BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1.

Definisi
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak.

1.2.

Etiologi dan Epidemiologi

Cedera kepala merupakan penyebab yang sering menimbulkan morbiditas

maupun mortalitas. Sekitar 80% penderita cedera yang datang keruang emergensi selalu disertai dengan cedera kepala. Sebagian besar penderita cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, berupa tabrakan sepeda motor, mobil, sepeda dan penyebrang jalan yang ditabrak. Sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda (misalnya ranting pohon, kayu, dsb), olahraga, korban kekerasan (misalnya senjata api, golok, parang, batang kayu, palu,dsb), dan lain-lain.

1.3.

Anatomi dan Fisiologi

a) S % Skin atau kulit Si&atnya tebal dan mengandung banyak kelenjar keringat b) C % Connecti'e (issue atau jaringan penyambung)subkutis *erupakan jaringan ikat lemak yang memlki septa septa yang kaya akan pembuluh darah terutama diatas galea. $embuluh darah tersebut merupakan anastomosis antara arteri karotis interna dan eksterna. Serabut sara& sensorik kulit kepala terdapat di lapisan S dan C, oleh karena itu anestesi in&iltrasi ditujukan pada daerah ini. c) " % "poneurosis atau galea aponeurotika #apisan ini merupakan lapisan terkuat, berupa &asia yang melekat pada tiga otot yaitu % ( ) "nterior (+) $osterior (,) #ateral % m. &rontalis % m. occipitalis % m. temporoparietalis

. !ulit !epala (SC"#$)

d) # % #oose "reolar tissue (jaringan areolar longgar) #apisan ini mengandung 'ena emissary yang merupakan 'ena tanpa katup ('al'eless 'ein) yang menghubungkan SC"#$, 'ena diploica, dan sinus 'ena intrakranial. -ematoma yang terjadi pada lapisan ini disebut subgaleal hematom yang merupakan jenis hematom yang paling sering ditemukan setelah cedera kepala, terutama pada anak-anak. e) $ % $erikranium (periosteum yang melapisi tulang tengkorak) #apisan ini melekat erat terutama pada sutura yang menghubungkannya dengan endosteum (lapisan permukaan dalam tulang tengkorak). -ematom diantara lapisan periosteum dan tulang tengkorak disebut cephal hematoma (subperiosteal hematoma). +. (ulang (engkorak a) !ubah (kal'aria), khususnya di regio temporal adalah tipis, namun dilapisi oleh otot temporalis. b) .asis kranii, berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. c) /ongga tengkorak dasar ,. *eningen Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari , lapisan % a) 2uramater *erupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat &ibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. $ada beberapa tempat tertentu, duramater membelah menjadi + lapis membentuk sinus 'enosus besar yang mengalirkan darah 'ena ke sinus trans'ersus dan sinus sigmoideus (dominan di sebelah kanan). "rteri-arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). 3ang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada &ossa temporalis (&ossa media). 0osa anterior % lobus &rontalis 0osa media % lobus temporalis

0osa posterior % ruang bagi bagian ba1ah batang otak dan serebelum

b) "rachnoid *erupakan lapisan yang tipis c) $iamater *erupakan lapisan yang melekat erat pada korteks serebri. 4. 5tak a) Serebrum (erdiri atas hemis&er kanan dan kiri, yang dipisahkan oleh &alks serebri, yaitu lipatan durameter dari sisi in&erior sinus sagitalis superior. $ada hemis&er serebri kiri terdapat pusat bicara manusia yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada lebih dari 86 % orang kidal. -emis&er otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemis&er dominan. #obus &rontal berkaitan dengan &ungsi emosi, &ungsi motorik, dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). #obus parietal berhubungan dengan &ungsi sensorik dan orientasi ruang. #obus temporal mengatur &ungsi memori tertentu. #obus oksipital bertanggung ja1ab dalam proses penglihatan. dan tembus pandang. Cairan serebrospinal bersirkulasi dalam ruang sub arachnoid.

b) Serebelum .ertanggung ja1ab dalam &ungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak dalam &ossa posterior, berhubungan medula spinalis, batang otak, dan juga kedua hemis&er serebri. c) .atang 5tak (erdiri atas mesense&alon (midbrain), pons, dan medula oblongata. *esense&alon dan pons bagian atas berisi sistem akti'asi retikular yang ber&ungsi dalam kesadaran dan ke1aspadaan. $ada medua oblongata

terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medula spinalis. !omponen otak yang mempengaruhi (ekanan 7ntrakranial . Cairan Serebro Spinal (CSS) CSS dihasilkan oleh plleksus khoroideus di atap 'entrikel dengan kecepatan produksi 8 +0 ml)jam. CSS mengalir dari 'entrikel lateral melalui &oramen *onro menuju 'entrikel 777, akuaduktus dari Syl'ius menuju 'entrikel 79. Selanjutnya CSS keluar dari sistem 'entrikel dan masuk ke dalam ruang subarachnoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan direabsorpsi ke dalam sirkulasi 'ena melalui granulasio arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. "danya darah dalam CSS akan menyumbat granulasio arachnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan (7! (hidrose&alus komunikans paska trauma). +. (ekanan 7ntrakranial .erbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan (ekanan 7ntra !ranial ((7!: n; 0 mm-g), keadaan ini akan menurunkan per&usi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. ,. "liran 2arah ke 5tak ("25) <ormalnya antara 60-66 m#) 00 gr jaringan otak)menit. Cedera otak berat sampai koma dapat menurunkan 60 % "25 dalam + jam pertama sejak trauma. "25 biasanya akan meningkat dalam +-, hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma, "25 di ba1ah normal sampai beberapa hari)minggu kemudian. "25 yang rendah tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera setelah trauma, sehingga mengakibatkan iskemi otak (&okal)di&us). Do t!in "on!o#Kellie !onsep utamanya adalah bah1a 'olume intrakranial harus selalu konstan karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid. Segera setelah trauma, massa (gumpalan darah) dapat terus bertambah sementara (7! masih dalam batas normal. Saat pengaliran CSS dan darah intra'askuer mencapai titik dekompensasi, (7! akan cepat meningkat.

