BIODATA SISWA PESERTA UJIAN NASIONAL

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)

TAHUN PELAJARAN 2012-2013
1. Kelas Pararel

: ..................................... ........ (diisi dengan angka)

2. No. Absen

: .......................................... ... (Nomor Urut dalam Kelas Pararel)

3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

: ............................................. (Wajib diisi)

4. No. Induk

: .............................................

5. Nama Peserta

: .............................................

6. Tempat Lahir

: .............................................

7. Tanggal Lahir

: .............................................

8. Jenis Kelamin

: a. Laki-laki

9. Nama Orang Tua (Ayah)

: .....................................................................

10. Alamat 1 (Rumah)

: .................................................................................. Kode Pos .........

11. Alamat 2 (Tempat Tinggal Sekarang)

: ..........................................................................................................

12. Agama

: Islam

13. Pekerjaan Ayah

: a. PNS

14. Pekerjaan Ibu

15. Hobby

g. Pedagang/Wiraswasta

j. Buruh

b. TNI/POLRI

e. Politikus

h. Petani/Peternak

k. Di rumah

c. Guru/Dosen

f. Pegawai swasta i. Seniman

l. Lainnya

d. Dokter

g. Pedagang/Wiraswasta

j. Buruh

b. TNI/POLRI

e. Politikus

h. Petani/Peternak

k. Di rumah

c. Guru/Dosen

f. Pegawai swasta i. Seniman

: a. PNS

: a. Olah Raga
: a. PNS
b. TNI/POLRI

17. Pendidikan Ayah

b. Perempuan

d. Dokter

b. Kesenian
16. Cita-Cita

e. Travelling

d. Menulis

d. Lainnya

c. Guru/Dosen

e. Politikus

g. Seni/Lukis/Artis

d. Dokter

f. Wiraswasta

h. Lainnya

: a. Tidak Tamat SD/MI

: a. Tidak Tamat SD/MI
b. SD/MI

19. Gaji Orang Tua

c. SMP/MTs

e. Diploma 1&2

g. S1

d. SMA/MA

f. Diploma 3&4

h. S2

c. SMP/MTs

e. Diploma 1&2

g. S1

d. SMA/MA

f. Diploma 3&4

h. S2

: a. Kurang dari Rp. 500.000,-

c. Rp. 1.000.000,- s/d 3.000.000,-

b. Rp. 500.000,- s/d Rp. 1000.000,20. Jarak Rumah ke Sekolah

21. Transportasi yang digunakan

: a. 0 1 Km

c. 3 5 Km

b. 1 3 Km

d. 5 10 Km

: a. Jalan Kaki
b. Sepeda

d. Rp. 3.000.000,- s/d 5.000.000,e. Lebih dari 10 Km

c. Sepeda Motor

e. Antar jemput sekolah

d. Mobil Pribadi

f. Angkutan Umum

22. Jumlah Saudara

: ................................................ Orang

23. No. Seri Ijazah

: ................................................

24. No. Seri SKHUN

: ................................................

25. No. Peserta UASBN SD/MI

: ................................................

26. Status SD/MI

: a. Negeri

b. Swasta

27. Jenis SD/MI

: a. Umum

b. Madrasah

28. Kota SD/MI

: ................................................ (Kabupaten)

*) Lingkari yang dipilih

l. Lainnya

c. Membaca

b. SD/MI
18. Pendidikan Ibu

....................... (Sesuai dengan Ijazah)

(Wajib diisi)
c. Terbuka

d. SLB