CASE BOX NEONATUS:

BAYI, 2800 GR, SEJAK LAHIR TERLIHAT SESAK NAPAS DAN TUBUH CEBOL

OLEH: ENGGAR SARI K.W. PEMBIMBING: DR. INDRAYADI,SP.A

Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Mohammad Hoesin / FK Unsri 2013

IDENTIFIKASI
Nama Umur Jenis Kel. BBL PB Agama Alamat Kebangsaan No. MedReg MRS : By. Joklino : 32 hari : Perempuan : 2800 gram : 37,5 cm : Islam : Muara Bungo, Jambi : Indonesia : 776199 : 11 November 2013

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita, 11 Desember 2013

Keluhan utama: sesak napas Keluhan tambahan: badan cebol

Riwayat perjalanan penyakit:

Bayi lahir di luar,SC a.i terlilit tali pusat,ditolong SpOG di RS YK Madira Palembang dari ibu G6P1A4 hamil aterm. Lahir langsung menangis. Apgar score tidak diketahui, BBL: 2800 gram, Inj. Vit K (+) Sejak lahir bayi terlihat sesak napas, bayi lalu dirujuk ke RSMH

Riwayat Penyakit Dahulu Ibu dan Bayi

Sejak usia kehamilan 5 bulan sudah mengetahui (melalui USG) bayi ada kelainan kongenital (tulang-tulang pendek) R/ keluar cairan kental kekuningan saat hamil 7 bulan, ibu tidak berobat R/ ibu demam saat hamil dan saat melahirkan (-) R/ ibu operasi kista ovarium 2 kali, pertama saat masih gadis (usia 21 tahun), kedua 1 tahun yll. Ibu meminum obat post op, obat membuat ibu tidak bisa BAK selama 3 hari, obat diganti dokter, keluhan menghilang. R/ ibu abortus 4 kali, saat mengandung os, dokter melakukan tindakan ikat rahim untuk mencegah abortus kembali R/ ibu dirawat karena penyakit lain (-) R/ memelihara hewan berbulu (kucing, dsb), (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

R/ keluarga dengan perawakan pendek (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah os bekerja sebagai petani karet di Sembawa, Banyuasin. Ibu os tidak bekerja, rumah terletak di dekat kebun karet. Terpapar pestisida (+) Kesan: status ekonomi menengah

Riwayat Kehamilan
GPA HPHT Periksa hamil : G6P2A4 : 11 Februari 2013 : rutin 1x/bulan, kecuali usia kehamilan 6 bulan tidak kontrol; kontrol ke SpOG Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan: Minum alkohol : (-) Merokok : (-) Makan obat-obat tertentu : obat post op pengangkatan kista 3 bulan sblm kehamilan, ibu lupa nama obat Penyakit atau komplikasi kehamilan ini: (-)

Riwayat Persalinan
Presentasi : bokong Cara persalinan : SC a.i terlilit tali pusar KPSW : (-) R/ demam saat kehamilan : (-) R/ ketuban kental, hijau, bau : (-) Keadaan bayi saat lahir : NCB - SMK Jenis kelamin : perempuan Kelahiran : aterm Kondisi saat lahir : presentasi bokong, lahir langsung menangis, terlihat sesak napas

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum
KU : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis BB : 2900 gram PB : 40 cm LK : 37.5 cm L. lengan atas : 9 cm Aktivitas : hipoaktif Reflek hisap : kuat Tangis : sedang Anemis Sianosis Ikterus Dispneu HR Pernapasan Suhu : (-) : (-) : (-) : (-) : 140x/m : 40x/m; terpasang O2 nasal kanul 1l/m : 36.8O C

Keadaan Spesifik
Kepala : makrosefali, dismorfik (kepala besar, dahi menonjol) LK : 39 cm Mata : pupil bulat, isokor, 2 mm RC +/+ Hidung : septum ditengah, NCH (-/-), terpasang O2 kanul L/m Trauma lahir : (-) Leher : KGB >> (-) Thorax : simetris, retraksi(-) Cor : BJ I & II n, m (-), g (-) Pulmo : ves (+) n, rh (+) basah halus nyaring lapangan paru kanan, ronki basah kasar (+) kedua lap paru Abdomen : cembung, lemas, h/l ttb, bu(+)n, cubitan perut kulit kembali cepat Lipat paha dan : >>KGB (-), anus (+) genitalia Ekstremitas : akral hangat, CRT C2, lengan dan tungkai pendek, fraktur (-), dismorfik (+)

