MaxillariS Abril

ciencia cienciay yprctica prctica

ProvisionalesInmediatossobreImplantes.
EsHorayadeAsumirelRiesgo?
MaxillariS Abril
Introduccin
Se ha escrito mucho sobre carga inmediata y temprana
de los implantes. En siete aos, desde 1999 hasta ahora,
la literatura sobre carga inmediata se ha incrementado en
progresin geomtrica
2
. Ya tenemos algunas ideas preci-
sas de qu tipo de casos podemos seleccionar con el fin
de aplicar la carga inmediata con xito. Para mayor infor-
macin, se pueden consultar estas cinco revisiones siste-
mticas de calidad
1-5
.
Estos conceptos, que no son nuevos pero s formulados
de manera nueva, estn cambiando el modo en que pode-
mos, y debemos, trabajar hoy en da con los implantes, es-
pecialmente en lo relativo al momento y la forma de instalar
en boca el provisional. El actual paradigma con el que an
funciona la mayor parte de la profesin: colocar los implan-
tes, esperar un tiempo prudencial y luego destaparlos para
iniciar los trabajos de prtesis, est quedndose rpida-
mente obsoleto. Es necesario ir cambindolo ya por el de
colocar los implantes y el provisional de modo inmediato,
con lo cual las dos facetas de la implantologa, prtesis y
ciruga, se van acercando una a la otra, para llegar a fundir-
se, en muchas ocasiones, en el mismo acto de tratamiento.
Esta forma de proceder tiene innegables ventajas, la pri-
mera es la evidente satisfaccin del paciente, que obtiene
lo que va buscando, que es el rpido restablecimiento de
su esttica y funcin. Pero para el profesional tambin hay
grandes ventajas: podemos tener una idea del resultado
final mucho ms precisa que la que nos proporcionan las
pruebas. El provisional acta como una verdadera prueba
viviente sometida a la criba continuada de la funcin oral,
del comportamiento de los tejidos blandos y de la cons-
tante percepcin subjetiva del paciente. Los tres constitu-
yen un verdadero examen que filtrar slo las prtesis que
cumplan con las condiciones de un correcto diseo. En de-
finitiva, en la fase provisional podemos: comprobar la est-
DR LINO ESTEVE COLOMINA
Mdico estomatlogo
Alicante

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tica, aplicar una carga progresiva al hueso periimplantario
14
y
preparar desde el principio el perfil de emergencia al hacer
madurar los tejidos blandos en torno a la prtesis (fig. 1).
Todas estas funciones exigen tiempo. El contar desde el pri-
mer momento con la prtesis provisional nos permite acor-
tar todo el proceso y hacerlo en condiciones de mnima in-
comodidad para el paciente.
El objetivo del presente artculo es revisar los criterios de
colocacin de los provisionales sobre implantes, a la luz de
los actuales protocolos de carga temprana o inmediata, lo
que podramos llamar carga no convencional.
De qu evidencia cientfica disponemos?
La aplicacin de los nuevos protocolos de carga de los im-
plantes se est llevando a cabo de manera generalizada, sin
que por desgracia se disponga de evidencia cientfica en
grado mximo. La biblioteca Cochrane se dedica a selec-
cionar los estudios sistemticos, con criterios muy estrictos,
para poder desarrollar metanlisis que arrojen conclusiones
generalizables sobre cada tema, tanto en medicina como
en odontologa. En lo que se refiere a los nuevos tiempos
de carga de los implantes, como los criterios de seleccin
son estrictos, las conclusiones de la revisin Cochrane
(Esposito et al.
6
) son slo estas dos:
Es posible cargar con xito los implantes inmediatamente
despus de su colocacin en la mandbula, con densidad y
altura seas adecuadas, y en pacientes bien seleccionados.
Se necesitan ms ensayos controlados aleatorios bien di-
seados, para comprender cun predecibles pueden ser
los protocolos de carga inmediata y temprana.
As pues, estrictamente hablando, hemos de admitir que
el nivel de incertidumbre de la carga no convencional se
sita en el rango de una gran mayora de procedimientos
dentales que utilizamos todos por consenso general, ...sin
una fuerte evidencia cientfica
7
. Hemos de admitir que esto
es una norma habitual en odontologa, que todava rige con
ms fuerza en el campo de los implantes dentales. En efec-
to, la ciencia evoluciona demasiado lenta, para las necesi-
dades del mercado de los implantes, en rpido desarrollo
en todo el mundo
8
.
El inconveniente de aplicar criterios rigurosos es que se
quedan fuera un gran nmero de estudios clnicos con bajo
nivel de evidencia, con lo que una enorme cantidad de in-
formacin, con una altsima proporcin de casos clnicos,
no contara en absoluto a la hora de basar nuestras decisio-
nes clnicas. As, strictu sensu, la carga no convencional no
es an del todo predecible, pero ya est funcionando en
todo el mundo; lo que tampoco significa que tengamos que
creernos de entrada cualquier avance que unos cuantos cl-
nicos eminentes nos presenten. Hay que seguir la va de en
medio y eso es lo difcil.
Con estas consideraciones previas in mente, empece-
mos por descartar los casos que no debemos tratar con
carga inmediata.
En qu casos s y en qu casos no?
La seleccin de los pacientes que pueden ser o no inclui-
dos en protocolos de carga no convencional es clave. Cada
caso concreto debe ser evaluado cuidadosamente.
En qu casos no podemos plantearnos una carga no
convencional? Los criterios de exclusin podran ser sucin-
tamente clasificados en generales y locales:
Trastornos de la salud general: enfermedades metablicas
o endocrinas graves, insuficiencia heptica o renal severa,
Fig Caso clnico Agenesia de laterales Ortodoncia previa
a: los provisionales seis semanas despus de la colocacin de los implantes
b: perfil de emergencia conseguido
c: caso terminado Coronas feldespticas cementadas
1a 1b
1c

