Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus dan jaringan ikat sekitarnya. Biasanya juga disebut fibromioma uterina, leiomioma uteri atau uterina fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan penekanan pada pelvis. Bedasarkan otopsi, novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopouse hanya kira kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita. Di indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang di rawat. Tumor ini paling sering di temukan pada wanita umur 35-45 tahun ( kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui . Mioma uteri mulai kambuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI Uterus myomatosus adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos , jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk uterus myomatosus adalah leiomioma, fibroid dan fibromioma. 2.2 PATOGENESIS Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast. Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor 1 (IGF 1), connexsin 43 Gap junction protein dan marker proliferasi. Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa, dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 (del 7) (q 21)/ q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.

2.3 PATOLOGI ANATOMI Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri ( 1-3% ) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain : 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48,2%), submukosa (6,1%.) dan jenis intraligamenter (4,4%). 1. Mioma submukosa Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma . Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, di kenal sebagai Currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina,dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural Terdapat didinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 3. Mioma subserosa Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering / parasisic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan ( whorle like pattern ) dengan psoudo kapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri 2.4 GAMBARAN MIKROSKOPIK Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai se-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan ( whorle like pattern). Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa ( giant cells ). 2.5 KOMPLIKASI 1. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0.32 0.6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 75 % dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
5

2. Torsi ( putaran tangkai ) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata. 2.6 GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS 1. Gejala klinis Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung pada lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20 50 % saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun.Hipermenoroe,

menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari gejala mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65 % wanita dengan mioma mengeluh dismeneroe, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri ( 14 % ), keluhan obstipasi (13 % ). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2 10 % kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis dari tuba fallopi. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus didalam panggul. Mekanisme perdarahan abnormal pada myoma uteri : 1. peningkatan ukuran permukaan endometrium 2. peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus 3. gangguan kontraktilitas uterus 4. ulserasi endometrium pada myoma submukosa 5. kompresi pada plexus venosus di dalam myometrium

2. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. 3. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. 4. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik b. Histeroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

c. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,ukuran dan lokasi mioma, tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium yang normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus -kasus yang tidak dapat disimpulkan. 2.8 PENATALAKSANAAN Secara umum penatalaksaaan myoma uteri dibagi atas 2 metode : 1. Terapi medisinal (hormonal) Saat ini pemakaian Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh myoma uteri. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran myoma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari suatu penelitian didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan myoma uteri didapati adanya pengurangan volume myoma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah 3 bulan. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormona lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesterone akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal namun tidak dapat mengurangi ukuran dari myoma. 2 Terapi pembedahan Terapi pembedahan pada myoma uteri dilakukan terhadap myoma yang menimbulkan gejala.MenurutAmericanCollegeof Obstetricians and gynecologist (ACOG) dan American society for Reproductive Medicine (ASMR) indikasi pembedahan pada pasien dengan myoma uteri adalah :
8

1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif 2. Sangkaan adanya keganasan 3. Pertumbuhan myoma pada masa menopause 4. Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba 5. Nyeri dan nyeri tekan yang sangat mengganggu 6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius 7. Anemia akibat perdarahan Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi maupun histerektomi 1. Miomektomi Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi dari myoma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi histeroskopi maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat myoma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi factor fertilitas pada pasien. Disamping itu masa penyembuhan paska operasi juga lebih lama, sekitar 4-6 minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi, dilakukan terhadap myoma submukosa yang terletak pada cavum uteri. Pada prosedur pembedahan ini ahli bedah memasukkan alat histeroskop melalui serviks dan mengisi cavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar cavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Myoma

subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat secara laparoskopi. Resiko yang terjadi pada pembedahan laparoskopi termasuk perlengketan, trauma terhadaporgan sekitar seperti usus, ovarium, rectum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan standart bagi wanita dengan myoma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. 2. Histerektomi Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dnegan 3 cara yaitu : dengan pendekatan abdominal (laparotomi), vaginal dan beberapa kasus dengan laparoskopi. Tindakan histerektomi pada pasien dengan myoma uteri merupakan indikasi bila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Subtotal abdominal histerektomi (STAH) dilakukan untuk mneghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang lebih banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rectum. Namun dengan melakukan STAH, kita meninggalkan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat trejadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya secret vagina dan perdarahan paska operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.