1.$.

Klasifi asi dan Patofisiologi %ede!a Kepala

. .erdasarkan *ekanisme a) Cedera tumpul % biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. b) Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.

+. .erdasarkan .erat a) Cedera ringan % penderita sadar dan berorientasi (=CS 4- 6). b) Cedera sedang % penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah (=CS >- ,). c) Cedera berat % penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana karena kesadaran yang menurun (=CS ,-8). ,. .erdasarkan *or&ologi a) 0raktur !ranium "danya tanda-tanda, seperti % ekimosis periorbital (raccon eyes sign), ekimosis retroeurikuler (battle sign), kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea), paresis < 977, dan kehilangan pendengaran yang dapat timbul segera atau beberapa hari posttrauma.

!lasi&ikasinya % ) !al'aria a. 0raktur linear (garis) *erupakan garis &raktur tunggal pada tulang tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. .ila &raktur linear melibatkan rongga udara perinasal maka ada kemungkinan untuk timbulnya rinorea atau otau otorea #CS. b. 0raktur 2iastase "dalah &raktur yang terjai pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura kranial. Sering terjadi pada anak diba1ah usia , tahun. c. 0raktur communited 0raktur dengan dua atau lebih &ragmen &raktur

d. 0raktur 2epressed "dalah &raktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi &raktur tergeser diba1ah tingkat dari tabula interna tulang tengkorak utuh sekelilingnya. +) .asilar 3aitu &raktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak, jenisnya% a. 0raktur .asis Cranii 0ossa "nterior .agian posteriornya dibatasi oleh os. Sphenoid, prosessus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis. *ani&estasi klinisnya, ekimosis periorbita bisa bilateral dan disebut brill hematoma atau racoon eyes, anosmia jika cedera melibatkan <. 5l&ctorius, dan rhinorea. b. 0raktur basis cranii 0oss *edia

.agian anteriornya langsung berbatasan dengan &ossa anterior sedangkan bagian posteriornya dibatasi oleh yamida os petrosus, os temporalis, prosesus clinoidalis posterior dan dorsum sella. *ani&estasi klinisnya % ecchimosis pada mastoid (battle?s sign), otorrhea, hemotympanum (bila membran tympaninya robek), kelumpuhan <.977 dan <. 9777 (hal ni terutama terjadijika garis &rakturnya trans'ersal terhadap aksis pyramida petrosus). Carotidca'ernosus&istula (CC0) yang ditandai dengan chymosis, sakit kepala, adanya bruit, e@ophtalmus yang berdenyut. c. 0raktur .asis Cranii 0ossa posterior *erupakan dasar dari kompartment in&ratentorial. Sering tidak disertai gejala dan tanda yang jelas, tetapi dapat segera menyebabkan kematian karena penekanan terhadap batang otak. !adang-kadang terdapat battle?s sign #esi 7ntrakranial

) 0okal *erupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu dari otak, bergantung pada mekanisme cedera yang terjadi. a. Apidural -ematom (A2-) /elati& jarang (8 0,6 %) dari semua cedera otak dan > % dari penderita yang mengalami koma. A2- terletak di luar dura tetapi di

dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikon'eks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporoparietal yang dan biasanya disebabkan oleh robeknya a. *eningea media akibat &raktur tulang tengkorak. ". *eningea media ini masuk dalam tengkorak melalui &oramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. $ada &ase a1al biasanya penderita tidak menunjukkan gejala dan tanda. .aru setelah hematom bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. $enderita akan mengalami sakit kepala, mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. =ejala neurologik yang terpenting adalah pupil anisokor, bahkan pelebaran pupil unilateral akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya akan menjadi negati&. $ada tahap akhir, kesadaran akan menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjkkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri khas hematom epidural murni adalah adanya lucid inter'al. (api jika disertai cedera pada otak, lucid inter'al tidak akan terlihat. #ucid inter'al adalah hilangya kesadaran pada a1al trauma, kemudian pasien sadar lagi (tenang) dan disusul dgn koma. A2- ini merupakan emergensi bedah sara&. (erapinya hanya dengan operasi.

b. Subdural -ematom (S2-) -ematom ini disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan robeknya 'ena didalam ruang arachnoid ('ena-'ena kecil di permukaan korteks serebri). $embesaran hematom akibat robeknya 'ena memerlukan 1aktu yang lama. #ebih sering terjadi (,0 % cedera kepala berat) akibat robeknya. .iasanya perdarahan menutupi seluruh permukaan hemis&er otak. -emtom subdural dibagi menjadi hematom subdural akut bila gejala timbul pada hari pertama sampai hari ketiga, subakut bila timbul antara hari ketiga hingga minggu ketiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ketiga. -ematom subdural akut dan kronik memberikan gambaran klinis suatu proses desak ruang (space occupying lession) yangprogresi& sehingga tidak jarang diangap sebagai neoplasma atau demensia. $enanggulangannya terdiri atas trepanasi dan e'ekuasi hematom. .iasanya kerusakan otak di ba1ahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dari A2-.