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alteraciones de la coagulacin o de la inmunidad, trata-
mientos con radioterapia o quimioterapia, diabetes in-
controlada, tabaquismo o abuso de txicos y, en general,
aquellos que contraindican un procedimiento quirrgico.
Problemas locales: insuficiente volumen por atrofia del re-
borde, o escasa densidad sea, infecciones en el lugar
del implante o prdida traumtica de la anatoma alveolar,
severa discrepancia intermaxilar, oclusin desfavorable,
parafunciones o falta de higiene oral.
Estas contraindicaciones no pueden considerarse abso-
lutas, pues se ha reportado la aplicacin con xito de la
carga inmediata en fumadores severos, diabticos descon-
trolados, bruxistas y pacientes VIH-positivos
9,11
. De modo
que al final hemos de hablar, ms que de contraindicacio-
nes, de condiciones ms o menos favorables y situarnos en
una lnea de pensamiento de sopesar el riesgo de cada pro-
cedimiento. As, las claves para tomar las decisiones clni-
cas estarn interrelacionadas:
1. El riesgo que pueda sobrellevar el paciente concreto.
2. El riesgo asumible por nosotros en funcin de nuestras
condiciones profesionales y de nuestra relacin con el
paciente.
3. El riesgo estadstico constatado para cada indicacin.
En general, la indicacin clnica podra formularse as:
cuando el caso requiere tcnicas de aumento, hay riesgo
esttico o el hueso es hipodenso, no se debera colocar la
prtesis inmediata o temprana. Cuando el hueso tiene volu-
men y densidad normales, no habiendo compromiso de la
estabilidad primaria, podramos en principio colocar la pr-
tesis inmediatamente, evaluando bien el riesgo si hubiera
otras condiciones desfavorables.
Pero dejemos los riesgos 1 y 2 a la consideracin subjetiva
de cada uno en cada caso y entremos a concretar el riesgo n-
mero 3, cun predecible es la carga no convencional a la luz de
la evidencia cientfica, para cada situacin-clnica-tipo.
Qu riesgos tiene la provisionalizacin
inmediata?
En los desdentados totales, la carga inmediata mandibular es
de eleccin, tanto para sobredentaduras sobre dos o cuatro
implantes como para prtesis fijas sobre cuatro, cinco, seis
ms implantes, pues los resultados clnicos son comparables
a los de la carga convencional, como ha quedado demostra-
do en estudios prospectivos bien diseados
10
(fig. 2). En
cuanto al maxilar, an no existen ensayos clnicos aleatoriza-
dos (ECA) comparativos que fundamenten la misma eviden-
cia que tenemos para la arcada mandibular
1
. Varios estudios
de cohorte prospectivos recientes obtienen tasas de supervi-
vencia de uno a tres aos entre un 84 y un 100% utilizando
prtesis fijas maxilares sobre cinco a siete implantes
11,12,13
. As,
la carga inmediata en el maxilar edntulo, aunque parece ofre-
cer grandes posibilidades, carece actualmente de predictibi-
lidad demostrada (fig. 3).
En los desdentados parciales, los estudios clnicos con-
trolados arrojan tasas de supervivencia superiores al 95%
9,13,16
,
con cierta ventaja para la carga inmediata no oclusal frente a
la oclusal y para los implantes rugosos frente a los de super-
ficie mecanizada
17
. Los fracasos parecen estar relacionados
con tabaquismo y hueso de escasa densidad. El nivel de
evidencia cientfica de la carga no convencional en los des-
dentados parciales es bajo-medio, por lo que el tratamien-
to, aunque altamente esperanzador, debe hoy en da consi-
derarse tambin en fase experimental.
En cuanto a los implantes unitarios, la mayora de los es-
tudios prospectivos dan resultados del 100% de supervi-
vencia o muy cercanos. Tambin hay que decir que las ven-
tajas que se obtienen para el paciente, al cargar una prtesis
unitaria inmediatamente, son mximas en la zona esttica,
pero mnimas en las zonas molares
14
. Desde luego, en los
unitarios lo ms aconsejable sera realizar carga no oclusal
Fig Carga inmediata en mandbula
a: cuatro implantes y sobredentadura
b: prtesis hbrida transicional inmediata
2a 2b

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de los provisionales, pues la carga oclusal inmediata aadi-
ra riesgo sin aportar beneficio alguno (fig. 4).
Cmo debemos disear la prtesis provisional
inmediata?
Lo primero es que cuanto ms se ajuste la ciruga a la plani-
ficacin previa de la prtesis definitiva, mayores facilidades
encontraremos para colocar la prtesis provisional inmedia-
ta. Para ello, es prcticamente imprescindible el uso de una
gua quirrgica previamente confeccionada segn el plan de
la restauracin.
Se deben respetar unos principios biomecnicos mni-
mos con el fin de mejorar la resistencia del conjunto prot-
sico al micromovimiento. La ferulizacin rgida de los im-
plantes debera ser de eleccin, aunque no se ha eviden-
ciado diferencia significativa si se hace con o sin armazn
metlico
13
. No retirar la prtesis durante al menos los dos
primeros meses parece una recomendacin importante. Una
distribucin ptima de los implantes en el tramo edntulo
permitir descartar brazos de palanca y los contactos fuera
de su eje axial. Asimismo, los contactos oclusales deben re-
ducirse slo a los de mxima intercuspidacin, eliminando
en la medida de lo posible los excursivos de protrusin y
lateralidad, as como todos los de las zonas molares. Un es-
quema oclusal desequilibrado podra generar problemas
mecnicos en las prtesis y as contribuir a la prdida de
implantes
11
. De todos modos, no existe una relacin cuanti-
ficada, numrica, cientficamente establecida, entre la carga
de los implantes y las fuerzas funcionales y parafuncionales;
as que, hoy por hoy, cualquier criterio sobre este particular
sigue siendo subjetivo
15
.
Fig Carga inmediata bimaxilar
a: la buena disponibilidad sea tanto en cantidad como en calidad permite la carga inmediata sobre seis implantes en la arcada superior
y cuatro en la inferior simtricamente distribuidos
b: en el maxilar se utiliza una tcnica sin colgajo mnimamente invasiva
c: Rx panormica del caso terminado
3a 3b
3c

