Anda di halaman 1dari 29

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG F PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN [Undang-undang kecil 25 ] Kepada: ABC Sdn

Bhd Jalan XYZ XXXXX Kuala Lumpur No. Siri: LAM 00012 Tarikh: 22 Feb 2009

Saya dengan ini mengeluarkan Perakuan Siap dan Pematuhan untuk bangunan/bangunanbangunan atas Lot/Lot-Lot Seksyen Jalan CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

setelah berpuas hati bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu telah siap menurut pelan yang diluluskan No. B 286/9/90 bertarikh 16hb Ogos 2007 Saya telah mengawasi pembinaan dan penyiapan bangunan/bangunan-bangunan itu dan sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya kerja/kerja-kerja itu adalah mengikut Akta, Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam 1984 dan pelan-pelan yang diluluskan. Saya dengan ini memperakui bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu adalah selamat dan layak untuk diduduki. Signature of AR XXX .. (Orang utama yang mengemukakan ) 1. Butir-butir orang utama yang mengemukakan Nama : Alamat : AR XXX XRL ARCHITECT CONSULTANT SDN BHD 9, Jalan ABC 47400 Petaling Jaya, Selangor Darul ehsan No. Pendaftaran LAM/LJM : A/X 112 Salinan kepada : (a) (b) Pihak Berkuasa Tempatan: Pihak Berkuasa Tempatan XYZ (Nama Pihak Berkuasa Tempatan)

2.

Lembaga Arkitek Malaysia(LAM)/Lembaga Jurutera Malaysia(LJM)

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 1 PERAKUAN BERPERINGKAT : KERJA-KERJA TANAH [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1.

Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja tanah dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Kerja-Kerja Tanah yang Diluluskan No. Ruj.PBTAA 988/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja tanah itu. Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Ahmad Bin Amin #No. Pendaftaran Tandatangan
ABA
(Tarikh: 25 Sept 07 )

550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan)

(b)

Orang yang IR.QQQ mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

QQQ
(Tarikh: 26 Sept 07 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# No. K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 2 PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMANCANGAN TANDA [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan kerja-kerja pemancangan tanda bagi bangunan itu dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj PBTBB 988/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas kerja-kerja pemancangan tanda itu. Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Tan Seng Chew #No. Pendaftaran 540101-10-6011
(Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan)

Tandatangan
SC Tan
(Tarikh: 8 Oct 07 )

(b)

Juruukur Tanah SR. Lee QQ Berlesen

0101
(Lembaga Juruukur Tanah Malaysia)

QQ Lee
(Tarikh: 10 Oct 07 )

(c) Orang utama IR.QQQ


yang

4663 (Awam)
(*Lembaga Arkitek Malaysia/ Lembaga Jurutera Malaysia)

QQQ
(Tarikh: 11 Oct 07 )

mengemukakan ATAU *2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# * No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 3 PERAKUAN BERPERINGKAT : ASAS TAPAK

[Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja asas tapak dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Dideposit No. Ruj. JPQQQ/111/07/AUT/01 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja asas tapak itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran 550101-10-6011


(Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 10 Dec 07 )

(b)

Orang yang IR.QQQ mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

QQQ
(Tarikh: 10 Dec 07 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# *

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 4 PERAKUAN BERPERINGKAT : STRUKTUR [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja struktur dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Struktur yang Dideposit No. Ruj. JPQQQ/111/07/AUT/02 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja struktur itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran 550101-10-6011


(Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 10 April 08 )

(b)

Orang yang IR.QQQ mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

QQQ
(Tarikh: 21 April 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# * No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 5 PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN AIR DALAMAN [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj: PESB222/HYD/A/07/22 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor James Ponniah tred (Tukang paip berlesen)

#No. Pendaftaran 651212-10-6012


+(
)

Tandatangan
JAMESP
(Tarikh: 10 July 08 )

(b)

Orang yang mengemukakan

XXX

A/X 112
(* Lembaga Arkitek Malaysia/ Lembaga Jurutera Malaysia)

XXX
(Tarikh: 21 July 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


+ Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 6 PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN SANITARI DALAMAN [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.: PESB222/SAN/07/23 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor James Ponniah tred (Tukang paip berlesen) Orang yang XXX mengemukakan

#No. Pendaftaran 651212-10-6012 + ( PBT XXX)

Tandatangan
JAMESP
(Tarikh: 15 Autust 08 )

(b)

A/X 112
(*Lembaga Arkitek Malaysia/ Lembaga Jurutera Malaysia)

XXX
(Tarikh: 21 August 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


+ Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 7 PERAKUAN BERPERINGKAT : ELEKTRIKAL DALAMAN [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman itu.

