IDENTITAS PASIEN

Nama Umur JK RM MRS Jaminan Ruangan

: An. DS : 11 tahun : Laki-laki : 547558 : 24-11-2013 : SKTM : UGD

ANAMNESIS

KU : patah tulang lengan kiri bawah

AT : Seorang anak laki-laki usia 11 tahun rujukan dari PKM Tambu datang dengan keluhan patah os radius lengan kiri bawah yang dialami sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Demam (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), penurunan kesadaran (-). BAB biasa, BAK kesan normal.
Rw. Pengobatan : - perawatan luka - IVFD RL - Ceftriaxone 800mg/12 jam/iv - TT 0,5 ml

Riwayat Trauma : (+) Mekanisme Trauma : Pasien jatuh dari pohon dengan ketinggian 4 m dengan posisi tangan kiri menyentuh tanah terlebih dahulu untuk menopang tubuhnya. Rw. Alergi : (-)

PEM. FISIK

Status Generalisata : KU : Sakit sedang/Gizi baik/Compos mentis (GCS : E4V5M6) Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg, N : 64x/m, R : 28x/m, S : 36C Kepala : Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Deformitas (-), rinorrhea (-) Bibir : Tidak tampak sianosis Leher : Pembesaran kelenjar (-), nyeri tekan (-)

Thoraks : PARU I : pergerakan thoraks simetris kanan = kiri, jejas (-) P : nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-), VF kanan = kiri P : sonor +/+, batas paru-hepar SIC VI linea midclavicula dextra. A : BP vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

JANTUNG I : ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra P : Pekak
Batas jantung kanan : SIC II parasternal dextra

Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra Batas jantung atas : SIC II parasternal sinistra A : BJ I/II murni reguler, murmur (-)

Abdomen : I : tampak datar, seirama gerak napas A : Peristaltik (+), kesan normal P : Nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba P : Timpani Genitalia : DBN

Ekstremitas : SUPERIOR : Status lokalis Ekstremitas superior sinistra Regio humerus : deformitas (-), oedem (-) Regio antebrachial : I : tampak luka terbuka dengan ukuran 5x2 cm dengan penonjolan tulang 2 cm dengan angulasi (+), deformitas (+), oedem (+), pemendekan (+), perdarahan (+), pus (-), warna kemerahan (+). P : nyeri tekan (+), massa (-) ROM : terbatas Regio palmar : deformitas (-), oedem (-), akral dingin (+), CRT 2 detik. Ekstremitas superior dextra deformitas (-), oedem (-), ROM tidak terbatas

Ekstremitas inferior dextra et sinistra deformitas (-), oedem (-), ROM tidak terbatas

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa
Open fracture complete 1/3 distal ulna sinistra transversal type displaced to medial.

Tindakan Awal
Perawatan luka Melakukan fiksasi eksternal untuk rencana rekonstruksi Pemasangan IV line blood set dan pemberian cairan kristaloid Antibiotik spektrum luas Anti H2 reseptor Analgetika

Rencana terapi

DEBRIDEMENT + ORIF

TERAPI

Terapi awal UGD: IVFD RL 20 tpm Injeksi Ketorolac 15 mg/8 jam/IV Injeksi Ceftriaxone 800mg/12 jam/IV Injeksi Ranitidine 25 mg/8 jam/IV