__
FORMULIR MEMBER CARD SEGO IJO MEMBLE Area : Surabaya / Sidoarjo * Data Personal Nama NIK Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir Alamat Sekarang No. Hp Nomor Alternative : : : Laki-laki / Perempuan * : : : :
Profil Jejaring Sosial Pin BBM Facebook Lampiran [ ] Foto Copy KTP (1 Lembar) : : Twitter Email : :
Data yang terisi di atas adalah benar-benar asli milik Member Card Sego Ijo Memble dan dapat dipertanggung jawabkan isinya.
General Manager
Member
_________________________
Nb : Jika akan merubah isi data dapat menghubungi Sego Ijo Memble *Coret yang tidak perlu