gawat janin pada janin DM


PENINGKATAN KETEBALAN DINDING VENTRIKEL

PENURUNAN COMPLIANCE VENTRIKEL (E/A ABNORMAL)

GANGGUAN VENOUS RETURN DARI PLASENTA KE JANTUNG

ASIDOSIS

PENINGGIAN HEMATOKRIT

MORBIDITAS BAYI MENINGKAT

Bayi Kembar Bila tidak terjadi komplikasi (misalnya PJT), maka kedua bayi akan memperlihatkan gambaran yang sama/ normal. Apabila terdapat perbedaan berat badan dari kedua janin tersebut, maka pada janin yang BBnya kecil akan terlihat gambaran Doppler yang sesuai seperti gambaran PJT janin tunggal. Pada TTS (Twin-to-twin Transfusion Syndrome), maka akan terlihat adanya gambaran janin donor yang anemia, PJT, dan oligohidramnion. Sebaliknya pada janin recipient akan terjadi polisitemia dan pletorik sehingga ditemukan gambaran polihidramnion, kardiomegali, insufisiensi jantung dan hidrops. Gambaran anemia pada janin yang kecil ditandai oleh peningkatan nilai PV pada outflow tract dan penurunan persentase gelombang terbalik IVC). Sebaliknya pada janin yang besar akan terlihat gambaran penurunan PV pada outflow tract dan peningkatan persentase gelombang terbalik pada IVC disertai adanay pulsasi vena umbilikalis. Kesimpulan Demikian telah dibicarakan secara singkat peranan ekokardiografi janin yang menyangkau pembicaraan mengenai gambaran anatomi jantung normal dan abnormal, gambaran ekokardiografi M-Mode, dan ekokardiografi Doppler baik pada kehamilan normal maupun abnormal.

4.

216

KEPUSTAKAAN
1. Rizzo G, Arduini D, Romanini C. Fetal functional echocardiography. In:Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R.(eds) Sonography in Obstetrics and Gynecology. Principles & Practice. 5th ed.Connecticut : Appleton & Lange 1996:329-42. Abuhamad A. A practical Guide to Fetal Echocardiography. Philadelphia: Lippincoptt-Raven 1997. Reed KL, Anderson CF, Shenker L. Fetal Echocardiography. An Atlas. New York: Alan R.Liss,Inc.1988. Kleinman CS, Copel JA. Prenatal Diagnosis of structural heart disaese. In: Creasy RK, Resnik R. (eds). Maternal Fetal Medicine : Principles and Practice.3rd ed.Philadelphia: WB saunders Company 1994: 233-42. DeVore GR. Cardiac Imaging. In: Sabbagha RE (Ed). Diagnostic Ultrasound. 2nd ed. Philadelphia:JB Lippincott Co.1987. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, Mancuso S. Fetal blood flow velocity waveforms as predictors of groweth retardation. Obstet Gynecol 1987;70:7-10. Reed KL, Meijboom EJ, Scagnelli SA, et al. Cardiac Doppler Flow velocities in human fetuses. Circulation 1986;73:41-6.

2. 3. 4.

5. 6. 7.

217

30 PENCITRAAN RESONANSI MAGNETIK


Johanes C. Mose

Pencitraan resonansi magnetik (PRM) adalah suatu kemajuan dalam bidang teknologi pencitraan yang sanggup untuk meningkatkan kemampuan visualisasi secara makroskopis anatomi dan patologi termasuk mengamati beberapa proses biokimia maupun fisiologi tubuh manusia. PRM termasuk cara diagnotk yang noninvasif, tidak menggunakan radiasi pengion, dan dapat menampilkan gambar pada beberapa bidang anatomi. Kekurangan PRM termasuk kurangnya agent kontras yang cukup untuk usus, lamanya waktu pemeriksaan, dan beberapa kontra indikasi seperti pemakai alat pacu jantung, beberapa katup jantung, klautrafobia, implant feromagnetik, dan klips vaskuler intrakranial. Dalam makalah ini akan diulas prinsip dasar PRM, cara kerja, gambaran organ pelvis wanita normal, dan beberapa keadaan patologi yang dapat ditampilkannya. Prinsip penampilan gambar resonansi magnetik (RM) (menyusul) Teknik PRM pada organ pelvis wanita (menyusul) I. Peran PRM dibidang Obstetri Pada saat ini pemeriksaan PRM hanya diindikasikan pada pasien yang diagnosisnya tidak jelas secara USG terutama pada kehamilan trimeser III. Pada saat ini pergerakan janin menjadi sangat terbatas dengan jumlah cairan amnion yang berkurang. Untuk saat ini PRM hanya diindikasikan bagi (1) pemeriksaaan keganasan/tumor dalam kehamilan, (2) cacat bawaan, (3) evaluasi pendataran serviks, dan (4) pemeriksaan pelvimetri. I.1. Gambaran normal anatomi janin. 1. Kepala dan susunan saraf 2. Sistem kardiovaskuler 3. Sistem pernafasan 4. Liver dan saluran pencernaan 5. Ekstremitas I.2. Gambaran normal anatomi ibu 1. Uterus dan miometrium 2. Serviks 3. Plasenta 4. Cairan amnion 5. Pelvis 6. Pembuluh darah

218

I.3. Pelvimetri I.4. Gambaran patologi janin 1. Plasenta 2. Solusio plasenta 3. Plasenta previa 4. Janin 5. Pertumbuhan janin terhambat 6. Cacat bawaan I.5. Patologi Ibu 1. Serviks 2. Tumor adneksa 3. Tumor dalam kehamilan II. Peran PRM dibidang Ginekologi & Onkologi Sejak dikembangkannya pada tahun 1980an, RM memiliki kemampuan untuk menampilkan gambar dengan resolusi atau kontras yang baik pada banyak bidang potong serta merupakan modalitas yang baik untuk menentukan ukuran tumor serviks, derajat invasi stroma, penyebaran ke vagina, parametrium dan kelenjar getah bening )KGB). II.1. uterus dan vagina normal 1. Uterus 2. Serviks 3. Vagina 4. IUD II.2. Patologi uterus dan vagina 1. Kelainan bawaan 2. Tumor uterus - Mioma uteri - Adenomiosis - Tumor trofoblas gestasional - Polip endometrium - Karsinoma endometrium 3. Kelainan Serviks - Stenosis serviks - Serviks inkompeten - Kista Nabothi - Karsinoma Serviks 3. Kelainan Vagina - Kista Bartholini - Tumor ganas vagina

219

II.2. Adneksa II.2.1. Gambaran adneksa normal II.2.2. Patologi Adneksa 1. PID 2. Endometriosis 3. Kista ovarium jinak - Kista folikel - PCOD - Kista lutein - Kista adenoma serosum - Kista adenoma musinosum - Teratoma 4. Tumor padat ovarium jinak - Fibroma - Tekoma 5. Tumor ganas ovarium - Karsinoma ovarium - Limfoma - Tumor metastasis 6. Kelainan tuba - Kehamilan ektopik - Torsi tuba - Keganasan Kesimpulan (menyusul)

220

31 FETOSKOPI
Wawang Setiawan Sukarya
Pengambilan contoh darah janin merupakan merupakan salah satu contoh fetoskopi. Contoh darah janin ini dulu biasa digunakan untuk transfusi intravaskuler darah ke janin. Kategori utama pada uji prenatal khusus adalah contoh darah janin yang dikenal dengan nama Percutaneous Umbilical Blood Sampling (PUBS). Percutaneous Umbilical Blood Sampling merupakan modifikasi dari prosedur amniosinfusi yang pada umumnya dilakukan pada umur kehamilan lebih dari 19 minggu. Dengan panduan ultrasonografi, pengambilan darah vena umbilikalis dilakukan dengan menggunakan jarum spinal ukuran 20-22, pada daerah insersi tali pusat ke plasenta. Biasanya digunakan tabung jarum suntik yang kecil, untuk menghindarkan pengambilan berlebih yang akan menyebabkan kolapsnya pembuluh vena. Selain itu, risiko melakukan prosedur ini adalah terjadinya perdarahan pada tempat pengambilan contoh darah. Risiko secara umum adalah sekitar 1-2%. Hal yang harus kita camkan adalah bahwa sekali darah didapatkan, kita harus memastikan bahwa darah tersebut memang darah janin, bukan darah ibu ; caranya adalah dengan membandingkan diameterterbesar sel darah janin dan ibu. Pemeriksaan yang baik adalah dengan menggunakan Counter Cell Channelyzer yang menentukan ukuran sel. Walaupun begitu, pada umur kehamilan yang lebih lanjut, ketika ciri-ciri ketidak sesuaian ukuran sel janin dan ibu menjadi berkurang, maka uji Kleihauer Bekte digunakan untuk menentukan keaslian darah janin. Uji ini menggunakan dasar bahwa sel dewasa cenderung lisis dalam larutan asam. Indikasi pengambilan contoh darah janin adalah untuk analisis sitogenetik secara cepat dalam 48-72 jam. Sering pada kehamilan lanjut, ketika suatu kelainan kongenital ditemukan, hal ini dipakai sebagai dasar untuk mengakhiri kehamilan atau menentukan batas waktu terminasi yang efektif. Pengukuran kadar faktor VIII dari darah janin pada diagnotik pernatal hemofilia A, ternyata kurang meyakinkan. Pada beberapa kelainan metabolik turunan dapat diukur kadar enzim serum. Contoh darah janin juga dapat digunakan dalam kasus kelainan kongenital infeksi dengan cara mengukur IgM. Misalnya isoimunisasi dan dugaan anemia pada janin. Karena produksi IgM tergantung kepada umur kehamilan dan melibatkan banyak agen infeksi maka agar lebih cepat dilakukan pemeriksaan PCR yaitu uji langsung mikrobial DNA untuk konfirmasi infeksi janin. Contoh dari hal ini adalah Cytomegaly virus (CMV) atau toksoplasmosis. Saat ini pemeriksaan contoh darah janin adalah terbatas, tetapi dapat digunakan sebagai pembanding pemeriksaan amniosinujiis. Selain cara PUBS diatas, dikenal juga apa yang disebut fetoskopi. Fetoskopi adalah visualisasi langsung terhadap janin dan lingkungannya. Manfaat diagnostik lebih banyak pada ibu dan janin yang berisiko. Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa dengan pemeriksaan ini, terminasi kehamilan meningkat sampai 12%.

221

Dalam melakukan fetoskopi kita dapat mengambil contoh darah janin yang berasal dari tali pusat atau pelat khorionik dan dapat menunjukkan beberapa kelainan seperti talasemia, anemia sickle cell, hemofilia, von willebrands disease dan penyakit imunodefisiensi.
FETOSKOPI KLASIK

Istilah fetoskopi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1970 oleh Scrimgeour yang merupakan kombinasi dari bahasa latin untuk fetus dan bahasa latin yang berarti melihat. Fetoskopi pada awalnya merupakan suatu metode endoskopi untuk melihat janin dan plasenta pada trimeser kedua kehamilan dan untuk mengambil contoh darah kulit dan jaringan hati janin untuk diagnosis prenatal. Upaya melakukan visualisasi janin intrauterin dengan endoskopi pertama dilakukan oleh Westin. Dia menggunakan histeroskopi secara transvaginal berukuran 10 mm. Dalam upayanya mengobati rhesus inkompatibilitas dengan transfusi intraperioneal, Mandelbaum dkk kemudian menggunakan fetoskopi transabdominal. Valenti melaporkan aspirasi darah fetoskopi pertama yang sukses dengan sistoskopi pediatrik diameter 6 mm yang telah dimodifikasi pada pasien yang dihisterotomi. Hobbins dan Mahoney (1974) dua tahun kemudian memperkenalkan Needlescope (Dyonics, Woburn, Mass, USA) dengan self-focusing rod lens yang mempunyai diameter luar berukuran 1,7 hingga 2,7 mm. Ini merupakan teknik perkutaenus pertama kali yang berhasil. Sebelum melakukan fetoskopi kalsik pada kehamilan 17-20 minggu, terlebih dahulu dilakukan. Penilaian volume cairan amnion dan lokasi plasenta secara USG. Trokar kemudian dimasukkan setelah melakukan persiapan asepsis dan anesujiia lokal. Rodeck dan Campbell menemukan bahwa pada kasus plasenta terletak di anterior, masih terdapat jendela yang cukup aman untuk dilalui dan contoh darah umbilikal murni dapat diambil dari tali pusat. Dengan menggunakan teknik ini, Antsaklis melaporkan bahwa resiko abortus dibawah 5 %. Fetoskopi untuk visualisasi pada trimeser dua telah digantikan dengan teknik USG dan fetoskopi contoh tali pusat telah digantikan dengan ultrasound guided puncture.
EMBRIOSKOPI

Pada dua dekade terakhir, terdapat dua kecenderungan yang penting dalam prenatal medicine. Kecenderungan yang pertama adalah dengan cara sonografi transvaginal, dimana dengan teknik ini berhasil dideteksi sejumlah besar kelainan yang dapat dideteksi pada trimeser pertama. Kecenderungan yang kedua adalah timbulnya harapan besar untuk dapat melakukan terapi janin, diantaranya yaitu stem cell therapy yang diharapkan dapat memberikan hasil yang permanen apabila hal tersebut dilakukan pada awal kehamilan, bahkan pada trimeser pertama. Kedua hal kecenderungan diatas memicu perkembangan teknik embrioskopi. Indikasi Meskipun USG dengan resolusi tinggi sekarang banyak digunakan sebagai alat dengan modalitas utama untuk mendeteksi kelainan kongenital pada trimeser pertama, deteksi dan visualisasi awal dari embrio yang sedang berkembang dari 6 minggu hingga selanjutnya juga dimungkinkan. Identifikasi awal dari kelainan kongenital misalnya adalah pada kehamilan risiko tinggi dengan sindroma Smith-Lemli222

Opiz tipe dua, dengan visualisasi adanya polidaktili, dan sindroma Meckel-Gruber dengan identifikasi ensefalokel dan polidaktili, dan sindroma Van der Wounde dengan celah bibir unilateral. Endoskopi awal yang berkaitan dengan kelainan yang ditemukan oleh USG juga dapat berguna untuk membuat diagnosis lebih akurat. Aplikasi potensial lainnya dari endoskopi awal adalah embryoscopic blood sampling yang penting untuk pemahaman kita dalam immunological competence pada pertumbuhan manusia atau stem cell therapy. Embryoscipic cordosinujiis dengan bimbingan yang dilakukan pada trimeser pertama memiliki risiko yang hampir sana dengan prosedur dengan bimbingan USG. Pengambilan contoh darah awal dapat diindikasikan apabila pada chorion villus sampling (CVS) menunjukkan kemungkinan mosaicism. Teknik Teknik untuk embrioskopi saat ini adalah transservikal dan terbaru adalah transabdominal. Pada kebanyakan kasus yang dilaporkan, transcervikal embryoscopy dilakukan dengan cara endoskopi fiberoptic elastis yang mempunyai diameter 2-3,5 mm dan sebuah lensa 20-30 . Endoskopi ini digunakan secara transervikal setelah persiapan asepsis ke dalam rongga extracoelom untuk menghindari amnion. Perdarahan dapat terjadi pada kasus dimana terdapat insersi rendah dari plasenta, dan ini merupakan suatu kontraindikasi. Oleh karena tingginya risiko teoritis terjadinya infeksi dan pecah ketuban, maka embrioskopi transabdominal lebih berkembang untuk penggunaan teknik ini. Saat ini embrioskop transabdominal yang dimodifikasi dilakukan dengan cara menggunakan sebuah jarum gauge no. 18 atau trokar no. 16 dengan operatif channel untuk jarum gauge no. 27. Ukuran endoskop telah direduksi hingga 0,8 mm. Dari pengalaman, sejauh ini risiko untuk komplikasi tidak jauh berbeda dengan prosedur amniosinujiis. Cullen dkk melaporkan dari 100 kasus dengan endoskopi transservikal 96 kasus sukses dengan angka komplikasi sekitar 6 %. Dumez dkk melaporkan bahwa dari 50 kasus diagnostik embroskpi transbdominal, tidak dapat keguguran.
TEKNIK DIAGNOSTIK PRENATAL LAINNYA

Diharapkan teknik-teknik lainnya juga akan lebih berkembang sehingga lebih banyak lagi kelainan kongenital yang dapat diketahui. Pemeriksaan cairan amnion dan analisis dapat dilakukan dengan teknik-teknik seperti : 1) radiografi, 2) amniografi, 3) visualisasi langsung, 4) evaluasi ultrasonik, 5) pemeriksaan tidak langsung dengan menggunakan darah dan urin ibu. Diagnosis dengan pencitraan ultrasonografi sangat efektif dan akurat dalam mendiagnosis anensefalus pada awal trimeser tiga atau sebelum kehamilan 20 minggu. Dalam upaya menegakkan abnormalitas eksternal mayor, telah dilakukan pemeriksaan langsung janin dengan fetoskopi transabdominal. Teknik ini sulit dan memiliki risiko tinggi terjadinya keguguran. Sebagai tambahan, abnormalitas mungkin tidak akan tervisualisasikan karena instrumen memiliki keterbatasan yaitu panjang fokal yang pendek dan lapang pandang yang sempit. Meskipun demikian teknik ini sedang disempurnakan. Biopsi kulit janin telah dilakukan seperti halnya pengambilan contoh darah. Dari biopsi kulit kita bisa menegakkan diagnosis beberapa kelainan seperti ikhtiosis dan

223

penentuan tipe distrofi otot. Selain itu juga dapat terlihat cacat mayor seperti labiosizis, palatosizis. Analisis hemoglobin dilakukan dengan teknik fetal hemoglobinopati. Punksi plasenta langsung dan biopsi plasenta juga telah dilakukan. Pencitraan sinar X sangat bermanfaat untuk mendiagnosis sejumlah kelainan kongenital pada kehamilan lanjut seperti anensefalus, microcefalus dan hidrocefalus. Teknik amniografi dengan menggunakan cairan kontras opak di dalam cairan amnion dapat menyamarkan janin yang abnormal. Hellman dan Taylor telah mendemonstrasikan bahwa pemeriksaan USG serial dari ovum yang sedang berkembang dapat menunjukkan adanya abnormalitas embrional. Pemeriksaan sel-sel amnion melalui cervix sebagaimana halnya pemeriksaan darah ibu dan sel-sel janin dan untuk alfa-fetoprotein sedang diselidiki sebagaimana pemeriksaan estriol urin ibu sebagai metoda diagnostik kelainan. Masalah genetik, khususnya genetika prenatal bersifat sangat komplek. Pengambilan keputusan bisa menjadi sangat sulit apabila pengambilan keputusan ini hanya didasarkan pada pemeriksaan laboratorium tunggal yang biasanya tidak dapat diulang. Hasil yang konsisten hanya dapat didapatkan dengan membentuk tim yang mampu menyediakan keahlian yang nyata, personal laboratorium yang dapat menumbuhkan sel-sel dari cairan amnion untuk analisis kromosom dan biokemikal, ahli konseling genetika, sitogenetik dan teknik diagnostik biokimia, teknik diagnostik dengan pencitraan USG dan ahli obstetri yang memiliki perhatian khusus dan terlibat dalam pendekatan diagnostik antenatal.
KEPUSTAKAAN

224

32 BIOPSI VILLI CHORIALIS


Bangun Trapsila Poerwoko Meskipun amniosentesis telah diakui merupakan alat diagnostik yang aman dan akurat, akan tetapi sampel yang memadai baru didapatkan pada umur kehamilan 17-20 minggu, sehingga bila diperlukan terminasi kehamilan pada umur kehamilan tersebut akan lebih sulit dan, pada beberapa wanita, secara emosional juga lebih sulit. Secara ideal, prosedur diagnosis pre-natal harus sudah dikerjakan lebih awal dengan keamanan dan akurasi yang sebanding, untuk itu dikembangkanlah tehnik biopsi villi korialis ini sebagai jawaban terhadap masalah diatas. Villi korialis sebagai bahan untuk fetal karyotyping pada kehamilan 10 minggu diperkenalkan pertama kali secara eksperimental oleh Hahnemann dan Mohr (1969). Pemakaian transvaginal endoskopi juga diperkenalkan oleh Hahnemann (1974), sedang kelompok dokter dari China (Tietung Hospital, 1975) melakukan aspirasi transvaginal tanpa tuntunan ultrasound untuk menentukan jenis kelamin fetus. Sejak itu gaung biopsi villi korialis ini makin meluas dan hanya dilaksanakan dengan tuntunan ultrasound. Korion merupakan bagian dari fetus, yang dengan mudah diambil dari plasenta pada trimester pertama, yang dapat diperiksa dengan menggunakan tehnik yang sama dengan yang dipakai pada amniosentesis. Keuntungan utama dari biopsi villi korialis ini ialah bahwa sel fetus dapat diambil lebih awal dan tidak memerlukan waktu lama untuk kultur karena sel korion ini akan membelah dengan sangat cepat. Akan tetapi, karena biopsi ini dikerjakan lebih awal maka kemungkinan untuk mendapatkan kelainan sitogenetik juga lebih besar. Saat ini perhatian utama pada itndakan biopsi villi korialis ini ialah apakah tindakan ini sama amannya dengan amniosentesis. Juga merupakan perdebatan adalah cara pengambilan sampelnya, apakah transcervical ataukah transabdominal. INDIKASI Tujuan pokok biopsi villi korialis ini adalah untuk menegakkan diagnosis prenatal adanya kelainan genetik, sehingga tindakan ini perlu dipertimbangkan pada keadaan yang dianggap beresiko untuk terjadinya kelainan bawaan, seperti pada keadaan berikut : 1. kehamilan pada wanita dengan usia 35 tahun. 2. kehamilan sebelum ini menghasilkan keturunan yang mengalami kelainan kromosom. 3. adanya kelainan kromosom pada salah satu orang tua. 4. adanya Downs syndrome atau kelainan kromosom lain dalam anggota keluarga dekat. 5. pada saat pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya abnormalitas janin. 6. pada anak sebelumnya mengalami kelainan bawaan yang berat.

225

TEHNIK PENGAMBILAN SAMPEL Prosedur biopsi villi korealis ini pada umumnya dikerjakan pada usia kehamilan antara 9 dan 11 minggu. Pada awalnya tindakan medis ini dikerjakan secara trancervikal tetapi dalam perkembangannya dikembangkan juga pengambilan sampel secara transabdominal yang masing-masing dengan kelebihan dan kekurangannya. Brambati dkk (1991) membandingkan tehnik transcervical dan trasabdominal pada 1194 kasus dengan satu operator. Dari penelitian ini didapatkan bahwa kedua tehnik ini sama dalam hal keamanan dan effektifitasnya dan pilihan untuk memekai salah satu tehnik lebih tergantung pada kemampuan dan pengalaman operator. Smidt-Jensen dkk (1992) membandingkan secara random tindakan amniocentesis, biopsi secara transcervical dan biopsi secara transabdominal. Dari penelitian tersebut peneliti menyimpulkan bahwa amniocentesis dan biopsi secara transabdominal mempunyai resiko yang sama, sedangkan biopsi secara transcervical mempunyai resiko fetal loss yang lebih besar, mencapai sekitar 4%.

Gambar skematis tehnik biopsi villi korealis secara transservikal PENGAMBILAN SAMPEL SECARA TRANSCERVICAL

A. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK


1. Jelaskan tentang tujuan tindakan medis. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan medis. 3. Mintakan persetujuan tertulis untuk melaksanakan tindakan medis.
B. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI

1. Tentukan adanya denyut jantung janin. 2. Tentukan biometri janin. 3. Tentukan lokasi plasenta

226

C. TINDAKAN MEDIS

1. 2. 3. 4. 5.

Tentukan posisi uterus dan serviks. Bayangkan rencana insersi catheter untuk mencapai plasenta. Penderita tidur dalam posisi lithotomy. Vulva, vagina dan serviks didisinfeksi dengan larutan povidone-iodine 10% Pasang spekulum Sims, bibir depan dipegang dengan tenakulum untuk membantu manipulasi uterus. 6. Keteter ditekuk 3-5 cm dari ujung kemudian sisipkan secara hati-hati ke dalam serviks sampai terasa tahanan menghilang saat kateter masuk dalam endoserviks. 7. Lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat secara visual ujung kateter. 8. Tempatkan kateter sejajar dengan plasenta dan tembuskan pada daerah distal plasenta. 9. Lepaskan mandrin dan pasang semperit 20 cc yang terheparinisasi dan berisi nutrient medium. 10. Lakukan aspirasi pada semperit, kemudian semperit bersama-sama kateter ditarik keluar, periksa apakah sampel villi sudah didapat yang tampak sebagai struktur putih yang bercabang-cabang. 11. Setelah tindakan medis selesai lakukan evaluasi dengan seksama pada janin dan plasenta, catat hasil evaluasi yang ditemukan. 12. Pesan penderita untuk menemui dokternya bila terjadi perdarahan yang hebat, febris, atau keluar vaginal discharge yang tidak normal.

CATATAN
Bila uterus terlalu antefleksi, pengisian kandung kencing akan membantu uterus menjadi agak mendatar. Pada waktu insersi kateter bisa terjadi kontraksi uterus, bila terjadi hentikan tindakan medis dan bisa diulangi bila kontraksi sudah menghilang.

PENGAMBILAN SAMPEL SECARA TRANSABDOMINAL


A. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

1. Jelaskan tentang tujuan tindakan medis. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan medis. 3. Mintakan persetujuan tertulis untuk melaksanakan tindakan medis.
B. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI

1. Tentukan adanya denyut jantung janin. 2. Tentukan biometri janin. 3. Tentukan lokasi plasenta
C. TINDAKAN MEDIS

1. Penderita tidur telentang, disinfeksi lapangan biopsi dengan povidone iodine 10%. 2. Berikan injeksi anestesi lokal lidokain 2% 1 cc. 3. Dengan tuntunan USG tusukkan jarum spinal no. 19 atau 20 G ke dalam sumbu panjang plasenta. 4. Bila telah tampak jelas jarum menusuk plasenta lepaskan mandrin dan pasang semperit 20 cc yang terheparinisasi dan berisi nutrient medium. 227

5. Lakukan aspirasi pada semperit, kemudian semperit bersama-sama kateter ditarik keluar, periksa apakah sampel villi sudah didapat yang tampak sebagai struktur putih yang bercabang-cabang. 6. Setelah tindakan medis selesai lakukan evaluasi dengan seksama pada janin dan plasenta, catat hasil evaluasi yang ditemukan. 7. Pesan penderita untuk menemui dokternya bila terjadi perdarahan yang hebat, febris, atau keluar vaginal discharge yang tidak normal.
CATATAN

Tidak seperti pada transservikal, pengambilan sampel secara transabdominal ini dapat dikerjakan pada seluruh usia kehamilan, sehingga merupakan prosedur pengganti amniosentesis atau kordosentesis bila diperlukan.

Gambar skematis tehnik biopsi villi korealis secara transabdominal

PEMERIKSAAN LANJUTAN Sebelumnya telah disebutkan tentang tehnik yang dipakai untuk melakukan biopsi villi chorealis, dimana setelah didapatkan hasil biopsi maka hasil tersebut dibawa ke laboratorium. Di laboratorium villi-villi tersebut dicuci dan dibersihkan dengan media yang segar dan di sortir untuk membuang bekuan darah dan dilihat dengan teliti dibawah mikroskop untuk membuang semua desidua yang berasal dari ibu. Kemudian diambil 2-3 mg dari jaringan tersebut untuk dilakukan kultur dengan teknik yang standart dengan memakai medium Chang. Sisa villi tersebut kemudian dipindahkan ke RPMI medium dan di inkubasikan pada 37 C selama 1 jam sebelum ditambahkan colcemid selama 2 jam. Pemeriksaan langsung dilakukan dengan mengambil bahan sediaan dengan Giemsa, dan akan didapatkan gambaran pita G yang kemudian dianalisa lebih lanjut. Selain pemeriksaan khromosom diatas, dapat juga dilakukan pemeriksaan DNA dengan memakai Southern blotting yang konvensional. Ahlert dkk. menganjurkan pemakaian Southern blotting yang konvensional ini karena dengan pemeriksaan ini hasilnya cukup terpercaya, meskipun pemeriksaan ini kurang peka terhadap adanya kontaminasi dari selsel ibu. Sedangkan pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) meskipun sangat 228

berhasil dalam membuat diagnosa prenatal, tetapi bila dipakai untuk memeriksa biopsi villi chorealis kurang tepat, karena kepekaannya yang tinggi tersebut akan sangat mengganggu interpretasi hasil biopsi. KOMPLIKASI Pregnancy loss Terdapat tiga penelitian besar yang membandingkan keamanan dan manfaat biopsi villi korealis dengan amniosentesis. Dari ketiga penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa meskipun tampaknya biopsi villi korealis ini merupakan suatu tindakan yang cukup aman, tetapi tindakan ini mengakibatkan sedikit kenaikan angka pregnancy loss dibandingkan amniosentesis. Perbandingan pregnancy loss pada tindakan biopsi villi korealis dengan amniosentesis BIOPSI VILLI PENELITIAN KOREALIS AMNIOSENTESIS United States ( 1989 ) 164 / 2278 38 / 671 ( 7,2 % ) ( 5,7% ) Canadian ( 1992 ) 89 / 1164 82 / 1169 ( 7,6% ) ( 7,1% ) European ( 1991 ) 220 / 1609 144 / 1592 ( 14,0% ) ( 9,0% ) Perdarahan pervaginam Komplikasi lain yang juga sering didapatkan pada tindakan biopsi villi korealis adalah perdarahan pervaginam atau spotting. Kebanyakan penelitian melaporkan terjadinya perdarahan sebesar 7-10 % pasca tindakan biopsi transcervical, sedang pada transabdominal perdarahan sangat jarang terjadi 1%. Spotting yang minimal lebih sering terjadi, yang mencapai 1/3 dari seluruh penderita pasca biopsi transcervikal. Hematoma subchorion tampak pada 4% penderita pasca biopsi villi korealis dan hematoma ini akan menghilang sebelum minggu ke enambelas dan tidak berdampak buruk untuk kehamilannya. Infeksi Hal lain yang perlu mendapat perhatian pada biopsi transcervikal ialah bahwa tindakan ini akan memicu masuknya flora vagina ke dalam uterus yang tentunya akan meningkatkan resiko infeksi. Dari laporan yang ada didapatkan bahwa insidens chorioamnionitis pasca biopsi adalah rendah, dan terjadi baik pada tindakan transcervikal maupun transabdominal. Oleh karenanya pemakaian kateter baru untuk setiap tindakan adalah sangat dianjurkan. Fetal abnormality Pertama kali dilaporkan oleh Firth dkk (1991) bahwa biopsi villi korealis mengakibatkan abnormalitas anggota gerak yang parah. Pada penelitian tersebut terdapat 5 kelainan anggota gerak yang parah dari 289 kehamilan yang menjalani biopsi, empat mengalami oromandibular-limb hypogenesis syndrome dan satu terminal transverse limb reduction defect. Penelitian dari Burton dkk (1992) juga mendapatkan adanya transverse limb

229

abnormalities setelah tindakan biopsi. Berbeda dengan penelitian diatas, penelitian dari Mahoney (1991) dan Monni dkk (1991) tidak mendapatkan adanya kelainan pasca tindakan biopsi villi korealis. Workshop tentang biopsi villi korealis telah diselenggarakan oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists (1992) dan National Institute of Child Health and Human Development (NICHD,1993). Sebagian peserta workshop tersebut menyimpulkan bahwa tindakan biopsi villi korealis dapat mengakibat-kan kelainan anggota gerak, tetapi sebagian yang lain tidak setuju dengan kesimpulan tersebut. Mekanisme yang diduga menjadi penyebab terjadinya fetal malformation pasca tindakan biopsi villi korealis telah banyak diajukan. Salah satu yang paling masuk akal adalah terbentuknya kerusakan vaskuler akibat penurunan perfusi pada janin (Brent, 1990). Biopsi villi korealis dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah yang mensuplai sirkulasi janin ekstrakorporil. Kerusakan ini mengakibatkan pelepasan vasoactive peptide yang menyebabkan vasospasme janin dan hipoperfusi sirkulasi janin perifer. Secara teoritis, pamakaian tehnik yang berlebihan selama biopsi dapat mengakibatkan kerusakan plasenta yang mengakibatkan vasospasme dan hipovolemia. Oleh karena itu sangatlah bijaksana untuk tidak melakukan biopsi pada kehamilan kurang dari 10 minggu serta memberikan penjelasan kepada penderita tentang kontroversi yang ada dan kemungkinan peningkatan resiko kelainan anggota gerak. KESIMPULAN Biopsi villi korealis merupakan salah satu cara diagnosis prenatal adanya gangguan genetik. Pada awalnya tehnik ini dipakai pada kehamilan trimester pertama secara transservikal, tetapi dalam perkembangannya dilakukan juga pada kehamilan trimester kedua dan ketiga dengan dikembangkannya tehnik transabdominal. Komplikasi yang terjadi bisa sangat ringan sampai terjadinya abortus, dan komplikasi ini kejadiannya hampir sama pada kedua tehnik tersebut dan juga pada amniosentesis.

KEPUSTAKAAN Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap III LC. Operative Obstetrics, Connecticut; Appleton & Lange, 1995, 553-61. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21st ed, New York; McGraw-Hill, 2001, 989-91 Scioscia AL. Prenatal Genetic Diagnosis in Creasy RK, Resnik K (eds) Maternal-Fetal Medicine 4th ed. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1999, 54-6

230

33 AMNIOSENTESIS
Agus Abadi

Akhir-akhir ini sejalan dengan kemajuan tehnologi serta perbaikan dalam cara pemantauan kesejahteraan janin dalam rahim , telah pula dikembangkan suatu tehnik yang saat ini sudah sering dilakukan meskipun belum merupakan suatu prosedur yang rutin, yakni tehnik amniosentesis. Amniosentesis ini telah dikembangkan sejak 1952 yakni saat Bevis melaporkan adanya hubangan antara bilirubin dalam cairan amnion dengan derajat dari anemi pada janin dari ibu-ibu dengan kelainan darah Rh- Hemolytic Desease . Sejak saat itu tehnik ini makin berkembang perannya dalam menegakkan diagnosa kelainan bawaan janin serta menentukan maturasi paru janin. INDIKASI Amniosentesis bisa dilaksanakan untuk keperluan diagnosis maupun terapi. Informasi yang menyangkut masalah yang berkaitan dengan diagnosis ini bisa dilakukan sejak usia kehamilan awal TR.II sampai dengan akhir TR.III, yakni untuk memprakirakan kesejahteraan janin didalam rahim serta menilai maturasi paru janin. Sedangkan yang menyangkut masalah terapi dimulai dengan untuk tujuan terminasi kehamilan , untuk mengurangi ketegangan rahim pada kehamilan dengan hydramnion sampai dengan transfusi janin didalam rahim . A. Amniosentesis untuk tujuan diagnosis.

Diagnosis antenatal Sejak 1946 saat Steel berhasil melakukan kultur dan pemeriksaan Karyotyping dari sel dari cairan amnion, maka kegunaaan amniosentesis untuk keperluan diagnosis prenatal dari kelainan bawaan janin makin berkembang. Sel didalam cairan amnion berasal baik dari selaput amnion maupun berasal janin. Sel dari janin sebagian adalah selsel squamous yang mengalami pengelupasan (desquamasi ) juga termasuk sel-sel dari alat pernapasan , alat pencernaan dan dari saluran kemih. Selama sel yang mengalami pengelupasan itu tidak mempunyai kemampuan untuk hidup ( non viable ) maka pemeriksaan biokimiawi pada sel tersebut tidak akan bisa dilakukan secara langsung. Kultur sel meskipun sulit .tetapi mempunyai ketepatan yang cukup tinggi dalam karyotyping kromosom pada kehamilan 2,5-3 minggu , juga dalam pemeriksaan biokimiawi. 1. Pemeriksan biokimiawi secara langsung dari cairan amnion. Pengukuran kadar Alfa Fetoprotein ( AFP ). AFP tersebut adalah komponen normal yang ada didalam serum janin, akan tetapi kadarnya didalam cairan amnion akan meningkat bila ada kelainan bawaan janin pada susunan sistim syaraf pusat misalnya spinabifida, anenchephalia, meningocele .

231

Pemeriksaan ini bila dikombinasikan dengan evaluasi dengan alat USG akan mempunyai arti diagnostik yang lebih tinggi. 2. Kultur sel amnion untuk analisa kromosom. 2.1. Kelainan kromosom. Misalnya adanya risiko mempunyai anak dengan Down Syndrome pada ibuibu dengan usia lebih dari 35 tahun ( dilakukan pada 50% kasus ) atau yang pernah melahirkan bayi dengan Down Syndrome atau kelainan kromosom yang lain pada kehamilan sebelumnya ( pada 20-25% kasus ). 2.2. Kelainan sex-linked . Pada kasus-kasus dengan sex-linked desease seperti Hemofilia atau Ducheene s muscular dystrophy, penentuan jenis kelamin janin dalam rahim bertujuan untuk mengetahui secara dini kelainan tersebut hingga bisa dihindari kelahiran anak dengan kelainan kromosom diatas dalam arti bila diperlukan terminasi bila kemungkinan besar janin mendapatkan kelainan tersebut. 2.3. Gangguan metabolisme. Kelainan metabolisme yang dibawa sejak lahir ini sekarang sudah bias ditentukan pranatal ( misalnya , kelainan metabolisme lemak, karbohidrat & protein ). Kelainan tersebut biasanya autosom-resesive yang memberikan kelainan bawaan dalam bentuk kemunduran fisik maupun mental dalam berbagai tingkat. Akan tetapi oleh karena pemeriksaan ini mengukur aktifitas enzim tertentu yang memerlukan sejumlah sel yang cukup banyak maka memerlukan waktu yang lama untuk bisa mendapatkan hasil yang sempurna. Studi tentang kesejahteraan janin dalam rahim. 1. Warna. Adanya mekoneum dalam air ketuban membuktikan adanya stres yang pernah terjadi pada janin. Akan tetapi mekoneum didalam air ketuban tidak bisa menjadi petanda adanya risiko yang sedang berlangsung pada janin. Sebaliknya pada kenyataannya , tidak adanya mekoneum dalam air ketuban juga tidak menjamin 2. Glukosa & Insulin. Spellacy dan kawan-kawan ( 1973 ), telah menunjukkan penggunaan pengukuran kadar glukosa & insulin yang mencerminkan hasil pengobatan DM Gestasi. Akan tetapi hal itu tidak merupakan dugaan yang spesifik tentang insulin oleh karena memerlukan pemeriksaan serial sehingga meningkatkan risiko akibat amniosentesis yang berulang. 3. Bilirubin . Penentuan kadar bilirubin pada Rh-Isoimunisasi. Pada janin dengan kelainan akibat faktor Rhesus, maka kadar bilirubin akan lebih tinggi dibanding normal. Penentuan kadar bilirubin dengan amniosentesis ini mempunyai dampak positip

232

4.

terhadap angka kematian perinatal pada Rh- Isoimunisasi yang cukup bermakna. Estriol. bahwa keadaan janin selalu baik. i. Penentuan kadar estriol dalam cairan amnion bisa untuk menilai keadaan janin ii. pada Rh Hemolytic Desease. Dalam keadaan diatas kadar estriol dalam cairan iii. amnion menurun pada janin yang cacat berat oleh karena hepar janin tidak iv. mampu mengkonjugasikan estriol menjadi estriol glikosiduronat.

III. Studi tentang maturasi janin. Sitologi. Telah disebutkan diatas bahwa sel dalam cairan amnion berasal dari janin dan selaput ketuban. Sel epithel pipih ( Squamous sel ) dari janin pada kehamilan lanjut bisa menjadi petunjuk tentang maturasi janin. Gordon dan Brasens ( 19. ) menyebutkan adanya sel yang mengandung lemak dalam cairan amnion dengan melakukan pemeriksaan Nile-Blue Sulfate. Pada kehamilan < 34 minggu kadar sel ini < 1 %. kehamilan 30-40 minggu 10-50% kehamilan > 40 minggu >50 %. 2. Kreatinin. Kadar kreatinin meningkat secara progresif selama kehamilan ,disebabkan peningkatan masa dari otot janin dan meturasi ginjal janin. Dengan alasan ini maka ukuran janin dan hubungannya dengan maturasi janin dapat dilihat dari kadar kreatinin . Sejak usia kehamilan 37 minggu , 94% kasus ditemukan kadar kreatinin 2 mg/dl. 3. Bilirubin . Pada janin yang normal ( tanpa adanya faktor Rh ) kadar bilirubin dalam cairan amnion mendekati nol. Kadar bilirubin dalam cairan amnion ini pada kehamilan normal bila terjadi kenaikan ( diatas nol ), akan mencerminkan maturasi hepar janin . Dibanding dengan pemeriksaan sitologi dan kreatinin ketepatan pemeriksaan bilirubin ini untuk memperkirakan maturasi janin ketepatannya masih kurang oleh karena masih seringnya positip palsu. 4. Fosfolipid. Seperti yang telah dikemukakan diatas bahwa parameter dari maturasi janin ditunjukkan oleh maturasi dari jaringan-jaringan seperti kulit,ginjal ,hepar. Akan tetapi organ penting yang menentukan kehidupan janin diluar rahim adalah paru janin. Gluck (1971 ) menunjukkan dengan jelas bahwa cairan paru pada janin yang lahir preterm ternyata kekurangan surfaktan , yakni suatu senyawa fosfolipid yang bisa menurunkan tegangan permukaan alveoli. Sehubungan dengan itu bisa dibuktikan pula hubungan antara kadar surfaktan dengan rasio lesitin -sphingomielin (L/S ) pada kehamilan 35 minggu.

233

Bila rasio L/S lebih besar atau sama dengan 2 , disimpulkan tidak ada risiko RDS. Lebih lanjut dikemukakan pula tentang kadar bahan-bahan yang merupakan sumber dari surfaktan yakni fosfatidil gliserol, fosfatidil inositol dan fosfatidil-etanolamin. Pemeriksaan semikuantitatif untuk menentukan maturasi paru janin dari cairan amnion adalah dengan Shake Test . Dengan tehnik ini bisa dinilai kemampuan dari cairan amnion untuk mempertahankan tegangan permukaan dalam bentuk buih yang terbentuk pada permukaan cairan amnion dalam tabung bila ditambahkan etanol kedalamnya. Dalam hal tersebut diatas juga bisa dinilai dalam berbagai pengenceran. Korelasi antara Shake Test dengan kejadian Respiratory Distress Syndrome pada bayi baru lahir relatif cukup baik meskipun masih ada hasil-hasil negatip palsu yang cukup bermakna. Akhir-akhir ini para peneliti menggunakan tehnik Felma yang berdasarkan pada pemeriksaan fisikochemical dengan tehnik fluoresens polarimetri. Keuntungan dari cara terakhir ini adalah lebih tepat dan lebih cepat cara pemeriksaannya. B. Amniosentesis untuk tujuan pengobatan ( Terapi). 1. Mengurangi jumlah cairan amnion pada kasus kehamilan dengan hidramnion dengan tujuam untuk mengurangi keluhan ibu-ibu yang mengeluh napas sesak napas karena desakan diafragma oleh rahim yang membesar. Dekompresi ini harus dilakukan secara hati-hati dan pelan-pelan ( bertahap ) sampai keluhan ibu hilang. Seringkali setelah pungsi pertama dilanjutkan dengan pemasangan kateter untuk melakukan suatu cara dekrompresi yang terus-menerus tapi terkontrol sehingga penyulit-penyulit seperti hipotensi pada ibu atau solusio plasenta tidak terjadi. 2. Transfusi intra - uterine . Transfusi intra uterin yang pertamakali dilakukan oleh Liley ( 1963 ), dilakukan pada kasus Rh. Hemolitic Desease . Tehnik yang dilakukan saat itu adalah dengan melakukan transfusi intraperitoneal janin. Meskipun tehnik tersebut mempunyai risiko yang cukup tinggi akan tetapi masih mempunyai arti oleh karena tanpa intervensi ini janin tidak akan mampu bertahan hidup. 3. Terminasi kehamilan untuk tujuan terapi. Pada keadaan dimana diperlukan terminasi pada trimester II , maka dimasukkan kedalam rongga amnion bahan-bahan hipertonik seperti glukosa, saline,dan yang paling baru adalah dimasukkannya bahan Prostaglandin. Mengingat risiko dari amniosentesis dan telah ditemukannya preparat PG yang dimasukkan parenteral maupun vaginal maka tehnik ini makin ditinggalkan. TEHNIK AMNIOSENTESIS

234

Meskipun amniosentesis adalah suatu prosedur yang rutin, akan tetapi oleh karena risikorisiko yang bisa terjadi maka harus selalu dilakukan dengan pertimbangan dan indikasi yang benar dan hati-hati.

Persetujuan ( informed consent ). Sebelum dilakukan prosedur tersebut maka harus dijelaskan pada pasien dan suaminya tentang indikasi,risiko dan cara pelaksanaannya. Juga yang penting lagi,bila dilakukan amniosentesis untuk keperluan analisa genetik, maka harus dijelaskan bahwa hasil analisa ini memerlukan waktu yang cukup lama ( 2-3 minggu ) dan perlu diketahui bahwa hasil kariotiping yang normal belum tentu menjamin bahwa janinnya normal pula. Garis besar dari pelaksanaan amniosentesis harus diuraikan dalam informed consent. Persiapan. Pemeriksaan USG sebelum amniosentesis untuk menentukan letak plasenta dan identifikasi lokasi amniosentesis yang tepat untuk mengurangi komplikasi. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain , abortion, kebocoran cairan amnion, perdarahan dalam rongga amnion. Bila perlu dipakai transduser khusus untuk menuntun jarum yang bisa dimonitor dengan USG. Alat ini biasanya hanya dipakai untuk tindakantindakan yang sulit misalnya melakukan pungsi dari kista ginjal janin , atau mengambil contoh darah janin dari tali pusat ( fetal blood sampling dengan kordosentesis ). Bila letak plasenta pada dinding depan korpus uteri sampai denagn fundus maka perlu dipertimbangkan lagi apakah indikasinya memang mutlak diperlukan amniosentesis mengingat risiko yang bisa terjadi apabila menembus plasenta . Penentuan lokasi amniosentesis. Menentukan tempat yang terbaik untuk melakukan amniosentesis tergantung pada usia hamil dan pemeriksaan USG sebelumnya yang meliputi posisi anak, letak plasenta dan letak kantung ketuban yang terbanyak. Hal ini dilakukan untuk memperkecil kemungkinan risiko trauma pada janin dan lebih meningkatkan keberhasilan untuk mendapatkan sejumlah cairan amnion yang cukup dengan satu kali amniosentesis. Hal tersebut diatas terutama bila dilakukan amniosentesis pada trimester I untuk analisa genetik. Meskipun demikian pada trimester III pun USG sebelumnya masih tetap harus dilakukan. Ada dua tempat yang paling sering dilakukan amniosentesis adalah daerah leher janin ( hati-hati trauma pada leher janin ) dan pada daerah bagian kecil janin ( hatihati trauma pada tali-pusat dan plasenta ). Ada juga yang menganjurkan transvaginal amniosentesis melaui forniks anterior , akan tetapi kini telah ditinggalkan karena bahaya kontaminasi kuman dari vagina. Prosedur pelaksanaan amniosentesis. Setelah tempat amniosentesis ditentukan maka dilakukan desinfeksi daerah tersebut dengan antiseptik ( Betadine Solution ), kemudian disuntikkan obat lokal anestesi ditempat yang akan dilakukan pungsi. Jarum spinal dengan ukuran 20 - 22 dengan panjang 17 inci ( dengan stilet ) dipakai untuk amniosentesis pada kehamilan trimester I, sedangakan untuk kehamilan yang lebih

235

tua ( Tr. II- III ) digunakan ukuran yang sedikit lebih besar sehubungan cairan amnion saat itu sudah mengandung lanugo/ vernix . Masuknya jarum menembus lapisan dinding perut ibu dan dinding uterus bisa dirasakan adanya tahanan dan saat masuk kedalam rongga amnion dirasakan tahanan tersebut menghilang , saat ini stilet segera dibuka dan ditunggu secara pasif cairan amnion akan mengalir keluar dengan sendirinya. Kadang- kadang aliran tersebut tersendat , hal ini bisa terjadi bila kantung ketuban sempit atau ujung jarum menempel pada membran atau bagian dari janin. Hal tersebut bisa diatasi dengan sedikit memutar ujung jarum agar ujung jarum terbebas, atau memasukkan stilet untuk memastikan bahwa jarum tidak tersumbat. Beberapa keadaan apabila set6elah stilet dilepas ternyata yang keluar adalah darah maka ada dua kemungkinan yakni ujung jarum masih didalam otot rahim sehingga perlu dimasukkan lebih dalam atau ujung jarum menembus plasenta didaman dalam hal terakhir ini maka bisa diatasi dengan dua jalan yakni : memasukkan jarum lebih dalam sesuai dengan tebal lapisan yang telah diukur sebelumnya dengan risiko terjadi kontaminasi darah kedalam cairan amnion yang berasal dari perdarahan pada plasenta tersebut. 2. jarum dikeluarkan lagi kemudian dilakukan relokasi tempat amniosentesis. Apabila sudah dilakukan prosedur tersebut masih juga berdarah maka sebaiknya dipertimbangkan lagi agar tidak mengalami risiko yang lebih serius. Pada kehamilan trimester I ( untuk keperluan analisa genetik ), apabila gagal mendapatkan contoh air ketuban pada percobaan pertama , maka masih boleh dilakukan sekali lagi pada saat itu . Akan tetapi bila tetap gagal untuk yang keduakalinya maka hanya boleh diulang setelah 10 hari. Pada kehamilan trimester II-III , setelah amniosentesis perlu dilakukan monitoring beberapa saat untuk menentukan tidak ada trauma yang serius yang menyebabkan gangguan pada kesejahteraan janin dalam rahim. Pada kasus kehamilan post date kegagalan mendapatkan sejumlah cairan amnion yang cukup bisa disebabkan oleh karena suatu oligohidramnion ( jumlah air ketuban yang secara menyeluruh sangat berkurang ), dalam hal ini lebih baik tidak berusaha mencoba lebih dari sekali oleh karena bahaya trauma pada janin. Volume air ketuban yang dibutuhkan rata-rata antara 25-40 cc tergantung usia kehamilan dan tujuan pemeriksaan. Untuk tujuan pemeriksaan genetik , 5 cc air ketuban yang pertama didapat sebaiknya dibuang untuk mencegah kontaminasi sel ibu. Contoh air ketuban yang didapat harus dijaga sterilitasnya ,dan yang paling baik disimpan dalam tabung plastik untuk mencegah pecah. Untuk keperluan pemeriksaan bilirubin , dipakai tabung yang terlindung dari sinar untuk mencegah fotokonversi dari bilirubin ( yang paling baik dalam tabung yang berwarna coklat. Contoh air ketuban yang bercampur darah harus segera dilakukan pemisahan dengan jalan dilakukan sentrifuge sebelum mengalami hemolisis. Untuk test maturitas harus dikerjakan segera, atau kalau tidak bisa diperiksa langsung harus disimpan dalam keadaan beku ( dalam suhu - 80 derajat C ). Observasi setelah amniosentesis paling tidak 20-30 menit dengan monitoring denjut jantung janin paling sedikit 2 kali. Yang penting diobservasi adalah masalah-masalah yang berkaitan dengan penurunan kesadaran, kontraksi uterus, nyeri, perdarahan / hematoma pada bekas tusukan jarum.