Nama (Perseorangan)

#No. Pendaftaran

Tandatangan

(a)

Kontraktor Bakar Bin Awang_ Tred (Orang yang kompeten)

XXXXXX
(Suruhanjaya Tenaga)

BakarAwang
(Tarikh: 21 Nov 08)

(b)

Orang yang IR.EEE mengemukakan

4524 (Elektrik)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

EEE (Tarikh:21 Nov 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# * No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 8 PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN (PASIF) [undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj: JBPM/XXX/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) itu. Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Ahmad Bin Amin #No. Pendaftaran 550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 21 Dec 08 )

(b)**Orang utama ____XXX_____ yang mengemukakan ATAU *2.

__A/X 112__________
(*Lembaga Arkitek Malaysia/ Lembaga Jurutera Malaysia)

____

XXX_________

(Tarikh: 24 Dec 0 )

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi ketinggian 18 meter) hendakah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 9 PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN (AKTIF) [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj. dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) itu. Nama (Perseorangan) (a) (b) Kontraktor Tred **Orang yang mengemukakan #No. Pendaftaran Tandatangan

+(

(Tarikh:

(Lembaga Jurutera Malaysia)

(Tarikh:

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


+ Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 10 PERAKUAN BERPERINGKAT : PENGUDARAAN MEKANIKAL [undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal itu.

Nama (Perseorangan) (a) (b) Kontraktor Tred Orang yang mengemukakan

#No. Pendaftaran

Tandatangan

+(

(Tarikh:

(Lembaga Jurutera Malaysia)

(Tarikh:

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 11 PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMASANGAN LIF/ESKALATOR [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Tred **Orang yang mengemukakan

#No. Pendaftaran

Tandatangan

+(

(Tarikh

(b)

(Lembaga Jurutera Malaysia)

(Tarikh

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ # ** *

Badan kawal selia yang berkaitan No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Sijil Kelayakan daripada Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan hendaklah dilampirkan Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 12 PERAKUAN BERPERINGKAT : BANGUNAN [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja bangunan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj. B 286 / 9 / 90 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja bangunan itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran 550101-10-6011


(Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 21 Dec 08 )

(b) Orang utama _____XXX_____ yang mengemukakan

__A/X 112__________
(* Lembaga Arkitek Malaysia/ Lembaga Jurutera Malaysia)

____

XXX _________

(Tarikh: 24 Dec 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# * No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 13 PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN AIR LUARAN [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan sistem bekalan air luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj. SB/XYZ/2008 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan air luaran itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Tred Koh Lee Heng

#No. Pendaftaran XXYYZZ


+ (SYABAS )

Tandatangan

LHKoh
(Tarikh: 21 Nov 08 )

(b)

**Orang yang IR.QQQ mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

QQQ
(Tarikh: 21 Nov 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


+ Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ** Surat Pengesahan daripada Pihak Berkuasa Air bahawa bekalan air telah sedia untuk pemasangan hendaklah dilampirkan

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 14 PERAKUAN BERPERINGKAT : RETIKULASI PEMBETUNGAN [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN KOMPLEKS KILANG DAN GUDANG DI ATAS LOT PT999, NO. 9 JALAN XXX, MUKIM YYY, DAERAH ZZZ, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj. IWK/XYZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan itu.

