CAPTULO

80

Anatoma y siologa de la eyaculacin. Clasicacin de los trastornos de la eyaculacin

Natalio Cruz Navarro y Alberto San Juan Salas

Introduccin
En este captulo analizaremos la siologa y siopatologa de los trastornos de la eyaculacin. Se denirn los episodios que acompaan a este fenmeno, se har una revisin de sus bases anatomosiolgicas y se clasicarn las diferentes entidades clnicas relacionadas con l. La eyaculacin consiste en la expulsin del semen por el meato uretral gracias a las contracciones de la musculatura plvica y el peristaltismo uretral, que suceden normalmente durante el orgasmo. Es un reejo complejo, que consta, a su vez, de dos fases distintas: emisin y expulsin.1 La fase de emisin se caracteriza por la secrecin de uidos seminales de las glndulas accesorias (vesculas seminales y prstata) a la uretra prosttica. Durante la fase de expulsin, las mencionadas contracciones rtmicas uretrales y perineales, junto con un perfecta sincronizacin de los esfnteres interno y externo, dan lugar a la eyeccin forzada del semen a travs del meato uretral. Se debe diferenciar del orgasmo, que es un fenmeno complejo tambin, pero ms generalizado (sistmico), como se menciona en la introduccin del apartado y se analizar en el captulo83. El conocimiento de las fases de la eyaculacin y los mecanismos siopatolgicos de las diferentes entidades clnicas de estos trastornos resultarn fundamentales para afrontar con coherencia y sentido su tratamiento.

El producto nal de la eyaculacin suele ser de un volumen medio de 3a4ml, variando segn el individuo y segn la frecuencia eyaculatoria. As, cuanto ms frecuentes son las eyaculaciones, menor es el volumen. Ms del 90% de este volumen en una eyaculacin normal corresponde a lquido seminal, que procede mayoritariamente de las glndulas accesorias. Los testculos, donde tiene lugar la espermatognesis, contribuyen apenas con una secrecin del 10 al 15% del volumen eyaculado. La vescula seminal contribuye con el 40-80% del volumen total, y una secrecin rica en prostaglandinas y fructosa, azcar principal del semen. Tambin produce y segrega pequeas cantidades de un pigmento amarillo (avinas en su mayor parte), que aportan al semen una fuerte uorescencia a la luz ultravioleta, de inters mdico-legal. La prstata aporta entre el 10 y 30% del volumen total del eyaculado. El lquido prosttico es rico en enzimas (fosfatasas) y en cido ctrico. La prstata produce el fosfato de espermina, un compuesto poliamnico presente en cantidad abundante en el semen humano. Cuando el semen se enfra y comienza a secarse, esta sustancia forma los cristales de Bttcher. El ltimo elemento que se agrega al semen es un uido que secretan las glndulas uretrales: Glndulas de Cowper. Estn situadas a ambos lados de del bulbo uretral. Aportan la secrecin mucosa al semen. Secretan un lquido rico en mucoprotenas que facilita la lubricacin de la uretra. Glndulas de Littr. Son un conjunto de glndulas extendidas a lo largo de la mucosa uretral, tambin con una secrecin lubricante. En la eyaculacin se pueden distinguir diferentes fracciones: Fraccin preeyaculatoria. Esta fraccin es de consistencia mucosa, transparente y no presenta espermatozoides. Procede de las secreciones de las glndulas de Cowper y Litr. La funcin de esta fraccin es hacer ms resbaladizo el canal de la uretra.
669

Anatoma de la eyaculacin
El aparato genital masculino se podra decir que consta, entre otros elementos, de un sistema secretor, responsable de la formacin del eyaculado, y otro sistema, excretor, la va seminal, que permite la expulsin de este eyaculado. Analizaremos en primer lugar algunos aspectos clnicamente relevantes del eyaculado para, posteriormente, hablar de los fenmenos propiamente relacionados con la eyaculacin.

PARTE VI. TRastORNOs DeLaeyacULaciN yeLORGasmO

Fraccin previa. Es uida y sigue sin presentar espermatozoides, ya que tiene un pH cido, elevada concentracin de fosfatasa cida y cido ctrico, y stas no son unas condiciones ptimas para los gametos masculinos. Procede de la prstata. Fraccin principal. Presenta elementos lquidos y gelatinosos. Procede del epiddimo y de los conductos deferentes. Es la fraccin que contiene los espermatozoides. Fraccin terminal. De consistencia gelatinosa o coloide, procede de las vesculas seminales. Tiene un pH alcalino y fructosa, razn por la cual hay presentes espermatozoides, aunque la mayora inmviles. La va seminal es un sistema complejo de conduccin que se compone de varias estructuras: Tbulos seminferos (testculos). Al principio los espermatozoides carecen de movilidad y avanzan gracias a los movimientos peristlticos de estos tbulos. Segn avanzan, se van diferenciando y adquieren movilidad. Epiddimo. Los espermatozoides recorren lentamente su trayecto largo y tortuoso, impulsados por las contracciones peristlticas del msculo liso de la pared de este conducto. En el epiddimo los espermatozoides adquieren su capacidad fecundante. Conductos deferentes. Apenas contienen espermatozoides; su funcin, con su gruesa capa muscular, es la de transportar rpidamente el semen durante el coito, hacia la uretra. La ampolla deferencial es una dilatacin ampular al nal de su recorrido que sirve de almacenamiento de los espermatozoides. Conducto eyaculador. Atraviesa la glndula prosttica y desemboca a ambos lados del utrculo prosttico. Uretra. Es un conducto comn y compartido con el aparato urinario. Sus dos esfnteres son esenciales para el desarrollo correcto y siolgico del fenmeno eyaculatorio. El esfnter interno es un anillo de musculatura lisa, localizado en el cuello vesical. Parece que desde un punto de vista urodinmico es ms correcto entenderlo como un complejo esnteriano interno, formado por la musculatura lisa mencionada, su especial disposicin anatmica, la estructura funcional y orientacin espacial del cuello, etc. El esfnter externo est situado a continuacin del veru montanum y est formado por musculatura estriada.

