Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

FAKTOR RESIKO KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT


( ISPA ) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMPARA KAB.KONAWE
TAHUN 2009
Kecamatan
Desa
Puskesmas

:
:
:

Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban


b. Isi garis titik sesuai jawaban responden
A. KARATEKRISTIK SUBYEK

NO.VARIABEL

No. Urut Responden


01. Nama KK
02. Pendidikan Ibu
1. Tidak sekolah/DO
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. PT/DIPLOMA
03. Nama anak
04. Umur anak
05. Status anak
06. Jenis kelamin

:
:
:

:
: 1. < 1 Tahun
2. 1 5 Tahun
: 1. Kasus
2. Kontrol
: 1. Laki - laki
2. Perempuan

02

04

04
05
06

B. VARIABEL YANG DITELITI


7. Berdasarkan hasil Diagnosa dokter atau paramedic pada catatan medis, anak
Balita dinyatakan :
1. ISPA
2. Tidak ISPA
07
8. Apakah anak pernah menderita ISPA ?
1. Ya. Pernah
2. Tidak pernah
08

9. Apakah Ibu mengunakan bahan bakar tumbuhan (Kayu/ arang) dalam memasak
sehari-hari ?
1. Ya,
09
2. Tidak pernah
10. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap ?
1. Ya.
10
2. Tidak.
11. Adakah anggota keluarga ibu punya kebiasaan merokok dalam rumah?
1. Ya
11
2. Tidak
12. Pada saat bayi, anak mendapat ASI Ekslusif sampai umur berapa ?
1. Sampai umur 6 bulan
2. Tidak sampai umur 6 bulan
12
13. Imunisasi anak menurut umurnya :
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
13
14. Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ?
1 . 2500 gr
14
2. < 2500 gr

Responden

(..........................)