236

PENYULIT YANG BISA TIMBUL Penyulit yang bisa terjadi pada amniosentesis bervariasi tergantung pada usia hamil nsaat dilakukan amniosentesis dan penyulit ini bisa mengenai ibu maupun janin didalah rahim. Penyulit pada ibu. 1. Infeksi. Bournett & Anderson 1968 melakukan review pada 8300 amniosentesis yang dilakukan selama 33 tahun ( 1933-1966 ). Dalam kurun waktu tersebut ditemukan 1 kasus kematian ibu oleh karena infeksi . Akan tetapi ditekankan bahwa hal tersebut bisa dicegah dengan memperhatikan benar-benar masalah sterilitas. 2. Perdarahan. 1972 dilaporkan adanya perdarahan intraperitoneal oleh karena trauma pada vasa uterina selama dikerjakan amniosentesis. Sebenarnya hal tersebut sangat jarang terjadi . Bisa terjadi bila amniosentesis dilakukanj ditempat yang terlalu lateral. Sedangkan hematoma pada dinding perut sering terjadi akan tetapi tidak menyebabkan akibat yang serius. 3. Kontraksi uterus dan persalinan preterm yang membakat. Seringkali dirasakan kontraksi ringan yang terjadi segera setelah dilakukan amniosentesis, akan tetapi segera menghilang setelah beberapa menit. Bila kontraksi tersebut berlanjut akan terjadi gejala-gejala persalinan preterm yang membakat. Sebenarnya hal ini sangat jarang terjadi , hanya apabila terjadi trauma yang serius terutama pada plasenta atau saat memasukkan kontrast yang hipertonik kedalam rongga amnion. Yang paling sering terjadinya persalinan yang membakat yakni bila dilakukan amniosentesis untuk mengurangi volume cairan amnion pada hidramnion. 4. Kebocoran cairan amnion. Hal ini bisa terjadi pada 4 dari 600 kasus amniosentesis dengan tujuan analisa genetik. Mekanisme terjadinya kebocoran adalah keluarnya air ketuban melewati rongga rahim diluar selaput amnion sampai keluar kesaluran servik dan vagina. Akan tetapi hal ini bisa terhenti dengan sendirinya dan kehamilan tetap berlanjut dengan selamat. 5. Syncope. Hal ini terjadi oleh karena penderita tidak siap dengan rasa nyeri akibat amniosentesis. Yang penting pemantauan tentang terjadinya hipotensi. 6. Perdarahan feto-maternal dan kemungkinan terjadinya isoimunisasi. Queenan dan Adam mengemukakan 50% amniosentesis terjadi pencampuran darah maternal dalam air ketuban. Kejadian ini memungkinkan terjadinya isoimunisasi pada kasus Rh-sentisized . Pada kasus ini dianjurkan untuk memberikan 50-150 g Rhimunoglobulin untuk menghindarkan sensitisasi pada ibu dengan Rh-negatip sebelum dilakukan amniosentesis. Tercampunya darah kedalam cairan ketuban ini bisa diperkecil dengan melakukan pemeriksaan awal dengan USG untuk menentukan letak plasenta . Penyulit pada janin. 1. Infeksi. Hal ini bisa dihindarkan bila prosedur amniosentesis dilakukan secara steril dan menghindari trauma serius pada janin serta pemberian antibiotika pasca amniosentesis. 2. Abortion. Hal ini dikaitkan dengan amniosentesis dini untuk diagnosa antenatal ( 3-14% ).

237

Keadaan ini disebabkan oleh karena infeksi, trauma pada plasenta, perdarahan pada janin atau trauma langsung pada janin. Saat ini angka kejadian konplikasi ini hanya berkisar 1% saja. 3. Perdarahan pada janin. Ini bisa terjadi bila terjadi trauma mengenai pembuluh darah fetal pada plasenta. 4. Trauma pada janin. Tusukan langsung pada janin bisa disengaja misalnya pada kasus yang akan dilakukan transfusi intra uterine atau prosedur intervesi intra uterine yang lain ( pungsi intra uterine pada hidrosefalus , kista dari ginjal , obstruksi distal saluran kemih yang kongenital ).Beberapa trauma pada janin bisa disebabkan oleh karena jumlah air ketuban yang berkurang pada kasus oligohidramnion.
KEPUSTAKAAN

1. Schwarz R.H. and Crombleholme W.R. 1993.


Amniocentesis. Maternal and Fetal Medicine Vol. 3 Chapter 70.

2. Hankins ;Clark; Cunningham and Gilstrap. 1995.


Amniocentesis. Invasive Prenatal Diagnostic Procedures. Operative Obatetrics. Chapter 30. pp. 543 - 567. 3. Simpson J.L. ; Elias S. 1994. Prenatal Diagnosis of Genetic Disorders. Maternal -Fetal Medicine Third Ed. Chapter 2. pp. 61-64. 4. Queenan J.T. 1994. Amniocentesis. Management of High Risk Pregnancy. Third Ed. Pp. 52-61. 5. Assel BG., Lewis SM, Dickerman LH. 1992. Single Operator Comparison of Early and Mid - Second Trimester Amniocentesis. Obstet- Gynecol. 79 ; 940. 6. Penso CA, Sandstrom MM, Garber MF. 1990. Early amniocentesis ; Report of 407 cases with neonatal follow up. Obstet gynecol. 76;1032. 7. Hanson FW, Happ RL, Tennant FR. 1990. Ultrasosography guided early amniocentesis in singleton pregnancy. Am.J. Obstet Gynecol 162 ; 1376. 8. Drugan A, Johnson MP, Evans MI. 1990. Amniocentesis. Assessment and Care of the Fetus. Physiological , Clinical, and Medicolegal Prinsiples , Chap. 21. pp. 283-288. Appleton & Lange. 9. Kurjak A . 1986. Interventional Utrasound in Obstetrics and Gynecology. Atlas of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. First Ed. Mladost. pp. 355 - 375. 10. Romero R, Pupkin M, Oyarzun E, Avila C, Moretti M. 1991. Amniocentesis. The Principles & Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Fourth Ed. Chap. 27. pp. 439-450. Appleton & Lange.

238

34 AMNIOSENTESIS
Azen Salim

II

Amniosentesis merupakan tindakan menembus selaput amnion untuk mengambil air ketuban yang dikandungnya didalamnya. Maksud dan tujuan pengambilan air ketuban untuk menilai : 1. Proses kematangan paru pada usia kehamilan trisemester ketiga 2. Kesejahteraan janin pada kehamilan post-term dimana serviks masih lancip sehingga tidak mungkin dilakukan amnioskopi 3. Khromosom janin melalui pembiakan sel amnion di dalamnya. Bisa juga dilakukan dengan cara Polymerase Chain Reaction (PCR) atau Flocculation in situ hybridization (FISH). Amniosentesis untuk kepentingan penilaian kematangan paru janin sampai saat ini masih dikerjakan di rumah sakit kita terutama untuk kasus-kasus preterm yang sudah dilakukan penyuntikkan obat untuk mempercepat proses pematangan paru. Cairan ketuban yang diambil dilakukan uji busa ataupun uji Clement. Amniosentesis yang dilakukan pada kasus yang dicuriagai post-term karena kemampuan mendeteksi secara sonografis petanda-petanda post-term serta adanya amnioskopi. Melalui amnioskop yang dimasukkan ke kanalis yang sudah membuka dapat dinilai keadaan air ketuban didalamnya. Dengan demikian keputusan untuk melahirkan pervaginam apakah layak atau tidak lebih mempunyai alasan yang kuat. Amniosentesis yang sering dikerjakan saat ini adalah untuk menilai khromosom janin di dalam kandungan. Pada umumnya amniosentesis dilakukan pada usia kehamilan antara 13 20 minggu. Dan tersering dikerjakan antara 15 18 minggu dengan latar belakang lebih berhasilnya mendapatkan sel amnion untuk dibiak ataupun dianalisa. Setelah usia kehamilan 20 minggu tidak dikerjakan amniosentensis karena sangat sulit mendapatkan sel amnion sehingga kegagalan untuk pembiakan sel amnion guna menganalisa khromosom janin kemungkinan besar gagal. Pada usia kehamilan antara 10 14 minggu bisa juga dilakukan amniosentesis yang lebih dikenal sebagai early amniocentesis. Risiko relatif terjadinya talipes meningkat sepuluh kali lipat dibandingkan dengan amniosentesis pada usia 15 minggu dan sesudahnya. Disamping itu angka fetal loss mencapai 7,6% dibandingkan dengan usia 15 minggu atau sesudahnya yang hanya mencapai 1%.

239

Dengan semakin berkembangnya tehnologi ultrasonografi, pemilihan ibu hamil yang pada saat melahirkan berusia 35 tahun atau lebih, pemeriksaan ketebalan tengkuk janin pada usia kehamilan 10 14 minggu merupakan jalan keluar yang cukup beralasan. Sebelum dikenal tehnologi pemeriksaan tengkuk 10 14 minggu ini, semua wanita hamil yang pada saat akan melahirkan berusia 35 tahun atau lebih dilakukan pemeriksaan darah AFP (Alpha feto-protein) merupakan prosedur rutin. Dan data memperlihatkan bahwa amnionsentesis yang dikerjakan pada wanita hamil dengan kadar AFP meningkat, resiko relatif kehilangan janin 8.3 kali lebih tinggi dibandingkan wanita hamil dengan kadar AFP normal. Sejak 1993 sewaktu Hewitt dkk memperkenalkan nuchal translusency, yang kemudian mendapat penelitian dan penilaian intensif oleh Nicolaides dkk 1994, tehnik tersebut sekarang sudah menyebar penggunaannya sebagai salah satu petanda untuk memilih perlu tidaknya amniosentesis dikerjakan pada golongan wanita hamil berusia 35 tahun atau lebih.

Tehnik pengerjaan amniosentesis


Sebelum dilakukan tindakan amniosentesis pada seorang wanita hamil, kita perlu memberikan penjelasan terlebih dahulu prosedur yang akan dikerjakan serta risiko yang mungkin terjadi. Setelah itu dimintakan persetujuan secara tertulis untuk tindakan tersebut. Untuk mengetahui secara tepat lokasi plasenta ataupun tempat yang akan ditusuk kita melakukan pemeriksaan sonografis secara cermat menilai janin, air ketuban, plasenta serta dinding uterus. Sedapat mungkin tempat penusukan dipilih daerah yang bebas dari jaringan plasenta kecuali tidak ada pilihan lain. Dinding perut yang akan ditusuk dibersihkan dengan cairan antiseptik dan kain steril. Probe alat ultrasonografi yang dipakai untuk memandu dibersihkan dengan cairan antiseptik dan direndam selama 10 15 menit sebelumnya sesuai cairan antiseptik yang dipergunakan. Peralatan yang perlu disediakan adalah dua tabung suntik @ 10 cc, jarum spinal nomor 20 22 G, kasa steril. Dinding perut yang sudah disterilkan dibasahi dengan alkohol 70% dan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Dengan panduan dilakukan pemusukan dinding perut sekaligus ke dinding uterus langsung ke rongga rahim. Ujung jarum bisa terpantau bisa dengan alat ultrasonografi. Setelah diyakini ujung jarum di dalam cairan ketuban, dilakukan aspirasi air ketuban dengan mengeluarkan stylet dan dipasang tabung 10 cc untuk mengeluarkan air ketuban tersebut sebanyak 15 22 cc sesuai keinginan pihak laboratorium. Dengan tindakan penusukan yang baik, jarang terjadi perdarahan di dalam air ketuban yang diambil. Umumnya lokasi penusukan yang dianjurkan antara simfisis dan umbilikus kalau tidak ada hal yang menghalangi seperti plasenta, mioma uteri ataupun kandung kemih yang penuh. Selain tempat penusukan, saat jarum di dalam rongga ketuban juga perlu diperhatikan agar tidak menusuk tali pusat, ataupun bagian dari janin. Sewaktu dilakukan aspirasi air ketuban biasanya warnanya sesuai dengan warna urine. Setelah pengambilan air ketuban selesai, jarum dicabut dengan sekali tarik. Selanjutnya janin dievaluasi ulang akan kehidupannya dengan melihat denyut jantungnya yang teratur.

240

Pasien dianjurkan tidak melakukan latihan dalam beberapa hari pasca tindakan. Perlu tidaknya memberikan analgesi sebelum pungsi air ketuban kita serahkan masingmasing kepada pelaku tindakan. Kami sendiri tidak melakukan penyuntikan analgesia. Pada keadaan tertentu didapatkannya air ketuban yang kemerahan saat awal diaspirasi, sebaiknya dibuang saja beberapa ml air ketuban tersebut dan tabung pengisap diganti baru. Wanita hamil dengan Rhesus negatif yang mengalami tindakan amniosentesis perlu deberi suntikan 300uug RhIG.

Amniosentesis dini
Amniosentesis yang dilakukan sebelum usia kehamilan 15 minggu sempat populer guna menggeser tindakan biopsi vilikhorialis. Mengingat risiko yang lebih besar terhadap janin dan kegagalan pihak laboratorium untuk mendapatkan sel amnion yang memadai, tindakan tersebut tidak dianjurkan lagi.
KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. Elias S, Simpson JL. Amniocentesis p 27 42 In Simpson & Elias (eds). Essentials of Prenatal Diagnosis. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993. Amniocentesis. In Snijders RJM & Nicolaides KH (eds). Ultrasound Markers for Fetal Chromosomal Defects, Parthenen. London, 1996. Amniocentesis Guidelines/Evedence Based Clinical Guidelines, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

241

35 UJI BEBAN KONTRAKSI


Firman F. Wirakusumah
Uji beban kontraksi atau contraction stress test (CST) adalah pemeriksaan pola denyut jantung janin yang dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan, sedangkan oxytocin challenge test (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan rangsangan infus oksitosin. Prosedur pemeriksaan adalah mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10 menit. Langkah-langkah yang dilakukan berturut-turut adalah : 1. Penderita ditidurkan dalm posisi semi-Fowler dan miring ke kiri, 2. Tekanan darah diukur dan dicatat dikertas monitor setiap 10-15 menit, 3. Pencatatan denyut jantung janin dengan EKG janin secara eksternal, sedangkan kontraksi uterus dengan tocotransducer yang ditempatkan pada daerah fundus uteri, 4. Selama 10 menit pertama dicatat data dasar yang ada termasuk : frekuensi, akselerasi, variabilitas denyut jantung janin, gerak janin dan kontraksi uterus yang timbul secara spontan. 5. Pemberian tetesan oksitosin : 1) Bila telah ada kontraksi uterus yang spontan tetesan oksitosin dimulai dengan 0,5 mU/menit 2) Bila belum ada kontraksi uterus, tetesan oksitosin dimulai dengan 1 mU/ menit 6. Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai maka setiap 15 menit tetesan ditingkatkan menjadi 2 mU, 4 mU, 6 mU dan seterusnya, sampai kontraksi yang diperlukan didapat. Dalam hal ini supaya diperhatikan apakah transducer telah terikat dengan baik. 7. Kecepatan tetesan oksitosin dikurangi apabila : 1) Terjadi 5 kontraksi atau lebih dalam 10 menit 2) Terjadi hipertonia uteri 3) Deselerasi yang lama 8. Tetesan oksitosin dihentikan apabila : 1) Dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-60 detik 2) Terjadi deselerasi lambat yang terus menerus 3) Selama satu jam hasilnya tetap mencurigakan (suspicious)

242

9. Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak memuaskan, penderita hendaknya tetap diawasi sampai 30 menit setelah tetesan oksitosin dihentikan.

Indikasi uji beban kontraksi 1. Diabetes mellitus 2. Preeklamsi 3. Hipertensi kronis 4. Pertumbuhan janin terlambat 5. Postmaturitas 6. Pernah mengalami lahir mati 7. Ketagihan narkoba 8. Sickel cell haemoglobinopathy 9. Penyakit paru kronis 10. Penyakit jantung : a. sianosis; b. stenosis (menurunnya curah jantung) 11. Penyakit Rh isoimunisasi 12. Cairan ketuban mekoneal 13. Non reactive non stress test/Uji tanpa beban

Kontra indikasi uji beban kontraksi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bekas seksio sesarea Pasca histerotomi Kehamilan ganda sebelum 37 minggu kehamilan Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) Kemungkinan persalinan prematur Pendarahan antepartum Serviks inkompeten dengan operasi serviks

Pembacaan hasil uji beban kontraksi Negatif, bila : a. Tidak terjadi deselerasi lambat, meskipun terjadi hiperstimulasi tetap tidak ada deselerasi lambat b. Variabilitas denyut jantung janin baik c. Terjadi akselerasi pada gerakan janin d. Frekuensi denyut jantung janin normal e. Bila hasil uji negatif maka kehamilan dapat diteruskan selama 5-7 hari lagi untuk dilakukan uji beban kontraksi ulangan. Positif, bila :

243

Terjadi deselerasi lambat yang persisten pada sebagian besar kontraksi yang terjadi b. Meskipun tidak selalu, biasanya disertai dengan hilangnya variabilitas denyut jantung c. Janin serta tidak adanya akselerasi pada gerakan janin. d. Uji beban kontrkasi positif, menandakan adanya insufisiensi uteroplasenter, dan kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila belum terjadi maturasi paru janin. Mencurigakan (Suspicious), bila : a. Terdapat deselerasi lambat, tetapi tidak persisten dan tidak konsisten b. Deselerasi lambat hanya terjadi bila terdapat uterus hipertonis c. Bila dalam 10 menit, tidak negatif dan tidak positif d. Adanya deselerasi variabel pada oligohidramnion e. Adanya takikardia Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang dalam 1-2 hari Tidak Memuaskan (Unsatisfactory) bila : a. Kontraksi uterus kurang dari 3 dalam 10 menit b. Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi c. Dalam hal ini demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya Hiperstimulasi, bila : a. Terjadi uterus kurang dari 3 dalam 10 menit b. Lama kontraksi 90 detik atau lebih c. Tonus basal uterus meningkat d. Dalam hal demikian maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan
KEPUSTAKAAN

a.

244

36 UJI TANPA BEBAN


Firman F. Wirakusumah

Uji tanpa beban atau Non Stress Test (NST) adalah cara pemeriksaan janin dengan melihat hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin atau rangsangan dari luar. Seperti telah disebutkan di depan, frekuensi denyut jantung janin akan berubah bila terjadi gerakan janin atau adanya rangsangan. Uji tanpa beban dengan melihat 2 macam gerak janin yaitu : 1. Gerak individual Kemungkinan gerak ini adalah gerak ekstremitas, berlangsung selama 3-5 detik dengan interval lebih dari 12 detik. 2. Gerak multipel Gerakan ini merupakan kelompok gerakan mungkin meliputi gerak ekstremitas, gerak nafas dan mungkin gerak seluruh tubuh. Lama gerakan sangat bervariasi, terdiri dari 3-5 gerakan dengan interval kurang dari 12 detik. Gerakan-gerakan tersebut di atas diselingi oleh periode istirahat selama 15-20 detik yang dapat diperpendek dengan rangsangan dari luar. Gerak multipel lebih banyak daripada gerak individual. Gerakan janin sehat mempunyai perbandingan jumlah gerak multipel (M) dan gerak individual (I) harus lebih dari 1. Karakteristik perubahan denyut jantung janin akibat gerak janin dikenal 4 macam 1. Omega: terjadi peningkatan 15 denyut per menit dari denyut jantung basal selama 30 detik, merupakan variasi rangsang simpatik dan parasimpatik akibat rangsangan mekanis atau suara. 2. Lambda: terjadi peningkatan 15 denyut disertai penurunan 10 denyut per menit dari denyut jantung basal selam 40 detik, hal ini akibat dari penekanan atau regangan talipusat. 3. Eliptik: terjadi peningkatan 20 denyut per menit dari denyut jantung basal berlangsung selama 90 detik, hal ini akibat gerak janin yang berlebihan atau hipoksia singkat dengan hilangnya kontrol vagus sementara. 4. Periodik: terjadi peningkatan 15 denyut per menit dari denyut basal selama 90 detik, hal ini akibat rangsang gerak nafas atau gerak janin multipel. Prosedur pelaksanaan uji tanpa beban 1. Penderita ditidurkan secara santai fowler 45 derajat 2. Tekanan darah diukur setiap 10 menit 3. Dipasang tokodinamometer 4. Frekuensi denyut jantung janin dicatat

245

5. Selama 10 menit pertama, supaya dicatat data dasar 6. Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit 7. Bila penderita dalam keadaan puasa dari 30 menit pemantauan hasilnya non reaktif, Penderita diberi 100 gr glucosa oral, dan dilakukan pemeriksaan ulang 2 jam kemudian (sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari setelah 2 jam sarapan) 8. Pemeriksaan uji tanpa beban ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan individual Pembacaan hasil uji tanpa beban Reaktif, bila : Denyut jantung basal 120-160 per menit Gerak janin terutama gerak multipel dan berjumlah 5 gerak dalam 20 menit Reaksi denyut jantung terutama akselerasi pola omega. Pada hasil uji yang Reaktif, janin dalam keadaan sehat dan pemeriksaan dapat diulang 1 minggu kemudian. Pada penderita diabetes melitus pemeriksaan diulang setiap hari Non-reaktif, bila : Denyut jantung basal 120-160 per menit Variabilitas berkurang atau tidak ada Geraka janin tidak ada, kurang dari 5 gerak dalam 20 menit, dengan M : I indeks Kurang dari 1. Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar. Pada hasil uji yang non-reaktif prognosis janin jelek dan janin dalam keadaan bahaya, tergantung dari maturitas parunya janin harus segera dilahirkan. Antara hasil yang reaktif dan non-reaktif ini ada bentuk antara, yaitu decreased reactivity (kurang reaktif). Keadaan ini interprestasinya sukar, dapat diakibatkan karena penggunaan obat-obatan seperti : barbiturat, demerol, penotiaside dan metildopa. Pada keadaan kurang reaktif dan penderita tidak menggunakan obat-obtan, diajurkan juga pemeriksaan estriol dan PHL, dan ulangan uji tanpa beban dilakukan setiap hari. Bila aktivitas tidak membaik, sebaiknya dilakukan uji beban kontraksi. Sinusoidal, bila : Adanya osilasi yang rata pada denyut jantung basal Tidak ada gerak janin Tidak terjadi akselerasi janin dalam keadaan bahaya, didapatkan pada penderita dengan Rh-isoimunisasi Tergantung dari kemungkinannya hidup ekstra uterin janin harus segera dilahirkan.
KEPUSTAKAAN

246

37 PEMANTAUAN JANIN SECARA ELEKTRONIK


Firman F. Wirakusumah

Dalam praktek memantau kesejahteraan janin, kita sebenarnya berhadapan dengan ibu yang mengantarkan janin yang berada di dalam rahimnya untuk diperiksa dokter. Walaupun janin terlindung dalam kandungan ibu, tetapi dengan kemajuan dunia kedokteran sekarang, dokter dapat berbicara dengan janin dan banyak informasi yang kita bisa dapatkan dengan menggunakan alat-alat bantu diagnostik. Sejak dua atau tiga decade yang lalu telah dikembangkan alat bantu untuk memantau janin secara elektronik. Janin dapat diibaratkan sebagai kapal selam yang jauh di dalam lautan dikelilingi air. Dalam ini janin berada dalam dinding korion dan terendam air. Dia dapat kita lihat dengan menggunakan teknologi tertentu seperti teknologi fisika dan elektronika. Dapat pula janin diibaratkan sebagai astronaut di dalam kapsul ruang angkasa, dengan menggunakan teknologi tinggi kita dapat mengadakan kontak dan mengontrol maupun mempengaruhinya. Tujuan pemantaun janin secara elektronik adalah sederhana, dapat dikatakan bahwa kita berikhtiar agar dalam memantau janin kita dapat menjamin bahwa segala bahaya yang mungkin mengancam atau menimpa janin dalam rahim dapat diketahui pada waktu yang tepat, sehingga kita dapat menghilangkan pengaruh buruk yang mengancam kehidupannya atau kita dapat segera mengeluarkannya dari rahim bila di dalam rahim kondisinya sudah tidak memungkinkan janin tersebut hidup. Dengan demikian, kita dengan segera dapat mengetahui fetus mana yang berada dalam risiko dan daripadanya mana yang perlu dilakukan intervensi. KARDIOTOKOGRAFI JANIN Pemantauan janin secara elektronik dengan menggunakan alat kardiotokografi berguna dalam menilai aktivitas dinamika jantung janin masa antenatal maupun intra partum. Denyut jantung janin adalah hasil dari macam-macam faktor fisiologis yang mengatur, yang paling berperan adalah sistem saraf autonom. Sistem saraf simpatis dan parasimpatis berperan baik dalam mengatur denyut jantung janin bila oksigenisasi janin baik. Macam denyut jantung janin Sirkulasi janin intra uterin berbeda dengan sirkulasi ekstra uterin antara lain dalam hal : 1. Bila dalam kehidupan ekstra uterin 50% darah yang dipompa jantung adalah untuk sirkulasi sistematik dan 50% ke sirkulasi paru.

247

2. Dengan curah jantung per kg berat badan telah bekerja maksimal, sehingga jantung orang dewasa, jantung janin telah bekerja maksimal, sehingga tidak mampu untuk meningkatkan curah jantungnya lagi. 3. PO2 darh janin rendah (20-25 mmHg), tetapi karena saturasinya tinggi, maka darah janin mampu mengangkut O2 lebih banyak. Dengan sifat-sifat di atas, sebenarnya janin mudah sekali jatuh dalam keadaan anoksia karena segala kemampuannya telah dipergunakan secara maksimal. Bila terjadi anoksia akibat gangguan sirkulasi janin, bekerja pressor effect maka terjadi vasokonstriksi selektif dan redistribusi aliran darah yang mengakibatkan terjadi kenaikan tekanan darah dan takikardia. Sebaliknya bila anoksia tersebut terjadi akibat gangguan sirkulasi plasenta akan terjadi bradikardia dan malahan panurunan tekanan darah, syok sampai kematian janin. Denyut jantung janin normal berkisar antara 120-160 kali per menit, variasi denyut jantung janin ini karena adanya keseimbangan rangsang susunan saraf pusat (SPP) dalam hal ini sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Denyut jantung janin ini berubahubah dengan adanya gerakan janin dan rangsangan lain. Dalam keadaan anoksia otak variasi frekuensi denyut jantung tersebut berkurang atau menghilang meskipun diberi rangsang. Beberapa batasan mengenai pola denyut jantung janin. Klasifikasi diajukan oleh para peneliti seperti Hon, Caldeyro Barcia, Hammacher dan Wood. Dari sekian banyak klasifikasi, klasifikasi Hon diterima secara luas. Klasifikasi Hon ditujukan terutama untuk pemantauan intrapartum, walaupun demikian dapat pula dipakai pada pemantauan anterpartum. Istilah mengenai denyut jantung janin 1. Frekuensi denyut jantung basal (Baseline FHR) Untuk menentukan frekuensi denyut jantung basal ini dilakukan selama 10 menit. Takikardia Takikardia ringan Normal Bradikardia ringan Bradikardia : > 180 per menit : 161 180 per menit : 120 160 per menit : 100 119 per menit : < 100 per menit

Takikardia Takikardia umumnya disebabkan karena imaturitas, febris pada ibu atau hipoksia ringan. Tetapi bila disertai dengan hilangnya variasi denyutan, deselerasi lambat, deselerasi variabel atau denyutan yang tak teratur pada akhir kontraksi uterus, hal ini menunjukkan tanda bahaya bagi janin. Bradikardia Bila tidak disertai adanya deselerasi, kemungkinan hal ini disebabkan adanya kelainan bawaan jantung janin atau postmaturitas. Sedangkan bila disertai adanya deselerasi keadaan tersebut menandakan adanya keadaan gawat janin.

248

2. Variabilitas denyut jantung janin (beat to beat variability) Atas pengaruh saraf simpatik dan parasimpatik maka frekuensi denyut jantung janin normal bervariasi menjadi cepat dan lambat secara terus menerus. Dalam keadaan hipoksia variabilitas denyut jantung janin ini menurun atau hilang sama sekali. Variabilitas lebih dari 25 denyut jantung per menit disebut sebagai saltatory, hal ini menandakan bahwa janin memerlukan tambahan sirkulasi darah, misalnya pada tekanan yang tidak pada tali pusat. Tetapi bila disusul dengan turunnya frekuensi denyut jantung basal, keadaan ini menandakan bahwa mekanisme kompensasinya sudah tidak dapat mengatasi gangguan tersebut. Variabilitas yang normal berkisar antara 6-15 denyut per menit. Bila janin dalam keadaan tidur atau pemakaian sedativa variasi berkisar antara 6-10 denyut per menit. Variabilitas berkurang bila variasi 0-5 denyut per menit (0-2 denyut per menit : tak ada variabilitas) yang menetap meskipun dirangsang, menandakan janin dalam keadaan gawat. Dalam keadaan insufisiensi uteroplasenter yang akut hilangnya variabilitas terjadi setelah deselerasi lambat yang tidak segera diatasi. Sebaliknya pada insufisiensi yang kronis (pada diabetes melitus dan preeklamsi) hilangnya variabilitas denyut jantung janin terjadi lebih dahulu, dan bila disertai dengan deselerasi, maka janin harus segera dilahirkan. Bila terjadi deselerasi variabel, tapi gambaran variabilitas denyut jantung janin masih baik, hal ini menunjukkan bahwa mekanisme kompensasi janin masih dalam keadaan baik.

Pola Sinusoidal Variasi denyut jantung yang rata dan mengalami undulasi yang teratur dengan
amplitudo antara 5-10 per menit, dan terjadi secara periodik selama 15-25 detik. Pola ini bersamaan atau bergantian dengan denyut jantung yang datar tanpa variabilitas. Pola sinusoidal ini menandakan bahwa janin menghadapi kematian seperti yang biasanya di jumpai pada janin dengan eritroblastosis. 3. Akselerasi denyut jantung janin Akselerasi secara periodik waktu kontraksi, terjadi pada letak sungsang, pada postmaturitas dengan bradikardia dan setelah suatu deselerasi variabel. Dalam keadaan normal akselerasi juga terjadi bila ada aktivitas janin (janin bergerak). Bila akselerasi ini terjadi terus menerus dan melebihi 160 denyut per menit, maka hal ini dianggap sebagai suatu takikardia.

249

4. Deselerasi denyut jantung janin Deselerasi denyut jantung janin adalah penurunan frekuensi denyut jantung janin secara periodik berhubungan dengan adanya kontraksi uterus (uniform) atau yang tidak berhubungan dengan kontraksi uterus (non-uniform). Dikenal 3 macam deselerasi : 1. Deselerasi dini (early decelerations) Terjadi secara periodik berhubungan dengan akhir kontraksi uterus, mulainya bersamaan dengan akhir kontrkasi uterus, berlangsung singkat dan tidak melebihi 90 detik. Deselerasi dini ini disebabkan karena penekanan terhadap kepala (refleks vagal/ Cushing). 2. Deselerasi lambat (late deceleration) Terjadi secara periodik berhubungan dengan kontraksi uterus (uniform), mulainya agak lambat setelah kontraksi dan kembalinya juga lambat, berlangsung selama kurang lebih 90 detik. Deselerasi lambat ini terjadi pada keadaan insufisiensi utero plasenter. 3. Deselerasi variabel atau deselerasi tak teratur (non-uniform variable deceleration). Terjadi tidak beraturan, mulainya dapat dini, dapat pula lambat dan berakhir agak beberapa saat setelah kontraksi selesai. Bentuknya tak beraturan dengan penurunan sampai denyut mencapai 100/menit. Keadaan ini biasanya disebabkan penekanan tali pusat. 4. Deselerasi gabungan (combined deceleration) Merupakan campuran deselerasi yang disebut di atas akibat kelainankelainan yang masing-masing dapat menghasilkan pola deselerasi sendirisendiri.

Cara-cara memantau denyut jantung janin Berdasarkan pola perubahan denyut jantung janin di atas, dan kenyataan bahwa denyut jantung janin juga dipengaruhi oleh faktor ekstrinsik (kontraksi uterus) dan faktor instriksik (gerak janin), maka dikembangkan cara pemeriksaan untuk mengetahui adanya anoksia janin dengan menghubungkan pola denyut jantung janin dengan kontraksi uterus dan gerak janin. Pemeriksaaan pola denyut jantung janin antepartum disebut : 1. Uji beban kontraksi / Contraction Stress Test (CST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan. Oxytocin Challenge Test (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan pemberian infus oksitosin. 2. Uji tanpa beban / Non Stress Test (NST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan aktivitas/gerak janin.
KEPUSTAKAAN

250

38 PEMERIKSAAN DARAH KULIT KEPALA JANIN


Udin Sabarudin
Pemeriksaaan darah kulit kepala janin untuk pemantauan pH merupakan hal yang tepat dalam mengidentifikasi keadaan gawat janin. Pemantauan kesejahteraan janin intrapartum dengan hanya mengandalkan pemeriksaan pola denyut jantung janin saja saat ini dianggap kurang memadai, karena tidak langsung menggambarkan keadaan keseimbangan asam basa pada janin dibanding pemeriksaan pH darah janin. Sudah dapat dibuktikan bahwa diagnosis asidosis janin dapat ditegakkan melalui pemeriksaan ini, sehingga saat ini pemantauan kesejahteraan janin intrapartum sebaiknya merupakan kombinasi dari keduanya. Namun demikian tidak semua Rumah Sakit melakukan pemeriksaan pH darah janin karena pemeriksaan ini bersifat invasif serta memerlukan alat serta reagens yang selalu tersedia dan terstandarisasi. Teknik - Masukkan endoskop melalui serviks, tekankan pada kulit kepala janin - Selaput ketuban dipecahkan - Bersihkan kulit kepala janin dengan kapas yang mengandung silicone gel - Lakukan insisi pada kulit kepala dengan menggunakan pisau khusus, sedalam 2 mm - Darah yang keluar dari luka, segera ditampung pada tabung kapiler yang sudah diheparinisasi Indikasi - Adanya mekonium - Denyut jantung janin> 160 atau < 100 - Adanya deselerasi lambat, deselerasi variabel - Keadaan gawat janin yang tidak dapat diketahui penyebabnya Kontra Indikasi - Kemungkinan adanya gangguan pembekuan darah - Presentasi janin yang sulit dicapai - Infeksi Herpes virus Komplikasi Komplikasi yang umum terjadi dari pengambilan darah dari kulit kepala janin adalah perdarahan menetap dari luka sayatan, dan infeksi luka sayatan.

251

Dasar Pemikiran Disepakati secara umum terdapat hubungan antara pH darah kulit kepala, pH darah tali pusat dan APGAR skor. 1. pH darah kulit kepala pada kala I persalinan, normal antara 7,25 - 7,35. 2. PH darah kulit kepala janin lebih rendah dari pH darah ibu, rata-rata 0,10 0,15 Intepretasi 1. pH darah < 7,20 menunjukkan keadaan asidosis. PH darah antara 7,20 7,24 merupakan keadaan preasidosis dan memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan ulangan dalam 20 30 menit. 2. Karena pH kulit kepala yang patologis juga merupakan refleksi dari keadaan asidosis ibu yang berat, asidemia janin tidak harus merupakan refleksi dari asfiksia berat. Nilai Prediksi 1. Akurasi penilaian APGAR skor hanya 80 % dengan menggunakan pH kapiler Nilai pH normal salah didapatkan pada 6 20 % kasus. Nilai pH rendah salah didapatkan pada 8 10 % kasus. 2. Nilai pH normal salah dengan APGAR skor yang rendah biasanya disebabkan oleh: Pemberian sedatif, analgetik atau anestesi umum yang menimbulkan depresi pernafasan segera setelah lahir. Prematuritas, infeksi janin atau trauma persalinan. Episode hipoksia yang terjadi diantara saat pengambilan darah dan saat persalinan karena solusio plasenta yang terjadi beberapa saat sebelum persalinan. 3. Nilai pH rendah-salah berhubungan dengan keadaan : Asidosis maternal. Edema lokal kulit kepala atau vasokonstriksi. Fetal recovery dalam rahim setelah periode asidosis sebelum persalinan.

KEPUSTAKAAN
1. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al. Williams Obstetrics. 20th ed. London : Prentice-Hall International Inc. 1997:364-5. 2. Clarke SL, Paul RH. Intrapartum fetal surveillance : The role of fetal scalp blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1985; 153 : 717-20. 3. Sokol RJ, Larson JW, Landy HJ, Pernoll ML. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment 7th ed. Prentice-Hall International Inc 1991 : 297-9.

252

39 KORDOSENTESIS
Gulardi H. Wiknjosastro
Sejak tahun 1982 saat Bang dkk melaporkan kordosentesis dan terapi transfusi langsung pada kasus isoimunisasi, maka terbuka kemungkinan cara ini. Kemudian cara ini juga dilakukan pada indikasi ; infeksi janin dan kelainan kromosom.1 Karena prosedur ini mempunyai risiko, maka penjelasan (informed consent) harus diberikan pada pasien. Risiko kematian janin ialah 1.1%, yaitu menggunakan jarum 20-G, sebagaimana dilaporkan oleh Daffos dkk. 2 Indikasi Indikasi kordosentesis ialah : A. Diagnosis kelainan darah : thalassemia, trombositopenia B. Isoimunisasi : rhesus C. Kelainan metabolic D. Infeksi janin : TORCH E. Kelainan kromosom : trisomi, mosaic plasenta F. Evaluasi hipoksia janin : PJT G. Terapi janin : transfusi, pemantauan kadar obat Janin yang sakit anemia berat sebenarnya dapat diduga dari gejala : hepatosplenomegalia, hidrops yang tampak secara ultrasonografi. Teknik Dengan jarum 20G yang panjangnya 13 cm, dapat dilakukan pungsi 3 . Sebelumnya jarum harus dibasahi antikoagulan, demikian pula semperit sebanyak 0.1 ml. Antikoagulan yang digunakan ialah heparin atau natrium sitrat. Lokasi pungsi abdomen harus ditentukan dengan USG, yaitu menentukan arah jarum ke pangkal insersi tali pusat. Lebih baik dilakukan dengan USG berwarna yang lebih jelas mencitrakan insersi. Seorang asisten diperlukan untuk memegang transduser yang telah diberi antiseptik ; sementara operator akan berkonsentrasi pada pungsi. Kemudian lakukan antisepsi, pada lokasi pungsi dan dilakukan anestesi local dengan lidokain. Dengan bantuan USG jarum ditusukkan melalui dinding abdomen, uterus dan langsung mencapai insersi tali pusat. Gambaran ujung jarum dapat dilihat pada layar monitor yang dipantau oleh operator. Apabila ujung jarum telah mencapai tali pusat , maka mandrin jarum akan diangkat dan jarum dihubungkan dengan semperit untuk kemudian dilakukan aspirasi sebanyak 2 ml.Bila aspirasi gagal, maka pungsi diulang kembali dengan cara mandrin dimasukkan

253

dan menusuk didaerah tali pusat , tanpa mengeluarkan jarum dari uterus. Aspirasi hendaknya dilakukan cepat mengingat darah mudah beku. Setelah prosedur selesai, lakukan pengawasan dengan USG terhadap denyut jantung atau adanya perdarahan dari lokasi pungsi.. Kepastian adanya kontaminsi dilakukan dengan apusan darah (teknik Kleihauer-Betker) dimana akan tampak sel darah berinti dan besar. Risiko perdarahan janin-ibu dapat mencapai 50%.

Abdomen

Plasenta

Jarum

Perut

Gambar 1. Kordosentesis dengan bantuan USG

Gambar 2. Hasil Hb- elektroforesis yang menunjukkan Thalassemia alfa mayor

Interpretasi dan Tindak Lanjut Pada diagnosis isoimunisasi, bila ternyata terdapat hemolisis (Ht < 30%) maka langsung dilakukan transfusi darah 4 . Sedangkan Nicolaides dkk 5, menganjurkan transfusi bila Hb janin 2 g% dibawah nilai normal. Tidak demikian halnya pada thalassemia dimana diperlukan pemeriksaan Hb secara elektroforesis atau DNA. Bila terdapat Thalassemia mayor maka terdapat kemungkinan : a. melakukan konseling untuk terminasi atau b. pasien memilih meneruskan kehamilan. 254

Demikian pula halnya pada kelainan trisomi. Secara USG hendaknya kelainan janin juga dicari untuk memberikan informasi lengkap pada pasien. Bila terdapat kelainan yang fatal (misalnya Thalassemia alfa mayor), tentu pasien akan mempunyai sikap berbeda setelah mendapat informasi untuk kemungkinan aborsi atau terminasi kehamilan 6. Dilain pihak pada kasus yang diduga infeksi toxoplasma, dan kemudian secara PCR tak ditemukan antigen, maka terapi tak perlu diteruskan.
KEPUSTAKAAN

1. Bang J, Bock JE, Trolle D. Ultrasound-guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus
haemolytic disease. Br Med J 1982;284:373. 2. 3. Daffos F, Capella-Pavlovsky M, Forestier F. Fetal blood sampling during pregnancy with the use ofo a needle guided by ultrasound. A study of 606 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1985;153:655. Daffos F, Capella-Pavlovsky M, Forestier F. A new procedure for fetal blood sampling in utero: Preliminary results of 58 cases. Am J Obstet Gynecol 1983;146:985. Winer CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes SL et al. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis,2. Outcome of treatment. Am J Obstet Gyneol 1991;165-1302. Nicolaides KH, Clewell CW, Mibashan RS, Soothill PW et al. Fetal hemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunization. Lancet 1988;1:1073. Wiknjosastro GH, Azen Salim, Iswari S. Kordosentesis pada Thalassemia. FetoMaternal Medicine and AOFOG Scientific Meeting, Bandung 2000.

4. 5.

6.

255

40 PERGERAKAN JANIN
Hidayat Wijayanegara

Beberapa tahun terakhir ini, angka kematian dan kesakitan perinatal telah menurun secara signifikan, akan tetapi kematian janin antenatal masih merupakan masalah. Meskipun kebanyakan kematian janin tidak pada kelompok kehamilan risiko tinggi, akan tetapi beberapa kematian tersebut terjadi pada kehamilan dengan risiko rendah bahkan normal. Salah satu tujuan utama perawatan antenatal untuk mengidentifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi terjadinya gangguan pada buah kehamilannya. Secara tradisi kehamilan tersebut berada dibawah pengawasan NST, OCT dan penilaian ultrasonik real time. Tetapi sayangnya mayoritas kelompok risiko rendah tidak dipantau oleh alat- alat pemantau elektronik janin atau ultrasonik selama periode antepartum. Disisi lain pemeriksaan hormonal sepertial estriol plasma, HPL serum terbukti tidak dapat dipercaya hasilnya dan tidak praktis untuk penapisan kehamilan risiko rendah maupun tinggi. Karena itu untuk mengurangi angka kematian janin, diperlukan satu cara untuk menapis secara dini adanya gawat janin yang efektif dari segi biaya dan dapat dilakukan oleh semua ibu hamil. Fisiologi Sistem susunan syaraf pusat mengkoordinir fungsi-fungsi otot spesifik janin. Karena itu penilaian pergerakan janin bertindah sebagai suatu ukuran integritas dan fungsi susunan syaraf. Pergerakan janin dapat spontan, berasal dari janin itu sendiri atau akibat rangsangan dari luar. Pergerakan spontan, non reflex adalah otonom dan berlangsung sebelum timbulnya reaksi rangsangan. Pergerakan reflex disebabkan karena rangsangan luar seperti suara, vibrasi, sentuhan dan sinar atau oleh rangsangan atau suara yang dihasilkan oleh ibu sendiri. Grimwade dkk memperlihatkan bahwa rangsangan suara yang dekat ke abdomen ibu hamil pada 38-40 mg menyebabkan pergerakan janin. Respons janin terhadap rangsangan dari luar akan terjadi pada umur kehamilan 26 minggu ke atas. Sebelum itu pergerakan janin terutama spontan. Tetapi sayangnya ibu sendiri tidak mungkin membedakan apakah pergerakan itu spontan atau akibat rangsangan. Ibu hamil pertama kali merasakan pergerakan janin sekitar 18-20 minggu. Mulamula gerakan jarang, lemah dan kadang-kadang tidak dapat dibedakan dengan sensasi abdomen lainnya seperti yang berasal dari usus. Mulai 20 minggu kehamilan, persentasi gerakan janin yang lemah berkurang berangsur-angsur sampai kehamilan 36-37 minggu, dan sejak saat itu pergerakan bertambah sampai aterm. Seiring dengan itu, pergerakan-

256

pergerakan yang kuat dan berputar bertambah secara proportional sampai 36-37 minggu, kemudian setelah itu berkurang sedikit sampai aterm. Pergerakan janin rata-rata per hari sekitar 200 pada umur kehamilan 20 minggu dengan maksimum 575 pada 32 minggu. Pergerakan rata-rata harian janin tersebut selama kehamilan bervariasi. Nilai klinis dari jumlah absolut pergerakan janin belum ditentukan. Meskipun beberapa wanita merasa pergerakan janinnya rendah, seperti 4-10/hari, sebagaian terbesar bayinya lahir normal. Ehstrona dan Wood et al mengatakan bahwa aktivitas maksimal per hari pergerakan janin berlangsung sekitar 32 minggu. Setelah 36 minggu dimana janin tumbuh dan volume cairan amnion berkurang dapat menerangkan mengapa pergerakan yang dirasakan ibu tersebut berkurang. Timor Tisch et al menerangkan bahwa berkurangnya aktivitas pada aterm mungkin juga berhubungan dengan waktu janin tidur, yang bertambah dengan makin maturnya janin. Lebih lanjut mereka menerangkan periode yang lama dan istirahat janin, sampai 75 menit, akan mengurangi gerakan-gerakan berputar dan keadaan ini merupakan hal yang biasa dan dari janin yang sehat pada trimester ke 3. Kegiatan janin dapat juga dipengaruhi oleh keadaan gula darah ibu, terutama selama periode post prandial. Tetapi peneliti lain melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan pergerakan janin sebelum dan setelah makan. Umur ibu, berat, paritas, etnis, sex janin, volume cairan amnion, lokasi plasenta, panjang tali pusat dan kesakitan neonatus tidak mempengaruhi jumlah pergerakan janin. Meskipun demikian, posisi ibu terutama dari terlentang ke lateral menyebabkan variasi frekuensi kegiatan janin. Obat-obatan ini seperti barbiturat, diazepam, meferidine dan magnesium sulfat mengurangi pergerakan janin. Tetapi isoxsuprine, adrenergic, corticosteroid, caffeine atau alkohol tidak mengurangi pergerakan janin, juga pada ibu-ibu yang merokok. Klinis Protokol untuk menghitung pergerakan janin, oleh ibu sebagai berikut : 1. Nilai pergerakan janin selama 30 menit, 3 (tiga) kali sehari. 2. Adanya gerakan yang dirasakan ibu empat atau lebih dalam waktu 30 menit adalah normal. Selanjutnya nilai pergerakan janin selama periode penghitungan seperti tersebut di atas. 3. Bila pergerakan janin kurang dari empat, penderita diharuskan berbaring dan dihitung untuk beberapa jam, misalnya 2 - 6 jam. 4. Seandainya selama 6 jam,terdapat paling sedikit 10 pergerakan,maka hitungan diteruskan tiga kali sehari seperti menghitung sebelumnya 5. Bila selama 6 jam gerakannya kurang dari 10 kali, atau semua gerakan dirasakan lemah, penderita harus datang ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan NST, OCT dan pemantauan dengan ultarsonik real time. Bila penderita risiko rendah datang ke Rumah Sakit untuk penilaian pergerakan janin yang berkurang, maka NST harus dilakukan. Pemeriksaan ultrasonikpun harus dilakukan untuk menilai volume cairan amnion dan mencari kemungkinan kelainan kongenital. Bila NST non reaktif, maka OCT dan profil biofisik harus dilakukan.

257

Seandainya pemeriksaan-pemeriksaan tersebut normal, pemantauan harus diulangi dengan interval yang memadai. Cara lain untuk menghitung pergerakan janin adalah Cardiff " Count of 10", atau modifikasinya. Penderita diminta untuk mulai menghitung pergerakan-pergerakan janin pada pagi hari dan terus berlanjut sampai si ibu mendapat hitungan pergerakan janin sebanyak 10. Bila ia menemukan pergerakan lebih dari 10 dalam waktu 10 jam atau kurang, umumnya janin dalam keadaan baik. Seandainya gerakan janin yang dirasakan ibu kurang dari 10 dalam waktu 10 jam, ia harus mengunjungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut. Rationalisasi penggunaan Perubahan-perubahan kualitatif dan kuantitatif aktivitas motorik janin merupakan cerminan perubahan-perubahan fungsi SSP janin dan dapat merupakan tanda-tanda gangguan kesehatan janin. Tingginya pergerakan dianggap janin tersebut normal, asal keadaan ini tetap konstan. Meskipun demikian, pergerakan janin yang hebat kemudian diikuti oleh keadaan tenang dapat merupakan tanda gawat janin akut atau ancaman kematian janin akibat tekanan pada tali pusat. Seandainya gerakan janin yang berat tidak dapat melepaskan tekanan pada tali pusat yang akut, janin dapat meninggal in utero. Hal yang sama dengan urutan seperti tersebut di atas dapat pula terjadi pada solutio placentae akut. Penilaian pergerakan janin sebagai teknik penapisan tunggal pada penderita risiko rendah nampaknya cukup memadai. Akan tetapi pada penderita-penderita dengan risiko tinggi masih tetap diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan antenatal termasuk NST, OCT atau profil biofisik.

KEPUSTAKAAN
1. Edwards DA, Edwards JS. Fetal Movements. Development and Time Course. Science. 1970, 169 : 95 - 97. 2. Sadovsky E. Fetal Movements. Assessment & Care of the Fetus. 1990. 25 : 341 - 347.

