Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN STATUS KLNIS I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama No. Reg Umur Jenis Kelamin Agama Alamat : : : : : : An. Anindya Sastra Dewi 04396 21 bulan / 1 tahun 11 bulan Perempuan Islam Sambirejo, Jiwan. Madiun

II.

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT


(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

Diagnosa Medis : DeVelopment Delay Hasil Lab : Pasien mengalami alergi susu sapi

1.

SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama
Pasien belum mampu duduk sendiri, jongkok, berdiri, serta berjalan secara mandiri. Pasien juga ada alergi susu sapi

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Anak usia 21 bulan dengan diagnosa Delay DeVelopment dan masih di tangani Dokter Sp.A dan di rujuk untuk ke fisioterapi.anak mengalami keterlambatan pada motorik kasarnya, khususnya untuk gerakan jongkok duduk sendiri, berdiri dan berjalan, selain itu pasien juga mengalami keterlambatan bicara.pasien hanya bisa mengatakan jika ingin makan. Pasien juga mengalami hipotonus padakeempat anggota gerak tubuhnya. Pasien juga terdapat gangguan metabolisme, pasien dari usia 0 bulan smpai sekarang sering sakit batuk,demam,dan flu,selain itu pasienjg terdapat alergi susu sapi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak ada riwayat penyakit dahulu

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Tanda Vital


Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan) Tekanan Darah Denyut Nadi Pernafasan Temperatur Tinggi Badan Berat Badan :: 95 kali/menit : 26 kali/menit : 36 C : : 8 kg

2. Inspeksi / Observasi

a. Statis : Posisi pasien tidur terlentang terlihat lunglai Pada posisi berdiri pasien masih di pegangi oleh terapis atau ibunya Pada posisi di dudukkan oleh terapis pasien mampu duduk dengan kepala

tegak Posisi trunk hiperekstensi Flat foot (-) Badan kecil Kepala bagian frontal agak membesar

b. Dinamis : Pasien datang dengan di gendong ibunya. Pada saat di tidurkan pasien mampuberguling sendiri, namun masih di bantu

oleh terapis untuk duduk

3. Palpasi
Terdapat hipotonus pada keempat anggota gerak. Adanya kelemahan pada m.Rectus Abdominis Adanya spasme otot m.Uper trapezius

4. Perkusi
Dilakukan namun tidak ditemukan adanya permasalahan

5. Auskultasi
Dilakukan namun tidak ditemukan adanya permasalahn

6. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

A. Gerak aktif : - Ekstremitas atas Pasien tidak dapat melakukan karena tidak dapat mengerti perintah dari terapis - Ekstremitas bawah Pasien tidak dapat melakukan karena pasien tidak mengerti perintah dari terapis B. Gerak pasif : Untuk gerakan pasif pada semua anggota gerak atas dan anggota gerak bawah. Pasien bisa melakukan dengan ful ROM tanpa ada hambatan dan end feel normal pada semua sendi C. Gerak Isometrik Melawan Tahanan Tidak dapat dapat melakukan gerak melawan tahanan karena pasien tidak dapat mengerti perintah dari terapis

7. Muscle Test
(dilakukan mengunakan XOTR) Ekstremitas Atas - Fleksor shoulder - Ekstensor shoulder - Abduktor shoulder - Adduktor shoulder - Fleksor elbow - Ekstensor elbow - Fleksor wrist - Ekstensor wrist - Pronator wrist - Supinator wrist kanan x x x x x x x x x x kiri x x x x x x x x x x Keterangan X = Kekuatan normal, ada kontraksi ada gerakan O = Tidak ada kontraksi T = Ada kontraksi, tidak ada gerakan R = Gerakan merupakan reaksi /reflek

Ekstremitas Bawah

kanan

kiri

Fleksor hip Ekstensor hip Abduktor hip Adduktor hip Fleksor knee Ekstensor knee Fleksor angkle Ekstensor angkle InVersor knee EVersi angkle

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

8. Antropometri
Dilakukan pengukuran panjang lingkar kepala,di dapati hasil : Patokan pangkal alis muter lurus 41 cm

9. ROM
Dilakukan pengukuran lingkupgerak sendi namun tidak di temukan adanya permaslahan

10. PEMERIKSAAN NYERI


Tidak terdapat nyeri pada pasien

11. PEMERIKSAAN KOGNITIF, INTRAPERSONAL, INTERPERSONAL


a) Kognitif : Pasien tidak dapat menceritakan apa saja yang ia rasakan karena pasien belum bisa bicara b) Intrapersonal : pasien mempunyai motivasi yang sangat kuat dan memiliki semangat untuk sembuh dengan pasien tidak rewel saat di terapi c) Interpersonal : Pasien cukup mampu memahami dan mengikuti instruktur dari terapis.

12. PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Pasien sudah mampu berguling Pasien sudah mampu tengkurap Pasien sudah mampu sedikit merayap Pasien sudah mampu duduk dengan di berikan stimulasi

13. PEMERIKSAAN SPESIFIK


a. Reflek Primitif ATNR Moro Neck Righting With drawal Grasp Reflek : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

b. Kemampuan Fungsional dengan DDST - Tanggal pemeriksaan 2014 2012 1 Kesimpulan : (adanya keterlambatan pada ) 01 04 07 09 06 03 _

1.

Aspek adaptif- motorik halus Pasien belum mampu menaruh menara kubus dari 4, ambil manik-manik di tunjuk

2. Aspek bahasa Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan 6 kata 3. Aspek motorik kasar Pasien belum mampu melompat, menendang bola, kedepan berjalan naik tangga dan lari. 4. Aspek personal sosial Pasien belum mampu mencuci & mengeringkan tangan, gosok gigi dengan bantuan dan memakai baju.

14. MEKANISME TERJADINYA PERMASALAHAN (UNDERLYING


PROCCESS) Kehamilan Normal Cukup Bulan Kelahiran Normal Waktu Lahir Tidak Langsung Menangis Setelah Diberikan Baru Menangis Faktor Lingkungan Faktor Metabolisme Anak

Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan Delay Development Diagnosa Fisioterapi Impairment Hipotonus pada keempat anggota gerak Spasme otot m.Uper trapezius & m.Erector spine Kelemahan pada m.Rectus Abdominis. Functional Limitation Pasien belum mampu jongkok, duduk sendiri dan berdiri. Dissability Pasien belum bisa bermain dengan teman sebayanya hanya bisabermain dengan keluarganya..

1. 2. 3.

4. 5.

Intervensi Fisioterapi Neuro Structure Mobilisasi Trunk dan Pelvic Terapi latihan - Stimulasi berguling - Stimulasi duduk - Stimulasi berjalan Kobra Stretching m. Uper Trapezius

Tujuan Fisioterapi 1. Menurunkan spasme otot m.uper trapezius 2. Meningkatkan kemampuan fungsional 3. Meningkatkan kekuatan otot perut m.Rectus Abdominis

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI 1. Impairment


Hipotonus pada keempat anggota gerak Spasme otot m.Uper trapezius Kelemahan pada m.Rectus Abdominis.

2. Functional Limitation
Pasien belum mampu jongkok, duduk sendiri dan berdiri.

3. Disability / Participation restriction - Pasien belum bisa bermain dengan teman sebayanya hanya bisa bermain dengan
keluarganya..

D. PROGRAM FISIOTERAPI 1. Tujuan fisioterapi Jangka Pendek


a) Meurunkan spasme otot m.uper trapezius b) Meningkatkan kemampuan fungsional c) Meningkatkan kekuatan otot perut m.Rectus Abdominis

Jangka Panjang
a) Mengajarkan pasien agar apat berguling keduduk, merangkak, berdiri, sehingga pasien dapat melakukan aktivitas fungsional secara mandiri b) Melnjutkan tujuan jangka pendek.

2. Teknologi Intervensi Fisioterapi


a. Neuro Structure / Stimulasi Taktil b. Exercise : On Sitting Long siting 45-90 Kobra Duduk bersimpuh Mobilisasi pelvic

c. Latihan Stimulasi Stimulasi Jongkok Stimulasi berguling ke duduk Stimulasi berdiri

3. Edukasi / Home program


Pasien di sarankan untuk minum susu selain susu sap, seperti susu kedelai Ibu di sarankan agar tetap melatih pasien seperti yang di ajarkan oleh terapis berguling, duduk,berdiri dan berjalan

