Anda di halaman 1dari 31

BAB I PENDAHULUAN I.

1 Latar Belakang Apendiksitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis atau peradangan infeksi pada usus buntu (apendiks) yang terletak di perut kuadran kanan bawah.1 Apendiksitis merupakan kedaruratan bedah paling sering di negara- negara Barat dan kasus terbanyak dari akut abdomen. Apendiksitis sangat jarang pada infant. Insiden bertambah sesuai dengan umur dengan pun!ak pada umur 1"-#" tahun ratio laki-laki dibanding perempuan pada usia remaja # $ % . Apendiksitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan oleh fe!alith tumor apendiks dan !a!ing askaris dan hiperplasia jaringan limfe. . Apendiksitis juga berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang rendah .% &ada apendiksitis terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa. Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa (peritoneal). 'airan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan seperti usus atau dinding abdomen menyebabkan peritonitis lokal .% I.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis ingin mengetahui anatomi fisiologi dan histologi dari apendiks dan prognosis apendiksitis. I.3 Tujuan enul!san (emahami anatomi fisiologi dan histologi dari apendiks serta definisi klasifikasi etiologi patofisiologi manifestasi klinik diagnosis diagnosis banding penatalaksanaan dan prognosis apendiksitis (eningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. serta definisi klasifikasi etiologi patofisiologi manifestasi klinik diagnosis diagnosis banding penatalaksanaan

(emenuhi salah satu persayaratan kelulusan )epaniteraan )linik di Bagian Ilmu &enyakit Bedah I." Met#$e Penul!san

*eferat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan menga!u kepada beberapa literatur.

BAB II PEMBAHA%AN II.1 Anat#m!& '!s!#l#g! $an H!st#l#g! A en$!ks Anat#m! A en$!ks

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung panjangnya kira-kira 1" !m (kisaran #-1+) dan berpangkal di sekum. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. &ada saat antenatal dan postnatal pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal. ,umen apendiks sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. -amun demikian pada bayi apendiks berbentuk keru!ut lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. )eadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendiksitis pada usia itu.# &osisi appendiks adalah retrocaecal (di belakang sekum) .+ %/0 pelvic (panggul) #1 "10 subcaecal (di bawah sekum) % %.0 preileal (di depan usus halus) 10 dan postileal (di belakang usus halus) " 10 .

Appendiks disebut tonsil abdomen karena ditemukan banyak jaringan limfoid. 2aringan limfoid pertama kali mun!ul pada appendiks sekitar dua minggu setelah lahir jumlahnya meningkat selama pubertas sampai pun!aknya berjumlah sekitar %"" folikel antara usia 1%-%" tahun dan menetap saat dewasa. 3etelah itu mengalami atropi dan menghilang pada usia ." tahun. &ersarafan parasimpatis berasal dari !abang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis 4. 5leh karena itu nyeri viseral pada apendiksitis bermula di sekitar umbilikus.1 &endarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. 2ika arteri ini tersumbat misalnya karena thrombosis pada infeksi apendiks akan mengalami gangrene.1 H!st#l#g! A en$!ks )omposisi histologi serupa dengan usus besar terdiri dari empat lapisan yakni mukosa submukosa muskularis eksterna dan lapisan serosa. &ermukaan dalam atau mukosa se!ara umum sama seperti mukosa !olon berwarna kuning muda dengan gambaran nodular dan komponen limfoid yang prominen. )omponen limfoid ini mengakibatkan lumen dari appendiks seringkali berbentuk irreguler (stelata) pada potongan melintang.6indingnya berstruktur sebagai berikut $# A. 7uni!a mu!osa 7idak mempunyai villi intestinalis. 1. 8pitel berbentuk silindris selapis dengan sel piala. Banyak ditemukan selargentafin dan kadang-kadang sel paneth. %. ,amina propria hampir seluruhnya terisi oleh jaringan limfoid dengan adanya pula nodulus ,ymmphati!us yang tersusun berderetderet sekeliling lumen. 6iantaranya terdapat !rypta lieberkuhn #. ,amina mus!ularis mu!osa sangat tipis dan terdesak oleh jaringan limfoid dan kadang-kadang terputus-putus

B. 7uni!a submu!osa 7ebal biasanya mengandung sel-sel lemak dan infiltrasi limfosit yang merata. 6i dalam jariangan tuni!a submu!osa terdapat anyaman pembuluh darah dan saraf. '. 7uni!a mus!ularis 9alaupun tipis tapi masih dapat dibedakan adanya lapisan dua lapisan. 6. 7uni!a serosa 7uni!a serosanya mempunyai struktur yang tidak pada intestinum tenue. )adang-kadang pada potongan melintang dapat diikuti pula mesoappendi: yang merupakan alat penggantung sebagai lanjutan peritoneum viserale.berbeda dengan yang terdapat

