Anda di halaman 1dari 1

ID 000 __.__ __.

__
FORMULIR MEMBER CARD SEGO IJO MEMBLE Area : Surabaya / Sidoarjo * Data Personal Nama NIK Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir Alamat Sekarang No. Hp Nomor Alternative : : : Laki-laki / Perempuan * : : : :

Profil Jejaring Sosial Pin BBM Facebook Lampiran [ ] Foto Copy KTP (1 Lembar) : : Twitter Email : :

Data yang terisi di atas adalah benar-benar asli milik Member Card Sego Ijo Memble dan dapat dipertanggung jawabkan isinya.

General Manager

Member

Nurul Hakiki A.Md

_________________________

Nb : Jika akan merubah isi data dapat menghubungi Sego Ijo Memble *Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai