Anda di halaman 1dari 23

Okta Kurniawan S 041147045

Advisor

DEPARTMENT OF MEDICAL REHABILITATION SCIENCES FK UNSRI / RSMH PALEMBANG 2011

SPONDYLOLISTHESIS
Definisi Kata spondylolisthesis berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas kata spondylo yang berarti tulang belakang (vertebra), dan listhesis yang berarti bergeser. Maka spondilolistesis merupakan istilah deskriptif untuk pergeseran (biasanya ke anterior) dari vertebra relatif terhadap vertebra yang dibawahnya.1,4,5,9

Etiopatofisiologi Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan lumbosakral (kecil bagian belakang dan bagian belakang panggul) yang kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital (bawaan), disebut sebagai spondilolisthesis displastik, atau mungkin terjadi selama masa remaja karena patah tulang atau cedera pada salah satu tulang-tulang belakang dari kegiatan olahraga terkait seperti angkat berat, berlari, berenang, atau sepak bola yang menyebabkan seseorang memiliki spondilolisthesis isthmic.1,9 Ada lima jenis utama dari Spondilolisthesis dikategorikan oleh sistem klasifikasi Wiltse: 1. Displatik.
- Sendi facet memungkinkan pergeseran kedepan. - Lengkungan neural biasanya masih utuh.2 2. Isthmic. - Lesi dari pars. - Terdapat 3 subtipe: fraktur stress, pemanjangan dari pars, dan fraktur pars akut.2

3. Degeratif. Spondilolisthesis bisa disebabkan oleh penuaan, umum, dan keausan tulang, jaringan, otot-otot, dan ligamen tulang belakang disebut sebagai spondilolisthesis degeneratif.2 4. Trauma. Setelah kecelakaan besar atau trauma untuk kembali menghasilkan kondisi yang disebut spondilolisthesis trauma.2 5. Patologis. Jenis terakhir Spondilolisthesis, yang juga yang paling langka, disebut spondilolisthesis patologis. Jenis Spondilolisthesis terjadi karena kerusakan pada elemen posterior dari metastasis (kanker sel-sel yang menyebar ke bagian lain dari

tubuh dan menyebabkan tumor) atau penyakit tulang metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam kasus-kasus penyakit Paget tulang (dinamai Sir James Paget, seorang ahli bedah Inggris yang menggambarkan gangguan kronis yang biasanya menghasilkan tulang membesar dan cacat), tuberkulosis (penyakit menular mematikan yang biasanya menyerang paru-paru tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa, dan metastasis tumor.2

Diagnosis yang tepat dan identifikasi jenis atau kategori Spondilolisthesis adalah penting untuk memahami serta keparahan dari pergeseran yang terbagi menjadi 5 kelas sebelum pengobatan yang tepat untuk kondisi tersebut dapat disarankan.2

Epidemiologi Insidensi spondilolisthesis tipe ismik berkisar 5% berdasarkan studi otopsi. Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki listhesis tipe ini.1,2,8

Gejala klinis Presentasi klinis dapat bermacam-macam, tergantung pada jenis pergeseran dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi klinis dapat berupa nyeri punggung bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat beraktivitas. Gejala jarang berkorelasi dengan tingkat pergeseran, meskipun mereka disebabkan ketidakstabilan segmental. Tanda neurologis seringkali berkorelasi dengan tingkat selip dan melibatkan motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf (biasanya S1).3 Gejala yang paling umum dari spondylolisthesis adalah:
1. Nyeri punggung bawah.

Hal ini sering lebih memberat dengan latihan terutama dengan ekstensi tulang belakang lumbal.4 2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih.4 3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.4

Pasien dengan spondilolistesis degeneratif biasanya lebih tua dan datang dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling umum adalah di L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler sering hasil dari stenosis recessus lateral dari facet dan ligamen hipertrofi dan/ atau disk herniasi. Akar saraf L5 dipengaruhi paling sering dan menyebabkan kelemahan ekstensor halusis longus. Stenosis pusat dan klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada.4 Penyebab gejala klaudikasio selama ambulasi adalah multifaktorial. Rasa sakit ini berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau bersandar. Fleksi memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum menonjol, pengurangan lamina utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut. Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf keluar dan, dengan demikian, mengurangi rasa sakit.4

Diagnosis Pada kebanyakan kasus, jarang ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik pasien spondilolistesis. Pasien biasanya mengeluh nyeri di bagian punggung yang disertai dengan nyeri intermitten pada tungkai. Spondilolistesis sering menyebabkan spasme otot, atau kekakuan pada betis. Spondilolistesis mudah didiagnosis dengan menggunakan foto polos tulang belakang. Xray lateral akan menunjukkan kelainan apabila terdapat vertebra yang bergeser ke depan dibandingkan dengan vertebra di dekatnya. Spondilolistesis dibagi berdasarkan derajatnya berdasarkan persentase pergeseran vertebra dibandingkan dengan vertebra di dekatnya, yaitu: 1. Derajat I: pergeseran kurang dari 25% 2. Derajat II diantara 26-50% 3. Derajat III diantara 51-75% 4. Derajat IV diantara 76-100% 5. Derajat V, atau spondiloptosis terjadi ketika vertebra telah terlepas dari tempatnya