;ambar &otongan melintang appendiks vermiformis normal '!s!#l#g! A en$!ks Apendiks menghasilkan lendir 1-% ml per hari. ,endir itu normalnya di!urahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. <ambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendiksitis. 1 &ada keadaan normal tekanan dalam lumen apendiks antara 1+-%+ !m< %5 dan
6

meningkat menjadi #"-+" !m<%5 pada waktu kontraksi. &ada keadaan normal tekanan pada lumen sekum antara #-1 !m< %5 sehingga terjadi perbedaan tekanan berakibat !airan di dalam lumen apendiks terdorong masuk ke sekum .1 &ada apendiks terdapat ;A,7 (gut associated lymphoid tissue) yang berfungsi menghasilkan Ig A. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. -amun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini ke!il sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran !erna dan di seluruh tubuh .1 II.2 De(!n!s! A en$!ks!t!s Apendiksitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis atau peradangan infeksi pada usus buntu (apendiks) yang terletak di perut kuadran kanan bawah.1 Apendiksitis adalah $ 3uatu peradangan pada apendiks yang berbentuk !a!ing yang berlokasi dekat katup ileose!al dan peradangan mungkin disebabkan oleh obstruksi dari fekalit (suatu masa separti batu yang berbentuk dari fea!es) atau infeksi bakterial.+ II.3 E !$em!#l#g! A en$!ks!t!s 1 . = Apendiksitis merupakan kedaruratan bedah paling sering di -egaranegara Barat. -amun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun se!ara bermakna. <al ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.1 Apendiksitis akut merupakan kasus terbanyak dari akut abdomen. 3angat jarang pada infant. Insiden bertambah sesuai dengan umur dengan pun!ak pada umur 1"-#" tahun ratio laki-laki dibanding perempuan pada usia remaja # $ % . II." Et!#l#g! A en$!ks!t!s = Apendiksitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pen!etusnya $ sumbatan lumen apendiks oleh fekalit tumor apendiks dan !a!ing askaris dan hiperplasia jaringan limfe. &enyebab lain yang
7

diduga dapat menimbulkan apendiksitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica .1 &enelitian 'ollin (1>>") di Amerika 3erikat pada #.1"" kasus +"0 ditemukan adanya faktor obstruksi. 5bstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa ."0 fekalith #+0 benda asing 10 dan sebab lainnya 10 &enelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendiksitis. )onstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora kolon normal. 3emuanya ini akan mempermudah timbulnya apendiksitis akut .1 II.) *las!(!kas! A en$!ks!t!s a) Apendiksitis akut Apendiksitis akut adalah keadaan akut abdomen yang memerlukan

)lasifikasi apendiksitis menurut klinikopatologis 1$

pembedahan segera untuk men!egah komplikasi yang lebih buruk jika telah terjadi perforasi maka komplikasi dapat terjadi seperti peritonitis umum terjadinya abses dan komplikasi pas!a operasi seperti fistula dan infeksi luka operasi . )lasifikasi apendiksitis akut$ Apendiksitis akut simple $ peradangan baru terjadi di mukosa dan submukosa. ;ejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbili!us mual muntah anoreksia malaise dan demam ringan. Apendiksitis hiperemia dan tidak ada eksudat serosa. Apendiksitis supuratif $ 6itandai dengan rangsangan

peritoneum lokal seperti nyeri tekan tekan nyeri lepas di titik (' Burney defans muskuler dan nyeri pada gerak aktif dan pasif Apendiksitis akut ;angrenosa$ didapatkan tanda-tanda

supuratif apendiks mengalami gangren pada bagian tertentu.


8

6inding apendiks berwarna ungu hijau keabuan atau merah kehitaman. b) Apendiksitis infiltrate Apendiksitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum usus halus sekum kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya !) Apendiksitis abses Apendiksitis abses terjadi bila massa lo!al yang terbentuk berisi nanah. d) Apendiksitis perforasi Apendiksitis perforasi adalah pe!ahnya apendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum e) Apendiksitis kronik Apendiksitis kronik adalah nyeri perut kanan bawah lebih dari % minggu atau terjadi se!ara menahun . Apendiksitis kronik sangat jarang terjadi. &revalensi hanya 1-+ 0. .

II.+

Pat#(!s!#l#g! 1 / 3e!ara patogenesis faktor penting terjadinya apendiksitis adalah adanya

obstruksi lumen apendiks yang biasanya disebabkan oleh fekalit. 5bstruksi lumen apendiks merupakan faktor penyebab dominan pada apendiksitis akut. &eradangan pada apendiks berawal di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu %1-1/ jam. 5bstruksi pada bagian yang lebih proksimal dari lumen menyebabkan stasis bagian distal apendiks sehingga mukus yang terbentuk se!ara terus menerus akan terakumulasi. 3elanjutnya akan menyebabkan tekanan intraluminal
9

meningkat kondisi ini akan mema!u proses translokasi kuman peningkatan jumlah kuman didalam lumen apendiks.

dan terjadi

3elanjutnya terjadi gangguan sirkulasi limfe yang menyebabkan udem. )ondisi ini memudahkan invasi bakteri dari dalam lumen menembus mukosa dan menyebabkan ulserasi mukosa apendiks maka terjadi keadaan yang disebut apendkisitis fokal. 5bstruksi yang terus menerus menyebabkan tekanan intraluminer semakin tinggi dan menyebabkan terjadinya gangguan sirkulasi vaskuler. )eadaan ini akan menyebabkan udem bertambah berat terjadi iskemia dan invasi bakteri semakin berat sehingga terjadi penumpukan nanah pada dinding apendiks atau disebut dengan apendiksitis akut supuratif. &ada keadaan yang lebih lanjut dimana tekanan intraluminer semakin tinggi udem menjadi lebih hebat terjadi gangguan sirkulasi arterial. <al ini menyebabkan terjadi gangren. ;angren biasanya di tengah-tengah apendiks dan berbentuk ellipsoid keadaan ini disebut apendiksitis gangrenosa. Bila tekanan terus meningkat maka akan terjadi perforasi yang mengakibatkan !airan mukosa apendiks akan ter!urah ke rongga peritoneum dan terjadilah peritonitis lokal. ?saha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular . Apabila terjadi pernanahan maka akan terbentuk suatu rongga yang berisi nanah di sekitar apendiks disebut abses periapendikular. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. &erlengketan ini dapat menimbulkan serangan berulang di perut kanan bawah disebut dengan apendiksitis rekurens. &ada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut . II., Man!(estas! *l!n!s > ;ejala klasik apendisitis adalah nyeri perut samar-samar dan rumpul yang merupakan nyeri vis!eral di dearah epigastrium di sekitar umbili!us. 6alam
10