Nama (Perseorangan)

#No. Pendaftaran

Tandatangan

(a)

Kontraktor Tred

Bruce Lojontin

XYZXYZ + ( IWK ) 4663 (Awam)


(Lembaga Jurutera Malaysia)

Bruce
(Tarikh:10 May 08 )

(b)

**Orang yang IR.QQQ mengemukakan

QQQ
(Tarikh: 21 May 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


+ # ** * Badan kawal selia yang berkaitan No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Surat Pengesahan daripada * Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 15 PERAKUAN BERPERINGKAT : LOJI RAWATAN PEMBETUNGAN [Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.:dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor ______________ Tred **Orang yang ______________ mengemukakan
)

#No. Pendaftaran
__________________ +( ) ___________________
(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan
____________________
(Tarikh: )

(b)

____________________
(Tarikh:

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
_________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


+ # ** * Badan kawal selia yang berkaitan No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Surat Pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 16 PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN ELEKTRIK LUARAN [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj. TNB/XYZZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran itu.

Nama (Perseorangan)

#No. Pendaftaran

Tandatangan

(a)

^Kontraktor Bakar Bin Awang_ Tred


(Orang yang kompeten)

XXXXXX
( Suruhanjaya Tenaga)

BakarAwang
(Tarikh: 10 Jan 09 )

(b)

**Orang yang IR.EEE mengemukakan

4524 (Elektrik)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

EEE (Tarikh: 21 Jan 09 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran ^ Tidak berkaitan jika kerja-kerja dijalankan oleh Tenaga Nasional Berhad ** Surat Pengesahan daripada Tenaga Nasional Berhad bahawa bekalan kuasa elektrik telah sedia untuk pemasangan hendaklah dilampirkan * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 17 PERAKUAN BERPERINGKAT : JALAN DAN PARIT [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/ Pelan yang Dideposit No. Ruj. JKR/XXX/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit itu.

Nama (Perseorangan)

#No. Pendaftaran

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 21 Jan 08 )

(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan)

(b)

+Orang yang IR.QQQ mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

QQQ
(Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran + Surat Pengesahan daripada * pihak berkuasa tempatan yang berkaitan/Jabatan Kerja Raya hendaklah dilampirkan. Jika orang yang mengemukakan tidak menerima Surat Pengesahan dalam masa 14 hari dari tarikh permohonan, Surat Pengesahan hendaklah disifatkan telah diberikan. * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 18 PERAKUAN BERPERINGKAT : LAMPU JALAN [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj. JKR/XXX-1/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan itu.

Nama (Perseorangan)

#No. Pendaftaran

Tandatangan

(a)

Kontraktor Bakar Bin Awang_ Tred


(Orang yang kompeten)

XXXXXX
( Suruhanjaya Tenaga)

BakarAwang
(Tarikh: 21 Jan 08 )

(b)

*Orang yang IR.EEE mengemukakan

4524 (Elektrik)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

EEE (Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# * No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 19 PERAKUAN BERPERINGKAT : PARIT LUARAN UTAMA [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.PBT/XYZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama itu.

Nama (Perseorangan)

#No. Pendaftaran

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 10 Jan 08 )

(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan)

(b)

Orang yang IR.QQQ mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

QQQ
(Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


# * No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 20 PERAKUAN BERPERINGKAT : TELEKOMUNIKASI [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan/ Pelan yang Dideposit No. Ruj. TTTTT dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi itu.

Nama (Perseorangan) (a) Kontraktor Tred Bakar Bin Awang_

#No. Pendaftaran 601225-11-5050


+(
)

Tandatangan

BakarAwang
(Tarikh: 21 Jan 08 )

(b)

Orang yang IR.EEE mengemukakan

4524 (Elektrik)

EEE

(Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


+ Badan kawal selia yang berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984 BORANG G 21 PERAKUAN BERPERINGKAT : PANDANGAN DARAT [Undang-undang kecil 25 atau 27] Tajuk Projek: CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING, SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj..:LLLLdan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat itu .