Gambar 1. Pengukuran Derajat Spondilolisthesis

Gambar 2. Spondilolisthesis Grade I

Gambar 3. Spondilolisthesis Traumatik Grade IV. Jika pasien mengeluh nyeri, kebas-kebas, kelemahan pada tungkai, pemeriksaan penunjang tambahan mungkin diperlukan. Gejala-gejala ini dapat disebabkan stenosis atau

penyempitan ruang tempat lewatnya saraf pada tungkai. CT scan atau MRI dapat membantu mengidentifikasi kompresi saraf yang berhubungan dengan spondilolistesis. Pada keadaan tertentu, PET scan dapat membantu menentukan adanya proses akftif pada tulang yang mengalami kelainan. Pemeriksaan ini juga berperan dalam menentuskan terapi pilihan untuk spondilolistesis.6

Pemeriksaan Penunjang Berikut spondilolisthesis: a. X-ray Pemeriksaan awal untuk spondilolistesis yaitu foto AP, lateral, dan spot view radiograffi dari lumbal dan lumbosacral junction. Foto oblik dapat memberikan informasi tambahan, namun tidak rutin dilakukan. Foto lumbal dapat memberikan gambaran dan derajat spondilolistesis tetapi tidak selalu adalah pemeriksaan-pemeriksaan yang menunjang diagnosis

membuktikan adanya isolated spondilolistesis.

b. SPECT SPECT dapat membantu dalam pengobatan. Jika SPECT positif maka lesi tersebut aktif secra metabolik.

c. Computed tomography (CT) scan CT scan dengan potongan 1 mm, koronal ataupun sagital, dapat memeberikan gambaran yang lebih baik dari spondilolistesis. CT scan juga dapat membantu menegakkan penyebab spondilolistesis yang lebih serius.

d. Magnetic resonance imaging (MRI) MRI dapat memperlihatkan adanya edema pada lesi yang akut. MRI juga dapat menentukan adanya kompresi saraf spinal akibat stenosis dadri kanalis sentralis. e. EMG EMG dapat mengidentifikasi radikulopati lainnya atau poliradikulopati (stenosis), yang dapat timbul pada spondilolistesis.7

Penatalaksanaan Nonoperatif Pengobatan untuk spondilolistesis umumnya konservative. Pengobatan non operative diindikasikan untuk semua pasien tanpa defisit neurologis atau defisit neurologis yang stabil. Hal ini dapat merupakan pengurangan berat badan, stretching exercise, pemakaian brace, pemakain obat anti inflamasi. Hal terpenting dalam manajemen pengobatan spondilolistesis adalah motivasi pasien.6

Operatif Pasien dengan defisit neurologis atau nyeri yang mengganggu aktifitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasikan untuk operasi. Bila radiologis tidak stabil atau terjadi progresivitas slip dengan serial x-ray disarankan untuk operasi stabilisasi. Jika progresivitas slip menjadi lebih 50% atau jika slip 50% pada waktu diagnosis, ini indikasi untuk fusi. Pada high grade spondilolistesis walaupun tanpa gejala, fusi tetap harus dilakukan. Dekompresi tanpa fusi adalah logis pada pasien dengan simptom oleh karena neural kompresi. Bila manajemen operative dilakukan pada dewasa muda maka fusi harus dilakukan karena akan terjadi peningkatan slip yang bermakna bila dilakukan operasi tanpa fusi. Jadi indikasi fusi antara lain: usia muda, progresivitas slip lebih besar 25%, pekerja yang sangat aktif, pergeseran 3mm pada fleksi/ekstensi lateral x-ray. Fusi tidak dilakukan bila multi level disease, motivasi rendah, aktivitas rendah, osteoporosis, habitual tobacco abuse. Pada habitual tobacco abuse angka kesuksesan fusi menurun. Brown dkk mencatat pseudoarthrosis (surgical non union) rate 40% pada perokok dan 8% pada tidak perokok. Fusi insitu dapat dilakukan dengan beberapa pendekatan:6 1. anterior approach 2. posterior approach (yang paling sering dilakukan) 3. posterior lateral approach

Komplikasi Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan (traction) pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang membutuhkan penanganan dengan pembedahan untuk menstabilkan spondilolistesis, dapat terjadi

komplikasi seperti nerve root injury (<1%), kebocoran cairan serebrospinal (2%-10%), kegagalan melakukan fusi (5%-25%), infeksi dan perdarahan dari prosedur pembedahan (1%5%). Pada pasien yang perokok, kemungkinan untuk terjadinya kegagalan pada saat melakukan fusi ialah (>50%). Pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih progresif. Radiografi serial dengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien ini.8

Prognosis Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten. Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan

bertambahnya usia, dan pergeseran vertebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif, foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penekanan pada saraf (nerve compression) atau sciatica hal ini akan membutuhkan pembedahan dekompresi.8

Sumber : Laporan Kasus spondylolisthesis Departemen neurologi FK USU

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)

A. Definisi Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja. Gejala intinya meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu. Anak dan remaja yang menderita gangguan tersebut akan sukar menyesuaikan aktivitas mereka dengan norma yang ada sehingga mereka sering dianggap sebagai anak yang tidak baik di mata orang dewasa maupun teman sebayanya. Mereka sering gagal mencapai potensinya dan memiliki banyak kesulitan komorbid seperti gangguan perkembangan, gangguan belajar spesifik dan gangguan perilaku serta emosional lainnya (Sign, 2009). ADHD adalah gangguan neurobehavioral paling umum dari masa kanak-kanak. ADHD merupakan salah satu kondisi yang paling umum dari kesehatan kronis yang mempengaruhi anak usia sekolah. Gejala inti ADHD yaitu :
1. Inatensi (gangguan pemusatan perhatian)