beberapa jam nyeri ini akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mcburney selanjutnya nyeri dirasakan lebih tajam dan jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somati! setempat. @ariasi lokasi anatomis appendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. &ada anak-anak dengan letak appendiks yang retro!e!al atau pelvis nyeri dapat mulai terjadi di kuadran kanan bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. -yeri pada flank nyeri punggung dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum pada anak dengan appendi!itis retro!e!al arau pelvis1. Anak dengan appendi!itis biasanya menghindari diri untuk bergerak dan !enderung untuk berbaring di tempat tidur dengan kadang-kadang lutut difle:ikan. . 3elain itu keluhan lain yang sering menyertai adalah mual dan terkadang adanya muntah. -afsu makan juga dapat menurun. 6emam ringan #= +-#/ +o' juga dapat mun!ul sebagai salah satu manifestasinya. @ariasi lokasi dari apendiks yang meradang juga akan berpengaruh pada gejala klinis selain mempengaruhi nyeri antara lain $ 1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum) tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. *asa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan bernapas dalam batuk dan mengedan. -yeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. %. Bila apendiks terletak di rongga pelvis Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsis meningkat pengosongan rektum akan menjadi lebih !epat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di dekat ureter atau bladder gejala dapat berupa nyeri saat ken!ing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan ken!ing dan distensi kandung kemih1

11

;ejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas sehingga sulit dilakukan diagnosis dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan dimana gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas.% # 1. &ada anak-anak ;ejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. 3eringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. 6an beberapa jam kemudian akan terjadi muntah- muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. )arena ketidakjelasan gejala ini sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi /"->" 0 apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. %. &ada orang tua berusia lanjut ;ejala sering samar-samar saja dan tidak khas sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi. #. &ada wanita ;ejala apendisitis sering dika!aukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa dengan apendisitis yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi menstruasi) radang panggul atau penyakit kandungan lainnya. &ada wanita hamil dengan usia kehamilan trimester gejala apendisitis berupa nyeri perut mual dan muntah dika!aukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. 3edangkan pada kehamilan lanjut sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebihke regio lumbal kanan. II.Penegakkan D!agn#sa /

1. Anamnesis
12

&ada umumnya pasien dengan penyakit apenditis akan datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. )eluhan klasiknya seperti tidak nafsu makan dan nyeri periumbili!al yang diikuti rasa mual nyeri perut kuadran kanan bawah muntah hanya mun!ul pada +"0 kasus. )eluhan diare ataupun kosntipasi mun!ul pada 1/0 pada pasien. %. &emeriksaan Aisik Inpeksi )adang sudah terlihat pada saat pasien berjalan sambil membungkuk dan memegang perut. &enderita tampak kesakitan. &ada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran yang spesifik. )embung sering terlihat pada penderita dengan kompilkasi perfrasi. &enonjolan kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendi!ular. &alpasi &ada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada region iliaka kanan bisa disertai nyeri lepas. 6efans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum. -yeri tekan perut kanan bawah merupakan kun!i diagnosis dari apendisitis. &ada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda *ovsing (Rovsing Sign). 6an apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). Auskultasi &eristaltik usus sering normalB peristalti! dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apensitis perforasi. &emeriksaan lainnya Psoas sign $ pada apendisitis psoas sign (C) karena adanya rangsangan (. psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. &emeriksaan dapat dilakukan dengan % !ara yaitu $ Aktif $ pasien telentang tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa. ,alu pasien memfleksikan arti!ulatio !o:ae kanannya. Apabila pasien mengalami apendisitis maka perut bagian kanan bawah akan terasa nyeri.
13

&asif

pasien

miring

ke

kiri

paha

kanannya

dihiperekstensikan pemeriksa. ,alu bila pasien mengalami apendisitis akan merasa nyeri perut bagian kanan bawah. Obturator sign $ merupakan rasa nyeri yang terjadi apabila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan luar (endorotasi arti!ulatio !o:ae) se!ara pasif. <al tersebut menunjukkan peradangan apendiks yang terletak pada daerah hipogastrium. 'olok dubur &ada pemeriksaan !olok dubur akab menyebabkan rasa nyeri bila daerah infeksi bisa di!apai dengan jari telunjuk misalnya apendisitis pelvika dan nyeri hanya dirasakan pada saat pemeriksaan !olok dubur saja. -yeri akan dirasakan pada jam > D 1%. 7anda-tanda yang ada pada apenksitis > Rovsings sign &ositif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi Psoas sign atau Obraztsovas sign Obturator sign kanan. &asien dibaringkan pada sisi kiri timbul nyeri pada kanan bawah. &ada pasien dilakukan fleksi kemudian

dilakukan ekstensi dari panggul kanan. &ositif jika panggul dan

dilakukan rotasi internal pada panggul. &ositif jika Dunphys sign Ten Horn sign Kocher (Kosher)s sign Sitkovskiy (Rosenstein)s sign Barto ier! timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina. &ertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk -yeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermati! kanan -yeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah. -yeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri -yeri yang semakin bertambah pada kuadran
14