c. !ontusio dan -ematom 7ntraserebral (ICH)

-ematom 7ntraserebral adalah hematom yang terbentk pada jaringan otak (parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan pembuluh darah. (erutama melibatkan lobus &rotal dan temporal (80->0%) tetapi juga dapat melibatkan korpus callosum, batang otak, dan ganglia basalis. =ejala dan tanda tergantung ukuran dan lokasi hematom. $ada C(-Scan terlihat gambaran hiperdens yang homogen dan berbatas tegas. 2isekitar lesi akan disertai edem peri&okal. Bika hematom tersebut berdiameter kurang dari +), diameter lesi,maka keadaan tersebut kontusio. !ontusio ini terjadi (+0-,0% dari cedera otak berat) dan sebagian besar terjadi di lobus &rontal dan lobus temporal. !ontusio serebri dapat dalam beberapa jam atau hari berubah menjadi 7C- yang membutuhkan tindakan operasi. -al ini timbul pada lebih kurang +0% dari penderita dan cara mendeteksi terbaik adalah dengan mengulang C(-Scan dalam +-+4 am setelah C(-Scan pertama. Bika 7C- ini disertai dengan S2- dan kontusio atau laserasi pada daerah yang sama maka disebut burs lobe.

+) 2i&usa *erupakan suatu keadaan patologis penderita koma (penderita yang tidak sadar sejak benturan kepala dan tidak mengalami suatu inter'al lucid) tanpa gambaran S5# (space-occupying lession) pada C(-Scan atau */7. $aling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi mekanisme akselerasi dan deselerasi. "ngulasi, rotsi dan peregangan yang timbul menyebabkan robekan seraut sara& pada bebagai tempat yang si&atnya menyeluruh (di&us).

a. !onkusi 3aitu hilangnya kesadaran sementara setelah trauma kepala dan terjadi tanpa kerusakan struktur otak. !onkusi ini berlangsung bbrp menit sampai beberapa jam, Setelah sadar pasien pusing dan bingung. 2apat terjadi hilangnya kesadaran yaitu % C -ilangnya daya ingat setelah kejadian "mnesia post traumatic C -ilangnya daya ingat sebelum kejadian "mnesia anterograde

b. Cedera "ksonal 2i&usa atau Diffuse axonal Injury (DAI) "danya kerusakan a@on yang di&us dalam hemis&er serebri, korpus callosum, batang otak, dan serebelum (pedenkulus). "1alnya kekuatan renggang pada saat benturan melebihi le'el ketahanan akson sehingga terjadi sobekan atau &agmentasi aksolemma , keteraturan susunan sitoskeleton akson menjadi rusak. (erjadi pada saat benturan, tetap ada yang memberi batas 1aktu dalam D0 menit sejak kejadian. "ksolemma dan susunan membran pada a1alnya masih utuh, 1alaupun susunan sistoskeleton terganggu. $enghantaran aksosplasma akan terbendung pada sistoskeleton yang menjadi kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson (retraction ball) yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson. =ambaran 2"7 secara klinis ditandai dengan koma sejak kejadian. !lasi&ikasi%

 4. 2iagnosis

/ingan % koma D-+4 jam, jarang. Sedang % koma E +4 jam, paling sering, 46%, tanpa tanda-tanda batang otak menonjol. .erat % koma E +4 jam, mematikan, ,D%.

a) $emeriksaan . <eurologis ( ) (ingkat !esadaran (ingkat kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (=CS). $enilaian ini harus dilakukan secara periodik untuk menilai perbaikan atau perburukan keadaan pasien. (ingkat kesadaran tidak akan terganggu jika cedera hanya terbatas pada satu hemis&er otak, tetapi menjadi progresi& memburuk jika kedua hemis&er mulai terlibat, atau jika ada proses patologis akibat penekanan atau cedera pada batang otak.

/espon *ata 4 , + /espon *otorik D 6 4 , +

F tahun 0- tahun *embuka *ata Spontan *embuka *ata dengan perintah *embuka *ata karena <yeri (idak membuka mata F tahun 0- tahun

*engikuti $erintah .elum dapat 2inilai *elokalisasi <yeri *enghindari <yeri 0leksi "bnormal (2ekortikasi) Akstensi "bnormal (2eserebrasi) (idak "da /espon

/espon 9erbal 6 4

F6 tahun 5rientasi baik dan mampu berkomunikasi 2isorientasi tapi mampu berkomunikasi *enyebutkan kata-kata yang tidak sesuai (kasar, jorok) *engeluarkan suara (idak ada respon

+-6 tahun *eyebutkan kata-kata yang sesuai *enyebutkan kata-kata yang tidak sesuai *enangis dan menjerit *engeluarkan suara lemah (idak ada respon

0-+ tahun *enangis kuat *enangis lemah !adangkadang menangis atau menjerit *engeluarkan suara lemah (idak ada respon

, +

(+) $upil dan $ergerakan .ola *ata, (ermasuk Sara& !ranial $enilaian pupil menunjukkan &ungsi mesense&alon dan sangat penting pada cedera kepala, karena % .agian kepala yang mengendaikan kesadaran seara antomis terletak berdekatan dengan pusat yang mengatur reaksi pupil. Sara& yang mengendalikan reaksi pupil relati& resisten terhadap gangguan metabolik, sehingga bisa membedakan koma-metabolik atau koma struktural. /eaksi okulose&alik (2oll?s head eye phenomenon) dan reaksi terhadap tes kalori (okulo'estibuler) menunjukkan &ungsi medla oblongata dan pons. Bangan melakukan pemeriksaan okulose&alik jika cedera ser'ikal beum dapat disingkirkan. /eaksi okulo'estibuler lebih superior daripada reaksi okulose&alik. (,) /eaksi *otorik .erbagai /angsang 2ari #uar !ekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari penderita (spontan, rangsangan suara, nyeri, atau tanpa respon) berbanding lurus dengan dalamnya penurunan kesadaran. (4) /eaksi *otorik (erbaik (erbagi atas % =erakan bertujuan jelas !ekuatan gerakan harus dinilai menjadi %

o G6 % kekuatan gerakan normal o G4 % kekuatan gerakan mendekati normal o G, % mampu mela1an gra'itasi o G+ % dapat bergeser, tidak dapat mela1an gra'itasi o G % tampak gerakan otot, tapi belum bergeser =erakan bertujuan tidak adekuat $ostur &leksor $ostur ekstensor 2i&&ise muscle &lacciditty $ernapasan merupakan suatu kegiatan sensorimotor terintegrasi dari keterlibatan berbagai sara& yang terletak pada hampir semua tingkat otak dan bagian atas spinal cord. !erusakan pada berbagai tingkat pada SS$ akan memberikan gambaran pola pernapasan yang berbeda.

(6) $ola $ernapasan

+. /adiologis ( ) 0oto $olos !epala 0oto polos kepala dibuat dalam + posisi, "$ dan lateral. Hntuk &oto lateral, posisi &ilm ditempatkan pada sisi dengan jejas yang dicurigai ada &raktur. Bika terdapat kecurigaan &raktur pada kedua sisi, &oto lateral sebaiknya dibuat pada kedua sisi 0oto polos kepala sudah sangat jarang digunakan, cukup berguna untuk cedera kepala yang disertai luka tembus atau &raktur tulang tengkorak. (+) 0oto Ser'ikal 0oto ser'ikal dibuat terutama posisi lateral, kadang-kadang diperlukan posisi &rontal. 7ndikasi % $enderita tidak sadar atau dengan penurunan kesadaran. $enderita yang sadar dan mengeluh nyeri.

"da jejas di atas kla'ikula, sehubungan dengan mekanisme cedera. Setiap penderita dengan kecurigaan trauma ser'ikal. $emeriksaan ini meliputi &oramen magnum hingga 'erteks, dan

(,) C(-Scan setiap pemotongan akan sejajar dengan orbitomeatal line untuk menghindari radiasi terhadap lensa mata. Sebaiknya tebal pemotongan gambar adalah 6 mm, terutama pada &osa posterior untuk menghindari adanya lesi kecil yang terle1atkan. 7ndikasi % =CS I 6 Cedera kepala ringan yang disertai &raktur tulang tengkorak. "da tanda klinis &raktur basis kranii. 2isertai kejang. "da tanda neurologis &okal. Sakit kepala yang menetap.

.6.

$enatalaksanaan (Skema (riase)

GCS 8 Ya Tidak P / M unekual Ya Kelola Gadar CT Cito Tidak C-Kepala terbuka Ya Tidak Neurologi Normal Tidak Ya TS - / 5 / Ri iko

Ya Pulang ! Pe an Tidak Kelola Gadar CT "lekti#

(/esiko Cedera !epala)

&ENDA' "simptomatis 2iJJiness #aserasi skalp "brasi scalp a) $rimary Sur'ey ( ) "ir1ay

"(DE&AT $erubahan kesadaran Sakit kepala progresi& 7ntoksikasi alkohol)obat /i1ayat tidak sesuai 8 per&orasi tengkorak ) &raktur depress cedera 1ajah serius

TIN))I !esadaran rendah =ejala &okal $enurunan kesadaran Cedera penetrasi 0raktura depress

*embersihkan jalan na&as dengan memperhatikan kontrol ser'ikal. $asang ser'ikal collar untuk immobilisasi ser'ikal sampai terbukti tidak ada cedera ser'ikal. 7ntubasi endotrakeal dini harus segera dilakukan pada penderita koma. (+) .reathing $enderita diberikan 'entilasi dengan oksigen 00 % sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap 0i5+. $enggunaan pulse oksimeter sangat berman&aat untuk memonitor saturasi 5+ (target E >8%). (,) Circulation -ipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, 1alaupun tidak selalu tampak jelas. $ada penderita yang hipotensi, harus segera distabiisasi untuk mencapai eu'olemia, segera lakukan pemberian cairan untuk mengganti 'olume yang hilang dengan perbandigan ,% (,00 ml /#) 00 m# darah yang hilang). (4) 2isability ($enilaian neurologis cepat) " ; alert. (ingkat kesadaran cara "9$H ) =CS % $ ; respon terhadap rangsangan nyeri.