Inatensi adalah bahwa sebagai individu penyandang gangguan ini tampak mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatiannya. Mereka sangat mudah teralihkan oleh rangsangan yang tiba-tiba diterima oleh alat inderanya atau oleh perasaan yang timbul pada saat itu. Dengan demikian mereka hanya mampu mempertahankan suatu aktivitas atau tugas dalam jangka waktu yang pendek, sehingga akan mempengaruhi proses penerimaan informasi dari lingkungannya. 2. Hiperaktif (gangguan dengan aktivitas yang berlebihan) Hiperaktivitas adalah suatu gerakan yang berlebihan melebihi gerakan yang dilakukan secara umum anak seusianya. Biasanya sejak bayi mereka banyak bergerak dan sulit untuk ditenangkan. Jika dibandingkan dengan individu yang aktif tapi produktif, perilaku hiperaktif tampak tidak bertujuan. Mereka tidak mampu mengontrol dan melakukan koordinasi dalam aktivitas motoriknya, sehingga tidak dapat dibedakan gerakan yang penting dan tidak penting. Gerakannya dilakukan terus menerus tanpa lelah, sehingga kesulitan untuk

memusatkan perhatian. 3. Impulsivitas (gangguan pengendalian diri)

Impulsifitas adalah suatu gangguan perilaku berupa tindakan yang tidak disertai dengan pemikiran. Mereka sangat dikuasai oleh perasaannya

sehingga sangat cepat bereaksi. Mereka sulit untuk memberi prioritas kegiatan, sulit untuk mempertimbangkan atau memikirkan terlebih dahulu perilaku yang akan ditampilkannya. Perilaku ini biasanya menyulitkan yang bersangkutan maupun lingkungannya. (Reiff et al., 1993; Barkley, 1996).

B.

Epidemiologi Prevalensi yang dilaporkan pada anak yang mengalami ADHD bervariasi dari 2 sampai 18 persen, tergantung pada kriteria diagnostik dan populasi yang dipelajari (Barabaresi et al., 2004; Froechlich et al., 2007). Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanak-kanak (Pliszka, 2007; Merikangas et al, 2007) Rasio ADHD pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan yaitu 4:1 ( untuk ADHD yang didominasi oleh hiperaktif) dan 2:1 (untuk ADHD yang didominasi oleh inatensi/kesulitan dalam memusatkan perhatian) (Green et al, 1999). Hasil survey yang dilakukan oleh National Survey of Childrens Health (NSCH) ada tahun 2007, prevalensi ADHD untuk anak laki-laki adalah 13,2 % dan pada anak perempuan 5,6 % (CDC, 2010). Di Inggris, survei dari 10.438 anak-anak antara usia 5 dan 15 tahun menemukan bahwa 3,62% dari anak laki-laki dan 0,85% anak perempuan telah ADHD (Ford dkk, 2003).

C. Etiologi Menurut Philips et al (2007), etiologi ADHD melibatkan saling keterkaitan antara faktor genetik dan lingkungan .
1. Pengaruh genetik

Gejala ADHD menunjukkan pengaruh genetik yang cukup kuat. Twin studi menunjukkan bahwa sekitar 75% dari variasi gejala ADHD di dalam populasi adalah karena faktor genetik (heritabilitas perkiraan 0,7-0,8). Pengaruh genetik tampaknya mempengaruhi distribusi gejala ADHD di seluruh penduduk dan bukan hanya dalam kelompok sub klinis.
2. Pengaruh lingkungan

Berbagai faktor yang mempengaruhi perkembangan otak saat perinatal dan anak usia dini berhubungan dengan peningkatan risiko ADHD tanpa gangguan hiperaktif. Faktor biologis yang berpengaruh terhadap ADHD yaitu ibu yang merokok, mengkonsumsi alkohol, dan mengkonsumsi heroin selama kehamilan; berat lahir sangat rendah dan hipoksia janin; cedera otak; dan terkena racun. Faktor risiko tidak bertindak dalam isolasi, tapi berinteraksi satu sama lain. Sebagai contoh, risiko ADHD terkait dengan konsumsi alkohol ibu pada kehamilan mungkin lebih kuat pada anak-anak dengan gen transporter dopamin. Hasil penelitian Faron dkk, 2000, Kuntsi dkk, 2000, Barkley, 2003 (dalam MIF Baihaqi &Sugiarmin, 2006), yang mengatakan bahwa terdapat faktor yang berpengaruh terhadap munculnya ADHD : a. Faktor genetika Bukti penelitian menyatakan bahwa faktor genetika merupakan faktor penting dalam memunculkan tingkah laku ADHD. Satu pertiga dari anggota keluarga ADHD memiliki gangguan, yaitu jika orang tua mengalami ADHD, maka anaknya beresiko ADHD sebesar 60 %. Pada anak kembar, jika salah satu mengalami. ADHD, maka saudaranya 70-80 % juga beresiko mengalami ADHD. Pada studi gen khusus beberapa penemuan menunjukkan bahwa molekul genetika gen-gen tertentu dapat menyebabkan munculnya ADHD. Dengan demikian temuan-temun dari aspek keluarga, anak kembar, dan gen-gen tertentu menyatakan bahwa ADHD ada kaitannya dengan keturunan. b. Faktor neurobiologis Beberapa dugaan dari penemuan tentang neurobiologis diantaranya bahwa terdapat persamaan antara ciri-ciri yang muncul pada ADHD dengan yang muncul pada kerusakan fungsi lobus prefrontl. Demikian juga penurunan kemampuan pada anak ADHD pada tes neuropsikologis dihubungkan dengan fungsi lobus prefrontal. (pemeriksaan otak dengan teknologi yang

