Anda di halaman 1dari 21

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN CIAMPEA

KEPALA DESA BOJONGJENGKOL


Jl. Abdul Fatah Desa Bojongjengkol - Ciampea Bogor 16620

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN


Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan : SURYANA : Kepala Desa Bojongjengkol

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Bojongjengkol Alamat : Kp Kondang RT02 RW 03 Nomor KTP : 320305.050369.02249 Telepon/HP/Fax : 085846316071 E-mail :Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan : 1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan keuangan yang diterima; 2. Akan menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui; 3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bojongjengkol, 02 Januari 2013 Kepala Desa Bojongjengkol

SURYANA

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN CIAMPEA

KEPALA DESA BOJONGJENGKOL


Jl. Abdul Fatah Desa Bojongjengkol - Ciampea Bogor 16620 Bojongjengkol, 02 Januari 2013 Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat Di BANDUNG

Nomor Sifat Lampiran Hal

: : Biasa : 1 (satu) berkas : Permohonan Pencairan dan Rincian Penggunaan Keuangan.Pencairan Rencana Bantuan

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur nomor 05 tahun 2012 tentang. Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja. Daerah Tahun 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan bantuan keuangan berupa uang sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rup/ah) untuk kegiatan Peningkatan Infrastruktur Dasar Perdesaan dan Rehab Kantor Desa Tahun 2013 dengan rincian reneana penggunaan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terirna kasih.

Hormat Kami Kepala Desa Bojongjengkol

SURYANA

Tembusan: 1. Asisten Administrasi dan Keuangan SETDA Provinsi Jawa Barat; 2. Kepala BPMPD Provinsi Jawa Barat; 3. Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Barat.

POTENSI DESA BOJONGJENGKOL KEC CIAMPEA KAB BOGOR NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NAMA Warung Sate Warung Nasi Toko Elektronik Pangkalan Ojek Toko Bangunan Warung Sembako Rental Kayu Lapak Besi Warung Sembako ALAMAT Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Jmb Cinangneng RT. 02/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. SalakRT. 01/10 Kp. SalakRT. 01/10 Kp. SalakRT. 02/10 Kp. Bubulak RT. 03/02 Kp. Bubulak RT. 01/02 Kp. Bubulak RT. 01/02 Kp. Kondang RT. 04/03 Kp. Bojongjengkol RT. 01/04 Kp. Bojongjengkol RT. 01/04 Kp. Cinangneng Asri RT. 01/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Jmb Cinangneng RT. 02/01 Kp. Jmb Cinangneng RT. 02/01 Kp. Jmb Cinangneng RT. 02/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Baru RT. 03/01 Kp. Baru RT. 03/01 Kp. SalakRT. 01/10 KETERANGAN

10. Rental Kayu 11. Lapak Besi 12. Pabrik Roti 13. Pabrik Kopi 14. Bengkel Motor 15. Toko Mebel Tiga Mas 16. Alfa Mart 17. Doter 24 Jam 18. Toko Elektronik 49. Toko Sembako 20. Foto Copy Horison 21. Toko Sembako 22. Sorum Motor Kembar 23. Toko Mebel Widia 24. Toko Kusen 25. Warung Sembako 26. Bengkel Mobil

NO 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

NAMA Bengkel Las Bengkel Las Isi Ulang Air Minum Bengkel Motor Bengkel Las Pengrajin Besi Toko Sembako Bengkel Mobil Kompeksi Baju Edi Kompeksi Baju Arta Kompeksi Pakaian Ace CV Dea Jual Beli Besi Tua Bengkel Mobil Warung Sembako

ALAMAT Kp. Salak RT. 01/10 Kp. Salak RT. 01/10 Kp. SalakRT. 02/10 Kp.Bubulak RT. 03/02 Kp.Bubulak RT. 03/02 Kp. Bubulak RT. 03/02 Kp.Bubulak RT. 03/02 Kp.Bubulak RT. 01/02 Kp. Kondang RT. 02/03 Kp. Kondang RT. 02/03 Kp. Kondang RT. 03/03 Kp. Kondang RT. 04/03 Kp. Kondang RT. 04/03 Kp. Bojongjengkol RT. 01/04 Kp. Petir RT. 01/05