258

41 PROFIL BIOFISIK JANIN


Bambang Karsono

Penilaian kesejahteraan janin yang konvebsional umumnya dikerjakan dengan cara-cara yang tidak langsung, seperti pengukuran berat badan ibu, palpasi abdomen, pengukuran tinggi fundus, maupun penilaian gejala atau tanda fisik ibu yang diduga dapat mengancam kesejahteraan janin (misalnya hipertensi, perdarahan pervaginam, dsb.). Cara-cara seperti itu seringkali tidak untuk memprediksi kesejahteraan janin, sehingga sulit digunakan untuk membuat strategi yang rasional dalam upaya pencegahan dan intervensi penangan janin yang mengalami gangguan intuterin (1). Dalam konsep obstetri modern, khususnya di bidang perinatologi, janin dipandang sebagai individu yang harus diamati dan ditangani sebagaimana layaknya seorang pasien (fetus as a patient). Janin perlu mendapat pemeriksaan fisik untuk mengetahui apakah kondisinya aman, atau dalam bahaya (asfiksia, pertumbuhan terhambat, cacat bawaaan, dsb,). Pengetahun akan hal itu akan menentukan segi penanganan janin selanjutnya. Penilaian profil biofisik janin merupakan salah satu cara yang efektif untuk mendeteksi adanya asfiksia janin lebih dini, sebelum menimbulkan kematian atau kerusakan yang permanen pada janin (2). Pemeriksaan tersebut dimungkinkan terutama dengan bantuan peralatan elektronik, seperti ultrasonografi (USG) dan kardiotokografi (KTG). Alat USG real-time dengan resolusi tinggi dapat digunakan untuk menilai perilaku dan fungsi janin, morfologi dan morfometri janin, plasenta, tali pusat, dan volume cairan amnion. Penilaian fungsi hemodinamik uterus-plasenta-janin dapat dilakukan dengan USG Doppler Berwarna (3). Belakangan ini telah dikembangkan USG 3 dimensi (USG 3-D) yang bermanfaat untuk mempelajari morfologi dan hemodinamik janin dengan lebih mudah dan akurat. Kardiotokografi berguna untuk mendeteksi secara dini adanya hipoksia janin dan kausanya.
AKTIFITAS BIOFISIK JANIN

Sejumlah aktivitas biofisik janin dapat dipelajari melalui pemeriksaan USG, antara lain (4) : 1. Aktivitas biofisk yang umum, seperti gerakan nafas, gerakan kasar tubuh, dan tonus janin. 2. Aktivitas biofisik yang spesifik, seperti gerakan mengisap, gerakan menelan, pengosongan dan pengisian kandung kemih. 3. Gerakan bola mata pada fase janin tidur. 4. Denyut jantung janin. 5. 5. Volume cairan amnion.

259

6. Aliran darah tali pusat. 7. Gerakan peristaltik, dsb. Aktivitas biofisik janin dipengaruhi oleh beberapa keadaan. Hipoksemia (asfiksia) janin akan menyebabkan aktivitas biofisik berkurang atau menghilang. Obat-obat yang menekan aktivitas susunan saraf pusat (SSP) akan menurunkan aktivitas biofisik (sedativa, analgetik, anestesi). Obat-obat yang merangsang SSP dan keadaan hiperglikemia akan meningkatkan aktivitas biofisik. Aktivitas biofisik janin juga bervariasi, sesuai dengan siklus tidur-bangunnya janin (4).
ASFIKSIA JANIN

Berdasarkan proses patofisiologinya, penyakit yang serius ( meskipun etiologinya bermacam-macam) dapat dibagi ke dalam 3 kelompok, yaitu (2): 1. Asfiksia janin (akut dan kronik). 2. Kelainan perkembangan dan/atau fungsi janin. 3. Penyakit janin yang timbul akibat suatu agen atau keadaan yang membahayakan janin, seperti antibodi ibu (sindroma isoiminusasi), infeksi (TORCH), atau perubahan dalam lingkungan uterus (ketuban pecah, perdarahan plasenta). Sekitar 50-60 % kematian janin disebabkan oleh masalah asfiksia (5). Asfiksia janin merupakan serangkaian keadaan yang bervariasi mulai dari yang paling ringan (berupa episode hipoksemia transien yang tidak disertai asidosis), sampai yang berat (hipoksemia yang permanen dan disertai asidosis metabolik atau respiratorik. Asfiksia (hipoksemia) janin bisa berlangsung secara akut ataupun kronis, afiksia akut menyebabkan aktivitas biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh, dan tonus) berkurang atau menghilang. Dengan alat KTG, pemeriksaan Non-stress Test (NST) menunjukkan hasil non-reaktif dan variabilitas denyut jantung janin berkurang. Asfiksia yang berlangsung kronis sering menyebabkan oligohidramnion, pertumbuhan janin terhambat (PJT), dan komplikasi iskemik pada neonatus (enterokolitis nekkrotik). Pemantauan aktivitas biofisik janin sangat penting untuk mengidentifikasi adanya asfiksia janin (1). Bagaimana mekanisme asfiksia (hipoksemia) dapat merubah aktivitas biofisik janin masih belum jelas. Diduga hal ini terjadi akibat disfungsi seluler SSP; atau mungkin juga akibat respons protektif SSP terhadap keadaan hipoksemia. Oleh karena itu aktivitas biofisik janin dapat dipandang sebagai cermin aktivitas dan enerji SSP. Selama aktivitas biofisik masih dalam keadaan normal, berarti jaringan SSP janin masih berfungsi penuh dan tidak mengalami hipoksemia. Asfiksia janin, seperti halnya asfiksia pada kehidupan ekstrauterin, dapat memberikan dampak terhadap berbagai sistem organ, sehingga akan menimbul-kan gejala yang bermacam-macam. Derajat menifestasi gejala asfiksia janin akan bervariasi, tergantung dari berat, kekerapan timbul, dan kronisitas asfiksia. Hipoksemia janin akan merangsang kemoreseptor di badan aorta dan menimbulkan refleks redistribusi curah jantung. Akibatnya aliran darah ke organ-organ vital (jantung, otak, adrenal, dan plasenta) akan meningkat; sedangkan aliran darah ke organ-organ lainnya yang kurang vital (ginjal, paru, liver, usus, dan skelet) akan berkurang. Apabila keadaan hipoksemia berlangsung lama dan berulang, maka perfusi ginjal dan paru akan sangat berkurang. Akibatnya produksi urin dan cairan paru akan berkurang dan menimbulkan oligohidramnion. Berkurangnya perfusi paru akan menimbulkan sindroma 260

distres pernafasan (RDS), sedangkan gangguan perfusi liver dan skelet akan menyebabkan PJT. Hipoksemia juga diketahui akan merangsang produksi hormon antidiuretik (vasopresin) oleh kelenjar hipofisis posterior dan katekolamin oleh kelenjar adrenal. Hal ini menimbulkan refleks kardiovaskuler, yang salah satu dampaknya akan menyebabkan oligohidramnion.
PENILAIAN PROFIL BIOFISIK JANIN

Penilaian profil biofisik janin merupakan suatu untuk mendeteksi adanya risiko pada janin, berdasarkan penilaian gabungan tanda-tanda akut dan kronik dari penyakit (asfiksia) janin (1). Metoda ini pertama kali diperkenalkan oleh Manning dkk. Pada tahun 1980 (6), dengan menggunakan sistem skoring terhadap 5 komponen aktivitas biofisik janin, yaitu gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus, denyut jantung janin, dan volume cairan amnion (tabel 1).

Tabel 1. Tehnik dan interpretasi penilaian profil biofisik janin Variabel biofisik
Gerakan nafas (GNJ) Gerakan janin

(2)

Normal (skor = 2)
Terdapat 1/lebih GNJ, lamanya > 30 detik, Terdapat 3/lebih gerakan tubuh atau ekstremitas. Terdapat 1/lebih episode eksTensi dan fleksi yang aktif dari Ekstremitas. Terdapat gerakan jari tangan membuka dan menutup.

Abnormal (skor = 0)
Tidak terdapat GNJ, tidak ada GNJ > 30 detik Terdapat < 3 gerakan tubuh Atau ekstremitas. Terdapat gerakan ekstensi yang pasif diikuti gerakan fleksi parSial, atau ekstremitas tetap dalam ekstensi, dan tidak ada gerakan janin.

Tonus janin

Denyut jantung janin (djj.)

Terdapat 2/lebih akselerasi djj. > 15 dpm., lamanya > 15 detik Yang menyertai gerakan janin. Terdapat 1/lebih kantung amnion yang diameternya 2 cm/lebih

Terdapat < 2 akselerasi djj., atau akselerasi < 15 dpm.

Volume cairan Amnion

Tidak terdapat kantung amnion, atau diameternya < 2 cm.

Catatan : 1. Lama pemeriksaan 30 menit. 2. Skor profil biofisik berkisar antara 0 10.

Pemeriksaan profil biofisik dilakukan dengan menggunakan alat usg real-time dan ktg. Berbagai modifikasi atas penilaian profil biofisik manning telah dilakukan oleh banyak peneliti. Wiknjosastro (7) memperkenalkan cara penilaian fungsi dinamik janinplasenta (FDJP) berdasarkan penilaian USG, NST, dan USG Dopper, untuk memprediksi adanya asfiksia dan asidosis janin pada pasien-pasien preeklampsia dan eklampsia Gerakan nafas janin pada pemeriksaan USG dapat diketahui dengan mengamati episode gerakan ritmik dinding dada ke arah dalam disertai dengan turunnya diafragma dan isi rongga perut; kemudian gerakan kembali ke posisi semula. Adanya gerakan nafas

261

janin sudah dapat dideteksi pada kehamilan 10-12 minggu, meskipun pengukuran gerak nafas umumnya baru dikerjakan setelah kehamilan 28 minggu (7). Gerakan nafas janin diketahui mempunyai pengaruh yang besar terhadap pertumbuhan paru, perkembangan otot-otot diafragma dan otot-otot interkostal/ekstradiafragma (8). Gerakan anfas dianggap normal apabila dalam 30 menit pemeriksaan terlihat gerakan nafas yang berlangsung lebih dari 30 detik (2). Pada janin yang mengalami hipoksemia biasanya gerakan nafas akan menghilang. Gerakan nafas janin juga dipengaruhi oleh beberapa hal lamanya, seperti hiperkapnia, hiperoksia, rokok, alkohol, dam obat-obatan (diazepam, salbutamol, terbutalin, metidopa, mependin, kafein, dsb.). gerakan nafas janin juga akan berkurang menjelang persalinan
(7).

Gerakan janin pada pemeriksaan USG diketahui dengan mengamati gerakan tubuh ekstremitas, berupa gerakan tunggal atau multipel. Adanya gerakan janin sudah dapat dideteksi mulai kehamilan 7 minggu, berupa gerak kedutan tubuh dan gerakan ekstensi kepala. Pada kehamilan 8-9 minggu terlihat gerakan ekstensi ekstremitas dan leher. Pada kehamilan 14 minggu terlihat gerakan rotasi kepala, dan gerakan fleksi atau ekstensi lutut dan siku. Gerakan menelan mulai terlihat dengan jelas sejak kehamilan 19 minggu. Mulai kehamilan 25 minggu semua pola gerakan janin dapat terlihat dengan jelas (7). Gerakan janin dianggap normal apabila selama 30 menit pemeriksaan terlihat sedikitnya 3 gerakan tubuh atau ekstremitas (2). Beberapa keadaan dapat mempengaruhi gerakan janin, seperti asfiksia janin, makanan dan glukosa, serta kondisi medik ibu (insufisiensi plasenta) dan janin (PJT, gawat janin) (7). Tonus janin denmgan pemeriksaan USG diketahui sebagai gerakan ekstensi ekstremitas atau tubuh janin, yang dilanjutkan dengan gerakan kembali ki posisi fleksi. Tonus janin dapat juga dinilai dengan melihat gerakan jari-jari tangan yang membuka (ekstensi) dan kembali ke posisi mengepal. Dalam keadaan normal, gerakan tersebut terlihat sedikitnya sekali dalam 30 menit pemeriksaan (2). Tonus janin juga dianggap normal apabila jari-jari tangan terlihat mengepal terus selama 30 menit pemeriksaan. Penilaian denyut jantung janin (djj) dilakukan dengan pemeriksaan NST. Hasil NST dinyatakan normal (relatif) apabila selama 30 menit pemeriksaan dijumpai sedikitnya 2 kali akselerasi djj yang menyertai gerakan janin, dengan ampitudo lebih dari 30 dpm., dan lamanya lebih dari 15 detik (2). Hasil NST yang relatif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai minimal 1 minggu kemudian, dengan spesifisitas 99% (9). Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat intrartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Karena tingginya nilai positif palsu (kl. 80%), maka hasil NST yang non-reaktif sebaiknya dievaluasi lebih lanjut Contraction Stres Test (CST), kecuali bila terdapat kontraindikasi. Dengan cara ini, hasil positif dapat dikurangi sampai 50 %. Volume cairan amnion secara semikuantitatif dapat ditentukan dengan mengukur diameter vertikal kantung amnion. Volume cairan amnion dianggap normal apabila terdapat kantung amnion berdiamter 2 cm atau lebih (2). Cara lain menentukan volume cairan amnion adalah dengan mengukur indeks cairan amnion (ICA), yaitu mengukur diameter vertikal kantung amnion pada 4 kuadran uterus (10). Volume cairan amnion yang

262

normal adalah bila ICA berjumlah antara 5-25 cm. Volume amnion kurang dari 2 cm; atau ICA kurang dari 5 cm. Oligohidramnion (oleh sebab apapun) akan menyebabkan kematian peri-natal meningkat (11). Janin akan mudah mengalami kompresi tali pusat. Jaringan paru akan terganggu perkembangannya (hipoplasia paru) sehingga akan menimbulkan distres pernafasan pada neonatus.
INTERPRETASI KLINIK

Penilaian profil biofisik janin umumnya dikerjakan pada kehamilan risiko tinggi, untuk mendeteksi adanya risiko asfiksia pada janin. Penilaian tersebut akan mambantu perencanaan terapi atau penanganan kehamilan sedini mungkin, sehingga dapat mencegah terjadinya kematian atau gangguan yang lebih parah pada janin. Pada setiap klinik belum ada keseragaman mengenai saat yang paling awal untuk memulai pemeriksaan biofisik janin. Hal ini terutama ditentukan oleh kemampuan dalam merawat neonatus kurang bulan atau kecil untuk masa kehamilan. Di beberapa negara maju, perawatab neonatus yang berat lahirnya 600 gram atau lebih sudah cukup baik, sehingga penilaian profil biofisik janin sudah dimulai sejak kehamilan 25 minggu (2). Penanganan kehamilan resiko tinggi, selain didasarkan oleh skor (nilai) profil biofisik janin, juga ditentukan oleh faktor lainnya, seperti faktor obstetrik (misalnya kematangan serviks), kondisi ibu (berat progresivitas penyakit ibu), dan faktor janin lainnya (misalnya kelainan kongenital, maturitas paru, dsb.). Kehamilan risiko tinggi pada usia kehamilan preterm seringkali menimbul-kan dilemma di dalam rencana penanganannya. Tindakan terminasi kehamilan yang terlalu dini akan berhadapan dengan resiko sindroma distres pernafasan. Sebaiknya, keterlambatan dalam melahirkan janin yang mengalami asfiksia akan berhadapan dengan risiko kematian janin intrauterin. Pada kehamilan postterm, tindakan induksi persalinan seringkali akan mengalami kegagalan apabila dilakukan pada serviks yang belum matang. Sebaiknya, risiko asfiksia janin pada kehamilan postterm akan meningkat bila terjadi oligohidramnion. Bila skor profil biofisik antara 8-10, risiko asfiksia janin umunya rendah selama volume cairan amnion masih normal. Tindakan terminasi kehamilan hanya dilakukan atas indikasi obstetrik atau ibu, atau bila cairan amnion telah berkurang. Bila skor profil biofisik 6, tindakan terminasi kehamilan dilakukan bila volume cairan amnion berkurang, atau janin telah matur dan serviks telah matang. Bila janin belum matur dan volume cairan amnion masih normal, penilaian diulang dalam 24 jam. Bila pada penilaian ulang skor profil biofisik meningkat menjadi 8 atau 10, maka tidak perlu dilakukan tindakan intervensi. Akan tetapi bila ternyata skor tetap sama atau lebih rendah dari sebelumnya, maka dilakukan terminasi kehamilan (indikasi janin). Bila skor profil 4 atau kurang, janin kemungkinan besar mengalami asfiksia, sehingga perlu dilakukan terminasi.

PENUTUP

Profil biofisik janin merupakan cara penilaian dengan menggunakan USG dan KTG untuk mendeteksi adanya asfiksia janin intrauterin. Cara ini akan membantu dalam pengambilan keputusan yang lebih rasional dalam penangan kehamilan risiko tinggi.

263

Manfaat lainnya dari pemeriksaan profil biofisik janin adalah untuk menilai kondisi keseluruhan di dalam uterus, misalnya untuk mengetahui (2): 1. Jumlah, presentasi, dan letak janin. 2. Letak dan arsitektur plasenta. 3. Letak dan struktur tali pusat. 4. Morfometri janin. 5. Kelainan struktur dan fungsi janin.

KEPUSTAKAAN
1. Manning FA, Harman CR. The fetal biophysical profile. In: Eden RD, Boehm FH. Assessment and care of the fetus. Physiological, clinical, and medicolegal principles.London: Prentice-Hall, 1980:38596 Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment:The fetal biophysical profile.In: Fleischer Ac, et al. The principles and praktice of ultrasonography in obstetrics and gynekology. 4th ed. London: prentice-Hall, 1991: 417-28 Fleischer AC, Rao BK, Kepple DM. Color Doppler sonography: Current and potential clinical applicasioan in obstetrics and gynenology. In: Fleischer AC, et al. The principles and practice of ultrasonografy in obstetrics and gynecology. 4th ed. London:prentice-Hall,1991:171-2 Brar HS,Platt LD, DeVore GR. Assessment of fetal well-being: The biophysical profile. In: Callen PW. Ultrasonography in obstetrit and gynecology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988: 335-50 Morrison I. Perinatal mortality. Seminar Perinatol 1985;9: 144-6 Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: Development of a fetal biophysical profile score. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 787-91 Wiknjosastro GH. Penilaian fungsi dinamik janin-plasenta untuk menentukan asidosis janin pada preeklampsia dan eklampsia. Disertai. Jakarta: Program Pasca Sarjana FKUI, 1992 Kikkawa y. Morphology and morphologic development of the lung.In: Scarpelli EM. Pulmonary physiology of the fetus, newborn and child. Philadelphia: Lea and febiger, 1975: 37-60 Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia: WB Saundrs, 1983

2.

3.

4.

5. 6.

7. 8.

9.

10. Phelan JP, Platt LD, Yeh S.The role of ultrasound assessment of amniotic fluid volume in the managemant of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 304-7 11. Barss VA, Benacerraf BR, Frigoletto FD. Second trimester oligohydramnios. A predictor of poor fetal outcome. Obstet Gynecol 1984; 64: 608-10

264

42 PROFIL BIOFISIK JANIN


Hidayat Wijayanegara

II

Kemajuan teknologi dalam bidang kedokteran memungkinkan kita mengerjakan pemeriksaan dan penilaian antepartum terhadap fetus as a patient. Kemajuan teknik biofisik terutama electronic fetal heart rate monitoring, real time ultrasonic dan velosimetri Doppler memberikan kepada para klinisi kemampuan untuk memeriksa langsung penderita yang belum lahir. Di samping itu penilaian biofisik janin memungkinkan kita melakukan penilaian segera kondisi janin pada saat itu dan memang terbukti lebih disukai/lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan biokimia hormon dan enzym yang mempunyai sensitivitas dan spesivitas rendah. Teknik-teknik biofisik untuk menilai kegiatan secara umum dan spesifik janin, meliputi pergerakan badan, pernapasan, tonus, jantung, reflex, mengisap, menelan, kencing, pertumbuhan, siklus istirahat, respons janin setelah rangsangan vibro akustik atau rangsangan langsung pada kulit kepala janin, aliran utero plasenta dan pembuluh umbilikus, termasuk volume cairan amnion dan lokasi serta grading plasenta. Pemantauan satu variabel biofisik sebagai sarana untuk menentukan risiko janin ternyata memberikan false positif yang tinggi. Sebaliknya data yang disediakan sebagai hasil penilaian variabel biofisik yang multipel sangat sulit untuk diintegrasikan guna menegakkan diagnosis dan meramalkan fetal outcome janin. Karena itu beberapa peneliti mengembangkan profil biofisik yang memasukkan variabel biofisik yang paling signifikan saja. Faktor-faktor yang mempengaruhi variabel biofisik Kebanyakan variabel yang dipergunakan antepartum untuk menilai janin mencerminkan keadaan SSP janin dan terutama derajat oksiginisasi. Urutan di mana variabel-variabel biofisik terpengaruh oleh adanya asfiksia dan tipe respons terhadap suatu stimulus hipoksemia bervariasi sesuai dengan saatnya timbul, luas dan lamanya kejadian. Urutan terpengaruhinya variabel-variabel biofisik Vintzileos dkk membuktikan bahwa urutan pengaruh hipoksia terhadap variabel biofisik terbalik dengan urutan dimana mereka mulai aktif didalam perkembangan janin, meskipun pada beberapa kasus asfiksia berat semua parameter terkena. Jadi tonus janin yang berfungsi pertama kali ( 7,5 8,5 mg) adalah fungsi terakhir yang akan hilang dengan adanya asfiksia yang progresif. Juga dengan tidak adanya tonus berhubungan dengan tingginya angka kematian perinatal.

265

Sebaliknya pusat reaktif FHR yang matangnya kemudian ( 28 minggu) merupakan variabel pertama yang terkena dan dapat ditentukan sebagai variabel biofisik yang paling sensitif terhadap asfiksia. Tipe response Pola respons biofisik janin terhadap asfiksia tergantung pada lama dan beratnya serangan, terdiri dari 2 tipe : 1. Pola respons akut Sebagai hasil suatu serangan akut, terhadap perubahan-perubahan yang cepat SSP yang mengatur kegiatan biofisik janin, yaitu FHR, gerakan-gerakan badan, pergerakan pernapasan, tonus janin dan lain-lain. 2. Pola respons khronis atau subakut Asfiksia janin yang khronis mengakibatkan berkurangnya cairan amnion, perlambatan pertumbuhan janin akibat redistribusi dan sentralisasi aliran darah. Pada keadaan ini terdapat peningkatan komplikasi neonatus. Pola response yang terjadi tergantung pada penyebab asfiksia. Pola respons akut biasanya terjadi pada kasus-kasus solutio plasenta atau turunnya yang tiba-tiba perfusi uterus ( berhentinya kardiorespirasi ibu) atau perfusi umbilicus (prolapsus tali pusat). Sedangkan pola response yang khronis lebih sering berbentuk IUGR. Pada umumnya, kira-kira 10% kematian perinatal, sebagai akibat serangan asfiksia akut, 30% sebagai akibat anomali pertumbuhan janin dan 60% akibat asfiksia khronis. Interprestasi variabel biofisik Variabel-variabel biofisik dipengaruhi bukan saja oleh hipoksia SSP tapi juga oleh faktor-faktor farmakologis dan fisiologis. Produk-produk farmasi yang mendepres SSP adalah analgetik, sedatif dan anestesi secara efektif mengurangi dan bahkan dapat menghilangkan beberapa kegiatan biofisik janin, sedangkan obat-obat yang dipergunakan untuk menstimulir SSP dapat memperkuat variabel-variabel biofisik janin. Di sisi lain siklus istirahat/ kegiatan dan perubahan-perubahan kadar gula darah dapat mempengaruhi secara fisiologis parameterparameter biofisik. Dengan demikian kegiatan normal biofisik menandakan SSP yang mengontrol tipe kegiatan ini adalah intak, dan bukan sasaran hipoksia, sebaliknya suatu penurunan atau tidak adanya kegiatan biofisik sulit untuk diinterprestasikan. Itu mungkin akibat hipoksemia, tapi juga akibat satu fase tidur yang fisiologis atau pengaruh obat tertentu. Manning dkk mengembangkan suatu profil biofisik yang didesain untuk meminimalisir hasil false (+) dengan menggabungkan penilaian secara simultan beberapa variabel (semua variabel dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor fisiologis atau farmasi). Telah dibuktikan bahwa penelitian rangkaian variabel-variabel patofisiologis yang berbeda secara signifikan meningkatkan kemampuan prediksi uji. Penilaian satu variabel biofisik terbukti memberikan jumlah yang tinggi uji-uji abnormal (10-15%) dengan hasil false negatif yang tinggi (36/1000) dan yang lebih tidak dapat diterima lagi adanya false (+) yang tinggi pula ( 30 70%).

266

Sebaliknya profil biofisik janin memperlihatkan hasil normal yang tinggi (97%), false (+) yang rendah dengan spesivitas dan nilai normal positif yang tinggi. Profil biofisik yang diusulkan Manning dkk Manning dkk mengembangkan profil biofisik berdasarkan pada serangkaian lima variabel dasar yaitu : 1. gerakan pernapasan janin 2. gerakan badan 3. tonus janin 4. reaktivitas FHR 5. Volume cairan amnion Alat yang dipergunakan adalah ultrasonic real time dan KTG. Skor, setiap variabel diberi nilai 2 bila normal dan 0 bila abnormal
a. Pergerakan pernapasan

Adanya minimal satu gerakan nafas janin dengan lama 30 detik dalam waktu 30 menit diberi nilai 2. Tidak ada gerakan nafas nilainya 0.
b. Gerakan badan janin

Gerakan ini dapat satu atau banyak dan dinilai dengan menghitung thorax janin dan tungkai atas serta bawah. Adanya gerakan-gerakan paling sedikit 3 (tiga) gerakan badan/tungkai dalam waktu 30 menit diberi skor 2. Bila tidak ada gerakan nilainya 0. Gerakan-gerakan mata, menghisap, menelan dan lain-lain juga dipantau tetapi tidak dimasukkan kedalam profil. Pada sisi lain episode gerakan yang tidak terinterupsi dihitung sebagai satu gerakan.
c. Tonus janin

Dinilai dengan memperhatikan tubuh, ekstermitas dan tangan janin. Setiap episode flexi/extensi tubuh atau ekstremitas diberi skor 2 sebagai halnya pula gerakan membuka dan menutup tangan. Tidak ada gerakan ini diberi nilai 0.
d. Volume cairan amnion

Volume ini dihitung dengan mengukur diameter vertikal kantong amnion yang terdalam/terbesar. Bila diameternya > 2 cm maka skornya 2 (normal).
e. FHR

Dinilai dengan memeriksa jantung selama 20 menit terus menerus dengan alat KTG. Adanya 2 akselerasi atau lebih dari sekurang-kurangnya amplitudo 15 detak per menit dengan lama sekurang-kurangnya 30 menit yang dihubungkan dengan gerakan janin pada periode 20 menit diberi skor 2. Bila tidak ada keadaan tersebut di atas diberi nilai 0. Bila dalam waktu 20 menit pertama hasilnya non reaktif pemeriksaan dilanjutkan untuk 20 menit berikutnya. Manning dkk percaya bila 4 variabel yang pertama normal, maka uji biofisik profil lengkap. Hanya pada kasus-kasus dimana satu atau lebih variabel abnormal, maka memantau reaktivitas FHR perlu dilakukan.

267

Tabel 1. Skoring Profil Biofisik Manning dkk Variabel biofisik Normal (skor = 2) Gerakan pernapasan satu episode 30 detik dalam waktu 30 menit Gerakan-gerakan badan gerakan-gerakan badan/ ekstremitas yang berbeda dalam waktu 30 menit satu episode ekstensi dan kembali ke fleksi ekstremitas atau tubuh . Buka dan tutup tangan juga normal > 2 episode akselerasi > 15 bpm dan > 15 detik berhubungan dengan gerakan janin dalam waktu 20 menit > satu kantong cairan amnion dengan ukuran 1 cm pada 2 bidang yang tegak lurus

Abnormal (skor = 0) Tidak ada < 2 episode gerakan, gerakan-gerakan badan / ekstremitas dalam waktu 30 menit sebagai satu gerakan Tidak ada gerakan-gerakan tersebut

Tonus janin

FHR reaktif

> 2 episode akselerasi FHR atau akselerasi < 15 bpm dalam 20 menit Tidak ada atau < 1 cm

Volume cairan amnion

Penilaian Hasil Profil Biofisik Variabel-variabel biofisik tergantung pada kegiatan daerah-daerah tertentu sistem syaraf janin yang mulai berfungsi pada umur kehamilan yang berbeda. Tonus dan pergerakan tampak antara 7-9 minggu dan memerlukan kegiatan cortex otak. Pergerakan pernapasan mulai pada 20-21 minggu dan tergantung pada pusat di bagian ventral ventrikel IV. FHR tampak antara 28-29 minggu dan mungkin merupakan fungsi hipotalamus posterior dan nucleus medulla bagian atas. Sensitivitas tiap-tiap pusat ini terhadap hipoksia berbeda-beda dimana pusat yang berfungsi lebih dini akan lebih tahan terhadap perubahan-perubahan akut oksigenisasi janin. Karena itu seseorang dapat mengasumsikan bahwa penilaian setiap fungsi janin pada profil biofisik mempunyai nilai ramal yang berbeda sebagai akibat hipoksia. Peneliti-peneliti menemukan untuk skor 4 dan 6, dimana NST abnormal dan berkurangnya volume cairan amnion mempunyai nilai-nilai ramal positif lebih tinggi daripada pergerakan dan tonus janin, sedangkan pernapasan janin mempunyai nilai intermediate. Mereka menyimpulkan bahwa tidak semua skor abnormal biofisik profil itu sama. Untuk mencegah kesalahan, kita harus selalu ingat bahwa interprestasi hasil profil biofisik harus dibuat pula analisis yang terpisah dari setiap komponen yang diperiksa. Misalnya: Janin dengan skor empat yang terdiri dari uji nonstress yang reaktif dan nilai dua lagi yang berasal volume cairan amnion yang normal merupakan keadaan janin yang betul-betul baik dan tidak memerlukan intervensi karena skor yang rendah tersebut.

268

Modifikasi Profil Biofisik Vintzileos dkk yang pertama mengusulkan modifikasi profil biofisik guna menilai kesejahteraan janin. Dia memantau 6543 janin berisiko tinggi dengan NST mempergunakan VAST (Vibro acoustic Stimulation Testt) dan memeriksa volume cairan amnion, hasilnya tidak ada kematian janin dalam waktu satu minggu sejak penilaian biofisik mereka. Modifikasi profil biofisik merupakan cara pemeriksaan primer terbaik. Pemeriksaan ini merupakan kombinasi observasi indeks hipoksia janin akut, NST dan VAST, dan indeks kedua merupakan petunjuk masalah janin yang khronis volume cairan amnion. Uji tersebut memberikan nilai ramal positif dan negatif yang cukup memuaskan, mudah interprestasinya dan dapat dilakukan dalam waktu 20 menit. Petunjuk berikut dapat dipergunakan sebagai pegangan dalam melaksanakan modifikasi profil biofisik. 1. Apabila kedua uji normal, penilaian janin diulangi setiap minggu. 2. Bila kedua uji abnormal (NST non reaktif dan cairan amnion volumenya berkurang) serta umur kehamilan 36 minggu atau lebih, penderita harus dilahirkan. Akan tetapi bila umur janin kurang dari 36 minggu pengelolaan individual. Mungkin perlu dilakukan amniosinujiis, CST atau dilahirkan tergantung pada keadaan. 3. Bila volume cairan amnion kurang tetapi NST reaktif, pencarian ke arah keadaan janin yang khronis harus dilakukan, terutama untuk kelainan kongenital dan pemeriksaan dengan modifikasi biofisik profil dua kali seminggu. 4. Seandainya volume cairan amnion normal dan NST non reaktif, pemeriksaan lebih lanjut dengan CST atau pemeriksaan profil biofisik penuh harus dilakukan.
KEPUSTAKAAN
1. 2.

Arias Fernando. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd ed. St Louis : Mosby Year Book. 1993 : 14 17. Carrera J.M. et al. The fetal biophysical profile. In : Kurjak Asim, Chervanak F.A. Eds. The janin as a patient. London : the Parthernon Publishing Group. 1994 : 231 247.

269

43 ALFA-FETOPROTEIN
Bambang Karsono

Pada tahun 1957, Bergstrand dan Czar melaporkan adanya suatu fraksi protein baru yang beredar di dalam serum janin, dan tidak ditemukan di dalam serum ibu. Pada pemeriksaan elektroforesis kertas, fraksi protein tersebut bermigrasi di antara fraksi albumin dan globulin. Pada tahun 1966, Gitlin dkk menamakan jenis protein baru tersebut sebagai alfafetoprotein (AFP). Di dalam serum janin kadar AFP mencapai puncaknya pada kehamilan 13 minggu; kemudian kadarnya menurun selama kehamilan. Alfa-fetoprotein masih dijumpai di dalam serum neonatus dalam kadar yang sangat rendah. Pemeriksaan AFP yang kadarnya cukup tinggi (seperti di dalam cairan amnion) dapat dilakukan dengan cara elektroforesis, misalnya yang banyak dipakai adalah cara rocket immunoelectrophoresis. Akan tetapi pemeriksaan AFP yang kadarnya sangat rendah (seperti di dalam serum ibu) harus dikerjakan dengan cara lain yang lebih sensitif, misalnya radioimmunoasay dan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Saat ini telah beredar di pasaran beberapa jenis kit untuk pemeriksaan AFP di dalam serum ibu dengan menggunakan kedua metoda tersebut. Kadar AFP pada orang dewasa sangat rendah, yaitu kurang dari 10 ng/ml. Satu-satunya keadaan normal yang menyebabkan kadar AFP pada orang dewasa meningkat adalah kehamilan. Keadaan patologis yang menyebabkan kadar AFP meningkat adalah tumor liver primer (hepatoma) dan hepatitis. Peranan AFPdalam kehamilan belum dikteahui sepenuhnya. Diduga AFP mempunyai sifat anti-imun yang mencegah reaksi ibu terhadap janin sebagai protein asing. Meskipun AFP dapat memasuki sirkulasi darah ibu, tetapi hal itu tidak akan menimbulkan reaksi pembentukan antibodi terhadap AFP. Brock dan Sutcliffe (1972) membuktikan adanya hubungan antara peningkatan kadar AFP di dalam cairan amnion dan defek pada susunan saraf pusat janin, seperti anensefalus, spina bifida, dan ensefalokel. Merkatz dkk. Dan Cuckle dkk. (1984) melaporkan adanya hubungan antara kadar AFP yang rendah di dalam serum ibu dan kehamilan kromosom pada janin. Di negara maju, terutama Amerika Serikat dan Inggris, pemeriksaan AFP secara rutin dikerjakan pada awal kehamilan trimester II. DISTRIBUSI AFP Alfa-fetoprotein merupakan glikoprotein yang dibentuk oleh janin. Berat molekul AFP sekitar 70.000 dalton, sehingga dapat melewati plasenta dan memasuki sirkulasi darah ibu. Pada awalnya AFP diproduksi oleh yolk sac liver mudigah pada usia kehamilan 610 minggu. Setelah kehamilan 10 minggu yolk sac mengalami regresi, sehingga AFP

270

terutama diproduksi oleh liver janin. Sejumlah kecil AFP diproduksi juga di dalam traktus gastrointestinal. Kadar AFP di dalam serum janin (AFP-SJ) mencapai puncak pada kehamilan 13 minggu, yaitu sekitar 3 miligram (mg)/ml; kemudian kadarnya menurun dengan cepat. Sebetulnya produksi AFP terus meningkat sampai kehamilan 32 minggu, tetapi kadarnya di dalam serum janin terlihat menurun. Hal ini terjadi karena efek dilusi akibat tali pusat berkisar antara 25 150 nanogram (ng)/ml. Setelah bayi berusia 8 bulan sampai dewasa, kadar AFP kurang dari 10 ng/ml. Mekanisme bagaimana AFP dari serum janin bisa masuk ke dalam cairan amnion masih belum jelas, kemungkinan melalui urine (proteinuria janin) dan proses transudasi melalui epitel janin yang imatur. Kadar AFP di dalam cairan amnion (AFP-CA) 100200 kali lebih rendah dari kadar AFP-SJ pada kehamilan 20 minggu. Hal ini disebabkan oleh fungsi filtrasi AFP oleh ginjal janin. Seperti halnya AFP-SJ, kadar AFP-CA paling tinggi pada kehamilan 13 minggu. Kelainan janin yang mengganggu fungsi filtrasi ginjal (nefrosis kongenital) atau fungsi menelan/digestif (atresia saluran pencernaan bagian proksimal) akan menyebabkan kadar AFP-CA meningkat. Begitu pula, bila terdapat defek pada tabung neural (DTN) atau defek dinding ventral abdomen akan menyebabkan kadar AFP-CA meningkat melalui proses transudasi. Alfa-fetoprotein di dalam serum ibu (AFP-SI) berasal dari plasenta dan cairan amnion. Tidak terdapat hubungan yang linear antara kadar AFP-CA dan AFP-SI. Kadar AFP-SI sangat rendah. Pada kehamilan 16 20 minggu, kadar AFP-SI sekitar 50.000 100.000 kali lebih rendah dari kadar AFP-SJ. Selama kehamilan trimester II, terjadi peningkatan AFP-Si sekitar 15% - 17% per minggu. Kadar AFP-Si mencapai puncaknya pada kehamilan 28 32 minggu, dengan kadar tertinggi sekitar 500 ng/ml. Pada kehamilan janin yang menyebabkan kadar AFP-CA meningkat, akan diikuti dengan peningkatan kadar AFP-SI; sedangkan kadar kadar AFP-SJ tidak terdapat perubahan. Pada perdarahan plasenta atau kelainan plasenta, kadar AFP-SI meningkat; sedangkan kadar AFP-CA tidak berubah. Tindakan amnion-sentesis dapat menyebabkan kadar AFPSI meningkat, kemungkinan akibat terjadinya transfusi feto-matemal. Sebaliknya, tindakan biopsi villi koriales tidak menyebabkan perubahan kadar AFP-SI. SKRINING AFP Pada mulanya skrining terhadap AFP di dalam amnion atau serum ibu ditujukan untuk mendeteksi kelainan atau defek pada tabung neural (DTN) janin pada awal kehamilan trimester II. Kemudian diketahui bahwa pemeriksaan AFP juga berguna untuk mendeteksi kelainan janin lainnya yang mengakibatkan perubahan kadar AFP di dalam cairan amnion dan serum ibu. Pengukuran kadar AFP di dalam cairan amnion saat ini sudah jarang dikerjakan lagi, karena tidak praktis, invasif terhadap kehamilan, lebih mahal, dan hasilnya kurang akurat jika pada waktu amniosentesis cairan amnion tercemar oleh darah janin. Oleh karena itu pemeriksaan AFP-CA tidak cocok untuk digunakan dalam pemeriksaan massal. Skrining AFP yang dikerjakan saat ini adalah dengan pemeriksaan AFP di dalam serum ibu. Beberapa laboratorium menggunakan nilai absolut dalam menyatakan hasil pengukuran kadar AFP. Tetapi cara tersebut sekarang tidak populer lagi, oleh karena dianggap kurang praktis dan standardisasi hasil pemeriksaan padabeberapa laboratorium tidak seragam,

271

sehingga hasilnya sukar untuk dibuat perbandingan. Cara yang digunakan saat ini adalah dengan mengukur nilai median dari distribusi kadar AFP-SI pada usia kehamilan tertentu, biasanya dikerjakan pada kehamilan 16 20 minggu. Perubahan abnormal kadar AFP dinyatakan dalam bentuk multiple of median (MoM) terhadap kehamilan normal. Penentuan batas nilai potong (cut off level) MoM kadar AFP-SI sangat penting di dalam skrining kelainan pada janin 16 18 minggu, pemeriksaan AFP dapat mendeteksi 91% kelainan anensefalus dan 90% kelainan spina bifida jenis terbuka. Tetapi bila menggunakan nilai potong 2,5 MoM, sensitivitasnya terhadap anensefalus dan spina bifida masing-masing sebesar 88% dan 79%. PERUBAHAN KADAR AFP-SI Pemeriksaan AFP-SI cukup sensitif untuk mendeteksi beberapa kelainan janin intrauterin. Pemeriksaan ini di beberapa negara maju telah dilakukan secara rutin terutama untuk mendeteksi kelainan defek tabung neural (DTN). Akan tetapi pemeriksaan tersebut mempunyai tingkat kesalahan (positif palsu) yang cukup besar. Salah satu penyebabnya adalah kesalahan dalam menentukan usia kehamilan. Selama awal kehamilan trimester II, kadar AFP setiap minggunya akan mengalami peningkatan yang sangat bermakna. Sekitar 30% - 40% dari pasien dengan kadar AFP-SI yang meningkat disebabkan oleh kesalahan penentuan usia kehamilan. Peningkatan kadar AFP-SI biasanya disertai dengan prognosis kehamilan yang kurang baik, dimana terdapat peningkatan risiko abortus spontan, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, dan kematian perinatal. Beberapa keadaan dalam kehamilan yang menyebabkan kadar AFP-SI mengalami peningkatan, misalnya : a. Abortus iminens. b. Kehamilan kembar. c. Defek tabung neural: anensefalus, eksensefalus, ensefalokel, spina bifida. d. Defek dinding abdomen: omfalokel, gastropia kordis, dsb. e. Obstruksi gastrointestinal: atresia esofagus, atresia duodenal, pankreas anularis. f. Kelainan ginjal: obstruksi saluran kemih, nefrosis kongenital, ginjal poli-kistik, agenesis ginjal. g. Kematian janin yang baru terjadi. h. Lain-lain: hidrops fetalis, sindroma pita amnion, kelainan kromosom (trisomi 18, trisomi 13, sindroma Tumer, triploidi), higroma kistik, mal-formasi kisadenomatoid, epignathus, teratoma sakrokoksigeal, defek pada kulit janin, dsb. i. Kelainan pada plasenta atau cairan amnion: perdarahan retroplasenta, solusia plasenta, khorioangioma, hemangioma tali pusat, hematoma plasenta atau tali pusat, oligohidramnion, dsb. j. Penyakit liver pada ibu: hepatitis, karsinoma hepatoseluler. k. Peningkatan AFP-SI yang tidak diketahui kausanya. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan kadar AFP-SI mengalami penurunan, misalnya: a. Kesalahan penentuan usia kehamilan. b. Ibu tidak hamil. c. Kelainan kromosom trisomi 21.

272

d. Kematian janin yang sudah berlangsung lama. e. Mola hidatidosa. f. Penurunan kadar AFP-SI yang tidak diketahui kausanya. Faktor usia ibu agaknya kurang begitu berperan dalam kejadian sindroma Down (trisomi 21). Sekitar 75% - 80% bayi-bayi yang menderita sindroma Down dilahirkan oleh ibu-ibu yang berusia kurang dari 35 tahun. Bagaimana hubungan antara rendahnya kadar AFP-SI pada kelainan kromosom masih belum dapat diterangkan. Kadar AFP yang rendah merefleksikan fungsi plasenta yang imatur untuk usia kehamilan tertentu. Pemeriksaan AFP-SI kurang begitu sensitif untuk pemeriksaan skrining sindroma Down. Hanya sekitar 20% - 30% sindroma Down dapat terdeteksi dengan pemeriksaan AFP-SI yang kurang dari 0,5 MoM. Oleh karena itu pemeriksaan AFP-SI tidak rutin dikerjakan dalam skrining kelainan kromosom. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN Peningkatan kadar AFP-CA dan AFP-SI digunakan terutama untuk mendeteksi kelainan DTN. Ketepatan diagnosis DTN akan semakin baik bila dibantu dengan pemeriksaan penunjang lainnya, misalnya pemeriksaan Acetylcholinesterase (ACHE) di dalam cairan amnion. Pada kehamilan 15 22 minggu, kadar ACHE di dalam cairan amnion tidak dipengaruhi oleh usia kehamilan. Kadar ACHE juga tidak dipengaruhi oleh kontaminasi darah janin. Semua kelainan DTN jenis terbuka menunjukkan ACHE positif. Akurasi pemeriksaan AFP-CA atau AFP-SI dalam mendetaksi kelainan DTN dan kelainan janin lainnya juga akan semakin baik bila ditunjang dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Manfaat pemeriksaan USG dalam hal ini antara lain untuk mengevaluasi usia kehamilan, mempelajari kelainan struktur janin secara lebih spesifik, serta keadaan plasenta, tali pusat, dan cairan amnion. Pemeriksaan USG juga berguna untuk menentukan prognosis kehamilan. Kadar AFP-SI yang rendah pada kehamilan trimester I biasanya terdapat pada kelainan kromosom trisomi 21. Kelainan tersebut juga disertai dengan kadar estriol yang rendah dan kadar human chorionic gonadotropin (HCG) yang tinggi di dalam serum ibu. Kombinasi pemeriksaan AFP-SI dengan pemeriksaan estriol dan HCG akan memperbesar tingkat sensitivitas skrining kelainan trisomi 21. Diagnosis pasti kelainan kromosom hanya dapat ditegakkan melalui pemeriksaan kariotip.
KEPUSTAKAAN
1. Crandall BF. Alpha Fetoprotein, In:Eden RD, Boehm, FH (eds.). Assessment and care of the fetus. London: Prentice-Hall; 1990: 267-81 2. Filly RA, Callen PW, Goldstein RB, a-Fetoprotein screening programs: What every obstetrics sonologist should know. In: Callen PW (ed). Ultrasonography in obstetrics and gynecology. Philadelphia: WB Saunders: 1994: 24-34 3. Leopold GR. Maternal serum AFP screening. In: Nyberg DA, Mahony BS, Pretorius DH (eds). Diagnostic ultrasound of fetal anomalies: Text and atlas. Chicago: Year Book Med Publ; 1990: 6782

273

44 PEMERIKSAAN BIOKIMIA PADA KEHAMILAN


Wawang S. Sukarya

Walaupun untuk mengukur berbagai parameter pertumbuhan dan kesejahteraan janin, bisa mempergunakan metoda fisika, tetapi prosedur pemeriksaan biokimia juga mempunyai peranan penting dan sekarang telah banyak tersedia berbagai tes laboratorium dan peralatan klinik untuk memenuhi berbagai prosedur yang dipakai pada pemeriksaan seorang pasien. Pengembangan pengetahuan dasar fisiologi diharapkan akan dapat menuntun dan memperbaiki berbagai tes laboratorium yang lebih akurat dan tepat. Dengan teknologi pemeriksaan laboratorium yang sekarang ada, maka dimungkinkan untuk dapat menentukan keadaan klinik bayi intra uterin atau bahkan bayi baru lahir. Walaupun begitu, bisa saja metoda dan konsep yang diterapkan sekarang, kemudian akan menjadi dianggap kuno hanya dalam jangka waktu yang singkat. Dengan banyak ragamnya pemeriksaan tes laboratorium yang sekarang ada, agaknya suatu institusi sulit untuk dapat melakukan semua pemeriksaan tes laboratorium. Oleh karena itu, tersedianya SDM dan peralatan klinik, akan sangat menentukan prosedur pemeriksaan laboratorium mana yang akan dilakukan. Dengan demikian, suatu institusi rumah sakit misalnya, harus dapat memilih metoda-metoda mana yang terbukti akurat dan dapat dilakukan oleh laboratoriumnya. Yang penting adalah berbagai tes laboratorium ini harus dikerjakan oleh suatu laboratorium yang dapat dipercaya dan selalu melakukan kontrol kualitas yang teratur berkesinambungan. Beberapa pemeriksaan biokimia dalam kehamilan untuk menentukan keadaan kesejahteraan janin adalah sebagai berikut :
ESTRIOL

Pemeriksaan biokimia trimeser ketiga unit fetoplasental yang umum digunakan adalah dengan cara mengukur kadar estriol plasma maupun urin. Pemeriksaan estriol urin 24 jam, merupakan alat yang sangat berguna dalam manajemen kehamilan dengan risiko tinggi. Kadar estriol (estrogen yang lebih lemah daripada estron dan estradiol), secara bermakna akan meningkat dalam kehamilan. Untuk pengukuran maka urin 24 jam harus ditampung sebagai sampel, tetapi plasma baru kemudian akan segera tersedia. Pemeriksaan estrogen cairan amnion juga sangat bermanfaat, tetapi karena diperlukan penentuan secara serial, maka pemeriksaan kadar estriol merupakan suatu metoda untuk deteksi risiko janin, tetapi bukan untuk menentukan maturitas janin atau besarnya janin. Pemeriksaan estriol dilakukan pada trimeser III kehamilan karena kadar estriol biasanya rendah pada trimeser I dan II. Karena estriol merupakan produk janin dan plasenta, maka pengukuran pemeriksaan estriol urin secara serial adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mengevaluasi kesehatan janin. Menentukan estriol secara serial sangat berguna pada pasien-pasien dengan hipertensi, diabetes melitus, penyakit ginjal, toksemia 274

gravidarum, dan kecurigaan adanya insufisiensi plasenta dengan janin yang lebih kecil dibanding umur kehamilannya. Kelainan janin seperti anensefalus, hipoplasia ginjal atau hepar, mempunyai kadar estriol yang rendah. Pada mola hidatidosa atau penyakit trofoblas lainnya, tidak ada peningkatan kadar estriol. Estriol merupakan faktor unik yang menentukan keadaan unit fetoplasenta dan merupakan hormon yang sangat tergantung pada fungsi kelenjar adrenal janin, hepar janin dan keutuhan fungsi plasenta. Walaupun masing-masing mempunyai peranannya sendri-sendiri, tetapi fungsi ketiganya harus terintrgrasi. Perkursor estriol adalah dehydroepiandrosterone sulfate (DHA-S) yang mungkin terbentuk dari pregnenolone kelenjar adrenal ibu atau janin atau dari plasenta. Dalam kehamilan, melalui enzim tertenru, DHA-S akan diubah menjadi 16 alpha hydroxylation dan terutama ditemukan di hepar janin. Oleh plasenta, DHA-S akan dirubah menjadi estriol dan akan masuk ke dalam kompartemen darah kemudian dihepar akan berkonyugasi dan dikeluarkan melaui urin. Nilai normal sekresi estriol harus ditentukan oleh setiap individu laboratorium batas waktu bawah biasanya 1,0 mg/24 jam pada trimeser I, menjadi 2 mg pada kehamilan 20 minggu, 7 mg pada kehamilan 30 minggu dan 12 mg pada kehamilan 40 minggu. Pada kehamilan aterm kadarnya antara 20-40 mg/24 jam. Penentuan secara serial merupakan hal yang sangat penting, apabila kita dapat menentukan estriol yang stabil atau dengan kadar yang meningkat, tetapi tidak ada indikasi bahaya yang segera. Penurunan dibawah 12 mg pada kehamilan aterm atau penurunan tiba-tiba sampai 50 % kadar sebelumnya menandakan adanya gawat janin. Kadar 4 mg menandakan janin berada dalam keadaan sangat berbahaya dan kemungkinan akan terjadi kematian janin. Dalam kondisi risiko tinggi, maka pemeriksaan estriol sebaiknya dilakukan 3 kali seminggu, atau bahkan setiap hari. Jadi walaupun pengumpulan data dari spesimen biasanya dilakukan secara harian, tetapi pada kasus diabetes, kasus hipertensi, kecurigaan IUGR atau serotinus dapat dilakukan dua hingga tiga kali perminggunya. Beberapa obat yang dapat mempengaruhi menurunkan nilai kadar estriol adalah steroid, methenamine mandelate (mandelamine), ampisilin dan dioctyl calaium sulfo succianate serta danthron (doxidan). Diuretika thiazide dapat menyebabkan pembacaan salah (palsu) yang cukup tinggi. Bila pada penderita diabetes dilakukan pemeriksaan kadar estriol maka prosedur tes harus dimodifikasi untuk mengkoreksi adanya glycosuria. Pwerlu dicamkan bahwa insufisiensi ginjal akan menyebabkan berkurangnya eksresi estriol. Bayi yang sangat besar, bayi yang peka terhadap antigen Rh dan kembar mempunyai kadar estriol yang relatif tinggi karena adanya masa plasenta yang meningkat, juga hepar janin dan adrenal. Pengumpulan urin 24 jam yang tidak komplit adanya kadar estriol yang rendah akan menyesatkan. Pada spesimen yang sama, biasanya ditentukan juga kadar kreatinin. Kadar normal kreatinin adalah 1-2 mg/24 jam Dan merupakan pertanda bahwa penampungan urin 24 jam adalah komplit. Para klinisi yang dalam pengelolaan pasiennya mempergunakan penentuan kadar estriol, harus memahami betul jalur sintesis estriol dan kemungkinan adanya penyimpangan dari jalur tersebut. Sebagai contoh misalnya adalah pada bayi yang mengalami pertumbuhan janin terhambat (PJT/IUGR) secara kronis, nilai estriol kemungkinan berkaitan dengan keadaan anensefalus (yang diduga diakibatkan karena kegagalan stimulasi sentral atau hipoplasia adrenal). Contoh lain misalnya adalah,

275

penyakit hepar atau kandung empedu atau gangguan flora normal usus yang diakibatkan oleh penggunaan antibiotik yang dapat mengurangi kadar estriol dan dapat terdeteksi pada urin ibu. Hal ini disebabkan karena kurang lebih setengah dari estriol yang terkonjugasi diekskresikan melalui ekskresikan melalui ekskresi empedu ke dalam sirkulasi enterohepatik dimana estriol mengalami hidrosilasi oleh bakteri usus menjadi estriol bebas, yang kemudian dapat diserap kembali. Harus diingat bahwa seorang klinisi hendaknya waspada terhadap komleksitas permasalahan analisis estriol plasma atau urine. Yang diperiksa. Walaupun tentunya ada laboratorium yang tidak melakukan koreksi terhadap kesalahan yang mungkin terjadi, tetapi sebagian besar laboratorium melakukan koreksi dengan cara standar internal yaitu dengan menggunakan radioaktif estriol-16-glucuronide. Meskipun pengukuran estriol secara serial tidak sering dilakukan, tetapi teknik ini sangat baik digunakan untuk pemeriksaan kehamilan yang mempunyai penyulit seperti diabetes melitus, hipertensi, kecurigaan adanya IUGR atau pada kehamilan serotinus. Pada kebanyakan kasus, nilai serial harus dibandingkan baik dengan kurva standar maupun dengan rata-rata dua atau tiga nilai sebelumnya. Nilai tunggal tidak digunakan dalam penialaian manajemen. Dalam hal ini terdapat tiga pola yang abnormal yaitu : (1) kurva yang menurun secara progresif, (2) penurunan yang cepat (30%-40% dari baseline yang ditegakkan oleh rata-rata nilai sebelumnya selama tiga hari), (3) nilai yang secara persisten rendah. Meskipun demikian, seorang klinisi harus berusaha keras untuk bertindak secara cepat pada nilai basis yang ditemukan sangat rendah. Nilai rendah yang persisten dapat terjadi karena kesalahan pengumpulan spesimen 24 jam, misalnya pada gangguan fungsi ginjal, atau over estimasi usia kehamilan. Kadar glukosa urin yang tinggi atau terapi methenamine untuk cystitis juga dapat berkaitan dengan nilai abnormal yang salah. Pemeriksaan assay terhadap ekskresi kreatinin urin selama 24 jam yang paralel dengan kadar estriol memungkinkan apabila pengumpulan 24 jam berhasil dilakukan. Beberapa peneliti lebih menyukai pengumpulan data urin serial dalam waktu yang lebih singkat, kemudian melakukan pengukuran dengan menggunakan rasio estriol/kreatinin. Meskipun demikian pada suatu institusi yang masih menggunakan estriol, kecenderungannya saat ini adalah lebih menyukai plasma dapat diassay dalam bentuk (1) estriol bebas (tidak terkonjugasi) yang merupakan 8 % hingga 10 % dari total estriol, (2) estriol total dan (3) estriol yang immunoreatif. Ketidaknyamanan pasien dan kegagalan untuk mengumpulkan spesimen urin yang baik selama 24 jam telah mendorong penggunaan pengukuran plasma estriol. Pengumpulan plasma estriol lebih cepat (menghindari keterlambatan pada hasil yang didapatkan), mudah dan komplit. Nilai yang meningkat dan stabil dalam batas normal sangat dapat dipercaya, tetapi sering ditemukan nilai positif palsu (false positive). Kadar plasma estriol yang tidak terkonjugasi, secara primer tergantung pada produksi fetoplasental dan laju sekresinya, serta tidak terlalu terpengaruh oleh kelainan ginjal atau hati materal. Pada penatalaksanaan kehamilan dengan diabetes, pemeriksaan estriol plasma bebas urin adalah yang paling bermanfaat. Kadar total estriol plasma bisa terdapat dalam bentuk fraksi terkonjugasi atau yang tidak terkonjugasi (glukoronida atau sulfat). Assay meliputi ekstraksi pelarut atau hidrolisis enzim sebelum radiomunoassay, sehingga sebagai konsekuensinya waktu yang diperlukan untuk assay adalah sekitar 6 hingga 8 jam pada pemeriksaan laboratorium rutin.