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Ciruga y densidad sea
Lo fundamental es conseguir la mxima estabilidad primaria
para que la carga del implante comporte el menor riesgo
posible. La estabilidad primaria equivale al porcentaje de
contacto hueso/implante y depende de la densidad sea,
de la tcnica quirrgica y del diseo del implante.
Para empezar, y dado que la densidad sea es el par-
metro ms significativo en relacin con la carga de los im-
plantes (y tambin para su supervivencia a corto y largo
plazo!), se necesita determinar objetivamente la densidad
del sitio de la intervencin antes de la ciruga
18
. Para ello nos
sirve, en cierta medida, el patrn radiolgico de la zona,
segn las clasificaciones de Lekholm y Zarb
19
y Misch
20
. En el
caso del escner, la podemos objetivar en unidades
Hounsfield (HU). Se ha demostrado in vitro que esta medi-
cin en HU muestra una relacin proporcional con la densi-
dad sea segn la valora la histomorfometra
21
, aunque con
un gran rango de variabilidad
22
, lo que slo la hace significa-
tiva y, por lo tanto, de uso prctico, para huesos de baja
densidad o D4
23
(fig. 5). Resultan esperanzadores los recien-
tes intentos de aplicacin del anlisis de elementos finitos a
las imgenes del escner, para poder predecir as el com-
portamiento biomecnico del hueso periimplantario desde
antes de ir a la ciruga
31
.
Pero, y en el momento mismo de la ciruga? Se ha rela-
cionado la densidad sea con la percepcin subjetiva del
cirujano en el momento de fresar el hueso, y se ha hallado
muy buena correlacin para huesos muy densos o hipoden-
sos (D1 o D4 de Misch), pero con mucha variabilidad en los
valores medios (D2 o D3)
24
. Tambin se ha evidenciado una
positiva relacin entre la percepcin del cirujano y los valo-
res en unidades Hounsfield, aunque sigue mostrndose tam-
bin inconsistente para los grados intermedios
25,26
.
En 1994, Johansson y Strid
27
describieron el uso de la re-
sistencia sea al corte de la fresa como medida vlida para
conocer la densidad del hueso. Actualmente, se mide el tor-
que de insercin del implante, es decir, la resistencia que
opone el hueso a su insercin, pues se considera expresin
directa de la estabilidad primaria. Un reciente estudio de
carga inmediata ha demostrado que el riesgo de fracaso est
claramente relacionado con el torque de insercin
28
(fig. 6).
Fig El implante inmediato y con provisional inmediato
en la zona esttica representa una gran ventaja para el
paciente
a: corona provisional inmediata tras la extraccin y
colocacin del implante y del pilar
b: Rx el da de la ciruga
c: estado de los tejidos a los dos meses de la colocacin y
en el momento de elaborar la corona definitiva
d: Rx a los dos meses de la ciruga
4a
4b 4d
4c
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Conclusiones
De estas tres premisas sacamos otras tres conclusiones
consecutivas:
1. Debemos prever en qu densidad radiolgica nos mo-
vemos, pues en los niveles extremos, con mucha o poca
densidad, tendr valor para decidir el plan de tratamiento.
2. Este primer diagnstico se ver afianzado con la percep-
cin tctil al fresar uno de los datos sobre el que basare-
mos nuestra decisin clnica de provisionalizacin y carga.
3. Al colocar el implante, hay que comprobar su torque de
insercin (se puede hacer fcilmente con una llave calibra-
da), para ver si supera la cifra a la que el implante se puede
cargar. Esta cifra, que algunos autores sitan en 32 Ncm
13,28
,
puede ser variable para cada diseo de implante.
En cuanto a la tcnica quirrgica, para conseguir la mxi-
ma estabilidad es necesario aplicar en cada caso particular
la secuencia de fresado que requiere cada densidad de
hueso. En huesos muy densos aplicaremos fresas interme-
dias y al final puede ser necesario incluso un aterrajado ma-
nual. En huesos normales utilizaremos la secuencia estn-
dar y en huesos hipodensos fresaremos con dimetros me-
nores y/o slo la zona cortical, y puede estar indicado el
uso de ostetomos. De este modo, se asegura un contacto
seo inicial optimizado. Todo ello, por supuesto, debe ser
concretado para cada tipo de implantes (fig. 7).
Y con ello llegamos al tercer factor: el diseo del implan-
te. De entrada, debemos saber que no hay evidencia cient-
fica de que con un tipo de implante determinado se consi-
gan tasas de xito superiores
8,29
, pues faltan estudios com-
parativos entre los diferentes sistemas
30
. Ahora bien, todos
tenemos unas preferencias basadas en parte en argumentos
de autoridad y en parte en nuestras propias experiencias,
y sera objeto de otro artculo la discusin sobre los posi-
bles significados clnicos de los distintos elementos de di-
seo de los implantes. Baste decir aqu que, en el fondo, lo
ms importante no es el hardware, sino su aplicacin clni-
ca, es decir, el software.
En efecto, ponemos mucho nfasis en el diseo del im-
plante y, desde luego, es muy importante, pero an lo es
mucho ms la indicacin clnica y la tcnica con la que se
aplica dicho implante. El fabricante debe proveer de dis-
positivos adecuados para la oseointegracin y con los me-
nores fallos tcnicos posibles. Pero es el clnico el que pla-
nifica el caso y toma las decisiones de tratamiento, y esto es
lo decisivo para el resultado final.

Fig a y b Los programas actuales de diagnstico con el escner permiten analizar con detalle la densidad sea en unidades Hounsfield
en las zonas donde se van a colocar los implantes
Fig a y b El torque de insercin del implante nos puede servir de indicador indirecto de su estabilidad primaria Puede medirse en el motor quirrgico
o comprobarse con llaves de torque controlado como las que se usan en prtesis para el apretamiento de los pilares
5a 5b
6a 6b
++(
MaxillariS Abril oo;
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Fig. ;. En caso de integridad del alvolo posextracin y fijacin primaria suficiente del implante, puede
procederse a la colocacin inmediata del provisional. Caso clnico.
;a: situacin inicial tras la fractura del incisivo con mal pronstico para la prtesis convencional.
;b: Rx panormica inicial el da de la ciruga.
;c: extraccin cuidadosa sin levantar colgajo.
;d: fresado a travs de la gua quirrgica.
;e: comprobacin tctil de la resistencia del hueso a la fresa.
;f: colocacin del implante con torque de o Ncm.
;g: implante en posicin final mostrando los espacios vacos por incongruencia con las paredes del alvolo.
;h: pilar atornillado a Ncm.
;i: situacin clnica al terminar la ciruga.
;j: Rx el da de la ciruga y prtesis.
;k: corona definitiva de cermica a los cuatro meses.
7a 7b
7c 7d
7e 7f
7g 7h
7i 7k
7j
++
MaxillariS Abril oo;
ciencia cienciay yprctica prctica
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Bibliografa