KETERANGAN

Toko Bangunan 3 bersaudara Kp.Petir RT. 01/05 Daur Ulang Limbah Plastik Toko Bahan Tas Toko Jamu Warung Sembako Warung Baso Bengkel Motor Bengkel Mobil Variasi Motor Warung Tegal Warung Sembako Warung Sembako Rental Komputer Reklame Graha Salak Asri Kp. Petir RT. 01/05 Kp. Cinangneng Asri RT. 01/01 Kp. Cinangneng Asri RT. 01/01 Kp. Cinangneng Asri RT. 01/01 Kp. Cinangneng Asri RT. 01/01 Kp. Cinangneng Asri RT. 01/01 Kp. Cinangneng Asri RT. 01/01 Kp. Cinangneng Asri RT. 01/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01 Kp. Baru RT. 03/01 Kp. Cinangneng RT. 02/01 Kp. Cinangneng RT. 01/01

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Telah terima dari Uang sejumlah Untuk pembayaran

Pemerintah Provinsi Jawa Barat ====== Seratus Juta Rupiah === Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan Peningkatan Infrastruktur Dasar Perdesaan dan Rehab Kantor Desa di Desa Bojongjengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor Bojongjengkol,02 Januari 2013 Yang menerima Kepala Desa Bojongjengkol

Rp.100.000.000

S U R Y A N A

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Telah terima dari Uang sejumlah Untuk pembayaran

Pemerintah Provinsi Jawa Barat ====== Seratus Juta Rupiah === Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan Peningkatan Infrastruktur Dasar Perdesaan dan Rehab Kantor Desa di Desa Bojongjengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor Bojongjengkol,02 Januari 2013 Yang menerima Kepala Desa Bojongjengkol

Rp.100.000.000

S U R Y A N A

PROPOSAL
PENGASPALAN JALAN DESA DESA BOJONG JENGKOL

Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor Tahun 2012

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN CIAMPEA

KEPALA DESA BOJONGJENGKOL


Jl. Abdul Fatah Desa Bojongjengkol - Ciampea Bogor 16620 Bojong Jengkol, April 2012

Nomor Lampiran Perihal

: Ds.Bj.Jengkol/IX/2012 : 1 (satu) Berkas : Permohonan Pengaspalan Jalan Desa Boiong Jengkol Yth.

Kepada Gubernur Jawa Barat diBANDUNG

Bersama ini kami sampaikan Permohonan Pengaspalan Jalan Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan Bapak, dengan ini kami lampirkan Proposal Pengaspalan Jalan Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea untuk dijadikan bahan lebih lanjut. Demikian Permohonan ini kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi maklum, atas perhatian dan bantuan serta terkabulnya

permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA BOJONG JENGKOL

SURYANA

Tembusan : 1. Yth. Kepala Biro Dekonsentrasi Setda Prov. Jabar; 2. Yth. Kepala BPMPD Prov. Jawa Barat; 3. Yth. Bupati Bogor; 4. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Bogor.

PROPOSAL
PENGASPALAN JALAN DESA BOJONG JENGKOL KECAMATAN CIAMPEA KABUPATEN BOGOR
I. PENDAHULUAN Jalan Desa merupakan sarana transportasi yang sangat penting bagi laju perekonomian masyarakat. Sarana transportasi tersebut akan terpenuhi apabila jalan dalam kondisi baik dan terpelihara, namun pada kenyataannya di Kp. Bojong Jengkol Rt. 01/04 Desa Bojong Jengkol masih ada jalan lingkungan dalam kondisi kurang memadai karena belum adanya

Pembangunan dari Pemerintah. Pada musim hujan jalan becek dan licin serta terjadinya genangan air yang kotor sehingga menimbulkan bibit penyakit dan terhambatnya pejalan kaki terutama bagi anak-anak sekolah yang melalui jalan tersebut, serta kurang lancarnya transportasi dalam pendistribusian hasil-hasil pertanian. Dengan latar belakang tersebut, maka perlu adanya Pengaspalan Jalan Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor baik untuk kelancaran pengguna jalan maupun pengembangan usaha pertanian. Namun untuk Pengaspalan Jalan Desa itu sangat memerlukan biaya yang sangat besar sementara kemampuan masyarakat sangat terbatas. Oleh karena itu kami mengajukan Permohonan Pengaspalan Jalan Kp. Bojong Jengkol Rt. 01/04 Desa Bojong Jengkol.

II. MANFAAT DAN TUJUAN A. Manfaat Dengan di bangunnya/Pengaspalan Jalan Kp. Bojong Jengkol Rt. 01/04 Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea tersebut nantinya akan dapat dimanfaatkan secara optimal demi kelancaran transportasi dan peningkatan pertumbuhan ekonomi masyarakat.

B.

