CASE

SKIZOFRENIA

Disusun oleh : Selpiani 030.06.239

Pembimbing : Dr. Pramudya P, Sp.KJ Dr. Agus Susanto, Sp.KJ Dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ Dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ Dr. Feri Ikhwan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA PERIODE 4 NOVEMBER 7 DESEMBER 2013 RSAL DR. MINTOHARDJO JAKARTA

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat : Ny. Y : Perempuan : 47 tahun : Islam : Indonesia : S1 : Tidak bekerja : Menikah : Jl. Mawar Jati Komplek Hankam Blok G 3 Rt 01/15, Pondok Gede Tanggal masuk RS : 18 November 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 19 November 2013 pukul 13.00 WIB di Bangsal P. Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo dan Alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 20 November 2013 pukul 14.30 WIB.

A. Keluhan Utama Pasien datang diantar suaminya ke bangsal P.Bengkalis pada tanggal 18 November 2013 dengan keluhan gelisah dan kehilangan minat untuk bekerja.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis tanggal 19 November 2013 pukul 13.00 WIB Pasien datang ke bangsal jiwa P. Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo diantar oleh suaminya dengan keluhan gelisah dan kehilangan minat untuk bekerja. Pasien merasa berdosa dan ingin meminta maaf kepada Tuhan karena pernah melakukan perbuatan yang dilarang Tuhan. Pasien mengatakan dia takut masuk neraka.

Pasien juga mengeluh jantung berdebar-debar, merasa tidak tenang dan tidak mau mandi. Pasien meyakini kalau semua ini akibat dari pengaruh ilmu sihir yang dikirim oleh ibu kandungnya. Pasien mengatakan ibunya melakukan ini karena dampak dari perbuatan ayahnya yang keras kepada ibunya. Pasien tidak mengerti kenapa harus dia yang dijadikan korban. Pasien tidak mau dendam kepada ibunya, dia malah selalu mendoakan ibunya. Pasien juga berdoa kepada ke-4 malaikat Munkar, Nakir, Rakib, Atid agar selalu menjaganya dari segala perbuatan jahat. Pasien mengaku keluhan ini sudah dia rasakan sejak masih gadis. Pasien sering dirawat di bangsal jiwa P. Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan yang sama. Pasien sudah berobat ke kyai tetapi sakitnya tersebut tetap sering kambuh. Pasien sampai pindah rumah karena dia merasa rumahnya tersebut sudah dipenuhi oleh ilmu sihir dari ibunya, sehingga dia merasa panas di dalam rumah. Pasien mengatakan suami dan anak-anaknya juga merasakan pengaruh sihir dari ibunya. Sebelum sakit pasien pernah mengajar bahasa Perancis di SMA dan pariwisata, tetapi sekarang sudah tidak bekerja. Hubungan pasien dengan adikadiknya juga kurang baik, karena menurut pasien mereka sudah terpengaruh oleh ibunya. Pasien terakhir kali bertemu ibunya 3 bulan yang lalu untuk menjenguk ibunya yang terkena kanker rahim. Tetapi pasien beranggapan walaupun ibunya sudah sakit, dia masih tetap bisa mengirim pengaruh sihir kepadanya dengan menyuruh pengikutnya. Pasien berobat ke Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo hanya jika sakitnya kambuh. Pasien mendapatkan pengobatan dengan tablet Stelazine, Trihexyphenidyl dan Chlorpromazine. Pasien tidak merasa ada bisikan-bisikan ke telinga yang berasal dari luar, tetapi pasien meyakini semua itu berasal dari hatinya. Pasien juga tidak memiliki kemampuan luar biasa yang tidak dimiliki orang lain. Pasien tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri atau menyakiti orang lain. Selama wawancara pembicaraan pasien tidak langsung ke masalah yang dirasakannya, pasien sering berputar-putar membicarakan hal yang lain, seperti membicarakan anak pertamanya yang akan menikah tahun depan.