El contenido espermtico se va mezclando con los uidos de las vesculas seminales, prstata y glndulas bulbouretrales. El semen se acumula en la uretra prosttica gracias a que tanto el complejo esnteriano interno (liso) como el esfnter estriado externo permanecen cerrados. Al mismo tiempo, se van produciendo las secreciones de las glndulas uretrales para facilitar la lubricacin de la uretra. Esta fase est regulada fundamentalmente por el sistema nervioso simptico dorsolumbar (D12-L2).

Cmara de alta presin

La uretra prosttica se transforma en una cmara de alta presin cuando permanecen cerrados los dos esfnteres. Al contraerse el esfnter interno el veru montanum se acerca hacia la luz. Acta en forma de tapn y dilata la uretra prosttica durante un breve perodo de tiempo. Gracias, por ltimo, a la rigidez del pene erecto, se comporta como si de un arma de fuego se tratase. Esta fase es controlada por los sistemas simptico y parasimptico.

Expulsin
El aumento de presin en la cmara posterior, junto con las contracciones clnicas de los msculos perineales y el peristaltismo uretral, condicionan una proyeccin antergrada del eyaculado. La salida de semen no es continua, sino discontinua, rtmica, espasmdica. El primer chorro, con una velocidad superior a 50km/h, permite alcanzar las zonas ms profundas de la vagina; los siguientes impulsos son de menor velocidad. Tras la abertura del esfnter externo, mantenindose cerrado el interno, y mediante estas contracciones rtmicas que forman parte del proceso eyaculatorio, el semen es propulsado hacia la uretra peneana. Forzado por la presin de la cmara, los pulsos de eyaculado de semen empiezan a uir. Estas contracciones rtmicas suelen ser sumamente placenteras y forman parte del orgasmo. Un orgasmo normal consta de unas 10a15contracciones. La frecuencia de las contracciones declina gradualmente durante el proceso orgsmico. Las contracciones rtmicas iniciales se dan con un intervalo medio de 0,6s. Las siguientes aumentan este intervalo, con un incremento ascendente de 0,1s por contraccin. El semen comienza a expulsarse violentamente desde el pene durante la primera o segunda contraccin del orgasmo. Despus de la eyaculacin y el orgasmo se produce clsicamente un perodo de refractario, de remisin y calma sexual.

Fisiologa de la eyaculacin Fases de la eyaculacin

La eyaculacin se puede dividir acadmicamente en varias fases:

Control neurolgico
El fenmeno de la eyaculacin, dada su complejidad, requerir de la participacin conjunta, coordinada y armnica de una serie de elementos de control neurolgico entre los que se encuentran receptores, vas aferentes y eferentes y ncleos celulares a diferentes niveles del sistema nervioso (g.80-1). El modelo animal ms comnmente empleado para los estudios del control neurolgico de la eyaculacin es la rata macho. La experimentacin animal ha permitido progresar en los conocimientos de su siologa y siopatologa. Los apartados

Emisin
Durante la emisin, los conductos deferentes y las ampollas deferenciales se contraen para impulsar los espermatozoides desde el epiddimo en sentido distal hacia la uretra prosttica.
670

80. ANatOma y fisiOLOGa De La eyacULaciN. CLasificaciN De LOs tRastORNOs De La eyacULaciN

Crtex cerebral

Ncleo talmico SPF

Canales simpticos Ganglio hipogstrico L3-L4 Centro de coordinacin S2-S4 VA SV Parte sensitiva Conducto deferente

BC

Ner vio

puden

do
IC Epiddimo Frenillo

Parte motora

Figura 80-1 Control neurolgico de la

eyaculacin: vas neurolgicas, centro medular espinotalmico (LST) de coordinacin y centros supraespinales (subparafascicular talmico, SPF).

siguientes analizarn estos aspectos. Sus conclusiones estn basadas en gran medida en los hallazgos de esta experimentacin animal, por lo que es posible que en algunos aspectos muy concretos pudieran, en los prximos aos, encontrarse algunas diferencias con lo que ocurre en el hombre. La extrapolacin de conclusiones de este modelo al humano suele ser dedigna, pero puede no ser idntica. En el aspecto molecular, el proceso de la eyaculacin requerir de la participacin de diferentes neurotransmisores, cuya expresin equilibrada condicionar el efecto nal. Como se ver ms adelante en el captulo81, un desequilibrio entre los diferentes neurotransmisores en la sinapsis de las neuronas que controlan este fenmeno se pueden traducir en una eyaculacin precoz o en una ausencia de eyaculacin.

Estos receptores perifricos transmitirn las seales a los centros medulares, lo que provoca el reejo de la eyaculacin, y a centros corticales, hacindolas conscientes y dando posibilidad a experimentar placer. Si esas seales son interrumpidas medularmente, como en el caso de los lesionados medulares, se pueden tener eyaculaciones sin experimentar sensaciones orgsmicas, o sin tener consciencia o placer por ello.