"iche#sons sign $ure!Rozanovas sign B#u berg sign

kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit

trianglekanan (akan positif 3h!hetkin-BloombergEs sign) 6isebut juga dengan nyeri lepas. &alpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tibatiba

#. &enunjang a. ,aboratorium o &ada darah lengkap didapatkan leukosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana. ,ebih dari 1#."""Fmm# umumnya pada apendisitis perforata. 7idak adanya leukositosis tidak menyingkirkan apendisitis. <itung jenis leukosit terdapat pergeseran kekiri. o &emeriksaan urin $ untuk melihat adanya eritrosit leukosit dan bakteri dalam urin. &emeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis. 3edimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. o &emeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendisitis adalah '- reaktif protein. '*& merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteria yang dibentuk di hepar. )adar serum mulai meningkat pada .-1% jam setelah inflamasi jaringan. 7etapi pada umumnya pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. 3pesifitasnya hanya men!apai +"-/=0 dan hasil dari '*& tidak dapat membedakan tipe dari infeksi bakteri.-ilai sensitifitas dan spesifisitasnya !ukup tinggi yaitu /"->"0 dan lebih dari >"0.
15
1"

b. Imaging 1" 1. Aoto &olos Abdomen &ada appendi!itis pemeriksaan ini kurang bermakna tetapi bisa digunakan untuk menemukan kelainan yang lain yang mungkin ada. &ada appendisitis akut dapat terlihat abnormal Ggas patternH dari usus tapi hal ini tidak spesifik. 6itemukan fekalith dapat mendukung diagnosis. 6apat ditemukan pula adanya local air fluid level peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah perubahan bayangan psoas line dan free air (jarang) bila terjadi perforasi. Berdasarkan konsesus yang ada pemeriksaan foto polos tidak sensitif dan tidak spesifik. %. Barium 8nema (erupakan suatu pemeriksaan 4-*ay dengan memasukkan barium ke !olon melalui anus. Barium enema merupakan kontra indikasi pada suspek appendisitis akut sebab pada apendisitis akut ada kemungkinan sudah terjadi mikroperforasi sehingga kontras dapat masuk ke intraabdomen menyebabkan penyebaran kuman ke intraabdomen. Barium enema indikasi untuk apendisitis kronik. Apendikogram dilakukan dengan !ara pemberian kontras Ba351 serbuk halus yang dien!erkan dengan perbandingan 1 $ # se!ara peroral dan diminum sebelum kurang lebih / D 1" jam untuk anak D anak atau 1" D 1% jam untuk dewasa. &emeriksaan ini dikatakan positif bila menunjukkan appendiks yang non-filling dengan indentasi dari !ae!um menunjukkan adanya appendisitis kronis. <al ini menunjukkan adanya inflamasi peri!ae!al. False negative partial filling! didapatkan pada 1"0 kasus. Barium enema ini sudah tidak lagi digunakan se!ara rutin dalam mengevaluasi pasien yang di!urigai menderita appendisitis akut. 6ahulu barium enema memang digunakan untuk mendiagnosa apendistis tetapi pada saat ditemukan ?3; dan '7 3!an
16

barium enema sudah tidak lagi ambil andil dalam mendiganosis apendisitis akut. #. ?3; ?ltrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendi!itis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas ?3; lebih dari /+0 dan spesifitasnya lebih dari >"0. 7ekniknya tidak mahal dapat dilakukan dengan !epat tidak invasif tidak membutuhkan kontras dan dapat digunakan pada pasien yang sedang hamil karena tidak mengganggu paparan radiasi.&ada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. . 3e!ara sonografi appendiks diidentifikasikan sebagai Gblind endH tanpa peristaltik usus. Aalse (C) dapat ditemukan pada adanya dilatasi tuba falopii dan pada pasien yang obese hasilnya bisa tidak akurat divertikulum (e!kel divertikulitis !e!al penyakit radang usus penyakit radang panggul dan endometriosis. 3edangkan false (-) didapatkan pada appendiks. 1. '7-3!an '7 s!an merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis appendi!itis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira >+->/0. &asienpasien yang obesitas presentasi klinis tidak jelas dan !uriga adanya abs!ess maka '7-s!an dapat digunakan sebagai pilihan test diagnosti! Appendiks normal akan terlihat struktur tubular tipis pada kuadran kanan bawah yang dapat menjadi opak dengan kontras. Appendi!olith terlihat sebagai kalsifikasi homogenus berbentuk !in!in (halo sign) dan terlihat pada %+0 populasi. Appendisitis akut dapat didiagnosa berdasarkan '7-3!an apabila didapatkan appendiks yang abnormal dengan inflamasi
17