Alloanamnesis tanggal 20 November 2013 pukul 14.30 WIB Suami pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke bangsal jiwa RSAL Dr. Mintohardjo karena sudah 2 hari pasien merasa gelisah dan tidak mau mandi. Pasien meyakini kalau dirinya sudah diguna-guna oleh ibu kandungnya. Menurut suaminya, pasien sendiri yang meminta untuk dirawat di RSAL karena dia merasa rumahnya panas dan dipenuhi oleh guna-guna dari ibunya. Pasien sudah sering dirawat di bangsal jiwa RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan yang sama. Pada bulan Juli 2011 pasien juga dirawat di RSAL dengan keluhan gelisah, badan terasa lemas dan sering berbicara sendiri. Pasien tidak rutin berobat ke Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo dan tidak teratur minum obat, sehingga penyakit pasien sering kambuh. Selama ini segala pengobatan sudah dilakukan oleh keluarga seperti ke pengobatan alternatif dan pendekatan secara agama pun sudah dilakukan, tetapi tetap saja sering kambuh. Hubungan dengan keluarga juga kurang baik, terutama dengan ibu dan adikadiknya. Semenjak pasien meyakini kalau ibunya yang membuat dia sakit seperti ini, pasien jadi jarang silaturahmi dengan ibunya. Pasien juga lebih banyak berdiam diri di rumah dan kurang bersosialisasi dengan tetangga sekitar.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Pasien sudah sering dirawat di bangsal jiwa P. Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo. Pertama kali pasien dirawat pada 28 tahun yang lalu (tahun 1985), saat berusia 19 tahun. Saat itu pasien dirawat karena sulit tidur dan sering berbicara sendiri. Saat itu pasien sedang banyak pikiran akibat lelah kuliah. Saat itu pasien dirawat selama 1 minggu dan dipulangkan setelah kondisinya membaik. Semenjak itu pasien tidak mengalami serangan lagi. Tahun 2010 pasien berobat ke Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan gelisah dan sulit tidur. Lalu pasien diberi obat tablet Stelazine, Trihexyphenidyl, dan Chlorpromazine. Tetapi pasien tidak teratur minum obat. Pada tanggal 10 Juli 2011 pasien dirawat lagi di bangsal jiwa RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan bicaranya ngelantur, sering berbicara sendiri, sulit tidur, dan pasien tidak mau minum obat. Pasien tidak merasa sakit jiwa. Dia yakin tetangganya sering menabur semacam sihir di halaman rumahnya
3

dan melalui makanan, sehingga pasien sering merasa sakit yang tidak sembuh dengan obat, melainkan hanya bisa sembuh dengan membaca Al-Quran. Pasien mendapat perawatan selama 5 hari, lalu dipulangkan karena kondisinya sudah tenang. Tanggal 18 Oktober 2011 pasien dirawat di P. Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan lemas, gelisah, tiba-tiba mengambil posisi sujud tanpa sebab, dan tidak mau merawat diri. Pasien menjadi lebih pendiam dan jarang bersosialisasi dengan tetangga. Pasien dirawat selama 1 minggu. Tahun 2012 pasien berobat ke Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo untuk kontrol. Tanggal 18 November 2013 pasien dirawat kembali dengan keluhan gelisah, kehilangan minat untuk bekerja, tidak tenang, dan tidak mau mandi. Pasien meyakini kalau ibunya mengirim ilmu sihir kepadanya sehingga menyebabkan pasien seperti ini. Pasien juga mengatakan takut masuk neraka dan dia ingin meminta maaf kepada Tuhan. Pasien tidak merasa ada bisikanbisikan ke telinga yang berasal dari luar, tetapi pasien meyakini semua itu berasal dari hatinya. Pasien jarang silaturahmi dengan ibu dan adik-adiknya.
Dirawat di bangsal jiwa RSAL Dr. Mintohardjo karena sulit tidur dan sering berbicara sendiri. Pasien dirawat selama 1 minggu. Dirawat di bangsal jiwa RSAL Dr. Mintohardjo karena bicaranya ngelantur, sering berbicara sendiri, sulit tidur, dan pasien tidak mau minum obat. Dia yakin tetangganya sering menabur semacam sihir di halaman rumahnya dan melalui makanan. Pasien dirawat selama 5 hari.

Berobat jalan secara teratur

Pasien tidak merasa sakit dan tidak mau minum obat

Pasien tidak teratur minum obat

1985

2010

10 Juli 2011

18 Oktober 2011

18 November 2013

Berobat ke poliklinik jiwa RSAL Dr. Mintohardjo karena gelisah dan sulit tidur. Diberi obat tablet Stelazine, Trihexyphenidyl, dan Chlorpromazine.