Vas aferentes y eferentes

Tras la estimulacin de estos receptores perifricos, se inicia la conduccin va aferente a travs del nervio pudendo y las astas medulares hasta el tlamo y la corteza cerebral (g.80-1). Atravs de las astas medulares anterolaterales descienden las bras eferentes hasta el centro simptico (D12-L2) y el parasimptico (S2-S4). Atravs del nervio hipogstrico, el sistema nervioso simptico es el encargado de la contraccin de la musculatura lisa de los rganos internos genitales (epiddimo, deferente, vescula seminal y prstata) y del cierre del esfnter interno y esfnter externo, regulando la fase de emisin. El sistema nervioso parasimptico (S2-S4) regula la fase de expulsin. Mediado por el nervio pudendo interno, es el encargado de las contracciones clnicas eyaculatorias de los msculos isquiocavernoso y bulbocavernoso y de la relajacin del esfnter externo. Se produce tambin el cierre completo del cuello de la vejiga evitando la eyaculacin retrgrada. Ambos sistemas intervienen en la formacin de la cmara de alta presin a nivel de uretra posterior.
671

Receptores perifricos
El proceso de la eyaculacin puede desencadenarse de distintas maneras, incluyendo la estimulacin tctil del glande y otras zonas ergenas, as como las inuencias de diversos estmulos corticales.1 Las zonas sensitivas receptoras se dividen en: Primarias: localizadas en el pene, fundamentalmente en la mucosa del glande y, sobre todo, en la zona del frenillo. Secundarias: presentes en zonas ergenas como el resto de genitales externos y otras zonas extragenitales (pezones, cuello, etc.).

PARTE VI. TRastORNOs DeLaeyacULaciN yeLORGasmO

Es necesaria una integracin, en el centro de la eyaculacin de la mdula espinal, de las seales centrales y de las vas nerviosas para que se produzca un reejo eyaculatorio normal y los msculos y estructuras de la pelvis y el perin puedan funcionar de una forma coordinada. Es imprescindible una participacin conjunta de los sistemas simpticos y parasimpticos.2

Ncleos medulares
A nivel medular parece haber un grupo de conexiones interneuronales que conforman un ncleo de gran importancia en la eyaculacin. Existe una gran evidencia que sugiere que este ncleo controla los mecanismos neuronales responsables de la generacin de la respuesta eyaculatoria y que se encuentra localizado en la mdula espinal lumbosacra. Por eso, se ha denominado ncleo lumbar espinotalmico (LST, del ingls lumbar spinothalamic nucleus).3,4 Este ncleo LST est localizado en mdula espinal, en las L3 y L4, y est directamente conectado con el ncleo supraespinal talmico subparafascicular. Se activa exclusivamente durante la eyaculacin y no est relacionado con la cpula. Parece tener otras conexiones secundarias con las vas simptica, parasimptica y motora (pudenda), que se revisarn ms adelante.5 Por ser un ncleo generador de eyaculaciones en respuesta a estmulos aferentes ser el responsable de dar origen a la respuesta en el arco reejo de la eyaculacin. Este reejo estar disponible, pues, para desencadenar la eyaculacin, tanto en personas sanas como en condiciones de seccin medular por encima. As, la estimulacin vibratoria del pene ser suciente para inducir la eyaculacin en individuos con una seccin completa de la mdula espinal a un nivel por encima de D10.6,7

Estructuras supraespinales
Los ncleos que controlan la eyaculacin se originan en la zona supraespinal en estructuras cerebrales especializadas como el ncleo de la estra terminal, el ncleo amigdalino medial, el rea preptica medial y el ncleo talmico subparafascicular (SPF).8 Constituyen un autntico subcircuito de la eyaculacin, cuyo elemento fundamental parece asentar en un pequeo grupo de clulas situadas en la parte posterior del tlamo: la porcin medial del ncleo talmico subparafascicular parvocelular. En una serie de estudios se ha sugerido que estas estructuras supraespinales pueden estar implicadas en la transmisin de informacin relacionada fundamentalmente con la cpula.9 Parece que las estas estructuras de este subcircuito estn involucradas en la inhibicin de la eyaculacin, y asociadas con el perodo refractario posteyaculatorio. No parecen tener un papel activo en la generacin del comportamiento eyaculatorio. Y, de hecho, en algunos estudios se ha demostrado una mayor actividad en el rea preptica medial de sujetos sexualmente satisfechos.10-12 Como se mencionaba anteriormente, de entre todas las reas supraespinales, el SPF es de particular inters, ya que sirve de enlace entre las estructuras de la mdula espinal implicadas en la generacin de la conducta eyaculatoria y el resto
672

