Anda di halaman 1dari 52

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan global utama.

Hal ini menyebabkan gangguan kesehatan antara jutaan orang setiap tahun dan peringkat sebagai penyebab utama kedua kematian dari penyakit menular di seluruh dunia, setelah human imunodefiesiensy virus (HIV). Perkiraan terbaru termasuk di laporan ini adalah bahwa ada hampir 9 juta kasus baru pada tahun 2011 dan 1,4 juta kematian akibat TB (990 000 antara HIV negatif orang dan 430 000 kematian TB terkait HIV). Ini adalah meskipun ketersediaan pengobatan yang akan

menyembuhkan sebagian besar kasus TB. Rejimen jangka pendek dari lini pertama obat yang dapat menyembuhkan sekitar 90% kasus telah tersedia sejak 1980-an.TB adalah penyakit

menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Ini biasanya mempengaruhi paru-paru (TB paru) tetapi dapat mempengaruhi sistem lain juga (paru TB). Penyakit ini menyebar di udara ketika orang yang sakit dengan TB paru mengeluarkan kuman tersebut misalnya batuk. Risiko penularan setiap tahunnya ditunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1% berarti 10 orang antara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. Menurut WHO ARTI Indonesia bervariasi antara 1-3% . Capaian proporsi pasien baru TB paru BTA positif diantara seluruh kasus dari tahun 2010-2011, pada tahun 2011 capaian yang tertinggi adalah Provinsi Sulawesi Tenggara (94%) dan terendah Provinsi DKI Jakarta (33%). Provinsi yang memiliki pencapaian di bawah target (< 65%) adalah Jawa Timur, Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur, Banten, Kepulauan Riau,Jawa Barat, Jawa Tengah, Bali, D.I. Yogyakarta, Papua, dan Papua Barat. Secara umum, proporsi yang relatif kecil orang yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis akan mengembangkan penyakit TB, namun, kemungkinan mengembangkan TB jauh lebih tinggi di antara orang yang terinfeksi dengan manusia virus immunodefisiensi (HIV). TB juga lebih umum antara laki-laki daripada perempuan, dan mempengaruhi sebagian besar orang dewasa di kelompok usia produktif secara ekonomi. Tanpa pengobatan, angka kematian yang tinggi. Dalam studi tentang sejarah alam dari penyakit di antara sputum BTA positif dan kasus HIV-negatif TB

paru, sekitar 70% meninggal dalam waktu 10 tahun, antara budaya-positif (tapi BTA-negatif) kasus, 20% meninggal dalam waktu 10 tahun. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan TB ialah suatu darurat kesehatan masyarakat global pada tahun 1993. Dimulai pada pertengahan 1990-an, upaya untuk meningkatkan perawatan TB dan kontrol di tingkat nasional dan internasional. WHO dikembangkan strategi DOTS, sebuah program yang terdiri dari lima komponen paket yang terdiri dari komitmen politik, diagnosis menggunakan BTA mikroskop, obat anti-TB lini pertama yang intensif, kemoterapi jangka pendek dan sistem standar untuk pencatatan dan pelaporan jumlah kasus yang terdeteksi oleh program pengendalian TB nasional (NTP) dan hasil pengobatan. Dalam satu dekade, hampir semua negara telah mengadopsi strategi dan ada cukup kemajuan terhadap target global yang ditetapkan untuk 2005: deteksi 70% dari perkiraan jumlah BTA-positif kasus paru (kasus yang paling menular) dan pengobatan berhasil 85% dari kasuskasus ini. Pada tahun 2005, jumlah kasus yang dilaporkan oleh NTP tumbuh menjadi lebih dari 5 juta dan tingkat keberhasilan pengobatan mencapai 85%. Target MDG 2015menghentikan dan membalikkan TB Insiden telah dicapai, dengan kejadian TB jatuh secara global selama beberapa tahun dan menurun pada tingkat 2,2% antara 2010 dan 2011. Secara global, angka kematian TB telah menurun 41% sejak tahun 1990 dan dunia berada di trek untuk mencapai target global penurunan 50% pada tahun 2015. Pada tahun 2011, diperkirakan ada 8,7 juta insiden kasus TB (kisaran, 8,3 juta-9,0 juta) secara global, setara dengan 125 kasus per 100.000 penduduk. Sebagian besar dari perkiraan jumlah kasus pada tahun 2011 terjadi di Asia (59%) dan Afrika (26%); 1 proporsi yang lebih kecil kasus terjadi di Mediterania Timur Daerah (7,7%), wilayah Eropah (4,3%) dan Daerah Amerika (3%). Lima negara dengan jumlah terbesar dari insiden kasus pada tahun 2011 adalah India (2,0 juta-2,5 juta), China (0,9 juta-1,1juta), Afrika Selatan (0,4 juta-0,6 juta), Indonesia (0,4 juta-0,5 juta ) dan Pakistan (0.3 juta-0.5 juta). India dan Cina sendiri menyumbang 26% dan 12% dari kasus global, masing-masing. Data WHO Global Report yang dicantumkan pada Laporan Triwulan Sub Direktorat Penyakit TB dari Direktorat Jenderal P2&PL tahun 2010 menyebutkan estimasi kasus baru TB di Indonesia tahun 2006 adalah 275 kasus/100.000 penduduk/tahun dan pada tahun 2010 turun menjadi 244 kasus/100.000 penduduk/tahun. Periode Prevalence Tuberkulosis (D), Nasional adalah = 725/100.000 penduduk. hasil berdasarkan wawancara kuesioner yang menunjukkan
2

persentase penduduk berumur 15 tahun keatas yang telah didiagnosis menderita Tuberkulosis Paru oleh tenaga kesehatan berdasarkan pemeriksaan dahak dan/atau foto paru dalam 12 bulan terakhir atau disebut juga Periode Prevalence Tuberkulosis (D), sedangkan berdasarkan gejala klinis dalam 12 bulan terakhir disebut Periode Prevalence Tuberkulosis (G). Ada 3 provinsi yang tetap berada di urutan lima tertinggi yaitu: Papua (Luar Jawa), DKI Jakarta dan Banten (Jawa). Hasil menunjukkan pula terdapat 12 provinsi memiliki Periode Prevalence Tuberkulosis (D) di atas angka nasional, 3 provinsi mendekati/sama dengan angka nasional, serta 18 provinsi berada di bawah angka nasional. Adapun lima provinsi dengan Periode Prevalence Tuberkulosis (D) tertinggi adalah: Papua 1.441 per 100.000 peduduk), Banten 1.282 per 100.000 penduduk, Sulawesi Utara 1.221 per 100.000 penduduk Gorontalo 1.200 per 100.000 penduduk, dan DKI Jakarta 1.032 per 100.000 penduduk. Periode Prevalence Suspek TB (G) adalah 2.728 per 100.000 penduduk. Terdapat satu provinsi yang tetap berada di urutan lima tertinggi, yaitu: Gorontalo (Luar Jawa). Pada tabel ditunjukkan bahwa terdapat 21 provinsi memiliki prevalensi di atas angka nasional, 2 provinsi memiliki prevalensi mendekati atau sama dengan angka nasional, dan 10 provinsi berada di bawah Periode Prevalence Suspek TB (G) Nasional. Adapun 5 provinsi dengan Periode Prevalence Suspek TB (G) tertinggi adalah: Gorontalo 6.992 per 100.000 penduduk, Papua Barat 6.722 per 100.000 penduduk, Nusa Tenggara Timur 6.511 per 100.000 penduduk, Sulawesi Tengah 5.367 per 100.000 penduduk, dan Jambi 5.337 per 100.000 penduduk. Berdasarkan Strategi Nasional Pengendalian TB di Indonesia 2010-2014,didapatkan bahwa Jawa Barat berada di urutan lima yang CDR > 70% termasuk Sulut,Maluku,DKI Jakarta dan Banten. Menurut Data Evaluasi Kabupaten Karawang Tahun 2013 yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang, perkiraan suspek yang menderita TB adalah 23840 orang dan jumlah pencapaian suspek yang ditemukan adalah 10202 orang. Untuk Puskesmas Cilamaya sendiri, perkiraan suspek adalah 632 orang tetapi pencapaian suspek hanyalah 355 orang sahaja. Materi yang dievaluasi dalam program ini diperoleh dari Laporan Triwulanan Program Penanggulangan Tuberkulosis Paru (P2TB) di Puskesmas Cilamaya periode Januari 2013 hingga September 2013 yang meliputi penemuan tersangka penderita TB paru, penentuan diagnosis TB paru, pengobatan penderita Tuberkulosis dengan menggunakan strategi DOTS, pengendalian

pengobatan dibawah pengawasan PMO, Follow Up penderita TB, penyuluhan TB paru serta pencatatan dan pelaporan. Metode evaluasi ini dilaksanakan dengan cara membandingkan cakupan program P2TB di Puskesmas Cilamaya periode periode Januari 2013 hingga September 2013 terhadap tolak ukur yang telah ditetapkan dengan menggunakan pendekatan sistem.

1.2 Permasalahan Berdasarkan latar belakang di atas, didapatkan permasalahan sebagai berikut : 1. Perkiraan terbaru termasuk di laporan Global Tuberculosis Report 2012 dari World Health Organization (WHO) adalah bahwa ada hampir 9 juta kasus baru pada tahun 2011 dan 1,4 juta kematian akibat TB (990 000 antara HIV negatif orang dan 430 000 kematian TB terkait HIV). 2. Risiko penularan setiap tahunnya ditunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1% berarti 10 orang antara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. Menurut WHO ARTI Indonesia bervariasi antara 1-3% 2 3. Sebagian besar dari perkiraan jumlah kasus pada tahun 2011 terjadi di Asia (59%). 4. Lima negara dengan jumlah terbesar dari insiden kasus pada tahun 2011 adalah India (2,0 juta-2,5 juta), China (0,9 juta-1,1juta), Afrika Selatan (0,4 juta-0,6 juta), Indonesia (0,4 juta-0,5 juta ) dan Pakistan (0.3 juta-0.5 juta). 5. Data WHO Global Report yang dicantumkan pada Laporan Triwulan Sub Direktorat Penyakit TB dari Direktorat Jenderal P2&PL tahun 2010 menyebutkan estimasi kasus baru TB di Indonesia tahun 2010 adalah 244 kasus/100.000

6. Berdasarkan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) capaian proporsi pasien


baru TB paru BTA positif diantara seluruh kasus dari tahun 2010-2011, pada tahun 2011 capaian yang tertinggi adalah Provinsi Sulawesi Tenggara (94%) dan terendah Provinsi DKI Jakarta (33%). Provinsi yang memiliki pencapaian di bawah target (< 65%) adalah Jawa Timur, Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur, Banten, Kepulauan Riau,Jawa Barat, Jawa Tengah, Bali, D.I. Yogyakarta, Papua, dan Papua Barat.

7. Untuk penjaringan suspek di Kabupaten Karawang yang menderita TB adalah 23840


orang namun jumlah pencapaian suspek yang ditemukan adalah 10202 orang.

8. Angka penjaringan suspek bagi Puskesmas Cilamaya adalah 632 orang sedangkan
pencapaian suspek berjumlah 355 orang sahaja.

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengevaluasitingkat keberhasilan pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis (P2TB) yang ada di Puskesmas Cilamaya periode Januari 2013 hingga September 2013.

1.3.2 Tujuan Khusus 1. Untuk melihat Data Laporan Triwulanan Puskesmas Cilamaya periode Januari 2013 hingga September 2013. 2. Untuk mengevaluasi hasil Data Laporan Triwulanan Puskesmas Cilamaya periode Januari 2013 hingga September 2013.. 3. Untuk mencari apakah terdapatnya kesenjangan setelah dilakukan perbandingan dengan tolak ukur/target yang telah ditetapkan dari Program Penanggulan Tuberkulosis di Puskesmas Cilamaya dari periode Januari 2013 hingga September 2013. 4. Untuk mencari penyelesaian terhadap kesenjangan yang ditemui dalam Program Penanggulan Tuberkulosis di Puskesmas Cilamaya dari periode Januari 2013 hingga September 2013.

1.4 Manfaat 1.4.1 Manfaat Bagi Evaluator 1. Menerapkan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh saat di kuliah. 2. Melatih serta mempersiapkan diri dalam mengatur suatu program khususnya program P2TB. 3. Mengetahui kendala-kendala yang dihadapi dalam mengambil langkah yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, antara lain perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, dan pengawasan.

1.4.2. Manfaat Bagi Perguruan Tinggi 1. Mengamalkan Tri Darma Perguruan Tinggi. 2. Mewujudkan kampus sebagai masyarakat ilmiah dalam peran sertanya di bidang kesehatan.

1.4.3. Manfaat Bagi Puskesmas yang Dievaluasi 1. Mengetahui masalah-masalah yang timbul dalam program penanggulangan TB di wilayah kerjanya (Puskesmas Cilamaya). 2. Memperoleh masukan dari saran-saran yang diberikan, sebagai umpan balik yang positif, agar mencapai keberhasilan program di masa mendatang.

1.4.4. Manfaat Bagi Masyarakat 1. Terciptanya pelayanan kesehatan yang bermutu, khususnya bagi penderita TB di wilayah kerja Puskesmas Cilamaya periode Januari 2012 hingga Desember 2012 2. Dengan tercapainya keberhasilan program, diharapkan dapat memutuskan rantai penularan TB di Puskesmas Cilamaya. 3. Tuberkulosis tidak lagi menjadi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Cilamaya. 1.5 Sasaran Seluruh penduduk yang ada di wilayah kerja Puskesmas Cilamaya periode Januari 2012 hingga Desember 2012
6

BAB II MATERI DAN METODE 2.1 Materi Materi yang dievaluasi dalam Program Penanggulangan Tuberkulosis Paru didapat dari laporan bulanan Program Penanggulangan Tuberkulosis di Puskesmas Cilamaya periode Januari 2013 sampai dengan September 2013 , yang berisi : 1. Penemuan tersangka penderita TB paru/ Case Finding TB paru 2. Penentuan diagnosis TB paru 3. Pengobatan TB paru dengan menggunakan OAT-FDC (Fix Dose Combination) dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) 4. Pengendalian pengobatan dibawah pengawasan PMO 5. Periksa ulang dahak (follow up) penderita TB paru 6. Penyuluhan TB paru 7. Pencatatan dan pelaporan

2.2 Metode Evaluasi program ini dilaksanakan dengan cara membandingkan cakupan program P2TB di Puskesmas Cilamaya, Karawang untuk periode Januari 2013 hingga September 2013, terhadap target yang telah ditetapkan dengan menggunakan pendekatan sistem. Hasil evaluasi disajikan dalam bentuk tekstular dan tabular.

BAB III KERANGKA TEORITIS DAN TOLOK UKUR KEBERHASILAN 3.1 Kerangka Teoritis

Lingkungan

Masukan

Proses

Keluaran

Dampak

Umpan Balik

Gambar di atas menerangkan sistem menurut Ryan. Sistem adalah gabungan dari elemenelemen yang saling dihubungkan dengan suatu proses atau struktur dan berfungsi sebagai satu kesatuan organisasi dalam upaya menghasilkan sesuatu yang telah ditetapkan.10 Bagian atau elemen tersebut dapat dikelompokkan dalam lima unsur, yaitu : 1. Masukan (input) adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan terdiri dari unsur tenaga (man), dana (money), sarana (material) dan metode (method), yang dibutuhkan untuk dapat berfungsinya sistem. 2. Proses (process) adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan terdiri dari unsur perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), pelaksanaan (actuating), dan pemantauan (controlling), yang berfungsi untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang direncanakan.

3. Keluaran (output) adalah kumpulan bagian atau elemen yang dihasilkan dari berlangsungnya proses dalam sistem. 4. Lingkungan (environment) adalah dunia di luar sistem yang tidak dikelola oleh sistem tetapi mempunyai pengaruh besar terhadap sistem. Terdiri dari lingkungan fisik dan non fisik. 5. Umpan balik (feed back) adalah kumpulan bagian atau elemen yang merupakan keluaran dari sistem dan sekaligus sebagai masukan dalam sistem tersebut. 6. Dampak (impact) adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran dari suatu system.

3.2 Tolok Ukur Keberhasilan Tolok ukur keberhasilan terdiri atas variabel - variabel : Masukan, Proses, Keluaran, Lingkungan, Umpan balik dan Dampak yang digunakan sebagai pembanding atau target yang harus dicapai dalam Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosa (P2TB) (Lampiran I).

BAB IV PENYAJIAN DATA

4.1.Sumber Data Data kependudukan Kecamatan Cilamaya dan laporan bulanan program penanggulangan tuberculosis paru Puskesmas Kecamatan Cilamaya periode Januari 2013 sampai dengan September 2013. 4.2.Jenis Data 4.2.1 Data Umum a. Data Geografis Lokasi puskesmas Gedung Puskesmas Kecamatan Cilamaya Wetan terletak di Jalan Pasar Cilamaya No 1, Kecamatan Cilamaya Wetan, Kabupaten Karawang. Luas wilayah kerja Luas wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Cilamaya Wetan adalah 6.158 Ha yang terdiri dari tujuh desa yaitu Desa Cikarang terdiri dari 5 dusun, 10 RW, dan 20 RT Desa Cikalong terdiri dari 4 dusun, 12 RW dan 24 RT Desa Tegalsari terdiri dari 3 dusun, 7 RW dan 14 RT Desa Tegalwaru terdiri dari 5 dusun, 11 RW dan 22 RT Desa Mekarmaya terdiri dari 6 dusun,12 RW dan 24 RT Desa Cilamaya terdiri dari 6 dusun, 12 RW dan 32 RT Desa Muara terdiri dari 4 dusun, 9 RW dan 18 RT

Batas wilayah Cilamaya Wetan adalah sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Selatan Sebelah Barat Sebelah Timur : Laut Jawa : Kecamatan Banyusari : Kecamatan Cilamaya Kulon : Kabupaten Subang

10

b. Data Demografi Jumlah penduduk secara keseluruhan di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Cilamaya periode Januari 2013 sampai dengan Disember 2013 adalah 49.103 jiwa, dengan distribusi: 1. Jumlah seluruh penduduk laki-laki: 25.854 jiwa 2. Jumlah seluruh penduduk perempuan: 23.222 jiwa 3. Jumlah seluruh Balita: 3.552 jiwa dari jumlah penduduk Jumlah desa yang termasuk di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Cilamaya adalah sebanyak 7 desa. Terdiri dari 16.677 kepala keluarga (KK). Klasifikasi kepala keluarga berdasarkan tingkat pendidikan di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Cilamaya paling banyak adalah tingkat pendidikan rendah (tidak tamat/tamat SD, tidak tamat/tamat SMP, tidak tamat SMA) yaitu 12.624 jiwa (75,70%) dan paling sedikit tamat Universitas yaitu 1.049 jiwa (1,29%). Klasifikasi penduduk berdasarkan mata pencaharian di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Cilamaya paling banyak bekerja sebagai petani yaitu sejumlah 29.446 jiwa (60%) dan paling sedikit bekerja sebagai pengusaha yaitu sejumlah 491 jiwa (1%).Data umum selengkapnya terdapat pada Lampiran II. c. Fasilitas Kesehatan Jenis fasilitas kesehatan yang berada di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Cilamaya antara lain: 1 puskesmas, 41 posyandu, 1 pustu, 9 klinik, 10 balai pengobatan swasta, 18 bidan praktek, dan 4 dokter praktek swasta.

Data Khusus 4.3.1 Masukan A) Tenaga 1) Dokter umum 2) Perawat 3) Petugas P2TB : 3 orang : 1 orang : 1 orang

11

4) Petugas P2M 5) Petugas Laboratorium 6) Petugas fiksasi sputum 7) Petugas PMO Puskesmas 8) Petugas PMO keluarga 9) Petugas pencatatan dan pelaporan 10) Kader

: 1 orang : 2 orang : 2 orang : 1 orang : 1 orang untuk setiap penderita : 1 orang : 50 orang (5 orang/desa)

B) Dana Global Fund Bea Cukai Tembakau : cukup : cukup

C) Sarana 1) Sarana Medis a) Stetoskop b) Termometer c) Tensimeter d) Timbangan berat badan e) Rak sputum f) Pot sputum g) Object glass h) Bambu/lidi i) Lampu spiritus j) Pewarnaan Ziehl Nielseen k) Persediaan obat TB paru per kategori Kategori 1 Kategori II : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Cukup : 30 paket/bulan : 2-3 paket/bulan

l) Spuit m) Mikroskop
12

: Ada : Ada (2 buah)

2) Sarana non medis a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Ruang tunggu pasien yang terbuka Ruang pemeriksaan pasien Ruang administrasi Ruang laboratorium Ruang rontgen Ruang obat Ruang suntik : Ada : Ada (1 ruang) : Ada (1 ruang) : Ada (1 ruang) : Ada (1 ruang) : Ada (1 ruang) : Ada (1 ruang)

Tempat tidur untuk memeriksa pasien : Tidak ada Lemari penyimpanan obat Meja kursi puskesmas Rak obat Buku register kunjungan pasien : Ada (1 buah) : Cukup : Ada : Ada : Ada : Ada : Tidak ada : Ada : Ada : Ada : Ada

m) Alat tulis n) o) p) q) r) s) t) u) v) Spidol Brosur Poster Kipas Kartu pengobatan (TB 01) Kartu identitas penderita (TB 02)

Formulir lab pemeriksaan dahak(TB 05): Ada Formulir TB 06 Formulir permohonan OAT : Ada : Ada : Ada

w) Formulir rujukan / pindah penderita TB09 x) y)

Formulir hasil akhir pengobatan penderita TB pindahan (TB 10): Ada Register kohort pengobatan penderita TB: Ada

13

D) Metode 1) Penemuan tersangka TB Menggunakan cara passive case finding, yaitu penemuan tersangka penderita TB paru yang datang ke Puskesmas Jatisari, yang menunjukkan gejala-gejala yang mendukung diagnosis TB paru, seperti : Gejala utama : batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih.

Gejala tambahan : dahak bercampur darah, batuk daarah, sesak nafas, badan lemas, nafsu manan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan, dan ada kontak serumah dengan penderita TB paru.

Setiap orang dengan gejala-gejala di atas harus dianggap seorang tersangka (suspek) TB paru dan perlu dilakukan pemeriksaan sputum (dahak) SPS (sewaktu-pagi-sewaktu) secara mikroskopis langsung. Selain itu, semua orang yang kontak serumah dengan penderita TB paru dengan BTA positif dengan gejala yang sama harus diperiksa dahaknya. 2) Penentuan diagnosis TB paru Dewasa i. Pemeriksaan dahak mikroskopis Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS). S (sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.

14

S (sewaktu) : dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

Daripada hasil pemeriksaan mikroskopis sputum : TB paru BTA positif Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT selama 2 minggu.

TB paru BTA negatif Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

ii.

Pemeriksaan rontgen dada untuk menunjang pemeriksaan sputum SPS. Pemeriksaan rontgen dada dirujuk ke rumah sakit lain. Setelah itu barulah hasilnya di bawah ke Puskesmas Jatisariuntuk pertimbangan pengobatan.

15

Anak Di Puskesmas Cilamaya, diagnosa TB untuk anak dilakukan dengan teknik skoring karena pasien anak sering kali sukar untuk berdahak. Untuk uji tuberkulin dan rontgen dada dirujuk ke rumah sakit lain. Setelah itu, barulah hasilnya di bawah ke Puskesmas Cilamaya untuk pertimbangan pengobatan.

Tabel x. Sistem Skor Gejala dan Pemeriksaan Penunjang TB Parameter Kontak TB 0 Tidak jelas 1 2 Laporan keluarga, BTA negatif atau tahu, tidak BTA 3 Jumlah

tidak jelas Uji tuberkulin Negatif Positif (> 10 mm, atau> 5 mm keadaan imunosupresi) Berat badan/keadaan gizi Bawah garis Klinis gizi pada

merah (KMS) buruk (BB/u atau BB/U < < 60%) 80%

Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran kelenjar limfer koli, inguinal aksila, yang

> 2 minggu

> 3 minggu > 1cm, jumlah > 1, tidak

nyeri

16

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Foto thoraks Normal/ tidak jelas

Ada pembengkakan

Kesan TB

3) Pengobatan penderita Pengobatan TB dilakukan dalam 2 tahap, yaitu: I. Tahap awal / intensif Pada tahap intensif, pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. II. Tahap lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit,namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Pengobatan kategori akan disesuaikan dengan berat badan (FDC) Fix Dose Combination / (KDT) Kombinasi Dosis Tetap : FDC 2 : 30-37 Kg FDC 3 : 38-54 Kg FDC 4 : 55-70 Kg FDC 5 : > 71 Kg

Menggunakan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) dari WHO sesuai dengan kategori pengobatan TB paru :
17

Kategori 1 : 2 (HRZE) / 4 (HR)3 Diberikan untuk : Pasien baru TB paru BTA (+), Pasien TB paru BTA(-) dengan foto thoraks positif, Pasien TB ekstra paru. Tahap intensif terdiri dari pemberian Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), dan Ethambutol (E) diberikan setiap hari selama 2 bulan

Tahap lanjutan terdiri dari pemberian Isoniazid (H), Rifampisin (R) diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan.

Tabel x. Dosis Kategori 1 Berdasarkkan Berat Badan Berat Badan (kg) 30 37 38 54 55 70 > 71 Dosis 1 x minum Jumlah Blister/Tab dalam Paket Tahap awal (4KDT) Tahap lanjutan (2KDT) 2 tab 3 tab 4 tab 5 tab 4 Blister 6 Blister 8 Blister 10 Blister 3 Blister 12 Tab 5 Blister + 4 Tab 6 Blister + 24 Tab 8 Blister + 16 Tab

Berhubung Paket OAT Kategori 1 yang disediakan oleh program untuk pasien dengan berat badan 38 54 kg, maka paket tersebut sebelum diberikan kepada pasien perlu dikemas kemabali sesuai dengan berat badan, yang cara pengemasannya seperti berikut : Pasien dengan BB > 71 kg memerlukan 5 kaplet/hari sehingga perlu ditambahkan OAT pada kotak tahap awal sebanyak 4 blister 4KDT dan pada kotak tahap lanjutn sebanyak 2 blister dan 16 tablet 2KDT. Penambahan ini diambil dari kotak caadangan atau buka paket baru. Kotak cadangan dapat dibuat dari sisa paket pasien yang tidak
18

menyelesaikan pengobatan. Tulis pada kota tersebut KOTAK CADANGAN. Pasien dengan BB 55 70 kg, tambahkan OAT pada kotak tahap awal sebanyak 2 blister 4KD dan pada kota tahap lanjutan sebanyak 24 tablet 2KDT. Penambahan ini diambil dari kotak cadangan. Pasien dengan BB 38 54 kg, kurangi OAT pada tahap lanjutan 2KDT sebanyak 24 tablet, dan masukkan ke dalam kotak cadangan. Pasien dengan BB 30 37 kg, kurangi OAT pada tahap awal sebanyak 2 blister 4KDT, dan kurangi OAT pada tahap lanjutan sebanyak 2 blister dan 16 tablet 2KDT, lalu masukkan ke dalam kotak cadangan.

Kategori 2 : 2 (HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3 Diberikan untuk : Pasien kambuh, Pasien gagal, Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus). Tahap intensif selama 3 bulan terdiri dari pemberian Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), dan Ethambutol (E), dan suntikan Streptomisin (S) yang diberikan setiap hari selama 2 bulan Dilanjutkan dengan pemberian Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), dan Ethambutol (E) setiap hari selama 1 bulan. Tahap lanjutan terdiri dari pemberian Isoniazid (H), Rifampisin (R), Ethambutol (E) diberikan tiga kali dalam seminggu selama 5 bulan.

Tabel x. Dosis Kategori 2 Berdasarkkan Berat Badan Berat badan (kg) 30 37 Dosis Jumlah Blister / Tab & Vial dalam Paket Fase Awal 4 KDT 2 tab/ 500 mg 6 Blister Streptomisin 56 Vial Fase Lanjutan 2KDT 4 Blister Etambutol 4 Blister

19

+ 8 Tab 38 54 55 70 3 tab/ 750 mg 9 Blister 56 Vial 6 Blister + 12 Tab 4 tab/ 1000 mg > 71 5 tab/ 1000 mg 12 Blister 15 Blister 56 Vial 56 Vial 8 Blister + 16 Tab 10 Blister + 20 Tab

+ 8 Tab 6 Blister + 12 Tab 8 Blister + 16 Tab 10 Blister + 20 Tab

Pengemasan paket kategori 2 sama dengan kategori 1 tersebut sebelumnya.

OAT sisipan (HRZE) Sama seperti panduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikanselama sebulan (28 hari). Obat ini diberikan untuk pasien TB paru BTA Positif yang tidak mengalami konversi setelah pengobatan tahap awal, baik yang menggunakan kategori 1 atau kategori 2.

Kategori Anak Prinsip dasar pengobatan TB anak adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik intensif mau pun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. Di Puskesmas Jatisari, pengobatan untuk anak menggunakan dosis OAT Kombipak (2RHZ/4RH) yaitu : Tahap intensif terdiri dari pemberian Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), setiap hari selama 2 bulan Dilanjutkan dengan pemberian Isoniazid (H) dan Rifampisin (R), setiap hari selama 4 bulan

20

Tabel x. Dosis Kategori Anak KDT Berdasarkan Berat Badan Berat Badan (kg) 59 10 14 15 19 20 32 Dosis 1 x minum Jumlah Blister/Tab dalam Paket Tahap awal (3KDT) Tahap lanjutan (2KDT) 1 tab 2 tab 3 tab 4 tab 2 Blister 4 Blister 6 Blister 8 Blister 4 Blister 8 Blister 12 Blister 16 Blister

Catatan : anak dengan BB >33 kg, dirujuk ke rumah sakit Pengemasan paket kategori anak sama dengan kategori 1 dan 2 sebelumnya.

Tabel x. Dosis Obat Kombipak pada Anak sesuai berat badan Jenis Obat Isoniazid Rifampisin Pirazinamid BB < 10 kg 50 mg 75 mg 150 mg BB 10-19 kg 100 mg 150 mg 300 mg BB 20-32 kg 200 mg 300 mg 600 mg

4) Pengendalian pengobatan dibawah pengawasan PMO (Pengawas Menelan Obat) Dilakukan oleh petugas Puskesmas Jatisari, anggota keluarga pasien atau kader yang telah dilantik setiap RW masing-masing. PMO bertugas : Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala yang mencurigakan TB untuk segera memeriksa diri ke Fasilitan Pelayanan Kesehatan
21

5) Pemeriksaan Ulang Sputum (Follow up) penderita TB paru Pemeriksaan secara mikroskopis langsung, dilakukan sesuai jadwal per kategori pengobatan, yaitu : Kategori 1 : akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan. Kategori 2 : akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan.

6) Penyuluhan Perorangan : menggunakan metode penyuluhan langsung dengan cara tanya jawab. Lokasi di Puskesmas Jatisari. Materi penyuluhan adalah semua informasi tentang TB paru. (akan dijelaskan bahwa TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur dan cara mencegah penularannya). Penyuluhan akan diberikan pada awal pengobatan dan setiap pasien datang kembali untuk mengambil obat ke puskesmas. Kelompok : Menggunakan metode penyuluhan langsung dengan cara ceramah mengenai TB paru kepada masyarakat Jatisari. Materi penyuluhan adalah semua informasi tentang TB paru.

7) Pencatatan dan pelaporan Pencatatan : Formulir daftar tersangka penderita (suspek) yang diperiksa dahak SPS(TB 06) Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB 05) Kartu pengobatan TB (TB 01) Kartu identitas penderita (TB 02) Register kohort pengobatan penderita TB

22

Pelaporan : Formulir daftar tersangka penderita (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB 06) Register kohort pengobatan penderita TB

4.3.2 Proses A) Perencanaan Ada perencanaan tertulis mengenai program P2TB 1) Penemuan Tersangka Penderita TB Paru Perencanaan ada dengan cara penemuan pasien TB, secara umum dilakukan secara pasif dengan promosi aktif. Penjaringan tersangka pasien dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan, didukung penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB. Penemuan secara aktif dapat dilakukan dengan cara menanyakan pasien yang datang untuk berobat tentang ada atau tidak orang lain yang menghidap penyakit TB yang tinggal bersama dalam satu rumah atau jiran tetangga yang menghidap TB. Setelah informasi dikumpulkan, barulah pencarian secara aktif dilakukan. 2) Penentuan Diagnosis Penderita TB Paru Perencanaan ada dengan cara akan dilakukan oleh dokter dan petugas BPU yang lain berdasarkan gejala yang ada pada penderita, pemeriksaan fisik, kemudian diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dahak SPS mikroskopis langsung dengan pewarnaan Ziehl-Nielseenyang dilakukan di Puskesmas JatisariSetiap Senin hingga Kamis dari jam 08.00 hingga 14.00 dan pengambilan hasil pemeriksaan dilakukan pada hari Kamis, Jumat, dan Sabtu dari jam 08.00 hingga 14.00. Pemeriksaan rontgen dada dilakukan di rumah sakit lain seperti yang terdekat dengan Puskesmas Jatisari adalah Rumah Sakit Puri Asih. Setelah pemeriksaan rontgen dada dilakukan, saat kunjungan selanjutnya ke Puskesmas Jatisari dibawa dan kemudian diberikan kepada dokter atau petugas di Klinik TB untuk dievaluasi.

23

3) Pengobatan Penderita TB Paru dengan DOTS Perencanaan ada dengan cara akan dilakukan oleh perawat yang bertugas di Puskesmas Jatisarisetiap hari kerja pukul 08.00 14.00, menggunakan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short course) dari WHO sesuai dengan kategori pengobatan TB paru yang telah ditetapkan yaitu kategori 1, kategori 2, kategori sisipan, dan kategori anak. 4) Pengendalian Pengobatan dibawah Pengawasan PMO Perencaan ada dengan cara akan dilakukan di Puskesmas Jatisarisetiap hari kerja (pukul 08.00 14.00) oleh PMO petugas Puskesmas Jatisari, setiap hari dengan PMO dari keluarga pasien dan oleh kader yang mana sekiranya pasien TB tidak datang ke Puskesmas maka PMO petugas Puskesmas Jatisariakan menghubungi kader di RW yang telah ditetapkan untuk menanyakan ke pasien TB/keluarga pasien. 5) Follow Up Penderita TB Paru Perencanaan ada dengan cara akan dilakukan follow up untuk setiap hari Senin hingga Kamis dari jam 08.00 14.00 oleh yang dilakukan oleh petugas laboratorium. Pengambilan hasil dilakukan pada setiap hari Kamis, Jumat, dan Sabtu dari jam 08.00 hingga 14.00. Pemeriksaan ulang dahak dilakukan sesuai dengan kategori, meliputi: Kategori 1 : akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan. Kategori 2 : akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan.