MaxillariS Abril
ciencia cienciay yprctica prctica
Introduccin
El crecimiento y desarrollo del sistema craneofacial es un pro-
ceso dinmico en constante cambio, donde pueden manifes-
tarse alteraciones por causas genticas, adquiridas, locales o
generales. Muchas alteraciones oclusales consideradas de ori-
gen gentico o desconocidas tienen sus comienzos en las alte-
raciones neuromusculares en edades tempranas
1
.
La creencia de que el tamao y la forma de los maxilares son
hereditarios y por ello no se pueden cambiar, no es cierta. Los
huesos se desarrollan adecuadamente slo cuando tienen est-
mulos adecuados desde el primer momento de la vida
2
.
Hoy en da son indiscutibles los beneficios que aporta la
lactancia materna tanto para la madre como para el hijo, bien
sea desde el punto de vista inmunolgico, nutritivo, afectivo
o psicolgico entre otros
3
. A diferencia de esto, son poco co-
nocidos los efectos de la lactancia materna sobre el arco den-
tario y los maxilares y su relacin con las posibles alteraciones
dentofaciales.
El amamantamiento es una funcin fisiolgica, compleja y
coordinada neurolgicamente. Es el nico mecanismo que ac-
tiva y crea fisiolgicamente los circuitos nerviosos que propor-
cionan las respuestas paratpicas de crecimiento y desarrollo,
como son: crecimiento anteroposterior y transversal de la man-
InfluenciadelaLactanciaMaterna
sobreelArcoDentarioylosMaxilares
enNiosdeCincoAosdeEdad
DRA DANIA SANTOS PRIETO
AUTORES
Dra Dania Santos Prieto Especialista de primer grado en
Estomatologa General Integral Profesora de pregrado
Dra Olga Lidia Vliz Concepcin Especialista de segundo
grado en Ortodoncia Profesora auxiliar de Ortodoncia
Decana de la Facultad de Estomatologa de Villa Clara
Clnica Estomatolgica Docente de Especialidad de Santa
Clara Villa Clara (Cuba)
Nota
Este trabajo est adscrito al proyecto de investigacin de la Rehabilitacin Neuro-Oclusal, herramienta valiosa en el diagnsti-
co de alteraciones del sistema craneofacial en edades tempranas del desarrollo.
Resumen
Se realiz un estudio analtico transversal en la poblacin infantil del municipio de Santa Clara con el objetivo de valorar la in-
fluencia de la lactancia materna sobre el arco dentario y los maxilares desde edades tempranas. Se analizaron las variables
morfolgicas de la denticin temporal tales como la forma de la bveda palatina, la distancia de E-E, el apiamiento dentario
y los espacios de crecimiento. El procesamiento estadstico computacional se hizo con la ayuda del paquete SPSS para
Windows versin 13.0, con la aplicacin de tcnicas acordes con el nivel de medicin de las variables. Los resultados refle-
jan que la prctica de la lactancia materna establece una fuerte relacin con la forma de la bveda palatina, la distancia
de E-E, el apiamiento dentario y, en menor medida, con los espacios de crecimiento descritos en la denticin temporal.
Palabras clave
Lactancia materna, maloclusin, denticin primaria, micrognatismo transversal, sistema estomatogntico/crecimiento y
desarrollo.
MaxillariS Abril

dbula, desarrollo de los pteriogoideos y diferenciacin de las

articulaciones temporomandibulares
4
.
Adems, la lactancia materna refuerza y mantiene el circuito
de respiracin nasal fisiolgico, ya que el nio cuando mama
respira por la nariz al contar con una perfecta coordinacin que
le permite respirar, succionar y deglutir rtmicamente sin necesi-
dad de soltar el pezn. Este hecho es fundamental para el co-
rrecto desarrollo craneofacial, ya que el paso del aire por las
fosas nasales es un estmulo para el desarrollo espacial de di-
chas fosas, las cuales estn ntimamente relacionadas con el cre-
cimiento del maxilar superior
5
.
Los nios deberan ser amamantados durante el mayor
tiempo posible antes de iniciar la alimentacin con slidos
para desarrollar correctamente el aparato masticatorio. Una
boca perfectamente equilibrada es la que realiza una buena
funcin masticatoria con movimientos funcionales y armni-
cos en ambos lados
6
.
Est aceptado por todos los profesionales de la odontolo-
ga que la mayora de las anomalas del sistema craneofacial apa-
recen en edades tempranas, lo que evidencia la necesidad de
su prevencin e intercepcin. La lactancia materna es sin duda
un aspecto fundamental para lograr un crecimiento y un desa-
rrollo adecuados del sistema craneofacial.
Material y mtodo
El universo de este estudio estuvo constituido por 272 nios
de cinco aos de edad de ambos sexos, que asistan a las
instituciones escolares urbanas que se atienden en la Clnica
Docente de Especialidades, durante el ao 2005. La mues-
tra qued constituida por el 20% del universo (55 nios) a
travs de un muestreo estratificado aleatorizado. El estudio
se llev a cabo teniendo en cuenta las normas ticas para la
investigacin biomdica con humanos; para ello se cont
ANEXO
FORMULARIO
DATOS GENERALES
EXAMEN INTRABUCAL
Datos generales: _______________________________________________________________________________ N
o
: ______________ Fecha: ________