de estructuras supraespinales asociadas con la actividad sexual.13,14 Existen estudios que demuestran relacin entre la subdivisin medial del SPF y una poblacin de interneuronas de la mdula espinal lumbar.15 Se les denomin clulas lumbares espinotalmicas (LST) por su localizacin en la mdula espinal, as como por la demostracin de las proyecciones talmicas. Las clulas LST se concentran entre las lminas T12 y L4 que rodean el canal central de la mdula espinal y parecen coincidir con un grupo de neuronas que han demostrado expresar los neuropptidos galanina y colecistoquinina.16 Este hallazgo proporciona an ms evidencia de la va de activacin neuronal espinotalmica asociada con el comportamiento sexual. Adems de las conexiones supraespinales, las clulas LST mantienen proyecciones con las neuronas preganglionares simpticas y parasimpticas, as como con las motoneuronas pudendas, y reciben los estmulos sensoriales a travs del nervio pudendo.17 Claramente, estas clulas presentan una conectividad adecuada para la transmisin de informacin relacionada con la cpula. Adems, estudios de activacin mediante la expresin del marcador Fos demostraron tambin actividad neuronal de las clulas LST hacia las regiones supraespinales despus de la eyaculacin. Este hecho se vio reforzado a travs de estudios adicionales en experimentacin animal que demostraron la relacin explcita entre la eyaculacin y la expresin del marcador Fos de las clulas LST a travs de la administracin de un agonista de los receptores serotoninrgicos 5-HT1a, el 8-hidroxi-2-(di-n-propilamino) tertralina (8-OH-DPAT), que aumenta signicativamente el comportamiento de la eyaculacin masculina y reduce el nmero de intromisiones necesarias para la eyaculacin, as como la latencia eyaculatoria.18 Sujetos tratados con 8-OH-DPAT que experimentan mnima actividad sexual, demuestran patrones de expresin Fos en clulas LST y estructuras supraespinales similares a hombres con eyaculaciones normales.19 As pues, parece conrmarse que la activacin de las clulas LST de los ncleos espinales se asocia con la eyaculacin, no con la actividad sexual que la precede, y que tiene un marcado carcter generador de esta respuesta. La actividad de los centros supraespinales se asocia, en cambio, fundamentalmente, con la satisfaccin sexual y el perodo refractario, destacando su papel inhibidor de la eyaculacin.

Neurotransmisores
Actualmente se considera que la serotonina (5-hidroxi-triptamina o 5-HT) es el principal neurotransmisor involucrado en el control de la eyaculacin (g.80-2).20 Otros neurotransmisores, como la acetilcolina, la noradrenalina, la oxitocina, el cido gamma-aminobutrico (GABA) y el xido ntrico, han demostrado tener un papel secundario. El GABA y la dopamina parecen ms implicados en la excitacin y el orgasmo. Los antagonistas de los receptores GABA han demostrado un efecto inhibidor sobre el comportamiento sexual en modelos animales. La oxitocina, por su parte, parece ser un mero mediador de las contracciones perineales que se producen durante la eyaculacin y el orgasmo.21

80. ANatOma y fisiOLOGa De La eyacULaciN. CLasificaciN De LOs tRastORNOs De La eyacULaciN

Somatodendrticos 5-HT1a

Presinpticos

Postsinpticos

5-HT1d

5-HT1b

5-HT 5-HTT 5-HTT 5-HT2c

Figura 80-2 Sinapsis neuronal: seroto-

nina (5-HT). Receptores serotoninrgicos implicados en la eyaculacin.

El aumento de la concentracin de serotonina en la sinapsis neuronal retrasa la eyaculacin. Las acciones de la serotonina estn mediadas por uno de los sistemas conocidos con receptores ms numerosos. Actualmente se han identicado siete clases de receptores de 5-HT, que comprenden hasta 14subtipos de receptores diferentes. Estn ampliamente distribuidos, con una densidad elevada en el hipotlamo, el tronco del encfalo y la mdula espinal.22 Las neuronas serotoninrgicas (5-HT) contienen: Autorreceptores somatodendrticos (5-HT1a). Autorreceptores presinpticos (5-HT1b, 5-HT1d). Receptores postsinpticos (5-HT2c, 5-HT1b). Transportadores de la recaptacin (5-HTT).

Cada uno tiene diferente funcin en el sistema 5-HT.23 El receptor somatodendrtico (presinptico) (5-HT1a) disminuye la liberacin de serotonina a la sinapsis, con lo que acorta el tiempo de latencia y acelera la eyaculacin.24 Los receptores postsinpticos (5-HT2c, 5-HT1b) retrasan la eyaculacin, prolongando el tiempo de latencia, por lo que pueden considerarse inhibidores de la eyaculacin. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) inhiben su recaptacin presinptica en el SNC, aumentan de este modo la cantidad de serotonina disponible en las sinapsis y alargan el tiempo de latencia eyaculatoria. Actan, a diferencia de sus predecesores, los antidepresivos tricclicos, con ms selectividad, afectando muy escasamente a la recaptacin de dopamina y noradrenalina. No afectan tampoco a los receptores alfa-adrenrgicos, histamina ni colinrgicos. A diferencia de la papoxetina, que tiene un efecto teraputico rpido, los ISRS administrados continuadamente tardan 2-3semanas en ser efectivos, porque inicialmente activan los autorreceptores1a de serotonina (5-HT1a) y reducen los niveles de serotonina en la sinapsis. Tras 1-2semanas de dosicacin crnica, los autorreceptores ya estn saturados y los niveles de serotonina aumentan de nuevo por estmulo, esta vez de los receptores postsinpticos.25 Curiosamente, los alfa-bloqueantes que se emplean para el tratamiento sintomtico de la hiperplasia benigna de prstata

(HBP) y causan trastornos de la eyaculacin parecen tener una anidad tambin por los receptores 5-HT1a. Concretamente, la anidad para estos receptores parece ser superior para tamsulosina que para alfuzosina y doxazosina.26 Ms recientemente se est explorando como posible diana teraputica otro neurotransmisor, el glutamato. Existen 2dos tipos de receptores de glutamato: ionotrpicos y metabotrpicos. Dentro de los ionotrpicos estn el AMPA (cido propinico) y NMDA (cido N-metil-D-asprtico). Tcnicas inmunorreactivas han demostrado la expresin de la subunidad NR1del receptor glutaminrgico NMDA en la poblacin de clulas LST. Adems, estos receptores NR1muestran activacin tras la eyaculacin, pero no con otros componentes de la conducta sexual. Los receptores ionotrpicos del glutamato controlan la permeabilidad celular al sodio, potasio y calcio, cruciales para mltiples procesos (PKII, PKC, formacin de xido ntrico sintetasa [NOS], etc.). Ser interesante en los prximos aos conocer los efectos de los agonistas y antagonistas glutaminrgicos en la respuesta sexual. El efecto farmacolgico en dichas clulas LST podra ser el siguiente paso lgico en la investigacin.27