276

Beberapa peneliti menyarankan penggunaan estriol yang immunoreaktif, karena dapat merefleksikan sekitar 40 % dari estriol total. Keuntungan assay adalah mengurangi proses ekstraksi, sehingga waktu untuk assay lebih jadi singkat. Dibandingkan pengukuran estriol total atau estriol tak terkonjugasi. Walaupun begitu, pada saat ini penggunaan kadar estriol plasma sudah banyak ditinggalkan.
HUMAN PLACENTAL LACTOGEN

Human placental lactogen (HPL) adalah hormon polipeptida rantai tunggal yang secara immunologi memiliki kesamaan dengan human growth hormone. HPL, mempunyai berat molekul sekitar 21.000 dengan waktu paruh sekitar 25 menit, dan diproduksi oleh sinsitiotrofoblast. Meskipun fungsi yang pasti HPL masih merupakan dan aktivitas luteotropik; sehingga hormon ini disebut juga sebagai human chorionic somatomamotropin. Signifikansi klinis HPL masih kontroversial. Awalnya diduga bahwa HPL mungkin bermanfaat dalam memprediksi keluaran pasien abortus imminens, tetapi ternyata banyak pasien dengan kadar HPL yang rendah tidak mengalami aborsi. Penialian berlebih secara klinis dari usia kehamilan dapat menjadi faktor yang lebih baik daripada prediksi dengan HPL. Lebih lanjut, HPL diduga lebih memiliki nilai untuk mengetahui fungsi fetoplasental pada hipertensi dalam kehamilan, diabetes, serotinus atau kalau curiga adanya IUGR. Tetapi beberapa penelitian yang dilakukan, tidak mendukung kesimpulan ini, antara lain karena ditemukan nilai false negatif dan nilai false positif yang sangat besar ketika menjelang atau segera sesudah kematian janin intrauterin. Kadar HPL berkaitan erat dengan berat plasenta, meskipun korelasinya tidak konsisten, sehingga nilai HPL sebagai alat untuk pemeriksaan integritas plasenta juga sangat terbatas. Jika ingin dipakai sebagai aplikasi klinis, maka biasanya dilakukan untuk skrining risiko tinggi.
PENILAIAN MATURITAS JANIN

Persalinan prematur spontan, ketuban pecah sebelum waktunya atau kehamilan risiko tinggi memerlukan intervensi dini untuk indikasi fetomaternal, karena kebanyakan bayi dari persalinan ini memiliki masalah dengan kematangan fungsional paru-paru. Pada tahun 1976, sekitar 8 % -15 % dari bayi baru lahir mengalami respiratory distress syndrome (RDS) yang terjadi akibat kesalahan teknik dalam penanganan kematangan paru-paru janin atau adanya kesalahan teknik dalam menentukan usia kehamilan. Meskipun pada kebanyakan kasus kejadian RDS tidak dapat dicegah, tetapi hal ini mungkin dapat dieliminasi dengan teknik diagnosis yang lebih spesifik dalam menilai status kesehatan janin atau adanya kemauan untuk menilai kembali hasil yang didapatkan dan menghindari intervensi awal yang tidak perlu. Kematangan paru-paru ditandai dengan perubahan biokimia surfaktan yang berkaitan erat dengan bertambahnya umur kehamilan. RDS/hyaline membrane disease (HMD) adalah istilah klinin untuk penyakit distress pernafasan sekaligus temuan patologis saat otopsi dengan ditemukannya membran hyaline yang berkaitan erat dengan defisiensi surfaktan. Surfakta n adalah istilah generik dari campuran berbagai substansi yang berfungsi sebaga i detergen untuk menurunkan tegangan permukaan alveolar (mengurangi tendensi untuk terjadinya kolaps). Penilaian surkatann dapat dilakukan secara kuantitatif dan kualitatif dengan sejumlah assay pada cairan amnion. Delapan puluh sampai 90 % dari surfaktan adalah lemak, 80-90 % dari lipid adalah fosfolipid, 277

lesitin adalah fosfolipid utama (70-80 %), protein (10-20 %) dan karbohidrat (1-2 %) dan komposisi sisanya adalah 10-20 %. Dipalmitoyl lecitin yang tersaturasi (DPL) (asam palmitic pada C1 dan C2) menyusun kurang lebih 50 % dari total lesitin. Phosphatidilcholin (PC) dan phosphatidil gliserol (PG) adalah dua bentuk asam fosfat yang memiliki fungsi menstabilisasi lesitin pada permukaan surfaktan. Walaupun begitu, PG nampaknya lebih aktif. Sphingomyelin adalah suatu shingolipid juga memiliki fungsi aktif permukaan.
RASIO LESITIN-SPINGOMIELIN (L/S RATIO)

Dalam keadaan yang umum, aktifitas permukaan lesitin tampak mulai timbul pada cairan amnion pada kurang lebih minggu ke 24-26 Spingomielin timbul lebih awal dan dalam konsentrasi yang lebih tinggi pada trimester pertama. Karena konsentrasi spingomelin berubah sangat sedikit bila dibandingkan dengan usia kehamilan, maka nilainya sangat bermanfaat sebagai standar internal untuk lesitin dalam rasio L/S. Pada kehamilan tanpa komplikasi sebelum minggu ke 30 hingga 32, terdapat peningkatan lesitin empat kali dibandingkan dengan spingomielin, yang kemudian secara klinis hal dini dianggap sebagai indikator bagi matangnya paru-paru. Waktu untuk pematangan paru-paru sangat penting diketahui pada kehamilan risiko tinggi. Pada sebagian besar kasus, kondisi yang diketahui memodifikasi waktu timbulnya surfaktan yang hanya diketahui dari penelitian restrospektif. Sayangnya diagnosis diabetes klas A atau IUGR hanya dapat dilakukan setelah persalinan. Seorang klinisi harus dapat memperkirakan adanya kematangan paru-paru kecuali apabila ada konfirmasi sonografik bahwa kehamilan seseorang adalah aterm. Sebagai konsekuensinya, pertimbangan penilaian aktifitas surfaktan sangat penting ketika intervensi dilakukan berdasarkan indikasi maternal dan janin atau bila ingin mencegah suatu persalinan prematur. Pertimbangan ini sangat penting terutama pada trimeser ketiga, karena kurang lebih 19 % kasus memiliki risiko persalinan prematur pada minggu ke 28-32 dan 35 % memiliki risiko untuk bersalin pada usia kehamilan 33-36 minggu yang menunjukkan rasio L/S lebih dari 2. Rasio L/S yang mencapai 2 secara tepat dapat memprediksi kematangan paruparu sekitar 98 % dari kasus; dan hanya 2 % kasus yang mengalami RDS (false mature/false normal). Kebanyakan hasil false mature berkaitan dengan asfiksia perinatal, ibu diabetes atau penyakit isoimmune RH. Sebagai hal yang kontras, rasio L/S kurang dari 2 tidak dapat dijadikan perkiraan karena kurang lebih 35 % dari bayi yang dilahirkan, dalam 72 jam dengan kadar L/S yang kurang dari 2 ternyata mengalami RDS (nyata-nyata abnormal).
PROFIL PARU-PARU

Baru-baru ini, telah dikembangkan pengukuran aktifitas surfaktan yang lebih spesifik dan sebagai profil paru-paru. Profil ini nampaknya memiliki keunggulan khusus bagi pasien dengan rasio L/S yang kurang dari 2 dan pada pasien diabetes. Umumnya, phosphatidyl inositol (PI) meningkat sesuai dengan kenaikan rasio L/S hingga mencapai nilai 2, setelah itu, pada trimeser tiga kadarnya menurun. Berbeda dengan PG yang pertama kali timbul pada kehamilan normal usia 35 minggu, kehadirannya memberikan ekses sinyal 3 % dari fungsi maturitas fungsi stabil paru-paru neonatus.

278

PENILAIAN SURFAKTAN PADA KEHAMILAN RISIKO TINGGI

Waktu timbulnya maturitas fungsional (rasio L/S lebih besar dari 2) paru-paru janin bervariasi tergantung dari status penyakit fetoplasental. Hal ini dapat terjadi lebih awal, misalnya pada kehamilan pada 28 minggu yang berkaitan dengan diabetes kelas F dan R, pada ketuban pecah sebelum waktunya yang lama dan pada kasus dengan komplikasi sindroma hipertensi berat proteinuria. Hal ini berbeda dengan diabetes kelas A dimana maturitas paru sering terlambat. Masalah penilaian surfaktan pada kehamilan dengan komplikasi diabetes maternal sangat kontroversial. Bayi ibu yang diabet memiliki risiko mengalami RDS enam kali lipat lebih besar. Secara umum harus dipahami bahwa pemeriksaan tradisional surfaktan dengan menggunakan rasio L/S pada wanita dengan diabet memiliki false mature 3-5,5 % dibandingkan 2.2 pada populasi normal. Insideni risiko terjadinya RDS dan dapat mempengaruhi perbedaan prediktifitas. Kasus diabetes juga sangat rentan terhadap kesalahan penentuan usia kehamilan. Untungnya adanya PG dengan ekses 3 % menjamin kemungkinan maturitas paru-paru. Kehamilan dengan komplikasi penyakit hipertensi, khususnya yang berat dan disertai proteinuria yang signifikan atau infark plasenta, dikaitkan dengan meningkatnya maturitas paru-paru yang ditandai dengan meningkatnya rasio L/S. Pada beberapa kasus meskipun rasio L/S kurang dari 2, PG meningkat hingga 3 % level maturitas pada usia kehamilan 29-30 minggu. Percepatan pematangan paru ini biasanya bukan merupakan masalah pada kasus yang ringan atau kasus yang lebih akut pada stadium terminal. Meskipun terdapat kontroversi, kebanyakan para peneliti menganggap bahwa ketuban pecah sebelum waktunya yang lama dikaitkan engan timbulnya pematangan paru-paru. Meskipun demikian pada kasus dimana ruptur membran terjadi lebih lama dari 24 jam, profil paru-paru ketika dikoreksi untuk usia kehamilan memperlihatkan penampakkan lebih awal (1,5 minggu), rata-rata rasio L/S yang lebih tinggi dan tumbuhnya rasio L/S matur yang lebih awal.
HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN

Tes yang paling lama digunakan untuk mendeteksi adanya kehamilan adalah dengan melakukan pengukuran kadar HCG. Sejak tes kehamilan pertama Aschheimzodek hingga teknik saat ini radioimunoassay beta subunit, pengukuran hormon ini telah banyak digunakan oleh berbagai peneliti dan klinis untuk mengungkapkan data dalam skala yang luas mengenai kehamilan dan komplikasinya. Chorionic gonadotropin diproduksi oleh sititrofoblas dan disimpan serta dikeluarkan oleh lapisan sel sinsitial plasenta. Dengan radioimunoassay, hormon ini dapat dideteksi dalam beberapa hari setelah fertilisasi, tetapi tidak dapat dideteksi dengan kit komersial hingga kurang lebih 10 hari setelah terlambat haid. Kadar HCG akan meningkat pada 10 minggu pertama kehamilan dan setelah itu menurun. Kenaikan ini terjadi lagipada trimeser ketiga. Turunnya kadar ini dikaitkan dengan hilangnya lapisan sel sitotrofoblast. Kadar yang tinggi didapatkan pada pasien dengan kehamilan ganda dan tumor trofoblastik. Kurva kehamilan ganda sesuai dengan kehamilan normal, semetara mola dan choriocarsino memberikan gambaran yang terus meningakat. Pada pasien-pasien dengan diabet, kadar HCG tetap meningkat selama kehamilan. HCG menurun secara lambat pada serum maternal dan menyebabkan tes kehamilan positif hingga satu minggu setelah persalinan atau setelah kematian intrauterine.

279

Penggunaan yang paling bermanfaat HCG adalah untuk diagnosis, pengobatan dan follow up tumor trofoblastik. Oenentuan kadar HCG seringkali negatif pada kehamilan tuba. Secara terapeutik HCG digunakan secara sekuensial mengikuti human menopausal gonadotropin untuk induksi ovulasi pada pasien yang anovulasi. Juga sering digunakan untuk pengobatan infertilitas pria.
DIAMINE OXIDASE

Serum maternal diamine oxidase (DAO) dihasilkan oleh desidua, kemungkinan sebagai respon terhadap tingginya kadar histamin janin. Oleh karena itu kadarnya lebih menggambarkan keadaan unit fetal decidua dibandingkan unit fetaoplacental. Pada awal kehamilan terdapat peningkatan kadar DAO hingga kurang lebih 20 minggu dan bertahan pada 500 hingga 700 unit/ml selama sisa kehamilan. Kadarnya tidak akan meningkat kecuali terdapat janin, oleh karena itu penentuan DAO bermanfaat dalam membedakan adanya kehamilan mola atau jenis kehamilan trofoblastik lainnya terhadap kehamilan normal atau khususnya kehamilan ganda. USG B-scan telah menjadi metoda standar untuk mendiferensiasi kehamilan mola dan kehamilan ganda atau apabila kehamilannya lebih besar dari usia kehamilan. Terdapat berbagai laporan yang bertentangan pada literatur mengenai manfaat penentuan DAO dalam menentukan adanya fetal distress, karena kadarnya dapat tetap meningkat pada kasus kematian intrauterine dimana janin dan plasentanya tertinggal di dalam uterus.
KEPUSTAKAAN

280

45 PERDARAHAN FETOMATERNAL
Sofie Rifayani Krisnadi
Perdarahan fetal-maternal adalah kebocoran sel darah fetus kedalam sirkulasi maternal. Kebocoran darah fetal ke sirkulasi maternal dapat terjadi mulai saat pertengahan trimester pertama sampai persalinan. Kejadian ini mungkin disebabkan penerobosan sel darah fetal pada sirkulasi plasenta dan memasuki sirkulasi ibu. Dan hal ini berlanjut terus sehingga pada saat kehamilan mencapai usia cukup bulan darah fetal dapat dideteksi pada sekitar 50% ibu hamil. Pada umumnya kebocoran terjadi hanya sedikit, pada 96-98% kasus; darah fetus total yang terdapat dalam sirkulasi ibu hanya sekitar 2 ml. Keadaan seperti ini tidak berbahaya bagi fetus kecuali bila terdapat inkompatibilitas antara ibu dengan janinnya yang berhubungan dengan antigen D dari sel darah merah. Inkompatibilitas D timbul apabila ibu yang tidak mempunyai antigen D ( D negatif) hamil dan mengandung bayi yang mempunyai antigen D ( D positif). Sekali diproduksi, antibodi IgG Rh ibu akan melewati plasenta dengan bebas menuju sirkulasi fetal dan akan membentuk reaksi antigen-antibodi kompleks dengan eritrosit fetal yang mengandung Rh positif dan terjadilah penghancuran eritrosit fetal dengan segala akibatnya. Keadaan ini menimbulkan isoimunisasi yang dapat menimbulkan berbagai variasi hemolisis pada janin. Pada kehamilan pertama, 50% janin mengalami hemolisis yang sangat ringan sehingga tidak membutuhkan pengobatan pasca salin, 25-30% bayi yang baru lahir tersebut mengalami anemia hemolitik dan hiperbilirubinemi dalam berbagai derajat keparahan, bahkan sebagian kecil dapat mengalami hidropik (Hydrops fetalis), Erythroblastosis Fetalis (EBF) atau kematian janin di dalam rahim. Pada kehamilan berikutnya kejadian hemolisis akan bertambah berat sehingga membahayakan janin baik dalam rahim maupun segera setelah dilahirkan. Selain pada saat persalinan, perdarahan fetal maternal yang juga menyebabkan isoimunisasi pada ibu dengan Rh negatif yang mengandung fetus Rh positif juga terjadi pada keadaan: - Setelah abortus - Setelah tindakan amniosentesis - Setelah kordosentesis - Setelah tindakan pengambilan sampel vili koriales (chorionic villus sampling, CVS) - Kehamilan ektopik - Manipulasi fetus (misalnya pada versi luar) - Perdarahan antepartum - Kematian janin di dalam rahim. - Ibu pernah mendapat transfusi darah yang mengandung komponen Rh positif Risiko untuk mendapat sensitasi tergantung dari 3 faktor: 1. Volume perdarahan transplasental 2. Reaksi imun respons ibu 3. Adanya inkompatibilitas ABO yang timbul bersamaan

281

Diagnosis perdarahan fetal-maternal: A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik dapat membantu meramalkan kejadian penyakit hemolitik akibat inkompatibilitas Rh atau ABO, sehingga dibutuhkan anamnesis untuk mendapatkan informasi tentang: 1. Golongan darah ibu : Apabila ibu mempunyai Rh negatif, periksa golongan darah suaminya dan fetusnya. a. Apabila suaminya juga Rh negatif, ulangi pemeriksaan pada kehamilan 28 minggu, apabila benar keduanya Rh negatif tidak ada kekhawatiran untuk timbul Rh isoimunisasi. b. Apabila suaminya mempunyai tipe Rh positif, periksa antibodi ibu. Antibodi IgM tidak menyebabkan kehamilan berisiko terhadap erythroblastosis fetalis (EBF), namun terdeteksinya IgG berisiko untuk timbulnya EBF. 2. Riwayat obstetri yang lalu pada ibu hamil dengan Rh negatif, seperti: a. Kehamilan ektopik b. Abortus spontan lebih dari 32 hari gestasi ( > 46 hari dari hari pertama haid terakhir) c. Pernah mendapat transfusi darah Rh positif d. Pernah melahirkan bayi Rh positif e. Pernah melahirkan bayi yang tidak segolongan (ABO kompatibilitas) f. Pernah melahirkan bayi hidrops g. Pernah solusio plasenta h. Pernah preeklampsi/eklampsi i. Pernah melahirkan dengan seksio sesarea B. Amniosentesis Cairan amnion fetus yang mengalami anemia hemolitik in utero akan banyak mengandung bilirubin. Karena fetus menelan dan mengeluarkan cairan amnion (dari urin) maka bilirubin cairan amnion menggambarkan derajat hemolisis yang terjadi pada fetus. Pada kehamilan normal yang tidak mengalami sensitasi, bilirubin dalam cairan amnion meningkat pada kehamilan muda, sampai pada puncaknya pada usia kehamilan 25 minggu dan menurun sampai pada umur kehamilan cukup bulan. 1. Dengan bantuan Real Time Ultrasound untuk amniosentesis, dapat menghindarkan trauma pada plasenta, fetus atau tali pusat. Harus diperhatikan bahwa perlukaan pada plasenta atau tali pusat dapat meningkatkan kemungkinan hemolisis. Diambil 10 20 ml cairan amnion dan harus segera dimasukkan kedalam tabung yang opak (tidak tembus cahaya) untuk menghindarkan kemungkinan perubahan absorpsi bilirubin akibat cahaya. 2. Spektrofotometri dilakukan pada cairan amnion untuk mengukur densitas optik (optical density) 3. Kurva Liley, dirancang untuk meramalkan beratnya hemolisis pada kehamilan trimester ke tiga. Angka yang dipercaya apabila terdapat angka yang sangat tinggi atau yang sangat rendah setelah diterapkan pada kurva. Untuk itu perlu dilakukan amniosentesis serial. Terdapat tiga daerah pada kurva (Zone I, II dan III). Apabila kadar bilirubin terdapat pada zone I, fetus tidak terancam hemolisis, dan kadar hemoglobin tali pusatnya > 12 g/dl. ( normal pada kehamilan cukup bulan adalah 16,5 g/dl) dan dapat dilahirkan per vaginam. Pada Zone II biasanya kadar hemoglobin tali pusat mencapai 8 12 g/dl, fetus harus segera dilahirkan; pada Zone III menunjukkan fetus dalam keadaan bahaya, harus mendapat transfusi in utero atau dilahirkan, kematian dalam rahim dapat terjadi dalam waktu 7 10 hari.

282

C. Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) atau cordocentesis 1. Contoh darah umbilikus diambil dengan cara aspirasi dengan jarum dengan bantuan ultrasound, dan memungkinkan kita memeriksa darah fetus yakni: a. Hemoglobin dan hematokrit b. Golongan darah (ABO) dan tipe Rh c. Titer Coombs direk ( antibodi yang melekat pada eritrosit fetus). Nilai positif menunjukkan adanya anemi hemolitik akibat reaksi antigen-antibodi yang mengindikasikan adanya inkompatibilitas Rh. d. Kadar bilirubin e. Hitung retikulosit f. Kadar protein serum 2. Apabila fetus mempunyai Rh negatif (sesuai dengan ibunya), tidak ada yang perlu dikhawatirkan mengenai sensitasi sampai akhir kehamilan. 3. PUBS dapat menentukan hematokrit janin dan menentukan beratnya keadaan anemia, pemeriksaan ini lebih akurat dibanding dengan amniosentesis. 4. Dapat dipakai pada trimester ke dua (kurva Liley hanya untuk trimester ke tiga)

D. Real time ultrasound Dapat mendeteksi kelainan fetus akibat isoimunisasi seperti: a. Keadaan patologis dini yang mengawali hydrops fetalis seperti adanya polihidramnion atau hepatosplenomegali pada fetus. b. Gambaran lanjut dari hydrops fetalis seperti peningkatan ekhogenitas abdomen akibat edema, kardiomegali, asites dan hidrotoraks, edema pada kulit kepala dan ekstremitas, kelainan postur fetus (Budha stance), defleksi tulang belakang akibat pembengkakan abdomen dan penurunan aktivitas fetus yang merupakan ciri khas pada kelainan hemolisis yang berat; juga kelainan pada plasenta (hipertrofi dan penebalan akibat edema). Pemeriksaan lain Determinasi Hemoglobin Fetus 1. Pemeriksaan mikroskopik langsung (Du test); melihat Hb fetus secara mikroskopik langsung 2. Rosette test; suatu uji kualitatif cukup sensitif pada perdarahan fetomaternal yang sedikit (sekitar 4-7 eritrosit), namun harus dikonfirmasi oleh pemeriksaan kuantitatif seperti Kleinhauer-Betke acid elution test atau flow cytometri. Contoh darah ibu yang mengandung darah fetus direaksikan dengan serum anti D komersial. Jika darah fetus Rh(D) positif, maka antibodi akan terikat. Bila darah fetus sangat sedikit, aglutinasi tidak akan terjadi, sehingga antibodi berlebih dicuci dari reaksi dan ditambahkan sel indikator yang akan menyempurnakan proses aglutinasi dan membentuk rosett. Jumlah rosett yang terlihat dibawah mikroskop proporsinya sesuai dengan jumlah darah fetus. Tidak adanya gambaran rosett mengindikasikan bahwa darah fetus bukan Rh(D) positif . 3. Uji Kleihauer Betke (acid elution test for fetal hemoglobin) Darah vena ibu dianalisis terhadap keberadaan darah fetal dengan teknik pewarnaan eosin. Dengan cara ini, Hb fetus akan tampak berwarna merah muda sedangkan Hb dewasa yang terbuang pada saat pencucian asam hanya akan tampak sebagai ghost cells. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan jumlah imunoglobulin Rh yang harus diberikan pada seorang wanita dengan Rh negatif untuk mencegah pembentukan antibodi atau protein abnormal lain

283

terhadap fetusnya. Semakin besar kebocoran darah fetus ke dalam darah ibu, maka semakin besar jumlah imunoglobulin yang diperlukan. Peningkatan kadar HbF juga didapatkan pada berbagai keadaan hemoglobinopati, pada thalasemia ,pada persistensi hemoglobin herediter, pada anemi megaloblastik, anemi myelofibroaplastik, erythroleukemia dsb. Flow cytometric detection Cara pemeriksaan ini lebih unggul dibanding pemeriksaan Kleihauer Betke karena ternyata memiliki sensitivitas, presisi dan linearitas yang lebih baik. Antibodi monoklonal murine yang ditujukan untuk melawan hemoglobin fetus (HbF), yang merupakan konyugasi fluorokhrom dan digunakan dalam pemeriksaan multiparametrik flow cytometric assay, dikembangkan untuk menentukan jumlah sel darah merah fetus dalam darah ibu. Dilakukan metode pewarnaan intraseluler dengan menggunakan fiksasi glutaraldehid dan Triton X-100 untuk permeabilisasi sebelum inkubasi dengan reagen yang spesifik untuk antibodi monoklonal tersebut. Pemeriksaan ini dilakukan pada kasus dengan kecurigaan adanya perdarahan fetal-maternal termasuk trauma dimana dicurigai terjadi kerusakan plasenta, setelah amniosentesis atau pasca salin dengan inkompatibilitas rhesus ibu dan fetus. Spesifisitas dan presisi yang lebih baik dari metoda pemeriksaan ini mengurangi jumlah positif palsu dari pemeriksaan Kleihauer Betke.

Pengelolaan: Kapan kita harus melakukan pemeriksaan invasif 1. Wanita hamil dengan Rh(D)-negatif yang mempunyai partner/suami dengan Rh(D) positif. Pemeriksaan amniosentesis untuk genotyping fetus dilakukan pada awal trimester ke dua. Bila fetus Rh(D)-negatif, maka tidak diperlukan tindakan lanjutan. 2. Wanita hamil dengan partner/suami dengan golongan Rh yang sama yang memiliki riwayat obstetri buruk yang ringan. Bila kadar antibodi stabil, tidak terdapat kelainan pada pemeriksaansonografi serta Doppler v. umbilikalis normal, maka dilakukan terapi ekspektatif. Bila kadar antibodi meningkat sampai melebihi 15 IU/ml atau titer 1/128 atau terdapat peningkatan kadar antibodi dengan cepat pada fetus yang belum cukup bulan, pemeriksaan invasif perlu dilakukan untuk menentukan terapi selanjutnya. Baik pemeriksaan amniosentesis maupun kordosentesis sangat tergantung pada alat yang tersedia dan umur kehamilan. Pada usia kehamilan di bawah 27 minggu, pemeriksaan sampel darah fetus lebih dipercaya untuk menentukan anemi fetus. Setelah kehamilan 27 minggu, beberapa pusat penelitian lebih suka melakukan amniosentesis untuk menentukan fetus mana yang berisiko untuk mengalami anemi berat sebelum beralih ke pemeriksaan sampel darah fetus atau transfusi darah fetus. Beberapa pusat lain lebih menyukai pemeriksaan sampel darah fetus secara serial. Dari pemeriksaan ini, kadar hematokrit di bawah 2 SD dari rata rata pada umur kehamilan tersebut, merupakan indikasi untuk melakukan transfusi darah intrauterin. Jika didapatkan anemi ringan dengan hematokrit > 30%, pemeriksaan titer Coombs direk dan hitung retikulosit dapat dilakukan untuk memperoleh informasi yang lebih jelas. Jumlah retikulosit yang tinggi atau tes Coombs yang positif kuat dengan kadar hematokrit yang normal menunjukkan bahwa fetus berisiko untuk mengalami anemi dan pemeriksaan perlu diulang 12 minggu kemudian. Jika ketiga parameter memberikan hasil yang normal, pemeriksaan ulang dapat dilakukan 5-6 minggu kemudian. 3. Riwayat obstetrik buruk berat dengan partner/suami dengan golongan Rh sama. Pada keadaan ini pemeriksaan sampel darah fetus perlu dilakukan + 10 minggu lebih awal dari usia kehamilan saat terjadinya kematian janin atau transfusi fetal yang lalu. Walaupun begitu, pemeriksaan ini tidak dilakukan sebelum usia kehamilan mencapai 20 minggu kecuali bila sudah tampak tanda hydrops. Setelah pemeriksaan yang pertama, tergantung hasilnya, segera dilakukan transfusi fetal dan dilanjutkan secara teratur sampai persalinan atau dilakukan pemeriksaan serial.

284

4. Kasus khusus kematian janin sebelum kehamilan 20 minggu. Pada wanita wanita ini, transfusi darah fetus harus dilakukan sebelum usia kehamilan 20 minggu. Risiko transfusi intravaskuler pada saat ini sangat besar sehingga transfusi intraperitoneal lebih disukai. Sejak tahun 1971, setelah penggunaan anti D imunoglobulin meluas dan diberikan pada ibu dengan Rhesus negatif setelah abortus, persalinan dengan bayi Rh positif, terminasi kehamilan atau setelah kematian janin dalam rahim, kejadian aloisoimunisasi Rh berkurang drastis. Kejadian ini juga berkurang akibat peningkatan perawatan pada neonatus dan penatalaksanaan neonatus Rh positif yang dilahirkan dari ibu dengan Rh negatif. Penapisan Rh dan Pemberian Rh0 (D) Imunoglobulin. 1. Pada kunjungan pertama tentukan golongan darah (ABO) ibu dan ayah, tipe Rh dan skirining antibodi ( Pemeriksaan Coombs indirek) 2. Bila ibu Rh negatif, ulangi penapisan antibodi Rh pada minggu ke 26 (diulang pada umur kehamilan minggu ke 28 34) bila negatif berikan imunoglobulin Rh0 (D) Imunoglobulin 300 g i.m. 3. Setelah persalinan, periksa golongan darah (ABO) neonatus dan tipe Rh-nya. Bila bayinya Rh positif, ibu diberi lagi 300 g Rh0 (D) Imunoglobulin i.m. dalam waktu 72 jam setelah persalinan. Kebutuhan tambahan terhadap Rh0 (D) Imunoglobulin 1. Bila dalam kehamilan (tidak tergantung umur kehamilan) diduga ada perdarahan fetalmaternal, harus dilakukan pemeriksaan Kleihauer-Betke. Apabila hasilnya positif, berikan 10 g Rh0 (D) Imunoglobulin untuk setiap ml darah fetus yang mungkin terdapat dalam sirkulasi ibu. 2. Bila ibu Rh negatif dengan riwayat abortus dalam trimester pertama (spontan atau diterminasi), berikan 50 g Rh0 (D) Imunoglobulin 3. Ibu dengan Rh negatif membutuhkan 300 g Rh0 (D) Imunoglobulin bila akan dilakukan amniosentesis, bila terjadi kehamilan ektopik atau bila terjadi solusio plasenta

Transfusi intrauterin
Indikasi untuk transfusi intrauterin adalah bila pemeriksaan contoh darah fetus menunjukkan nilai hematokrit yang rendah atau bila terjadi hidrops. Transfusi dapat diberikan secara intravaskuler, intraperitoneal atau kombinasinya.

Transfusi intravaskuler
Keuntungan cara ini adalah karena memungkinkan : - Penentuan golongan darah fetus. Fetus mungkin memiliki golongan Rhesus negatif sehingga pemeriksaan lanjutan tidak diperlukan. - Penilaian hematokrit dan hemoglobin langsung. - Pengukuran kadar hematokrit pra- dan pasca transfusi. - Memungkinkan ketepatan jumlah darah yang ditransfusikan. - Darah ditransfusikan ke dalam sirkulasi fetus sehingga menghindarkan transport limfatik dari rongga peritoneal. - Koreksi keadaan anemi lebih efektif pada keadaan hydrops. - Perbaikan keadaan hydrops in utero. - Menghindarkan trauma pada organ intraperitoneal fetus. - Memungkinkan penentuan waktu untuk transfusi selanjutnya dan waktu optimal untuk persalinan dengan mengukur penurunan nilai hematokrit setiap hari. - Pengobatan dapat dilanjutkan sampai trimester ketiga sehingga menghindarkan komplikasi akibat persalinan prematur atau transfusi ganti setelahnya.

285

Teknik transfusi intrauterin. Digunakan jarum spinal no. 20 dengan tuntunan USG. Biasanya transfusi dilakukan melalui v. umbilikalis pada tempat insersinya di plasenta. Tempat ini dipilih karena memiliki diameter yang lebih besar dibanding arteri sehingga lebih mudah dicapai. Selain itu, kejadian spasme pada saat transfusi berlangsung yang mungkin mengakibatkan bradikardia fetus lebih jarang terjadi. Operator juga dapat melihat masuknya darah yang ditransfusikan sehingga menghindarkan kemungkinan komplikasi akibat tamponade bila darah masuk ke dalam jelli Wharton. Jika posisi fetus dan plasenta tidak memungkinkan untuk melakukan transfusi melalui vena ini maka dapat dipilih v. intrahepatik. Transfusi melalui bagian tali pusat yang bebas tidak dianjurkan karena kemungkinan meleset lebih besar. Transfusi intrakardial juga jarang dilakukan karena kemungkinan terjadi tamponade kardial, hemoperikardium dan aritmia. Bila fetus bergerak terlalu aktif, kadang kadang perlu untuk melumpuhkan fetus untuk sementara waktu dengan memberikan obat penghambat neuromuskuler. Sebelum transfusi dilakukan, perlu diambil sekitar 1 ml darah fetus untuk menentukan kadar hematokrit fetus. Jumlah darah transfusi ditentukan oleh 3 faktor yaitu hematokrit fetus sebelum transfusi, perkiraan jumlah darah fetoplasental dan hematokrit darah donor. Untuk mudahnya, perkiraan jumlah darah transfusi dapat dihitung dengan rumus :
Hematokrit donor hematokrit yang diharapkan

Volume darah transfusi =


Hematokrit yang diharapkan hematokrit fetus

X volume darah fetus

Biasanya, kadar hematokrit fetus dinaikkan sampai sedikit di atas kadar normal yaitu 35-40% pada awal trimester kedua dan 45-50% pada kehamilan lebih tua. Kecepatan transfusi lebih kurang 5-10 ml permenit. Selama prosedur ini, aliran darah transfusi terus dipantau melalui USG untuk memastikan bahwa jarum tetap pada tempatnya dan denyut jantung fetus dipantau untuk kemungkinan terjadinya aritmia. Donor yang digunakan adalah donor dengan golongan darah O Rhesus-D negatif yang diambil dalam 24 jam terakhir dan cocok dengan golongan darah ibu serta bebas dari hepatitis B dan C, cytomegalovirus dan HIV. Untuk mengurangi volume darah maka darah donor dikemas dengan kadar hematokrit 75-85%.

286

Pada transfusi intravaskuler ini perlu diperhatikan untuk mengukur tekanan v. umbilikalis karena kenaikan tekanan yang terlalu besar (melebihi 10 mmHg) dapat menyebabkan kematian fetus. Transfusi lanjutan harus dilakukan paling lambat 2 minggu setelah transfusi pertama. Pada kasus anemi berat atau transfusi pertama jumlahnya sedikit, maka transfusi kedua harus dilakukan 1 minggu kemudian. Rata rata penurunan hematokrit pasca transfusi adalah 1% perhari. Komplikasi. Angka kematian fetus akibat transfusi intravaskuler berkisar antara 0,6-4%, dan kematian tertinggi terjadi pada usia kehamilan di bawah 20 minggu yaitu mencapai 14%. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah bradikardia fetal sementara (8%). Komplikasi fatal mungkin terjadi akibat tamponade tali pusat akibat hematom tali pusat, diseksi endotel pembuluh darah fetal, spasme arteri umbilikalis, perdarahan dari tempat tusukan, tromboemboli dan kelebihan beban sirkulasi fetal. Korioamnionitis, ketuban pecah pada kehamilan belum aterm dan persalinan prematur jarang terjadi.

Transfusi intraperitoneal Transfusi intraperitoneal dilakukan dengan meletakkan sel darah merah donor di dalam rongga peritoneum fetus sehingga akan diabsorbsi ke dalam sirkulasi fetus melalui saluran limfatik subdiafragma dan thorax. Adanya ascites fetus akan mengurangi efektifitas dari tindakan ini. Karena itu pada fetus yang mengalami hydrops, transfusi intravaskuler lebih berhasil untuk memperbaiki keadaan hydrops.
Keuntungan : - Merupakan cara terpilih untuk kehamilan yang sangat muda (< 18 minggu) ketika transfusi intravaskuler sangat riskan untuk dilakukan. - Memungkinkan untuk melakukan transfusi pada setiap posisi fetus dan plasenta. - Jika dikombinasikan dengan transfusi intravaskuler, memungkinkan untuk memberikan darah dengan jumlah yang lebih banyak (sehingga memperpanjang jarak antara 2 transfusi) tanpa kuatir membebani sirkulasi fetus secara berlebihan.

287

Kerugian : - Tidak cocok dilakukan pada fetus hydrops. - Tidak dapat menentukan kadar hemoglobin sebelum dan setelah transfusi untuk memperkirakan jumlah darah yang akan ditransfusikan. - Bahaya trauma terhadap organ perut fetus walaupun dilakukan pemantauan dengan USG. - Mungkin terjadi kesalahan transfusi ke dalam usus, hepar atau dinding perut fetus. - Peningkatan tekanan intraperitoneal dapat menghambat aliran balik ke jantung sehingga menimbulkan bradikardi fetal. Teknik transfusi intraperitoneal Digunakan jarum spinal no. 18 atau 20 yang dimasukkan ke rongga peritoneum fetus dengan tuntunan USG. Idealnya, jarum masuk melalui dinding perut depan dibawah v. umbilikalis dan di atas kandung kemih sehingga trauma terhadap hepar yang mungkin membesar dapat dihindarkan. Untuk memastikan bahwa jarum sudah masuk ke dalam rongga peritoneum, dilakukan aspirasi cairan ascites atau bila tidak terdapat ascites, dimasukkan sedikit larutan salin sambil dipantau dengan USG. Dapat diberikan pankuronium bromid intraperitoneal untuk mengurangi gerak fetus. Bila jarum sudah dipastikan berada dalam rongga peritoneum, transfusi dapat dilakukan dengan kecepatan 10 ml permenit. Pemantauan dengan USG tetap dilakukan untuk memastikan ujung jarum berada di tempatnya dan memantau denyut jantung fetus. Jika terjadi bradikardi menetap maka transfusi harus dihentikan. Jumlah darah transfusi dapat ditentukan dengan rumus empiris berikut : {Usia kehamilan (dalam minggu) 20} X 10 ml. Dengan rumus di atas, jumlah darah transfusi ditentukan oleh umur kehamilan dan bukan oleh derajat anemi. Jika jumlah cairan ascites banyak, maka harus dikeluarkan terlebih dahulu sebelum dilakukan transfusi.

Kombinasi transfusi intravaskuler dan intraperitoneal


Kombinasi cara transfusi ini dilakukan untuk meningkatkan jumlah darah transfusi tanpa membebani sirkulasi fetus secara berlebihan, sehingga dapat memperpanjang jarak antara 2 transfusi. Dari penelitian yang dilakukan terhadap 99 kasus transfusi intrauterin dan 59 diantaranya mendapat transfusi kombinasi, ternyata terdapat perbedaan jarak antara 2 transfusi yang bermakna. Walaupun perbedaan waktu ini hanya 3 hari, tetapi ternyata kadar hematokrit sebelum transfusi pada kasus yang mendapat transfusi kombinasi adalah 3,9 g/dl lebih tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa semua darah yang ditransfusikan intraperitoneal diabsorbsi secara efektif. Teknik transfusi kombinasi adalah dengan melakukan transfusi intravaskuler terlebih dahulu. Jumlah darah yang ditransfusikan adalah jumlah yang dibutuhkan untuk mencapai kadar hematokrit 40%. Selanjutnya, jarum dilepaskan dari tempat tusukan di v. umbilikalis dan dimasukkan ke rongga peritoneum fetus. Jumlah darah yang ditransfusikan intraperitoneal adalah jumlah yang dibutuhkan untuk mencapai kadar hematokrit 60% bila diberikan secara intravaskuler.

288

KEPUSTAKAAN

1. Roberts SN. Rh isoimmunization in Obstetrics and Gynecology. Eds. Beck W,3rd Ed. Harwal Publishing,1993, pp107-116. 2. Rodeck CH dan Deans A. Red Cell alloimmunisation. In Fetal Medicine, Basic science and clinical practice. Eds. Rodeck CH and Whittle MJ.Churchill Livingstone, London. Edinburgh. New York. Philadelphia. Sydney. Toronto. 1999. Pp 785-801.

3. Toth PP, Jotivijayarani A. Obstetrics: Rh Screening and Rh0 (D) Immunoglobulin. University of Iowa Family Practice Handbook, 3rd Ed. Chapter 8. 4. Davis BH. Detection of fetal red cells in fetomaternal hemorrhage using a fetal hemoglobin monoclonal antibody by flow cytometry. Transfusion 1988 ; 38(8) : 749-56.

5. Nelson M. A flow cytometric equivalent of the Kleihauer test. Vox Sang 1998; 75 : 234-41.

289

46 DIAGNOSIS INFEKSI MATERNAL-FETAL


Sofie Rifayani Krisnadi

Wanita hamil terpapar terhadap penyakit infeksi karena dalam kehidupan seharihari erat kaitannya dengan anakanak yang rentan terhadap penyakit infeksi. Kebanyakan penyakit infeksi pada wanita hamil mengenai saluran nafas bagian atas dan saluran cerna yang kadangkadang dapat sembuh tanpa terapi atau dengan terapi antimikroba. Penyakit infeksi tersebut biasanya tetap terlokalisir dan tidak berefek pada perkembangan janin. Walaupun begitu ada organisme yang ikut dalam peredaran darah sehingga menyebabkan infeksi janin. Penyebaran infeksi transplasental dari ibu yang terinfeksi merupakan cara penularan yang paling sering terjadi. Cara penularan lain adalah melalui penyebaran infeksi dari organorgan reproduksi ibu seperti penularan herpes saat persalinan atau akibat tindakan invasif untuk keperluan diagnosis dan terapi seperti pengambilan contoh darah janin atau transfusi intrauterin Penyebaran infeksi dari ibu kepada bayinya disebut sebagai infeksi perinatal. Kedalam infeksi perinatal termasuk juga infeksi pascasalin dari ibu pada bayi melalui air susu ibu (ASI). Walaupun penyebab infeksi perinatal seringkali hanya dibatasi pada TORCH saja, organisme patogen lain seperti streptokokus grup B, Parvovirus B19, HIVdan virus Epstein-Barr juga dapat menyebabkan keadaan ini. Tiga perempat kasus AIDS pada anak di bawah 13 tahun adalah akibat infeksi pada masa perinatal. Berbagai istilah telah digunakan untuk menggambarkan keadaan ini, seperti infeksi intrauterin, transmisi vertikal, infeksi kongenital, infeksi kongenital kronis, infeksi fetal, infeksi fetal kronis. Tampaknya terminologi yang paling tepat adalah infeksi maternal-fetal.
I. AKIBAT INVASI MIKROBA PADA PEREDARAN DARAH IBU

Berbagai hal mungkin terjadi akibat invasi mikroba atau produknya pada peredaran darah ibu, seperti : 1. infeksi pada plasenta tanpa infeksi janin 2. infeksi janin tanpa infeksi pada plasenta 3. tidak terjadi infeksi baik pada plasenta maupun janin 4. infeksi pada plasenta dan janin Infeksi pada plasenta tanpa infeksi janin Setelah mencapai rongga intervili pada sisi maternal plasenta, organisme penyebab infeksi terlokalisir dalam plasenta sehingga tidak berefek pada janin.