Temuan melalui MRI tinggi)menunjukan ada

ketidaknormalan pada bagian otak depan. Bagian

ini meliputi korteks

prefrontal yang saling berhubungan dengan bagian dalam bawah korteks serebral secara kolektif dikenal sebagai basal ganglia. Bagian otak ini berhubungan dengan atensi, fungsi eksekutif, penundaan respons, dan organisasi respons. Kerusakan-kerusakan daerah ini memunculkan ciri-ciri

yang serupa dengan

ciri-ciri pada ADHD. Informasi lain bahwa anak

ADHD mempunyai korteks prefrontal lebih kecil dibanding anak yang tidak ADHD. D. Diagnosis Untuk menemukan kriteria diagnosisnya, penting untuk mengetahui gejala di bawah ini : 1. 2. 3. Onsetnya sebelum usia 7 tahun (ADHD) atau 6 tahun (HKD) Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting, misal : rumah, sekolah, lingkungan sosial) 4. 5. Menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan Tidak ada penyebab gangguan mental lainnya ( misal : gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik lainnya, depresi atau anxietas) 6. Morbiditas penyerta meliputi kegagalan akademis, perilaku antisosial, delinquency/ kenakalan, dan peningkatan resiko kecelakaan lalulintas pada remaja. Sebagai tambahan, dapat pula timbul pengaruh yang dramatis di kehidupan keluarga Kriteria diagnosis ADHD and HKD telah diubah dengan masing-masing revisinya di DSM-IV-TR dan ICD10. Mungkin akan ada revisi kriteria selanjutnya untuk menunjukkan permasalahan yang menonjol seperti subtipe gangguan, usia onset dan aplikabilitas kriteria melewati batas kehidupan. Kriteria DSM IV dan ICD-10 saat ini sama, dengan perbedaan secara primer pada derajat beratnya gejala dan pervasiveness. 1. DSM membagi kriteria menjadi 2 : inatentif dan hiperaktif impulsif. Enam dari 9 gejala di tiap seksi harus terdapat tipe kombinasi dari diagnosis ADHD. Jika gejala tidak mencukupi untuk diagnosis kombinasi, maka tersedia diagnosis untuk predominan (ADHDI) dan hiperaktif (ADHD-H). Gejalanya juga harus : kronis (selama 6 bulan), maladaptif, gangguan secara fungsional pada 2 atau lebih konteks, inkonsisten dengan tingkat perkembangan dan berbeda dengan gangguan mental lainnya. Jadi DSM disini mengidentifikasi 3 subtipe ADHD: tipe predominan inatentif (gejala khas inatensi namun tidak

hiperaktivitas/impulsivitas); tipe predominan hiperaktif impulsif (gejala khas

hiperaktivitas/impulsivitas) namun tidak inatensi); dan tipe kombinasi (yang tanda gejalanya inatensi dan hiperaktivitas/impulsivitas). 2. ICD menggunakan nomenklatur yang berbeda; Gejala-gejala yang sama dideskripsikan sebagai bagian dari kelompok gangguan hiperkinetik masa kanak, dan harus ada inatensi, hiperaktivitas dan impulsivitas; jadi hanya mengkualifikasikan ADHD tipe kombinasi. Kriteria diagnosis ICD bersifat lebih terbatas : gejalanya harus ditemukan semua pada lebih dari 1 konteks. Lebih jauh lagi, ada kriteria eksklusi yang sangat terbatas : sedangkan gangguan psikiatrik penyerta yang ada diperbolehkan berdasarkan DSM-IV-TR, diagnosis gangguan hiperkinetik tidak dibuat jika kriteria untuk gangguan tertentu lainnya, meliputi keadaaan anietas ditemukan-kecuali jika gangguan hiperkinetik ini merupakan tambahan dari gangguan lainnya. Maka dari itu gangguan hiperkinetik (ICD-10) menggambarkan suatu kelompok yang membentuk subkelompok berat dari subtipe ADHD kombinasi milik DSM-IV-TR. Gangguan hiperkinetik lebih jauh lagi dibagi menjadi gangguan hiperkinetik dengan atau tanpa gangguan konduksi (gangguan tingkah laku).