10

BAB III ANESTESIA UMUM


3.1 Penilaian dan Persiapan Pra Anestesia Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anestesia. Dokter spesialis anestesiologi seyogyanya mengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar ia dapat menyiapkan pasien, sehingga pada waktu pasien dibedah dalam keadaan bugar. Kadang-kadang dokter spesialis anestesiologi mempunyai waktu terbatas untuk menyiapkan pasien, sehingga persiapan kurang sempurna. Penundaan jadwal operasi akan merugikan semua pihak, terutama pasien dan keluarganya. Tujuan utama kunjungan pra anestesia ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. 3.2 Penilaian Prabedah Terjadinya kasus salah identitas dan salah operasi bukan cerita untuk menakut-nakuti atau dibuat-buat, karena memang pernah terjadi di Indonesia. Identitas setiap pasien harus lengkap dan harus dicocokkan dengan gelang identitas yang dikenakan pasien. Pasien ditanya lagi mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang akan dioperasi. Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapatkan anestesia sebelumnya sangatlah penting guntuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misal alergi,
11

mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, segingga kita dapat merancang anestesia berikutnya dengan lebih baik. Kita harus pandai-pandai memilah apakah cerita pasien termasuk alergi atau efek samping obat. Beberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alkohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangan penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan lanringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien. Pemeriksaan Laboratorium Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatana yanag mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, leukosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 50tahun ada

12

anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini. Kebugaran untuk Anestesia Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk meyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaiknya pada operasi cito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. Klasifikasi Status Fisik Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan resiko anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia. : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. : Pasien dengan penyakit sitemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas. : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktifitas rutin dan

penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak

akan lebih dari 24 jam. Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E.

13

Masukan Oral Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan jam sebelum induksi anestesia. Minuman bening, air putih, teh manis samapai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1jam sebelum induksi anestesia. 3.3 Pramedikasi Premidikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya : Meredakan kecemasan dan ketakutan Memperlancar induksi anestesia Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestetik Mengurangi mual-muntah pasca bedah Menciptakan amnesia Mengurangi isi cairan lambung Mengurangi refleks yang membahayakan.

14

Sesuai dengan tujuannya, maka obat-obat yang dapat digunakan sebagai obat premedikasi dapat digolongkan sbb : Barbiturat Kebanyakan pasien yang telah direncanakan untuk menjalani operasi akan lebih baik bila diberikawn hipnotik malam sebelum hari operasi, karena rasa cemas, hospitalisasi atau keadaan sekitar yang tidak biasa dapat menyebabkan insomnia. Untuk itu dapat digunakan golongan barbiturat per-oral sebelum waktu tidur. Keuntungan penggunaan obat ini ialah dapat menimbulkan sedasi, efek terhadap depresi respirasi minimal (ini dibuktikan dengan tidak berubahnya respon ventilasi terhadap karbondioksida), depresi sirkulasi minimal dan tidak menimbulkan efek mual muntah. Obat ini efektif bila diberikan peroral. Premidikasi peroral belum dapat dibudayakan di Indonesia karena masih ditakutkan bila disamping minum obat, pasien tidak dapat menahan diri untuk tidak minum lebih banyak. Kerugiannya adalah tidak adanya efek analgetik, terjadinya disorientasi terutama pada pasien yang kesakitan, serta tidak ada antagonisnya. Narkotik Morfin dan Petidin merupakan narkotik yang paling sering digunakan. Keuntungan obat ini ialah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian nafas buatan, dapat diantagonisir dengan naloxon. Berlawanan dengan barbiturat obat ini menyebabkan depresi pusat pernapasan di medulla yang dapat ditunjukan dengan turunnya respon terhadap karbondioksida. Benzodiazepin

15

Golongan ini sangat spesifik untuk menghilangkan rasa cemas. Diazepam bekerja pada reseptor otak yang spesifik, menghasilkan efek anti- anxiety yang selektif pada dosis yang tidak menimbulkan sedasi yang berlebihan, depresi napas, mual tau muntal. Kerugiannya kadang pada orang tertentu dapat menyebabkan sedasi yang berkepanjangan, dan penyuntikan im absorbsi sistemiknya jelek. Butyrophenon Dari golongan ini droperidol dengan dosis 2,5 5 mg im, dengan kombinasi narkotik. Keuntungan obat ini efek antiemetik yang sangat kuat, dan bekerja secara sentral pada pusat muntah di medulla. Obat ini ideal untuk pasien dengan resiko tinggi, misal pada operasi mata, pasien dengan riwayat sering muntah dan obesitas. Dapat juga diberikan secara iv dengan dosis 1-1,25 mg. Antihistamin Dari golongan ini yang sering digunakan sebagai obat premidikasi adalah promethazin (phenergan) dengan dosis 12,5 - 25 mg im pada orang dewasa. Digunakan pada pasien dengan riwayat asma bronchiale. Anticholinergik Atropin mempunyai efek kompetitif inhibitor terhadap efek muskarinik dari acetylcolin. Reaksi tersering dari pemakaian obat ini menghasilkan efek antisialagog, mengurangi sekresi H asam lambung, menghambat relex bradikardi dan efek sedativa & amnesik. Efek lain yang merugikan adalah nadi yang meningkat, midriasis, kenaikan suhu, mengeringnya sekret jalan nafas dan pada CNS toxicity terjadi gelisah dan agitasi.