290

Infeksi janin tanpa infeksi pada plasenta Organisme penyebab melewati vili korionik secara langsung dengan pinositosis, kebocoran plasenta atau diapedesis dari lekosit dan eritrosit ibu yang terinfeksi. Tidak terjadi infeksi baik pada plasenta maupun janin Invasi mikroorganisme ke dalam aliran darah jarang terjadi pada wanita hamil, sehingga pada kebanyakan kasus tidak berefek baik pada plasenta maupun pada janin.
II. AKIBAT INFEKSI PADA JANIN

Penyebaran infeksi secara hematogen transplasenta dapat menyebabkan berbagai akibat. Karena infeksi perinatal dibatasi pada infeksi setelah 28 minggu kehamilan maka akibat pada kehamilan di bawah 28 minggu seperti abortus dan kematian janin dalam rahim tidak dibecarakan lebih lanjut. Akibat infeksi pada janin dapat berupa 1. Prematuritas 2. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau bayi berat lahir rendah (BBLR) 3. Kelainan perkembangan janin dan teratogenesis 4. Penyakit kongenital 5. Bayi normal 6. Infeksi menetap pascasalin Prematuritas Persalinan prematur dapat terjadi akibat infeksi janin oleh berbagai mikroorganisme yang terjadi pada trimester ketiga kehamilan. Berbagai penyebab yang sering dihubungkan dengan prematuritas adalah : virus : cytomegalovirus, rubeola, variola, herpes genitalis, hepatitis B, HIV bakteri : Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosa, N. gonorrhoeae, L. monocytogenes, Campylobacter janin, Salmonella typhosa protozoa : Toxoplasma gondii, Trypanozoma cruzi, Plasmodium Pertumbuhan janin terhambat & berat badan lahir rendah Infeksi janin dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat sehingga bayi lahir dengan berat badan tergolong kecil untuk masa kehamilan. Bayi dengan berat badan lahir rendah terutama dijumpai pada infeksi akibat cytomegalovirus, toxoplasma dan rubella. Penelitian menunjukkan bahwa pada bayibayi ini didapatkan jumlah sel dari organ organ tubuhnya berkurang namun morfologi sel normal. Hal ini mungkin disebabkan karena adanya inhibisi virus terhadap multiplikasi sel. Berbeda dengan bayi berat badan lahir rendah karena penyebab lain seperti toksemia gravidarum atau kelainan plasenta dimana jumlah sel tetap tetapi ukuran sel mengecil karena berkurangnya jumlah sitoplasma. Kelainan perkembangan dan teratogenesis Cytomegalovirus, rubella dan Varicella zoster dapat menyebabkan gangguan perkembangan janin. Infeksi virus Coxsackie B3 dan B4 berhubungan dengan kejadian penyakit jantung kongenital. Patogenesis dari kelainan ini belum jelas. Penelitian yang

291

dilakukan mendapatkan bahwa beberapa virus dapat menyebabkan kematian sel, gangguan pada pertumbuhan sel atau kerusakan kromosom. Pada sifilis kongenital, infeksi virus Herpes simpleks kongenital dan toksoplasmosis terjadi proses inflamasi dan destruksi jaringan yang disebabkan oleh mikroorganisme penyebab. Bayi dengan toksoplasmosis kongenital dapat menderita mikrosefalus, hidrosefalus, atau mikroftalmia akibat proses nekrosis luas pada berbagai organ. Berbagai mikoplasma dan virus lain dapat menyebabkan kerusakan kromosom sel limfosit. Penyakit kongenital Gejala klinik dari infeksi intrauterin dapat sudah timbul pada saat lahir, segera setelah lahir atau bertahun tahun kemudian. Gejala gejala ini dapat disebabkan karena kerusakan jaringan atau perubahan fisiologis sekunder yang timbul akibat serangan mikroorganisme. Bayi dengan infeksi rubela, toksoplasma dan sitomegalovirus kongenital mungkin menunjukkan infeksi yang tersebar di seluruh tubuh pada masa neonatal, seperti ikterus, hepatosplenomegali dan pneumonia yang terjadi akibat invasi dan proliferasi mikroba. Gejala dari infeksi kongenital biasanya tidak tampak sampai masa neonatal, walaupun sebenarnya proses yang bertanggung jawab tehadap gejala tersebut sudah terjadi sejak beberapa minggu sampai beberapa bulan sebelum persalinan. Pada sebagian bayi baru lahir, gejala yang timbul sangat ringan dan hilang dengan sendirinya. Bila kerusakan yang timbul saat persalinan luas dan berat, biasanya bayi akan mati. Seringkali sulit untuk membedakan apakah infeksi sudah terjadi sejak dalam kehamilan, pada saat persalinan atau pasca salin. Jika gejala klinik sudah timbul sebelum masa inkubasi minimal terlewati (misalnya untuk enterovirus 3 hari, virus rubela dan varicela 10 hari), maka dapat dikatakan bahwa infeksi sudah terjadi sebelum persalinan. Walaupun begitu, interval dari paparan malaria pada ibu dengan timbulnya malaria kongenital dapat lebih panjang. Kebanyakan anak yang terinfeksi HIV saat ini dapat didiagnosis pada usia 6 bulan dengan menggunakan kultur jaringan, PCR atau pemeriksaan serologik. Lebih kurang setengah dari bayi yang terinfeksi HIV, memberikan hasil pemeriksaan positif pada saat lahir. Anak anak dengan hasil pemeriksaan negatif dan kemudian menjad positif mungkin terinfeksi pada saat atau beberaopa saat sebelum persalinan. Bayi normal Kebanyakan bayi baru lahir yang terinfeksi virus rubella, T. gondii, CMV dan HIV sejak dalam kandungan tidak menunjukkan gejala penyakit kongenital. Hal ini mungkin disebabkan karena infeksi janin oleh organisme dengan virulensi rendah atau usia kehamilan saat infeksi terjadi. Jika toksoplasmosis atau rubela kongenital terjadi pada trimester ketiga kehamilan, timbulnya gejala klinis lebih jarang dibandingkan infeksi pada trimester pertama atau kedua. Walaupun tidak ada gejala pada masa awal kelahiran, pemantauan sampai beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian tetap diperlukan, karena kadang kadang gejala baru dapat dievaluasi setelah anak cukup besar. Gangguan pendengaran yang ditemukan beberapa tahun kemudian mungkin merupakan satu satunya manifestasi dari rubella kongenital. Manifestasi lain seperti kegagalan pertumbuhan,gangguan penglihatan dan

292

disfungsi otak ringan sampai berat yang lambat diketahui dapat terjadi akibat toksoplasmosis, infeksi rubela dan CMV. Karena banyak kelainan yang baru jelas setelah anak berkembang dan berhasil atau gagal mencapai perkembangan fisik dan mental yang sesuai, penting untuk memantau anak yang lahir dari ibu ibu yang diketahui terinfeksi pada masa kehamilan. Infeksi menetap pascasalin Berbagai mikroba penyebab infeksi tetap bertahan dan mengadakan replikasi dalam jaringan sampai beberapa bulan atau beberapa tahun setelah infeksi dalam kandungan. Mekanisme yang bertanggung jawab pada ada atau tidak adanya infeksi janin kronis dan pascasalin belum seluruhnya diketahui. Sebagai contoh, virus Rubela, CMV, herpes simpleks dan varicela zoster serta T pallidum, M tuberculosis, P malaria dan T gondii dapat diisolasi dari berbagai cairan dan jaringan tubuh anak, baik yang menunjukkan gejala atau tidak, setelah lahir; untuk jangka waktu yang cukup lama. III. DIAGNOSIS INFEKSI MATERNAL-FETAL 1. Diagnosis klinis - Infeksi klinis / simptomatik Cara utama untuk menegakkan diagnosis infeksi pada wanita hamil dan janinnya adalah dari gejala dan tanda klinis. Pemeriksaan yang teliti atas gejala klinis ditunjang dengan riwayat paparan yang jelas mungkin sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Bayi dengan infeksi kongenital oleh rubela, CMV, HSV, Coxsackie B, T gondii atau T pallidum dapat menunjukkan gejala yang serupa seperti purpura, ikterus, hepatosplenomegali, pneumonitis atau meningoensefalitis. Infeksi subklinis / asimptomatis Banyak penyakit infeksi dengan akibat pada janin yang serius, sulit atau tidak mungkin untuk didiagnosis hanya berdasarkan gejala klinis saja. Misalnya infeksi oleh virus rubela, CMV, T gondii, HSV dan HIV, dimana hanya antara 10 50 % wanita hamil yang terinfeksi yang menunjukkan gejala klinis. Infeksi rekuren dan kronis Beberapa organisme dapat menginfeksi seseorang lebih dari satu kali. Bila infeksi seperti ini terjadi pada wanita hamil maka akan menimbulkan akibat bagi janin. Reinfeksi ini biasanya berhubungan dengan berkurangnya kekebalan tubuh walaupun dapat dideteksi adanya antibodi dengan kadar yang rendah. Infeksi prakonsepsi Infeksi akut yang terjadi segera sebelum konsepsi dapat berakibat infeksi pada janin. Misalnya rubela kongenital pada janin dapat terjadi pada ibu yang terinfeksi 3 minggu sampai 3 bulan sebelum konsepsi. Viremia yang bekepanjangan atau persistensi virus dalam jaringan ibu mungkin menyebabkan terjadinya infeksi pada janin.

293

2. Isolasi dan identifikasi organisme penyebab infeksi Pemeriksaan diagnostik rutin dan khusus Pemeriksaan diagnostik untuk mikroorganisme penyebab infeksi merupakan bagian dari pemeriksaan obstetrik rutin dengan perhatian khusus ditujukan pada wanita yang diketahui atau dicurigai terpapar. Cara langsung yang paling mudah adalah dengan mengisolasi organisme penyebab dari berbagai jaringan atau cairan tubuh seperti darah, cairan serebrospinal atau urine. Isolasi organisme penyebab dari janin dalam rahim dilakukan dengan amniosentesis atau pengambilan darah janin dengan tuntunan USG. Telah dilaporkan keberhasilan isolasi CMV atau virus rubela dan penemuan antigen hepatitis B dari cairan amnion yang diambil dengan cara amniosentesis. Teknik PCR (polymerase chain reaction) telah terbukti sensitif dan spesifik untk mendiagnosis berbagai penyakit infeksi pada wanita hamil, janin dan bayi baru lahir. Cara ini dengan cepat diterima di kalangan medis karena mempersingkat waktu untuk menegakkan diagnosis berbagai penyakit infeksi. Diagnosis sitologis dan histologis Gambaran sitologi dan potongan jaringan mungkin dapat membantu menegakkan diagnosis infeksi tertentu. Misalnya, apus servikovaginal atau kerokan dasar vesikel sangat berguna untuk mendiagnosis infeksi VZV dan HSV. Diagnosis toksoplasmosis akut dapat dibuat dengan melihat perubahan karakteristik histologi kelenjar getah bening atau dengan menemukan adanya tachyzoite pada contoh jaringan. Diagnosis serologis Diagnosis serologik adanya infeksi pada wanita hamil biasanya dibuat dengan melihat adanya peningkatan titer antibodi terhadap organisme yang dicurigai sebagai penyebabnya. Idealnya, seorang dokter harus mengetahui status serologi wanita tersebut sebelum hamil. Kesulitan untuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan serologi jarang terjadi bila penderita diperiksa segera setelah terpapar atau pada saat awal timbulnya gejala. Diagnosis prenatal Diagnosis prenatal untuk penyakit infeksi dapat dilakukan dengan pengambilan darah janin. Contoh darah diambil dari vena umbilikalis pada tempat insersi tali pusat plasenta dengan bantuan tuntunan USG dengan menggunakan jarum no. 20. Prosedur ini dapat dilakukan berulang ulang. Penggunaan PCR untuk darah tali pusat dan / atau cairan amnion, seperti juga untuk jaringan yang diambil dari biopsi plasenta, telah dilakukan oleh sejumlah laboratorium untuk menegakkan diagnosis infeksi.

Penggunaan tes kulit Tes kulit rutin untuk mendiagnosis tuberkulosis harus dipertimbangkan menjadi bagian dari pemeriksaan prenatal. Tes kulit dengan antigen, seperti yang dilakukan untuk tuberkulosis dan mikobakteria lain, dapat dilakukan pada ibu tanpa risiko bagi janinnya.

294

V. INFEKSI YANG DIDAPAT NEONATUS PADA SAAT PERSALINAN Patogenesis Janin yang sedang berkembang terlindungi dari mikroba yang terdapat pada saluran genital ibu. Invasi mikroba pada janin dan plasenta pada umumnya dapat terjadi setelah robeknya selaput ketuban. Jika persalinan terjadi lama setelah pecahnya ketuban, mikroflora dari vagina dapat naik dan mengakibatkan peradangan pada selaput amnion, tali pusat dan plasenta. Infeksi janin juga dapat terjadi akibat aspirasi cairan ketuban yang sudah terkontaminasi. Jika persalinan terjadi segera setelah pecahnya ketuban, kolonisasi mikroba pada bayi mungkin terjadi pada saat bayi melewati jalan lahir. Bayi baru lahir pada awalnya mengalami kolonisasi pada permukaan kulit dan mukosa, termasuk nasofaring, orofaring, konjungtiva, tali pusat dan genitalia eksterna. Pada kebanyakan bayi baru lahir, organisme ini berproliferasi di tempat tersebut tanpa menimbulkan penyakit. Invasi mikroorganisme ke dalam aliran darah dapat terjadi akibat infeksi pada daerah yang terluka. Bayi yang mengalami sepsis bakterial mungkin memiliki sejumlah faktor risiko yang tidak didapatkan pada bayi lain, seperti berat lahir rendah, ketuban pecah sebelum waktunya, persalinan yang traumatik, anoksia janin dan infeksi maternal peripartum. Diagnosis Pencatatan keadaan kesehatan ibu selama hamil sangat berharga dalam menegakkan diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Hal ini mencakup gejala penyakit pada masa kehamilan, hubungan seksual dengan pasangan yang mengidap PHS, tes kulit dan hasil pemeriksaan serologi serta foto toraks dan catatan pada saat persalinan seperti ketuban pecah sebelum waktunya, adanya gawat janin, demam atau tanda infeksi lainnya. Diagnosis klinis adanya infeksi sistemik pada bayi baru lahir sangat sulit. Tanda awal infeksi biasanya samar dan tidak spesifik. Gejala akibat penyakkit infeksi atau kelainan lainnya kadang kadang serupa. Selain itu sulit untuk membedakan gejala infeksi intrauterin dengan infeksi yang didapat pada saat persalinan. Gejala gejala seperti hepatosplenomegali, pneumonitis, purpura dan meningoensefalitis umum dijumpai pada berbagai penyakit infeksi baik yang terjadi intrauterin maupun pada saat persalinan. Beberapa gejala berhubungan dengan infeksi spesifik tertentu. Misalnya, infeksi hepatitis B harus dipertimbangkan bila dijumpai ikterus dan hepatosplenomegali pada bayi antara 1 6 bulan, infeksi CMV yang terjadi pada saat persalinan atau beberapa bulan setelahnya berhubungan dengan adanya pneumonitis afebril yang berkepanjangan. Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan saat ini hanya sedikit membantu dalam menegakkan diagnosis. Pada sepsis bakterial, jumlah sel darah putih sangat bervariasi dan diagnosis adanya sepsis dapat ditegakkan hanya jika jumlahnya sangat tinggi (> 30.000/mm3) atau sangat rendah (< 5.000/mm3) . Peningkatan kada IgM serum didapatkan pada bayi baru lahir yang mengalami infeksi (sifilils, rubella, CMV, toksoplasma dan malaria) lewat plasenta. Peningkatan ini juga dapat timbul akibat infeksi bakteri yang terjadi setelah lahir.

295

Peradangan pada plasenta dan tali pusat dapat berhubungan dengan sepsis peripartum, sehingga pemeriksaan potongan jaringan tersebut dapat membantu menegakkan diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Pemeriksaan apus aspirat lambung, lendir faring dan cairan dari saluran telinga luar segera setelah bayi lahir juga dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis infeksi bakteri. Isolasi mikroorganisme dari tempat tertentu, seperti darah, cairan serebrospinal, vesikel kulit dll. merupakan metoda yang paling akurat dalam menegakkan diagnosis infeksi sistemik. Jika memungkinkan, pemeriksaan serologi harus dilakukan untuk memastikan adanya infeksi intrauterin atau setelah lahir, misalnya pemeriksaan serologi untuk TORCH dan T pallidum. Pada kebanyakan laboratorium, pemeriksan dilakukan dengan mengukur kadar IgG. Untuk membedakan IgG yang diperoleh dari ibu dengan yang dibentuk oleh bayi perlu dilakukan 2 kali pemeriksaan. Pemeriksaan petama dilakukan segera setelah lahir dan pemeriksaan kedua dilakukan dengan jarak minimal 6 minggu setelah pemeriksaan pertama.
KEPUSTAKAAN
1. Klein JO, Remington JS. Current Concept of Infections of the Fetus and Newborn Infant. In Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, Ed. Remington & Klein, 4th Ed. WB Saunders Company,1995; Chapter 1,pp 1-15. Ho NK. Perinatal Infections Problem in Developing Countries. 3rd World Congress of Perinatal Medicine, San Francisco, Oct 22,1996

2.

296

47 EVALUASI PLASENTA
Jusuf S. Effendi Plasenta merupakan organ yang menjadi penghubung yang penting antara ibu dan janin. Plasenta berfungsi memberikan kebutuhan nutrisi dan oksigenasi pada janin yang sedang tumbuh, serta menjamin kelancaran mekanisme pertukaran zat metabolit. EVALUASI PLASENTA 1. Fungsi plasenta sebagai barier, fungsi endokrin dan fungsi transfer Barier Istilah barier digunakan pada kemampuan plasenta untuk menghalangi pertukaran zat-zat yang terdapat pada sirkulasi maternal dan janin. Istilah barier plasenta jarang digunakan lagi, dan sekarang digunakan istilah membran plasenta. Ternyata fungsi ini tidak mutlak terjadi, dibuktikan dengan ditemukannya sel-sel maternal maupun sel-sel fetal pada sirkulasi kedua pihak, dan adanya pertukaran zat melalui prose difusi. Endokrin Plasenta menghasilkan sejumlah hormon, baik hormon protein maupun hormon peptida. Termasuk disini adalah hPL, hCG, ACTH, pro opio melanocortin, chorionic thyrotropin, GH variant, parathyroid, calcitonin dan relaxin. Juga berbagai hypothalamus like releasing/inhibiting hormone termasuk TRH, GnRH, CRH, somatostatin dan GHRH. Plasenta manusia juga menghasilkan inhibin, activin dan atrial natriuretic factor. Transfer Transfer zat-zat atau gas antara ibu dan janin bisa melalui simple diffusion, selective transfer maupun facilitated diffusion. Transfer ini selain berfungsi untuk pertukaran zat yang dibutuhkan atau yang tidak dibutuhkan, juga bisa menyebabkan masuknya obat-obatan dan bahkan kuman atau virus 2. Cara Evaluasi Fungsi-fungsi plasenta ini tidak selalu kita gunakan untuk melakukan evaluasi plasenta, meskipun kadang-kadang digunakan secara tidak langsung misalnya pada pemeriksaan hormon-hormon untuk keadaan-keadaan tertentu. a. Kardiotokografi Cara ini bisa dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap fungsi plasenta, misalnya berupa pemeriksaan stres tes atau non-stres tes yang akan dibahas pada bab lain.

297

b. Ultrasonografi Gambaran plasenta normal. Struktur plasenta sudah bisa dikenali dengan menggunakan ultrasonografi sejak usia kehamilan 8 minggu dengan tampaknya daerah yang menebal disekitar kantung kehamilan. Pada saat ini, vili korialis akan berdiferensiasi menjadi korion laeve yang tipis dan avaskuler dan selanjutnya bagian yang menebal akan menjadi korion frondosuml dan bersatu dengan desidua basalis dan selanjutnya akan berkembang menjadi plasenta. Pada usia kehamilan 10-12 minggu, gambaran granuler yang merata akan tampak dengan pemeriksaan USG. Gambaran ini dihasilkan oleh gema yang berasal dari bangunan vili yang disekitarnya terapat darah maternal. Gambaran USG seperti ini akan didapatkan sampai kehamilan aterm. Pada bulan ketiga mulai dibentuk septa plasenta yang dibentuk dari desidua dan trofoblas dan mencapai permukaan fetal dari plasenta. Pada akhir bulan ke empat bentuk dan tebal plasenta mencapai titik akhir, sedang perkembangan kesamping terus berlanjut sampai aterm.Pembuluh darah yang bisa dilihat dengan menggunakan USG adalah vena, terutama bila letak plasenta di anterior, sedangkan arteriol terlalu kecil untuk bisa dilihat dengan USG. Maturasi plasenta Dalam penentuan tingkat maturitas plasenta, sangat penting untuk memperhatikan teknik pencitraan. Gelombang suara harus langsung tegak lurus terhadap sumbu panjang dari plasenta, ini berarti tegak lurus terhadap lempeng korionik. Masalah, baru akan timbul bila plasenta terletak di lateral atau di fundus, karena gelombang suara mungkin melintang atau memotong sumbu panjang plasenta, meskipun dengan sudut pengambilan yang benar.Hal ini bisa menimbulkan hasil dengan kesan yang salah, sehingga penyesuaian mesin ultrasound dengan benar merupakan hal yang sangat penting. Mengabaikan highlight pada lapisan basal plasenta akan menyebabkan misdiagnosis tingkat plasenta (misalnya disangka tingkat I padahal tingkat II). Hendaknya diperhatikan bahwa pada plasenta tingkat II atau III jangan dikacaukan antara gema dari dinding depan abdomen dengan densitas ekogenik lapisan basal plasenta. Masalah lain adalah apabila plasenta diposterior, karena pencitraan jadi lebih sulit karena adanya shadowing yang berasal dari janin. Apabila pemeriksaan ultrasound hanya dilakukan pada sebagian kecil dari plasenta, maka hendaknya diambil bagian plasenta yang cukup luas untuk menentukan tingkat plasenta yang tepat. Secara umum sebaiknya plasenta yang diperiksa paling tidak adalah sepertiganya. Tingkat 0 Seluruh plasenta dimulai dari konfigurasi ini. Lempeng korionik terlihat halus, struktur plasenta tampak homogen, tidak tampak densitas ekogenik (padat ), juga untuk daerah lapisan basal. Tingkat I Lempeng korionik akan tampak seperti gelombang yang halus yang hampir tidak terlihat,dan akan lebih sulit lagi melihatnya apabila janin sangat dekat pada lempeng korionik tersebut. Struktur plasenta tampak dengan gambaran densitas ekogenik yang menyebar dengan baik. Bentuknya seperti garis yang sejajar dengan sumbu panjang dari

298

plasenta (sejajar dengan lempeng korionik, sedangkan lapisan basal plasenta tetap tidak memperlihatkan densitas ekogenik). Apabila nanti plasenta menjadi matur, maka akan terdapat endapan kalsium dan jaringan berserabut (fibrous) yang dengan ultrasound akan tampak sebagai suatu densitas plasenta yang berubah. Tingkat I tampak pada kehamilan kira-kira 31 minggu dan sangat jarang tampak pada kehamilan 42 minggu. Pada kehamilan aterm yang normal, 40% dari kehamilan menunjukkan plasenta tingkat I. Plasenta tingkat I menunjukkan kematangan paru-paru(L/S ratio) sekitar 65%,sedangkan tingkat II adalah 87,5% dan tingkat III 100%. Pada kehamilan 40-43 minggu proses pematangan plasenta akan menjadi semakin meningkat sehingga bila pada kehamilan 42 minggu terlihat gambaran plasenta tingkat I, maka harus dipastikan apakah hari pertama haid terakhirnya (HPHT) betul. Tingkat II Ketika plasenta menjadi matur,densitas ekogenik menjadi lebih banyak dan lebih padat. Lempeng korionik tampak nyata sekali serupa dengan garis densitas ekogenik (densitas seperti bentuk koma ).Tanda konfigurasi tingkat II adalah adanya densitas ekogenik pada lapisan basal, yang berbentuk garis dan terletak di lapisan basal sejajar dengan sumbu panjang dari plasenta, dengan ukuran panjang sekitar 6 mm. Kadangkadang garis ini menjadi satu dan tampak sebagai garis putih yang padat sepanjang basis plasenta.Tetapi gambaran ini harus dibedakan dengan gema sarung rektus dinding abdomen. Plasenta tingkat II tampak pada kehamilan sekitar 36-.38 minggu dan 45 % gambaran seperti ini tampak sampai aterm. Lima puluh lima persen (55%) gambaran plasenta tingkat II terlihat pada kehamilan 42 minggu. Tingkat III Konfigurasi pada plasenta tingkat III menunjukkan plasenta yang terbagi-bagi (kotiledon). Lempeng korionik melekuk, walaupun tidak selalu mudah terlihat. Tampak densitas linier yang meningkat (seperti pada tingkat II), tetapi sekarang melebar ke lapisan basal plasenta tanpa terputus-putus (merupakan suatu densitas berbentuk koma yang tidak terputus ). Densitas linier plasenta tingkat I juga menunjukkan gambaran yang hampir serupa dengan densitas yang lebar pada plasenta dengan diameter 8-10 mm, tetapi letaknya lebih kearah lempeng korionik. Struktur plasenta pada tingkat III menunjukkan gambaran ekolusen fallout areas yang terletak di sentral kotiledon-kotiledon, tanpa vili karena dirusak oleh tekanan maternal arterial jet. Secara umum plasenta akan menjadi matur dari arah tepi kearah sentral dan tidak biasa terjadi dua tingkat yang terpisah dalam satu plasenta. Apabila terjadi hal seperti ini, maka tingkat yang lebih tinggi yang dipilih. Pada kehamilan kembar, plasenta mungkin akan matur dalam kecepatan yang berbeda. Pada twin-to-twin transfusion syndrome, janin yang lebih kecil (karena ada gangguan pertumbuhan ) selalu mempunyai tingkat plasenta yang lebih tinggi. 3. Tebal plasenta Tebal plasenta tidak dipakai untuk mendiagnosa suatu keadaan, tapi biasanya dipakai untuk memperkirakan keadaan intrauterin yang bisa mengakibatkan janin

299

menjadi mempunyai risiko. Tebal plasenta juga bisa digunakan untuk menduga terjadinya inkompatibilitas Rhesus. Pada kehamilan normal, tebal plasenta biasanya tidak lebih dari 4 cm. Bila tebal plasenta lebih dari 4 cm harus difikirkan kemungkinan pada penderita diabetes mellitus atau inkompatibilitas Rhesus. Plasenta yang tipis dan kecil sering ditemukan pada kehamilan dengan janin yang mengalami gangguan pertumbuhan. 4. Morfologi plasenta Pada keadaan normal didapatkan beberapa variasi morfologi plasenta, antara lain: Lobus suksentariata. Adalah satu atau lebih plasenta tambahan yang menempel pada sebagian plasenta melalui pembuluh darah. Hal ini akan menjadi masalah bila plasenta tambahan ini berlokasi sekitar ostium uteri sehingga masalahnya akan sama dengan plasenta previa oleh karena perdarahan yang ditimbulkan dari plasenta tambahan tersebut atau pembuluh darah yang menghubungkannya dengan plasenta induk. Plasenta tambahan ini juga bisa tertinggal didalam rahim sesudah persalinan, dan menimbulkan permasalahan seperti perdarahan dan infeksi. Danau/kolam plasenta Terdapat pada sebagian besar plasenta dan berisi darah yang bergerak. Turbulensi darah kadang-kadang dapat dilihat seperti srpihan salju yang bergerak. Hal ini mungkin adalah ruang intervilus pada suatu daerah yang vili nya kurang atau tidak ada. Kista plasenta Gambaran ini ditemukan dibawah lempeng korionik dan merupakan struktur anatomi yang berbeda. Kista terkecil merupakan pembuluh-pembuluh darah pada potongan transversal atau memanjang. Yang lebih besar berkaitan dengan penimbunan fibrin dalam ruang intervilus dibawah korion. Pada kista yang berukuran lebih besar tidak ditemukan aliran darah didalamnya. Daerah dengan ekogenitas yang tinggi Keadaan ini akan ditemukan pada kehamilan yang sudah lanjut dan merupakan perubahan yang normal sejalan dengan meningkatnya usia kehamilan. Jarang ditemukan bagian-bagian dengan ekogenitas yang lemah dan kuat pada satu plasenta, dan kalaupun ini ditemukan bukanlah suatu tanda patologis, dan biasanya akan mengalami regresi spontan. Daerah sonolusen retroplasenter Sering ditemukan daerah yang miskin gema diantara miometrium dan plasenta yang berasal dari pembuluh darah otot. 5. Lokasi Plasenta Plasenta biasanya berlokasi didaerah fundus atau corpus uteri dan ujung bawahnya tidak mencapai ostium uteri internum. Pada keadaan dimana ujung plasenta mendekati atau mencapai ostium uteri internum disebut sebagai plasenta letak rendah

300

atau plasenta previa. Untuk pencitraan keadaan ini tidak terlalu sulit, terutama bila lokasi plasenta ada dibagian depan. Ada beberapa syarat untuk bisa melakukan pencitraan plasenta letak rendah atau plasenta previa secara transabdominal yaitu antara lain cukup terisinya kandung kencing. Sering pada kehamilan muda, pada pemeriksaan USG didapatkan plasenta yang terletak dibawah, baik dengan keluhan perdarahan atau tidak. Tetapi pada perjalanan selanjutnya, hanya sekitar 7-11% yang menjadi plasenta previa. Apa yang menyebabkan hal ini terjadi masih belum jelas, meski ada beberapa penulis yang mengatakan telah terjadi proses migrasi plasenta. Dasar pemikiran adanya migrasi plasenta adalah karena adanya pertumbuhan yang progresif dari segmen bawah rahim terutama pada trimester II dan III. Hal inilah yang menjadi dasar untuk dilakukannya pemeriksaan ulang USG pada kehamilan trimester III. Untuk pencitraan plasenta previa sebetulnya cukup dengan meletakkan transduser didaerah suprasimfisis secara longirudinal, dan melihat hubungan antara plasenta dengan ostium uteri internum yang harus bisa digambarkan dengan jelas. Peranan kandung kencing dalam pencitraan plasenta, khususnya bila plasenta terletak dibawah adalah sangat besar. Kandung kencing harus cukup terisi, dan akan berperan sebagai acoustic window selama proses pemeriksaan, sedangkan kandung kencing yang kosong akan menyulitkan identifikasi ostium uteri internum yang merupakan target pemeriksaan kita. Ada beberapa keadaan yang akan menyulitkan diagnosis plasenta previa, yaitu antara lain: Lokasi plasenta di posterior Pada keadaan ini pencitraan plasenta kadang-kadang sulit oleh karena adanya kepala atau bagian janin yang mengganggu pencitraan. Untuk mengatasinya bisa dilakukan beberapa tindakan, yaitu : - mengubah posisi pasien menjadi posisi Trendelenberg -melakukan traction manuver, yaitu mendorong kepala atau bagian terendah janin keatas selama pemeriksaan. -melakukan pemeriksaan dari bagian samping rahim. Ada suatu istilah pemeriksaan USG pada keadaan plasenta di posterior, yaitu suatu daerah yang disebut crucial triangle yaitu segitiga yang dibatasi oleh kepala janin, dinding kandung kencing dan pinggir plasenta, yang harus terlihat jelas selama pemeriksaan. Kandung kencing yang terlalu penuh Pada keadaan ini serviks akan terlihat lebih panjang karena tekanan dari kandung kencing terhadap rahim, sehingga interpretasi lokasi plasenta bisa menjadi salah. Sebagai pegangan, panjang serviks tidak lebih dari 3.5 cm, dan pada keadaan ini kandung kencing sedikit dikurangi isinya. Penebalan lokal dari miometrium Keadaan ini bisa terjadi pada saat rahim berkontraksi (Braxton Hicks), yang bisa memberikan gambaran seperti plasenta. Pada keadaan ini sebaiknya pemeriksaan diulangi beberapa saat kemudian. Sebagai pegangan untuk pemeriksaan, tebal dinding rahim tidak lebih dari 1.5 cm.

301

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. Kobayashi M. Illustrated manual of ultrasonography in obstetrics and gynecology. Second edition. Tokyo: Igaku Shoin Ltd, 1980. Sprit BA. The placenta and cervix. Didalam: McGahan JP. Diagnostic Obstetrical Ultrasound. USA: JB Lippincott and Company, 1994. Jauniaux E, Campbell S. Placenta and cord. Didalam: Dewbury K, Meire H, Cosgrove D. Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, Churchill Livingstone,1993. Laing FC. Ultrasound Evaluation of Obstetric Problems Relating to the Lower Uterine Segment and Cervix. Didalam : Fleischer AC, Romero R, Manning FA et al eds. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 4th ed. USA: Appleton & Lange, 1991. Chudleigh P, Pearce JM.Obstetric Ultrasound 2nd edition. Churchill Livingstone, 1992.

302

48 SISTEM SKORING
Firman F. Wirakusumah

Karena hasil pemerikasaan janin dengan menggunakan variabel biofisik tunggal belum memberikan prediksi yang tepat tentang keadaan kesehatan janin, dengan adanya false positive dan false negative, maka diajurkan menggunakan gabungan variabel biofisik. Untuk itu diusulakan menggunakan sistem skoring dengan menggabungkan hasil-hasil pemeriksaan yang diperoleh. Antenatal Evaluation Score (Sadosvsky)
Parameter Uji beban kontraksi positif Uji tanpa beban non-reaktif Gerak janin berkurang Pola denyut jantung patologis Maturitas paru Nilai 2 2 2 3 1

Bila jumlah nilai 5 atau lebih, kehamilan harus diakhiri.

Keterangan 1. Uji beban kontraksi positif bila terdapat 3 deselerasi lambat dalam 10 menit 2. Uji tanpa beban non-reaktif bila selama 20 menit hanya terjadi kurang dari 2 akselerasi 3. Gerak janin berkurang : bila gerak janin perhari kurang dari 10 gerak per 12 jam 4. M.A.S. (movement alarm signal) bila gerak janin tidak ada atau kurang dari 3 per 12 jam 5. Pola denyut jantung patologis : . Frekuensi kurang dari 100 per menit . Frekuensi lebih dari 180 per menit . Deselerasi variabel dan lambat berat yang berulang . Hilangnya variabilitas denyut jantung janin . Pola sinusoidal yang menetap 6. Maturitas paru : ratio lesitin/sfingomielin 2 atau lebih

303

Skoring Biofisik menurut Manning


Variabel biofisik Gerak nafas Nilai : 2 Dalam 30 menit sedikitnya ada gerak nafas yang berlangsung selama 30 detik Nilai : 0 Tidak ada gerak nafas yang lebih dari 30 detik/lebih

Gerak janin

Dalam 30 menit sedikitnya 3 gerak janin yang terpisah

Gerak kurang dari 3 kali

Tonus

Sedikitnya ada gerak ekstensi disusul oleh plexi sempurna atau gerak membuka dan menutup tangan

Tidak ada gerak/extensi lambat di susul plexi partial

Uji tanpa beban reaktif

Dalam 30 menit sedikitnya ada 2 akselerasi selama 15 detik dengan amplitudo 15 kali/menit

Kurang dari 2 akselerasi ada tetapi kurang dari 15 kali/menit

Cairan amnion

Sedikitnya terdapat satu kantung amnion dengan ukuran vertikal > 1 cm

Kantung amnion < 1 cm

Penatalaksanaan Nilai 10 : Janin normal, dengan risiko rendah terjadinya asfiksia kronik. Pemantauan diulang setiap minggu kecuali pada diabetes dan postmaturitas pemeriksaan diulang 2 kali dalam 1 minggu. Nilai 8 : Janin normal, dengan risiko rendah terjadinya asfiksia kronik. Bila tidak ada oligohidramnion, pemeriksaan diulang seperti di atas. Bila ada oligohidramnion, dilakukan terminasi kehamilan. Nilai 6 : Kecurigaan adanya asfiksia kronik. Pemeriksaan diulang setiap 4-6 jam. Bila ada oligohidramnion dilakukan terminasi kehamilan. Nilai 4 : Kecurigaan adanya asfikia kronik. Pada kehamilan 36 minggu atau lebih dilakukan terminasi. Pada kehamilan kurang dari 36 minggu dengan L/S ratio kurang dari 2 : ulang pemerikasaan dalam 24 jam, bila nilai menurun terminasi. Nilai 0-2 : Kecurigaan kuat adanya asfiksia kronik. Perpanjang pemeriksaan selama 120 Menit, bla nilai tetap atau menurun, kehamilan diakhiri.

304

Aladjem mengusulkan suatu protokol evaluasi janin antepartum sebagai berikut : 1. Pada kehamilan risiko tinggi uji tanpa beban dilakukan setelah kehamilan berumur 30 minggu. 2. Bila uji tanpa beban reaktif, pemeriksaan diulang setiap minggu, kecuali pada kelainan tertentu seperti diabetes melitus, dianjurkan dilaksanakan setiap hari. 3. Bila reaktivitas berkurang, lakukan pemeriksaan estriol dan PHL dan uji tanpa beban ulangan setiap hari dengan tambahan rangsangan luar. Bila reaktivitas tidak membaik, lakukan uji beban kontraksi. 4. Bila dalam 2 kali pemeriksaan ternyata janin dalam keadaan gawat, lakukan pemeriksaan maturitasparu janin. Bila paru telah matur, janin dilahirkan sedangkan bila belum matur pasien dirujuk ke pusat yang memiliki NICU untuk merawat janin yang masih prematur. 5. Bila kecurigaan adanya gawat janin dapt disingkirkan, ulangi pemeriksaan setiap hari selama 1 minggu. 6. Bila terjadi hasil yang non-reaktif atau pola sinusoidal janin harus dipersiapkan untuk dilahirkan dengan mempertimbangkan apakah kehidupan intrauterin lebih menguntungkan dari kehidupan ekstra uterin.

KEPUSTAKAAN

305

BAB V RESUSITASI DAN TERAPI JANIN INTRAUTERIN

51. 52. 53. 54.

49. Dasar Resusitasi dan Terapi Intrauterin 50. Transfusi Intrauterin 51. Amnioinfusi 52. Bedah Janin Intrauterin

306

49 DASAR RESUSITASI DAN TERAPI INTRAUTERIN


Sulchan Sofoewan & Rukmono Siswishanto

Dengan teknik monitoring janin yang semakin maju, keadaan hipoksia janin dapat dideteksi baik pada masa ante maupun intrapartum. Konsekuensi dapat dideteksinya keadaan hipoksia janin adalah dilakukannya tindakan untuk mengatasinya sehingga luaran kehamilan tetap baik. Intervensi untuk memperbaiki sirkulasi uteroplasenta sehingga oksigenasi janin membaik disebut dengan resusitasi intrauterin (West dkk, 1993). Berbeda dengan resusitasi intrauterin, terapi intrauterin memiliki pengertian intervensi yang dikerjakan untuk melakukan terapi medik dan atau operatif terhadap kelainan-kelainan pada janin. Konsep Fetus Sebagai Pasien berkembang seiiring dengan semakin majunya pengetahuan tentang patofisiologi dan perjalanan alami dari kelainan pada janin, kemampuan melakukan diagnosis kelainan-kelainan janin dan kemampuan dalam terapi intrauterin (Flake dkk, 1994) Indikasi Resusitasi Intrauterin Apabila ditemukan bukti klinis terjadinya hipoksia pada janin, maka resusitasi intrauterin perlu dilakukan. Kriteria pengamatan janin secara elektronik disebut tidak meyakinkan, sehingga perlu dilakukan upaya pemeriksaan yang lebih spesifik atau segera dilakukan resusitasi intrauterin adalah bila didapatkan satu atau lebih gambaran sebagai berikut (ACOG, 1995): DJJ basal 100-110x/menit tanpa akselerasi DJJ basal < 100 dengan akselerasi Peningkatan variabilitas: > 25x/menit selama > 30 menit Deselerasi lambat (sedikitnya 1 dalam 30 menit) Variabilitas berkurang: < 5x/menit selama > 30 menit Deselerasi lambat persisten (> 50% kontraksi) selama > 15 menit Takikardia > 160x/menit dengan variabilitas jangka panjang < 5x/menit Pola sinusoidal Deselerasi variabel yang terdapat satu atau lebih gambaran: penurunan relatif 70x/menit atau absolut menurun sampai 70x/menit selama 60 detik, lambat pulih ke DJJ basal yang persisten, variabilitas jangka panjang < 5x/menit, takikardia > 160x/menit, deselerasi diperpanjang yang rekuren (2 atau lebih di bawah 70x/menit selama > 90 detik dalam 15 menit). Apabila digunakan pulse oximetry intrapartum, saturasi oksigen janin < 30 % menunjukkan adanya hipoksia janin selama persalinan (Simpson, 2001), sehingga memerlukan tindakan resusitasi intrauterin.

307

Teknik Resusitasi Intrauterin Langkah-langkah resusitasi intrauterin secara umum dimaksudkan untuk membuat kondisi janin menjadi stabil dalam waktu sesingkat mungkin agar kehamilan dapat berjalan terus atau setidaknya kehamilan tersebut dapat dikontrol dan persalinan yang aman dapat dilakukan pada keadaan yang tidak gawat darurat (Donn & Faix, 1996). Rekomendasi ACOG (1995) untuk memperbaiki perfusi plasenta dan oksigenasi janin apabila didapatkan gambaran DJJ yang tidak meyakinkan adalah: memberikan oksigen pada ibu menggunakan face mask sebesar 8-10 L/menit, posisi miring ke samping, menghentikan atau menunda pemberian obat-obatan yang menstimulasi kontraksi uterus, dan apabila volume intravaskuler dinilai kurang, maka diberikan cairan intravena. Dalam keadaan oligohidramnion, hipoksia janin dapat terjadi karena kompresi tali pusat. Amnioinfusi untuk mengoreksi oligohidramnion dilakukan dengan memasukan cairan saline hangat intrauterin dapat menurunkan kompresi tali pusat yang sukar untuk diperbaiki dengan perubahan posisi ibu (West dkk, 1993; Donn & Faix, 1996). Pada keadaan adanya mekonium dalam cairan amnion, teknik ini dilaporkan dapat menurunkan insidensi dan beratnya sindroma aspirasi mekonium neonatus (Donn & Faix, 1996). Oksigenasi janin dapat ditingkatkan, asidosis dapat diturunkan, dan pola denyut jantung janin diperbaiki dengan beberapa macam tindakan sebagaimana ditunjukkan dalam tabel berikut (West dkk, 1993; Flake & Harrison, 1994):

308

Sebab

Kemungkinan yang dihasilkan pola DJJ

Perasat-perasat koreksi

Mekanisme

Hipotensi, misal hipotensi supinasi, konduksi anestesi Aktivitas uterine berlebihan Kompresi tali pusat sementara

Bradikardi, deselerasi lambat

Cairan intravena, perubahan posisi,efedrine

Aliran darah uterus kembali menuju normal Sama seperti di atas

Bradikardi, deselerasi lambat Variabel deselerasi

Oksitosin diturunkan, posisi miring Perubahan posisi ibu misal miring ke kiri atau ke kanan, trendelenburg. Amnioinfusion

Melindungi tali pusat dari kompresi

Kompresi kepala biasanya pada kala II Aliran darah uterus menurun berhubungan dengan kontraksi uterus dibawah batas kebutuhan dasar o2 janin

Variabel deselerasi

Dorong hanya dengan kontraksi bergantian

Sama seperti di atas

Deselerasi lambat

Perubahan posisi ibu misal miring ke kiri atau ke kanan, trendelenburg.membuat hiperoksia ibu .

Memperbaiki aliran darah uterine sampai optimal,kenaikan dalam ibu-janin o2 Menurunkan kontraksi atau tonus uterus,

Tokolitik misal ritrodine atau terbutalin Asfiksia yang berkepanjangan Penurunan variabilitas DJJ Perubahan posisi ibu misal miring ke kiri atau ke kanan, trendelenburg.membuat hiperoksia ibu . Memperbaiki aliran darah uterine sampai optimal,kenaikan dalam ibu-janin o2

Evaluasi Resusitasi Intrauterin Keputusan mengenai cara dan saat persalinan pada kasus yang dilakukan resusitasi intrauterin didasarkan pada penilaian atas seluruh faktor persalinan termasuk hasil-hasil pengamatan kesejahteraan janin. Hasil resusitasi intrauterin dinilai berdasarkan perubahan-perubahan atas parameter yang sebelumnya dipakai untuk memutuskan dilakukannya resusitasi intrauterin. Belum ada kesepakatan mengenai berapa lama resusitasi intrauterin dapat dilakukan, tetapi pada kasus-kasus gawat janin sebaiknya waktu antara ditegakkannya diagnosis gawat janin hingga dilakukannya operasi (decision to incision time) tidak melebihi 30 menit. Terapi intrauterin

309

Intervensi terapi intrauterin meliputi tindakan pengobatan dan atau operasi terhadap kelainan-kelainan pada janin. Pengobatan ditujukan untuk mengatasi kelainankelainan janin nonanatomik, sedangkan operasi janin dimaksudkan untuk mengoreksi kelainan-kelainan anatomik janin. Terapi pada janin mempunyai banyak keuntungan dibandingkan tindakan yang dilakukan setelah lahir oleh karena sifat yang unik dari pertumbuhan dan sifat kelainan janin. Pengobatan yang dapat diberikan pada janin intrauterine antara lain (Flake & Harrison, 1994):
Kelainan Anemia Misal Rh isoimmunisasi Sel darah merah antigen lainnya Defisiensi surfaktan Defek biokimia Immaturitas pulmonum Defisiensi karboksilase mutipel Asidemia metylmalonik Menkes kinky-hair syndrome Galaktosemia Transfusi: intravena Transfusi Terapi intraperitoneal atau

Glukokortikoid :transplasental Biotin transplasental Vitamin B12transplasental Copper transplasental Pembatasan galaktose selama hamil Digitalis , propanolol,prokainamid,transplacental Beta mimetik transplasental Kortikosteroid transplasental Tiroksin transamniotik

Kardiak aritmia Defisiensi endokrin

Supraventrikular takikardia Heart block Hiperplasia adrenal kongenital Hipotiroidism dan goiter

Tindakan operasi yang dapat dilakukan pada janin intrauterin antara lain:
Defek pada janin Hernia diafragmatik Malformasi adenoma kistik Stenosis aquaduktus Blok jantung komplit Obstruksi arteri pulmonal atau aorta Efek Hipoplasia paru Hipoplasia paru Hidrops Hidrosephalus Output rendah Hipertropi ventrikel Hasil Gagal pernafasan Hidrops dan kematian Hidrops dan kematian Hidrops dan kematian Gagal jantung Terapi Open repair, oklusi trakhea sementara Lobektomi pulmo terbuka Shunt ventrikuloamniotik Pacu jantung percutan, pacu jantung terbuka Valvuloplasti perkutan

310

KEPUSTAKAAN
1. American College of Obstetricians and Gynecologists.1995. Fetal Heart Rate Patterns: Monitoring, Interpretation and Management. Technical Bulletin No. 207. Washington DC. 2. Bank EH, Miller DA 1999. Perinatal risk associated with boderline amniotic fluid index. Am J Obstet Gynecol; 180; 1461-1467 3. Dayal AK, Manning FA, Berek DJ, Mussalli GM.1999. Fetal death after normal biophysical profile score : An eighteen year experience. Am J Obstet Gynecol,181; 1231-1236. 4. Donn SM & Faix RG. 1996. Delivery room Resuscitation, Intensive Care of the Fetus and Neonate, Mosby-Year Book Inc.. p 329-330. 5. Flake AW & Harrison MR. 1994. Fetal Therapy: Medical and Surgical Approaches. In: Creasy RK & Resnik R., eds. Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice. Philadelphia: WB Saunders Company. p 370-381. 6. Gbel BS, Heupel M, Khnert M, Butterwegge M.1999. The prediction of fetal acidosis by means of intrapartum fetal pulse oximetry, Am J Obstet Gynecol,180; 73-81 7. Ranzini AC, Chan L 1996. Meconium and fetal-neonatal compromise , Intensive care of the fetus and neonate, Mosby-Year Book Inc., p. 297-303 8. Simpson KR. 2001. Fetal Oxygen Saturation Monitoring During Labor: Implications for Perinatal Risk Management. ASHRM Journal. 9. Sutterlin MW, Gobel BS, Oehler MK, Heupel M, Dieu J.1999. Doppler ultrasonographic evidence of intrapartum brain-sparing effect in fetuses with low oxygen saturation according to pulse oximetry. Am J Obstet Gynecol,181 : 216-219 10. VanderWall KJ , Harrison MR. 1996. Fetal surgery, Publishing Group, p 257-277 The Fetus as a Patient, The Parthenon

11. West J, Chez BF, Miller FC.1993. Fetal Heart Rate. In: Kuppel RA and Drukker JE, eds. High-Risk Pregnancy, A Team Approach, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company. p 316-336.

311

50

TRANSFUSI INTRAUTERIN
Gulardi H. Wiknjosastro

Tindakan transfusi intrauterine dilakukan atas indikasi: anemia janin yang berat seperti pada isoimunisasi Rhesus, atau pada penyakit hemolisis lainnya akibat infeksi. Tentu saja diagnosis anemia janin harus mengikuti ketentuan, misalnya bilirubin cairan amnion meningkat atau hematokrit kurang dari 30%. Kecenderungan akan inkompatibilitas Rhesus yang berat dapat dilihat dari laporan Bowman (1985) yaitu: ibu dengan Rh (-) dan janin kompatibel ABO, yang melahirkan bayi Rh (+), mempunyai probabilitas 16%. Sebanyak 2% sudah terimunisasi saat melahirkan, 7% akan mempunyai anti D pada 6 bulan postpartum dan 7% akan menunjukkan isoimunnisasi pada kehamilan berikutnya. Oleh karena itu penting sekali memberikan anti D imunglobulin saat diketahui ibu hamil 28 minggu dan saat partus, dengan demikian menghindarkan imunisasi yang berat. Transfusi intrauterine dapat menyelamatkan kematian janin dari 55% menjadi 29% akibat isoimunisasi pada hidrops fetalis, namun bila belum hidrops penyelamatan lebih efektif sampai 92 %(2). Kini tindakan transfusi intrauterine untuk indikasi diatas menjadi jarang dengan upaya profilaksis seperti diatas. Di Indonesia ibu dengan Rh (-) amat jarang, namun pemeriksaan golongan darah mutlak perlu untuk menghindarkan isoimunisasi.

Teknik Dengan ultrasonograafi pencitraaan janin yang mengalami anemia berat dapat diduga dengan adanya gambaran awal dari hidrops fetalis pada edema kulit dan asites, serta plasenta yang tebal. Demikian pula adanya velositas darah janin yang meningkat. Pada inkompatabilitas Rhesus yang terjadi pada anak kedua dst, kecurigaan sudah dapat dibuat dengan adanya peningkatan kadar bilirubin cairan amnion. Kini dengan kordosentesis diagnosis hemolisis lebih tepat dengan analisa Hb dan hematokrit janin; namun patut difahami risiko perdarahan dan kematian janin. Persiapan transfusi ialah tersedianya darah golongan O Rh (-) yang dibuat kental dengan Hematokrit 50%, dan jumlahnya diperhitungkan dengan kadar Hb janin. Transfusi intrauterine dapat dilakukan dengan cara : a. intraperitenal, b. intraumbilikal (intravaskular). Pada intraperitoneal jarum dimasukkan sampai menembus dinding abdomen janin dengan bantuan USG, pastikan tidak mencederai hati atau usus dengan melakukan aspirasi. Kemudian darah disuntikan perlahan. Tindakan mungkin perlu dilakukan bila hemolisis janin kembali memberat sebelum kehamilan 34 minggu. Pada trasnfusi intraumbilikal: setelah lokasi insersi tali pusat ditentukan dengan USG maka jarum dimasukkan langsung ke pembuluh darah dan setelah diyakini dengan 312

aspirasi, darah Rh (-) disuntikkan (lihat gambar). Tindakan transfusi intravaskular seperti ini mempunyai risiko kematian janin 0.8%, namun memberi hasil keselamtan lebih baik dibandingkan teknik intaperitenal (91% vs 66%) (Harman dkk, 1990)

Gambar . Transfusi intrauterine pada intraumblilikal.

KEPUSTAKAAN
1. Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis: Who needs Rh immune globulin and when it be given? Am J Obstet Gynecol 1985;151:289 Harman CR, Bowman JM, Manning FA. Menticoglu SM. Intrauterine transfusion intraperitenal vs intravasvular approach: A case control comparison. Am J Obstet Gynnecol 1990;162:1053. Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes SI, et al. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis II. Outcome of treatment. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1302.

2. 3.