Alteraciones de la eyaculacin
Las alteraciones de la eyaculacin son uno de los trastornos sexuales ms prevalentes. Cualquier proceso que incida en la anatomosiologa de la eyaculacin puede provocar cambios en el ritmo y cronologa de la misma, en su volumen, intensidad o aspecto; incluso en la sensacin placentera con que se perciba.28

Etiopatogenia
La eyaculacin, como la ereccin, y como todas las fases de la respuesta sexual, requiere para su correcto desarrollo de una completa armona en los fenmenos siolgicos que las hacen posibles, de una salud sexual y general, ya que, en denitiva, son como ventanas a la salud del individuo. Los trastornos de la eyaculacin pueden tener muy diversas etiologas:
673

PARTE VI. TRastORNOs DeLaeyacULaciN yeLORGasmO

Tabla 80-1 Clasicacin de los trastornos de eyaculacin Trastornos cronolgicos: Eyaculacin precoz Eyaculacin retardada Trastornos de la forma en cmo se eyacula yenlacantidadeyaculada Eyaculacin astnica o babeante Hipospermia Aneyaculacin Eyaculacin retrgrada Trastornos relacionados con las sensaciones queacompaana la eyaculacin Eyaculacin dolorosa Eyaculacin insensible o anhedona eyaculatoria Eyaculacin reeja

Clasicacin
Aunque hay muy diferentes formas de clasicar estos trastornos, parece que la ms lgica podra ser la que atiende a los tipos de trastornos que comporta, y se recoge en la tabla80-1.

Trastornos cronolgicos
Eyaculacin precoz

Neurolgicas: Denervacin (linfadenectoma, simpatectoma, ciruga abdominopelviana). Mielopatas (traumtica, mielitis, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrca, siringomielia). Neuropatas perifricas (diabetes mellitus, traumatismos). Frmacos (antidepresivos, antihipertensivos, benzodiazepinas, neurolpticos). Anatmicas-estructurales: Patologa prosttica (prostatitis, HBP y su tratamiento mdico). Ciruga (prostatectoma, cervicotoma). Patologa uretral (estenosis, uretritis). Ciruga uretral (uretroplastias, uretrocistoplastias Y-V). Patologa congnita (extroa, hipospadias, epispadias). Psicgenas: Trastornos de personalidad. Factores educativos o religiosos. Culpabilidad. Angustia. Temor a gestacin. Malas relaciones de pareja.

Es la disfuncin sexual masculina ms comn, con tasas de prevalencia del 20 al 30%. Adiferencia de la disfuncin erctil, la prevalencia de la eyaculacin precoz no se ve afectada por la edad. Ha sido denida por la DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edicin, texto revisado) como una eyaculacin que de forma persistente o recurrente se produce: 1. Con una mnima estimulacin sexual. 2. Antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin. 3. Antes de la que la persona lo desee. 4. Causa una angustia notable o importantes problemas en las relaciones interpersonales (estrs). 5. No se debe a los efectos directos de una sustancia. La Sociedad Internacional de Medicina Sexual (ISSM), para intentar ser ms precisa, cuantic ese tiempo tras la eyaculacin y adopt como denicin de eyaculacin precoz la siguiente: 1. Siempre o casi siempre se produce antes o dentro de un minuto posterior a la penetracin vaginal. 2. Con incapacidad de retrasar la eyaculacin en todas o casi todas las penetraciones vaginales. 3. Con consecuencias negativas personales, como ansiedad, molestias, frustracin y/o evitacin de la intimidad sexual.29 Existen diferentes teoras siopatolgicas que tratan de explicar este fenmeno. Las ms tradicionales hablan de un origen psicosexolgico, con gran componente de ansiedad. Otros autores hablan de una hipersensibilidad del pene, que dara lugar a una eyaculacin ante mnimos estmulos en el glande.30 Las tendencias ms recientes apoyan la teora de que la eyaculacin precoz se debe a un desequilibrio o deciente regulacin en la cantidad de serotonina disponible en la sinapsis, el nmero de receptores presinpticos y postsinpticos que la expresan o la sensibilidad de stos. Hay tambin datos a favor de una tendencia hereditaria, con algunos polimorsmos que podran ser determinantes en su aparicin.31 Finalmente, hay algn autor que deende que la eyaculacin rpida sera una evolucin natural de algunos machos dentro de la misma especie para una inseminacin ms competitiva que garantice poder eyacular antes y asegure perpetuar sus propios genes a travs de la ocupacin de la vagina con sus espermatozoides antes de que un evento o imprevisto interrumpa el coito.32

Mixtas. Los trastornos eyaculatorios per se no suelen ser graves ni clnicamente relevantes. La importancia de lostras tornos eyaculatorios reside en los sntomas acompaantes, en sus repercusiones para la fertilidad o la satisfaccin sexual y en el impacto psquico sobre el individuo. Tambin inuye, por supuesto, la edad de presentacin. El diagnstico de una disfuncin eyaculatoria se basa casi exclusivamente en la anamnesis. Se apoya en la exploracin fsica y ciertos estudios complementarios. Lo ms trascendente es que, como ventana a la salud del individuo, puede ser el primer sntoma de un cuadro potencialmente ms grave, puede revelar o poner de maniesto una patologa orgnica subyacente.
674