16

Antasida Pemberian antasida 15-30 menit pra induksi hampir 100% efektif untuk menaikan pH asam lambung. Histamin H2- reseptor antagonis Obat ini melawan kemampuan histamin dalam meningkatkan sekresi cairan lambung yang mengandung ion H tinggi. Pemberian cimetidin oral 300mg 1 jam pra induksi dapat menaikkan pH cairan lambung, dapat pula diberikan secara iv dengan dosis yang sama 2jam sebelum induksi dimulai. 3.4 Induksi dan Rumatan Anestesia 3.4.1 Induksi Anestesia Induksi anestesia ialah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan. Induksi anestesia dapat dikerjakan dengan cara iv, inhalasi, im, atau rektal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai. Sebelum memulai induksi anestesia selayaknya disiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih baik. Induksi Intravena Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara

17

30-60 detik. Selama induksi anestesia, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yg kooperatif. Tiopental (tiopenton, pentotal) diberikan secara intravena dengan kepekatan kepekatan 2,5% dan dosis antara 3-7 mg/kgBB. Keluar vena menyebabkan nyeri. Pada anak dan manula digunakan dosis rendah dan dewasa muda sehat dosis tinggi. Propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis 2-3 mg)kgBB. Suntikan propofol intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga 1 menit sebelumnya sering diberikan lidokain 1mg/kgBB secara intravena. Ketamin (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB. Pasca anestesi dengan ketamin sering menimbulkan halusinasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan sedativa seperti midasolam (dormikum). Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi (> 160 mmHg). Ketamin menyebabkan pasien tidak sadar, tetapi dengan mata terbuka. Induksi Intramuskular Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuskular dengan dosis 5-7mg/kgBB dan setelah 35 menit pasien tidur. Induksi Inhalasi Induksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan (fluotan) atau sevofluran. Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena atau pada dewasa yang takut disuntik.

18

Induksi halotan memerlukan gas pendorong oksigen atau campuran N2O dan oksigen. Induksi dimulai dengan aliran O2 . 4 liter/menit atau campuran N2O:O2 = 3:1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol.% sampai konsentrasi yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan. Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol%. Seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan. Induksi per rektal Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan tiopental atau midazolam. Induksi mencuri Induksi mencuri (steal induction) dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Untuk yang sudah ada jalur vena tidak ada masalah, tetapi yang belum terpasang jalur vena, harus kita kerjakan dengan hati-hati supaya pasien tidak terbangun. Induksi mencuri inhalasi seperti induksi inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jaraj beberapa cm, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan. 3.4.2 Rumatan Anestesia Rumatan anestesi (maintenance) dapat dikerjakan dengan secara intravena (anestesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesi biasanya mengacu pada trias anestesi yaitu tidur ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.

19

Rumatan intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi, fentanyl 10-50 g/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infus propofol 4-12 mg/kgBB/ jam. Bedah lama dengan anestesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O +O2. Rumatan Inhalasi Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2, 3 banding 1 ditambah halotan 0,5- 2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled). 3.5 Urutan Anestesia (GA ETT) Kematian oleh karena dapat terjadi dalam waktu yang sangat pendek (akut), atau dalam waktu yang agak panjang. Kematian dalam waktu pendek terjadi karena : Anestesia terlalu dalam (overdose, kelelebihan dosis). Karena itu setiap saat harus diketahui dalamnya anestesi Gangguan pernapasan. Karena itu setiap saat faal pernapasan penderita harus diawasi (monitoring) Gangguan sirkulasi. Karena itu juga harus selalu diawasi.