pada periappendi!eal. Appendiks dikatakan abnormal apabila terdistensi atau menebal dan membesar I+-= mm. 3edangkan yang termasuk inflamasi periappendi!eal antara lain adalah abses kumpulan !airan edema dan phlegmon. Inflamasi periappendi!eal atau edem terlihat sebagai perkapuran dari lemak mesenterium (Gdirty fatH) penebalan fas!ia lokalis dan peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah. '7-3!an khususnya digunakan pada pasien yang mengalami penanganan gejala klinis yang telat (1/-=% jam) sehingga dapat berkembang menjadi phlegmon atau abses. Aekalith dapat dengan mudah terlihat tetapi adanya fekalith bukan patognomonik adanya appendisitis. 7emuan penting adalah arro"head sign yang disebabkan penebalan dari !ae!um. > )ekurangan dari '7-3!an termasuk mungkin iodinasi-kontrasmedia alergi ketidaknyamanan pasien dari pemberian media kontras (terutama jika media kontras rektal digunakan) paparan radiasi pengion biaya dan tidak dapat digunakan untuk wanita hamil. !. 3kor 6iagnostik 1" 11 6alam rangka meningkatkan tingkat akurasi dari diagnosis apendisitis maka telah disusun sebuah system penilaian yang dibuat berdasarkan penelitian se!ara retrospektif oleh Alvarado. 3istem penilaian ini meliputi gejala-gejala (nyeri yang berpindah dari periumbilikal ke perut kanan bawah mual dan penurunan nafsu makan) tanda-tanda (nyeri tekan pada perut kanan bawah nyeri lepas dan demam) dan pemeriksaan laboratorium (leukositosis dan pergeseran ke kiri). 7abel #lvarado Score untuk membantu menegakkan diagnosis

18

$he Modified #lvarado Score ;ejala

3kor

&erpindahan nyeri dari ulu hati1 ke perut kanan bawah (ual-(untah Anoreksia 1 1 % 1 1 %

7anda

-yeri di perut kanan bawah -yeri lepas 6emam diatas #= + J '

&emeriksaan ,eukositosis ,ab

<itung jenis leukosit shift to the 1 left 7otal Interpretasi dari (odified Alvarado 3!ore$ 1-1 +-= $ sangat mungkin bukan apendisitis akut $ sangat mungkin apendisitis akut 1"

/-1" $ pasti apendisitis akut

Bila skor +-. dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit bila skor I. maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan. II. . D!agn#s!s Ban$!ng / 11 1. ;astroentritis &ada gastroenteritis mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. 3akit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas.
19

<iperistaltik sering ditemukan. &anas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan apendisiti %. ,imfadenitis mesentri!a Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. 6itandai dengan nyeri perut yang samar-samar terutama disebelah kanan dan disertai dengan perasaan mual dan muntah. #. &eradangan pelvis 7uba falopii dan ovarium terletak dekat apendiks *adang kedua organ ini sering bersamaan sehingga disebut salpingoooforitis atau adne!tis untuk menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan kontak seksual. 3uhu biasanya lebih tinggi daripada appendi!itis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan keputihan 1. )ehamilan 8ktopik Ada riwayat terlambat menstruasi dengan keluhan yang tidak menentu. 2ika terjadi ruptut tuba atau abortus diluar *ahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. &ada pemeriksaan !olok vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan kavum 6ouglas dan pada kuidosintesis akan didapatkan darah. +. 6iverti!ulitis (eskipun diverti!ulitis biasanya terletak di perut bagian kiri tetapi kadang-kadang dapat juga terjadi disebelah kanan. 2ika terjadi peradangan dan rupture pada diverti!ulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala apendisitis. .. Batu ureter atau ginjal

20

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. <ematuria sering ditemukan. Aoto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. II.1/ *#m l!kas! )omplikasi yang paling sering adalah perforasi apendisitis. &erforasi usus buntu dapat mengakibatkan periappendi!eal abses (pengumpulan nanah yang terinfeksi) atau peritonitis difus (infeksi selaput perut dan panggul). Alasan utama untuk perforasi appendi!eal adalah keterlambatan dalam diagnosis dan perawatan. 3e!ara umum semakin lama waktu tunda antara diagnosis dan operasi semakin besar kemungkinan perforasi. *isiko perforasi #. jam setelah onset gejala setidaknya 1+0. 5leh karena itu setelah didiagnosa radang usus buntu operasi harus dilakukan tanpa menunda-nunda. )omplikasi jarang terjadi pada apendisitis adalah penyumbatan usus. &enyumbatan terjadi ketika peradangan usus buntu sekitarnya menyebabkan otot usus untuk berhenti bekerja dan ini men!egah isi usus yang lewat. 2ika penyumbatan usus di atas mulai mengisi dengan !airan dan gas distensi perut mual dan muntah dapat terjadi. )emudian mungkin perlu untuk mengeluarkan isi usus melalui pipa melewati hidung dan kerongkongan dan ke dalam perut dan usus. 3ebuah komplikasi apendisitis ditakuti adalah sepsis suatu kondisi dimana bakteri menginfeksi masuk ke darah dan perjalanan ke bagian tubuh lainnya II.11 Tatalaksana Bila dari hasil diagnosis positif apendisitis akut maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendiktomi. Apendektomi dapat dilakukan dalam dua !ara yaitu !ara terbuka dan !ara laparoskopi. Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberianFterapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini
21