80. ANatOma y fisiOLOGa De La eyacULaciN. CLasificaciN De LOs tRastORNOs De La eyacULaciN

Eyaculacin retardada

Consiste en la eyaculacin que necesita una estimulacin anormalmente prolongada del pene erecto para conseguirla. Es una patologa poco frecuente, con una incidencia en torno al 3-11%.33 Descartado el origen psicolgico, la etiologa en la mayora de los casos est en relacin con ciertos frmacos como los antihipertensivos, la alfa-metildopa, antidepresivos tricclicos, ISRS, fenotiazina, etc.34

Trastornos relacionados con las sensaciones que acompaan a la eyaculacin

Eyaculacin dolorosa o sndrome de dolor postorgasmo

Trastornos de la forma en que seeyacula y la cantidad eyaculada

Eyaculacin astnica o babeante

La falta de fuerza o proyeccin del semen puede constituir una entidad clnica que haga sospechar una patologa uretral, como una estenosis o infeccin; neurolgica, como las secundarias a ciertas neuropatas, o incluso muscular, como ciertas distroas. Suelen tener escasa repercusin clnica, excepto en casos de esterilidad, pero su diagnstico puede ser la primera seal que alerte sobre estas patologas ms trascendentales.
Hipospermia

Se dene como una eyaculacin de un volumen inferior a 2ml. La etiologa de la hipospermia es diversa: artefactos, obstruccin de los conductos eyaculadores, ausencia congnita de vesculas seminales o alteraciones de los conductos de Wolff, quiste de los conductos de Mller, hipogonadismo y procesos postinfecciosos e inamatorios; o a frmacos, como algunos alfa-bloqueantes empleados para el tratamiento de la HBP (especialmente la terazosina). Una muestra de semen con pH cido, fructosa baja y ctrico alto nos orienta a una aplasia de las vesculas seminales o a una obstruccin de los conductos eyaculadores.

El dolor que acompaa a la eyaculacin puede tener diferentes orgenes. Slo una detallada anamnesis ser capaz de distinguir los focos y orientar el diagnstico y su etiopatogenia. Como veremos en el captulo82, su incidencia es muy alta, se encuentra en el 1-10% de la poblacin masculina, y representa un problema importante para la calidad de vida en el 90% de los hombres afectados. Se revisan aqu tan slo algunas peculiaridades de ciertos tipos de dolor relacionado con la eyaculacin. En ocasiones, una eyaculacin se precede de un dolor agudo medular. Este cuadro, referido por algunos pacientes como un calambre, es tpico de lesiones medulares incompletas, que dan lugar a entrecruzamientos de vas eferentes en la lesin y se identican como dolorosas las seales que debieran ser percibidas como placenteras. Los dolores uretrales, sentidos como quemazn o ardor posteyaculatorio, suelen estar en relacin con procesos infecciosos de la va urinaria o seminal. Cuando el dolor se irradia hacia el perin o hacia el ano se relacionar ms con una prostatitis. Ycuando tras la eyaculacin persiste un dolor continuado y de baja intensidad en la zona testicular, se debera descartar una patologa obstructiva de la va seminal. Hay casos de dolor eyaculatorio, con irradiaciones ms errticas al resto de la pelvis o a hipogastrio, que pueden estar relacionados con una ciruga previa (prostatectoma radical, HBP, ciruga plvica radical, etc.) o relacionarse con un sndrome de dolor plvico crnico.39,40
Eyaculacin insensible o anhedona eyaculatoria

Aneyaculacin
La aneyaculacin verdadera o aspermia es la ausencia completa de eyaculado, tanto antergrado como retrgrado. Se debe distinguir dentro de ellas segn cursen con o sin orgasmo. La autntica aneyaculacin suele cursar con anorgasmia,35 y tiene una incidencia del 0,14%.36 Puede ser de causa psicgena, farmacolgica o neurolgica, como en el caso de una lesin medular, neuropata diabtica, esclerosis mltiple, etc. Una forma peculiar de aneyaculacin con orgasmo conservado es la eyaculacin retrgrada. Se caracteriza por el paso del semen a uretra prosttica y, posteriormente, a vejiga, por incompetencia del esfnter interno vesical. Alrededor del 14-18% de pacientes con aspermia sufren este proceso.37 Sus causas ms frecuentes son la reseccin transuretral de prstata (el 29% de casos), algunos frmacos alfa-bloqueantes en el tratamiento de la HBP (alfuzosina, terazosina, doxazosina, etc.), la neuropata diabtica, la lesin medular, y de la eyaculacin retrgrada es la reseccin de la LR.38 El diagnstico de esta patologa se realiza mediante la presencia de espermatozoides en la orina postorgasmo. En el caso de sospecharse una azoospermia se puede determinar fructosa en orina postorgasmo.