6) Penyuluhan : Perorangan : Perencanaan ada dengan cara akan dilakukan setiap hari kerja pukul 08.00 14.00 oleh petugas P2TB dan PMOPuskesmas Jatisari dengan materi semua
24

informasi tentang TB paru. (akan dijelaskan bahwa TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur dan cara mencegah penularannya). Penyuluhan akan diberikan pada awal pengobatan, dan setiap kali pasien datang kembali untuk mengambil obat ke puskesmas. Kelompok : Perencanaan penyuluhan kelompok ada. Memandangkan tenaga kerja untuk bagian P2M adalah terbatas. Dilakukan perencanaan untuk melakukan penyuluhan kelompok sekurang-kurangnya sebulan sekali di UKS atau di UKM dengan cara lintas sektoral atau lintas program.

25

B) Pengorganisasian

Penanggung jawab program dr. Elfis Yunandar, MM

Petugas Pencatatan dan Pelaporan Ibu Novi Pahleni, Am. Keb.

P2M Ibu Novi Pahleni, Am. Keb.

Petugas P2TB Ibu Novi Pahleni, Am. Keb.

Petugas PMO Keluarga pasien

26

a. Penanggung jawab program1 memantau pelaksanaan program P2TB menerima laporan triwulanan dari petugas pencatatan dan pelaporan mengevaluasi tahap keberhasilan program P2TB yang telah dilakukan

b. Petugas P2M Mencakupi bagian penyakit menular seperti TB, Demam Berdarah Dengue, Kusta, dan penyakit menular yang lain. Melakukan pelacakan untuk mencari pasien dan suspek Melakukan program seperti penyuluhan yang berkaitan dengan penyakitpenyakit menular kepada individu dan masyarakat

c. Petugas P2TB Mencakup bagian penyakit TB Melakukan pelacakan untuk mencari pasien dan suspek Melakukan pengobatan terhadap pasien TB yang datang Melakukan penyuluhan perorangan dan penyuluhan kelompok mengenai penyakit TB

d. Petugas PMO Memastikan pasien menelan obat sesuai aturan sejak awal pengobatan sampai sembuh Mendampingi pasien pada saat kunjungan konsultasi ke Puskesmas dan memberikan dukungan moral kepada pasien agar dapat menjalani pengobatan secara lengkap dan teratur Mengingatkan pasien TB datang ke Puskesmas untuk mendapatkan obat dan periksa ulang dahak sesuai jadual Menemukan dan mengenali gejala-gejala efek samping OAT dan menghubungi Unit Pelayanan Kesehatan

27

Memberi penyuluhan tentang TB kepada keluarga pasien atau orang yang tinggal serumah

Mengindentifikasi adanya kontak erat dengan pasien TB dan apa yang harus dilakukan terhadap kontak erat tersebut.

e. Petugas Pencatatan dan Pelaporan Mencatat semua informasi mengenai identitas pasien, temuan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, data pengobatan pasien, hasil follow up pasien dan lain-lain di formulir-formulir yang telah ditetapkan. Melakukan pencatatan di daftar suspek yang diperiksa dahak SPS dan registrasi kohort penderita TB.

C) Pelaksanaan 1) Penemuan Tersangka Penderita TB Paru Dilakukan setiap hari kerja pukul 08.00 14.00 oleh petugas Puskesmas Jatisari. Setiap pasien yang datang dengan gejala TB seperti batuk berdahak selama 2 3 minggu atau lebih, batuk darah, dahak bercampur darah, sesak nafas, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan berkurang, rasa kurang enak badan, keringat malam hari walaupun tanpa kegiatan, demam meriang selama 1 bulan atau lebih, serta kontak serumah dengan penderita TB paru BTA positif dianggap sebagai suspek. Mereka disuruh ke laboratorium untuk melakukan pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu Pagi Sewaktu) secara mikroskopis langsung oleh petugas lab. Pemeriksaan menggunakan pewarnaa Ziehl-Nielseen. Serta semua orang yang kontak serumah dengan penderita TB yang menunjukkan gejala yang sama juga disuruh untuk melakukan pemeriksaan dahak.Penemuan pasien tersangka penderita TB Paru hanya dilakukan secara pasif dan tidak secara aktif.
28

2) Penentuan Diagnosis Penderita TB Paru Penentuan diagnosis TB paru dilakukan dengan cara melakukan pemeriksaan dahak SPS. Di Puskesmas Jatisari, pemeriksaan dahak dilakukan setiap hari isnin sehingga Kamis dari jam 08.00 hingga 14.00 manakalah pengambilan hasil dilakukan pada hari Kamis, Jumat, Sabtu bersesuai dengan hari dibukanya Klinik TB yaitu Kamis, Jumat, Sabtu dari jam 08.00 hingga 14.00. Untuk pemeriksaan rontgen, harus dilakukan di rumah sakit lain karena tidak tersediannya fasilitas rontgen di Puskesmas Jatisari. Setelah itu pasien membawa hasil untuk dievaluasi. 3) Pengobatan Penderita TB Paru dengan DOTS Walaupun klinik TB bukanya hari Kamis, Jumat, dan Sabtu. Namun setiap pasien yang datang selain hari tersebut untuk mengambil obat akan tetap dilayani karena petugas P2TB dan PMO tetap ada di Puskesmas untuk melayani mereka. Pemberian pengobatan dilakukan bukan setiap satu bulan tetapi untuk setiap 2 minggu sahaja supaya pemantauan terhadap pasien lebih bagus, risiko untuk putus obat lebih kurang dan pada masa yang sama, petugas P2TB dan PMO dapat mengingat siapa sahaja yang berobat. Justeru pengobatan penderita TB paru dengan DOTS dilakukan setiap hari kerja dari hari Senin hingga Sabtu dari jam 08.00 hingga 14.00.

4) Pengendalian Pengobatan dibawah Pengawasan PMO Walaupun klinik TB bukanya hari Kamis, Jumat, dan Sabtu. Namun setiap pasien yang datang selain hari tersebut untuk mengambil obat akan tetap dilayani karena petugas PMO tetap ada di Puskesmas untuk melayani mereka. Justeru pengendalian pengobatan dibawah pengawasan PMO dilakukan setiap hari kerja dari jam 08.00 hingga 14.00.

5) Follow Up Penderita TB Paru Untuk follow up, pemeriksaan dahak dilakukan setiap hari isnin sehingga Kamis dari jam 08.00 hingga 14.00 manakalah pengambilan hasil dilakukan pada hari

29

Kamis, Jumat, Sabtu bersesuai dengan hari dibukanya Klinik TB yaitu Kamis, Jumat, Sabtu dari jam 08.00 hingga 14.00. Follow up yang dilakukan adalah : Kategori 1 : akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan. Kategori 2 : akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan, dan akhir pengobatan.