er
Apellido: __________________________________
do
Apellido: ____________________________________ Nombre: __________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________ Edad: ___________________________ Sexo: Masculino _______ Femenino _______
TIPO DE LACTANCIA PRACTICADA
Lactancia materna exclusiva: Si ________ No ________
Lactancia artificial: Si ________ No ________
Lactancia mixta: Si ________ No ________
MAXILAR SUPERIOR:
Bveda palatina: Profundidad: Si ________ No ________
Simetra: Si ________ No ________
Descripcin de las arcadas dentarias: Apiamiento dentario: Si ________ No ________
Espacios de crecimiento: Si ________ No ________
Espacios de primates: Si ________ No ________
Distancia de E E: mayor de mm: ____________
menor de mm: ____________
MAXILAR INFERIOR:
Descripcin de las arcadas dentarias: Apiamiento dentario: Si ________ No ________
Espacios de crecimiento: Si ________ No ________
Espacios de primates: Si ________ No ________
+
MaxillariS Abril oo;
ciencia cienciay yprctica prctica
con el consentimiento informado de los padres o tutores al
examinar la boca de sus nios, hacindoles saber que esto
no les afectara en ninguna medida. Se incluyeron en este
estudio aquellos nios de cinco aos de edad que presen-
taron denticin temporal completa y se excluyeron aquellos
con denticin mixta, dientes perdidos por diversas causas,
discapacidad fsica o mental y enfermedades que influyen
desfavorablemente en el crecimiento y desarrollo, as como
aquellos nios cuyos padres o tutores negaron el consenti-
miento para examinarlos. La informacin se obtuvo median-
te entrevistas a los padres o tutores y a travs de la observa-
cin directa de los nios. Los datos se recogieron en un for-
mulario previamente elaborado (se anexa). Despus de re-
coger completamente los datos, fueron vaciados en una
tabla de Microsoft Excel, la cual sirvi como base de datos
para el procesamiento estadstico. El procesamiento esta-
dstico computacional se hizo en una microcomputadora
Pentium IV con ayuda del paquete SPSS (Statistical Packages
for the Social Sciences) para Windows, versin 13.0 y se
aplicaron tcnicas acordes con el nivel de medicin de las
variables. Se utilizaron, adems del anlisis descriptivo de
los datos, tablas de contingencia con el test de chi-cuadra-
do, con el clculo la significacin exacta.
Resultados
En la tabla 1 y el grfico correspondiente se refleja el
tipo de lactancia que recibieron los nios estudiados,
TIPO DE LACTANCIA
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Materna
Mixta
Artificial
Total
+ ,,+ ,,+
+8 ,; +,8
+ 8, +oo,o
+oo,o
ARTIFICIAL
MIXTA
MATERNA
o +o o o (o o
8,
,;
,,+
T
i
p
o