merupakan antibiotik yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. 3etelah gejala membaik yaitu sekitar .-/ minggu barulah apendektomi dapat dilakukan. 2ika gejala berlanjut yang ditandai dengan terbentuknya abses maka dianjurkan melakukan drainase dan sekitar .-/ minggu kemudian dilakukan apendisektomi. -amun apabila ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses setelah dilakukan terapi antibiotik tindakan bedah.% . Indikasi 5perasi Apabila diagnosis apendisitis telah ditegakkan dengan berbagai pemeriksaan yang mendukung hal tersebut sudah merupakan suatu indikasi operasi (apendektomi) ke!uali pada kasus-kasus tertentu seperti halnya pada keadaan dimana masa akut telah dilewati namun mun!ul komplikasi dengan terbentuknya abses. &ada beberapa kasus dapat digunakan antibioti! sebagai terapi tunggal untuk mengurangi massa abses tersebut. Bila massa abses telah terbentuk di sekitar apendiks maka basis dari sekum akan sulit untuk ditemukan selain itu tindakan operatif se!ara aman akan sulit untuk dikerjakan. &ersiapan pre-operasi Analgetik dapat diberikan pada pasien setelah diagnosis dari apendisitis sudah dapat ditegakkan dan manajemen operatif telah diren!anakan. 3tatus !airan harus dipantau dengan ketat menggunakan indi!ator klinis seperti nadi tekanan darah dan jumlah pengeluaran urine. &emberian antibiotik dapat dimulai umumnya diberikan !ephalosporine generasi % se!ara tunggal atau dikombinasikan dengan antibioti! spe!trum luas yang melingkupi bakteri gram negatif aerob (e.!oli) dan anaerob (ba!teroides spp.). &erlu diingat bahwa tujuan utama dari pemberian antibioti! bukan untuk memberantas apendisitis itu sendiri. &ada kasus yang tidak disertai dengan komplikasi antibioti! umumnya diberikan untuk
22

maka dapat dipertimbangkan untuk membatalkan

mengurangi insidens infeksi dari luka dan peritoneum bagian dalam setelah operasi dan melindungi terhadap kemungkinan terjadinya bakteremia. &ada kasus-kasus dimana telah terjadi komplikasi berupa pembentukan abses maupun bakteremia maka pemberian antibioti! ditujukan untuk mengobati komplikasi tersebut. 7erdapat beragam pendapat tentang pemberian antibioti! profilaksis namun terdapat konsensus bahwa$ 1. %. &emberian !ephalosporin generasi % efektif dalam mengurangi 9aktu yang tepat dalam memberikan antibioti! adalah sesaat komplikasi yang dapat timbul oleh karena luka pada kasus non-komplikata sebelum pembedahan atau pada saat pembedahan dilakukan agar ter!apai kadar yang optimal pada saat akan dilakukan in!ise #. &ada kasus non-komplikata pemberian antibioti! !ukup dengan dosis tunggal. &enambahan dosis setelah operasi tidak berguna dalam menurunkan resiko infeksi lebih lanjut. &ertimbangan 5peratif &erlu ditentukan apakah prosedur operasi akan dilaksanakan melalui pendekatan se!ara tradisional (terbuka) atau dengan bantuan laparoskopi. 7erdapat berbagai penelitian yang membandingkan antara pendekatan se!ara terbuka maupun dengan laparoskopi. Berdasarkan informasi terkini dapat disimpulkan bahwa pada kasus apendisitis tanpa disertai komplikasi pendekatan se!ara laparoskopik dapat mengurangi nyeri kebutuhan untuk dirawat dan juga menurunkan insidens infeksi pada luka setelah operasi. &asien juga dapat kembali bekerja lebih awal. 6ilakukan pengangkatan apendiks apabila pada saat operasi ditemukan gambaran inflamasi. <al penting yang harus diingat adalah untuk melakukan disseksi apendiks sampai ke basis yaitu pada pertemuan taenia di dinding sekum. )egagalan dalam mengangkat seluruh apendiks sampai ke basis-nya dapat mengingkatkan resiko terjadinya apendisitis rekuren. (engingat bahwa terdapat beberapa laporan terjadinya appendi!itis rekuren maka penting untuk tetap berwaspada terhadap kemungkinan mun!ulnya apendisitis rekuren meski terdapat riwayat operasi apendiks dan bukti jaringan parut
23