6) Penyuluhan : Perorangan : Walaupun klinik TB bukanya hari Kamis, Jumat, dan Sabtu. Namun setiap pasien yang datang selain hari tersebut untuk mengambil obat akan tetap dilayani karena petugas P2TB dan PMO tetap ada di Puskesmas untuk melayani mereka. Justeru setiap kali pengambilan obat akan dilakukan penyuluhan perorangan oleh petugas P2TB dan PMO Puskesmas Jatisari dengan materi semua informasi tentang TB paru. (akan dijelaskan bahwa TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur dan cara mencegah penularannya). Dengan ini penyuluhan perorangan dilakukan setiap hari kerja pukul 08.00 14.00 di Puskesmas Jatisari. Kelompok : Tidak dilakukan penyuluhan kelompok D) Pengawasan 1) Pengawasan dari sub Direktorat Sudin Jakarta Barat 2) Pengawasan Kepala Puskesmas : 1x / tahun : per triwulan

30

4.3.3 Keluaran 1. Angka penjaringan suspek Jumlah suspek yang diperiksa dahaknya dalam 1 kurun waktu dibandingkan dengan jumlah penduduk pada sarana pelayanan kesehatan dalam tahun yang sama. Angka ini digunakan untuk mengetahui upaya penemuan pasien dalam suatu wilayah tertentu, dengan memperhatikan kecendeerungannya dari waktu ke waktu

(triwulan/tahunan). Angka penjaringan suspek ini bisa diinterpretasikan bila ada hasil perhitungan indikator ini minimal 3 tahun berturut-turut. = Target (80% per tahun) Jumlah suspek yang diperiksa x 100.000 Jumlah penduduk

355 x 100.000 59103

= =

632 Angka ini menyatakan bahwa dalam 100.000 penduduk pada wilayah Jatisari didapatkan suspek sejumlah 632.

Tabel x. Perkiraan Suspek TB dan Pencapaian Suspek TB di Puskesmas Cilamaya 2013 Perkiraan suspek TW1 TW2 TW3 Pencapaian Proporsi suspek (%) 632 134 120 101 355 56.2 23.8 Kesenjangan

Sumber Data Evaluasi Kabupaten Karawang 2013, Dinkes Kesehatan Kabupaten Karawang. Perhitungan : Perkiraan suspek : 107/100.000 x Jumlah penduduk x 10 = 107/100.000 x 59.103 x 10
31

= 632 orang

* Data yang didapatkan dari Profil Puskesmas Jatisari mengatakan bahwa jumlah penduduk Jatisari adalah 54233 sedangkan data dari DINKES adalah 59442 orang. Proporsi suspek =355 x 100 632 = 56.2%

2. Angka penemuan kasus (Case Detection Rate) Jumlah pasien baru BTA positif yang ditemukan dan diobati dibanding jumlah pasien baru BTA positif yang diperkirakan ada dalam wilayah tersebut. CDR menggambarkan cakupan penemuan pasien baru BTA positif pada wilayah tersebut. Target 80%

= jumlah pasien baru TB BTA positif yang dilaporkan x 100 Perkiraan jumlah pasien baru TB BTA positif

Tabel x. Target BTA Positif dan Pencapaian BTA positif di Puskesmas Cilamaya 2013 Target BTA + 63 13 11 12 TW1 TW2 TW3 Pencapaian BTA + 36 57.1 CDR

Sumber Data Evaluasi Kabupaten Karawang 2013, Dinkes Kesehatan Kabupaten Karawang. Perhitungan :

Target BTA + = 10% dari perkiraan suspek = 10/100 x 632 = 63.2 63 orang CDR = 36 x100 63 = 57.1 %
32

3. Proporsi pasien TB BTA positif diantara suspek Jumlah pasien TB paru BTA positif yang ditemukan dalam 1 kurun tertentu dibandingkan dengan jumlah seluruh suspek yang diperiksa dahaknya dalam kurun waktu yang sama. Target 5 15 %

= Jumlah pasien TB paru BTA positif yang ditemukan x 100 Jumlah seluruh suspek TB yang diperiksa

Tabel x. Pencapaian Suspek dan Pencapaian BTA Positif di Puskesmas Cilamaya 2013 Pencapaian suspek BTA + TW1 355 13 BTA + TW2 11 BTA + TW3 5 29 8.2 Pencapaian BTA + Proporsi pencapaian (%) (-) Kesenjangan

Sumber Data Evaluasi Kabupaten Karawang 2013, Dinkes Kesehatan Kabupaten Karawang. Perhitungan : 29 x 100 355 = 8.2%

4. Proporsi pasien TB paru baru BTA positif diantara semua pasien TB paru tercatat/diobati Jumlah pasien TB paru BTA positif (pasien baru + kambuh ) yang ditentukan dalam 1 kurun waktu dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien TB paru dalam kurun waktu yang sama. Target > 65%

= jumlah pasien TB paru BTA positif (baru + kambuh) x 100 Jumlah seluruh pasien TB paru

33

Tabel x. Penderita TBC BTA positif baru diantara semua penderita TB paru di Puskesmas Cilamaya 2013 TW 1 B 13 K 2 J 15 B 11 TW 2 K 0 J 11 B 12 TW 3 K 0 J 12 B 36 TOTAL K 2 J 38

Sumber Data Evaluasi Kabupaten Karawang 2013, Dinkes Kesehatan Kabupaten Karawang. Petunjuk : B = baru, K = Kambuh, J= Jumlah

Tabel x. Penderita TBC BTA negatif dan penderita TB ekstra paru di Puskesmas Cilamaya 2013 TW 1 BN 2 EP 2 J 4 BN 0 TW 2 EP 0 J 0 BN 0 TW 3 EP 0 J 0 BN 2 TOTAL EP 2 J 4

Sumber Data Evaluasi Kabupaten Karawang 2013, Dinkes Kesehatan Kabupaten Karawang. Petunjuk : BN = BTA Negatif, EP = Ekstra Paru, J= Jumlah

Perhitungan :

36+ 2 36 + 2 + 2 + 2 = 90.5%

x 100

34

5. Angka konversi (conversion rate) Jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang mengalami konversi dalam 1 kurun waktu dibandingkan dengan jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang diobati dalam 1 kurun waktu yang sama. Target 80%

= jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang konversi x 100 jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang diobati

Tabel x. Penderita TB paru dengan BTA positif yang mengalami konversi di Puskesmas Cilamaya 2013 TW 1 BTA + 9 9 Konversi TW 2 BTA + 13 13 Konversi TW 3 BTA + 11 11 Konversi JUMLAH BTA + 33 33 Konversi

Sumber Data Evaluasi Kabupaten Karawang 2013, Dinkes Kesehatan Kabupaten Karawang.

Perhitungan : 33 x 100 33 = 100 %

6. Angka kesembuhan (Cure Rate) Jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang sembuh dalam 1 kurun waktu dibandingkan dengan jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang diobati dalam 1 kurun waktu yang sama. Target 85%

= jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang sembuh x 100 jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang diobati

35

tabel x. Penderita BTA positif yang diobati dan sembuh di Puskesmas Cilamaya pada tahun 2013 TW 1 BTA + 16 14 Sembuh TW 2 BTA + 15 15 Sembuh TW 3 BTA + 13 13 Sembuh JUMLAH BTA + 44 42 Sembuh

Sumber Data Evaluasi Kabupaten Karawang 2013, Dinkes Kesehatan Kabupaten Karawang.

Perhitungan : 42 x 100 44 = 95%

7. Penyuluhan Penyuluhan perorangan = 100% (Tolak ukur: 100%) Penyuluhan kelompok = 0% (Tolak ukur: 100%)

8. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan kegiatan Program Penanggulangan Tuberkulosis paru (P2TB) = 100% (Tolak ukur: 100%) Pelaporan kegiatan Program Penanggulangan Tuberkulosis paru (P2TB) = 100% (Tolak ukur: 100%)

4.3.4 Lingkungan 4.3.4.1 Fisik 1. Lokasi Berdasarkan lokasi, Puskesmas tergolong mudah dijangkau oleh masyarakat di wilayah kerja maupun diluar wilayah kerja Puskesmas Jatisari.

36

2. Transportasi Transportasi yang tersedia mencakup transportasi umum yang dapat digunakan untuk mencapai Puskesmas, seperti angkot dan ojek motor.

3. Fasilitas lain Tersedia fasilitas kesehatan lain seperti klinik dokter umum dan rumah sakit yang dapat bekerja sama dengan baik.

4. Kondisi lingkungan Dari kondisi lingkungan perumahan tampak sebagian besar lingkungan tempat tinggal warga di Jatisari cukup padat penduduk ditinjau dari jumlah penghuni rumah dengan jarak antar rumah yang cukup jauh namun ventilasi dan pencahayaan kurang baik. Sanitasi lingkungan juga tergolong kurang baik. Hal ini dapat mempermudah penyebaran penyakit tuberkulosis diantara warga.

4.3.4.2 Non fisik

1. Pendidikan Rata rata pendidikan penduduk masyarakat Jatisari masih termasuk rendah (Persentase masyarakat Jatisari yang tamat SD sebesar 37.29%, tidak Tamat SD 35.07 %, tamat SLTP sebesar 12.89 %, tamat SMU sebesar 13.07 %, tamat D3 sebesar 0.76 %, dan tamat S1 sebesar 0,92 %. Ini menjadi faktor hambatan terhadap dalam pelaksanaan P2TB.

2. Sosio ekonomi Sebagian besar penduduk masyarakat Jatisari mempunyai penghasilan rendah. Mata pencaharian sebagian besar penduduk Jatisari yaitu Petani sebanyak 34.16%. masyarakat yang bekerja sebagai buruh tani 21.84 %, pedagang dan penternak 13.37 % manakala swasta 26.71 %, PNS 2.60 % dan lain-lain adalah 1.32 %. Namun begitu, sekiranya penduduk Jatisari memerlukan pengobatan TB,

37

ianya tidak menjadi hambatan karena pengobatan TB di Puskesmas Jatisari diberikan secara percuma.