Nama (Perseorangan)

#No. Pendaftaran

Tandatangan
_____ TTT

(a)

Kontraktor Tee Ah Kow Tred

581111-11-5086
+(
)

_______
)

(Tarikh: 12 Dec 09

(b) *Arkitek/ ______XXX________ Arkitek Pandangan


09 )

____A/X 112__________ +( )

____

XXX _________
(Tarikh: 18 Dec

Darat ATAU *2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)


+ Badan kawal selia berkaitan # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

GUIDE TO FILLING UP FORMS G-1 TO G-21 Project Title

FORM

Item *1

G-1 Earthwork

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

Insert description of project G-2 as per BP Setting Out approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

If this item is applicable, insert SP's Deposited Insert description Plans Ref No. to LA. If not of project G-3 as per BP applicable, strike out Item*1 Foundation approval

Item *1 (a) 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

1) Fill in PSP's name 2) Fill in 1) Fill in Licensed Land BAM/BEM Surveyor's name 2) Fill in registration no. Surveyor Board's registration 3) Sign and no. 3) Sign and date date

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

FORM

G-4 Structure

Item *1 (a) 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual Insert (Contractor) 2) Insert Contractor's description NRIC 3) Contractor to sign and date of project Insert SP's as per BP Deposited Plans 4) Attach copy of CIDB registration of Company approval Ref No. to LA

Project Title

Item *1

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-5 Internal Water Plumbing

If this item is applicable, insert Water Authority's Approval Ref No. Insert or SP's description Deposited Plans of project Ref No. If not as per BP applicable, strike approval out Item*1

1) Insert name (individual) of Licensed Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and LA / Water Authority's name & attach copy of Licence 3) Plumber to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date 4) If an Engineer, SP must be a Mechanical or Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-6 Internal Sanitary Plumbing

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. or SP's Insert description Deposited Plans Ref No. If not of project as per BP applicable, strike out Item*1 approval

1) Insert name (individual) of Licensed Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and LA / Authority's name & attach copy of Licence 3) Plumber to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date 4) If an Engineer, SP must be a Mechanical or Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

FORM

G-7 Internal Electrical

Item *1 (a) 1) Insert name (individual) of Competent Person 2) Insert Competent Person's registration no. If this item is with Energy Commission & attach applicable, Insert description proceed to insert copy of Competency Certificate 3) of project other details. If Competent Person to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of as per BP not applicable, approval strike out item*1 Company 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Trade Contractor's company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

Project Title

Item *1

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name. 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date. 4) SP must be an Electrical Engineer 1) Fill in PSP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date 4) If an engineer, PSP must be a Civil Engineer 5) Attach Letter of Clearance from Bomba (except for residential buildings not exceeding 18 meters height)

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

If this item is applicable, insert Bomba's Approval Ref No. Insert or PSP's description Deposited Plans of project Ref No. If not G-8 as per BP applicable, strike Passive Fire approval out Item*1 If this item is applicable, insert Bomba's Approval Ref No. Insert or PSP's description Deposited Plans of project Ref No. If not as per BP applicable, strike approval out Item*1

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-9 Active Fire

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Mechanical Engineer 5) Attach Letter of Clearance from Bomba (except for residential buildings not exceeding 18 meters height)

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

Item *1 (a) 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Trade Contractor's company & attach certified copy of Company's Form 49 If this item is to authenticate this individual Insert applicable, description proceed to insert (Contractor) 2) Insert Contractor's G-10 of project other details. If NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Mechanical as per BP not applicable, Ventilation approval strike out item*1 Company 1) Insert name (individual) of Competent Person 2) Insert Competent Person's DOSH approval letter ref. no. & attach copy of DOSH's letter 3) Competent Person to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual Insert (Contractor) 2) Insert Contractor's description NRIC 3) Contractor to sign and date of project 4) Attach copy of CIDB registration of as per BP Insert LA's approval Approval Ref No. Company If this item is Insert applicable, description proceed to insert of project other details. If as per BP not applicable, approval strike out item*1

FORM

Project Title

Item *1

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Mechanical Engineer 1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Mechanical or Electrical Engineer 5) Attach list of PMA nos. or Certification from Competent Person

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-11 Lifts / Escalators

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-12 Building

1) Fill in PSP's name 2) Fill in BAM/BEM registration no. 3) Sign and date 4) If an engineer, PSP must be a Civil Engineer

Strike out Item *2

Printed from www.lam.gov.my

FORM

G-13 External Water Supply

Item *1 (b) 1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign If this item is 1) Insert name (individual) of Licensed and date 4) SP must be a Civil Engineer 5) Attach Insert applicable, insert Plumber 2) Insert Plumber's description LA's Approval registration no. and Water Authority's Letter of Confirmation from Water Authority that water of project Ref No. If not name & attach copy of Licence 3) supply is ready for as per BP applicable, strike Plumber to sign and date 4) Attach approval out Item*1 copy of CIDB registration of Company connection