313

51 AMNIOINFUSI
Bambang Karsono

Amnioinfusi merupakan suatu prosedur melakukan infusi larutan NaCl fisiologis atau Ringer laktat ke dalam kavum uteri untuk menambah volume cairan amnion. Tindakan ini dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul akibat berkurangnya volume cairan amnion, seperti deselearasi variabel berat dan sindroma aspirasi mekonium dalam persalinan. Tindakan amnioinfusi cukup efektif, aman, mudah dikerjakan, dan biayanya murah. Pada tahun 1976, Gabbe dkk.(1) pertama kali melaporkan tindakan amnio infusi pada kera rhesus yang hamil. Dalam percobaannya, janin kera memperlihatkan gambaran deselerasi variabel menyusul pengeluaran cairan amnion dari kavum uteri; dan gambaran deselerasi variabel menghilang setelah kavum uteri diisi kembali dengan cairan. Penelitian pada manusia baru dilaporkan pada tahun 1983 oleh Miyazaki dan Taylor (2), yang menyatakan bahwa tindakan amnio-infusi dapat menghilangkan gambaran deselerasi variabel yang timbul akibat oligohidramnion.
INDIKASI

Amnioinfusi terutama ditujukan untuk mengurangi kejadian deselerasi variabel akibat kompresi tali pusat, dan mencegah terjadinya aspirasi mekonium yang kental selama persalinan. Amnioinfusi dilakukan pada deselerasi variabel yang berat dan berulang, yang tidak menghilang dengan tindakan konvensional (perubahan posisi ibu dan pemberian oksigen). Indikasi lain adalah untuk mencegah terjadinya oligohidramnion. Ada juga peneliti yang melakukan amnioinfusi untuk mempermudah tindakan versi luar pada presentasi bokong (3), meskipun tindakan ini tidak populer. 1. Deselerasi variabel Deselerasi variabel merupakan perubahan periodik denyut jantung janin yang paling sering dijumpai selama persalinan. Perubahan denyut jantung janin tersebut terjadi sebagai respons terhadap berkurangnya aliran darah di dalam tali pusat. Deselerasi variabel merupakan refleks vagal yang disebabkam oleh kompresi tali pusat yang terjadi akibat lilitan tali pusat di leher janin, terjepitnya tali pusat oleh bagian ekstremitas janin, atau tali pusat yang terjepit di antara badan janin dan dinding uterus. Gambaran spesifik dari deselerasi variabel berupa penurunan denyut jantung janin, akibat kontraksi, yang gambarannya bervariasi dalam hal bentuk maupun hubungan saat terjadinya deselerasi dengan kontraksi uterus. Berdasarkan besar dan lamanya penurunan denyut jantung janin, yang terjadi, maka deselerasi variabel dibedakan atas 3 jenis, yaitu (4):

314

1. Deselerasi variabel derajat ringan, bila penurunan denyut jantung janin, mencapai 80 dpm., dan lamanya kurang dari 30 detik. 2. Deselerasi variabel derajat sedang, bila penurunan denyut jantung janin, mencapai 70-80 dpm., dan lamanya antara 30-60 detik. 3. Deselerasi variabel derajat berat, bila penurunan denyut jantung janin, sampai di bawah 70 dpm., dan lamanya lebih dari 60 detik. Di samping itu dikenal juga pembagian deselerasi variabel berdasarkan gambaran yang sifatnya tidak membahayakan (benign) dan yang membahayakan janin (ominous) (5). Tanda-tanda deselerasi variabel yang tidak membahayakan janin: 1. Deselerasi timbul dan menghilang dengan cepat. 2. Variabilitas denyut jantung janin, normal. 3. Terdapat bahu deselerasi (akselerasi pradeselerasi dan akselerasi pascadeselerasi). Tanda-tanda deselerasi variabel yang membahayakan janin: 1. Timbulnya deselerasi lebih lambat dari saat terjadinya kontraksi. 2. Menghilangnya deselerasi berlangsung lambat. 3. Variabilitas denyut jantung janin, abnormal (berkurang atau melebihi variabilitas denyut jantung janin normal). 4. Takhikardia. 5. Tidak terdapat bahu deselerasi. 6. Deselerasi semakin bertambah berat. Deselerasi variabel yang ringan dan tidak berulang biasanya tidak membahayakan janin. Tetapi selama masa persalinan, mungkin saja deselerasi variabel yang semula ringan akan menjadi berat. Bila aliran darah di dalam tali pusat berkurang cukup banyak, akan terjadi deselerasi variabel derajat sedang atau berat, atau deselerasi variabel dengan tanda-tanda berbahaya. Gambaran frekuensi denyut jantung janin, basal dan ada-tidaknya akselerasi harus diperhatikan dalam penanganan deselerasi variabel. Bila frekuensi dan variabilitas denyut jantung janin, tetap baik dan stabil, atau hanya berubah sedikit, maka penanganan dilakukan secara konservartip, misalnya dengan merubah posisi ibu dan pemberian oksigen untuk menghilangkan kompresi pada tali pusat dan memperbaiki oksigenasi janin. Bila tindakan tersebut tidak menghilangkan deselerasi variabel, maka perlu dilakukan amnioinfusi untuk mengurangi tindakan operatif. Pada keadaan deselerasi variabel yang berat dan menetap, keadaan janin akan semakin memburuk. Bila keadaan ini tidak dapat dikoreksi, maka tindakan pengakhiran persalinan harus segera dilakukan. Amnioinfusi cukup efektif dalam mencegah atau memperbaiki deselerasi variabel. Manfaatnya yang paling menonjol adalah dalam menurunkan angka tindakan seksio sesarea yang dilakukan atas indikasi gambaran denyut jantung janin, yang membahayakan janin (5). Amnioinfusi juga dapat menurunkan angka persalinan per vaginam dengan tindakan (ekstraksi cunam atau vakum), mengurangi kejadian nilai Apgar rendah, dan mengurangi kejadian endometritis (6).

315

2. Mekonium yang kental dalam cairan amnion Dikeluarkannya mekonium ke dalam cairan amnion akan menimbulkan risiko sindroma aspirasi mekonium. Sindroma aspirasi mekonium terjadi pada sekitar 1.818 % bayi yang dilahirkan dengan amnion bercampur mekonium. Angka mordibitas dan mortalitas perinatal akan meningkat (7). Sekitar 2 % dari total kematian perinatal disebabkan oleh sindroma aspirasi mekonium (8). Aspirasi mekonium umumnya terjadi intrauterin, meskipuin mungkin juga terjadi pada waktu bayi dilahirkan dan bernafas pertama kali. Pada keadaan oligohidramnion dan kompresi tali pusat, aspirasi mekonium terjadi akibat hipoksia dan hiperkapnia pada janin. Keadaan ini akan merangsang janin melakukan gerakan bafas (gasping)(7). Resiko aspirasi mekonium cukup tinggi pada janin dengan mekonium yang kental, terutama bila janin mengalami hipoksia. Mekonium yang encer tidak menyebabkan terjadinya sindroma aspirasi mekonium dan tidak menambah mortalitas perinatal. Upaya untuk mengencerkan mekonium yang kental akan mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium (9,10). Mekonium yang kental biasanya terjadi pada keadaan oligohidramnion, oleh karena mekonium tidak diencerkan oleh cairan amnion. Secara teoritis, amnioinfusi akan menambah volume cairan amnion yang sedikit, melindungi tali pusay dari kompresi, dan mengencerkan serta mengeluarkan mekonium yang terhisap oleh janin mengalami hipoksia atau asfiksia (11). Banyak penelitian membuktikan bahwa amnioinfusi dapat mengurangi kekentalan mekonium melarutkan mekonium yang melekat di bagian bawah pita suara, mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium, dan mengurangi penggunaan alat ventilasi pada neonatus (12).
TEHNIK AMNIOINFUSI (7)

Amnioinfusi dapat dilakukan dengan cara transbdominal atau transservikal (transvaginal). Pada cara transabdominal, amnioinfusi dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi (USG). Cairan NaCl fisiologis atau Ringer laktat dimasukkan melalui jarum spinal yang ditusukkan ke dalam kantung amnion yang terlihat dengan ultrasonografi. Pada cara transservikal, cairan dimasukkan melalui kateter yang dipasang ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri. Selama tindakan amnioinfusi, denyut jantung janin dimonitor terus dengan alat kardiotokografi (KTG) untuk melihat perubahan pada denyut jantung janin. Mula-mula dimasukkan 250 ml bolus cairan NaCI atau Ringer laktat selama 2030 menit. Kemudian dilanjutkan dengan infus 10-20 ml/jam sebanyak 600 ml. Jumlah tetesan infusi disesuaikan dengan perubahan pada gambaran KTG. Apabila deselerasi variabel menghilang, infusi dilanjutkan sampai 250 ml, kemudian tindakan dihentikan, kecuali bila deselerasi variabel timbul kembali. Jumlah maksimal cairan yang dimasukkan adalah 800-1000 ml. Apabila setelah 800-1000 ml cairan yang dimasukkan tidak menghilangkan deselerasi variabel, maka tindakan dianggap gagal. Selama amnioinfusi dilakukan monitoring denyut jantung janin, dan tonus uterus. Bila tonus meningkat, infusi dihentikan sementara sampai tonus kembali normal dalam waktu 5 menit. Bila tonus uterus terus meningkat sampai 15-30 mm/Hg di atas tonus basal, maka tindakan harus dihentikan.

316

Selama tindakan amnioinfusi seringkali terjadi kebocoran cairan dari kavum uteri.
KONTRAINDIKASI (6)

Terdapat beberapa kontraindikasi untuk tindakan amnioinfusi, antara lain : 1. Amnionitis 2. Polihidramnion 3. Uterus hipertonik 4. Kehamilan kembar 5. Kelainan kongenital janin 6. Kelainan uterus 7. Gawat janin yang berat 8. Malpresentasi janin 9. pH darah janin <7.20 10. Plasenta previa atau solusi plasenta.
KOMPLIKASI(6,13)

Meskipun amnioinfusi cukup mudah dan aman dilakukan, beberapa komplikasi mungkin terjadi selama tindakan, antara lain: 1. Prolapsus tali pusat 2. Ruptura pada jaringan parut bekas seksio sesarea 3. Polihidramnion iatrogenik 4. Emboli cairan amnion 5. Febris intrapartum
KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Gebbe SG, et al. Umbilical cord compression associated with amniotomy: Laboratory observation. Am J Obstet Gynecol 1976;126: 353-5 Miyazaki FS, Taylor NA. Saline amnioinfusion for relief of varible or prolonged diecelerations. A preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983;146: 670-8 Hofmeyr Gj. External cephalic version facilitation for breech prensentation at term (Cochrane revlew). In: The Cochrane Library. Issue 1, 1999. Oxford: Update software American Academy of Family Physicians. ALSO Course Syllabus, Kansas City, 1977 Hofmeyr GJ, et al. Amnioinfusi, Eur J Obstet Gynaecol Reprod etiol 1996; 64; 159-65 Weismiller DG. Transcervical amnioinfusion. American Family Physicians. February 1,1998 Katz VL, Bowes JA Jr. meconium aspiration syndrome; Reflection on a murky subject. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 171-83 Davis RO, et al. Fetal meconium aspiration syndrome accuming despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985;151: 731-6 Usta IM, et al. The impact of a policy of amnioninfusion for meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol 1995;85: 237-41 Macri CJ, et al. Prophylactic amnioinfusion improves outcome of pregnancy complicated by thick meconium and oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 117-21 Rossi EM, et al. Meconium aspiration syndrome: Intrapartum and neonatal attributes, Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-10 Dye T, et. Amnioinfusion and the intrauterine prevention of meconium aspiration. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1601-5 Family Practice.com. Amnioinfusion.

317

52 BEDAH JANIN INTRAUTERIN


Hermanto Tri Joewono

If these babies cant be saved after theyre born , why not before ? Michael Harrison

Kemajuan yang luar biasa dibidang diagnosis prenatal, telah mendorong perkembangan terapi invasif terhadap janin, sejalan dengan makin majunya pengetahuan tentang perjalanan penyakit dan patofisiologi kelainan bawaan janin. Sekitar 3 5 % bayi baru lahir mempunyai kelainan bawaan janin (KBJ), tetapi penyebabnya sering tidak diketahui. Beckman dan Brent mengusulkan penggolongan penyebab kelainan bawan janin sebagai berikut:
Genetik Infeksi janin Penyakit ibu Obat-obatan Tidak diketahui 20 25 % 35% 4% <1% 65 75 %

Disamping itu ternyata kelainan bawaan janin merupakan penyebab paling banyak kematian bayi dan penyebab kematian kelima sebelum umur 65 tahun di Amerika Serikat. Pada beberapa KBJ tertentu kematian dapat dikurangi dengan melakukan penanganan sebelum persalinan. Mengingat hal tersebut diatas para ahli mulai mencoba melakukan penelitian tentang perawatan dan pengobatan dalam rahim secara medisinal, pembedahan atau terapi invasif yang lain. Pada tahun 1960 1970 segera setelah KBJ terdiagnosis, yang dilakukan adalah melakukan terminasi kehamilannya pada umur kehamilan kurang dari 24 minggu atau meneruskan kehamilan sampai aterm dengan memilih tempat persalinan yang memiliki dokter spesialis anak yang ahli dibidang KBJ tersebut. Era terapi invasif pada janin dimulai tahun 1963 oleh Freda dan Adamsons yang melakukan exchange tranfusion dalam rahim pada bayi dengan erythroblastosis, namun hasilnya sangat mengecewakan . Untungnya Liley dkk pada tahun yang sama berhasil melakukan tranfusi intraperitoneal janin, yang sampai saat ini tehnik tersebut masih berkembang dengan diperkenalkannya kateter shunting, bedah janin terbuka, dan yang terakhir dengan bedah fetoskopi. Meskipun telah dicapai kemajuan yang menggembirakan, penyulit penyulit yang dihadapi masih belum seluruhnya teratasi misalnya terjadinya partus prematurus, tehnik operasi yang sulit pada janin kecil dan pemantauan kesejahteraan janin yang sangat ketat, disamping persoalan etik dan hukumnya.

318

Bila kita membicarakan bedah janin , kita harus mencatat prestasi yang dicapai oleh kelompok Harrison yang mungkin sampai saat ini merupakan satu satunya kelompok yang melakukan bedah janin (terbuka ) dengan keberhasilan yang menjanjikan, terutama pada kasus hernia diafragmatika kongenital.
JANIN SEBAGAI PASIEN BEDAH

Sebagai pasien, janin relatif sulit terjangkau (inaccessable), karena letaknya dalam rahim, terendam dalam cairan ketuban, dan karena gangguan terhadap lingkungan yang melindunginya dapat berakhir gugurnya kehamilan. Dengan demikian maka pendekatan diagnostik dan teapeutik yang tidak langsung atau pendekatan secara invasif yang minimal secara tradisional lebih disukai. Persyaratan minimal yang harus dipenuhi untuk intervensi janin adalah adanya spesialis obstetri & ginekologi yang ahli dalam tindakan intervensi perinatal, ahli bedah janin, ahli genetika, dan mereka yang memahami bidang etik dan hukum kedokteran. Malformasi yang dipertimbangkan untuk bedah janin hendaknya memenuhi kriteria : 1. malformasi tersebut diyakini tidak disertai kelainan bawaan janin lain yang mematikan (letal), 2. kelainan bawaan janin tersebut telah diketahui perjalanan penyakitnya, dan menyebabkan kelainan yang menetap setelah kelahiran, 3. perbaikan cacat bawaan tersebut hendaknya memungkinkan untuk dilakukan dan harus menghentikan atau mencegah proses kerusakan yang terjadi, 4. bedah janin tersebut tidak berpengaruh banyak terhadap ibu maupun kesuburannya.

Berikut ini tabel persyaratan diatas :


Malformasi

kelainan bawaan janin yang secara teoritis memenuhi

Pengaruh terhadap perkembangan

Obstruksi sal kencing Hernia diafragmatika Obstruksi cairan otak Sumbing

Hidronfrosis / hipoplasi paru Hipoplasi paru Hidrosefalus Anomali kepala

gagal ginjal / paru gagal paru kerusakan otak deformitas menetap

HUBUNGAN LANGSUNG (SHUNTING)

Era baru terapi janin invasif dimulai pada awal 1980 dengan diperkenalkannya prosedur shunting pada hidrosefalus dan hidronefrosis oleh beberapa kelompok peneliti. Perjalanan kelainan bawaan janin ini telah dipelajari dengan pengamatan ultrasonogarfi pada kasus yang tidak diterapi. Janin-janin dengan uropati obstruktif berat yang diikuti sampai aterm, bayi sering lahir dengan hidronefrosis berat, dan hipoplasi paru yang 319

berakhir dengan kematian. Demikian juga pada hidrosefalus nampaknya pada beberapa kasus shunting telah memperbaiki hasil akhir neurologisnya. Shunting pada hidrosefalus Pertama kali dilakukan oleh Birnholtz dan Frigaletto 1981 dengan melakukan aspirasi serial dengan jarum pada ventrikel yang membesar, kemudian disempurnakan dengan shunt berkatup yang menghubungkan ventrikel dan cairan ketuban yang dilakukan oleh beberapa peneliti dengan hasil angka hidup dua kali lebih baik. Tetapi ternyata angka bayi yang secara neurologis normal tidak berbeda secara bermakna. Akhirakhir ini, adanya bedah neonatus sesudah kelahiran, telah memperbaiki hasil akhir neurologisnya sampai tiga perempatnya, sehingga shunting intrauterin pada hidrosefalus saat ini tidak dilakukan lagi di Amerika Serikat. Shunting pada uropati obstruktif Dari berbagai penelitian , kasus yang akan memperoleh hasil yang maksimal adalah yang : 1. hidronefrosis bilateral 2. megacystitis 3. oligohidramnion 4. tidak ada KBJ lain 5. hasil analisa vesico sentesis : Natrium < 100 mg / d1 Kalsium < 8 mg / 1 Osmolality < 200 mOsm / 1 Beta-2 microglobulin < 4 mg / 1 Protein total < 20 mg / 1 Penurunan nilai tersebut pada pemeriksaan serial Tehnik shunting pada uropati obstruktif 1. Posisi janin dipastikan, sehingga diperkirakan memungkinkan memasuki dinding depan samping abdomen, 2. Bila terdapat oligohidramnion berat, dilakukan anestesi lokal, 3. Dilakukan insisi dinding abdomen, jarum dimasukkan dengan tuntunan ultrasonografi melalui jaringan ibu sampai cairan ketuban, kemudian dinding perut janin dan buli buli,

320

Untuk jelasnya seperti pada gambar dihalaman berikut ini:

Penyulit tindakan: Khorioamnionitis Asites, hernia Pembuntuan kateter Trauma pada janin Dari beberapa peneliti didapatkan, bahwa tehnik ini hanya merupakan suatu tindakan yang sementara saja seperti alur yang diusulkan oleh Harrison. BEDAH JANIN TERBUKA Bedah janin terbuka ini diawali oleh keberhasilan kelompok Harrison tahun 1982, yang melakukan bilateral ureterostomi pada uropati obstruktif, meskipun janinnya akhirnya meninggal karena hipoplasia paru. Keberhasilan ini diikuti dengan keberhasilan pada kasus yang lain, antara lain hernia diafragmatika kongenital, dan juga pembedahan yang dilakukan oleh peneliti peneliti lain dari berbagai negara, yang saat ini jumlah keseluruhannya baru sekitar 50 penderita. Kelompok Harrison telah mengembangkan tehnik anestesi, tokolisis dan pembedahan berdasarkan percobaan pada binatang, antara lain dengan mengembangkan alat penjepit uterus (uterine stapling device) yang mengurangi perdarahan, sehingga penyulit untuk ibu menjadi minimal, alat pemantau gelombang denyut jantung janin dan kontraksi rahim ( dengan radiotelemetri ) dan kombinasi tokolisis untuk mencegah partus prematurus. Bedah Janin Terbuka pada Hernia Diafragmatika Kongenital Berdasarkan percobaan terhadap kambing dengan membuat hernia diafragmatika kongenital artifsialis, perjalanan penyakit ini lebih mudah dipahami, sehingga pada saat

321

ini tujuan bedah janini terbuka pada hernia diafragmatika kongenital adalah mencegah terjadinya hipoplasia paru dengan mengembalikan organ organ abdomen ke dalam rongga perut, memasang tambal silastik untuk melebarkan rongga perut, dan mencegah penekanan vena umbilikalis akibat peningkatan tekanan rongga abdomen. Tehnik Bedah Janin Terbuka pada Hernia Diafragmatika Kongenital menurut kelompok Harrison 1. Dilakuakn pembiusan ibu dengan halotan, 2. Air ketuban diisap dan disimpan secara steril dan dihangatkan sekitar 37 C, 3. Insisi pada dinding abdomen dan uterus, dan dengan dengan tuntunan ultrasonografi dilakukan pembiusan janin melalui pembuluh darah tali pusat, sementara itu juga dilakukan analisis gas darah janin dan selalu membasahi janin dengan larutan Ringer Laktat steril, 4. Kaki janin dikeluarkan, dilakukan insisi pada daerah tulang rusuk janin, organ yang mengalami herniasi dikeluarkan dari rongga dada, sehingga tepi hiatus diafragma terlihat dengan kaca pembesar, 5. Dipasang tambal silastik, dan rongga dada diisi cairan Ringer laktat, 6. Dipasang tambal silastik kedua pada rongga perut atau penambahan kantong plastik diluar rongga perut untuk memperbesar rongga perut, 7. Cairan ketuban dimasukkan kembali atau diganti cairan Ringer laktat, 8. Luka dinding rahim dijahit 2 lapis ketat dan ditambahkan perekat biologik, 9. Dilakukan pemantauan janin dan pemberian tokolisis yang agresif. Saat saat kritis pada operasi ini adalah saat mengeluarkan organ yang mengalami herniasi dan memasukkan ke dalam rongga perut, serta pemantauan janin pasca operasi. Penyulit bedah janin terbuka pada hernia diafragmatika kongenital: kematian janin karena penjepitan vena umbilikalis partus prematurus pengaruh tokolisis yang diberikan

322

Dari sekitar 61 kasus yang telah dilakukan bedah janin terbuka, kelompok Harrison mengusulkan kriteria seleksi penderita sebagai berikut: kehamilan lebih dari 28 minggu hepar dan lambung tidak dalam rongga dada ratio paru / dada besar tidak ada polihidramnion
BEDAH JANIN TERTUTUP (ENDOSKOPIK-LAPAROSKOPIK)

Endoskopi janin telah digunakan sebelum ultrasonografi digunakan secara luas di bidang kedokteran fetomaternal. Pemakaian endoskopi janin dimulai tahun 1954, mencapai puncak kemashuran pada tahun 1970 dan awal 1980, sebagai cara untuk memeriksa janin dan alat bantu diagnostik dalam mengambil jaringan atau darah janin. Dengan dikembangkannya sonografi diagnostik resolusi tinggi, prosedur invasif yang dipandu ultrasonografi telah menggantikan fetoskopi sebagai alat diagnostik dan terapi terhadap janin. Sejak tahun 1980, terjadi revolusi di bidang endoskopik dengan berkembangnya fibreoptics dan teknologi peralatan operasi. Penggunaan koagulasi elektro bipolar, video dan pengembangan peralatan bedah endoskopik, pada hakekatnya mengubah berbagai keahlian di bidang pembedahan, terutama bedah umum, antara lain kholesistektomi endoskopik dengan morbiditas yang lebih sedikit dibanding dengan laparotomi biasa, hal ini juga terjadi di bidang ginekologi. Keuntungan yang dimiliki oleh bedah endoskopik ini, dapat dipakai dalam bedah janin, mengingat morbiditasnya sangat berhubungan dengan respons miometrium dan selaput ketuban terhadap insisi. De Lia dkk yang pertama kali mendemonstrasikan penggunaan laser YAG pada binatang, ternyata digunakan untuk melakukan seleksi janin pada sindroma transfusi antar janin, dan kemudian dilaporkan oleh Estes pada bibir sumbing, yang hasilnya menunjukkan penyembuhan tanpa bekas. Seiring dengan lebih banyaknya penelitian di bidang bedah janin endoskopik, juga dikembangkan berbagai peralatan yang diperlukan seperti misalnya trokar balon, pompa cairan ketuban, alat pemantau janin yang ukurannya kecil dan lain sebagainya. Selain itu juga diketahui bahwa penggembungan perut janin dengan menggunakan gas seperti yang dilakukan pada operasi laparoskopi, ternyata berdampak asidosis janin, menghalangi pemantauan dengan ultrasonografi, dan mengganggu transmisi cahaya, sehingga untuk penggembungan perut janin digunakan cairan kristaloid. Visualisasi janin yang didapat dari gabungan antara hasil ultrasonografi dan endoskopi, memberi suatu pemandangan panoramik, yang tidak dapat diperoleh dengan menggunakan endoskopi yang kecil; jenis endoskopi yang dipilih berbeda dengan yang biasa digunakan untuk diagnostik dan terapi. Yang perlu diperhatikan adalah, bahwa endoskop harus lebih panjang, mengingat adanya gerakan janin serta perubahan posisi janin. Peralatan bedah yang digunakan harus disesuaikan dengan ukuran janin yang kecil dan belum tentu tersedia di pasaran. Menurut Chrombleholme dkk indikasi bedah janin endoskopi sampai saat ini adalah : 323

Posterior urethral valves Sindroma transfusi antar janin kembar Bibir sumbing Myelomeningcele Amniotic band syndrome PLUG Tracheoskopi janin Penyulit bedah janin endoskopi Kematian janin sekitar 3 % Kebocoran cairan ketuban Salah satu keuntungan bedah janin adalah adanya penyembuhan luka tanpa bekas, sehingga sangat baik untuk koreksi kelainan bawaan janin yang kosmetis, seperti misalnya pada bibir sumbing.
PENUTUP

Bedah janin merupakan cabang kedokteran fetomaternal yang mengalami perkembangan yang sangat cepat, dengan berbagai hambatannya antara lain dari segi etika, hukum, maupun teknik pembedahannya. Diharapkan dalam dekade mendatang berbagai hambatan tersebut dapat teratasi, sehingga penanganan janin yang belum lahir dengan pembedahan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas neonatus yang disebabkan oleh kelainan bawaan.
KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bargy F, Beaudoin S. The Fetus as Patient. Orgyn Magazine, 1994 ; 1 : 31-35 Crombleholme TM. Invasive Fetal Therapy : Current Status and Future Directions. Seminars in Perinatology, 1994 ; 18 ; 4 : 385 397 Flake AW, Harrison MR. Fetal Therapy : Medical and Surgical Approaches and Pratice. WB Saunders, Phil, 3 rd ed 1994 ; 370 380 Hankins GD et al Operative Obstetrics. Appleton & Lange, Norwalk 1995 ; 719 134 Hermanto Tri Joewono, Kelainan Bawaan Janin . Sampai dimana kita ? KOGI X Padang 1996 Pekkanen J. The Baby Who Was Birn Ztwice. Readers Digest. July 1996 Sadler TW. Langmans Medical Embryology Williams & Wilkins 7 th ed 1995 ; 122 134

324

BAB VI
PATOFISIOLOGI FETOMATERNAL

53. Abortus Spontan Berulang 54. Kehamilan Ektopik 55. Servik Inkompeten 56. Reduksi dan Terminasi Kehamilan Selektif 57. Persalinan Preterm 58. Kehamilan Lewat Bulan 59. Ketuban Pecah Prematur 60. Hambatan Pertumbuhan Janin Intrauterin 61. Mekonium Dalam Cairan Amnion 62. Gawat Janin 63. Kehamilan Kembar 64. Perdarahan Fetomaternal 65. Perdarahan Trimester Ketiga 66. Penatalaksanaan Adiksi Narkotik dan Obat Berbahaya pada Kehamilan 67. Malposisi dan Malpresentasi

325

53 ABORTUS SPONTAN BERULANG


Bantuk Hadijanto
Mempelajari tentang kejadian abortus spontan berulang maka kita harus mengerti tentang batasan-batasan abortus pada umumnya. Saat ini masih banyak pendapat tentang batasan kejadian abortus ini, tetapi sesuai dengan batasan Abortus yang diakui oleh WHO dan batasan yang tertera dalam buku ICD revisi X, kiranya bijaksana kalau kita memilih batasan tersebut. Suatu kehamilan dikatakan mengalami abortus bila kehamilan tersebut terhenti atau gagal dipertahankan pada usia kehamilan kurang dari 22 minggu atau berat badan janin kurang dari 500 gram. Selanjutnya bila kita menyebut abortus jangan lupa terdapat abortus yang jalannya tidak per vaginam tetapi per andominam yang kita kenal dengan kehamilan ekstra uterin yang kemudian gagal tumbuh dan terjadilah perdarahan intra abdominal yang memerlukan tindakan operasi untuk menghentikaan terjadinya perdarahan atau menutup sumber perdarahan. Abortus imminens (Threatened Abortion) merupakan ancaman terjadinya abortus yang ditandai dengan rasa mules/sakit pada daerah perut bawah atau terdapat fluksus sedikit dengan keadaan mulut rahim masih tertutup. Besar rahim masih sesuai dengan umur kehamilan. Kejadian ini dapat berlangsung antara 30 sampai 40 % dari seluruh kehamilan. Abortus inkompletus terjadi apabila abortus ini telah mengeluarkan sebagian dari hasil konsepsi sedangkan sisanya masih berada intraauterin. Abortus insipiens (Inevitable abortion) terjadi apabila telah ada pembukaan serviks uterus tetapi jaringan fetus maupun jaringan plasenta masih intrauterin. Abortus spontan berulang apabila terjadi abortus berturut-turut sebanyak 3 kali atau lebih pada umur kehamilan kurang dari 22 minggu. Beberapa penulis menyebutnya dengan Abortus habitualis. Abortus spontan berulang ini selalu menjadi masalah didunia praktek ilmu kebidanan karena seorang ibu yang sudah pernah mengalami abortus yang berulang biasanya selalu panik dan berupaya agar tidak terjadi abortus lagi untuk kehamilan berikutnya. Angka kejadiannya adalah satu diantara 300 kehamilan. Masyarakat luas sebenarnya banyak yang tahu tentang pentingnya masalah pencegahan terjadinya abortus berulang ini tetapi sebagian besar mereka tidak dapat memenuhi harapan tersebut, mengingat faktor yang berpengaruh sangat banyak. Pada umumnya masyarakat baru terfikir untuk mencari penyebab atau berobat dengan sungguh-sungguh setelah kejadian abortus dialami sebanyak 2 kali secara berurutan atau usianya sudah menginjak 35 tahun serta pasangan tersebut sulit dalam upayaa untuk meenjadi hamil (conceiving). Secara epidemiologis pernah dilaporkan bahwa bila sudah mengalami 4 kali abortus, maka risiko tidak punya anak mencapai 40 sampai 50 %. Usia seorang ibu nampaknya memiliki peranan yang penting dalam terjadinya abortus. Semakin tinggi usia maka risiko terjadinya abortus semakin tinggi pula ( tabel

326

1). Hal ini seiring dengan naiknya kejadian kelainan kromosom pada ibu yang berusia diatas 35 tahun. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah kejadian tumor leiomioma uteri pada ibu dengan usia lebih tinggi dan lebih banyak sehingga dapat menambah risiko terjadinya abortus.
Tabel 1 : Risiko kejadian abortus dan usia ibu ---------------------------------------------------------------. UMUR IBU RISIKO ABORTUS (%) --------------------------------------------------------------15 - 19 9.9 20 - 24 9.5 25 - 29 10.0 30 - 34 11.7 35 - 39 17.7 40 - 44 33.8 > 44 53.2 -------------------------------------------------------------Sumber : Fertility and Sterility : vol.46, p 989; 1986

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab abortus spontan berulang seperti pada penyebab abortus pada umumnya, nampaknya faktor kromosom yang semula cukup menonjol kemudian bergeser urutan penyebabnya oleh faktor immunologi. Secara skematis penyebab abortus yang berulang dapat dilihat pada tabel 2

327

Tabel 2.. Prakiraan insidensi dari penyebab kejadian abortus spontan berulang.
Etiologi Faktor Genetik 1. Kromosomal 2. Multifaktorial Faktor Anatomik 1. Kongenital a. Incomplete Mullerian fusion or septum rearsorbtion b. Ekposur Diethylstillbestrol c. Anomali arteria uterina d. Inkompetentia serviks 2. Didapat/Akuisita a. Inkompetentia serviks b. Sinekhia c. Leiomioma d. Endometriosis, adenomiosis Faktor Endokrin 1. Insufisiensi fase luteal termasuk kelainan luteinizing hormone 2. Kelainan Tiroid 3. Diabetes mellitus 4. Kelainan Androgen 5. Kelainan Prolaktin Faktor Infeksi 1. Bakteria 2. Virus 3. Parasit 4. Zoonotik 5. Fungus Faktor Immunologi 1) Mekanisme Humoral a. Antibodi Antiphospholipid b. Antibodi Antisperm c. Antibodi Antitrofoblast d. Blocking antibody deficiency 2) Mekanisme Seluler a. Respons Immun seluler TH1 pada antigen reproduksi. (embryo/trophoblast-toxic factors/cytokines) b. Sitokin TH2 , growth factor dan difisiensi onkogen c. Supressor cell and factor deficiency d. Major histocompatibility antigen expression Faktor-faktor lain. 1. Lingkungan 2. Drugs 3. Abnormalitas plasenta. Sirkumvalata. Marginate 4. Medical illnesses a. Faktor Kelainan jantung b. Faktor Renal c. Faktor Hematologik 5. Male factors 6. Dissychronous fertilization 7. Koitus 8. Latihan / Exercise Prakiraan Insiden 5%

12%

17%

5%

50%

10%

Sumber : Hill JA , Novaks Gynecology Berek JS, Adashi EY, Hillard PA eds, Baltimore, William & Wilkins,1996, 964

328

Dengan melakukan anamnesis yang lengkap tentang riwayat abortus pada keluarga, hal ini mendasari perlunya pemeriksaan kromosom. Pengenalan perubahan struktur kromosom termasuk mosaicism, defek gen tunggal dan inversi dapat merupakan dasar terjadinya abortus. Faktor ginetik antara suami dan istri dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan janin atau embrio yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya abortus. Aberasi kromosum janin dan adanya kelainan kromosum yang tumbuh pada janin misalnya pada trisomi 16 atau trisomi 21 (sindroma Down) merupakan penyebab terjadinya abortus. Pada kelainan monosomi X (45 X atau sindroma Turner) juga dapat memberikan kegagalan janin yang berakhir dengan abortus. Pada kelainan anatomi jelas dapat menyebabkan abortus spontan, Kelainan ini dapat kongenital maupun akuisita (didapat). Kelainan kongenital yang sering didapat ialah kegagalan fusi duktus Mulleri atau terjadinya septum transversum atau septum longitudinal uterus dan defek akibat pemakaian lama. DiEtil Stilbestrol maupun kelainan kongenital rahim, Ibu dengan septum uterus mempunyai angka kejadian abortus sebanyak 60 % karena buah kehamilan yang terinplantasi disana akan mengalami gangguan dalam perkembangannya. Ibu yang mendapat DIETIL STILBESTROL akan menyebabkan hipoplasia endometri pada trimester pertama dan kedua sehingga menyebabkan inkompetntia serviks sehingga mudah terjadi abortus atau persalinan prematur. Terjadinya anomali pada arteria uterina perlu dicari karena hal ini akan mengganggu peredaran darah ke daerah inplantasi buah kehamilan sehingga mudah abortus. Patogenesis yang sama bila terjadi gangguan anatomis yang didapat seperti pada keadaan leiomioma terutama yang submukosa dan endometriosis. Pada endometriosis selain faktor anatomis juga terjadi faktor immunologi. Faktor endokrinologi dihubungkan dengan abortus berulang karena terjadinya insufisiensi fase luteal dengan atau tanpa terjadinya hipersekresi hormon LH (luteinizing hormone), Diabetes Mellitus atau kelainan kelenjar tiroid. Sebagai mana kita ketahui pada kehamilan muda, dengan terbentuknya korpus luteum maka akan dipoduksi hormon progesteron untuk mempertahankan kehamilan. Bila terjadi gangguan produksi ini oleh corpus luteum maka dapat terjadi abortus. Biasanya hal ini akan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 10 minggu. Teori lain menyebutkan bila terjadi sekresi LH yang abnormal maka akan terjadi efek langsung pada pertumbuhan oocyte dimana selanjutnya akan terjadi pematangan dini endometrium sehingga mudah terjadi abortus. Salah satu poros hormonal yang mungkin terjadi disini ialah terjadinya kenaikan hormon testosteron, hal ini juga dapat menyebabkan abortus. Pada Diabetes Mellitus maka penyebab abortus disebabkan oleh adanya gangguan aliran darah di uterus terutama pada DM yang sudah lanjut, selain itu bisa terjadi kenaikan haemoglobin A1 yang dapat menyebabkan abortus spontan. Kejadiaan hipotiroidea juga dapat berpengaruh dalam produksi hormon dari corpus luteum sehingga dapat menimbulkan abortus. Adanya reaksi antibodi antitiroid juga dapat menyebabkan abortus karena secara umum proses imunologi secara umum juga terganggu. Kehamilan yang sebenarnya harus disertai kenaikan hormon tiroid dan disini hal itu tidak terjadi. Faktor infeksi dapat menyebabkan abortus masih banyak kontroversial. Infeksi traktes reproduksi oleh karena bakteri, virus, zoonetik dan jamur banyak dibicarakan

329

tetapi mikoplasma, ureaplasma chlamydia dan -streptokokus banyak dilaporkan cukup patogin untuk menyebabkan terjadinya kelainan pada vagina yang dapat menyebabkan reaksi imunologi dan mudah terjadinya abortus. Pada pengamatan lebih lanjut faktor ini dapat menyebabkan pertumbuhan janin, ketuban pecah dini dan mengakibatkan terjadinya partus prematurus. Faktor Imunologi sering dihubungkan dengan abortus ibu dan janin di dalam uterus yang mungkin banyak dipengaruhi oleh faktor imunologi. Dimana sering disebutkan ada beberapa paradoks imunologi pada kehamilan mamalia, antara lain : 1. Konsepsi alogenetik tidak diterima secara normal oleh ibu . 2. Reaksi imunitas ibu terhadap konsepsi sangat menentukan keberhasilan dalam kehamilan. Selanjutnya faktor imunologi ini berkembang dengan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti terlihat pada tabel 3. Disini komponen hubungan ibu dan konsepsi dibagi menjadi dua mekanisme yaitu : mekanisme aferen dan mekanisme eferen. Pada mekanisme aferen kita kenal adanya peran dari sel supresi desidual dan faktor imunomodulator dari desidual yang terdiri dari interleukin maternal, embrio-derived messages dan sitokin lokal. Sedangkan pada mekanisme eferen ada beberapa faktor yang bekerja yaitu : antibodi blocking, faktor bloking yang lain, hormon dan faktor supresi yang lain. Tabel 3. Komponen imunologi pada hubungan ibu konsepsi ( mother - conceptus relationship ) Mekanisme Aferen 1. Sel supresor desidual 2. Faktor imunomodulator dari desidual embrio dan trofoblast : - Interleukin internal - Embrio-derived messages - Sitokin lokal Mekanisme eferen : - Antibodi blocking , - Faktor blocking yang lain, - Hormon - Faktor supresi yang lain
Sumber : Jones WR, Reproductive medicine and Surgery, Wallach EE, Zabur HA eds, Baltimore, Mosby,1995, 417-9

Faktor imunologi ini berkembang dengan pesat sehingga masih menjadi fenomena karena disini sering dihubungkan faktor gens yang menyebabkan terjadinya histokompatilitas komplek mayor ( MHC : Major Histocompatility complex ). Terdapatnya kromosom enam, MHC, Anti gens kelas I ( Hla : Human leokocyte antigens, HLA- A, HLA-B, dan HLA-C ) dan MHC kelas II antigens ( HLA-DR, HLA-DP, HLADQ ) sebagai terminologi ( determine imonologic compatibility ) dari jaringan Imonologi dari MHC klasik antigens dan alograf dapat terjadi rejeksi. Antigens kelas I mempunyai peran yang penting dalam respon rejeksi oleh limfosit T. Antigens rejeksi kelas II menyebabkan timbulnya antigens untuk limfosit T dan memacu terjadinya imunitas.

330

Gens MHS klas II disebut gens respon imun yang merupakan regulasi genetik yang dipercaya sebagai efek terjadinya suatu penyakit. Karenanya sekarang anti gens MHC kelas I non klasikal disebut dengan HLA-G yang dapat merubah bentuk sitotrofoblast manusia dan jaringan sel trofoblast JEG-3 dan Be-Wo tetapi tidak pada Jar. Keadaan ini menyebabkan perubahan trofoblast yang merupakan hipotesis nyata dari HLA-G dapat menyebabkan respon terjadinya abortus. Kelainan Imunitas seluler yaitu Imunitas yang secara spesifik diatur oleh CD4(+)T CELLS yang mana dapat dibagi menjadi TH-1 dan TH-2 dalam kemampuannya dalam membentuk sitokin. Sel TH-1 akan mensekresi inter feron (IFN). Sebagus-bagusnya interleukin (IL)-2, dan tumor necrosis factor (TNF)-: TH2 cells secrete primarily IL-10, IL-4, IL-5 and IL-6. Walaupun TNF- dapat disekresi oleh TH1 dan TH-2 dan ini merupakan suatu respon dari TH-1. Ini suatu hubungan pengaturan resiprokal antara sel TH-1 dan TH-2 dengan sitokins. Endometrium manusia dan desidual merupakan suatu reaksi imun dan inflamasi sel yang dapat merekresi sitokins. Suatu keadaan respon imun selular TH-1 yang abnormal akan termasuk dalam IFN dan TNF yang merupakan hipotesis terbaru untuk kegagalan imunologi reproduksi. Pada keadaan ini hasil konsepsi merupakan target dari respon imun sel media lokal yang dapat menyebabkan abortus. Pada wanita yang dapat menerima antigens trofoblast dapat mengaktifkan makrofag dan limfosit sehingga membentuk respon imun selular melewati sitokin TH-1, IFN dan TNF yang mana dapat menghambat pertumbuhan embrio dan pertumbuhan serta fungsi trofoblast secara in vitro. Kadar yang tinggi dari TNF dan INF-2 dilaporkan pada serum wanita yang sedang abortus dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Dengan demikian penyebab dan efek mekanisme tadi merupakan asosiasi yang tidak elucidate. Tergantung pada masing masing individu, 60 sampai 80% wanita tidak hamil dengan riwayat abortus spontan berulang dapat dijumpai kadar sel TH-1 yang abnormal menjadi antigens trofoblast, dan kurang dari 3% wanita reproduksi normal mempunyai imunitas selular yang sama dengan trofoblast. Satu hal yang berlawanan bahwa imunitas TH-1 untuk trofoblast pada wanita yang mengalami abortus dan tidak jelas penyebabnya, merupakan indikasi bahwa wanita dengan kehamilan normal mempunyai respon imun TH-2 terhadap antigens trofoblast. Data ini menunjukan adanya hubungan antara mekanisme suatu non MHC-relaktid dengan kegagalan reproduksi dalam melibatkan imunitas TH-1 kepada trofoblast. Sitokin dapat memberikan efek kegagalan reproduksi secara langsung maupun tidak langsung tergantung pada sitokin spesifik yang disekresi, dengan konsentrasi dan tahapan diferensiasi dari jaringan target reproduksi potensial. Mekanisme imun seluler yang lain dapat menyebabkan terjadinya abortus berulang yakni adanya defisiensi sel supresor dan aktivasi makrofag yang dapat dihubungkan dengan kematian janin, walaupun hal ini masih belum jelas. Abnormalitas Imunitas Humoral. Pada mekanisme imunitas humoral ini sering dihubungkan dengan kejadian abortus berulang, meliputi Antibodi antiphospholipide yang menyangkut tentang kardiolipin atau phosphatydilserine. Disini termasuk imunoglobulin G (IgG) dan IgM yang berkaitan dengan phospholipid. Dimana antibodi antiphospholipids akan menimbulkan pemanjangan test koagulasi phospholipid secara in vitro dengan adanya perpanjangan activated thromboplastin time, Russell Viper Venum Time dan thrombosis invivo. Keadaan ini dapat menimbulkan abortus spontan, partus prematurus, ketuban pecah dini, stillbirth, pertumbuhan janin terhambat

331

dan preeklamsia yang disebut dengan sindroma anti phospholipid (APS). Insiden APS ini sekitar 3 sampai 5%. Mekanisme yang terjadi ialah antibodi antiphospholipids dapat menyebabkan penambahan thromboxan dan pengurangan sintesis prostasiklin yang menyebabkan penempelan trombosit pada pembuluh darah yang ada di plasenta. Dengan adanya peristiwa ini maka karakteristik kelainan pada plasenta ialah terjadinya infark, solusio plasenta dan perdarahan. Mekanisme antibodi humoral yang dapat menyebabkan abortus berulang dapat pula disebabkan oleh antisperm dan anti trofoblast dan blocking antibody defisiency tetapi hal ini masih banyak perdebatan. Perlu diingat bahwa kehamilan tidak sepenuhnya tergantung pada sistim imun maternal yang ada karena agammaglobulin binatang dan pada wanita dapat direproduksi dan kemudian dapat dipakai sebagai dasar pengelolaan pencegahan terjadinya abortus berulang. Faktor - faktor lain yang dapat dikaitkan dengan abortus spontan berulang ialah adanya faktor lingkungan yang terkena keracunan logam berat dan terkontaminasinya makanan dengan bahan pengawet dalam jangka panjang. Obat-obatan yang sering disebut ialah golongan anti progestogen, antineoplastik, obat - obat anestesia inhalasi, nikotin, dan etanol radiasi ion dan penyakit kronik dapat menyebabkan gangguan peredaran darah uterus, Thrombositosis dengan trombosit > 1 juta juga dapat menyebabkan abortus spontan. Minum kopi bila jumlahnya banyak atau melebihi 300 gram perhari dapat dihubungkan dengan kejadian abortus spontan. Kalau pun bertahan hal ini dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat. Hubungan seksual tidak disebutkan berkaitan dengan abortus tetapi sering dihubungkaan dengan terjadinya partus prematurus yang tentunya angka kematiannya dapat meningkat. MANAJEMEN KELOLA ABORTUS SPONTAN BERULANG. Bila kita menghadapi seorang ibu dengan riwayat abortus berulang maka kita harus mempelajari kasus ini dengan baik dengan melakukan pendataan tentang riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun laboratorik Perhatikan apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester ke dua. Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang. Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor faktor penyebab lebih cenderung pada faktor anatomis terjadinya inkompetensia serviks dan adanya tumor mioma uteri serta infeksi yang berat pada uterus atau serviks. Ikutilah langkah langkah investigasi untuk mencari faktor faktor yang potensial menyebabkan terjadinya abortus spontan yang berulang sebagai berikut : Riwayat penyakit terdahulu 1. Kapan abortus terjadi. Apakah pada trimester pertama atau pada trimester berikutnya adakah penyebab mekanis yang menonjol. 2. Mencari kemungkinan adanya toksin, lingkungan dan pecandu obat (naza). 3. Infeksi ginekologi dan obstetri. 4. Gambaran asosiasi terjadinya antiphospholipid syndrome ( thrombosis, autoimmune phenomena, false-positive tests untuk syphilis ) 5. Faktor genitika antara suami istri ( consanguinity ).

332

6. Riwayat keluarga yang pernah mengalami terjadinya abortus berulang dan sindroma yang berkaitan dengan kejadian abortus ataupun partus prematurus yang kemudian meninggal. 7. Pemeriksaan diagnostik yang terkait dan pengobatan yang pernah didapat.

Detailed History and Physical

First Trimester Positive Antibodies Heparin& Aspirin Abnormal Luteal Phase Progesterone

Second Trimester

X-ray uterus & tubes Chromosome analysis Lupus Anticoagulent (antibodies) Anticardiolopins (antibodies) Evaluate luteal phase Date follicle rupture

Abnormal Chromosomes Donor Egg/Sperm

Delayed Ovulation Ovulation Induction X-ray Uberus & tubes

Abnormal X-ray

Uterine Anomaly

Bicornuate

Scarring

Fibroids

Septum

Unification Surgery (metroplasty)

Hysteroscopy

Myomectomy

Septoplasty
Incompetent C ervix Fibroids

Cerclage

Myomectomy

Gambar 1. Skema pengelolaan abortus spontan berulang


( Sumber : http : // www fertilitynetwork comarticles-miscarriage.htm )

333

Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik secara umum 2. Pemeriksaan ginekologi Pemeriksaan laboratorium 1. Kariotik darah tepi kedua orang tua 2. Histerosangografi diikuti dengan histeroscopi atau laparoskopi bila ada indikasi 3. Biopsi endometrium pada fase luteal 4. Pemeriksaan hormon TSH dan antibodi anti tiroid 5. Antibodi antiphospholipid ( cardiolphin, phosphatidylserine ) 6. Lukpus antilogulan ( a partial thromboplastin time or Russell Viper Venom ) 7. Pemeriksaan darah lengkap termasuk trombosit 8. Kultur cairan serviks ( mycoplasma, ureaplasma,chlamdia) bila diperlukan.

PENGOBATAN Setelah dilakukan investigasi maksimal, bila sudah terjadi konsepsi baru pada ibu dengan riwayat abortus berulang maka kita perlu memberikan support psikologik untuk mendapatkan pertumbuhan embrio intra uterin yang baik. Kenali kemungkinan terjadinya anti phospholipid sindroma atau mencegah terjadinya infeksi intra uterin. Pemeriksaan kadar -HCG secara periodik pada awal kehamilan dapat membantu pemantauan kelangsungan kehamilan sampai pemeriksaan USG dapat dikerjakan. Gold standart untuk memonitoring kehamilan dini adalah pemeriksaan USG, dikerjakan setiap dua minggu sampai kehamilan ini tidak mengalami kegagalan ( abortus ). Pada keadaan embrio tidak terdapat gerakan jantung janin maka perlu segera dilakukan evakuasi serta pemeriksaan kariotip jaringan hasil konsepsi tersebut. Pemeriksaan serum fetoprotein perlu dilakukan pada usia kehamilan 16 18 minggu. Pemeriksaan kariotip dari buah kehamilan dapat dilakukan dengan melakukan amniosintesis air ketuban untuk menilai bagus atau tidaknya buah kehamilan. Bila belum terjadi kehamilan pengobatan dilakukan sesuai dengan hasil investigasi yang ada. Pengobatan disini termasuk memperbaiki kualitas sel telur atau spermatozoa, kelainan anatomi, kelainan indukrin, infeksi dan berbagai variasi hasil pemeriksaan reaksi imunologi. Pengobatan pada penderita yang mengidap pecandu obat ( naza ) perlu dilakukan juga. Konsultasi psikologi ( counseling ) juga akan sangat membantu. Bila kehamilan kemudian berakhir dengan kegagalan lagi maka pengobatan secara intensif harus dikerjakan secara bertahap baik perbaikan kromosom, anomali anatomi, kelainan endokrin, infeksi, faktor imunologi, anti phospholipid sindroma, terapi imunoglobulin atau imunomodulator perlu diberikan secara berurutan. Hal ini merupakan suatu pekerjaan yang besar dan memerlukan pengamatan yang memadai untuk mendapatkan hasil yang maksimal.

334

KEPUSTAKAAN
1. 2. Stovall TG, McCord ML, Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy in : Berek J.S, Adashin EY, Hellard PA eds- Novaks Gynecology 12 th ed, Baltimore, Williams -Wilkins, 1996, 488 - 94 Jacobs B, Recurrent Pregnancy Loss, IN: Miscariage and Recurrent pregnacy loss article , http : //www.fertilitynetwork.com/articles/artcles-miscarriage.htm HILL,JA. Recurrent Spontaneous Early Pregnancy Loss in: Novaks Gynecology 12 J.S, Adashin EY & Hellard PA eds-, Baltimore, Williams -Wilkins, 1996, 963-979
th

3. 4.

ed Berek

Gray RH, Simpson JL. Kambic RT, Queenan JT, Mena P, Perez A and Barbato M , Timing of conception and risk of spontaneous abortion among pregnancies occuring during the use of natural family planning, Am J Obstet Gynecol, 1995 ; 172.1567-72. Suprijono, Abortus di Rumah sakit Dokter Kariadi Semarang, Skripsi, Bag Obtetri dan Ginekologi Rs Dr Kariadi / FK Undip Semarang, Mei 1983 Daya S Spontaneous and induced abortions, relationship to breast cancer in : Fertility and Reproductive Medicine Kumpers, RD, Cohen.J, Haney AF, Younger JB eds, New York,Elsevier, 1998, 801-814. Zacur HA, Goodeman SB. Repeated Pregnancy Loss, in : Reproductive Medicine and Surgery Wallach EE, Zabur HA eds, Baltimore, Mosby, 1995, 881 894. Coulam CB, Hemenway NP, Immunology May Be key To Pregnancy Loss, http : .// www.inciid org/immune.html Jones WR, Immunologic infertility in : Reproductive Medicine and Surgery Wallach EE, Zabur HA eds Baltimore.Mosby 1995,417-419

5.