d
e

l
a
c
t
a
n
c
i
a
Frecuencia
Tabla +. Comportamiento del tipo de lactancia
+(
MaxillariS Abril oo;
ciencia cienciay yprctica prctica
donde se aprecia que del total de la muestra slo el
29,1% recibi lactancia materna y el 70,9%, dado por el
32,7% y 38,2%, recibi lactancia mixta y artificial res-
pectivamente.
El anlisis de la bveda palatina se muestra en la tabla
2. Se observa que del total de la muestra, 26 nios tenan
bveda palatina profunda para un 47,3%, los cuales re-
cibieron lactancia mixta y artificial (18,2% y 29,1%); y en
los que presentaron bveda palatina no profunda, el
mayor porcentaje (29,1%) fueron lactados con el seno
materno. La prueba chi-cuadrado muestra una relacin
altamente significativa 0.000 < 0.01 al igual que en la co-
rrelacin entre la distancia de E-E con el tipo de lactan-
cia (tabla 3). En esta tabla se muestra que de los 16 nios
que recibieron lactancia materna ninguno present mi-
crognatismo transversal (distancia de E-E < 30 mm).
En la tabla 4 se representa la correlacin entre el api-
amiento dentario y el tipo de lactancia, con una alta sig-
nificacin (0.009). El 23,6% del total de la muestra que
present apiamiento dentario recibi lactancia mixta y
artificial. Esta relacin tambin se manifiesta con la varia-
ble espacios de crecimiento (tabla 5), donde de 24
nios para un 43,6% que no lo presentaron, 22 (40,0%)
fueron alimentados con lactancia mixta y artificial.
Bveda
palatina
Total
Tipo de lactancia Total
Materna Mixta Artificial
Profunda
No profunda
Cantidad
sin tipo de lactancia
del total
sin tipo de lactancia
del total
Cantidad
Cantidad
sin tipo de lactancia
del total
o +o +
o , ;, (;,
o +8, ,,+ (;,
+ 8 ,
+oo,o ((,( ,8 ,;
,,+ +(, ,,+ ,;
+ +8 +
+oo,o +oo,o +oo,o +oo,o
,,+ ,; 8, +oo,o
Tabla . Correlacin de la variable bveda palatina y tipo de lactancia
BVEDA PALATINA * LACTANCIA MATERNA
Valor df Sig. asntota Sig. exacta
Chi-cuadrado de Pearson
Test exacto de Fisher
+.88 (a) o,ooo o,ooo
(.8o o,ooo
CHI-CUADRADO
a) o celdas (o,o) < . El valor mnimo encontrado es ;,.
+
MaxillariS Abril oo;
ciencia cienciay yprctica prctica
Distancia
de E-E
Total
Tipo de lactancia Total
Materna Mixta Artificial
Mayor
de o mm
Menor
de o mm
Cantidad
sin tipo de lactancia
del total
sin tipo de lactancia
del total
Cantidad
Cantidad
sin tipo de lactancia
del total
+ 8 o
+oo,o ((,( 8, (,
,,+ +(, +o,, (,
o +o +
o,o , ;+,( (,
o,o +8, ;, (,
+ +8 +
+oo,o +oo,o +oo,o +oo,o
,,+ ,; 8, +oo,o
Tabla . Correlacin de la variable distancia de E-E y tipo de lactancia
DISTANCIA DE E-E * LACTANCIA MATERNA
Valor df Sig. asntota Sig. exacta
Chi-cuadrado de Pearson
Test exacto de Fisher
+,.;88 (a) o,ooo o,ooo
.8 o,ooo
CHI-CUADRADO
a) o celdas (o,o) < . El valor mnimo encontrado es ;,;.
MaxillariS Abril oo;
ciencia cienciay yprctica prctica
+8
Apiamiento
dentario
superior
e inferior
Total
Tipo de lactancia Total
Materna Mixta Artificial
Si
No
Cantidad
sin tipo de lactancia
del total
sin tipo de lactancia
del total
Cantidad
Cantidad
sin tipo de lactancia
del total
o 8 +
o,o ((,( ,8 ,
o,o +(, ,,+ ,
+ +o + (
+oo,o , ;, ;,(
,,+ +8, ,,+ ;,(
+ +8 +
+oo,o +oo,o +oo,o +oo,o
,,+ ,; 8, +oo,o
Tabla (. Correlacin de la variable apiamiento dentario y tipo de lactancia
APIAMIENTO DENTARIO * LACTANCIA MATERNA
Valor df Sig. asntota Sig. exacta
Chi-cuadrado de Pearson
Test exacto de Fisher
,.;+ (a) o,o+o o,oo,
,.8(+ o,oo;
CHI-CUADRADO
a) celdas (o,o) < . El valor mnimo encontrado es ,;8.
+o
MaxillariS Abril oo;
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Espacios de
crecimiento
superior
e inferior
Total
Tipo de lactancia Total
Materna Mixta Artificial
Si
No
Cantidad
sin tipo de lactancia
del total
sin tipo de lactancia
del total
Cantidad
Cantidad
sin tipo de lactancia
del total
+( 8 , +
8;, ((,( (,, ,(
, +(, +,( ,(
+o + (
+, , ;,+ (,
, +8, +,8 (,
+ +8 +
+oo,o +oo,o +oo,o +oo,o
,,+ ,; 8, +oo,o
Tabla . Correlacin de la variable espacio de crecimiento superior e inferior y tipo de lactancia
ESPACIO DE CRECIMIENTO * LACTANCIA MATERNA
Valor df Sig. asntota Sig. exacta
Chi-cuadrado de Pearson
Test exacto de Fisher
8.,o( (a) o,o+ o,o+
,.oo o,o+o
CHI-CUADRADO
a) o celdas (o,o) < . El valor mnimo encontrado es ,,8.
+
MaxillariS Abril oo;
ciencia cienciay yprctica prctica
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Bibliografa
Discusin
La prctica de la alimentacin del nio por el seno materno
ha sufrido grandes fluctuaciones con el transcurrir del tiem-
po. El abandono de la lactancia materna se observa princi-
palmente en aquellas comunidades que habitan en las
zonas urbanas y periurbanas de pases en desarrollo, in-
fluenciadas por las condiciones socioeconmicas (trabajo
profesional, modernizacin de los servicios de salud, mo-
dificaciones de las estructuras sociales y de las condiciones
socioeconmicas, cambios psicolgicos, progreso de los
sustitutos de la leche materna y propaganda a favor de la
lactancia artificial)
5,7
.
En nuestro estudio observamos que la prctica de la lac-
tancia materna influye significativamente sobre el desarrollo
de los maxilares. Encontramos que la presencia de la bve-
da palatina profunda y el micrognatismo transversal coinci-
de con aquellos nios que haban sido alimentados con lac-
tancia mixta y artificial preferentemente. Resultados similares
fueron obtenidos en estudios realizados por diversos auto-
res, tales como: Guerra Ma E, Jimnez Polanco RE, Garrido
M, Ochoa Fernndez B y Santiago Cepero A
8-12
. Esto coinci-
de con lo planteado en la literatura consultada, la cual refie-
re que si el beb es alimentado por bibern, la lengua, por
el efecto de chupar, se ubica ms bajo dentro del espacio
oral funcional, impidiendo su roce fisiolgico con el pala-
dar, y las presiones laterales necesarias para compensar la
presin negativa propia de la succin son menos fuertes y
diferentes que las que ejerce cuando mama, y se produce
entonces un estrechamiento de los maxilares
13
. La falta de
un movimiento correcto disminuye la estimulacin del cre-
cimiento, afecta la forma de la boca y condiciona la apari-
cin de futuros problemas de la oclusin, tales como au-
sencia de espacios de crecimiento, espacios de primates,
presencia de apiamiento dentario, etc.
14,15
.
Durante la prctica de la lactancia materna, el nio efec-
ta un complejo movimiento muscular con su mandbula y
su lengua que predomina sobre los otros huesos y mscu-
los de la cara y del cuello. Esto constituye estmulos prima-
rios para el buen desarrollo de los maxilares
16
.
Ortega
7
plantea que, con la ejercitacin de los msculos
masticadores y faciales en el acto de lactar, disminuye el
50% de los indicadores de maloclusiones dentarias.
Puede estimarse la importancia de estos resultados en la
presencia temprana de las anomalas dentomaxilofaciales
del sistema craneofacial, para lo que la prctica de la lac-
tancia materna es de gran utilidad en la prevencin.
Conclusiones
La lactancia materna influye en el crecimiento y desa-
rrollo del arco dentario y los maxilares desde edades
tempranas.
La prctica de la lactancia materna establece una fuerte
relacin con la forma de la bveda palatina, la distancia
de E-E, el apiamiento dentario y, en menor medida,
con los espacios de crecimiento descritos en la denti-
cin temporal.

