PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 02 Februari 2013

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 000 / KEDFOR / II / 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah dr. Budi Suhendar, DFM.Sp.F.

dokter spesialis forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas permintaan dari : Kepala
Kepolisian Resor Pandeglang dengan suratnya A.903 / 13 / II / 2013 / Reskrim
tertanggal dua Februari tahun dua ribu tiga belas Memberikan keterangan
tentang pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal dua Februari tahun dua
ribu tigabelas pukul sembilan Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Serang berupa pemeriksaan luar jenazah dilanjutkan dengan pemeriksaan
dalam jenazah atas seorang korban yang menurut keterangan adalah sebagai
berikut.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Tempat/ Tgl lahir/Umur
Bangsa
Agama
Pekerjaan
Alamat

:Tn. MUKHTAR BIN DAHLAN. ----------------------------: Laki - laki. -------------------------------------------------------: 50-70 tahun. ---------------------------------------------------: Indonesia.-------------------------------------------------------: Tidak diketahui. -----------------------------------------------: Tidak diketahui. -----------------------------------------------: Jompong wetan - Cilegon ----------------------------------

-----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN---------------------PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------------------------1. Label mayat: Tidak ditemukan. --------------------------------------------------------2. Tutup mayat:--------------------------------------------------------------------------------a. Satu kain berbahan dasar katun berwarna coklat muda, bermotif
batik garis-garis berwarna coklat tua bercampur coklat muda
bermerk HARAPAN. ----------------------------------------------------------b. Satu kain berbahan dasar katun berwarna dasar coklat muda,
bermotif batik corak berwarna coklat tua, bermerk DUA GADING.
-----------------------------------------------------------------------------------------c. Satu kain berbahan katun, berwarna dasar putih,terdapat gambar
donal bebek pada seluruh kain. ----------------------------------------------3. Perhiasan Mayat: tidak ditemukan. ---------------------------------------------------4. Pakaian Mayat:-----------------------------------------------------------------------------a. Satu kemeja lengan panjang berbahan dasar katun berwarna hitam
keabu-abuan, keadaan baju kotor, bermerk SPORT MAN
COMPANY, ukuran L, dengan kantong disisi kiri atas tanpa
penutup berisikan
1. Uang kertas dengan nominal dua ribu rupiah sebanyak dua
lembar. ------------------------------------------------------------------------2. Uang seribu rupiah sebanyak dua lembar. --------------------------b. Satu celana pendek berbahan dasar katun, berwarna jingga,
keadaan kotor, dengan kantong berwarna merah dibagian kanan
atas tanpa penutup, tanpa isi, tanpa merk dan ukuran. ----------------5. Benda disamping mayat: plastik persegi panjang berwarna dasar kuning
bertuliskan HONDA GUINE TIRE ---------------------------------------------------6. Kaku mayat: Ditemukan di leher, kedua tangan dan kedua kaki kaku
mudah
dilawan.
-----------------------------------------------------------------------------Lebam mayat:
terdapat pada punggung dan bokong berwarna merah keunguan hilang
pada penekanan. ----------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

7. Mayat adalah seorang laki laki berbangsa indonesia ras mongoloid

berumur enam puluh tahun. kulit sawo matang, gizi sedang, panjang
tubuh seratus tujuh puluh lima sentimeter, Zakar disunat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lanjutan
Nomor : 000 / KEDFOR/ II / 2013
Halaman ke 2 dari 3 halaman

8. Identitas khusus: Tidak ada. -----------------------------------------------------------9. Rambut berwarna putih hitam tumbuhnya lurus tipis panjang satu
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang nol koma lima
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya tipis, panjang satu sentimeter. ----Kumis berwarna putih hitam, tumbuh lebat, panjang satu sentimeter. -----Jenggot : Tidak ada. ----------------------------------------------------------------------10. Mata kanan dan kiri terbuka. Mata kanan terbuka nol koma tiga millimeter,
mata kiri terbuka nol koma tiga millimeter. -----------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri berwarna putih pucat kekuningan. ---Teleng mata kanan dan kiri berdiameter nol koma lima sentimeter. ---------Warna tirai mata kanan dan kiri coklat tua ------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri putih keruh. -------------------------------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna putih pucat. ------------------11. Hidung pesek. -----------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval. -----------------------------------------------------------------Mulut terbuka satu sentimeter. --------------------------------------------------------Lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. -------------------------------------------------12. Gigi geligi: tidak lengakap, hanya ditemukan gigi ketujuh pada rahang atas
kanan dalam kondisi patah, dan ditemukan gigi ketiga pada rahang bawah
kiri dalam kondisi patah. -----------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut keluar : tidak ada. -------------------------------------------------Dari lubang hidung keluar : cairan berwarna putih kekuningan. -----------Dari lubang telinga kanan keluar : tidak ada. -------------------------------------Dari lubang telinga kiri keluar : tidak ada. -------------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar : tidak ada. -------------------------------------------Dari lubang pelepas keluar : kotoran berwarna coklat kehitaman. ---------14. Luka luka: tidak ditemukan. ----------------------------------------------------------15. Patah tulang : tidak ditemukan. --------------------------------------------------------Lain

lain
:
----------------------------------------------------------------------------------a. Pada leher bawah, atas hingga wajah tampak kulit berwarna lebih
gelap dibandingkan warna kulit lainnya. -----------------------------------b. Pada kuku jari tangan kanan dan kiri tampak berwarna putih pucat.
c. Pada kuku jari kaki kanan dan kiri tampak berwarna putih pucat. ---d. Pada lengan atas kanan sisi belakang tujuh sentimeter dari puncak
bahu terdapat memar berwarna merah keunguan berukuran empat
sentiimeter kali empat sentimeter. -------------------e. Pada bokong samping kanan hingga melebar ke tulang taju usus
dan tungkai atas kanan samping sisi luar tujuh belas sentimeter
dari garis pertengahan depan, lima sentimeter dari tulang tahu usus
terdapat luka lama yang sudah mengering dan berwarna keputihan,
dengan ukuran terbesar lima sentimeter kali tiga koma lima
sentimeter, ukuran terkecil berukuran nol koma tujuh sentimeter kali
nol koma lima sentimeter dengan meliputi area seluas Sembilan
belas sentimeter kali tujuh belas sentimeter. ------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

f. Pada tungkai bawah kiri sisi depan tiga sentimeter dibawah lutut,
terdapat luka lama yang sudah mongering berwarna kehitaman
dengan ukuran enam sentimeter kali dua koma lima sentimeter. ---g. Pada tungkai bawah kiri sisi luar tiga sentimeter dibawah lutut,
terdapat luka lama berwarna keputihan dengan bagian tengah luka
berwarna kehitaman berukuran dua sentimeter kali satu koma lima
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia berkisar limapuluh

sampai tujuh puluh tahun ditemukan luka di bokong samping tungkai bawah kiri
sisi depan, tungkai bawah kiri sisi luar dan memar lengan atas kanan sisi
belakang. Sebab kematian tidak diketahui karena tidak dilakukan bedah mayat
(Otopsi). Perkiran kematian lebih dari tiga puluh menit kurang dari delapan jam.
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur jujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ). ---------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut diatas,

dr.Budi Suhendar, DFM, Sp.F

NIP : 19661217 200502 1 001