Kematian dalam waktu panjang terjadi karena kegagalan faal hati dan faal ginjal. Untuk mencegah terjadinya overdose perlu diketahui dengan baik tanda-tanda anestesi. Tanda-tanda

20

anestesi itu tidak sama untuk berbagai obat, oleh karenanya harus diketahui efek dari masingmasing obat yang diberi. Nafas kendali dengan pipa endotrakela (GA ETT), dengan urutan tindakan : Pemberian premedikasi 24 jam sebelum operasi efektif, bila darurat dapat langsung diberikan IV. Obat yang diberikan : pethidine dan diazepam. Induksi dengan propofol, thiopental atau ketalar diberikan IV. Preoksigenasi : pasang sungkup muka dan beri oksigen 100% 4-6 liter per menit. Bantu nafas dengan bola nafas. Setelah refleks bulu mata hilang, beri succinilcolin IV fasikulasi bantu pernafasan dengan balon nafas. Intubasi : setelah fasiklasi menghilang pasien diintubasi dengan memasukkan pipa endotrakea (ETT) dengan bising nafas kanan = kiri. Pipa endotrakea kemudian dihubungkan dengan konektor ke sirkut nafas alat anestesi. Beri obat pelumpuh otot jangka panjang (trakrium, pavulon) dengan diberikannya obat tersebut nafas dikendalikan secara manual atau dengan respirator. Berikan obat inhalasi :N2O kemudian dibuka 3-4 L/menit dan O2 2 L/menit, kemudian kalotan dibuka. Kedalaman anestesi dipertahankan dengan N2O + O2 + isofluran. Obat pelumpuh otot kalau perlu diulangi lagi bila pasien nampak usaha mau bernafas sendiri atau otot-otot perut mulai tegang. Menjelang akhir operasi diusahakan nafas spontan. Anestesi inhalasi dihentikan untuk mencegah terjadinya hipoksia difusi.

21

Ekstrubasi dapat dilakukan setelah nafas spontan kembalu (pasien sudah mulai sadar). Bila setelah beberapa menit masih lemah berikan obat anti pelumpuh otot (reversal), kombinasi SA dan prostigmin.

3.6

Tatalaksana Pasca Anestesia

Pulih dari anestesia umum (disini adalah GA-ETT) dikelola di kamar pulih atau, unit perawatan pasca anestesi (RR, Recivery Room atau PACU, Post Anestesia Care Unit). Idealnya bangun dari anestesia secara bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Kenyataannya sering dijumpai hal-hal yang tidak menyenangkan akibat stres pasca bedah atau pasca anestesi yang berupa gangguan nafas, gangguan sirkulasi, gelisah, kesakitan, mual-muntah, menggigil, dan kadang-kadang perdarahan. UPPA harus berada dalam satu lantai dan dekat kamar bedah, supaya kalau timbul kegawatan dan perlu segera diadakan pembedahan ulang tidak akan banyak mengalami hambatan. Selain itu karena segera setelah selesai pembedahan dan anestesi dihentikan, pasien sebenarnya masih dalam keadaan anestesi dan perlu diawasi dengan ketat seperti masih berada di kamar bedah. Personil dalam UPPA sebaiknya sudah terlatih dalam penanganan pasien gawat, mahir menjaga jalan nafas tetap paten, tanggap terhadap perubahan dini tanda vital yang membahayakan pasien.

22

BAB IV Laporan Kasus Pasien 1.1 Identitas Pasien :


Nama Umur Kelamin Pekerjaan Status Pendidikan

: Ny. Nursatia Tarihorang : 47 tahun : Perempuan : IRT : Menikah : SMA

1.2 ANAMNESA Keluhan utama Telaah : Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 2 tahun yang lalu, awalnya terasa terdapat benjolan kecil dalam perut dan semakin membesar disertai nyeri perut yang hilang timbul seperti ditusuk tusuk. 5 bulan terakhir keluarnya darah menstruasi lebih banyak dan disertai rasa nyeri. Perut terasa penuh, mual (-), muntah (-), flek-flek perdarahan (+). Pasien juga mengeluh nyeri pinggang. Riwayat penyakit keluarga Riwayat kebiasaan Riwayat pengobatan :::: Perut membesar

23

1.3

PEMERIKSAAN FISIK a. Status present : Tampak sakit ringan : compos mentis : 140/80 mmHg, nadi : 82 x/mnt, suhu : 36,5C : 20 x/mnt b. Pemeriksaan umum