9 ; respon terhadap rangsangan 'erbal. H ; tidak ada respon. $upil % . Hkuran. +. /eaksi cahaya. (6) A@posure Hntuk mencari tanda-tanda trauma di tempat lain.

b) Secondary Sur'ey . Cedera !epala /ingan ( ) /i1ayat % <ama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan *ekanisme cedera, 1aktu cedera, kesadaran setelah cedera, tingkat ke1aspadaan "mnesia (/etrograde)antegrade), Sakit kepala (/ingan, sedang atau berat) (+) $emeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik (,) $emeriksaan neurologis (4) /adiogra&i tengkorak, ser'ikal, dll sesuai indikasi (6) $emeriksaan kadar alkohol darah dan Jat toksik dalam urin (D) C(-Scan (K) !riteria /a1at % "mnesia post traumatika jelas (E jam ) /i1ayat kehilangan kesadaran $enurunan tingkat kesadaran <yeri kepala sedang hingga berat 7ntoksikasi alkohol atau obat 0raktur tengkorak !ebocoran CSS, 5torrhea, atau rinorrhea Cedera penyerta yang jelas (idak punya orang serumah yang dapat bertanggung ja1ab C(-Scan "bnormal atau tidak ada

(8) !riteria pemulangan (idak memenuhi kriteria ra1at 2iskusikan kemungkinan kembali kerumah sakit bila keadaan memburuk dan berikan lembaran obser'asi Bad1alkan untuk kontrol ulang ( minggu)

+. Cedera !epala Sedang ( ) $emeriksan "1al %

(+) Sama dengan cedera kepala ringan tapi ditambah pemeriksaan darah sederhana dan A!= (,) $emerksaan C(-Scan untuk semua kasus dira1at untuk obser'asi (4) Setelah dira1at % $emeriksan neurologis periodik (tiap setengah jam) C(-Scan ulang pada hari ke-, atau lebih a1al bila ada perburukan atau akan dipulangkan .ila kondisi membaik (>0%), dipulangkan dan kontrol dipoliklinik biasanya + minggu, , bulan, D bulan, dan bila perlu cedera .ila keadaan memburuk segera lakukan C(-Scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat ,. Cedera !epala .erat ( ) /i1ayat % Hsia, jenis, dan saat kecelakaan. $enggunaan alkohol dan obat-obatan. $erjalanan neurologis. $erjalanan tanda-tanda 'ital. *untah, aspirasi, anoksia, kejang. /i1ayat peyakit sebelumnya, termasuk obat yang dipakai dan alergi. (+) Stabilisasi kardiopulmoner Balan napas, intubasi dini (ekanan darah, normalkan segera dengan salin normal atau darah. !ateter 0olley, <=(. 0ilm diagnostik % Ser'ikal, "bdomen, $erl'is, (engkorak, dan Akstremitas. (,) $emeriksaan Hmum (4) (indakan emergensi untuk cedera yang menyertai (rakeostomi (ube dada tahun setelah

Stabilisasi leher % kolar kaku, tong =ardner-Lells, dan traksi $arasentesis abdominal

(6) $emeriksaan neurologis !emampuan membuka mata /espon motor /espon 'erbal /e&lek pupil 5kulose&alik (dolls) 5kulo'estibuler (kalorik)

(D) 5bat-obat terapeutik <a .ikarbonat *anitol

(K) (es 2iagnostik C(-Scan 9entrikulogram udara "ngiogram

c) (erapi *edikamentosa Cedera 5tak (ujuan utamanya adalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder terhadap otak yang telah mengalami cedera. i) Cairan 7ntra'ena 2iberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normo'olemia. Bangan memberikan cairan hipotonik. $enggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. !arena itu, cairan yang dianjurkan adalah larutan garam &isiologis atau /inger?s #actate. ii) -iper'entilasi 2ilakukan dengan menurunkan $C5+ dan akan menyebabkan 'asokonstriksi pembuluh darah otak. Sebaiknya dilakukan secara selekti& dan hanya pada 1aktu tertentu. Hmumnya, $C5+ dipertahankan pada ,6 mm-g atau lebih, karena $C5+ I ,0 mm-g akan menyebabkan 'asokonstriksi serebri berat dan akhirnya iskemia otak. -iper'entilasi

dalam 1aktu singkat (+6-,0 mm-g) dapat diterima pada keadaan deteriorasi neurologis akut. iii) *anitol *erupakan diuretik osmotik yang poten, digunakan untuk menurunkan (7! yang meningkat. Sediaan yang tersedia adalah cairan dengan konsentrasi +0%. 2osis yang diberikan adalah g)kg .. intra'ena. Bangan diberikan pada pasien yang hipotensi. 7ndikasinya adalah deteriorasi neurologis yang akut seperti terjadinya dilatasi pupil, hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat pasien obser'asi. $ada keadaan ini, berikan bolus manitol dengan cepat (dalam 6 menit) dan penderita langsung diba1a ke C(-Scan atau kamar operasi (bila sebab telah diketahui dengan C(-Scan). i') 0urosemid 2iberikan bersama manitol, dosis yang biasa diberikan adalah 0,,0,6 mg)kg.. diberikan secara intra'ena, tapi jangan diberikan pada pasien hipo'olemik. ') Steroid $emberiannya tidak dianjurkan karena menurut beberapa penelitian tidak menunjukkan man&aat. 'i) .arbiturat .erman&aat menurunkan (7! yang re&rakter terhadap obat-obatan lain. (api jangan diberikan pada keadaan hipotensi dan hipo'olemi 'ii) "ntikon'ulsan Apilepsi pascatrauma kadang terjadi, diduga berkaitan dengan kejang a1al yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan intrakranial, atau &raktur depresi. 0enitoin adalah obat yang biasa diberikan pada &ase akut. 2osis de1asa a1alnya adalah g intra'ena dengan kecepatan pemberian I 60 mg)menit dan dosis pemeliharaannya adalah 00 mg)8 jam, dengan titrasi untuk mencapai kadar terapeutik serum. $ada pasien dengan kejang lama, diaJepam atau loraJepam digunakan digunakan sebagai tambahan sampai kejang berhenti. d) (atalaksana .edah ((idak berlaku bila mati batang otak) 2ilakukan bila ada %