E. RENCANA EVALUASI
1. 2. Aktivitas Fungsional DDST Kekuatan Otot X O T R XOTR

: Kekuatan normal, ada kontraksiada gerakan : Tidak ada kontraksi : Ada kontraksi, tidak ada gerakan : Gerakan merupakan dari reaksi reflek

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam Quo ad cosmeticam : baik : baik : baik : baik

G. PELAKSANAAN TERAPI
a. Neuro Structure Diberikan sentuhan ringan dari kepala hingga ujung kaki dan setiap sendi seperti : Posisi pasien Posisi terapis Gerakan : Terlentang, miring dan tengkurap : Duduk sesuai posisi pasien : Usapan lembut dikepala, wajah, leher, bahu, hingga di tangan. Lalu badan anak dari dada-pelvic, paha-ujung kaki. Pengulangan : 1 kali presepsi dengan 3 pengulangan dapat juga dilakukan

variasi gerakan angka 8. Pada perut dan punggung, lalu gerakan merayap di punggung dan badan. Tujuan untuk mempersiapkan pasien untuk terapi selanjutnya dan dapat sebagai pengendalian body image. Lalu pada keempat anggota gerak diberikan tendon guard, mio facial dan mobilisasi sendi.

b. Exercise /Terapi Latihan Stimulasi duduk: Pasien dari terlentang lalu miring di arahkan dan di stimulasi untuk dapat duduk sendiri 5x pengulangan. Stimulasi berguling Pasien dari terlentang lalu dimiringkan kemudian di putar kepala pasien hingga pasien berguling. Ulangi 5 kali pengulangan kanan lalu kekiri. Stimulasi berdiri Pasien didirikan dari posisi jongkok lalu diinstruksikan kepada pasien untuk pelan-pelan berdiri dgn mendorong lutut pasien kearah ekstensi. Stimulasi berjalan Pasien diposisikan bediri di pegang oleh terapis lalu pelan-pelan di instruksikan pasien untuk berjalan di tetah oleh terapis.

c. Kobra - Posisi pasien : tidur tengkurap - Posisi terapis : memegangi bahu pasien - Gerakan : - Angkat trunk pasien 75 ekstensi trunk.

- Kedua tangan pasien ekstensi di sangga oleh kedua tangan.

d. Mobilisasi Pelvic dan Lumbal Posisi pasien : Merangkak Posisi Terapis : Dibelakang pasien memegang pelvic pasien. : Memfleksi-ekstensikan lumbal dan pelvic Kemudian menstreching otot-otot pelvic ke arah anterior Pasien

- Gerakan

e. Streching Uper trapezius Posisi pasien : Merangkak atau duduk

Posisi pasien : di belakang pasien mempalpasi uper trapezius Gerakan : - Menstrech uper trapezius gerakannya elevasi bahu lalu

diberikan massage kecildi otot upertrapezius agar uper trapezius terulur

H.

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

a. Kekuatan Otot

XOTR Kanan kiri To T2 T3 x x x x x x x x x x x x x x x x x x

To Shoulder Elbow Wrist Hip Knee Angkle x x x x x x

T1 T2 T3 x x x x x x x x x x x x x x x x x x

b. Kemampuan fungsional DDST T0 T3

a) Sektor personal sosial : Pada T0 Pasien belum mampu mencuci & mengeringkan tangan, gosok gigi dengan bantuan dan memakai baju. Evaluasi akhir terapi pasien hanya bisa menggosok gigi tanpa bantuan. b) Adaptif motorik halus Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan 6 kata. Evaluasi akhir pasien belum bisa pada semua sektor c) Sektor bahasa Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan 6 kata. Evaluasi akhir pasien hanya bisa menunjuk 4 gambar. d) Pasien belum mampu melompat, menendang bola, kedepan berjalan naik tangga dan lari. Evaluasi akhir pasien hanya bisa melempar bola tangan ke terapis.

I.

HASIL TERAPI AKHIR


Pasien bernama An. Anindya usia 21 bulan dengan keluhan belum bisa duduk, merayap, bediri, dan berjalan. Setelah di berikan latihan dan terapi selama 2 minggu tampak pasien sudah mampu berguling, lalu pasien sudah mampu sedikit merangkak dan sudah mampu duduk walau sedikit di berikan stimulasi, saat posisi duduk pasien sudah mampu duduk tegak dan saat duduk dipapan keseimbangan dan bola bobath pasien sudah tampak mengontrol keseimbangan.