4.3.5 Umpan Balik Pencatatan kegiatan program: Ada, setiap hari kerja pukul 08.00 14.00. Pelaporan kegiatan program: Ada, per triwulan. Rapat kerja kegiatan program bulanan: Ada, setiap bulan.

4.3.6 Dampak a. Langsung 1. Menurunnya angka morbiditas dan mortalitas TBC : belum dapat dinilai 2. Terputusnya rantai penularan penyakit TBC : belum dapat dinilai

b. Tidak langsung 1. TBC tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat : belum dapat dinilai. 2. Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat secara optimal : belum dapat di nilai

38

BAB V PEMBAHASAN Tabel 1 . Masalah Menurut Variabel Keluaran Variable 1. Angka penjaringan suspek 2. Case detection rate (CDR) 3. Proporsi pasien TB BTA positif diantara suspek 4. Proporsi pasien TB paru baru BTA positif diantara semua pasien TB paru 5. Angka konversi (conversion rate) 6. Angka kesembuhan (Cure rate) 85 95 (-) 80 100 (-) 65 90.5 (-) 5 15 8.2 (-) 80 57.1 22.9 (+) Tolok ukur 80 Pencapaian 56.2 Masalah 23.8 (+)

Tabel 2 . Masalah Menurut Variabel Data Umum Variabel 1. Jumlah penduduk Tolok Ukur Dari Sumber Data Riil Dari Puskesmas Cilamaya 2013 jumlah penduduk adalah 59103 orang Pencapaian Sumber Data Masalah (-)

yang didapatkan oleh Dines Kabupaten penduduk untuk tahun Kesehatan jumlah Jatisari 2013

adalah 59103 orang

39

Tabel 3. Masalah Menurut Masukan Variabel A) Tenaga Petugas P2TB Tolok Ukur Puskesmas Cilamaya mempunyai 1 orang petugas P2TB Pencapaian Mempunyai seorang Masalah (+)

petugas P2TB tetapi selain itu petugas yang sama turut memegang jawatan sebagai petugas P2M, petugas PMO, petugas pelaporan, bagian pencatatan serta dan dan

petugas THT.

mata

Selain di Klinik TB (Kamis, Jumat, Sabtu) petugas

tersebut juga harus bertugas di Balai Pengobatan Umum (Selasa, Rabu). Petugas PMO Puskesmas Cilamaya mempunyai 1 orang petugas PMO Mempunyai seorang (+)

petugas PMO tetapi selain itu petugas yang sama turut memegang jawatan sebagai petugas P2M, petugas

P2TB, petugas pencatatan dan pelaporan, serta petugas bagian mata dan THT.

Selain di Klinik TB (Kamis, Jumat, Sabtu) petugas

tersebut juga harus bertugas di Balai Pengobatan Umum (Selasa, Rabu).

40

Tabel 4. Masalah Menurut Variabel Proses Variabel A) Pelaksanaan Penemuan tersangka penderita TB paru Penemuan penderita Penemuan tersangka dilakukan pasif dengan secara penderita TB hanya cara dilakukan dengan secara cara (+) Tolok ukur Pencapaian Masalah

pasien datang untuk pasif

berobat di Puskesmas pasien datang berobat serta penemuan ke Puskesmas

secara aktif dengan Cilamaya. melakukan kerjasama lintas sektoral atau lintas program lain. Penyuluhan kelompok Perencanaan penyuluhan kelompok Memandangkan tenaga kerja untuk bagian P2M adalah terbatas. Dilakukan untuk Tidak penyuluhan ada. kelompok dilakukan (+)

perencanaan melakukan penyuluhan

kelompok sekurangkurangnya sebulan

sekali di UKS atau di UKM dengan cara lintas sektoral atau lintas program.

41

Tabel 5. Masalah Menurut Variabel Linkungan Variabel A) Fisik Lingkungan Ventilasi dan pencahayaan untuk setiap rumah harus baik. B) Non Fisik Pendidikan Pendidikan yang tinggi dapat membantu mengurangkan risiko mengenai penyakit TB Rata-rata Cilamaya termasuk penduduk masih dalam (+) Ventilasi dan (+) Tolok Ukur Pencapaian Masalah

pencahayaan kurang baik

kategori rendah. Ini menjadi hambatan faktor dalam

pelaksanaan program P2TB.

Keterangan: Data lengkap terlampir pada lampiran IV.

42

BAB VI PERUMUSAN MASALAH Berikut adalah masalah masalah yang ditemukan dalam Evaluasi Program Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis paru di Puskesmas Cilamaya periode Januari 2013 September 2013.

Masalah Menurut Keluaran A. Besar angka penjaringan suspek adalah 56.2% dari target 80%. Besar masalah adalah 23.8%. B. Besar case detection rate adalah 57.1% dari target 80%.Besar masalah adalah 22.9%.

Masalah Menurut Sistem Lainnya 1. Masukan a. Dari segi tenaga kerja, kurangnya tenaga di Puskesmas dalam melaksanakan program ini, yang terlihat dari tugas seorang sebagai petugas P2M sekaligus sebagai petugas P2TB, petugas PMO Puskesmas, dan petugas pencatatan dan pelaporan program. Petugas ini juga turut memegang bagian lain seperti bagian mata dan THT. b. Dari segi sarana non medis, tidak ada brosur sebagai sarana penyuluhan untuk memberi informasi mengenai penyakit TB.

2. Proses a. Untuk pelaksanaan penemuan tersangka penderita TB paru hanya dilakukan secara Passive Case Finding dan ini merupakan salah satu sebab penemuan tersangka penderita TB paru menjadi tidak optimal. b. Untuk pelaksanaan penyuluhan kelompok tidak dilaksanakan sehingga informasi mengenai penyakit TB tidak dapat diberikan kepada masyarakat.

43

3. Lingkungan a. Fisik Kondisi lingkungan perumahan yang kurang baik dari penduduk Jatisari karena ventilasi, pencahayaan, dan sanitasi lingkungan yang kurang baik, serta padatnya penduduk perhunian rumah mempermudah penyebaran penyakit.

b. Non fisik Sebagian besar penduduk Jatisari memiliki tingkat pendidikan yang rendah sehingga menjadi faktor yang menghambat program karena kurangnya pengetahuan mengenai penyakit TB.

44

BAB VII PRIORITAS MASALAH

A. Besar angka penjaringan suspek adalah 56.2% dari target 80%. Besar masalah adalah 23.8%. B. Besar case detection rate adalah 57.1% dari target 80%.Besar masalah adalah 22.9%.

No

Parameter A B 4 5 5

1 2 3

Besar masalah Berat ringan akibat yang ditimbulkan Keuntungan masalah sosial karena selesainya

5 5 5

4 5

Teknologi yang tersedia Sumber daya yang tersedia untuk

4 5

5 3

menyelesaikan masalah Jumlah 24 22

Keterangan derajat masalah: 5 = sangat penting 4 = penting 3 = cukup penting 2 = kurang penting 1 = sangat kurang

45

Yang menjadi prioritas masalah adalah : A. Besar angka penjaringan suspek adalah 56.2% dari target 80%. Besar masalah adalah 23.8%. B. Besar case detection rate adalah 57.1% dari target 80%.Besar masalah adalah 22.9%.

46

BAB VIII PENYELESAIAN MASALAH

A. Besar angka penjaringan suspek adalah 56.2% dari target 80%. Besar masalah adalah 23.8%. Penyebab masalah : i. Kurangnya tenaga kerja di Puskesmas Cilamaya karena satu orang petugas perlu memegang beberapa jawatan yang lain yaitu hanya satu orang sahaja yang memegang jawatan sebagai petugas P2M, petugas P2TB, PMO, dan bertugas untuk melakukan pencatatan dan pelaporan. Kesemua petugas ini merupakan orang yang sama. Justeru, untuk pelacakan pasien secara aktif tidak dapat dilakukan karena petugas ini harus sentiasa bersedia di Puskesmas sekiranya ada pasien TB yang datang untuk berobat. ii. Masalah dari segi pencatatan suspek TB yang datang. Buku pencatatan suspek TB terdapat di laboratorium yaitu untuk pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan dahak. Pasien suspek TB yang diperiksa di Balai Pengobatan Umum tidak dicatat di buku tersebut. Justeru itu, kita tidak tahu apakah benar pasien suspek TB yang disuruh melakukan pemeriksaan dahak itu benar-benar pergi ke laboratorium untuk melakukan pemeriksaan dahak. iii. Ketatnya penjaringan suspek juga menjadi masalah yaitu mutu diagnosis awal pasien itu sendiri. Sekiranya pasien datang berobat dengan keluhan batuk sudah 2 minggu tetapi petugas kesehatan masih belum mengarahkan pasien untuk melakukan pemeriksaan dahak. iv. Dari segi laboratorium sendiri, sekiranya pasien sudah disuruh memeriksa dahak tetapi khidmat pemeriksaan dahak tidak dilakukan pada hari selain dari hari Senin hingga Kamis. Kemungkinan pasien untuk tidak datang lagi ke laboratorium untuk pemeriksaan dahak akibat kendala-kendala tertentu perlu diperhatikan. v. Tidak adanya penyuluhan kelompok atau brosur turut menyebabkan pengetahuan masyarakat mengenai penyakit TB itu menjadi tidak optimal. Ada segelintir

47

masyarakat takut untuk datang berobat karena dikhuatirkan dia akan disisihkan oleh masyarakat sekiranya masyarakat mengetahui bahwa dia menghidap TB.