Dirawat di P.Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo karena lemas, gelisah, tiba-tiba mengambil posisi sujud tanpa sebab, dan tidak mau merawat diri.

Dirawat di bangsal jiwa RSAL Mintohardjo karena gelisah, tidak tenang, tidak mau mandi, dan takut masuk neraka. Pasien meyakini kalau ibunya mengirim ilmu sihir kepadanya.

2. Riwayat Gangguan Medik Pasien mengaku tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit lain. Riwayat kejang disangkal. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Riwayat kecelakaan disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Pasien tidak pernah merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan obatobatan terlarang (Narkoba).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Tidak didapatkan informasi karena pasien dan keluarganya tidak ingat. Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara.

2. Masa Kanak Awal Masa ini dilalui dengan baik. Pasien tergolong anak dengan tingkah laku yang normal seperti anak seusianya.

3. Masa Kanak Pertengahan Pasien menjalani pendidikan SD selama 6 tahun dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong anak yang pendiam dan tertutup, sayang kepada orangtua dan adik-adiknya.

4. Masa Kanak Akhir Saat SLTA pasien bersekolah dengan baik, tidak pernah tinggal kelas, memiliki teman, namun tidak ada yang sangat dekat, dan tidak pernah bermasalah dengan obat-obatan terlarang.

5. Masa Dewasa Pasien kuliah pendidikan di perguruan tinggi dengan baik. Pasien pernah bekerja sebagai guru SMA. Pasien menikah pada tahun 1988. Pasien tidak

pernah melakukan pelanggaran hukum yang serius yang mengakibatkan pasien berurusan dengan polisi.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Hubungan dengan orangtua dan saudara kurang baik. Ayah pasien sudah meninggal, ibu pasien tidak bekerja. Saudara kandung pasien semuanya perempuan, dan sudah bekerja. Pasien menikah dan memiliki 4 orang anak. Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Genogram :

Keterangan : : Laki-laki
X

: Ayah sudah meninggal

: Perempuan

: Ibu sudah meninggal

: Pasien

F. Situasi Sekarang Pasien tinggal di rumah miliknya, tinggal bersama suami dan 4 orang anaknya. Pasien sudah tidak bekerja. Interaksi dengan tetangga tidak ada, bahkan pasien terkesan menarik diri dengan selalu berdiam diri di rumah. Pasien sekarang menjalani pengobatan rawat inap di bangsal jiwa P. Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien mengetahui dirinya sakit dan sedang dirawat di RSAL Dr. Mintohardjo. Pasien mengerti tujuan pasien dirawat dan pasien ingin sembuh.

III. STATUS MENTAL (14 November 2013) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang perempuan berusia 47 tahun, tinggi 160 cm, penampilan fisik sesuai dengan usianya, warna kulit sawo matang, memakai kaos berwarna putih, celana panjang berwarna hitam, rambut pendek. Kebersihan diri dan kerapihan pasien tampak kurang merawat diri. 2. Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : Compos mentis : Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Saat wawancara pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif. Saat menjawab pertanyaan pasien melakukan kontak mata. Tidak ada aktivitas psikomotor yang berlebihan. 4. Pembicaraan Pasien pembicaraannya tidak langsung dan berputar-putar pada satu hal (sirkumstansial), isi percakapannya cukup dimengerti dan artikulasinya jelas. 5. Sikap terhadap pemeriksa Pada umumnya sikap pasien selama wawancara kooperatif.

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati 1. Afek 2. Keserasian 3. Empati : Datar, terbatas : Tidak serasi : Tidak dapat diempati

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf Pendidikan Taraf pendidikan formal Taraf pengetahuan umum Taraf kecerdasan 2. Daya Konsentrasi Selama wawancara pasien berespon baik terhadap pertanyaan yang diajukan pemeriksa. 3. Orientasi Waktu Tempat Orang 4. Daya Ingat Jangka panjang Jangka pendek Segera : Baik, pasien masih mengingat masa sekolahnya. : Baik, pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi. : Baik, pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja disebutkan. 5. Pikiran Abstrak Baik, pasien mengetahui arti dari peribahasa tong kosong nyaring bunyinya. : Baik, pasien mengetahui hari saat dilakukan wawancara. : Baik, pasien mengetahui keberadaannya di RSAL. : Baik, pasien mengetahui orang sekitarnya. : S1 : baik, pasien mengetahui Presiden RI sekarang. : baik, pasien dapat menjawab soal hitungan.

