Kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak

Identitas Pasien

Nama : By. Ny. SF TTL : Jakarta, 02 agustus 2013 Jam : 12.15 WIB Usia : 3 hari Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Alamat : Susukan, Jakarta Timur Masuk RS : 02 agustus 2013 No. CM : 2013- 502179

Identitas Orang Tua Ayah Nama : Tn. JA Usia : 29 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : karyawan swasta

Ibu Nama : Ny.SF Usia : 27 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : karyawan swasta

alloanamnesa dilakukan pada tanggal 05 agustus 2013 dengan orangtua pasien keluhan utama : pasien mengalami gawat nafas beberapa jam setelah lahir.

Riwayat penyakit sekarang Sebelum ke RSUD Pasar Rebo Ibu pasien sempat datang ke bidan karena merasa mules-mules (ada kontraksi terus menerus) dan keluar darah pervaginam. Ibu pasien dirujuk oleh bidan dengan diagnose G3P2A0 Hamil 32 minggu susp solutio plasenta. Pasien lahir pada tanggal 02 Agustus 2013 pukul 12.15 secara spontan, ketuban jernih tali pusat tidak ada kelainan, meconium (-), miksi (+) ibu pasien ditolong oleh dokter obgyn RSUD Pasar Rebo dari Ibu G3P2A0 dengan usia kehamilan 32 minggu.

Saat lahir pasien langsung menangis, dengan APGAR score 9/10, Berat Badan Lahir 2000 gr, Panjang Badan 43 cm, Lingkar Kepala 30 cm. Dilakukan resusitasi, bayi dihangatkan di pemancar panas, dilakukan reposisi kepala bayi, suction, tidak terdapat lendir hijau kental dari mulut dan hidung pasien, bayi tampak sianosis, bayi diberikan O2 0,5L/menit. Denyut Jantung pasien 160x/menit, RR 50x/menit, saturasi O2 94%, gerakan dinding dada (+), pernafasan cuping hidung (+). Empat jam kemudian dilakukan pemeriksaan denyut jantung pasien 170x/menit, RR 78x/menit, saturasi O2 90% , retraksi dinding dada (+), tangis merintih (+) sesak (+), sianosis menetap, cek GDS 87 mg/dl.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat kehamilan Pre Natal : Ante Natal Care dilakukan di bidan rutin setiap bulan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengeluh akan kehamilannya dan tidak mengonsumsi obat-obatan kecuali obat yang diberikan bidan/dokter saat kontrol. Demam saat kehamilan (-), Hipertensi dalam kehamilan (-), Perdarahan saat kehamilan (-). Kejang saat kehamilan (-), diabetes mellitus (-).

Natal : lahir saat usia kandungan 32 minggu dengan penolong dokter spesialis obsgyn pervaginam atas indikasi perdarahan pervaginam susp solution plasenta. Ketuban jernih, lahir langsung menangis. BBL : 2000gr, PB: 43cm, LK: 30cm. APGAR Score 9/10.

Post natal : dilakukan perawatan di ruang perinatologi level3 RSUD Pasar Rebo dengan keadaan asfiksia.

Riwayat Keluarga Berencana Orang tua : riwayat KB injeksi 5 tahun.

Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 05 agustus 2013 di ruang perinatologi RSUD Pasar Rebo Status Generalis

Keadaan umum : sakit berat Kesadaran : Menurun Tanda vital : HR : 194x/menit

RR : 40x/menit Suhu : 37,2oC

Kepala : Normocephale Rambut : Hitam Muka : tidak ada kelainan bentuk, muka oval. Mata : simetris, sklera tidak icterus, conjungtiva anemis. Hidung : pernafasan cuping hidung (+) Bibir : sianosis (+) Mukosa : kering(-) THT : sulit dinilai Leher : tidak teraba pembesran KGB

Thoraks

Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi

(-) Palpasi : sulit dinilai Perkusi : sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (+), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis teraba pada linea mid clavicula sinistra Auskultasi : irama regular, murmur (-),gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia: Anus (+) Ekstremitas : akral dingin (-) Tonus : hipotonus Kulit : sianosis