Table 1. Kriteria DSM-IV-TR untuk attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) A. Salah satu (1) atau (2) 1. Gangguan pemusatan perhatian (inatensi) : enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan. a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya. b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain. c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsung d. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi) e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitas f. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas disekolah dan pekerjaan rumah) g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun peralatan) h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar. i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitasimplusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan. Hiperaktivitas a. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di tempat duduk b. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang diharapkan anak tetap duduk c. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif kegelisahan) d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang e. Sering siap-siap pergi atau seakan-akan didorong oleh sebuah gerakan f. Sering berbicara berlebihan Impusivitas g. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum pertanyaan selesai h. Sering sulit menunggu gilirannya i. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong masuk ke percakapan atau permainan) B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun C. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi (misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah) D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif, skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian) Adapted from Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders DSM-IV-TR (2000) with permission from the American Psychiatric Association.

Table 2. Kriteria ICD-10 untuk gangguan hiperkinetik 1. Kekurangan perhatian - Setidaknya enam gejala perhatian telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak: a. Sering gagal untuk memberikan perhatian dekat dengan rincian, atau membuat kesalahan ceroboh dalam pekerjaan sekolah b. pekerjaan atau kegiatan lain c. Sering gagal mempertahankan perhatian dalam tugas-tugas atau kegiatan bermain d. Sering tampak tidak mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya e. Sering gagal menindaklanjuti instruksi atau untuk

menyelesaikan tugas sekolah, tugas atau tugas di tempat kerja (bukan karena perilaku oposisi atau kegagalan untuk memahami instruksi) f. Apakah sering terganggu dalam mengatur tugas dan kegiatan g. Sering menghindari atau sangat tidak menyukai tugas-tugas, seperti pekerjaan rumah, yang memerlukan berkelanjutan mental usaha h. Sering kehilangan hal yang diperlukan untuk tugas-tugas tertentu dan kegiatan, seperti sekolah, tugas, pensil, buku, mainan atau alat i. Apakah sering mudah terganggu oleh rangsangan eksternal j. Apakah sering pelupa dalam rangka kegiatan sehari-hari 2. Hiperaktif - Setidaknya tiga gejala hiperaktif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak: a. Sering gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di tempat duduk b. Sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam situasi lain di mana sisa duduk adalah diharapkan c. Sering berjalan sekitar atau memanjat berlebihan dalam situasi di mana tidak patut (dalam remaja atau orang dewasa, hanya perasaan gelisah dapat hadir d. Apakah sering terlalu berisik dalam bermain atau memiliki kesulitan dalam melakukan tenang di waktu luang kegiatan e. Sering menunjukkan pola gigih dari aktivitas motorik yang berlebihan yang tidak substansial diubah oleh konteks sosial atau tuntutan 3. Impulsif - Setidaknya salah satu gejala berikut impulsif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak: a. Sering blurts keluar jawaban sebelum pertanyaan yang telah diselesaikan b. Sering gagal menunggu di garis atau menunggu putaran dalam permainan atau situasi kelompok c. Sering menyela atau intrudes pada orang lain (misalnya, puntung ke percakapan orang lain atau permainan) d. Sering berbicara berlebihan tanpa respon yang tepat untuk kendala sosial 4. Timbulnya gangguan tersebut tidak lebih dari usia 7 tahun. 5. Pervasiveness - Kriteria harus dipenuhi lebih dari situasi tunggal, misalnya, kombinasi dari kurangnya perhatian dan hiperaktif harus hadir baik di rumah maupun di sekolah, atau di sekolah baik dan pengaturan lain mana anak-anak yang diamati, seperti klinik. (Bukti untuk crosssituationality biasanya akan membutuhkan informasi dari lebih dari satu sumber, laporan orang tua tentang perilaku kelas, misalnya, tidak akan cukup.) 6. Gejala dalam 1 dan 3 menyebabkan distress klinis signifikan atau penurunan fungsi sosial, akademis atau pekerjaan. Adapted from ICD10: Classification of Mental and Behavioural Disorders (1992) with permission from the World Health Organization

E.

Differensial Diagnosis 1. Gangguan tingkah laku (anti sosial) 2. Ansietas 3. Gangguan belajar

1. Terapi non farmakologis 1) Intervensi Psikososial a. Intervensi psikososial berdasarkan klinis i. Intervensi psikososial keluarga Intervensi psikososial tipe bahavioral yang didasarkan pada keluarga direkomendasikan untuk terapi behavioral komorbid. ii. Terapi individual Intervensi psikososial individual tidak direkomendasikan rutin. b. Intervensi psikososial berdasarkan sekolah Anak dengan ADHD/ gangguan hiperkinetik membutuhkan program intervensi sekolah individual meliputi intervensi behavioral dan akademik. 2) Intervensi diet Ada sedikit bukti mengenai keuntungan pemberian suplemen mineral (besi, magnesium, seng) pada ADHD/gangguan hiperkinetik. Beberapa bukti

menyebutkan kadar seng yang rendah pada rambut dan urin berkaitan dengan respon yang buruk terhadap methylphenidate, meskipun belum terdapat studi yang menyebutkan bahwa suplementasi seng dapat memperbaiki respon terhadap obat. Suplementasi asam lemak esensial mungkin bermanfaat, khususnya pada individu yang kadar asam lemak tak jenuhnya rendah. Namun belum ada bukti yang cukup untuk mendukung pemakaian rutin suplementasi mineral untuk manajemen ADHD (Konofal et al., 2008). Permasalahan mengenai gula halus dan zat makanan tambahan buatan memiliki efek samping pada perilaku anak, masih menjadi konflik. Dalam bukti sekarang ini, tidaklah mungkin merekomendasikan restriksi atau eliminasi makanan pada anak dengan ADHD (MrCann et al , 2007). Hal-hal yang bisa diperhatikan dari diet untuk anak ADHD/gangguan hiperkinetik, antara lain : o o o Bahan makanan aditif Suplementasi asam lemak omega-3 dan omega-6 (Clayton et al., 2007) Suplementasi besi, seng, magnesium (Bilici et al., 2004)