yang nyata. Apabila diseksi se!ara aman tidak dimungkinkan oleh karena adanya inflamasi ataupun pembentukan abses sebuah closed suction drain dapat diletakan kedalam kavum peritoneum. 7indakan ini bermanfaat untuk mengalirkan materi fekal maupun pus keluar sehingga men!egah tertimbunnya materi-materi tersebut kedalam kavum peritoneum. Apendektomi 11 1% ?ntuk men!apai apendiks ada tiga !ara yang se!ara operatif mempunyai keuntungan dan kerugian. a. Insisi menurut (! Burney (grid incision atau muscle splitting incision). 3ayatan dilakukan pada garis tegak lurus pada garis yang menghubungkan spina iliaka anterior superior (3IA3) dengan umbili!us pada batas sepertiga lateral (titik (! Burney). 3ayatan ini mengenai kutis subkutis dan fasia. 5tot-otot dinding perut dibelah se!ara tumpul menurut arah serabutnya. 3etelah itu akan tampak peritoneum parietal (mengkilat dan berwarna biru keabu-abuan) yang disayat se!ukupnya untuk meluksasi sekum. 3ekum dikenali dari ukurannya yang besar dan mengkilat dan lebih kelabuFputih mempunyai haustrae dan teania koli sedangkan ileum lebih ke!il lebih merah dan tidak mempunyai haustrae atau teania koli. Basis apendiks di!ari pada pertemuan ketiga taenia !oli. 7eknik inilah yang paling sering dikerjakan karena keuntungannya tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi trauma operasi minimum pada alat-alat tubuh dan masa istirahat pas!a bedah lebih pendek karena masa penyembuhannya lebih !epat. )erugiannya adalah lapangan operasi terbatas sulit diperluas dan waktu operasi lebih lama. ,apangan operasi dapat diperluas dengan memotong se!ara tajam. b. Insisi menurut *ou: (muscle cutting incision) ,okasi dan arah sayatan sama dengan (! Burney hanya sayatannya langsung menembus otot dinding perut tanpa memperdulikan arah serabut sampai tampak peritoneum. )euntungannya adalah lapangan operasi lebih luas mudah diperluas sederhana dan mudah.

24

3edangkan kerugiannya adalah diagnosis yang harus tepat sehingga lokasi dapat dipastikan lebih banyak memotong saraf dan pembuluh darah sehingga perdarahan menjadi lebih banyak masa istirahat pas!a bedah lebih sering terjadi kadang-kadang ada hematoma yang terinfeksi dan masa penyembuhan lebih lama. !. Insisi pararektal 6ilakukan sayatan pada garis batas lateral m.rektus abdominis dekstra se!ara vertikal dari kranial ke kaudal sepanjang 1"!m. )euntungannya teknik ini dapat dipakai pada kasus-kasus apendiks yang belum pasti dan kalau perlu sayatan dapat diperpanjang dengan mudah. 3edangkan kerugiannya sayatan ini tidak langsung mengarah ke apendiks atau sekum kemungkinan memotong saraf dan pembuluh darah lebih besar dan untuk menutup luka operasi diperlukan jahitan penunjang. 3etelah peritoneum dibuka dengan retra!tor maka basis apendiks dapat di!ari pada pertemuan tiga taenia koli. ?ntuk membebaskannya dari mesoapendiks ada dua !ara yang dapat dipakai sesuai dengan situasi dan kondisi yaitu $ 1. Apendiktomi se!ara biasa bila kita mulai dari apeks ke basis apendiks untuk memotong mesoapendiks. Ini dilakukan pada apendiks yang tergantung bebas pada sekum atau bila pun!ak apendiks mudah ditemukan. %. Apendiktomi se!ara retrogradeB bila kita memotong mesoapendiks dari basis ke arah pun!ak. Ini dilakukan pada apendiks yang letaknya sulit misalnya retrosekal atau pun!aknya sukar di!apai karena tersembunyi misalnya karena terjadi perlengketan dengan sekitarnya.

25

Ins!s!

0r!$

Ir#n

1M2Burne3

In2!s!#n411 Insisi ;ridiron pada titik (!Burney. ;aris insisi parallel dengan otot oblikus eksternal melewati titik (!Burney yaitu 1F# lateral garis yang menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus. %anz transverse incision1% Insisi dilakukan pada % !m di bawah pusat insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. (empunyai iron. keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid

Ruther&or'

"orissons

incision 1!ns!s! su ra!ngu!nal41# (erupakan insisi perluasan dari insisi (!Burney. 6ilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir. %o( "i'#ine )ncision1# 6ilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.

26

7eknik Apendektomi (! Burney $ 1. &asien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. )emudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada perut kanan bawah. %. 6ibuat sayatan menurut (! Burney sepanjang kurang lebih 1" !m dan otot-otot dinding perut dibelah se!ara tumpul menurut arah serabutnya berturut-turut m rektus abdominis eksternus m. abdominis internus m transversus abdominis sampai akhirnya tampak peritoneum. #. &eritoneum disayat sehingga !ukup lebar untuk eksplorasi. 1. 3ekum beserta apendiks diluksasi keluar. +. (esoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks se!ara biasa dari pun!ak ke arah basis. .. 3emua perdarahan dirawat. =. 6isiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks basis apendiks kemudian dijahit dengan !atgut. /. pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut. >. ?jung apendiks dioleskan betadin.

1". 2ahitan tabac sac disimpulkan dan (esoapendiks diikat. 11. 6ilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat di dalamnya semua perdarahan dirawat. 1%. 3ekum dikembalikan ke dalam abdomen. 1#. &eritoneum ini dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan. 11. 6inding perut ditutupFdijahit lapis demi lapis 1+. ,uka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril. &as!a 5perasi )asus-kasus apendisitis tanpa komplikasi pasien dapat mulai minum dan makan segera setelah mereka merasa mampu dan defekasi dievaluasi dalam %1-1/ jam. &emberian antibiotik dan dekompresi dengan nasogastric tube pas!a operasi tidak rutin dikerjakan pada pasien apendisitis tanpa komplikasi. &ada