Keadaan umum Sensorium Tekanan darah RR

Kulit : cianosis (-), ikterik (-), turgor : baik Kepala : normocephali Mata : anemi -/-, ikterik -/-, edema palpebra -/Mulut : stomatitis (-), hiperemi pharing (-), pembesaran tonsil (-) Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tonsil (-)

Thorax
Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan normal, retraksi costae -/: stem frenitus simetris ka=ki : sonor : vesikuler +/+
24

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : DBN : bising usus + normal :soepel, pembesaran uterus +, teraba massa solid padat sampai regio umbilikal, mobile Perkusi Ekstremitasi 1.4 : pekak pada bagian massa : edema -/: DBN : iktus cordis tidak teraba : batas jantung normal : HR : 82 x/mnt regular

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin LFT SGOT SGPT : 12 U/L : 10 U/L


25

Hb Ht Leukosit Trombosit

: 10,9 g/dl : 32,3% : 4700 / uL : 209.000

RFT Ureum Kreatinin : 8mg/dl : 0,17 mg/dl

Metabolik KGDS 105 mg/dl

Radiologi : cor pulmo dalam batas normal 1.5 Diagnosis kerja : Mioma uteri 1.6 Rencana tindakan Tindakan Anestesi PS-ASA Posisi Pernafasan : laparotomi, TAH, BSO: : GA-ETT :2 : supine : kontrol ventilator o2

1.5 Persiapan dan penilaian praanestesi: a. Pre operatif - Persiapan diruang OK telah siap sebelumnya - Dokter anestesi yang bertanggung jawab mengunjungi pasien yang akan di operasi untuk mengetahui kondisi pasien - Puasa 6-8 jam b. persiapan induksi anestesi S (Scope) T (Tube) A (Airway) : stetoskope dan laringoskope : pipa trakea untuk wanita dewasa no 6,5 : goedel, orotracheal airway atau pipa hidung-faring
26

1.6

T (Tape)

: plester

I (introducer) : mandrin atau stilet C (connector) : penyambung antara pipa dan peralatan anestesia S (Suction) : penyedot ludah

Teknik Premedikasi-preoksigenasi-induksi propofol-eye leed reflex (-)- sleep non apneu- injeksi muscle relaxant (reccuronium) sleep apneu intubasi ETT no.6,5 cuff + - suara pernafasan ka=ki fiksasi

1.7

Obat-obatan Premedikasi Midazolam Fentanyl Induksi Propofol Relaxan Roccuronium : 50 mg Maintenance O2 (2L) : N2O (2L) Sevoflurane 0,5 1,5 % IVFD RL 48 gtt/mnt : 100 mg : 5 mg : 100 mcg

1.8

Durante Operatif o Lama anestesi : 12.15 14.00 o Lama operasi : 12.30 13.55

27

o Jumlah cairan PO DO : RL 500 cc : RL 1500 cc

o Produksi urin : UOP (+), kateter (+) o Perdarahan Kasa basah : 7 x 10 = 70 = 60 cc cc +

Kain basah`: 12 x 5 Suction o EBV o EBL 10 % : 474,5 cc 20 % :$ 949 cc 30 % : 1423,5 cc :

300 cc 430 cc

: BB x 65 = 73 x 65 = 4745 cc

o (M+P) x BB = (2+4) x 73 = 438 cc/jam = 146 gtt/mnt 1.9 Post operatif B1 (breath) Airway RR SP ST SPO2 : Clear : 20 x/i : vesikuler kanan=kiri : ronchi (-), wheezing (-), snoring (-), gargling (-), crowing (-) : 99%:

28

B2 (blood) Akral : hangat/merah/kering TD : 130/80 mmhg HR : 72 x/i t/v : kuat/cukup

B3 (brain) Sensorium : compos mentis Pupil : isokor ka=ki B4 (blader) UOP (+) Kateter (+) B5 (bowel) Abdomen : soepel Peristaltik : normal Mual Muntah B6 (bone) Oedem : (-) ::-

29

Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran serta vital sign stabil. Pasien dipindahkan ke bangsal dengan anjuran untuk bed rest 24 jam, tidur terlentang dengan 1 bantal, tetap diawasi vital sign selama 24 jam post operasi Terapi post operasi Bed rest IVFD RL 30 gtt/mnt Minum sedikit-sedikit Inj ketorolac 30 mg/8 jam Inj ondansetron 4 mg/8 jam bila mual Inj ranitidin 50 mg/12 jam Acc pindah ruangan bila aldert score > 9

30

31

32

33

34