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. Proses Berfikir 1. Arus Pikiran a. Produktivitas b. Kontinuitas : isi pembicaraannya sedikit : pembicaraannya berputar-putar (sirkumstansial)

c. Hendaya berbahasa : tidak ada 2. Isi Pikiran a. Preokupasi kepada dirinya. b. Gangguan isi fikiran : waham persekusi : selalu merasa ibunya melakukan ilmu sihir

F. Pengendalian Impuls Pada pasien tampak mengendalikan impuls untuk berpikir maupun bertindak.

G. Daya nilai 1. Daya nilai sosial : sikap pasien cukup sopan saat dilakukan wawancara.

2. Uji daya nilai

: cukup baik, dapat menyimpulkan dan menceritakan tentang kehidupan sehari-hari.

3. Daya nilai realitas

: terganggu, karena terdapat waham persekusi (merasa

kalau dirinya sudah diguna-guna oleh ibu kandungnya)

H. Tilikan (Insight) Pasien menyadari bahwa dirinya sakit, dan beranggapan sakitnya ini akibat pengaruh guna-guna dari ibunya (tilikan derajat 3).

I. Taraf dapat dipercaya Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN LAINNYA A. Interna Keadaan umum : Baik Tekanan darah Nadi Pernapasan : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit
9

Suhu

: 36C

Status generalis : Normal

B. Neurologi Tidak dilakukan

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Karakteristik Simptom Gejala yang didapatkan pada pasien ini adalah : Waham persekusi dimana pasien beranggapan kalau sakitnya ini akibat dari ilmu sihir yang dikirim oleh ibu kandungnya. Disorganized speech. Pembicaraan pasien berputar-putar seakan tidak mau mengungkapkan masalahnya (sirkumstansial). Gejala negatif : afek terbatas, avolition dimana pasien sudah 2 hari tidak mau mandi dan tidak minat melakukan aktivitas. B. Terdapat disfungsi sosial dan pekerjaan. Pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumah dan berkurangnya semangat dalam mengerjakan pekerjaan sehari-hari dan perawatan diri. C. Durasi gangguan sudah berlangsung 5 tahun sampai saat ini. D. Tidak pernah episode manik seperti bicara berlebihan, bekerja berlebihan, semangat/senang berlebihan. E. Tidak didapatkan penggunaan narkoba atau kondisi medis lain. F. Tidak ada riwayat gangguan autistik dan gangguan pervasif sebelumnya.

VI.

DIAGNOSIS Skizofrenia Multiple Episodes Currently in Partial Remission

VII. DAFTAR PROBLEMA 1. Problema fisik 2. Problema Psikologik / perilaku guna oleh ibunya 3. Problema Keluarga / sosial : pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga : tidak ada : pasien menjadi pendiam dan merasa diguna-

sekitar. Hubungan dengan keluarga juga kurang baik.

10

VIII. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

IX.

PENATALAKSANAAN 1. Psikofarmakoterapi Risperidone 0,5 mg 2x1 tablet/oral/hari.

2. Psikoedukasi Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, gejala penyakit, penyebab, proses pengobatan serta resiko kekambuhan kepada keluarga pasien. Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyaman sehingga pasien merasa diperhatikan dan dipedulikan sesuai dengan prinsip terapi yang komprehensif. Memberikan informasi akan pentingnya pasien minum obat secara teratur dan pentingnya dukungan keluarga untuk kebaikan pasien.

3. Sosioterapi Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian serta mengawasi pasien dalam minum obat. Melibatkan keluarga pasien untuk membantu pasien lebih terbuka, mengajak pasien untuk sering berbicara sehingga bisa bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

X.

SARAN Teratur minum obat dan rajin kontrol ke dokter. Keluarga ikut dalam proses penyembuhan dan terus memberikan perhatian dan dukungan untuk pasien.

11