27

kasus-kasus yang disertai dengan peritonitis pemberian antibioti! diberikan hingga +-= hari setelah operasi. (enurut 3meltKer dan Bare (%""%) apendiktomi antara lain$ 1. &eritonitis 5bservasi terhadap nyeri tekan abdomen demam muntah kekakuan abdomen dan takikardia. ,akukan penghisapan nasogastrik konstan. &erbaiki dehidrasi sesuai program. Berikan preparat antibiotik sesuai program. %. Abses pelvis atau lumbal 8valuasi adanya anoreksi menggigil demam dan diaforesis. 5bservasi adanya diare yang dapat menunjukkan abses pelvis siapkan pasien untuk pemeriksaan rektal. 3iapkan pasien untuk prosedur drainase operatif. #. Ileus )aji bising usus. ,akukan intubasi dan pengisapan nasogastrik. ;anti !airan dan elektrolit dengan rute intravena sesuai program. 3iapkan untuk pembedahan bila diagnosis ileus mekanis ditegakkan. II.12 Pr#gn#s!s 1" &rognosis baik bila dilakukan diagnosis dini sebelum ruptur dan diberi antibiotik yang lebih baik. Apendisitis akut tanpa perforata memiliki mortalitas sekitar " 10 dan men!apai 1+0 pada orang tua dengan perforata. ?mumnya mortalitas berhubungan dengan sepsis emboli paru ataupun aspirasi. 3ebagian besar pasien apendisitis sembuh dengan mudah melalui terapi operatif namun komplikasi dapat mun!ul apabila terjadi keterlambatan dalam penatalaksanaan atau bila sudah terjadi peritonitis. 9aktu yang diperlukan untuk penyembuhan sangat bergantung pada usia kondisi fisik komplikasi dan keadaan-keadaan lainnya termasuk konsumsi al!ohol namun biasanya untuk penyembuhan memerlukan waktu sekitar 1" dan %/ hari. &ada anak-anak (usia kurang lebih 1" tahun) penyembuhan memerlukan waktu sekitar tiga minggu. komplikasi potensial setelah

28

BAB III )83I(&?,AApendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendiks vermi!ularis dan merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering terjadi pada anak-anak maupun dewasa. Apendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen
29

appendiks sehingga terjadi kongesti vaskuler iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. *iwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam menegakkan diagnosis appendisitis. ;ejala awal yang khas yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikalis. 6alam pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda peritonitis lokal pada titik (!burney dan rangsangan kontralateralB blumberg dan rovsing sign . &emeriksaan lain yang dapt mendukung diagnosa yaitu psoas sign obturator sign dan nyeri tekan pada re!tal tou!her . ?paya mempertajam diagnosis sudah banyak dilakukan antara lain dengan menggunakan sarana diagnosis penunjang$ laboratorium (darah urin '*&) foto polos abdomen pemeriksaan barium-enema ?3; dan '7 s!an abdomen. 6iagnosis jugadapat dibantu dengan skoring alvarado. Bila diagnosa klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah appendiktomi dapat appendictomy. dilakukan se!ara open surgery atau laparas!opi!

DA'TAR PU%TA*A

1. Smelt%er. 3 (&''&). Buku Ajar )eperawatan (edi!al Bedah volume #

2akarta$ 8;'

30

%.

Burkitt <.;. Lui!k '.*.;. and *eed 2.B. %""=. Appendi!itis. (n) Essential Surgery Problems* +iagnosis* , Management . Aourth 8dition. ,ondon$ 8lsevier

#.

6epartemen

Bedah

?;(.

%"1".

#pendi-.

6iambil

dari

http$FFwww.bedahugm.netFtagFappendi: pada %" 5ktober %"1#


4. .ong B./. 0112. 3epera"atan Medi-al Bedah$ 3uatu &endekatan &roses

)eperawatan. Bandung$ MIA&). +. 7elford ;I 'ondon *8$ Appendi: in3!hakelfodEs 3urgery of the alimentary tra!t 1th &hiladelphia$ 9.B. 3aunders 'ompany 1>>.$11" D /. .. 3!hwartK 3I$ Appendi: in &rin!iples of 3urgery .th ed. -ew Mork$ (! ;raw <ill in! 1>>1$ 1#"= D 1/. =. 'orwin 8liKabeth 2. %""". Bu-u Sa-u Patofisiologi. 8;'. 2akarta. <al..1"-+
9.

/. 3yamjuhidayat 6e 2ong (%""1). Buku Ajar Ilmu Beda. 8;'. 2akarta. Bruni!ardi A' Andersen 6) Billiar 7* et al. 3hwartKEs &rin!iples of 3urgery. >th 8d. ?3A$ (!;raw<ill 'ompanies. %"1".
10. 'raig

3andy. %""/. Appendi!itis

A!ut-Aollw-?p. Available at $ A!!essed in

http://emedicine.medscape.com/article/773895-follow p.

2uni %# %"1#.
11. @anjak 6. Analysis of 3!ores in 6iagnosis of A!ute Appendi!itis in

women.

Available

at

www.nc!i.nlm.nih."o#/p !med/10356580.

A!!essed in 2uni %# %"1#. 1%. 3kandalakis 28 'olborn ;, 9eidman 7A et al. 8ditors. 3kandalakisE 3urgi!al Anatomy. ?3A$ (!;raw<ill. %""1. 1#. *ussell *'; 9illiams -3 Bulstrode '2). 8ditors. Bailey and ,oveEs 3hort &ra!ti!e of 3urgery. %1th 8d. ,ondon$ Arnold. %""1.

31