Project Title

Item *1

Item *1 (a)

Item *1(c)

Item *2

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Insert description G-14 of project Sewerage as per BP Reticulation approval

If this item is applicable, insert IWK/SPAN's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Insert name (individual) of Licensed Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and Authority's name & attach copy of Licence 3) Plumber to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-15 Sewage Treatment Plant

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert IWK/SPAN's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

G-16 External Electrical

Insert description of project as per BP approval

If this item is applicable, insert TNB's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign 1) Insert name (individual) of Licensed and date 4) SP must be a Civil Engineer 5) Attach Plumber 2) Insert Plumber's registration no. and Authority's name Letter of Clearance from the & attach copy of Licence 3) Plumber Department of Sewerage Services / Indah Water to sign and date 4) Attach copy of Consortium CIDB registration of Company 1) Fill in SP's name 2) Fill in 1) Insert name (individual) of BEM registration no. 3) Sign Competent Person 2) Insert Competent Person's registration no. and date 4) SP must be an Electrical Engineer 5) Attach with Energy Commission & attach Letter of Confirmation from copy of Competency Certificate 3) Competent Person to sign and date 4) TNB that electrical power supply is ready for Attach copy of CIDB registration of connection Company

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

FORM

Project Title

Item *1

Item *1 (a) 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

Item *1 (b) 1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer 5) Attach Letter of Confirmation of Completion from LA / JKR, which is deemed to be given if not given by LA / JKR within 14 days of application

Item *1(c)

Item *2

G-17 Road & Drain

If this item is applicable, insert LA/JKR's Approval Ref No. or SP's Insert description Deposited Plans Ref No. If not of project as per BP applicable, strike out Item*1 approval If this item is applicable, insert LA/JKR's Approval Ref No. Insert or SP's description Deposited Plans of project Ref No. If not as per BP applicable, strike approval out Item*1

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

G-18 Steet Lighting

G-19 External Main Drain

1) Insert name (individual) of Competent Person 2) Insert Competent Person's registration no. with Energy Commission & attach copy of Competency Certificate 3) Competent Person to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Contractor's Company & attach certified copy of Company's Form 49 If this item is Insert applicable, insert to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's description LA's Approval NRIC 3) Contractor to sign and date of project Ref No. If not as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of Company approval out Item*1

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be an Electrical Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be a Civil Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

FORM

Project Title

Item *1

If this item is applicable, insert Approval Ref No. or SP's Insert description Deposited Plans Ref No. If not G-20 of project Telecommu as per BP applicable, strike out Item*1 nication approval

Insert description of project G-21 as per BP Landscape approval

If this item is applicable, insert LA's Approval Ref No. If not applicable, strike out Item*1

Item *1 (a) 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Trade Contractor's company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company 1) Insert name (individual) of proprietor / partner / director of Trade Contractor's company & attach certified copy of Company's Form 49 to authenticate this individual (Contractor) 2) Insert Contractor's NRIC 3) Contractor to sign and date 4) Attach copy of CIDB registration of Company

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name 2) Fill in BEM registration no. 3) Sign and date 4) SP must be an Electrical Engineer

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in BAM/Landscape Architect registration no. 3) Sign and date

If Item *1 is applicable, strike out Item *2. If item *1 is not applicable, PSP to sign declaration

Notes: 1) PSP shall notify the local authority through OSC (in writing or using prescribed form) after Forms G1-G3 are certified (i.e. after completion of Earthwork, Setting Out and Foundations) 2) Form F/F1 and Form G-1 to G-21 shall be forwarded to the Local Authority and BAM/BEM within 14 days of the issuance of Form F/F1 3) If Contractor or Trade Contractor is the same in multiple Forms, then attach only one (1) set of the required document/s. Legend: BP = Building Plan; LA = Local Authority; NRIC = National Registration Identity Card; SP = Submitting Person; PSP = Principal Submitting Person; ACP = Architectural Consultancy Practice; ECP = Engineering Consultancy Practice; PMA = Perakuan Mesin Angkat

Printed from www.lam.gov.my