Se trata de percibir la sensacin de estar eyaculando pero sin sentir el placer asociado a ella a nivel genital. En ocasiones, puede ir acompaada de equivalentes orgsmicos sistmicos y de una sensacin de satisfaccin sexual posterior, por lo que deben diferenciarse de las anorgasmias. Descartado el origen psicolgico, sus causas ms frecuentes estn relacionadas con la toma de ciertos frmacos y con un estado de relativa anestesia en el rea uretral que suele quedar tras una infeccin seminal grave (uretritis, prostatitis). Son menos frecuentes las causas neurolgicas y tumorales, aunque deben tenerse siempre presentes.41

Eyaculacin reeja
Este tipo peculiar de eyaculacin es propio de pacientes con una lesin medular o mielopata. Al tener una desconexin de los centros inhibidores supraespinales los centros medulares desencadenan una eyaculacin ante una aferencia perifrica, respondiendo al arco reejo siolgico normal. La eyaculacin puede aparecer y sobrevenir sin control alguno ante mnimos estmulos en la zona genital, especialmente en el glande. Los pacientes lesionados medulares que las sufren eyaculan espontnea y sbitamente, a veces en situaciones sociales inespera675

PARTE VI. TRastORNOs DeLaeyacULaciN yeLORGasmO

Tabla 80-2 Clasicacin siopatolgica de los trastornos eyaculatorios segn las fases de la eyaculacin que se alteran Fases de la eyaculacin Emisin Cmara alta presin Expulsin Alteraciones de la eyaculacin Aneyaculacin Eyaculacin dolorosa Eyaculacin retrgrada Eyaculacin dolorosa Eyaculacin astnica Eyaculacin anhednica Eyaculacin precoz Eyaculacin retardada Eyaculacin reeja

Referencias
1. Hellstrom W. Current and future pharmacotherapies of premature ejaculation. JSex Med. 2006;3(4):332-41. 2. Giuliano F, Clement P. Serotonin and premature ejaculation: from physiology to patient management. Euro Urol. 2006;50:454-66. 3. Marson L, Platt KB, McKenna KE. Central nervous system innervation of the penis as revealed by the transneuronal transport of pseudorabies virus. Neuroscience. 1993;55:263-80. 4. Marson L, McKenna KE. CNS cell groups involved in the control of the ischiocavernosus and bulbospongiosus muscles: A transneuronal tracing study using pseudorabies virus. JComp Neurol. 1996;374:161-79. 5. Young B, Coolen L, McKenna K. Neural Regulation of Ejaculation. JSex Med. 2009;6(3):229-33. 6. Sonksen J, Biering-Sorensen F, Kristensen JK. Ejaculation induced by penile vibratory stimulation in men with spinal cord injuries. The importance of vibratory amplitude. Paraplegia. 1994;32:651-60. 7. Brackett NL, Ferrell SM, Aballa TC, et al. An analysis of 653trials of penile vibratory stimulation in men with spinal cord injury. JUrol. 1998;159:1931. 8. Meisel RL, Sachs BD. The physiology of male sexual behavior. En: Knobil E, Neill JD, eds. The Physiology of Reproduction. 3. ed. New York: Raven Press; 2005. p.3-105. 9. Coolen LM. Control neural of ejaculation. JComp Neurol. 2005;493:39-45. 10. Mas M, Fumero B, Fernandez-Vera JR, et al. Neurochemical correlates of sexual exhaustion and recovery as assessed by in vivo microdialysis. Brain Res. 1995;675:16-9. 11. Rodriquez-Manzo G, Pellicer F, Larsson K, et al. Stimulation of the medial preoptic area facilitates sexual behavior but does not reverse sexual satiation. Behav Neurosci. 2000;114:553-60. 12. Marson L, McKenna KE. Stimulation of the hypothalamus initiates the urethrogenital reex in male rats. Brain Res. 1994;638:103-8. 13. Coolen LM, Peters HJ, Veening JG. Anatomical interrelationships of the medial preoptic area and other brain regions activated following male sexual behavior: A combined fos and tract-tracing study. JComp Neurol. 1998;397: 421-35. 14. Coolen LM, Wood RI. Bidirectional connections of the medial amygdaloid nucleus in the Syrian hamster brain: Simultaneous anterograde and retrograde tract tracing. JComp Neurol. 1998;399:189-209. 15. Coolen LM, Veening JG, Wells AB, et al. Afferent connections of the subparafascicular thalamic nucleus in the rat: Evidence for functional subdivisions. JComp Neurol. 2003;463:132-56. 16. Coolen LM, Veening JG, Petersen DW, et al. Parvocellular subparafascicular thalamic nucleus in the rat: Anatomical and functional compartmentalization. JComp Neurol. 2003;463:117-31. 17. De Groat WC, Steers WD. Autonomic regulation of the urinary bladder and sexual organs. En: Loewy AD, Spyer KM, eds. Central regulation of autonomic function. Oxford, New York: Oxford University Press; 1990. p.310-33.

Con afectacin delastresfases

das, y en ocasiones con un cortejo de espasmos o de equivalentes orgsmicos. Los estmulos pueden ser relacionados con un colector de orina o una sonda. Se ven afectadas todas las fases de la eyaculacin y la respuesta es rpida (precoz) y sin sensacin placentera genital (anhednica). Hay otras formas de clasicar los trastornos eyaculatorios. Podramos, por un lado, subclasicarlas desde un punto de vista siopatolgico, en funcin de la fase de la eyaculacin que se encuentre afectada. As, hablaremos de trastornos de la emisin, la expulsin o los fenmenos relacionados (tabla80-2). Como veremos ms adelante en los captulos 81a83, estos trastornos eyaculatorios tambin pueden subclasicarse segn sean primarios o secundarios. Los primarios son aquellos que ocurren en la mayora de los intentos de coito, con casi todas las parejas y desde la primera relacin sexual en adelante, esto es, desde siempre. Las secundarias aparecen y se desarrollan a partir de un determinado momento de la vida, en un varn con eyaculaciones normales previas y, generalmente, suelen estar relacionadas con problemas urolgicos, sistmicos o psicolgicos.