7nter'al lucid (bila C( tak tersedia segera) -erniasi unkal (pupil)motor tidak ekual) 0raktura depress terbuka 0raktura depress tertutup E tabula) cm

*assa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 6 mm *assa ekstra aksial 6 mm, uni ) bilateral M6 N MD (I6 mm), tapi mengalami perburukan)sisterna basal terkompres *assa lobus temporal ,0 ml $erdarahan dapat diatasi dengan penekanan, kauterisasi, atau ligasi

. #esi !ulit !epala pembuluh darah. $enjahitan, pemasangan klips atau staples dapat dilakukan kemudian. 7nspeksi secara cermat dilakukan untuk menemukan adanya &raktur tengkorak atau benda asing. "danya #CS menunjukkan robekan 2ura. +. 0raktur 2epresi (engkorak 0raktur ini mebutuhkan koreksi operati& bila tebal depresi lebih tebal dari ketebalan tulang di sekitarnya. C(-Scan berguna untuk menentukan dalamnya depresi tulang, ada-tidaknya perdarahan intrakranial atau kontusi. ,. #esi *assa 7ntrakranial #esi harus dikeluarkan atau dira1at oleh seorang ahli bedah sara&. (indakan kraniotomi darurat dilakukan pada keadaan perdarahan intrakranial yang membesar dengan cepat dan mengancam ji1a. .D. $rognosis Semua pasien harus mendapatkan terapi agresi& sambil menunggu konsultasi dengan ahli bedah sara&. .K. !omplikasi a) !omplikasi bedah . -ematoma 7ntrakranial

2apat terjadi pada keadaan akut setelah cedera kepala atau delayed setelah beberapa 1aktu. !eberhasilan pengobatan tergantung pada cepatnya diagnosis dan operasi e'akuasi sesegera mungkin. +. -idrose&alus ( ) !omunikan, timbul karena adanya gangguan penyerapan CSS pada rongga subarachnoid terutama pada granulasi arachnoid. =angguan timbul akibat adanya darah dalam rongga subarachnoid yang mengganggu aliran dan penyerapan CSS. (+) <onkomunikan, timbul akibat penekanan oleh e&ek massa perdarahan yang terjadi, terhadap jalur aliran CSS dalam sistem 'entrikel, sehingga aliran CSS terbendung. 2iagnosisnya mutlak membutuhkan C(-Scan kepala, akan tampak pelebaran sistem 'entrikel, termasuk pelebaran temporal horn, dan adanya peri'entrikular edema (terutama pada anterior horn). Bika terdiagnosis, maka harus dirujuk ke ahli bedah sara& untuk operasi di'ersi CSS (9$shunt). ,. Subdural -ematoma !ronis 4. Cedera kepala terbuka 6. !ebocoran CSS (erutama menyertai &raktur basis. $ada proses penyembuhan luka, umumnya kebocoran tersebut akan berhenti. Bika robekan durameter terjepit pada garis &raktur dan menyebabkan kebocoran terus-menerus, maka perlu tindakan operati&. b) !omplikasi non bedah . !ejang post traumatika +. 7n&eksi ,. =angguan !eseimbangan cairan dan elektrolit 4. =angguan =astrointestinal 6. <eurogenic $ulmonary Adema (<$A)

.". 77 *AP(&AN KASUS IDENTITAS PASIEN <ama Benis !elamin Hmur "lamat % 2" % $erempuan % + tahun % (eluk .etung Selatan

Alloanamnesis +di,e!i an ole- i,. pasien/ 0 $erempuan usia + tahun dira1at di bangsal /SH2 2r. ". 2adi (jokrodipo sejak tanggal 4 Banuari +0 4 dengan % Kel.-an Utama 0 $ost !## G + jam sebelum masuk rumah sakit

&i1a2at Pen2a it Se a!ang 0 $ost !## G + jam sebelum masuk rumah sakit. $asien sedang memba1a sepeda motor menggunakan helm ketika tiba-tiba mendengar suara ban pecah dari truk di belakang motor pasien. $asien terkejut sehingga kehilangan kendali terhadap motor dan terjatuh. $asien terjatuh ke sebelah kiri dan kepala bagian kiri membentur aspal. Setelah kejadian, pasien pingsan dan diba1a ke klinik s1asta oleh 1arga sekitar. 2i klinik tersebut, luka di bagian dahi kiri pasien dijahit. !emudian pasien dirujuk ke /S s1asta untuk dilakukan C(-Scan kepala. 2alam perjalanan ke /S s1asta (G O jam setelah kejadian), pasien sadar dan muntah berisi makanan bercampur darah sebanyak , kali. .anyaknya darah G + sendok makan tiap kali muntah. Setelah di C(-Scan kepala, pasien dirujuk ke /SH2 2r. ". 2adi (jokrodipo. !eluar darah dari hidung dan telinga tidak ada. !ejang tidak ada. $asien tidak ingat kronologis kejadian.