6.

7.

8. 9.

335

54 KEHAMILAN EKTOPIK
TMA Chalik Kehamilan ektopik sebagai salah satu bentuk komplikasi kehamilan dalam trimester pertama dan yang merupakan problema besar kesehatan pada golongan wanita usia reproduksi tidak jarang dijumpai di Indonesia. Di negara-negara maju kejadian kehamilan ektopik terlihat meningkat karena meningkatnya faktor-faktor risiko tinggi bagi kehamilan ektopik, disamping teknologi diagnosis yang lebih canggih yang dapat mendeteksi kehamilan ektopik lebih dini yang pada tahun-tahun yang silam tidak terdeteksi berkat tes kehamilan yang jauh lebih peka dan penggunaan ultrasound transvaginal.1 Di Amerika kehamilan ektopik merupakan penyebab utama kematian maternal dalam trimester pertama kehamilan.2 Kehamilan ektopik sering keliru disebut sebagai kehamilan luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dengan kehamilam di luar rahim atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi dari implantasi blastokista dan berkembangnya embrio diluar lokasi yang biasa. Biasanya peristiwa implantasi terjadi di endometrium dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan kata lain kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu atau bagian interstisial dari uterus adalah kehamilan ektopik walaupun itu adalah kehamilan intrauterin. Sebutan kehamilan di luar kandungan malah jauh menyimpang karena tuba Fallopii, ovarium, dan uterus semuanya adalah alat kandungan atau genitalia interna, padahal kehamilan ektopik yang terbanyak adalah kehamilan yang terjadi di dalam tuba. Satu-satunya kehamilan yang bisa disebut kehamilan di luar kandungan adalah kehamilan abdominal. Berdasarkan lokasi dimana implantasi dan perkembangan embrio berlangsung maka kehamilan ektopik yang paling sering terjadi yaitu dalam tuba Fallopii dibicarakan lebih dulu. Dibicarakan juga perlakuan terhadap golongan risiko tinggi akan kehamilan ektopik serta kontroversi etiologi disamping orientasi sikap dalam penanganan yang sekarang lebih cenderung dilakukan secara medik dan mengutamakan kelestarian keutuhan fungsi reproduksi dengan menyelamatkan lokasi kehamilan ektopik. A. KEHAMILAN EKTOPIK DI DALAM SALURAN TELUR EPIDEMIOLOGI Sama halnya dengan abortus yang sangat dini yang terjadi beberapa hari setelah implantasi, demikian juga kehamilan ektopik bisa mengalami kemusnahan dan diresorbsi serta tidak menimbulkan gejala yang sampai membuat pasien datang mencari pertolongan medik. Dengan demikian insiden penyakit ini sesungguhnya bisa lebih tinggi dari pada yang dilaporkan karena yang dilaporkan adalah pasien-pasien yang jelas menderita secara klinis. Dalam kepustakaan dilaporkan insiden yang berbeda dari 1 dalam 28 kehamilan sampai 1 dalam 329 kehamilan. Insiden pada populasi umum 1 dalam 200, tetapi pada

336

populasi yang berisiko tinggi insidennya 1 dalam 30 kehamilan.10 Di negara-negara maju insidennya kelihatan meningkat sampai 6 kali lipat dalam 20 tahun terakhir, dan terdapat pada 2% dari total kelahiran.3 Di amerika Serikat insidennya meningkat dari 4,5 per 1000 kehamilan ditahun 1970 menjadi 16,8 per 1000 kehamilan di tahun 1989. Sekurangnya ada dua sebab yang dapat menerangkan kenaikan insiden kehamilan ektopik, yaitu karena meningkatnya faktor risiko dan karena kemajuan dalam menegakkan diagnosis dini yang sebelumnya diagnosis tidak dapat ditegakkan.1 Insiden pada kehamilan dari wanita usia 35-44 tahun tiga kali lipat dari pada kehamilan pada wanita usia 15-24 tahun.4 Insiden pada kehamilan dari ibu usia 35 - 44 tahun 27,2 per 1000 kehamilan. Insiden juga meningkat 7 sampai 13 kali lipat pada mereka yang pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya, dan peluang untuk terjadi kehamilan ektopik di dalam tuba pada mereka ini diperkirakan 10 - 25%, kehamilan intrauterin 50 - 80%, dan yang selebihnya mengalami infertilitas.5 Menurut lokasinya insiden kehamilan ektopik pada kehamilan alamiah 98,3% terjadi dalam saluran telur, 1,4% dalam rongga abdomen, 0,15% pada ovarium, dan 0,15% pada serviks. Kehamilan pada saluran telur menurut lokasinya 79,6% pada ampulla, 12,3% pada bagian isthmus, 6,2% pada fimbriae, dan 1,9% pada interstisial (kornu). Pada kehamilan dengan bantuan teknologi moderen (assisted reproductive technology) insiden kehamilan ektopik dalam saluran telur 82,2%, ovarium dan abdominal 4,6%, heterotopik 11,7%, dan serviks 1,5%. Kehamilan ektopik dalam tuba menurut lokasinya 92,7% pada ampulla, 7,3% pada interstisial (kornu).1 Insiden kehamilan ektopik pada IVF-ET (in-vitro fertilization & embryo transfer) dilaporkan berkisar 2,1% sampai 9,4%. Pemakaian progesteron dan klomifen sitras yang keduanya bisa mempengaruhi motilitas tuba berperan dalam meningkatkan insiden kehamilan ektopik pada IVF-ET.3

ETIOLOGI
Pada umumnya diyakini kehamilan ektopik disebabkan oleh kerusakan endotelium dari tuba akibat dari salpingitis yang menyebabkan desiliasi atau kerusakan histologi lain, walaupun sering riwayat infeksi pada tuba tidak didapati. Kerusakan pada saluran telur menjadi sebab utama kehamilan ektopik.3 Kerusakan pada saluran telur dapat terjadi sebagai akibat peradangan, infeksi, atau pembedahan. Peradangan dan infeksi bisa menyebabkan kerusakan dengan obstruksi parsial pada tuba. Obstruksi komplit terjadi akibat salpingitis, ligasi tuba yang tidak sempurna, pembedahan pada tuba dalam penanganan fertilitas, salpingektomi parsial, atau kelainan kongenita berupa atresia pada bagian tengah tuba. Kerusakan pada mukosa atau fimbriae berperan pada kurang lebih separuh dari kehamilan dalam tuba. Divertikel pada tuba bisa menyebabkan blastokista terperangkap atau transportasinya terhalang. Kehamilan dalam saluran telur bisa terjadi pada saluran telur yang tumpat disertai migrasi eksternal dari spermatozoa yang masuk dari pihak kontralateral dimana tuba dalam keadaan baik untuk memfertilisasi ovum yang dilepaskan oleh ovarium dari pihak tuba yang tumpat.5 Kegiatan mioelektris berperan dalam kegiatan propulsiv dari tuba Fallopii. Arah kegiatan mioelektris dari tuba berbeda-beda menurut fase yang berlainan dari siklus haid. Pada waktu haid arah kegiatannya menuju ke rahim, pada fase folikuler dini mempunyai dua arah dari dan ke (campuran) sehingga tidak terdapat gerakan propulsive, pada tengah siklus (waktu ovulasi) kegiatan mioelektris di ampulla berarah ke uterus sampai dengan batas ampulla-isthmus dan yang berasal dari ujung uterus dari tuba berarah ke batas

337

ampulla-isthmus (jadi kebalikan dari arah kegiatan di ampulla). Kegiatan yang berlawanan ini mendorong gerakan spermatozoa dan ovum kearah saling bertemu untuk fertilisasi. Pasca ovulasi kegiatan mioelektris pada tuba kembali campuran selama 3 hari dalam waktu mana zigot berdomisili di dalam tuba. Setelah itu gerakan mioelektris dalam tuba seluruhnya mengarah ke uterus dan menggerakkan zigot kearah rongga rahim.4,5 Estrogen meningkatkan aktivitas otot-otot polos dan progesteron mengurangi tonus otototot polos. Usia yang bertambah menyebabkan kegiatan mioelektris secara progresiv berkurang sepanjang saluran telur, dan oleh sebab itu dapat dimengerti kenapa insiden kehamilan ektopik meningkat pada kehamilan dari wanita yang berada dalam usia perimenopause.5 Kendali hormonal terhadap kegiatan otot saluran telur bisa menerangkan kenaikan insiden kehamilan ektopik dalam saluran telur yang terjadi pada kegagalan pemakaian morning-after-pill, pil mini, AKDR yang mengandung progesteron, dan induksi ovulasi. Blighted ovum juga sering terdapat pada kehamilan dalam tuba dari pada kehamilan intrauterin walaupun kelainan kromosom tidak bertambah.5 Kehamilaan ektopik sering sekali disertai adanya faktor risiko yang menyebabkan kerusakan pada tuba dan menghalangi transportasi embrio.Hasil suatu meta-analisis dari faktor-faktor risiko memperlihatkan faktor-faktor risiko kehamilan ektopik menurut yang paling sering dari atas kebawah adalah sbb : 1 pernah mengalami kehamilan ektopik sebelumnya (insiden menjadi 6-8 kali lipat) pembedahan pada saluran telur/sterilisasi (insiden menjadi 21 kali lipat) proses patologi pada tuba jelas (insiden menjadi 3,5 kali lipat) pemaparan oleh/terkena pengaruh DES dalam kehidupan intrauterin (insiden menjadi 5 x lipat) pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim pernah terkena infeksi genitalia/pelvis ( insiden 2-4 x lipat) infertilitas mitra kencan lebih dari pada seorang pernah mengalami pembedahan dalam pelvis dan atau abdomen merokok pembilasan vagina pada usia dini (<18 tahun) terjadi hubungan seksual pertama

Infeksi dalam rongga panggul


Penyakit radang atau infeksi dalam pelvis dapat menyebabkan obstruksi pada saluran telur. Makin sering episoda infeksi pelvis makin tinggi prevalensi obstruksi tuba; 13% setelah satu episoda, 35% setelah dua episoda, 75% setelah tiga episoda. Setelah satu episoda infeksi pelvis terjadi kehamilan tuba 6 kali lipat lebih sering dari pada tidak ada infeksi panggul. Telah lama diketahui hubungan antara penyakit infeksi dalam rongga panggul, obstruksi tuba, dan kehamilan ektopik. Chlamydia diketahui sebagai infeksi yang penting yang menyebabkan kerusakan pada tuba. Terdapat hubungan yang kuat antara infeksi chlamydia dengan kehamilan ektopik dalam tuba. Pada titer antichlamydia trachomatis 1 : 64 terdapat kehamilan ektopik pada tuba 3 kali lipat lebih sering dari pada wanita yang titernya negativ.5

338

Akseptor kontrasepsi
AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) yang mengandung Cu dan yang inert mencegah kehamilan intrauterin dan juga ekstrauterin. Namun, karena AKDR dapat mencegah lebih efektiv kejadian implantasi pada uterus dari pada di tuba, seorang wanita akseptor AKDR yang menjadi hamil berpeluang 6 sampai 10 kali lebih besar kehamilannya terjadi di tuba dari pada kalau terjadi kehamilan tanpa AKDR. Dengan AKDR Cu, 4% dari kegagalan kontrasepsi adalah kehamilan ektopik dalam tuba.5 AKDR dapat mencegah kehamilan dengan efektiv, tetapi jika terjadi kehamilan pada wanita yang sedang memakai AKDR, terdapat risiko yang meningkat akan terjadi kehamilan ektopik.1 Dengan AKDR yang mengandung progesteron, 17% kegagalan kontrasepsi adalah kehamilan ektopik dalam tuba. Risiko kehamilan ektopik pada pemakaian kontrasepsi kombinasi oral dikalkulasi sebesar 0,5 - 4%. Pada pemakai pil mini yang menjadi hamil peluang kejadian kehamilan ektopik 4% - 10%, dan untuk pemakai norplant sampai 30%.5

Sterilisasi dan pembedahan lain pada tuba dan abdomen


Risiko terbesar untuk menjadi hamil, termasuk kehamilan ektopik, terjadi dalam 2 tahun pertama setelah sterilisasi. Pembedahan-pembedahan lain pada tuba juga meninggikan risiko kehamilan ektopik. Tidak jelas apakah ini sebagai akibat prosedur operasi sendiri atau ada hal lain yang menjadi latar belakangnya.5 Kehamilan ektopik setelah ligasi tuba mengikuti pola akseptor AKDR. Ligasi tuba dapat mencegah kehamilan dengan efektiv, tetapi bila terjadi kehamilan, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik itu 9,3 kali lebih besar dibandingkan dengan kelompok kontrol yang hamil. Risiko kehamilan ektopik lebih besar setelah elektrokoagulasi dari pada bentuk sterilisasi lain pada tuba, mungkin sebagai akibat terbentuknya rekanalisasi spontan atau fistula uteroperitoneal. Dilaporkan terdapat 75% fistula uteroperitoneal pada 42 spesimen histerektomi dari wanita yang sebelumnya telah dilakukan elektrokoagulasi pada tuba.1 Banyak pasien yang menderita kehamilan ektopik mempunyai riwayat pernah mengalami pembedahan pada abdomen. Peran pembedahan itu dalam kejadian kehamilan ektopik tidak jelas, mungkin sebagai akibat pembentukan parut sekitar tuba.5

Teknologi reproduksi bantuan


Insiden kehamilan ektopik setelah IVF-ET (in-vitro fertilization & embryo transfer) dilaporkan berkisar 2,1% sampai 9,4%. Hal ini diyakini sebabnya karena pemakaian bahan pendukung dalam proses tersebut yang mengganggu motilitas tuba yaitu klomifen dan progesteron sehingga memudahkan terjadi kehamilan ektopik. Pada penelitian dari 849 kehamilan ektopik didapati induksi ovulasi merupakan faktor risiko untuk kehamilan ektopik yang pecah dengan risiko relativ 2,5. Menurut laporan penelitian lain risiko kehamilan ektopik naik 3,88 kali lipat setelah pemindahan embrio yang sulit pada mana manipulasi tuba terpaksa dilakukan, dan naik 5,41 kali lipat bila mana sebelumnya pernah kehamilan ektopik. Teknologi reproduksi bantuan juga meningkatkan kejadian kehamilan interstisial, abdominal dan heterotopik.3 Pada kehamilan yang terjadi lewat teknologi reproduksi bantuan atau IVF terdapat kehamilan ektopik pada saluran telur 2% sampai 8%. Faktor infertilitas dari tuba menambah risiko kehamilan ektopik menjadi 17%. Faktor predisposisinya belum jelas, mungkin sekali terkait dengan penempatan kembali embrio yang terlalu tinggi di dalam

339

uterus, refluks cairan ke dalam tuba, dan faktor tuba sendiri yang mencegah embrio yang terdorong oleh refluks untuk kembali ke dalam rongga rahim.5

Sebab-sebab lain
Pasca abortus ilegal terdapat kehamilan ektopik 10 kali lipat lebih besar. Mungkin sebabnya sebagai akibat infeksi sekunder pasca prosedur dan prosedur yang tidak benar. Tidak ada kaitan antara abortus spontan dengan kejadian kehamilan ektopik. Infertilitas sedikit meniggikan risiko kehamilan ektopik. Risiko tambahan pada infertilitas adalah berkaitan dengan penanganan khusus seperti prosedur rekanalisasi, tuboplasti, induksi ovulasi, dan IVF. Induksi ovulasi dengan klomifen dan gonadotropin berpengaruh kepada keseimbangan hormonal yang membuat kemudahan terjadi implantasi pada tuba. Sekitar 1,1% sampai 4,6% dari konsepsi yang terjadi melalui induksi ovulasi mengalami kehamilan ektopik. Hiperstimulasi, dengan kadar estrogen tinggi, berperan dalam kejadian kehamilan dalam saluran telur. Salpingitis isthmica nodosa suatu keadaan patologi non-inflamasi pada tuba dimana epitelium tuba meluas masuk kedalam miosalping dan membentuk divertikel. Keadaan ini meninggikan insiden kehamilan ektopik 52% dibandingkan dengan kelompok kontrol.1,5 Pemaparan diethylstilbestrol (DES) dalam kehidupan intrauterin dapat merobah morfologi tuba, jaringan fimbriae tidak ada atau minimal, ostium yang kecil, panjang dan diameter tuba berkurang. Anatomi yang abnormal ini berperan pada kejadian kehamilan ektopik yang meningkat sampai 5 kali lipat,1 dan kehamilan pada tuba dua kali lipat.5 Kebiasaan merokok menyebabkan gangguan pada motilitas tuba, kegiatan bulu getar, dan implantasi balstokista atas pengaruh nikotin. Merokok sampai 10 batang sehari berisiko relativ 1,3 untuk kehamilan tuba, merokok lebih dari pada 20 batang sehari risiko relativ naik menjadi 2,5.1,5

PATOLOGI
Setelah terjadi implantasi pada mukosa tuba, trofoblast dengan cepat menerobos lamina propria dan otot-otot polos saluran telur. Pertumbuhan ekstraperitoneal antara dinding luar tuba dengan lapisan peritoneum di atasnya selanjutnya berkembang paralel dengan sumbu tuba begitu pula pertumbuhan melingkarnya. Robekan pada tuba menyebabkan peritoneum yang mengelilingi tuba juga ikut robek. Oleh karena peritoneum pada bagian isthmus lebih melekat pada tuba dari pada yang di ampulla, maka bagian isthmus lebih cenderung mengalami robekan. Kehamilan dalam saluran telur bisa terjadi di ampulla atau di bagian isthmus, dan pertumbuhan trofoblast bisa ekstraluminal, intraluminal, dan campuran intraluminal bersama ekstraluminal. Pada satu laporan penelitian dari 84 kehamilan di ampulla terdapat pertumbuhan trofoblast intraluminal 47/84, intraluminal 6/84, dan campuan 31/84; dan pada 7 kehamilan di isthmus terdapat pertumbuhan trofoblast intraluminal 1/7, ekstraluminal 3/7, dan campuran 3/7. Kerusakan tuba paling berat terdapat pada pertumbuhan campuran dan paling ringan pada pertumbuhan ekstraluminal.4 Tanda patognomonik kehamilan ektopik dalam tuba adalah terdapatnya villi khoriales di lumen dari tuba. Tanda-tanda mikroskopik dan makroskopik dari embrio hanya terdapat pada dua pertiga jumlah kasus. Kehamilan ektopik pada tuba yang belum pecah menyebabkan tuba melebar tidak teratur

340

dan bewarna biru karena hematosalpinx. Perdarahan terutama pada kehamilan ekstralumen tapi bisa juga di dalam lumen dan keluar melalui ujung fimbrae. Hematoma sering meliputi bagian distal tuba. Pada kehamilan dalam saluran telur yang membaik spontan atau yang mendapat terapi methotrexate sering ada pembesaran massa ektopik disertai gumpalan darah dan jaringan keluar melalui ujung fimbriae. Hemoperitoneum hampir selalu ada tetapi terbatas ke dalam cavum Douglas kecuali kalau tuba telah pecah. Perjalanan nasib kehamilan dalam saluran telur bisa terjadi abortus tubae yang keluar melalui ujung fimbriae, konseptus mengalami involusi, atau menjadi pecah yang biasanya terjadi sekitar kehamilan berumur 8 minggu.Pada beberapa kejadian terbentuk massa radang kronik yang kemudian mengalami involusi sehingga sukar mendiagnosanya.

DIAGNOSA
Diagnosis kehamilan ektopik tidak selalu mudah karena spektrum gejalanya yang luas dari bentuk asimtomatik sampai bentuk yang jelas gawat acute abdomen dan disertai syok. Oleh karena itu pada sebagian kasus sering kali diagnosis keliru dibuat pada pertemuan pertama. Sesungguhnya diagnosis dini sangat penting karena dengan demikian bisa dipelihara keutuhan tuba dan dicegah terjadinya perdarahan intraperitoneum. Perdarahan yang banyak merupakan sebab kematian pada 88% dari 165 kasus fatal sehubungan dengan kehamilan ektopik.3 Oleh karena itu dianjurkan agar lebih berhatihati pada kelompok wanita hamil risiko tinggi kejadian kehamilan ektopik seperti pernah mengalami operasi pada tuba atau dalam panggul/abdomen, penyakit radang rongga panggul, penyakit pada saluran telur, kehamilan ektopik yang pecah, induksi ovulasi, pada proses IVF-ET, dsb. Kepada mereka sangat dianjurkan sejak dini (sebelum kehamilan ektopik biasanya pecah yaitu dibawah 6 minggu usia kehamilan) dalam trimester pertama telah melakukan pemeriksaan rutin, dan dokter sendiri seharusnya menaruh curiga sampai terbukti bukan kehamilan ektopik melalui suatu algoritme diagnostik yang terdiri dari modalitas-modalitas pemeriksaan progesteron serum, -hCG serial, ultrasonografi transvaginal, dan kuretase,1,6 sebagai kunci keberhasilan penanganan secara medik, walaupun dalam banyak kasus syarat-syarat untuk pengobatan secara medik tidak terpenuhi dan tindakan pembedahan diperlukan.6 Pada anamnesa gejala klasik yang merupakan trias kehamilan ektopik adalah nyeri tiba-tiba, amenorea, dan perdarahan melalui vagina. Kelompok gejala ini terdapat hanya pada kurang dari pada 50% penderita, dan khas terdapat pada kehamilan ektopik yang telah pecah. Rasa nyeri dalam abdomen merupakan keluhan yang paling sering yang mendesak penderita datang mencari bantuan medik, tetapi berat dan sifat nyeri beragam sekali. Sayangnya tidak ada rasa nyeri yang patognomonik untuk kehamilan ektopik. Rasa nyeri bisa sebelah pihak bisa pada kedua belah pihak, bisa pada kuadrant atas atau bawah. Sifat nyeri bisa tumpul atau tidak jelas, seperti tersayat, atau mengejang yang bisa terus-menerus atau berulang. Dengan robeknya lokasi kehamilan ektopik, pasien merasa seperti nyerinya berkurang tak lain karena regangan serosa dilokasi itu berkurang atau menjadi hilang.5 Pada pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda kehamilan biasa kecuali bila telah terjadi perdarahan internal akibat robekan pada lokasi kehamilan ektopik dimana akan terdapat gejala-gejala takhikardia dan hipotensi, bising usus berkurang atau hilang, perut kembung, disertai rasa nyeri pada waktu palpasi dilepaskan tiba-tiba (rebound tenderness), dan nyeri bila porsio digoyang. Sering kali periksa dalam kurang jelas berhubung penderita kesakitan sehingga secara refleks menegangkan bagian

341

tubuh yang diperiksa. Anamnesa dan pemeriksaan fisik bisa atau bisa tidak berguna sebagai informasi diagnostik, dan ketepatan pemeriksaan pendahuluan ini hanya tidak sampai 50%. Karenanya pemeriksaan-pemeriksaan lain diperlukan untuk membedakan kehamilan intrauterin yang masih baik dengan kehamilan ektopik terutama yang masih belum pecah yang berguna untuk menetapkan penanganan terapi medik atau bedah 5 Namun berhubung masih banyak pasien datang pada waktu kecelakaan robekan telah terjadi dianjurkan tetap memperhatikan tanda-tanda klinis sekalipun -hCG serial dan ultrasonografi transvaginal berada dibawah kadar ambang seperti tersebut dalam algoritma diagnostik.3 Jika pemeriksaan laparoskopi dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa pada pasien yang secara hemodinamik masih stabil, sebaiknya sekaligus juga dilakukan salpingostomi atau salpingektomi sesuai kebutuhan. Tetapi jika dalam menegakkan diagnosis tidak diperlukan melalui laparoskopi atau ada kontra-indikasi laparoskopi, terapi medik adalah pada tempatnya diberikan pada kasus yang tidak memerlukan laparotomi.Diagnosis dini kehamilan ektopik memberi peluang bagi terapi konservativ, baik medik maupun bedah.6

Modalitas diagnostik kontemporer


Bagi wanita hamil risiko tinggi dimana sangkaan terhadap kehamilan ektopik beralasan dan belum ada tanda-tanda ruptur pada lokasi kehamilan diterapkan suatu algoritma diagnostik yang terdiri dari pemeriksaan progesteron serum, -hCG serial, ultrasonografi transvaginal, dan kuretase sebagai berikut.1,6 Progesteron serum Kadar progesteron di dalam serum mencerminkan produksi progesteron oleh korpus luteum graviditatis pada kehamilan yang viabel. Dalam masa 8 sampai 10 minggu pertama dari kehamilan kadar progesteron hampir tidak berobah, tetapi bila terjadi kegagalan pada kehamilan, produksinya menurun. Sebagai pedoman dalam menentukan keadaan kehamilan telah ditetapkan kadar progesteron serum antara 5 ng/ml untuk kehamilan yang tidak baik lagi (non-viable) dengan sensitivitas uji-coba 100% dan 25 ng/ml untuk kehamilan yang masih baik (viable) dengan sensitivitas uji-coba 97,5%. Pada kadar progesteron <25 ng/ml tetapi >5 ng/ml viabilitas kehamilan perlu ditetapkan dengan pemeriksaan ultrasound transvaginal. Pada kadar progesteron serum 5 ng/ml kehamilan yang non-viabel bisa berarti abortus spontan atau kehamilan ektopik. Untuk membedakan antara keduanya dilakukan kuretase. Jika pada kuretase terdapat villi berarti abortus inkomplit, tetapi bila tidak dijumpai villi bisa berarti abortus komplit atau kehamilan ektopik. Langkah berikut adalah menetapkan ada atau tidak ada kehamilan ektopik dengan pemeriksaan -hCG. Pada kehamilan ektopik pemeriksaan serial -hCG menunjukkan kadar yang menetap atau meningkat karena sel-sel trofoblast penghasilnya masih berfungsi, tetapi pada abortus komplit titernya menurun karena penghasilannya menurun dan akhirnya berhenti. Penentuan kadar progesteron serum untuk diagnosis cukup sekali saja dibuat.

-human chorionic gonadotropin serial


Pada kehamilan normal gonadotropin dapat terdeteksi sedini hari ke 7 sampai hari ke 8 setelah ovulasi, yakni pada hari setelah implantasi blastokista terjadi. Sel-sel trofoblast dari kehamilan ektopik tetap menghasilkan -hCG. Pada lebih dari pada 95% 342

kehamilan ektopik secara kualitativ -hCG positiv. Hasil negativ pada pemeriksaan hCG secara kuantitativ meniadakan diagnosa hamil. Pemeriksaan berulang kadar -hCG berguna dalam diagnosa pada pasien yang secara klinis stabil tapi terduga kehamilan ektopik. Pada 85% kehamilan intrauterin terdapat kenaikan kadar -hCG sebanyak lebih dari pada 66% dari pada kadar yang didapati permulaan yang dilakukan sekitar 48 jam sebelumnya. Bila kenaikan kadarnya kurang dari pada 66%, mungkin suatu missed abortion atau kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik pada masa dini dan belum ada gejala pecah pada mulanya masih menghasilkan -hCG dalam jumlah yang sesuai karena vaskularisasi plasenta yang masih baik. Tetapi lama waktu untuk mencapai hasil sebanyak lipat dua dari hasil semula (doubling time) dan persentase kenaikan akan berbias dari normal pada pemeriksaan berulang.7 Pada kehamilan normal, kadar -hCG berlipat dua jumlahnya dalam waktu kurang lebih 2 hari. Pada kehamilan abnormal, baik intrauterin maupun ektopik, produksi -hCG menjadi terganggu sehingga waktu yang dibutuhkan untuk mencapai kadar dua kali lipat kadar semula menjadi lebih lama dari pada 2 hari. Penentuan kadar -hCG secara berulang/serial dengan demikian bisa dipergunakan untuk menentukan viabilitas kehamilan, mengisyaratkan waktu yang tepat untuk pemeriksaan ultrasound, dan mencatat kebaikan kuretase diagnostik yang dilakukan. 6 Ultrasonografi transvaginal Peran utama ultrasound dalam memeriksa dugaan terhadap kehamilan ektopik umumnya masih dengan cara lebih dulu menetapkan adanya kehamilan intrauterin dengan melihat adanya kantong gestasi benaran. Dengan USG resolusi tinggi kantong gestasi sudah terlihat 3 minggu setelah konsepsi ( minggu ke 5 dari haid terakhir) yang pada waktu itu berdiameter 2 mm. Kantong gestasi benaran lingkarannya berlapis dua disebabkan eko desidua kapsularis dan desidua vera, sedangkan kantong gestasi palsu (pseudogestational sac) merupakan sebuah tumpukan kecil cairan dan lingkarannya tidak berlapis dan hanya sebagai akibat reaksi desidua saja. Kegiatan jantung embrio biasanya sudah terlihat pada kehamilan 6-7 minggu dari haid terakhir. Diagnosa kehamilan ektopik ditegakkan bila kantong gestasi dengan kegiatan jantung embrio di dalamnya terlihat berada diluar uterus. Tapi ini hanya terlihat pada 5% dari kehamilan ektopik. Lagi pula yang tersangka kantong gestasi diluar uterus bisa juga adalah suatu kista sederhana pada ovarium, korpus luteum yang mengalami perdarahan, endometrioma, leiomioma, hidrosalping atau piosalping. Pada waktu pemeriksaan jangan lupa melihat cul-de-sac dan rongga abdomen dimana pada kehamilan ektopik sering terdapat cairan atau darah di dalam kedua rongga itu. Namun hati-hati karena darah dalam cul-de-sac bisa juga terdapat dalam waktu haid, abortus imminen atau inkomplit atau setelah kuretase. Hemoperitoneum bisa terjadi akibat korpus luteum yang pecah, limpa yang robek, atau endometrioma pada hepar. Gambaran atau dapatan ultrasonografi pada evaluasi kehamilan ektopik dengan demikian bisa terbagi kepada tanda-tanda diagnostik dan tanda-tanda mungkin. Tanda-tanda yang dianggap diagnostik adalah : 1. Tidak ada kantong gestasi yang berdinding dua lapisan desidua intrauterin 2. Massa ekstrauterin dan ekstraovarium pada adneksa; dan 3. Denyut dan gerakan jantung embrio Adapun tanda-tanda mungkin (suggestive features) kehamilan ektopik adalah : 1. Pembesaran uterus dengan eko endometrium yang tebal; dan

343

2. Darah atau gumpalan yang terorganisir di dalam cul-de-sac atau ruang-ruang sekitar kolon (pericolic recesses) Oleh karena mempunyai resolusi yang tinggi yang diperoleh melalui pemakaian tranduser vaginal yang berfrekuensi tinggi menjadikan ultrasonografi transvaginal sebagai pilihan utama alat pemeriksa kehamilan ektopik. Ultrasonografi transvaginal dapat membedakan lebih baik antara kantong gestasi benaran dengan yang palsu, dan dapat mendeteksi kehamilan ektopik lebih awal setelah 4 minggu terlambat haid bila dibandingkan dengan ultrasonografi transabdominal.7 Pada kadar -hCG serum antara 1000 dan 2000 mIU/ml (First International Reference Preparation) USG transvaginal resolusi tinggi dapat mendeteksi kehamilan intrauterin sedini 1 minggu terlambat haid.1 Pada kasus-kasus kehamilan ektopik yang telah dikonfirmasi, adanya massa yang kompleks pada adneksa adalah gambaran yang paling umum terlihat pada ultrasonografi transvaginal dan kemampuan ramalannya diperkuat dengan terdapatnya pada waktu bersamaan uterus yang kosong (95%) atau cairan bebas dalam cul-de-sac (94%) pada keadaan tes hCG positiv. Ultrasonografi transvaginal dan teknik Doppler telah menjadi modalitas diagnostik untuk mengevaluasi pasien-pasien yang terduga menderita kehamilan ektopik. Color Doppler telah menambah kemampuan diagnostik dari ultrasonografi, terutama bilamana terjadi keadaan darurat dan non-spesifik. Disamping morfologi yang lebih jelas berkat probe transvaginal, dapat pula diperoleh informasi tentang ukuran dari kehamilan ektopik, perfusi dan perobahan-perobahan patofisiologi yang menyertai implantasi ektopik dari trofoblast. Color Doppler mampu memperlihatkan pembuluh-pembuluh darah halus yang tersebar secara acak yang dengan teknik real-time tidak terlihat, dan pulsed Doppler telah muncul sebagai alat diagnostik yang penting untuk mengamati volume (to quantify) dan membanding pengaliran darah yang tidak sama yang terdeteksi oleh color Doppler. Kemajuan pada ultrasound transvaginal yang mempunyai resolusi tinggi bersama pemeriksaan dengan color Doppler telah meningkatkan sensitivitas deteksi kehamilan ektopik. Pada gilirannya dewasa ini , semua kemajuan itu telah memberi kemampuan dalam memilih pasien yang optimal untuk pengobatan medik terhadap keadaan yang satu dekade yang lalu senantiasa harus melalui pembedahan.6,7 Operator yang terlatih kunci keberhasilan diagnosis. Marker -hCG, progesteron dan estradiol dapat merupakan marker atau petanda dari keadaan kehamilan ektopik. Produksi -hCG yang lambat (doubling time yang lama) dan kadar estradiol yang menurun serta kadar progesteron 5 ng/ml memberi petunjuk bahwa penanganan ekspektativ dapat diterima.3 Marker lain yang pernah dicoba pakai sebagai alat bantu diagnostik kehamilan ektopik adalah cervical fetal fibronectin, vascular endothelial growth factor, serum creatine kinase, dan vascular cell adhesion molecule-1. Cervical fetal fibronectin adalah satu glikoprotein yang dihasilkan oleh jaringan tertentu dari fetus dan oleh trofoblast dalam jumlah yang terus meningkat, tetapi tidak baik nilai diagnostiknya karena sensitivitas dan spesifitas yang rendah. Vascular endothelial growth factor meningkat kadarnya pada kehamilan ektopik. Jika sebagai batas dipakai kadar 200 pg/mL, maka sensitivitas bisa mencapai 60%, dan

344

spesifitas mencapai 90% dalam diagnosis kehamilan ektopik, merupakan sesuatu yang menjanjikan sebagai alat bantu diagnostik. Serum creatine kinase adalah enzim yang terdapat dalam sel-sel otot dan bila terdapat kerusakan pada otot kadarnya akan meningkat, tetapi tidak spesifik untuk kehamilan ektopik saja. Vascular cell adhesion molecule-1 suatu glikoprotein dari keluarga imunoglobulin dikatakan terlibat dalam genesis interaksi normal dan abnormal antara trofoblast dan endometrium. Sayangnya tidak terdapat kadar yang berbeda pada kehamilan ektopik sehingga tidak terpakai membantu diagnostik.

Progesteron serum & -hCG kuantitativ

Progesteron 25 ng/ml atau -hCG 100 000 mIU/ml


5 ng/ml Progesteron 25

Progesteron 5 ng/ml atau -hCG meningkat abnormal

ng/ml Hamil intrauterin hidup USG transvaginal Hamil intrauterin hidup Hamil Terdapat villi Dilatasi & Kuretase

Tidak terdapat Hamil -hCG tetap atau -hCG

Abortus Abortus

Algoritma diagnosis kehamilan ektopik belum pecah tanpa laparoskopi 6

Kuretase Dilatasi dan kuretase, yang boleh dilakukan di poliklinik, perlu dikerjakan bila ultrasound tidak cukup untuk diagnosis. Kuretase baru boleh dilakukan setelah terbukdi bahwa kehamilan itu non-viabel atas dasar hasil pemeriksaan kadar progesteron 5 ng/ml atau -hCG yang mendatar. Terdapatnya villi pada spesimen kerokan berarti telah 345

terjadi abortus spontan dari kehamilan intrauterin. Villi terapung dalam larutan garam fisiologi bila spesimen dimasukkan kedalamnya. Bila tidak terdapat villi, penurunan kadar -hCG sebanyak 15% 8 sampai 12 jam setelah kerokan berarti telah terjadi abortus komplit. Bila kadar -hCG mendatar atau naik, berarti masih terdapat trofoblast yang tidak bisa dikeluarkan oleh kerokan, yang berarti ada kehamilan ektopik.6

Modalitas diagnostik lama


Terhadap kasus-kasus yang datang dalam keadaan klinis yang berat seperti umumnya terjadi pada masa lalu terutama yang berasal dari desa-desa luar kota besar, diagnosa perlu segera dapat ditegakkan demi keselamatan jiwa pasien sekalipun harus mengorbankan alat reproduksinya. Lagi pula belum banyak rumah sakit kabupaten diperlengkapi sarana pendukung untuk mengikuti algoritma diagnostik tersebut diatas.8 Tanda-tanda fisik Dalam keadaan yang berat keadaan umum penderita bergantung kepada cepat dan banyaknya perdarahan yang terjadi di dalam rongga peritoneum. Keadaan penderita bisa hanya sedikit pucat sampai dengan syok yang berat. Oleh karena perdarahan bisa terjadi berulang dan bekuan darah yang terjadi bisa terlepas berulang kali, maka perlu sekali diperhatikan ciri-ciri nadi dan tensi berulang kali, kalau perlu setiap 15 menit frekuensi nadi dihitung dan volumenya dipalpasi apakah halus atau tidak, dan tensi diukur untuk memantau tanda-tanda hipotensi atau syok. Pada waktu bersamaan kadar hemoglobin diperiksa setiap setengah jam. Apabila dalam masa pengamatan nadi menjadi cepat dan halus, tensi dan kadar hemoglobin menurun, pastilah ada perdarahan yang masih aktiv di dalam tubuh, dalam hal ini di dalam rongga peritoneum. Pernapasan menjadi cepat dan dangkal terutama pada perdarahan yang banyak dan nyeri perut yang kuat. Rasa nyeri di perut bervariasi dari ringan sampai berat. Terkadang terjadi defance musculaire yaitu dinding perut menegang karena menahan nyeri terutama ketika ada gerakan tubuh atau palpasi. Tanda Cullen yaitu warna kebiruan sekitar pusat yang disebabkan longgokan darah yang banyak di dalam perut sering dijumpai. Umumnya tanda ini baru terlihat ketika lapisan serosa dibuka pada waktu laparotomi dilakukan. Pada periksa dalam bisa ditemukan massa dengan ukuran besar sampai kecil, dan bisa juga tidak dijumpai massa sama sekali. Massa yang teraba bukan saja disebabkan pembesaran tuba karena hamil tetapi dibantu oleh omentum, usus, dan bekuan darah yang semuanya melekat menjadi satu. Dengan demikian batas massa sukar ditentukan. Kavum Douglas atau cul-de-sac menonjol jika telah banyak darah di dalamnya. Pada waktu periksa dalam terasa nyeri lebih-lebih kalau porsio digerakkan terasa amat nyeri terutama pada lokasi yang robek karena sentuhan palpasi merangsang serabut-serabut syaraf sensoris yang banyak terdapat pada peritoneum. Rasa nyeri yang kuat sering membuat periksa dalam menjadi tidak jelas karena pasien menegangkan tubuhnya. Tes kehamilan Uji-coba inhibisi aglutinasi pada kaca obyek baru memberikan reaksi positiv pada umur di atas 6 minggu pada kehamilan biasa. Oleh karena pada kehamilan ektopik produksi -hCG jauh lebih rendah dari pada kehamilan biasa terutama jika pemeriksaan dilakukan pada kehamilan sebelum 6 minggu, maka pemakaian tes kehamilan pada diagnosis kehamilan ektopik harus memperhatikan hal ini. Lagi pula reaksi kehamilan

346

positiv tidak memastikan adanya kehamilan ektopik. Reaksi kehamilan positiv dengan tes inhibisi aglutinasi pada kaca obyek artinya di dalam satu milimeter serum atau urin terdapat 1000 mili unit internasional gonadotropin yang dihasilkan oleh sel-sel trofoblast. Pada kadar -hCG yang lebih rendah tes kehamilan seperti ini tentunya tidak peka untuk menetapkan adanya hormon gonadotropin secara kualitativ. Oleh sebab itu diperlukan tes yang lebih peka terutama pada kehamilan dibawah 6 minggu. Pada umur kehamilan 4 sampai 6 minggu tes kehamilan yang peka adalah tes yang bekerja atas dasar radioreceptor assay (RRA) yang bisa bereaksi positip pada kadar -hCG 200 mSI/ml serum. EVENT test strip hCG produksi Boehringer Mannheim yaitu suatu gold adsorbed Immuno Assay umpamanya dapat memberikan tes positip pada kadar hCG 150 mU/liter urin. Tes celup urin produksi Eurodiag-Sces-France positip pada kadar hCG 25 mSI/mL urin. Untuk kehamilan yang lebih muda diperlukan tes yang lebih peka yaitu yang berdasarkan radioimmunoassay (RIA) yang dapat mendeteksi hCG pada kadar 1,5 sampai 15 mSI/ml serum. Ultrasonografi Jika terlihat uterus yang membesar dengan kantong gestasi berada intrauterin, kehamilan ektopik hampir pasti dapat disingkirkan karena kehamilan heterotopik amat jarang terjadi. Pada kehamilan ektopik terlihat uterus yang agak membesar dan didalamnya terlihat eko desidua yang tebal tanpa kantong gestasi. Beruntung jika pada tuba atau bagian lain dari adneksa terlihat kantong gestasi dan kegiatan jantung embrio. Di dalam cavum Douglas biasanya terlihat cairan yang sebenarnya adalah darah. Satu keadaan yang menyerupai kehamilan ektopik yang pecah adalah pecahnya korpus luteum graviditatum pada umur kehamilan sekitar 6 minggu. Pada waktu ini eko dari kantong kehamilan belum jelas sehingga yang terlihat hanyalah eko desidua dengan uterus yang agak membesar disertai cairan dalam kavum Douglas, sedangkan kehamilannya intrauterin. Kegagalan memperlihatkan pembesaran adneksa tidak dengan sendirinya meniadakan kemungkinan kehamilan ektopik, dan karenanya diagnosis dengan bantuan ultrasonografi bisa tidak selalu tepat. Dalam hal ini ultrsonografi transvaginal dengan resolusi tinggi lebih baik dan lebih dini dapat mendeteksi kehamilan ektopik dari pada ultrasonografi transabdominal. Dilatasi dan Kuretase Pada tempat yang ketiadaan fasilitas ultrasonografi, kuretase umumnya dikerjakan jika pada mulanya tidak disangka ada kehamilan ektopik berhubung perdarahan sedikitsedikit yang berlangsung beberapa hari ataupun perdarahan yang agak banyak mengikuti keterlambatan haid sering dipikirkan karena abortus inkomplit atau perdarahan uterus disfungsional. Apabila pada spesimen kerokan tidak dijumpai adanya villi korealis sekalipun terdapat desidua dengan atau tanpa reaksi Aris-Stella pada endometriumnya, maka diagnosa kehamilan ektopik atau abortus komplit harus diklarifikasikan. Biasanya dalam keadaan begini kuldosentesis dapat memberi jawaban. Kuldosentesis Untuk melakukan kuldosentesis penderita ditidurkan pada meja ginekologi dengan posisi litotomi dan pinggangnya lebih rendah sedikit dari pada dadanya, dengan demikian darah mengalir ke dalam kavum Douglas. Sepasang spekulum Sim dimasukkan

347

kedalam vagina agar serviks terlihat jelas. Serviks dipegang dengan tenakulum lalu dipungsi dengan jarum no.18 pada forniks posterior tanpa anestesia. Jika darah yang dihisap dengan semprit membeku, kemungkinan kehamilan ektopik yang pecah dapat disingkirkan. Darah yang mmbeku tersebut berasal dari salah satu pembuluh darah yang tertusuk tanpa sengaja. Jika pada aspirasi tidak keluar darah, kemungkinan jarum tidak masuk ke dalam kavum Douglas , ataupun kehamilan ektopik tersebut belum pecah, atau darah belum keluar melalui ostium abdominale tubae. Pada kehamilan ektopik yang pecah, darah yang berada di dalam rongga peritoneum mula-mula mengalami pembekuan kemudian terjadi fibrinolisis sehingga pada akhirnya darah tersebut cair kembali. Oleh karena itu jika pada aspirasi keluar darah cair, segera lakukan laparotomi karena darah cair itu berasal dari perdarahan di rongga peritoneum. Jika dengan kuldosentesis terdapat hasil yang meragukan lakukan pemeriksaan lain untuk kepastian diagnosis. Laparoskopi & Laparotomi Laparoskopi mempunyai peran penting dalam penanganan kehamilan ektopik. Laparoskopi dikerjakan apabila pada pemeriksaan klinik tidak dijumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pecah, ataupun hasil kuldosentesis tidak positip. Laparoskopi amat bermanfaat terutama pada kehamilan yang terduga ektopik tetapi belum pecah. Juga dapat dipergunakan untuk menetapkan diagnosis dari diagnosis diferensial nyeri akut dalam pelvis,9 sekaligus sebagai alat terapi pembedahan salpingotomi terutama pada kasus yang secara hemodinamik masih dalam keadaan stabil, tapi juga pada kasus dengan hemoperitoneum.2 Kehamilan ektopik pada tuba terlihat sebagai bagian yang membengkak atau melebar dan berwarna kebiruan, atau ada robekan dan perdarahan bila telah pecah. Sayangnya adakalanya laparoskopi tidak dapat dilakukan, misalnya karena ada adhesi yang luas atau sukar, ketiadaan laparoskop atau operator tidak terlatih dalam laparoskopi, atau keadaan pasien tidak stabil. Dalam keadaan yang demikian pilihan akhir adalah laparotomi.6 TERAPI Tergantung kepada cepat atau lambatnya diagnosis dapat ditegakkan, atau dengan kata lain tergantung kepada beratnya gejala yang telah terjadi, maka tindakan terapeutik yang diberikan bisa radikal atau konservativ. Radikal Tindakan radikal berarti mengutamakan keselamatan jiwa pasien dan tidak begitu menghiraukan kemampuan reproduksi kembali dikemudian hari. Umumnya dilakukan melalui laparotomi pada pasien dengan gejala yang berat dan secara hemodinamik keadaannya tidak stabil. Tindakan pembedahan radikal adalah salpingektomi untuk kehamilan dalam saluran telur, histerektomi pada kehamilan servikal dan interstisial atau kornual, dan pada kehamilan di ovarium dilakukan ooforektomi. Salpingektomi bisa dikerjakan melalui laparotomi atau laparoskopi. Kehamilan heterotopik 50% datang dalam keadaan tidak stabil, karenanya termasuk kasus darurat dan ditangani dengan laparotomi. Terapi MTX atau ekspektativ dilarang diberikan pada kehamilan heterotopik. Kehamilan heterotopik adalah kehamilan kombinasi intrauterin dan ektrauterin.1 Pada keadaan yang berat atau gawat diperlukan keterpaduan tiga komponen tindakan yaitu mengatasi kegawatan (emergency treatment), menghentikan perdarahan

348

dengan menutup robekan (surgical treatment), dan membantu penyembuhan (supportive treatment). Mengatasi kegawatan Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan perdarahan internal yang banyak. Pasien perlu segera diberi transfusi darah sejumlah yang diperkirakan telah hilang atau pada tahap pertama perlu diberi infus dengan plasma ekspander atau larutan garam fisiologis dalam jumlah yang banyak untuk mempertahankan volume. Selanjutnya pasien dirujuk ke rumah sakit terdekat. Donor darah harus secepatnya dihubungi oleh karena yang diperlukan adalah whole blood transfusion dengan darah segar yang adalah juga plasma ekspander terbaik. Tidak jarang diperlukan transfusi darah dalam jumlah yang banyak dan apabila perdarahan cukup berat pindah tuang darah perlu dilakukan dibawah tekanan. Dalam keadaan tidak ada donor yang sesuai dapat dilakukan autotransfusi dengan mempergunakan darah penderita sendiri yang telah dilarutkan dalam 200 ml larutan sitras natrikus untuk tiap liter darah dan disaring. Bersamaan dengan itu tindakan anti syok lain perlu diberikan seperti posisi penderita dengan kepala lebih rendah, rasa dingin dan menggigil diatasi dengan memberi kehangatan, pemberian oksigen, dan kalau perlu pemasangan tourniquet dengan tekanan sedang pada paha. Dalam keadaan syok pemberian dopamin sebaiknya perlu dipertimbangkan. Tindakan ini perlu segera diteruskan dengan tindakan pembedahan untuk menghentikan perdarahan atau menutup perlukaan. Tindakan pembedahan Laparotomi dengan insisi median lebih menguntungkan dari pada insisi Pfannenstiel yang melintang terutama dalam keadaan hemodinamik yang tidak stabil, terlebih bila disertai perlengketan dan sebagainya. Anestesia umum yang diberikan hendaknya tidak menimbulkan depresi, melainkan dianjurkan memakai stimulant general anesthesia. Hindari pemakaian block anesthesia dan thiopental. Laparotomi perlu dikerjakan dengan cepat terlebih bila berhadapan dengan penderita yang masih dalam keadaan syok oleh perdarahan yang masih berlangsung. Setelah insisi dan rongga abdomen terbuka segera pasang alat pengisap untuk menyedot darah dan bekuan darah yang telah membanjiri rongga abdomen sehingga lapangan operasi terlihat jelas dan pengamatan dapat dilakukan dengan seksama. Sekarang lakukan eksplorasi untuk mendapatkan lokasi ruptur. Secepatnya bagian yang ruptur diklem untuk mencapai keadaan hemostatis dengan segera. Langkah selanjutnya adalah menentukan operasi apa yang akan dilakukan. Operasi-operasi pilihan adalah salpingektomi total atau segmental, salpingostomi, salpingotomi, reseksi kornu, ooforektomi atau wegde resection pada ovarium, atau histerektomi. Semua ini bergantung kepada faktor-faktor antara lain keadaan klinis penderita, keinginan untuk mendapatkan anak lagi, usia penderita, lokasi kehamilan ektopik, dan sebagainya. Tindakan yang membantu penyembuhan Untuk mencegah atau mengatasi infeksi diberikan antibiotika spektrum luas. Antianemia dalam bentuk suntikan atau oral diberikan untuk mengatasi anemia disamping transfusi darah yang diberikan dalam keadaan akut. Setelah bisa makan pasien