Pemeriksaan laboratorium hematologi 02 Agustus 2013

Hemoglobin : 19,4 g/dl (normal : 12,7-18,7) Hematokrit : 58% (normal : 42-62) Leukosit : 8130 ul (normal : 5.000-19.500) Trombosit : 236.000 ul (normal : 217.000 497.000) Gula Darah Sewaktu: 69 mg/dl (normal : <200 mg/dl)

Pemeriksaan Analisa Gas Darah-Elektrolit

pH pCO2 pO2 Hct HCO3 HCO3 std tCO2 BE ecf BE (B) Saturasi O2

: 7,20 (normal : 7,2-7,41) : 46 mmHg (normal : 33-44) : 140 mmHg (normal : 71-104) : 39% (normal : 37-48%) : 18,0 mmol/L(normal : 18,6-22,6) : 17,3 mmol/L : 19,4 (normal : 19-24) : -10 : -9,8 (normal : -10 - -2) : 99 (normal : 40-90)

Pemeriksaan Rontgen Thoraks Foto Rontgen tanggal 02 agustus 2013

Pulmo:

Corakan bronkovaskular kasar Tidak tampak nodul/cavitas

Kesan : PMH dengan gambaran batas jantungparu kabur

Pasien laki laki lahir pada tanggal 02 Agustus 2013 spontan dari ibu dengan usia 27 tahun G3P2A0 pada usia kehamilan 32 minggu. Lahir dengan ketuban jernih, langsung menangis dan tampak biru. Nilai APGAR 9/10. Berat Badan Lahir 2000gr. Pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum : sakit berat, kesadaran : terdapat penurunan kesadaran, tanda vital : peningkatan frekuensi napas, pernafasan cuping hidung, terdapat retraksi dan tampak sianosis. Pada Pemeriksaan laboratorium (tgl 02 agustus 2013) didapatkan keadaan normal. Pada rongen toraks didapatkan kesan PMH dengan gambaran batas jantung-paru kabur.

Hyalin membrane disease (HMD) / Penyakit Membran Hyalin (PMH) Diagnosis Banding:

Transient Respiratory Distress of the Newborn (TRDN) Meconium aspiration syndrome (MAS)

Memberikan lingkungan yang optimal. Suhu tubuh bayi harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal (36,5 37C) dengan meletakkan bayi di dalam inkubator. Humiditas ruangan juga harus adekuat (70 80%) Pemasangan CPAP, PEEP 5 / FIO2 50% flow 8 Loading NaCl 20cc / jam

IVFD D5 (48) + Ca Gluconase (2) 8-5cc/jam Injeksi Pycin 2x100 mg Injeksi gentamisin 10mg Injeksi ranitidine 2x4mg Injeksi aminofilin 6x5mg Surfaktan diberikan dalam 24 jam pertama jika bayi terbukti mengalami penyakit membran hialin, diberikan dalam bentuk dosis berulang melalui pipa endotrakea setiap 6 12 jam untuk total 2 - 4 dosis, tergantung jenis preparat yang dipergunakan.

Ad vitam Ad fungtionam Ad Sanactionam

: Dubia : Dubia : Dubia

Pemeriksaan 05 agustus 2013 S Keluhan Bayi tidak sadar, lemah Sesak (+),pasien tampak kuning.

Tanggal 06 agustus 2013 07 agustus 2013

Reflek buka mata (+), tangis (+), pasien tampak Reflek buka mata (+), tangis (+), ikterik (+). kuning.

KU Tanda vital

Sakit berat HR : 155x/menit RR : 55x/menit Suhu : 36,6oC

Sakit berat HR : 182x/menit RR : 62x/menit Suhu : 36,80C Retraksi (-) Sianosis Hyalin membrane disease (HMD) Suspect hiperbilirubin

Sakit berat HR : 163x/menit RR : 50x/menit Suhu : 36,50C Sianosis (-) Retraksi (-) Hyalin membrane disease (HMD) Suspect hiperbilirubin

PF

Retraksi + Sianosis +

Diagnosis

Hyalin membrane disease (HMD) Suspect hiperbilirubin

Terapi

IVFD D10 (47) + Ca Gluconase (2) + KCL (1) 6cc/jam Asering 1,5cc/jam diturunkan. Terapi sinar