&i1a2at Pen2a it Da-.l. 0 (idak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya. /i1ayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit jantung (-)

&i1a2at Pen2a it Kel.a!ga 0 (idak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa /i1ayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit jantung dalam keluarga (-)

PE"E&IKSAAN FISIK Stat.s )ene!alis 0 !eadaan umum !esadaran (ekanan darah <adi <a&as Suhu Stat.s )ene!alisata 0 !ulit !=. !epala /ambut *ata (elinga -idung *ulut #eher (horaks % tidak ada kelainan % tidak teraba pembesaran % 'ulnus laceratum di bagian parietal sinistra GKcm yang telah dihecting dan tertutup perban. % hitam, tidak mudah dicabut % konjungti'a tidak anemis, sclera tidak ikterik % tidak ada kelainan % tidak ada kelainan % tidak ada kelainan % B9$ 6-+ cm-+5 % - $aru% 7nspeksi $alpasi $erkusi % simetris kiri dan kanan, jejas (-) % &remitus simetris kiri dengan kanan % sonor % sakit sedang % composmentis % ,0)>0 mm-g % K+@)menit % , @)menit, pola na&as reguler % ,D,DoC

"uskiltasi % 'esikuler normal, ronchi (-), 1heeJing (-) - Bantung % 7nspeksi % iktus tidak terlihat $alpasi % iktus teraba jari medial #*CS /7C 9 $erkusi % batas-batas jantung dalam batas normal "uskultasi % irama reguler, .B murni, -/ K+@)menit,

$ulsus de&isit (-), bising (-) "bdomen % 7nspeksi $alpasi $erkusi $unggung % 7nspeksi $alpasi $erkusi A@tremitas % Stat.s Ne.!ologis 0 !esadaran % =CS % A, *D 96 % 4 (anda rangsangan meningeal % - !aku kuduk (-) - .rudJinsky 7 (-) - .rudJinsky 77 (-) - !ernig (-) (anda peningkatan tekanan intracranial % <n !ranialis % -<7 - < 77 % penciuman baik % penglihatan baik, re&leks cahaya G)G gerakan bola mata bebas ke segala arah $upil isokor dengan ukuran ,mm),mm *untah proyektil % tidak ada Sakit kepala progresi& % tidak ada 9ulnus ekskoriatum e.r. &emur dekstra proksimal ukuran G cm@ cm <yeri sumbu (-), krepitasi (-) "kral hangat, turgor baik, per&usi baik. % tidak membuncit, jejas (-) % hepar dan lien tidak teraba % tympani % tampak memar kemerahan pada bagian pinggang kiri % <yeri tekan (G) pada bagian memar % <yeri ketok (-)

"uskultasi % .ising usus (G) <ormal

- < 777, 79, 97 % pupil isokor, diameter ,mm),mm,

-<9 - < 977 - < 9777 - < 7P, P - < P7 - < P77 *otorik

% bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan, mengunyah baik % bisa menutup mata, mengangkat alis, bersiul, dan rasa +), lidah depan normal % &ungsi pendengaran baik % arcus &aring simetris, u'ula di tengah, re&leks muntah (G), perasaan ), lidah baik % bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan % kedudukan lidah dalam mulut di tengah % !ekuatan 666)666 666)666 (onus % Autonus

Sensorik 0ungsi otonom /e&lek &isiologis % .iseps !$/ /e&lek patologis % .abinski Chaddok Schae&er

% Sensibilitas kasar dan halus baik % *iksi dan de&ekasi baik, sekresi keringat ada

% G)G % G)G % -)% -)% -)-

(riseps "$/ -o&&man 5ppenheim =ordon

% G)G % G)G % -)% -)% -)-

-asil C(-Scan kepala % (erlampir !esan % udem cerebri oksipital dekstra DIA)N(SA KE&JA 0 Diagnosa Klinis Diagnosa Topi Diagnosa Etiologi 0 Cedera kepala ringan =CS 4 G "mnesia retrograde 0 $arietal sinistra, oksipital dekstra 0 Contusio cerebri ( trauma ) ekskoriatum e.r. &emur dekstra proksimal

Diagnosis Se .nde! 0 9ulnus laseratum e.r. parietal sinistra, 9ulnus

TE&API Hmum % !husus % 7902 /# gtt PP)menit 5+ ,-4 # ) menit 2iet *. 7nj. 2e@ametason 7nj. /anitidin Codein 0 gr 7bupro&en 600 mg amp ) 8 jam

7nj. Citicolin 600 mg ) + jam amp ) + jam ,@ cap $aracetamol 600 mg

F(**(3 UP D Banuari +0 4 S) - <yeri pada bagian yang dijahit - $using berputar apabila dalam posisi duduk atau berdiri - *ual (G), muntah (-) - .". dan ."! tidak ada keluhan - *akan dan minum (G) 5) !H sakit sedang *ata (horaks !esadaran C* <adi 8+@)menit <a&as ++@)menit Suhu ,D,80C

% C" (-)-), S7 (-)-) % Cor dan $ulmo dalam batas normal

"bdomen % <(A (G), .H (G) normal Akstremitas % 9A er &emur dekstra proksimal ") Diagnosa Klinis Diagnosa Topi 0 Cedera kepala ringan =CS 4 G "mnesia retrograde 0 $arietal sinistra, oksipital dekstra

Diagnosa Etiologi

0 Contusio cerebri ( trauma ) ekskoriatum e.r. &emur dekstra proksimal

Diagnosis Se .nde! 0 9ulnus laseratum e.r. parietal sinistra, 9ulnus

$) Hmum % !husus % K Banuari +0 4 S) - <yeri pada bagian yang dijahit (G) berkurang - $using berputar sesekali apabila dalam posisi duduk atau berdiri - *ual (G), muntah (-) - .". dan ."! tidak ada keluhan - *akan dan minum (G) 5) !H sakit sedang *ata (horaks !esadaran C* <adi 80@)menit <a&as ++@)menit Suhu ,K,40C 7902 /# gtt PP)menit 2iet *. 7nj. 2e@ametason 7nj. /anitidin 0luroJin ,@ $aracetamol 600 mg Codein 0 gr 7bupro&en 600 mg ,@ cap amp ) 8 jam