Tujuan 1. Meningkatkan Indeks Pembangunan Masyarakat. 2. Memperlancar arus transportasi masyarakat desa. 3. Mempercepat waktu anak-anak pergi dan pulang sekolah 4. Memberikan daya dukung bagi kelancaran kegiatan ekonomi masyarakat 5. Memberikan unsur keindahan bagi lingkungan desa. 6. Mempermudah Pemerintahan Desa dalam penyelenggaraan

Kegiatan Masyarakat.

III. SASARAN/ VOLUME Sasaran/Volume Pengaspalan Jalan Kp. Bojong Jengkol Rt. 01/04 Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor adalah : Volume 500 M x Lebar 3 M

IV. PEMBIAYAAN

Rencana Anggaran Biaya Pengaspalan Jalan Lingkungan Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Rp. 205.600.000,- (Dua Ratus Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah), dengan rincian biaya terlampir.

V. PENUTUP

Demikian

Proposal

ini

kami

ajukan

kiranya

Bapak

dapat

memberikan bantuan serta dukungan moril maupun material, sehingga pelaksanaan pembangunan yang direncanakan dapat terwujud/

terlaksana sesuai dengan yang direncanakan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bojongjengkol, April 2012 KEPALA DESA BOJONGJENGKOL

SURYANA

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENGASPALAN JALAN DESA BOJONG JENGKOL KECAMATAN CIAMPEA KABUPATEN BOGOR NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. URAIAN Batu Belah Split/koral VOLUME 100M3 100M3 100 M3 15 Drum 100 Lembar 60 Batang 60 HOK 60 HOK 14 Hari LS HARGA SATUAN 175.000 200.000 200.000 1.500.000 20.000 50.000 75.000 50.000 350.000 LS JUMLAH 17.500.000 20.000.000 20.000.000 22.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 13.500.000 15.000.000 4.900.000 1.600.000

Abu Batu Aspal Papan Cor Besi Peralatan Upah kerja - Tukang : 3 Orang - Kenek : 5 Orang 9. Sewa Stoom 10. Biaya Tak Terduga

JUMLAH ( Seratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah )

125.000.000

Bojongjengkol, April 2012 KEPALA DESA BOJONGJENGKOL

SURYANA

SUSUNAN PANITIA PENGASPALAN JALAN DESA BOJONG JENGKOL KECAMATAN CIAMPEA KABUPATEN BOGOR
1. Penanggung Jawab

: SURYANA/ KEPALA DESA BOJONG JENGKOL

2. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan : HENDRA LESMANA WIDIAKSA 3. Sekretaris 4. Bendahara 5. Ketua Bidang Gotong Royong 6. Ketua Bidang Prasarana 7. Ketua Bidang Humas 8. Ketua Bidang Tehnik
: SUTA WIJAYA

: TRISNA JUANA
: PARA KETUA RT DAN RW 04 : PIPIH : SUHANDI : WANDA

Bojongjengkol, April 2012 KEPALA DESA BOJONGJENGKOL

SURYANA

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN CIAMPEA

KEPALA DESA BOJONGJENGKOL


Jl. Abdul Fatah Desa Bojongjengkol - Ciampea Bogor 16620

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA BOJONG JENGKOL


Nomor Lampiran :147/ /KPTS/VIII/2012 : 1 (SATU) LEMBAR

TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN/PENGASPALAN JALAN DESA DESA BOJONG JENGKOL KECAMATAN CIAMPEA KABUPATEN BOGOR

KEPALA DESA BOJONG JENGKOL Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan sarana dan prasarana umum terutama jalan desa Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor; b. bahwa untuk hal tersebut pada huruf (a) diatas perlu dibentuk Panitia Kegiatan Pembangunan/pengaspalan Jalan Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. : 1. Undang-undang No. 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Repblk Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

Memperhatikan

MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama

Membentuk Panitia Kegiatan Pembangunan/pengaspalan Jalan Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor; Menunjuk Nama-nama yang tercantum dalam Surat Keputusan Kepala Desa ini untuk menjadi Panitia Kegiatan Pembangunan/pengaspalan Jalan Desa; Keputusan Kepala Desa ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diperbaiki bila terdapat kekeliruan didalamnya.