Reflek primitif
Oral Moro Tonic Neck Withdrawal Plantar Grasp Palmar Grasp : (+) : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro thorax (11/11/2013) Kesan: - Hiperplasia thymus - Bronkopnemoni

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (12/11/2013) Hb : 16.0 Ht :47 RBC :4590000 WBC : 19200 PIT : 235000 DC : 0/3/0/61/27/9 CRP : (-)<5 Kesan : tidak sepsis BSS Stick : 77 mg/dL

DIAGNOSA SEMENTARA
Neonatus Lahir Ibu Anak
cukup bulan sesuai masa kehamilan

aterm; presentasi bokong; seksio sesarea

G6P1A4 hamil aterm Susp. achondroplasia dd/thanatophoric dysplasia bronkopmonia

PENATALAKSANAAN AWAL
O2 nasal 1 L/m IVFD D10% + Ca Glukonas kec. 7cc/jam A/P 8x10 cc Ampicilin 3x75mg iv Ceftazidim 3x150mg iv Konsul endokrin

PROGNOSIS
Quo ad vitam

bonam

Quo ad functionam

bonam

Quo ad sanationam

dubia ad bonam

FOLLOW UP
Hari ke-2 (15/11) Hari ke-3 (16/11) Hari ke-8(18/11) Os susah menyusu A/P via NGT R/ USG TF Hasil konsul endokrin: Cek T3, TSH, T4 Bone survey O2 diganti nasal 1 L/m Visite dr. Afifa, SpA : AB ganti Metropenem R/bone survey terjadwal 28/12/2013

Keluhan: Sesak IVFD diganti D10% NS 5:1 gtt 6 mikro R/ Bone survey Pkl 16.00 : os tampak biru dan sesak suction byk dahak dan susu biru (-) sesak (+), SpO2 90% O2 HB 5 L/m + ASI via OGT Hasil lab (14/11) BSS : 114 T4 : 10,95 TSH : 3,65 USG TF : normal

FOLLOW UP
Hari ke-11 (22/11) Off infus stopper R/ Cek LCS Hari ke-12 (24/11) Hasil LCS Leukosit 590 PMN 91 NM 9 Pandy + Protein 330 LDH 100 Glukosa 0,3 Cl 115 Kesan meningitis Th/ antibiotik dosis meningitis 3x120 mg Hari ke-13 (25/11) Dx: BP + achondroplasia + meningitis Inj Meropenem 3x120 mg Obs kejang A/P OD hatihati aspirasi

FOLLOW UP
Hari ke-22 (2/12) Sering timbul sianosis konsul divisi jantung Th/ BP selesai Hari ke-23 (7/12) Dx: NCB-SMK + achondroplasia + BP (post terapi) + meningitis Meropenem dilanjutkan 3x120 mg Jawaban konsul jantung: MS ringan, belum diperlukan tatalaksana tertentu Hari ke-28 (8/12) Meropenem 3x120 mg (20) USG TF : teruskan terapi s/d 4 minggu

Gambaran USG TF (8/12)

KEADAAN TERAKHIR
Tgl: 14/12/2013 Usia: 34 hari Rawat: 33 hari BB: 3000 gr C: 600 cc Dx: NCB-SMK + Achondroplasia + Meningitis S: O: aktivitas: hipoaktif R. hisap: kuat R. tangis: sedang HR : 140x/m RR: 68x/m T: 37,3 C anemis, sianosis, ikterik, dispnue (-)
Kepala: NCH (-), makrosefali, dismorfik Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I&II n, m (-), g(-) Pulmo: ver (+)n, RBH(+), RBS(+), wh(-) Abdomen: cembung, lemas, h/l ttb, bu(+)n Ekstremitas: akral hangat, CRT<2, dismorfik A: meningitis P: - Meropenem 3 x 120 (23) - ASI / PASI OD - O2 1L/menit

TERIMA KASIH