7nj. Citicolin 600 mg ) + jam amp ) + jam .etahistin mesilate ,@ tab

% C" (-)-), S7 (-)-) % Cor dan $ulmo dalam batas normal

"bdomen % <(A (G), .H (G) normal Akstremitas % 9A er &emur dekstra proksimal ") Diagnosa Klinis Diagnosa Topi 0 Cedera kepala ringan =CS 4 G "mnesia retrograde 0 $arietal sinistra, oksipital dekstra

Diagnosa Etiologi

0 Contusio cerebri ( trauma ) ekskoriatum e.r. &emur dekstra proksimal

Diagnosis Se .nde! 0 9ulnus laseratum e.r. parietal sinistra, 9ulnus

$) Hmum % !husus % 8 Banuari +0 4 S) - <yeri pada bagian yang dijahit (G) berkurang - $using berputar sesekali apabila dalam posisi duduk atau berdiri - *ual (G), muntah (-) - .". dan ."! tidak ada keluhan - *akan dan minum (G) 5) !H sakit sedang *ata (horaks !esadaran C* <adi 8+@)menit <a&as +0@)menit Suhu ,K,60C 7902 /# gtt PP)menit 2iet *. 7nj. 2e@ametason 7nj. /anitidin 0luroJin ,@ $aracetamol 600 mg Codein 0 gr 7bupro&en 600 mg ,@ cap amp ) 8 jam

7nj. Citicolin 600 mg ) + jam amp ) + jam .etahistin mesilate ,@ tab

% C" (-)-), S7 (-)-) % Cor dan $ulmo dalam batas normal

"bdomen % <(A (-), .H (G) normal Akstremitas % 9A er &emur dekstra proksimal ") Diagnosa Klinis Diagnosa Topi 0 Cedera kepala ringan =CS 4 G "mnesia retrograde 0 $arietal sinistra, oksipital dekstra

 $) Hmum !husus

Diagnosa Etiologi

0 Contusio cerebri ( trauma ) ekskoriatum e.r. &emur dekstra proksimal

Diagnosis Se .nde! 0 9ulnus laseratum e.r. parietal sinistra, 9ulnus

% %

7902 /# gtt PP)menit 2iet *. 7nj. 2e@ametason 7nj. /anitidin 0luroJin ,@ $aracetamol 600 mg Codein 0 gr 7bupro&en 600 mg ,@ cap amp ) 8 jam 7nj. Citicolin 600 mg ) + jam amp ) + jam .etahistin mesilate ,@ tab

> Banuari +0 4 S) - <yeri pada bagian yang dijahit (G) berkurang - $using berputar (-) - *ual (-), muntah (-) - .". dan ."! tidak ada keluhan - *akan dan minum (G) 5) !H sakit sedang *ata (horaks !esadaran C* <adi K8@)menit <a&as +0@)menit Suhu ,K,K0C

% C" (-)-), S7 (-)-) % Cor dan $ulmo dalam batas normal

"bdomen % <(A (-), .H (G) normal Akstremitas % 9A er &emur dekstra proksimal ") Diagnosa Klinis Diagnosa Topi Diagnosa Etiologi 0 Cedera kepala ringan =CS 4 G "mnesia retrograde 0 $arietal sinistra, oksipital dekstra 0 Contusio cerebri ( trauma ) ekskoriatum e.r. &emur dekstra proksimal

Diagnosis Se .nde! 0 9ulnus laseratum e.r. parietal sinistra, 9ulnus

$) Hmum % !husus % +0 Banuari +0 4 S) - <yeri pada bagian yang dijahit (G) berkurang - $using berputar (-) - *ual (-), muntah (-) - .". dan ."! tidak ada keluhan - *akan dan minum (G) 5) !H sakit sedang *ata (horaks !esadaran C* <adi K8@)menit <a&as ++@)menit Suhu ,K,60C 7902 /# gtt PP)menit 2iet *. 7nj. 2e@ametason 7nj. /anitidin 0luroJin ,@ $aracetamol 600 mg Codein 0 gr 7bupro&en 600 mg ,@ cap amp ) 8 jam

7nj. Citicolin 600 mg ) + jam amp ) + jam .etahistin mesilate ,@ tab

% C" (-)-), S7 (-)-) % Cor dan $ulmo dalam batas normal

"bdomen % <(A (-), .H (G) normal Akstremitas % 9A er &emur dekstra proksimal ") $) .oleh pulang Diagnosa Klinis Diagnosa Topi Diagnosa Etiologi 0 Cedera kepala ringan =CS 4 G "mnesia retrograde 0 $arietal sinistra, oksipital dekstra 0 Contusio cerebri ( trauma ) ekskoriatum e.r. &emur dekstra proksimal

Diagnosis Se .nde! 0 9ulnus laseratum e.r. parietal sinistra, 9ulnus

5bat pulang % 2e@amethason tab ,@ /anitidin tab +@ .etahistin mesilate ,@ tab 0luroJin ,@ $aracetamol 600 mg Codein 0 gr 7bupro&en 600 mg ,@ cap