Antioksidan (Bateman et al., 2004)

3) Intervensi komplementer dan alternatif Di antaranya meliputi : o Bach flower remedies (Pintof et al., 2005) o Homeopathy (Coulter et al., 2007) o Massage theraphy (Khilnani et al., 2003) o Neurofeedback (Beauregard et al., 2006) 4) Intervensi sosial dan komunitas 5) Intervensi multimodal

2. Terapi Farmakologis Terdapat 3 obat lisensi untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik di Amerika Serikat : methylphenidate hydrochloride, dexamfetamine sulphate dan atomoxetine. Methylphenidate dan atomoxetine digunakan untuk usia 6 tahun atau lebih, sedangkan dexamphetamine untuk usia 3 tahun atau lebih. Medikasi tidak direkomendasikan untuk usia pre sekolah. Inisiasi terapi farmakologis anak ADHD harus di bawah kendali dokter spesialis, baik psikiatrik anak dan remaja maupun pediatrik, yang telah menjalani pelatihan penggunaan dan monitoring medikasi psikotropik. Harus dilakukan penilaian fisik dasar terlebih dahulu sebelum terapi farmakologis dimulai, minimal meliputi : nadi, tekanan darah, berat dan tinggi badan dengan grafik centile yang sesuai dalam ukuran parameter. EKG sebaiknya dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu. Klinisi harus menginformasikan keuntungan potensial dan efek samping medikasi. Keuntungan lanjutan dan kebutuhan untuk medikasi dinilai minimal 1 tahun sekali. 1) Psikostimulan Studi-studi metanalisis dengan kualitas yang tinggi (durasi minimal 2 minggu) menggunakan psikostimulan (methylphenidate dan dexamphetamine) atau psikostimulant (atomoxetine), menyimpulkan bahwa keduanya efektif untuk terapi ADHD, meskipun psikostimulan memiliki pengaruh yang lebih besar. Psikostimulan yang biasa digunakan di USA adalah methylphenidate (MPH) dan dexamphetamine (DEX). Methylphenidate tersedia dalam bentuk immediate atau modified release untuk memfasilitasi medikasi sepanjang hari. DEH digunakan untuk anak usia 2 tahun atau lebih, sedangkan MPH untuk usia 6 tahun atau lebih.

DEX efektif untuk mengatasi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik. Psikostimulan merupakan terapi lini pertama untuk mengatasi gejala inti ADHD atau gangguan hiperkinetik. Efek samping yang paling sering muncul : insomnia, nafsu makan berkurang, nyeri perut, sakit kepala dan pening. Sebagian besar efek samping psikostimulan jangka pendek sering berkaitan dengan dosis dan bersifat subyektif. Efek samping akan berkurang dalam waktu 1-2 minggu dari awal terapi dan akan hilang jika terapi dihentikan atau dosisnya diturunkan dan biasanya nampak pada anak usia pre-sekolah. Saat pertama kali memberikan dan menitrasi psikostimulan, kontak reguler antara keluarga dan klinisi sangatlah penting karena berkaitan dengan pertanyaan dan penilaian yang diperlukan. Jika telah diberikan dosis efektif, maka perlu dilakukan review secara teratur untuk mengecek tingkat perilaku dan efek sampingnya, tinggi/berat badan dan tekanan darah. Keadaan berat badan ideal serta pengukuran tinggi badan dan penghitungan centil velocity memungkinkan untuk deteksi dini masalah pertumbuhan yang signifikan, meskipun ini jarang terjadi. Tes darah sebaiknya dilakukan berdasarkan kebijakan klinisis dan hanya jika diindikasikan secara klinis. Pemberian resep psikostimulan dimulai dengan dosis sekecil mungkin dan titrasi dengan jadwal 2-3 kali sehari, tingkatkan dosis dengan interval per minggu sampai didapatkan respon yang memuaskan atau efek samping yang mengganggu. Perlu diingat bahwa efek samping psikostimulan berkaitan dengan dosis, maka tentukan dosis efektif terendah yang menghasilkan efek terapeutik maksimum dan efek samping minimum. Rekomendasi dosis terutama dosis harian maksimum yang disarankan, belum ditentukan oleh penelitian. Secara tradisional pendekatan pada jadwal obat yang teliti telah dianjurkan dengan regimen yang ditentukan secara empiris. Respon terhadap MPH dan DEX bervariasi dan tidak dapat diprediksi dengan dasar suatu dosis atau berat badan. Keduanya merupakan obat polar yang diekskresikan dengan cepat dan tidak terakumulasi di lemak tubuh. Pemberian berdasarkan sifat respon psikostimulan yang bervariasi

memberikan keuntungan bagi beberapa anak yang memerlukan dosis lebih tinggi. Jadwal dosis berdasarkan berat dapat membatasi titrasi dosis yang pas utuk anak yang membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala mereka. Sebaliknya, metode titrasi dosis tipe pil (fixed pill-type dose titration methods) dapat memaparkan