349

diberikan makanan kaya protein dan kalori dan suplementasi vitamin-vitamin dan mineral demi mempercepat penyembuhan luka dan pemulihan kesehatan. Konservativ Konservative berarti mengutamakan pemeliharaan kemampuan atau keselamatan fertilitas dengan memelihara keutuhan saluran telur atau tempat kehamilan ektopik bersarang. Tindakan konservativ bisa bedah atau medik, dan dilakukan terhadap pasien yang stabil atau pada kehamilan ektopik yang belum pecah. Tindakan bedah umumnya dikerjakan melalui laparoskopi dan tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian methotrexate (MTX). Dengan identifikasi dini dan perhatian yang lebih intensiv yang diberikan terhadap wanita hamil risiko tinggi untuk kehamilan ektopik disertai kemampuan diagnostik dini yang lebih baik, jumlah pasien yang dapat diberikan rawatan konservativ secara medik makin meningkat jumlahnya dewasa ini terutama dinegara maju, dan menjadi pilihan utama pananganan kontemporer. Apakah tindakan konservativ itu cukup dengan memberikan methotrexate atau harus melalui pembedahan konservativ, ditetapkan berdasarkan ukuran diameter kantong gestasi dari kehamilan ektopik. Pada kehamilan ektopik yang berukuran 4 cm bisa diberikan MTX, dan pada yang berukuran > 4 cm dilakukan pembedahan.6
Kriteria terapi dengan MTX pada kehamilan ektopik 10 Indikasi absolut Secara hemodinamik stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba Diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparoskopi Tidak terdapat kontra-indikasi pemakaian MTX Diameter massa ektopik 3,5 cm Tidak ada kegiatan jantung fetus Kadar tetinggi -hCG < 15.000 mIU/ml Harus ada informed consent dan mampu mengikuti follow-up Kontra-indikasi : Absolut : Secara hemodinamik tidak stabil Penyakit medik seperti penyakit hepar, ganstro-intestinal, ginjal, paru, atau pada pasien dengan kelainan hematologi (anemia, diskrasias darah, dsb.), riwayat alkoholisme, immunodefisiensi berat Menolak terapi medik Relativ : Kantong gestasi > 3,5 cm Kegiatan jantung embrio positiv

Konservativ bedah Pada salpingotomi linear dibuat insisi memanjang ditempat yang menonjol pada tuba dibagian antimesenterium. Insisi bisa dibuat dengan gunting, elektrokauter, atau laser. Kemudian hasil konsepsi diangkat dengan cunam kecil atau dengan pengisap (suction). 6 Pada kehamilan di ampulla dilakukan salpingostomi linear, pada kehamilan di isthmus dilakukan eksisi segmental diikuti reanastomosis segera waktu itu atau dilakukan kemudian hari, pada abortus tubae dilakukan fimbrial expression (milking), pada kehamilan servikal dilakukan dilatasi & kuretase plus tamponade atau diberi methotrexate (medik), pada kehamilan interstisial dilakukan reseksi kornu atau diberi 350

methotrexate (medik), pada kehamilan di ovarium dilakukan kistektomi atau wedge resection. 1,2,3,6,10 Konservativ medik Methotrexate, suatu antagonist dari asam folat, menekan sintesa de novo dari purin dan pirimidin, menganggu sintesa DNA dan multiplikasi atau pembelahan perbanyakan dari sel. Sel-sel trofoblast yang aktiv berproliferasi adalah yang paling mudah mengalami pengrusakan oleh MTX. Pasien calon yang bagus untuk diberi terapi MTX adalah yang secara hemodinamik stabil atau tidak bergejala, kehamilan ektopik belum pecah, patuh pada pengobatan, kadar hCG serum < 5000 mIU/ml, ukuran tuba < 4 cm, dan pada ultrasonografi tidak terdapat aktivitas jantung.1,2 Kadar hCG yang tinggi dalam serum merupakan faktor penting kegagalan terapi MTX.2 Pasien dengan kehamilan ektopik yang lebih besar atau terdapat tanda perdarahan intra-abdomen akut tidak boleh dipilih untuk terapi MTX. Terdapat dua regim pemberian MTX intramuskuler yaitu pemberian dosis variabel dan pemberian dosis tunggal. Juga boleh diberikan dengan menyuntik langsung kedalam lokasi kehamilan ektopik dengan tuntunan ultrasound, atau melalui kanula yang dimasukkan lewat serviks dengan bantuan histeroskopi 1,6 Dosis variabel MTX disuntik intramuskuler dengan dosis 1mg/kg berat badan selang seling pada hari 1, 3, 5, dan 7. Leukovorin kalsium dengan dosis 0,1 mg/kg berat badan disuntik intramuskuler pada hari ke 2, 4, 6, dan 8. Suntikan MTX dibeikan sampai kadar -hCG serum turun l5% atau lebih dalam 48 jam atau telah diberikan 4 dosis. Dimonitor kadar hCG serum tiap minggu sampai tidak terdeteksi lagi. Dosis tunggal MTX disuntik intramuskuler dengan dosis 50 mg/m2 . Dimonitor kadar -hCG serum pada hari ke 4 dan ke 7, kemudian setiap minggu sampai tidak terdeteksi lagi. Diulang suntik jika kadar -hCG serum hari ke 7 kadar -hCG serum hari ke 4. Follow-up Perlu diperiksa tanda-tanda kelebihan dosis atau keracunan MTX dengan melakukan pemeriksaan hitung darah dan trombosit dan pemeriksaan fungsi hati. Pada pemberian MTX pasien akan merasakan nyeri dalam rongga panggul yang biasanya terjadi antara hari ke 3 dengan hari ke 7 setelah terapi dimulai. Rasa nyeri ini disebabkan oleh abortus tuba yang menandakan keberhasilan terapi MTX dan biasanya berlangsung selama 4-12 jam. Penting dibedakan nyeri yang disebabkan abortus tuba dengan nyeri yang disebabkan kehamilan ektopik sendiri yang pecah. Kriteria nyeri yang disebabkan kehamilan ektopik yang pecah ialah disertai takhikardia dan hipotensi ortostatik dan nilai hematokrit makin turun. Jika kriteria ini ada segera lakukan laparotomi untuk mengatasi keadaan yang disebabkan oleh perdarahan internal. Kombinasi pengobatan MTX dengan mifepristone dilaporkan mempunyai waktu penyembuhan yang lebih cepat dan kebutuhan suntikan MTX kedua atau laparotomi kurang banyak diperlukan dibandingkan dengan terapi MTX saja.2 Secara ringkas diulang tentang algoritma perlakuan untuk pasien yang berisiko tinggi terhadap kehamilan ektopik sebagai berikut :

351

1. Apabila terlambat haid 4,5 sampai 6 minggu dihitung sejak hari pertama haid terakhir, periksalah kadar progesteron dan -hCG serum. 2. Jika kadar progesteron 25 ng/ml atau kadar -hCG 100.000 mIU/ml berarti kehamilan intrauterin viabel. 3. Jika terdapat kadar progesteron > 5 ng/ml tetapi < 25 ng/ml, lakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal untuk menetapkan apakah kehamilan itu intrauterin atau ektopik. 4. Jika ternyata kehamilan ektopik, ukur diameter kantong gestasinya. Kantong gestasi utuh dan diameter 4 cm, berikan terapi MTX. Jika diameter > 4 cm lakukan laparoskopi untuk salpingstomi. 5. Jika kadar progesteron 5 ng/ml atau kadar -hCG naik abnormal, lakukan dilatasi & kuretase. 6. Jika terdapat villi berarti abortus. 7. Jika tidak terdapat villi, periksa kembali kadar -hCG serum. 8. Kadar -hCG serum menurun berarti abortus. 9. Kadar -hCG serum menetap atau menaik berarti kehamilan ektopik. Bila demikian ikuti kembali langkah 4 diatas. PROGNOSA Prognosa lebih baik bagi pasien yang terpilih untuk mendapatkan terapi konservativ. Prognosa yang lebih baik ditandai dari tingginya persentase keberhasilan terapi yang bersangkutan menangani kehamilan ektopik tanpa keperluan tindakan kedua setelahnya, tingginya persentase patensi tuba setelah terapi, tingginya persentase pasien kehamilan ektopik yang bisa hamil intrauterin kembali, dan rendahnya kejadian kehamilan ektopik ulangan.

B. KEHAMILAN EKTOPIK DI LUAR SALURAN TELUR KEHAMILAN ABDOMINAL Insiden diperkirakan satu dalam 8000 kehamilan sampai 1 dalam 10.000 kelahiran hidup dan mengambil bagian 1,4% dari semua kehamilan ektopik. Insidennya tergantung kepada frekuensi kehamilan ektopik dari populasi yang bersangkutan, adanya pemeriksaan dini kehamilan, penggunaan tehnik-tehnik reproduksi bantuan, dan kejelian pemeriksa kehamilan. Kehamilan abdominal meningkat pada GIFT (gamete intrafallopian transfer), IVF-ET, jika ada endometriosis, dan pada pemakai AKDR.11 Pada kehamilan abdominal sekunder, plasenta yang sedang bertumbuh setelah trofoblastnya menembusi dinding tuba, masih mempertahankan hubungannya dengan tuba tetapi lambat laun merambah dan berpindah implantasinya keserosa atau organ lain disekitarnya. Sementara itu fetus yang terlepas keluar tuba melalui ruptur tuba atau melalui ostium abdominale tubae pada kejadian abortus tubae berkembang terus dalam rongga peritoneum. Dalam keadaan demikian plasenta bertempat didaerah tuba dan pada bagian belakang dari ligamentum latum dan uterus. Kehamilan abdominal primer amat jarang. Biasanya terjadi abortus dini karena kerusakan pada tempat implantasi akibat perdarahan. Kriteria Studdiford untuk menetapkan adanya kehamilan abdominal primer : 1) kedua tuba dan ovarium normal tanpa tanda kehamilan baru atau lama ada disana, 2)

352

tidak ada tanda adanya fistula uteroplasenta, 3) adanya kehamilan yang semata berhubungan dengan permukaan peritoneum dan cukup dini untuk mengeliminir kemungkinan implantasi sekunder setelah nidasi primer dalam tuba.5 Gejala yang paling sering adalah nyeri abdomen bagian bawah didahului amenorea dan perdarahan melalui vagina. Kehamilan yang mampu berlanjut dapat diduga jika ada hemoperitoneum, kesalahan letak yang menetap, gerakan janin menimbulkan nyeri pada ibu, pada palpasi bagian-bagian janin mudah teraba dan ibu merasa nyeri, terjadi kematian janin, dan timbul persalinan palsu. Palpasi pada perut tidak menimbulkan kontraksi Braxton Hicks seperti yang terjadi pada kehamilan intrauterin. Pada pemberian drip oksitosin tidak terjadi his dan induksi partus gagal. Diagnosis mudah dengan ultrasonografi, dan lebih baik dengan MRI. Jika anak telah mati computed tomography lebih baik dari pada MRI. Nasib janin umumnya tidak baik, sering disertai malformasi, amat jarang mencapai tingkat viabel. Janin yang mati bisa mengalami suppurasi, mumifikasi, kalsifikasi, atau adiposere. Suppurasi terjadi akibat infeksi dengan flora intestin. Abses pecah dan menyebabkan peritoniis dan septikemi. Jika wanita itu tidak meninggal dalam keadaan begini, bagian-bagian tubuh janin bisa keluar melalui dinding perut atau kedalam intestin atau kedalam kandung kemih. Mumifikasi dan pembentukan litopedion kadangkadang terjadi, dan hasil konsepsi yang telah mengalami pengapuran bisa tinggal bertahun-tahun tanpa gejala sampai satu ketika terjadi distosia pada kehamilan berikut atau timbul gejala tekanan atau diketahui ketika dilakukan otopsi. Pada laparotomi tali pusat dipotong dekat dengan plasenta. Usaha pengeluaran plasenta menyebabkan perdarahan yang melimpah karena tempat dimana plasenta melekat tidak bisa berkontraksi sebagaimana dinding uterus. Plasenta yang dibiarkan tertinggal dalam rongga abdomen bisa menimbulkan komplikasi yang menyulitkan seperti infeksi, abses, adhesi, obstruksi pada intestin, dan wound dehiscence. Involusio plasenta yang tertinggal bisa dimonitor dengan USG dan pemeriksaan kadar -hCG serial. Pada kebanyakan kasus fungsi plasenta dengan cepat mundur dan plasenta diresorb. Oleh karena itu sekalipun terdapat komplikasi yang menyulitkan bila plasenta tidak diangkat dan yang biasanya berujung kepada dilakukan laparotomi kemudian hari, namun lebih baik nasibnya dari pada terjadi banjir perdarahan yang fatal dari usaha pelepasan plasenta. Jika plasenta ingin dikeluarkan haruslah lebih dahulu dilakukan ligasi pada semua pembuluh darah yang mensuplai darah kepada plasenta ditempat itu. Jika ini tidak mungkin dikerjakan lebih baik plasenta dibiarkan tidak diangkat.5,1 Pada keadaan perdarahan yang mengancam nyawa dapat dilakukan embolisasi selektiv pada tempat perdarahan. Untuk itu dibuat angiogram pelvis untuk menandai pembuluh darah arteri yang rusak. Selanjutnya kateter dimasukkan sampai ujungnya mencapai tempat yang berdarah lalu dilakukan embolisasi dengan memakai bahan pewarna angiogram sendiri atau Gelfoam yang dilarutkan dalam larutan garam fisiologis yang dapat menutupi pembuluh yang terluka selama 7 sampai 21 hari.11 Prognosis tidak baik karena kematian maternal bisa mencapai 7 sampai 8 kali lipat dari pada kematian maternal karena kehamilan ektopik lain, dan angka kematian maternal bisa mencapai 5 per 1000 kasus,1 dan angka kematian perinatal 95%.11

353

KEHAMILAN OVARIAL Kehamilan di ovarium, suatu bentuk kehamilan abdominal yang paling sering, jarang sekali terjadi, kurang lebih diperkirakan 2% sampai 3% dari semua kehamilan ektopik. Yang sering adalah kehamilan ovarial sekunder dimana ovum yang telah mengalami fertilisasi pada tempat lain akhirnya bertumbuh pada pemukaan ovarium. Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Pada kehamilan ovarial primer ovum mengalami fertilisasi pada waktu dia keluar dari folikel de Graaf. Selanjutnya kehamilan berkembang di dalam jaringan ovarium dengan korpus luteum graviditatum terdapat disebelahnya.8 Etiologi tidak jelas, tetapi dilaporkan peradangan dalam panggul dan pemakaian AKDR terkait dengan kejadian.11 Gejala klinis serupa dengan yang terjadi pada kehamilan pada tuba yaitu nyeri abdomen, amenorea, dan perdarahan melalui vagina.Pisarska Untuk membuktikan bahwa telah terjadi kehamilan ovarial, harus dapat dikemukakan 4 kriteria menurut Spiegelberg (1878) : 1) tuba dipihak kehamilan berada dalam keadaan utuh, 2) kantong gestasi harus bertempat pada ovarium, 3) ovarium harus terhubung oleh ligamentum suspensarium ovarii pada uterus, 4) jaringan ovarium harus ada dalam dinding dari kantong gestasi pada pemerikwsaan mikroskopik 5,11 Walaupun ovarium bisa mengakomodir lebih baik kehamilan yang berkembang dari pada tuba, kejadian ruptur dini sering kali terjadi. Namun begitu ada laporan tentang janin yang bisa berkembang sampai aterm dan beberapa bisa hidup. Pernah terjadi pada bedah sesar dengan diagnosa letak lintang tetapi kemudian ternyata kehamilan ovarial, dan anak dengan berat badan 3500 gram hidup. Ovarium dan plasenta serta selaput ketuban direseksi.11 Pada waktu laparotomi harus dibedakan apakah bukan korpus luteum yang pecah.Biasanya diagnosis pasti ditegakkan oleh pemeriksaan patologi anatomi. Pada kehamilan ovarial kalau mungkin ditangani konservativ dengan melakukan wedge resection atau kistektomi, tetapi pada yang berat dilakukan ooforektomi.1,11 Walaupun demikian ada laporan dua kasus berhasil dikeluarkan kehamilan pada ovarium melalui laparoskopi.1 KEHAMILAN SERVIKAL Kehamilan servikal amat jarang pada masa silam dan diperkirakan satu dalam 10.000 kehamilan8 sampai satu dalam 18.000 kehamilan.11 Dilaporkan kejadiannya meningkat pada zaman sekarang menjadi 1 dalam 2500 sampai 1 dalam 12.422 kehamilan, antara lain disebabkan meningkatnya pemanfaatan teknik-teknik reproduksi bantuan terutama pada IVF-ET 1 dan prosedur dilatasi dan kuretase untuk terminasi kehamilan dan bedah sesar semuanya sebagai faktor predisposisi.11 Pada kasus yang tipikal trofoblast tumbuh merambat dan menembusi endoserviks sementara konseptus sendiri bertambah besar sehingga serviks membesar lebih besar dari pada korpus uteri dan terasa lembut pada perabaan, serta berdinding tipis. Erosi yang ditimbulkan oleh trofoblast pada dinding serviks yang makin menipis dan yang mengandung banyak cabang-cabang arteria uterina menyebabkan perdarahan ringan per vaginam (91%) dan perdarahan berat (29,2%) yang biasanya terjadi pada kehamilan 6 sampai 8 minggu. Pelebaran serviks dan dilatasi dari ostium uteri eksternum menimbulkan rasa nyeri pada bagian bawah perut dan pinggang.8 Umur kehamilan dan pertumbuhan akhir yang bisa dicapai bergantung kepada lokasi sebenarnya dimana

354

implantasi terjadi. Makin tinggi lokasi implantasi di dalam kanalis servikalis, makin besar kemampuan untuk tumbuh lebih besar dan kemudian berdarah.11 Perdarahan yang tidak banyak tanpa nyeri biasanya terjadi tidak lama setelah nidasi pada serviks. Pada kehamilan yang berlanjut, serviks membesar dan terbuka pada ostium uteri ekternumnya dan terasa lembut dan berdinding tipis. Diatas massa serviks ini teraba korpus uteri yang sedikit membesar.Kehamilan servikal jarang bisa sampai melewati 20 minggu dan biasanya diterminasi lebih awal oleh sebab perdarahan.1,11 Kriteria diagnostik klinis menurut Paalman dan McElin (1959) adalah : 1) perdarahan uterus tanpa nyeri setelah periode amenorea, 2) serviks yang lembut dan membesar secara disproporsional sampai berukuran sebanding atau lebih besar dari pada korpus uteri, 3) hasil konsepsi terdapat seluruhnya dan melekat kuat pada endoserviks, 4) ostium uteri internum terasa sempit. Kriteria diagnostik patologi anatomi menurut Rubin dkk (1983) : 1) kelenjar-kelenjar serviks harus terdapat pada pihak yang berhadapan dengan tempat implantasi plasenta, 2) perlekatan plasenta dengan serviks kuat, 3) plasenta berada dibawah tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah ke uterus atau dibawah lipatan peritoneum pada permukaan antero-posterior uterus, 4) elemen-elemen fetus tidak boleh berada dalam korpus uteri.11 Hal-hal yang mirip dengan kehamilan servikal pada pemeriksaan klinis adalah abortus insipiens, abortus servikal, plasenta previa, pertumbuhan maligna pada uterus atau serviks.8 Diagnosis bisa diperkuat dengan pemeriksaan ultrasonografi transabdominal atau transvaginal dimana terdapat uterus yang kosong dan kantong gestasi berada dalam kanalis servikalis. Dalam hal masih meragukan, MRI lebih baik dapat menguatkan diagnosis.1,11 Oleh karena kerusakan yang ditimbulkannya berat dan perdarahannya banyak demi penyelamatan jiwa dilakukan histerektomi, kecuali pada nullipara atau keadaan ringan dan stabil perlu dipertimbangkan cara-cara lain yang konservativ. Cara-cara yang demikian antara lain 1) mempertimbangkan mengutamakan memberi terapi MTX (dosis tinggi tunggal atau beberapa dosis rendah) , didahului pemberian KCl langsung kedalam kehamilan ektopik yang besar untuk menghentikan jantung, atau berkombinasi dengan kemoterapi lain seperti aktinomisin-D, dan siklofosfamid, terutama apabila gagal dengan MTX saja, 2) melakukan kerokan endoserviks dan endometrium dengan alat pengisap (suction) untuk menghentikan perdarahan, 3) mengerjakan cerclage menurut McDonald yang dimodifikasi dengan menjahit serviks memakai benang sutera kasar berlingkar diatas lokasi implantasi, 4) menjahit serviks pada jam 3 dan 9 untuk hemostasis diikuti suction curettage atau cara pembedahan lain selanjutnya setelah itu sebuah kateter Folley dengan balon ujung 30 ml dimasukan kedalam kanalis servikalis dan diisi, seterusnya vagina ditampon ketat dengan kain kasa, 5) embolisasi arteri uterina dengan Gelfoam sebelum melakukan tindakan pembedahan yang diperlukan.1,11 Prognosisnya buruk karena perdarahan yang melimpah, atau terjadi perdarahan ulang yang banyak karena terjadi kegagalan dengan cara-cara selain dari pada histerektomi. KEHAMILAN INTERSTISIAL Kejadiannya dilaporkan 3% sampai 4% dari seluruh kehamilan ektopik. Ovum yang telah dibuahi tertanam pada bagian saluran telur yang berada dalam bagian kornu dari rahim, umumnya terjadi pada multipara usia 25 tahun sampai 35 tahun. Nidasi bisa

355

terjadi pada bagian tuba yang mengarah ke rongga rahim (uterointerstitial), pada pertengahannya (true interstitial), atau pada bagian yang menuju kesaluran telur (tubointerstitial).8 Kecepatan mobilitas zigot berkurang ketika melewati bagian interstitium dari tuba dan karenanya bisa tertahan disitu. Kejadian ini sering kali disebabkan lumen yang sempit atau kegagalan pada mekanisme transportasi ovum.8 Pernah infeksi atau pembedahan salpingektomi merupakan faktor predisposisi.Pisarska AKDR masih dipertentangkan sebagai penyebab. Berikut adalah faktor-faktor yang bisa menyebabkan obstruksi pada tuba atau halangan lewatnya zigot : anomali perkembangan, misalnya atresia parsial, tuba aksesoria, dan divertikula. fertilisasi terjadi dalam rongga abdomen dan zigot yang terbentuk dan semakin bertambah besar dan oleh karena memakan waktu yang lama dalam transportasinya akhirnya tidak dapat melewati lumen tuba yang sempit ini. infeksi dalam rongga panggul seperti salpingitis yang dapat menimbulkan kerusakan pada bulu-bulu getar yang terdapat pada permukaan sel-sel yang melapisi lumen (deciliation), gerakan peristaltik tuba berubah, perisalpingitis dan parametritis yang menimbulkan edema, adhesi, dan fibrosis. adhesi perituba yang menyebabkan saluran telur terlipat-lipat misalnya akibat operasi dalam pelvis, endometriosis, pernah kehamilan ektopik, dan tumor-tumor yang menekan tuba ditempat itu. mioma subserosa atau intramural yang berdekatan dengan interstitium dan menyempitkan lumen. transformasi epitelium tuba menjadi mirip endometrium sehingga implantasi bisa terjadi pada tempat itu. Jaringan trofoblast yang tumbuh melalui endotelium tuba menginfiltrasi ke dalam miometrium demikian rupa sehingga lokasi yang paling minimal otot polosnya atau yang tertipis dapat dilewati konseptus. Kantong gestasi terdiri dari lapisan serosa, sedikit jaringan ikat, dan selapis tipis miometrium, terletak umunya pada bagian posteriorsuperior dari kornu dipihak yang terkena. Dengan demikian kehamilan sekarang terletak intramural dan ekstrakanalikuler. Oleh karena perdarahan periovuler maka embrio bisa mati dan jika ini terjadi dini embrio yang mati akan diresorb. Komplikasi yang paling sering adalah perdarahan oleh robekan yang biasanya baru terjadi lebih lama dari pada kehamilan ektopik ditempat lain berhubung miometrium bisa mengakomodir perkembangan konseptus yang lebih besar. Umumnya pada kehamilan 9 sampai 12 minggu 1 sehingga perdarahan yang terjadi bica cukup banyak. Lamanya usia kehamilan sampai ruptur bergantung kepada lokasi nidasi. Bila implantasi terjadi pada bagian tengah (true interstitial) kehamilan dapat berlangsung lebih lama sampai 14 minggu, akan tetapi bila implantasi terjadi pada bagian tubo-interstisial atau utero-interstisial kehamilan biasanya tidak belangsung lama. Biasanya akan terjadi abortus ke dalam rongga uterus pada kehamilan utero-interstisial. Komplikasi lain pernah dilaporkan terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC) akibat janin mati lama tertinggal ditempat atau perdarahan berlangsung cukup lama.8 Kehamilan interstisial mengambil porsi 4,7% dari kehamilan ektopik dan 2% sampai 3% kematian maternal. Hampir semua kasus baru terdiagnosa setelah menimbulkan gejala. Gejala yang paling sering adalah nyeri abdomen, amenorea,

356

perdarahan per vaginam, dan syok akibat perdarahan dari bagian uterus yang robek. Karena miometrium dapat mengakomodir kehamilan disitu lebih lama, robekan baru terjadi pada kehamilan mencapai usia 9 sampai 12 minggu.1 Robekan yang terjadi dapat meluas dan melukai pembuluh darah ditempat tersebut yang biasanya kaya dengan cabang-cabang ramus ascendens arteria uterina sehingga perdarahannya bisa banyak sekali dan pasien dengan cepat menjadi syok dan mungkin meninggal terutama kalau terlambat mendapat bantuan yang tepat. Konseptus bisa masuk ke ruang intra atau ekstra peritoneal.8 Transfusi darah yang banyak dan pembedahan darurat harus segera dilakukan. Pembedahan apa yang akan dilakukan tergantung kepada luasnya kerusakan pada rahim dan adneksanya. Pilihan pembedahan mulai dari reseksi sederhana (simple wedge resection), salpingektomi, histerektomi total atau subtotal dengan salpingo-ooforektomi ipsilateral. Ovarium sedapat diusahakan tidak ikut diangkat semuanya. Manipulasi terlalu banyak dan pembedahan lama perlu dihindari karena umumnya keadaan pasien tidak stabil.8 Hanya kecurigaan yang tinggi dan pemeriksaan ultrasound berulang dengan Doppler flow diagnosis dini dapat ditegakkan. Dengan diagnosis dini, reseksi kornu dapat dilakukan dengan sukses pada laparotomi atau laparoskopi, disamping tindakan konservativ medik dengan pemberian MTX secara sistemik, suntikan lokal, suntikan KCl, dan pengangkatan dengan histeroskopi.1 Prognosis bergantung kepada banyaknya perdarahan dan beratnya syok serta cepatnya pertolongan yang tepat. Bila terjadi kehamilan dikemudian hari mudah terjadi robekan ditempat tersebut dan oleh karenanya persalinannya harus diselesaikan dengan pembedahan sesar elektiv. KEHAMILAN KORNUAL Pada kehamilan ini nidasi terjadi pada salah satu pihak dari uterus dupleks atau uterus septus atau uterus bikornis, atau dalam bagian interstisial saluran telur di ujung yang menghadap ke dalam rongga rahim. Jadi kehamilan ini sebenarnya adalah variasi dari kehamilan interstisial. Hampir semuanya mirip kehamilan interstisial kecuali kehamilan kornual bisa berlangsung lebih lama oleh karena terletak lebih kearah ruang rahim yang berdinding lebih tebal sehingga sanggup mengakomodir janin yang lebih besar sebelum kornu pecah dan berdarah banyak, biasanya pada umur 12 minggu. Oleh sebab itu diagnosis sebaiknya bisa ditegakkan sebelum waktu ini. Pembedahan yang dilakukan biasanya seksio sesaria atau histerektomi terutama bila ada solusio plasenta. Pada waktu operasi ligamentum rotundum didapati pada bagian lateral dari kehamilan, sedangkan pada kehamilan interstisial ligamentum rotundum terletak disebelah medial dari tempat kehamilan. KEHAMILAN HETEROTOPIK Kehamilan heterotopik ialah kehamilan ektopik yang terdapat bersama dengan kehamilan intrauterin. Kejadiannya kelihatan meningkat mungkin karena meningkatnya faktor-faktor predisposisi kehamilan ektopik, yaitu dari 1 dalam 30.000 kehamilan (1948) sampai 1 dalam 3889 kehamilan dewasa ini; 94% kehamilan heterotopik tuba, dan 6% kehamilan heterotopik pada ovarium.1 Pada proses kehamilan dengan bantuan teknologi

357

(assisted reprodructive technologi) risiko kejadiannya meningkat menjadi 70 kali lipat.CO Kejadiannya juga meningkat pada wanita yang diberi induksi ovulasi.5 Serupa dengan kehamilan ektopik pada tuba, keluhan yang terbanyak adalah nyeri abdomen bagian bawah (82%), iritasi peritoneum (44%), bercak melalui vagina (32%). Ultrasound hanya mampu mendeteksi 50% dari kehamilan heterotopik pada tuba, selebihnya baru terdiagnosa pada waktu laparoskopi atau lapotomi ketika telah terjadi gejala-gejala ruptur dan pasien umumnya masuk dalam keadaan gawat. Pemeriksaan hCG serial tidak akan membantu berhubung ada kehamilan intrauterin bersama-sama. Penanganan umumnya konservativ untuk memelihara kehamilan intrauterin.Jika keadaan pasien secara hemodinamik stabil dilakukan laparoskopi, tetapi jika ada kendala atau keadaan tidak stabil dilakukan laparotomi untuk eksplorasi. Pemberian MTX kontraindikasi, dan tidak boleh dilayani dengan penanganan ekspektativ berhubung tidak dapat dimonitor dengan pemeriksaan -hCG serial. Ada laporan keberhasilan dengan menyuntik KCl lewat vagina atau laparoskopi kedalam kehamilan abdominal 3,5 Setelah kehamilan ektopiknya diangkat, kehamilan intrauterin biasanya berlanjut dengan baik.5
12/5

KEHAMILAN INTRALIGAMENTER Kehamialan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik pada tuba yang pecah sebagai akibat penetrasi oleh trofoblast. Pada kejadian ini dinding tuba yang pecah adalah bagian yang berada diantara kedua lapisan peritoneum viseral yang membentuk ligamentum latum. Hasil konsepsi yang terjatuh ke dalam ruangan ektra peritoneal ini dapat melekat dengan baik melalui lapisan korionnya serta memperoleh vaskularisasi yang baik disitu lalu fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh menjadi besar bahkan mencapai viabilitas yang baik seperti pada kehamilan abdominal. Sebenarnya kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik pada tuba sebagai tempat kehamilan primernya. Kedua macam kehamilan ektopik ini karenanya memiliki gejala-gejala klinik, patologi, komplikasi, dan tindakan pelayanan yang sama. Kehamilan ini bisa juga terjadi apabila oleh salah satu sebab terbentuk fistula yang menghubungkan rongga rahim dengan ruang retroperitoneum. Serupa halnya dengan kehamilan abdominal maka plasenta dapat melekatkan dirinya pada uterus, kandung kemih, dan dinding samping dari rongga panggul. Plasenta boleh ditinggalkan pada tempatnya untuk diresorb kemudian hari, tetapi kalau hendak diangkat harus menjamin tidak terjadi perdarahan.5,8
KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pisarska MD. Carson SA. Ectopic pregnancy. In Scott JR. Di Saia PJ. Hammond CB. Spellacy WN. Danforths Obstetrics & Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999 : 155-168 Tulandi T. Sammour A. Evidence-based management of ectopic pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000 ; 12 : 289-292. Lemus JF. Ectopic pregnancy : an update. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000 ; 12 : 369-373. Kadar N. Romero R. Ectopic pregnancy. In Eden RD. Boehm FH. Assessment & Care of The Fetus. USA : Prentice Hall International, 1990 : 575-596. Stoval TG. McCord ML. Early pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. In Berek JS. Adashi EY. Hillard PA. Novaks Gynecology. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996 : 487-514. Buster JE. Carson SA. Ectopic pregnancy : new advances in diagnosis and treatment. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995 ; 7 : 168-173. Zalud I. Conway C. Kurjak A. Schulman H. Ectopic pregnancy. In Kurjak A. An Atlas of Transvaginal Color Doppler. The current state of the art. London : The Parthenon Publishing Group, 1994 : 149-166.

358

8. 9.

Chalik TMA. Hemoragi Utama Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Wydia Medika , 1998 : 63-108. Cibils LA. Gynecologic Laparoscopy. Diagnostic and Operatory. Philadelphia : Lea & Febiger, 1975 : 104-11. 10. Buster JE. Heard MJ. Current issues in medical management of ectopic pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000 ; 12 : 525-527. 11. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap III LC. Williams Obstetrics. USA : Prentice-Hall International Inc, 1993 : 691-715.

359

55

SERVIKS INKOMPETEN
Handaya

Serviks inkompeten merupakan keadaan dimana terjadi dilatasi serviks dalam kehamilan trimeser kedua atau awal trimeser ketiga tanpa rasa nyeri, dengan penonjolan ketuban ke arah vagina disusul oleh pecahnya selaput ketuban dan keluarnya janin. Diagnosis Bagaimana membuat diagnosis inkompeten serviks wanita yang sedang tidak hamil ? berbagai cara dikemukakan bertujuan untuk mengetahui ostium uteri internum yang melebar. Cara-cara itu misalnya hysterografi, pemerikasaan dengan busi. Dalam kehamilan dicoba membuat diagnosis dengan ultrasonografi. Diagnosis pasti tetap sulit maka lebih mengandalkan diagnosis klinik berdasarkan kejadian yang lampau. Etiologi Biasanya etiologi inkompeten serviks tidak jelas namun faktor trauma seperti pasca kuretase, konisasi atau amputasi serviks merupakan faktor yang sering dijumpai. Penatalaksanaan Pada inkompeten serviks dilakukan serklase (cerclage). Tindakan ini ditunda sampai kehamilan mencapai 14 minggu, sehingga bila terjadi abortus oleh sebab lain tidak terhambat. Belum didapatkan kesepakatan sampai usia kehamilan berapa serklase dapat ditunda. Sebelum melakukan serklase pastikan terlebih dahulu bahwa janin hidup tanpa kelainan congenital dan obati serviks terlebih dahulu bila terdapat peradangan. Koitus dilarang minimal satu minggu sebelum dan sesudah tindakan. Tehnik penjahitan ada 3 cara : McDonald, Shirodkar atau modified Shirodkar. Trauma dan kehilangan darah pada cara McDonald dan modified Shirodkar lebih sedikit dari cara Shirodkar asli. Pada cara Mc Donald dilakukan penjahitan di bagian luar serviks dengan benang monofilamen nomor 2 mengelilingi serviks setinggi ostium uteri internum. Cara McDonald merupakan cara yang paling sederhana. Pada cara modified Shirodkar dilakukan jahitan dengan pita misalnya pita mersilen dimulai dengan membuka mukosa vagina pada jam 12 setinggi ostium uteri internium lalu dijahit melingkari vagina sampai jarum keluar pada jam 6. Kedua ujung pita diikat dibelakang (jam 6) dan mukosa vagina didaerah jam 12 dijahit kembali. Dengan cara McDonald atau modified Shirodkar keberhasilan mencapai 85-90%. Jahitan dilepas bila kehamilan37 minggu.

KEPUSTAKAAN

360

56 REDUKSI DAN TERMINASI KEHAMILAN SELEKTIF


Sulchan Sofoewan & Rukmono Siswishanto
Kehamilan multifetal menunjukkan kecenderungan meningkat antara lain disebabkan karena meningkatnya penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi dan IVF. Luaran kehamilan multifetal berhubungan langsung dengan jumlah janin dalam uterus. Dengan semakin banyaknya janin intra uterin, akan semakin tinggi pula risiko terjadinya partus prematurus. Tidak seperti kehamilan kembar dua, pada kehamilan kembar 3 atau lebih belum cukup informasi yang dapat dijadikan dasar menetapkan prognosis dan konseling kepada orang tua. Salah satu pilihan yang dapat dilakukan dalam mengupayakan agar kehamilan dapat dipertahankan sampai janin mampu hidup adalah melakukan pengurangan jumlah janin dalam rahim. Selain untuk memperbaiki prognosis kehamilan, pengurangan janin dapat juga dilakukan apabila pada kehamilan kembar didapatkan adanya janin dengan kelainan kongenital. Menurut waktu dilakukannya, tindakan pengurangan janin dibagi menjadi 2, yaitu: reduksi selektif dan terminasi selektif. Reduksi selektif dilakukan pada umur kehamilan antara 10-13 minggu, sedangkan terminasi selektif dilakukan pada trimester 2.

Indikasi 1. Kehamilan multifetal lebih dari 2 (dua) Telah dapat dibuktikan bahwa luaran janin pada kehamilan multifetal 3 atau lebih ternyata lebih buruk dibanding kehamilan tunggal atau kembar 2. Apabila suatu kehamilan tidak mungkin berlanjut hingga janin mampu hidup akibat adanya kehamilan multifetal, maka reduksi atau terminasi selektif merupakan indikasi (Evan dkk, 1988) 2. Kehamilan multifetal dengan salah satu janin mempunyai kelainan kongenital Pertimbangan melaksanakan tindakan reduksi selektif oleh karena janin abnormal dapat membawa akibat buruk pada janin yang normal. 3. Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) (Salim & Shalev, 2001) Seleksi janin Apabila tidak terdapat kelainan kongenital yang dapat dideteksi, maka dasar pemilihan janin yang akan direduksi adalah yang paling mudah dicapai, dan sedapat mungkin meninggalkan janin yang implantasinya di daerah fundus kavum uteri. Kelainan kongenital yang dapat dideteksi berimplikasi bahwa reduksi maupun terminasi kehamilan harus dilakukan pada janin yang mengalami kelainan tersebut.

361

Prosedur Terminasi kehamilan selektif dapat dilakukan transervikal, transvaginal, maupun transabdominal. Ketiga pendekatan tersebut memerlukan bantuan USG. 1. Reduksi selektif transervikal Reduksi selektif transervikal dilakukan dengan cara melakukan aspirasi cairan dan janin yang lokasinya paling dekat dengan OUI. Aspirasi dilakukan dengan panduan USG. 2. Reduksi selektif transabdomen Reduksi selektif transabdomen dilakukan dengan cara menyuntikkan larutan KCl steril sebanyak 2-7 mol ke thoraks/jantung janin yang paling mudah dijangkau. Prosedur dilakukan dengan panduan USG. 3. Terminasi selektif Injeksi KCl 15% sebanyak 2-3 ml intrathoraks/kardiak merupakan teknik pilihan untuk terminasi selektif pada kasus kembar dikhorionik. Pada kasus kembar monokhorionik injeksi KCl tidak dilakukan oleh karena apabila terdapat komunikasi vaskuler diantara janin, akan mempengaruhi janin yang akan dibiarkan hidup. Teknik yang dilakukan adalah melakukan oklusi tali pusat dengan cara ligasi, koagulasi laser, atau koagulasi bipolar pada tali pusat. Luaran reduksi/terminasi kehamilan selektif Umur kehamilan pada waktu prosedur dilakukan berkorelasi positip dengan keberhasilan mempertahankan janin yang dikehendaki, dan berkorelasi negatif dengan umur kehamilan pada saat terjadi kelahiran. Kegagalan kehamilan yang dilakukan terminasi selektif pada umur kehamilan 9-12 minggu sebesar 5,4%, 13-18 minggu sebesar 8,7%, 19-24 minggu sebesar 6,8%, dan 25 minggu sebesar 9,1% ( Evans dkk, 1999). Evans dkk, 1993 juga mempunyai data yang menunjukkan bahwa luaran reduksi kehamilan ditentukan oleh jumlah janin mula-mula dan jumlah janin setelah reduksi dilakukan sebagai berikut:
Jumlah janin pada akhir Jumlah janin mula-mula tindakan 2 3 Tunggal Gagal 3 6 Total 18 26 Persentase 16,7% 23,0% K Kembar dua Gagal 10 Total 149 Persentase 6,7% Kembar 3 Gagal Total Persentase Total 4 3 10 30,0% 26 170 15,3% 2 13 15,4% 5+ 2 3 66,7% 18 61 29,5% 5 13 38,5% 14 57 24,6% 54 380 13,7% 7 26 26,9%

362

Komplikasi Komplikasi reduksi dan terminasi selektif yang dapat terjadi adalah: (1) abortus pada janin hidup, (2) Abortus pada kedua janin, (3) Janin tidak mati, tetapi berkembang dengan kelainan yang lebih buruk, (4) partus prematurus, (5) timbul gangguan pertumbuhan janin, (6) infeksi, (7) perdarahan, (8) DIC (Evan dkk, 1996) Masalah etika dan hukum Baik reduksi maupun terminasi kehamilan, keduanya menghadapi masalah etika dan hukum. Apapun alasannya, terminasi selektif adalah pembunuhan terhadap janin abnormal utnuk kepentingan janin lain yang belum pasti tumbuh normal. Kelompok proabortus berpendapat bahwa terminasi kehamilan dibenarkan baik atas indikasi sosial maupun personal. Di banyak negara, terminasi kehanilan secara selektif diijinkan dengan syarat: (1) janin sungguh-sungguh terpapar kelainan herediter berat, (2) janin mengalami defisiensi berat, (3) bila kehamilan multipel tersebut dilanjutkan akan berdampak buruk pada ibu. Hingga saat ini belum ada kesepakatan tentang legalitas terminasi selektif. Di negara-negara liberal, keputusan dilakukannya reduksi atau terminasi kehamilan diserahkan kepada pasangan bersangkutan dan tim medis yang sudah berpengalaman.

KEPUSTAKAAN
Berkowitz RL, Lynch L, Chitkara U, Wilkins IA, Mehalek KE, Alvarez E. 1988. Selective Reduction of Multifetal Pregnancies in The First Trimester. The new England Journal of Medicine;318 (16):1043-1046. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD., eds. 2001. Multifetal Pregnancy. Williams Obstetrics 21st ed. New York: McGraw-Hill: 765-810. Evan MI, Littmann L, Isada NB, Johnson MP.1996. Multifetal Pregnancy Reduction and Selective Termination. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B., eds. High Risk Pregnancy Management Options. London:WB Saunders Company. p.1023-1029. Evans MI, Dommergues M, Wagner RJ.1993. Efficacy of Transabdominal Multifetal Pregnancy Reduction: Colaborative Experience of The Worlds Largest Centers. Obstet Gynecol; (82):61-66. Evans MI, Fletcher JC, Zador IE, Newton BW, Quigg MH, Struyk CD.1988. Selective First-Trimester Termination in Octuplet and Quadruplet Pregnancies: Clinical and Ethical Issues. Obstet Gynecol;71:289296. Peltz R & Lipitz S. 2001. Selective Termination of the Anomalous Fetus in Multifetal Pregnancy. Ultrasound Rev Obstet Gynecol;1:328-332. Salim R & Shalev E. 2001. Feticide in The Treatment of Twin-twin Transfusion Syndrome. Ultrasound Rev Obstet Gynecol;1:333-339.

363

57 PERSALINAN PRETERM
Agus Abadi
Berat bayi lahir rendah ( BBLR) , adalah istilah untuk bayi yang lahir terlalu kecil ( dalam ukuran berat ). Persalinan preterm adalah istilah yang digunakan untuk persalinan yang terjadi terlalu awal ( dalam ukuran waktu/usia hamil ). Pada tahun 1872 setiap bayi lahir tidak pernah ditimbang. Ranson ( 1900 ) mengemukakan bahwa di USA saat itu beribu-ribu bayi lahir prematur, sebagian besar mati begitu saja tanpa tindakan-tindakan penyelamatan yang berarti. Dengan kemajuan ilmu diabad 20, maka kita makin sadar bahwa bayi-bayi preterm memerlukan perawatan khusus , dibuktikan dengan pengembangan dibidang perawatan intensif neonatal. Prematuritas ini menjadi masalah nasional oleh karena memberikan kontribusi pada kematian bayi yang cukup tinggi , padahal kematian bayi ini menjadi tolok ukur untuk sistem pelayanan kesehatan secara international. Sebagai contoh tahun 1993 , USA menempati urutan ke 22 setelah Jepang, Singapura, Jerman dan sebagian besar negara -negara Skandinavia ( Paneth 1995 ). Negara-negara yang mempunyai angka persalinan preterm yang cukup tinggi makin tinggi pula angka kematian bayinya. Tahun 1994 di USA ditemukan 31000 bayi meninggal, dimana 63% meninggal dalam 4 minggu pertama kelahiran ( 0-27 hari ) dan prematuritas memberikan kontribusi paling sedikit 2/3 dari kematian bayi ini. Definisi Tahun 1935 Akademi Pediatric Amerika mendefinisikan prematuritas adalah kelahiran hidup bayi dengan berat < 2500 gram ( Cone 1985 ). Kriteria ini dipakai terus secara luas ,sampai tampak bahwa ada perbedaan antara usia hamil dan berat lahir yang disebabkan adanya hambatan pertumbuhan janin. WHO 1961 menambahkan bahwa usia hamil sebagai kriteria untuk bayi prematur adalah yang lahir sebelum 37 minggu dengan berat lahir dibawah 2500 gram. ACOG 1995 mengusulkan bahwa persalinan preterm apabila bayi lahir sebelum usia 37 minggu. Dengan perbaikan perawatan pada bayi prematur maka kelompok kerjasama pengobatan steroid antenatal ( 1981 ) melaporkan bahwa morbiditas dan mortalitas terbesar pada bayi yang lahir preterm adalah pada usia hamil dibawah 34 minggu. Pengelompokan bayi-bayi yang lahir preterm antara lain : - Low Birth Weight ( LBW ) bila berat lahir < 2500 gram - Very Low Birth Weight ( VLBW ) bila berat lahir < 1500 gram. - Extreemly Low Birth Weight ( ELBW ) bila berat lahir < 1000 gram. Dari pandangan usia hamil janin bisa lahir preterm, term dan post term. Sedangkan dari sudut pandang berat lahir maka janin bisa lahir AGA ( Appropriate for Gestational Age ) , SGA ( Small for Gestational Age ) dan LGA ( Large for Gestational Age ).

364

SGA yang lahir dibawah 10 persentile disebut juga IUGR ( Intra Uterine Growth Retardation ). Dalam 5 tahun terakhir ini istilah retardasi telah dirubah menjadi restriksi oleh karena retardasi lebih ditekankan untuk mental. LGA adalah bayi yang lahir diatas 90 persentile , sedangkan bayi yang lahir diantara 1090 persentile disebut dengan AGA. Permasalahan. Yang menjadi masalah dalam persalinan preterm adalah : 1. Seberapa jauh kemampuan seorang ahli kebidanan dalam mengupayakan agar bayi yang lahir tersebut mempunyai kemampuan hidup yang cukup tinggi diluar rahim dengan jalan : - menunda persalinan sehingga mencapai usia hamil yang cukup bulan. - pemberian obat-obat untuk memacu kematangan paru janin didalam rahim. - merencanakan cara persalinan preterm yang tepat. 2. Seberapa jauh kemampuan seorang neonatologist merawat bayi yang lahir preterm antara lain dengan upaya-upaya : - perawatan intensif untuk bayi prematur yang baru lahir ( NICU ). - pemberian obat-obat yang mampu menanggulangi komplikasi kegagalan napas pada bayi ( RDS ), misalnya pemberian surfaktan intratracheal pada neonatus preterm. 3. Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi-bayi yang lahir preterm , dengan perencanaan perawatan intensif neonatus. 4. Seberapa jauh kemampuan kita untuk menanggulangi masalah-masalah yang berkaitan dengan kualitas hidup bayi - bayi yang berhasil diselamatkan baik akibat dari kondisi yang berkaitan dengan prematuritas maupun akibat dari perawatan yang dilakukan dirumah sakit. Dengan kemajuan dalam perawatan intensif neonatus maka makin tinggi kemungkinan hidup bayi-bayi dengan berat badan lahir rendah ( BBLR ) terutama dengan berat lahir yang sangat rendah ( Copper 1993 ). Dampak dari bayi yang lahir preterm. Dampak jangka pendek. Komplikasi jangka pendek pada bayi yang lahir preterm selalu dikaitkan dengan pematangan paru janin yang belum sempurna, antara lain Respiratory Distress Syndrome (RDS), Intra Ventricular Haemorrhaghe (IVH) dan Necrotizing Enterocolitis (NEC). Pada ketiga komdisi ini, hipoksia memegang peran yang sangat dominan. Dampak jangka panjang. Allen dkk ( 1993 ), mengemukakann bahwa bayi-bayi yang lahir pada usia hamil 23-24 minggu yang berhasil diselamatkan menunjukkan komplikasi kelainan otak yang cukup berarti ( 79 % atau lebih ). Hack dkk ( 1994 ) melakukan pengamatan terhadap 60 anak yang lahir dengan berat 750 gr. sampai dengan usia sekolah ternyata mempunyai masalah dalam hal ketrampilan. 45 % dari bayi - bayi preterm yang hidup memerlukan sarana penddikan khusus , dimana 21 % mempunyai IQ < 70 dan banyak yang mengalami hambatan pertumbuhan dan daya penglihatan yang dibawah normal. Sedangkan bayi-bayi preterm yang lahir lebih tua ( 32-34 minggu ) dan mempunyai berat lahir yang lebih besar masih juga mempunyai risiko jangka pendek yang berupa RDS ,

365

bahkan komplikasi jagnka pendek ini masih bisa terjadi pada 6% bayi yang lahir dengan usia hamil 35-38 minggu. Dampak dalam segi ekonomi dari persalinan preterm. Di USA untuk 7% persalinan preterm, memerlukan 1/3 dari pembiayaan kesehatan untuk tahun pertama kehidupan. Perawatan bayi preterm dengan berat lahir < 2500 gr. memerlukan biaya 8 kali lebih besar dibandingkan dengan bayi normal sedangkan bila berat lahir < 1500 gr. memerlukan biaya > 16 kali dibanding bayi normal. Penyebab dari persalinan preterm. Beberapa faktor yang berkaitan dengan kejadian persalinan preterm antara lain : 1. Komplikasi medis maupun obstetrik . Kurang lebih 1/3 dari kejadian persalinan preterm disebabkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan komplikasi medis ataupun obstetrik tertentu misalnya pada kasus-kasus perdarahan antepartum ataupun hipertensi dalam kehamilan yang sebagian besar memerlukan tindakan terminasi saat kehamilan preterm . Akan tetapi 2/3 dari kejadian persalinan preterm tidak diketahui secara jelas faktor-faktor penyebabnya , karena persalinan preterm pada kelompok ini terjadi persalinan preterm yang spontan ( Idiofatik ). 2. Faktor gaya hidup. Kebiasaan merokok ( DiFronza & Lew 1995 ), kenaikan berat badan ibu selama hamil yang kurang ( Hickey 1995 ) serta penyalahgunaan obat ( kokain ) dan alkohol merupakan faktor yang berkaitan dengan gaya hidup seseorang yang bisa dihubungkan dengan persalinan preterm. Menurut Halzman dkk ( 1995), alkohol tidak hanya meningkatkan kejadian persalinan preterm saja akan tetapi juga meningkatkan risiko terjadinya kerusakan otak pada bayi yang jang lahir preterm. Selain itu kehamilan pada usia muda ( Satin dkk 1994), sosial ekonomi rendah ( Meis 1995 ), ibu yang pendek ( Kramer 1995 ), stres kejiwaan ( Hedegaard 1993