Tras denir los episodios que acompaan al fenmeno de la eyaculacin, se han revisado sus bases anatomosiolgicas y se han clasicado las diferentes entidades clnicas relacionadas con l. La eyaculacin consiste en la expulsin del semen por el meato uretral gracias a las contracciones de la musculatura plvica y el peristaltismo uretral, que suceden normalmente durante el orgasmo. Es un reejo complejo, que consta a su vez de dos fases distintas: emisin y expulsin. Su control neurolgico depende de una intrincada red de conexiones neuronales que conforman unas vas aferentes, unos centros o ncleos de control y unas vas eferentes. El estmulo se suele generar en unos receptores situados en el glande y ser vehiculizado hasta la mdula para desencadenar un reejo eyaculatorio. La activacin de las clulas LST de los ncleos espinales se asocia con la eyaculacin, no con la actividad sexual que la precede, y tiene un marcado carcter generador de esta respuesta. La seal es transmitida a los centros supraespinales talmicos y al crtex, donde se hace consciente. La actividad de los centros talmicos supraespinales como el ncleo subparafascicular se asocia, fundamentalmente, a la satisfaccin sexual y al perodo refractario, destacando su papel inhibidor de la eyaculacin. El conocimiento de las fases de la eyaculacin y los mecanismos siopatolgicos de las diferentes entidades clnicas de estos trastornos resultarn fundamentales para afrontar con coherencia y sentido su tratamiento. Se deben clasicar estas entidades en funcin de los trastornos que ocasionen y de las fases alteradas.

Resumen

676

80. ANatOma y fisiOLOGa De La eyacULaciN. CLasificaciN De LOs tRastORNOs De La eyacULaciN

18. Lee RL, Smith ER, Mas M, et al. Effects of intrathecal administration of 8-OHDPAT on genital reexes and mating behavior in male rats. Physiol Behav. 1990;47:665-9. 19. Coolen LM, Olivier B, Peters HJ, et al. Demonstration of ejaculation-induced neural activity in the male rat brain using 5-HT1A agonist 8-OH-DPAT. Physiol Behav. 1997;62:881-91. 20. Hull EM, Du J, Lorrain DS, et al. Extracellular dopamine in the medial preoptic area: implications for sexual motivation and hormonal control of copulation. JNeurosci. 1995;15:7465-71. 21. Bitran D, Hull EM. Pharmacological analysis of male rat sexual behavior. Neurosci Biobehav. Rev. 1987;11:365-89. 22. Pandey SC, Davis JM, Pandey GN. Phosphoinositide system-linked serotonin receptor subtypes and their pharmacologic properties and clinical correlates. JPsychiatry Neurosci. 1995;20:247-50. 23. Frank JL, Hendricks SE, Olson GH. Multiple ejaculations and chronic uoxetine: effects on male rat copulatory behavior. Pharmacol Biochem Behav. 2000;66:337-42. 24. Cantor JM, Binik YM, Pfaus JG. Chronic uoxetine inhibits sexual behavior in the male rat: reversal with oxytocin. Psychopharmacology (Berl). 1999;144:355-62. 25. Giuliano F, Clment P. Serotonin and premature ejaculation: from physiology to patient management. Eur Urol. 2006;50(3):454-66. 26. Andersson KE, Wyllie MG. Ejaculatory dysfunction: why all alpha-blockers are not equal. BJU Int. 2003;92:876-7. 27. Young B, Coolen L, McKenna K. Neural regulation of ejaculation. JSex Med. 2009;6(Suppl3):229-33. 28. Rowland D, McMahon CG, Abdo C, et al. Disorders of Orgasm and Ejaculation in Men. JSex Med. 2010;7:1668-86.

29. Report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) Ad Hoc Committee for the Denition of Premature Ejaculation. J Sex Med. 2008;5(7): 1590-606. 30. Wyllie MG, Hellstrom WJ. The link between penile hypersensitivity and premature ejaculation. BJU Int. 2011;107(3):452-7. 31. Safarinejad MR. Polymorphisms of the serotonin transporter gene and their relation to premature ejaculation in individuals from Iran. JUrol. 2009;181(6): 2656-61. 32. Stockley, P, Preston BT. Sperm competition and diversity in rodent copulatory behaviour. JEvol Biol. 2004;17:1048-57. 33. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281:537-44. 34. Seagraves RT. Antidepressant induced orgasm disorder. JSex Marital Ther. 1995;21:192-201. 35. Murphy JB, Lipshultz LI. Abnormalities of ejaculation. Urol Clin North Am. 1987;14(3):583-96. 36. Geboes K. Primary anejaculation: diagnosis and treatment. Fertil Steril. 1975; 26:1018-20. 37. Sandler B. Ideopathic retrograde ejaculation. Fertil Steril. 1979;32:474-5. 38. Kamischke A, Nieschlag E. Treatment of retrograde ejaculation and anejaculation. Hum Reprod Update. 1999;5(5):448-74. 39. Vallancien G, Emberton M, Harving N, et al. Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. JUrol. 2003;169:2257-61. 40. Barnas JL, Pierpaoli S, Ladd P, et al. The prevalence and nature of orgasmic dysfunction after radical prostatectomy. BJU Int. 2004;94:603-5. 41. Delavierre D. Diagnosis of male anorgasmia. Prog Urol. 2008;18(1):8-10.

677