MaxillariS Abril
ciencia cienciay yprctica prctica
ImagenRadiogrficadelHioides,
OclusinyPostura
MaxillariS Abril
Introduccin
Cada vez son ms frecuentes en deportistas las lesiones
de carcter msculo-tendinoso, que no se ajustan a los
parmetros etiolgicos habituales e incluso, en ocasiones,
dentro de los criterios de preparacin y entrenamiento,
an siguiendo un planteamiento correcto de cara a la tem-
porada competitiva en el terreno de cada disciplina para
conseguir el estado de forma ptimo y saludable, se en-
cuentran de manera inesperada una serie de complica-
ciones y patologas que apartan al atleta del desarrrollo
normal de su actividad.
El diagnstico correcto de la etiopatogenia se intenta al-
canzar en muchas ocasiones a partir de unos criterios clni-
cos preconcebidos y, en contadas veces, se pone de ma-
nifiesto un planteamiento menos conocido y que por ser
tal, no se tiene en cuenta, pasando desapercibida en bas-
tantes circunstancias una sintomatologa cuya causa se cen-
tra en un problema del segmento bucoceflico, terreno de
actuacin del odontoestomatlogo del deporte.
Estas perturbaciones msculo-tendinosas en no pocas
ocasiones vienen motivadas por una sobrecarga muscular
cuyo origen lo desencadena un desequilibrio oclusal, con
lo que se proyecta a distancia una verdadera cascada del
sndrome postural, con la incapacidad para la prctica
del deporte que ello acarrea.
El sistema tnico de la postura desajustado implica un
nmero de patologas o afecciones dolorosas que son ca-
talogadas como crnicas, ligadas a la idiosincrasia propia
de la competicin, olvidando el componente mecnico
fundamental. Una mala funcin oclusal de la boca puede
llevar a una modificacin espacial en los tres planos corres-
pondientes en los que se posicionan la cabeza y el cuello,
cuyas consecuencias ms bien seran una perturbacin a
corto-medio plazo, que implicara una degeneracin del
sistema postural fino.
En el terreno deportivo, alteraciones de orden postural
pueden acompaarse de problemas msculo-tendinosos,
con una merma del estado de forma y una repeticin inva-
lidante, catalogada como lesin crnica.
Cul es el elemento de interrelacin que puede pro-
yectar una disfuncin craneomandibular al resto del sis-
tema muscular hasta las extremidades inferiores y a la
inversa?
DR JUAN JOS ARANA OCHOA
Mdico estomatlogo
Federacin Espaola de Medicina del Deporte (FEMEDE)
Baracaldo (Vizcaya)

MaxillariS Abril
ciencia cienciay yprctica prctica
Nosotros estamos convencidos de que una pieza funda-
mental es el hueso hioides, como puente, entre las cadenas
musculares, segn las vas de seguimiento bidireccionales o
mixtas:
- Alteracin oclusal.
- Posicin mandibular.
- Situacin de las ATM.
- Contraccin de equilibrio o desequilibrio de la mus-
culatura mandibular global.
- Posicionamiento del hueso hioides en los tres planos del
espacio.
- Reaccin en cadena sobre los msculos subyacentes.
- Adaptacin podal equilibrada o desequilibrada.
La informacin continua dada por los elementos recep-
tores es transmitida al SNC, el cual a su vez responde me-
diante estmulos contrctiles ms o menos intensos de las
determinadas fascias musculares, de las que es la oclusin
dentaria uno de los receptculos sensoriales de primer
orden. No hay que olvidar que la inervacin estomatolgica
est realizada por el nervio trigmino, considerado el ms
sensible de todo el sistema nervioso del organismo y que, a
su vez, el nico estmulo que puede desencadenar una res-
puesta, bien fisiolgica o patolgica, es el contacto o frote
entre las caras oclusales antagonistas (los dientes no ven, no
escuchan, no gustan, no olfatean, slo el tacto es su medio
de interrelacin y comunicacin).
Anatoma descriptiva
La musculatura hioidea est dividida en dos sectores: supra
e infrahioideo. La musculatura suprahioidea est constituida
por tres planos: en el plano superficial nos encontramos el
msculo genihioideo; en el plano medio, el msculo milo-
hioideo, y en el plano superficial, los msculos estilohioi-
deo y digstrico.
Por otro lado, la musculatura infrahioidea est dispuesta
en dos planos: uno profundo, formado por los msculos es-
ternotiroideo y tirohioideo, y otro superficial, que compren-
de el esternocleidohioideo y el omohioideo.
Uno de los factores que hay que destacar es que, tanto
en la regin suprahioidea como en la infrahioidea, contamos
con sendos msculos, constituidos por dos vientres carno-
sos, unidos por un tendn intermedio, que podran hacer la
funcin de tensores. En el organigrama mandbulo-hioi-
deo-escapular, estos son:
Digstrico. Se inserta en la ranura digstrica de la apfisis
mastoides, se estrecha progresivamente por un tendn in-
termedio encima del hueso hioides, hasta su insercin
mandibular en la fosita digstrica.
Omohioideo. Se extiende oblicuamente en la pared la-
teral del cuello, desde el borde superior del omplato
hasta el borde inferior del cuerpo del hioides.
Con este planteamiento de conjunto y no perdiendo de
vista estos dos tirantes, podemos llegar a comprender cmo
una perturbacin de desequilibrio muscular en la mandbula
entraa una relacin, va hueso hioides, sobre las cadenas
musculares pstero-medianas y pstero-laterales, las cuales, a
su vez, desempean un rol fundamental en la postura del in-
dividuo, por lo que nos asienta una hipottica base para fun-
damentar la importancia de una oclusin dentaria equilibrada
en el conjunto osteomuscular del resto del organismo, mxi-
me teniendo en cuenta que la actividad que genera la prcti-
ca de determinadas disciplinas deportivas incrementa el des-
gaste fisiolgico en un atleta, debido a las posturas forzadas
y tensas propias de cualquier competicin.
Si el hueso hioides es traccionado por la mandbula de
un lado, habr una contraccin lateral opuesta. Esta informa-
cin de retraccin-distensin se transmite a la musculatura
de la zona cervical y, despus, por las cadenas musculares
correspondientes, a los planos inferiores. Dicho camino, tal
y como expone el doctor H. Lamendin, puede realizarse en
ambas direcciones (va ascendente-descendente) o mixta.
Nuestra labor se va a centrar en la esfera bucoceflica, que
representa el rea de trabajo y especialidad.
Esta teora que hemos expuesto anteriormente viene ya
constatada por sus resultados en la prctica clnica desde
hace tiempo, pero, a nuestro entender, faltaba algo que lo
pusiera en evidencia de una manera tangible, como base
para dichas experiencias.
La exposicin de este argumento nos inclin a preguntar-
nos: qu podra ocurrir con el hueso hioides ante esta de-
formacin perdurable en el tiempo? Despus de visionar
cientos de radiodrafias panormicas, desechando aquellas
en que la imagen hioidea no era lo sufientemente clara, y
basndonos tanto en la evidencia como contrastando, cuan-
do era posible, con los propios pacientes sobre su lado ha-
bitual de masticacin, pudimos entresacar los siguientes re-
sultados.
Criterios radiogrficos
Para poder hacer una valoracin exclusivamente por el diag-
nstico radiogrfico y determinar el lado habitual de masti-
cacin, nos basamos en las leyes del doctor Pedro Planas
(Rehabilitacin Neuro-Oclusal) y, de entre todas ellas, des-
tacamos las siguientes:
La excitacin o traccin postero-anterior de las articula-
ciones temporomandibulares del lado de balanceo pro-
duce una respuesta de desarrollo en longitud de la rama
mandibular de ese lado.
El frote oclusal funcional del lado de trabajo genera un
engrosamiento mandibular.
El cndilo del lado de balanceo est ms funcionalizado
y posee una vertiente ms normal. Por el contrario, en el
lado de trabajo, la vertiente est ms engrosada y el cn-
dilo ms voluminoso.
Esto se traduce en signos radiogrficos de la manera que
exponemos:

MaxillariS Abril
ciencia cienciay yprctica prctica
Aumento de la altura (grosor) de la rama horizontal man-
dibular, del lado habitual de masticacin, comparndolo
con la contraria.
Incremento del tamao condilar del lado de trabajo con
respecto al de balanceo.
Estos datos, que nos hacen sospechar clnicamente de
un desequilibrio oclusal, quedan a su vez refrendados por
una inclinacin del hueso hioides hacia el lado habitual de
trabajo. La rama hioidea correspondiente se encuentra ms
elevada por el lado de masticacin unilateral que por el
otro, conclusin a la que particularmente queremos llegar y
exponer en este trabajo.
Existe una evidencia razonable de que la posicin de no
equilibrio del hueso hioides, bajo la perspectiva radiogrfi-
ca en un plano fronto-horizontal, puede estar relacionada
con el lado habitual de masticacin, coincidiendo adems
con la inclinacin del plano oclusal. Esto podra condicio-
nar una patologa descendente de carcter postural con so-
brecarga muscular, no slo a nivel deportivo, sino tambin
en aquellas otras personas que experimenten una sintoma-
tologa similar; aunque nuestra experiencia es que, en atle-
tas de alto rendimiento, dicha clnica sintomtica se encuen-
tra ms agudizada, independientemente del tipo o discipli-
na deportiva que se practique.
Una masticacin unilateral continua por un solo lado y no
alternante, que para nosotros no es fisiolgico, al igual que
no lo es oir slo por un odo o ver exclusivamente por un
solo ojo, produce un desgaste por frote oclusal, con una
disminucin de la dimensin vertical de ese lado, lo que
conlleva a una inclinacin del plano de oclusin, que dista
mucho del paralelismo fisiolgico con el plano de Camper.
Esta pequea perturbacin, prolongada en el tiempo y de
manera continua, creara una noxa sobre el conjunto esque-
ltico-muscular va hueso hioides, al igual que la gota de
agua, con el tiempo, perfora la roca.
Discusin
Otro medio de diagnstico a nuestro alcance que podemos
utilizar, aparte de los empleados hasta ahora, para determinar
el lado habitual de masticacin, es, segn pretendemos mos-
trar en este trabajo, la valoracin radiogrfica de la posicin
del hueso hioides con respecto a la base de la rama horizon-
tal mandibular. Teniendo presente la tcnica radiogrfica en la
ortopantomografa, dicha estructura sea queda dividida en
dos secciones opuestas, derecha e izquierda.
Para cumplir nuestros objetivos, no nos es imprescindi-
ble valorar la deformacin anatmica de dicho hueso, ni tan
siquiera la incidencia del rayo, al igual que en cualquier va-
loracin diagnstica de otra ndole odontolgica, sino la va-
riacin posicional de equilibrio con respecto al plano hori-
zontal desde una prespectiva frontal.
A continuacin vamos a exponer algunos ejemplos ex-
plicativos:
En la siguiente radiografia podemos apreciar la existencia
de un foco en el 2.6, con una reconstruccin de dicha pieza.
Esto nos lleva a pensar que este paciente mastica ms por el
lado derecho, puesto que esta pieza pudiera ser causa de
una odontalgia o interferencia por ese lado. Ntese el aumen-
to de la altura (grosor) maxilar de la rama horizontal derecha
con respecto a la opuesta. Como se puede apreciar, el hioi-
des de este lado est ms elevado que en el izquierdo.
+(
MaxillariS Abril oo;
ciencia cienciay yprctica prctica
Este ltimo caso es un paciente al que tenemos controlado en la consulta, por lo que podemos contrastar la imagen radiogrfi-
ca con una anamnesis y una exploracin precisa. De esta manera comprobamos que se trata de un masticador habitual por el lado
derecho. El hioides de este lado se encuentra ms desnivelado hacia el maxilar que por el lado izquierdo.
Conclusin
En patologa mdico-deportiva, o de carcter postural en general, tendremos que prestar especial atencin a la esfera ocluso-den-
tal y valorar una exploracin pormenorizada de la oclusin y la ATM como elementos desencadenantes de una patologa muscular
por sobrecarga o estrs tenomuscular.
Para todo ello, consideramos una herramienta de utilidad la valoracin radiogrfica del hueso hioides en una exploracin pano-
rmica, con el fin de evaluar el lado habitual de masticacin, que irradiara un desequilibrio postural de consecuencias a veces inva-
lidantes para la competicin.
Reestructurar la fisiologa masticatoria, que para nosotros se centra en conseguir que sta sea bilateral y alternante, de tal manera
que ambas articulaciones temporomandibulares puedan desarrollar movimientos en trabajo y balanceo indistintamente (al igual que
cuando caminamos, primero avanzamos una pierna y luego la otra), es una meta a conseguir y para ello podemos contar con la he-
rramienta diagnstica anteriormente expuesta, que nos lleve a la consecucin de tal fin.

En esta otra radiografa, la estructura sea mandibular y condilar es similar en ambos lados. No hay ausencia de piezas dentarias
ni patologa evidente, por lo que se puede intuir que estamos ante una boca equilibrada. Ntese la posicin de equidistancia del
hioides con respecto a ambas mandbulas.
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. Planas P. Rehabilitacin Neuro-Oclusal (R.N.O.) Masson, +,,(.
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Bibliografa