anak yang kecil ke dosis yang tinggi, dan potensial menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan. Frekuensi dosis sebaiknya ditentukan berdasarkan masing-masing individu. Pemberian 3 x sehari dan bukannya 2 x sehari memberikan keuntungan pencapaian efek terapi di malam hari, yang mungkin diinginkan untuk proyek PR atau kegiatan malam hari yang sudah direncanakan. Ada sedikit bukti obyektif interferensi mayor pemakaian regimen ini terhadap tidur. Bagaimanapun juga jika terjadi gangguan tidur, maka dosis akhir petang dapat diturunkan atau dihentikan. Beberapa guru melaporkan bahwa efek dosis dini hari hilang pada pertengahan pagi. Pada kasus yang demikian dosis pertengahan pagi dapat dijadwalkan pada jam 10.30 11 am, dengan dosis pertama pada hari tersebut diberikan antara jam 7 dan jam 8 pagi. Pada sebagian besar kasus, medikasi diteruskan selama 7 hari per minggu untuk memperoleh keuntungan maksimum dengan memperhatikan masalah kontrol perilaku yang terjadi di rumah, sekolah dan masyarakat. Drug holidays selama akhir minggu atau liburan mungkin diperlukan jika terjadi hal serius yang menyangkut pertumbuhan anak. Jika terdapat gangguan hiperkinetik/ADHD persisten sampai pada usia dewasa atau pada kasus-kasus dimana gejala inti cepat timbul kembali bila psikostimulan dihentikan, maka diperlukan terapi jangka panjang. Jika tidak ada perbedaan berarti pada perilaku anak saat ia menjalani/ tidak menjalani pengobatan, maka terapi bisa dihentikan untk periode yang lama. Jika tak ada perbedaan yang besar pada anak yang menjalani terapi dan kesukaran perilaku tetap berlanjut, maka perlu untuk mengevaluasi kembali dosisnya, mengganti dengan medikasi lain, atau mengevaluasi ulang strategi psikologis dan behavioralnya. Psikostimulan tak perlu dihentikan pada onset pubertas karena keefektifannya baik pada remaja dan dewasa. 2) Atomoxetine Peresepan atomoxetine untuk individu dibawah 70 kg didasarkan pada berat badannya. Atomoxetine dimulai dengan dosis awal rendah 0,5 mg/kg/hari minimal 7 hari sebelum ditingkatkan ke dosis maintanance 1,2 mg/kg/hari. Pengaruh atomoxetine bisa tidak nampak selama 4 minggu atau lebih. Saat terapi dimulai, keefektifannya akan timbul selama periode 24 jam atau lebih dengan kemungkinan efek yang lebih besar pada 12 jam atau lebih dari waktu setelah minum

obat. Kombinasi awal jangka pendek medikasi psikostimulan mungkin perlu selama fase transisi. Atomoxetine direkomendasikan untuk terapi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik pada anak yang tidak cocok, intoleransi atau inefektif dengan medikasi psikostimulan. Pada pemberian atomoxetin, klinisi harus mereview minimal selama 6 bulan, meliputi penilaian keefektifan, efek samping dan pengaruhnya terhadap pertumbuhan, nadi, tekanan darah menggunakan grafik persentil. Monitoring tambahan diperlukan pada penderita yang memiliki resiko kardiovaskuler, hepatobilier, kejang dan resiko bunuh diri besar. 3) Antidepresan trisiklik (TCAs) Merupakan obat yang paling banyak ditemukan dan medikasi nonstimulan yang banyak dipelajari untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik. TCAs meliputi : imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline and clomipramine. TCAs dipetimbangkan untuk terapi gejala behavioral ADHD/ gangguan hiperkinetik. Kelompok obat ini lebih berpengaruh pada gejala behavioralnya daripada terhadapa gejala kognitifnya. TCAs memiliki batas keamana yang lebih sempit daripada psikostimulan, disertai dengan rentang efek samping potensial yang lebih lebar. Antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan rutin untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik pada anak dan hanya digunakan pada anak yang tidak respon terhadap medikasi yang dianjurkan. Efek samping yang biasanya muncul meliputi anoreksia, mulut kering ( dengan rasa logam dan asam), pening, ngantuk, letargi dan insomnia, disertai dengan gejala antikolinergik lainnya. Iritabilitas, mania, mudah lupa, dan bingung merupakan tanda-tanda toksisitas sistem saraf pusat. TCAs khususnya desipramine, memiliki potensi kardiotoksik. Belum ada konsensus maupun penelitian yang menentukan rekomendasi terapi TCAs dan regimen dosis optimumnya. Dosis harian total rata-rata berdasarkan trial klinis 2,2 mg.kg/hari, dengan rentang 0,7-6,3 mg/kg.hari untuk imipramine, desipramine, amitriptilin dan klormipramin, sedang 0,4-4,5 mg/kg/ hari untuk nortriptilin. Rencana terapi didasarkan pada kondisi masing-masing individu, namun sebaiknya tetap dilakukan pengukuran berikut : Vital sign, pemeriksaan kardiovaskuler, dan EKG (nb. EKG belum berarti bebas dari efek kardiotoksik). Monitoring EKG sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah terapi.