Kedua

Ketiga

DITETAPKAN DI : CIAMPEA PADA TANGGAL : April 2012 KEPALA DESA BOJONG JENGKOL

SURYANA

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA BOJONG JENGKOL Tentang : PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN/PENGASPALAN JALAN DESA BOJONG JENGKOL KECAMATAN CIAMPEA KABUPATEN BOGOR Nomor : 147/ /KPTS/VIII/2012

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN/PENGASPALAN JALAN DESA BOJONG JENGKOL

1. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan 2. Sekretaris 3. Bendahara 4. Ketua Bidang Gotong Royong 5. Ketua Bidang Prasarana 6. Ketua Bidang Humas 7. Ketua Bidang Tehnik

: HENDRA LESMANA WIDIAKSA : SUTA WIJAYA

: TRISNA JUANA
: PARA KETUA RT DAN RW 04 : PIPIH : SUHANDI : WANDA

DITETAPKAN DI : CIAMPEA PADA TANGGAL : April 2012 KEPALA DESA BOJONG JENGKOL

SURYANA

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA Pada hari Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Belas di Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat, telah diselenggarakan Musyawarah Desa yang di hadiri oleh wakil-wakil dari RT dan RW, dusun dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir. Materi atau topik yang di bahas dalam musyawarah Desa ini mengenai Pembangunan Man Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah : Kepala Desa, BPD dan LPM Desa Bojong Jengkol. Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya peserta Musyawarah menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang beketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa yaitu : Pembangunan Jalan Desa Kp. Bojong Jengkol Rt. 01/04 Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat atau aklamasi Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciampea, Moderator Musrenbang,

April

2012 Notulis/Sekretaris,

HENDRA LESMANA

WIDIAKSA SUTA WIJAYA

Kepala Desa Bojong Jengkol

SURYANA

DAFTAR HADIR MUSYAWRAH DESA Tanggal Tempat No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Nama : April 2012 : AULA KANTOR DESA BOJONG JENGKOL Jabatan Tanda Tangan

FOTO 0%

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN CIAMPEA

KEPALA DESA BOJONGJENGKOL


Jl. Abdul Fatah Desa Bojongjengkol - Ciampea Bogor 16620

BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI TIM VERIFIKASI SARANA DAN PRASARANA DESA TINGKAT KECAMATAN CIAMPEA TAHUN 2012

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Belas, Tim Verifikasi Sarana dan Prasarana Desa Tingkat Kecamatan Ciampea telah melakukan Veriflkasi terhadap Jalan Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor yang akan menerima Bantuan Pembangunan Jalan Lingkungan dan Jalan Desa oleh Pemerintah Propinsi Jawa Barat Tahun 2012. Berdasarkan hasil verifikasi ke Jalan Kp. Bojong Jengkol Rt. 01/04 Desa Bojong Jengkol terdapat pekerjaan yang hams diselesaikan antara lain : Pekerjaan Pembangunan Jalan Kp. Bojong Jengkol Rt. 01/04 Desa Bojong Jengkol Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Ciampea, Mengetahui, CAMAT CIAMPEA

April 2012

Tim Verifikasi Kecamatan Ciampea 1. Drs. DENI HERMAWAN. MM SEKCAM 2. ACHSAN MAULA KASI PEMBANGUNAN 3. IING SUPRIATIN PELAKSANA () () ()

JUANDA DIMANSYAH, SE.MM NIP. 196503241986031011

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN CIAMPEA

KEPALA DESA BOJONGJENGKOL


Jl. Abdul Fatah Desa Bojongjengkol - Ciampea Bogor 16620 Ciampea, Nomor Sifat Lampiran Perihal : 147/ -Pemb : Penting :: Rekomendasi September 2012

Yth.

Kepada Gubernur Jawa Barat di BANDUNG

Memperhatikan surat dari Kepala Desa Bojong Jengkol Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor Nomor 147/ -Kaur.Pemb/2012 tanggal 03 September 2012 Perihal Permohonan Bantuan Pengaspalan Jalan Desa Bojong Jengkol. Untuk kegiatan dimaksud, pada prinsipnya kami tidak keberatan/ menyetujui dengan pertimBangan: 1. Adanya Proposal; 2. Adanya Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Panitia Pelaksana Kegiatan; 3. Adanya Berita Acara Musyawarah Desa yang memuat dukungan swadaya Masyarakat Desa dengan melampirkan daftar nadir; 4. Rencana Anggaran Biaya (RAB); 5. Foto Copy APBDes Tahun Berjalan; 6. Rencana Gambar Bangunan; 7. Berita Acara Hasil Peninjauan Lokasi oleh Tim Verifikasi Sapras Desa Tingkat Kecamatan; 8. Surat Rekomendasi Camat. Demikian Rekomendasi ini dibuat sebagai bahan selanjutnya.

CAMAT CIAMPEA

JUANDA DIMANSYAH, SE.MM NIP. 196503241986031011 Tembusan : 1. Yth. Kepala Biro Dekonsentrasi Setda Prov. Jabar; 2. Yth. Kepala BPMPD Prov. Jawa Barat; 3. Yth. Bupati Bogor; 4. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Bogor.