IVFD D5 6cc/jam Asering 2cc/jam Loading RA 10cc/kgBB

Combicef 2x100mg CPAP peep 4 fi02 2/jam Loading Nacl 20cc/jam D10% +Kcl 7cc/jam RA 2cc/jam Terapi Lanjut Cek bilirubin

PEEP diturunkan mjd 7 bila pasien stabil PEEP O2 CPAP aff

Pemeriksaan 08 agustus 2013 S Keluhan Reflek buka mata (+), tangis (+), keaktifan (<)

Tanggal 09 agustus 2013 Reflek buka mata (+), tangis (+), aktif (+), warna kulit grey. 10 agustus 2013 Reflek buka mata (+), tangis (+), aktif (+), warna kulit merah muda.

KU Tanda vital

Sakit berat HR : 204x/menit RR : 68x/menit Suhu : 37oC

Sakit sedang HR : 180x/menit RR : 50x/menit Suhu : 36,80C Retraksi (-) Sianosis

Sakit sedang HR : 163x/menit RR : 50x/menit Suhu : 36,50C Sianosis (-) Retraksi (-)

PF

Retraksi + Sianosis -

Lab fungsi hati Bilirubin total : 10.80 mg/dl Bilirubin direct : 3,24 mg/dl Bilirubin indirect : 7,56 mg/dl

Diagnosis

Hyalin membrane disease (HMD)

Hyalin membrane disease (HMD) Hiperbilirubin

Hyalin membrane disease (HMD) Hiperbilirubin

Terapi

IVFD D10 (47) + Ca Gluconase (2) + KCL (1) 7cc/jam Asering 1cc/jam Combicef 2x100mg Micasin 1x15mg Ranitidine 2x4mg Coba aff CPAP Coba min asering + proges 12 x 2 ASI 2x15cc Terapi sinar stop sementara

IVFD D10 (47) + Ca Gluconase (2) + KCL (1) 7cc/jam Asering 2cc/jam CPAP (-)

IVFD D10 (47) + Ca Gluconase (2) + KCL (1) 7cc/jam Asering 2cc/jam ASI 2x12cc Combicef 2x 100mg ASI 1x 15cc Ranitidine 2x4mg

Pemeriksaan

Tanggal 11 agustus 2013

Keluhan

Jam 21.00 10 AGUSTUS 2013 pasien mutah merah segar, keadaan umum melemah, CPAP dipasang lagi jam 23.00 PEEP 7 FiO2 40% flow 8. pukul 24.00 pasien diberikan FFP 40cc/IUF pump . Pukul 01.15 WIB dinyatakan plus ().

Diagnosis Hyalin membrane disease (HMD) ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik didapatkan berupa pernafasan cepat >60 x/menit (setelah 4 jam lahir), terdapat retraksi dinding dada, terdapat sianosis pada suhu kamar, bayi lahir dengan berat badan lahir 2000gr, dengan usia gestasi ibu 32 minggu. Menurut buku Pedoman pelayanan medis IDAI, gejala gawat nafas pada PMH memburuk dalam 48 96 jam PMH ditemukan pada 50% bayi yang lahir dengan berat lahir 500-1500 gram (<34minggu usia gestasi). Insidens PMH berbanding terbalik dengan masa gestasi.

Menurut European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2010 Update, sindrom gawat nafas ini biasanya terjadi 4 jam setelah kelahiran dan memburuk sampai dengan 24 48 jam kehidupan, yang mana gejala akan membaik 1 2 hari berikutnya, umumnya timbul berbarengan dengan peningkatan diuresis.

Diagnosis juga didukung oleh hasil pemeriksaan radiologi berupa adanya gambaran khas yaitu ground glass appearance disertai air broncogram dan gambaran batas jantun paru yang kabur. Menurut pemeriksaan radiologi ini termasuk PMH pada stadium 3.

Pada kasus ini, pasien mengalami hiperbilirubin pada pemeriksaan laboratorium untuk PMH Kadar bilirubin lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi normal dengan berat badan yang sama.