Penyelesaian masalah : i. Menambah tenga kerja di Puskesmas Cilamaya agar setiap petugas tidak memegang jawatan lebih satu jawatan. Dengan ini petugas dapat benar-benar fokus terhadap program yang dipegang masing-masing. Selain itu, oleh karena petugas hanyalah 1 orang sahaja, dapat dilakukan pelacakan secara aktif dengan bantuan lintas sektoral atau lintas program yang lain seperti Puskesmas Keliling. ii. Buku pencatatan suspek harus ada Balai Pengobatan Umum karena mereka merupakan pelayanan lini pertama untuk penemuan suspek secara Passive Case Finding. Selain itu, buku pencatatan suspek yang diperiksa dahak harus ada juga di bagian laboratorium dan juga klinik TB. Dengan adanya ketiga-tiga buku ini di bagian di fasilitas pelayanan yang berbeda, dapat dilakukan pemeriksaan silang untuk memastikan bahwa benar-benar ada suspek TB yang datang dengan gejala TB dan harus diperiksa dahak serta adakah pasien suspek TB tersebut benar-benar ke laboratorium untuk melakukan pemeriksaan dahak. iii. Mutu diagnosis awal harus dipertingkatkan dengan mengikut syarat untuk mendetekasi TB dengan melihat gejala pasien. Sekiranya pasien mengeluh batuk sudah 2 minggu, usulkan langsung untuk dilakukan pemeriksaan dahak. iv. Disarankan agar pemeriksaan dahak pasien dapat dilakukan untuk setiap hari kerja yaitu hari Senin hinggi Kamis dari jam 0800 hingga 1400. v. Melakukan penyuluhan secara kelompok mengenai penyakit TB dengan cara memanggil bekas pasien TB yang sudah sembuh untuk memberikan penyuluhan dan secara tidak langsung memberikan motivasi kepada pasien TB yang masih dalam pengobatan bahwa mereka masih ada peluang untuk sembuh.

48

A. Besar case detection rate adalah 57.1% dari target 80%.Besar masalah adalah 22.9%. Penyebab masalah : 1. Kurangnya tenaga di puskesmas dalam melaksanakan program ini, yang terlihat dari tugas yang rangkap dari seseorang sebagai petugas P2TB dan petugas PMO puskesmas, serta petugas pencatatan dan pelaporan sehingga pekerjaannya kurang efektif sedangkan pasien yang harus dilayani di wilayah tersebut banyak. 2. Tidak adanya penyuluhan kelompok, dari segi pelaksanaan dan sarana untuk penyuluhan (brosur dan poster TB). 3. Lingkungan penempatan penduduk menyebar dan luas serta tingkat pendidikan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Cilamaya yang mayoritas rendah menyebabkan masyarakat tidak cepat tanggap akan penyakit tuberkulosis.

Penyelesaian masalah : 1. Menjalin kerja sama dengan fasilitas dan tenaga kesehatan lain yang ada di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Cilamaya, terutama dalam hal pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TB yang ada, karena puskesmas bukan satu-satunya tempat untuk deteksi tuberkulosis. Dengan adanya tambahan laporan dan pencatatan yang baik dari fasilitas atau tenaga kesehatan tersebut, diharapkan angka deteksi kasus TB akan meningkat. 2. Mengadakan penyuluhan kelompok yang dilaksanakan di desa atau puskesmas, untuk menambah pengetahuan masyarakat mengenai penyakit tuberkulosis dan deteksi dininya deengan cara passive case finding,active promotion. 3. Menjalin kerja sama dengan LSM, tokoh agama, kelompok ibu-ibu PKK untuk turut mensosialisasikan tentang penyakit TB di masyarakat melalui kegiatan ceramah, diskusi kelompok atau arisan, untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat mengenai penyakit TB dan deteksi dininya.

49

BAB IX KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan

Dari hasil evaluasi program Penanggulangan

Penyakit Tuberkulosis (P2TB)

yangdilakukan dengan pendekatan sistem di Puskesmas Cilamaya periode Januari 2013 sampai dengan September 2013 didapatkan bahwa program penanggulangan penyakit Tuberkulosis kurang berhasil karena masih ditemukan beberapa masalah yangmempengaruhi keberhasilan program. Adapun dari hasil evaluasi ini didapatkan: Angka penjaringan suspek di wilayah Cilamaya untuk periode Januari 2013 hingga September 2013 adalah 56.2%. Case detection rate (CDR) wilayah Cilamaya untuk periode Januari 2013 hingga September 2013 adalah 57.1%. Proporsi pasien TB BTA positif di antara suspek di wilayah Cilamaya untuk periode Januari 2013 hingga September 2013 adalah 8.2%. Proporsi pasien TB paru baru BTA positif diantara semua pasien TB yang tercatat di wilayah Cilamaya untuk periode Januari 2013 hingga September 2013 adalah 90.5%. Angka konversi (Conversion Rate) di wilayah Cilamaya untuk periode Januari 2013 hingga September 2013 adalah 100 %. Angka kesembuhan (Cure Rate) di wilayah Cilamaya untuk periode Januari 2013 hingga September 2013 adalah 95%. Persentase pemberian penyuluhan mengenai penyakit TB paru di Puskesmas Jatisari untuk periode Januari 2012 hingga Desember 2012 adalah 100% untuk penyuluhan perorangan dan 0% untuk penyuluhan kelompok.
Persentase kegiatan pencatatan dan pelaporan Program Penganggulangan Tuberkulosis paru (P2TB) di Puskesmas Jatisari untuk periode Januari 2012 hingga Desember 2012 adalah 100% baik untuk pencatatan dan pelaporan.

50

Didapatkan bahwa Program Penanggulangan Tuberkulosis Paru (P2TB) di Puskesmas Cilamaya untuk periode Januari 2013 hingga September 20123 kurang berhasil karena masih ditemukan beberapa masalah yang mempengaruhi keberhasilan programini. Kedua permasalahan yang didapatkan berdasarkan prioritas adalah: A. Besar angka penjaringan suspek adalah 56.2% dari target 80%. Besar masalah adalah 23.8%. B. Besar case detection rate adalah 57.1% dari target 80%.Besar masalah adalah 22.9%.

Saran Kepada kepala Puskesmas setempat dapat: Menambahkan tenaga kerja yang boleh membantu petugas P2TB agar cakupan suspek yang lebih luas dapat dilaksanakan. Melatih kembali (ulangan) petugas laboratorium. Membuat perencanaan tertulis terkait jadwal waktu, tempat, dan pembagian tugas tentang kegiatan penyuluhan kelompok. Melatih kader atau PMO setempat untuk membantu melakukan penyuluhan kelompok. Membangun kerjasama lintas program dan atau lintas sektoral.

51

DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesi Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2011. 2. Tuberculosis. World Health Organization. Diunduh dari http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/ pada tanggal 10 Januari 2014. 3. Global Tuberculosis Report 2012. World Health Organization. Diunduh dari http://www.who.inttbpublicationsglobal_reportgtbr12_main.pdf pada tanggal 10 Januari 2014. 4. Laporan Situasi Terkini Perkembangan Tuberkulosis di Indonesia Januari Disember 2012. DITJEN PP & PL Kementerian Kesehatan R.I. 2012. Diunduh dari http://www.tbindonesia.or.idpdf2012profil-tb_th2011.pdfpada tanggal 10 Januari 2014. 5. Rencana Aksi Nasional Programmatic Management of Drug Resistance Tuberculosis Pengendalian Tuberkulosis Indonesia : 2011-2014. Kementerian Kesehatan RI. Kementerian Kesehatan Republik Indonesi Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2011 : 3. 6. Daman U. Profil Tuberkulosis Regional Jawa Barat. Diunduh dari : http://www.tbindonesia.or.id/tbnew.Pada tanggal 15 Januari 2014.

52

Anda mungkin juga menyukai