IDENTITAS PASIEN

Nama Umur JK RM MRS Jaminan Ruangan

: Tn. SD : 40 tahun : Laki-laki : 547622 : 25-11-2013 : Jamkesmas : UGD

ANAMNESIS

KU :Nyeri punggung bawah AT : Keluhan ini dirasakan kurang lebih 7 bulan SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin memberat 1 hari SMRS. Pasien tidak dapat berjalan jauh dan berdiri lama sejak sakit. Nyeri punggung belakang dirasakan menjalar ke kaki kanan saat kaki digerakan. Bengkak (-), demam (-), mual-muntah (-), pusing (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-). BAB dan BAK lancar dan masih bisa dirasakan. Rw. Alergi (-) Rw. Pengobatan : sering mengkonsumsi obat anti nyeri yang dijual di warung, namun nyeri tidak berkurang

Riwayat Trauma : (+) 1 tahun yang lalu Mekanisme Trauma : Pasien jatuh terpeleset dengan posisi bokong duluan mencapai tanah saat pasien berjalan memikul beban sekitar 60 kg.

PEM. FISIK

Status Generalisata : Sakit sedang/Gizi baik/Compos mentis (E4V5M6) Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg, N : 88x/m, R : 28x/m, S : 36,7C Kepala : Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Tidak tampak kelainan Bibir : Tidak tampak sianosis Leher : Pembesaran Kelenjar (-), nyeri tekan (-)

Thoraks : PARU I : simetris kanan = kiri, jejas (-) P : nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-), VF kanan = kiri P : sonor +/+, batas paru-hepar SIC VI linea midclavicula dextra. A : BP vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

JANTUNG I : ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra P : Pekak batas jantung kanan : SIC II parasternal dextra batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra batas jantung atas : SIC II parasternal sinistra A : BJ I/II murni reguler, murmur (-)

Abdomen : I : tampak datar, seirama gerak napas A : Peristaltik (+), kesan normal P : Nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba P : Timpani Genitalia : DBN

Ekstremitas superior dextra et sinistra : DBN Ekstremitas inferior dextra deformitas (-), oedem (-), ROM tidak terbatas KO 5/5, sensorik DBN Ekstremitas inferior sinistra deformitas (-), oedem (-), ROM tidak terbatas KO 5/5, sensorik DBN Vertebra Status lokalis : I : warna kulit = sekitarnya, deformitas (-), massa(-) P : nyeri tekan (+) pada vertebra lumbal IV, V, krepitasi (+)

Pemeriksaan Penunjang

Foto x-ray vertebra thoracolumbal AP / Lateral view

Dx. Sementara
Susp. Closed Fracture vertebra lumbal

Tindakan Awal
Pemasangan IV line blood set dan pemberian cairan kristaloid Antibiotik spektrum luas Anti H2 reseptor Analgetik Immobilisasi

Rencana terapi

ORIF