Dan hati-hati pada pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung personal dan keluarga. Mulai dengan dosis terbagi yang rendah dari imipramine atau amitriptiline (10-25 mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari) dan peringatkan akan efek samping yang mungkin timbul. Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan interval beberapa hari sambil dimonitor efek sampingnya sampai target kira-kira 1-2 mg/kg/hari untuk imipramin dan amitriptilin serta 0,5-1 mg/kg/ hari untuk nortriptilin. Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai ulang dan tanyakan mengenai efek samping dan perilakunya secara klinis. Disarankan mengecek EKG dan serum level jika menggunakan dosis di luar batas. Pemakaian jangka panjang memerlukan re-evaluasi periodik berkaitan dengan perumbuhan dan perkembangan anak. Reaksi withdrawal TCAs yang cepat perlu dihindari untuk mencegah influenza like symptoms karena cholinergic rebound. Hal ini meliputi malaise, menggigil, gejala coryzal, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Social withdrawal, hiperaktivitas, depresi, agitasi, dan insomnia juga dapat terjadi. Pasien dengan compliance yang rendah dapat mengalami periodic self-induced acute withdrawal yang dapat disalahartikan sebagai efek samping obat, dosis yang tidah adekuat, gangguan psikiatrik yang memburuk. Dan hal ini membuat manajemen menjadi sukar. 4) Obat lainnya Pemakaian sejumlah obat alternatif lain dalam manajemen ADHD/ gangguan hiperkinetik harus di bawah pengawasan dokter spesialis. Obat alternatif tersebut meliputi : klonidin, guanfacine, buproprion, venlafaxine, SSRIs dan neuroleptik. Pemakaian obat alternatif dipertimbangkan jika terdapat gangguan komorbid (misal anxietas, depresi, tics, respon kurang atau efek samping psikostimulan atau TCA). a. Alpha-2-agonist a) Klonidin Klonidin merupakan agonis alpha-2 adrenergik, dikenal sebagai antihipertensi. Obat ini dapat mengurangi gejala ADHD, dan terdapat penurunan yang besar saat dikombinasikan dengan methylphenidate dibandingkan jika diberikan sendiri. Diberikan 3 kali sehari dengan dosis maksimum 0,6 mg per hari tergantung respon dan efek samping

yang muncul, atau 2 kali sehari dengan dosis total 0,10-0,20 mg/kg/ hari. Dalam sebuah studi,individu yang menerima klonidin mengalami penurunan tekanan sistolik yang lebih besar dibanding kontrol dan mengalami sedasi transien serta pening. Klonidin dipertimbangkan untuk anak yang tak responsif atau tidak toleransi terhadap psikostimulan atau atomoxetine. Dapat digunakan sendiri maupun dikombinasikan dengan methylphenidate disesuaikan dengan kasus masing-masing individu. Klinisi harus memonitor tekanan darah dan nadi serta tanda-tanda oversedasi. Penghentian klonidin harus bertahap untuk menghindari adanya rebound phenomenon. b) Guanfacine Efek samping mayor dari guanfacine adalah sedasi dan fatigue. Makin ditingkatkan dosisnya, tekanan darah dan nadi akan makin rendah. Belum ada cukup data untuk merekomendasikan obat ini. b. Antidepresan selain TCAs (reboxetine, selegiline, bupropion) c. Antipsikotik d. Modafinil e. Nikotin 5) Terapi obat kombinasi Kombinasi obat meningkatkan resiko interaksi efek samping potensial, misal pada peningkatan TCAs pada pemakaian bersama psikostimulan, toksisitas potensial pada kombinasi klonidin dan psikostimulan, intraventricular conduction delays pada pimozide dan TCAs, dan interferensi dengan metabolisme obat seperti warfarin dan beberapa antiepileptik. Fluoxetin (SSRI) dilaporkan efektif tanpa efek samping berlebih, jika dikombinasikan dengan psikostimulan untuk sejumlah kesil anak dengan ADH/ gangguan hiperknetik dan depresi komorbid, ODD, CD atau gangguan obsesif kompulsif.

F. Prognosis Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence, sedangkan gejala impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak dengan ADHD pada waktu dewasa sering masih mempunyai gejala agresif dan menjadi pencandu minuman keras/alkoholisme).

Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi, dukungan yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan psikiatri.

G. Simpulan ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorders) merupakan suatu

peningkatan aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yang menyebabkan gangguan perilaku yang terjadi, setidaknya pada dua tempat dan suasana yang berbeda dan kondisi yang sangat umum di antara anak-anak. Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum terungkap secara jelas. Seperti halnya gangguan autism, ADHD merupakan statu kelainan yang bersifat multi faktorial. Banyak faktoryang dianggap sebagai penyebab gangguan ini, diantaranya adalah faktor genetik,perkembangan otak saat kehamilan, perkembangan otak saat perinatal, tingkat kecerdasan(IQ), terjadinya disfungsi metabolisme, ketidakteraturan hormonal, lingkungan fisik, sosial danpola pengasuhan anak oleh orang tua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitarnya. Melihat penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan ada beberapa teori penyebabnya, maka tentunya terdapat banyak terapi atau cara

dalam penanganannya sesuai dengan landasan teori penyebabnya.

Sumber : Referat Psikiatri ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) RSJ. Amino Gondho Hutomo,Semarang