*~nis Permohonan

Type of Application

Dalam Malaysia
In Malaysia

Seberang Laut Oversea

1M.47- Pin. 1/97

Nama Penuh (Huruf Besar)

Full Name(Capital Letter)

2 3.

.Jantina Gender Tempat/Negara lahir Place/Country of Birth

lelaki Male

D
bulan month tahun year

Perempuan

Female

D
I J

4. **Tarikh lahir Date of Birth

D D D
hari day

5. Warganegera

Nationality

6.

Pekerjaan

Occupation

7.

Alamat

Address

7.8 Telephone Nos.

Office: I

Hand Phone: I

.I

8.

Tarat Perkahwinari Marital Status

Belum Berkahwin Single

Berkahwin Married

D
For Office Use Only

B. MAKlUMAT

PAS PORT PERJAlANAN

rDOKUMENPERJAlANAN

P4RT1CUL/jc[{S OF PASSPORTYTR4VEL DOCUMENTc

9.

Jenis Dokumen Perjalanan Type of Travel Document

I I I

I I I
hari

10. Nombor
Number

11. TempatI Negara DiKeluarkan

Place / Country of Issue

12. **Sah Sehingga

Valid Until

[::J D bulan
month

day

tahun year

13. Name Penuh (Huruf Besar) I Full Name (Capital Letter) I

I I

14. No. Kad Pengenalan NRIC

I I

115. No. Telefon I I Telephone No. I

I I

16. Alamat Address

Negeri

State

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan Duration Of Proposed Stay

Bulan Month

18. *Tujuan Perjalanan Purpose of Journey

Bercuti Holiday

Urusan Perniagaan Business

D D

Transit Transit

D
Ras'11i

Urusan

Official Trip

D
D D

Melawat Saudara Mara I Kawan Visiting Friends I Relatives

Bekerja

D
D

Persidangan Conference

Belajar Study

Employment
Lain-Lain (Nyatakan) Others (Specify)

Tarikh Date

Tandatangan Pemohon I Penganjur -Signature of Applicant / Sponsor

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan. This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.

** Format Tarikh 99/99/9999 Date Format DD/MM/YYYY