Rekapitulasi Pasien IGD

1. Tn. Bactiar, 70 tahun dengan cephalgia dan

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.

hipertensi gr II Tn. Ismail, 36 tahun dengan ISK Tn. Pepoltak, 72 tahun dengan Mialgia Nn. Tika H, 17th demam hari ke 3, demam dengue Ny. Nova 27 tahun dengan dispepsia Tn. Sukarna 69 tahun dengan dispepsia Tn. Bambang 41 tahun dengan sirosis hepatis Tn. Jaka, 38 tahun dengan Demam Dengue

8. Ny. Erni, 52 tahun dengan hypokalemia 9. Ny. Halimah, 60 tahun dengan asites pada CKD 10. Tn. Roif, 37 tahun dengan asites pada CKD 11. Tn. Indra Saputra, 29 tahun dengan dispepsia 12. Tn. Gimin, 67 tahun dengan febris hari ke 2

I. Identitas
Nama
Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal masuk

: Nn. TH : 17 tahun : Perempuan : Pelajar : Tanggerang : 1 Desember 2013

II. Data dasar Anamnesis : Autoanamnesa Keluhan Utama

Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dating dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam terus-menerus sepanjang hari, diikuti keringat dingin, tidak menggigil.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala dan nyeri

sendi, tidak terdapat nyeri di belakang bola mata

 Sejak 1 hari SMRS muncul bintik-bintik merah pada tangan dan kaki makin lama makin banyak. Pasien juga mual dan nafsu makan

berkurang.
Keluhan muntah, mimisan dan perdarahan

gusi tidak ada. Pasien tidak sedang menstruasi.

 BAK dan BAB pasien dalam batas normal, disekitar rumah pasien tidak ada tetangga yang terkena DBD. Pasien belum pernah

mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-) Alergi (-) DBD (-) Asma (-)

Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu BB TB IMT

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 111x/menit : 20 x/menit : 39C : 50 Kg : 160 Cm : 19,53 (Normoweight)

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, deformitas (-) ; Kulit : Ptekie (+)

Rambut : Lurus, hitam, distribusi merata, rontok (-), tidak mudah dicabut.

Mata

: konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikhterik -/-, Cekung +/+

Hidung : Septum deviasi -, discharge

Telinga : Normotia, Discharge -/Mulut : Mukosa bibir kering , Lidah kotor (-), Faring tidak hiperemis,

T1-T1 tenang, Leher : JVP 5+0 cmH2O, KGB tidak teraba

 Thoraks

Paru Inspeksi : bentuk dada normal simetris dalam keadaan statis dan dinamis gerakan nafas simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi sela iga (-). Palpasi : vocal fremitus sama kuat Perkusi : sonor pada kedua lapang paru batas paru-hepar IC S 5 Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/ Jantung

Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi Auskultasi

: ictus cordis di ICS IV, linea mid-klavikularis sinistra : ictus cordis teraba di ICS IV, linea mid-klavikularis : batas jantung dalam batas normal : BJ I/II reguler, intensitas sesuai, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, sikatriks (-), Auskultasi : BU(+) normal Palpasi : teraba supel, defans muscular (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : tympani
Ekstremitas

Akral hangat : pada 4 ekstremitas (+) Oedem : tidak ada Sianosis : pada 4 ekstremitas (-) CRT : < 2

Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil 1.12.2013 Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit 12,3 36 4,1 2600 86000 12-16 g/dL 37-47 % 4,3-6,0 juta/L 4.800-10.800/L 150.000-400.000/L Nilai Rujukan

MCV
MCH MCHC GDS

87
30 34 168

80-96 fL
27-32 pg 32-36 g/dL <140mg/dL

Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Widal

25 1,3 139 3,9 101 negatif

20-50 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL 135-147 mmol/L 3.5-5.0 mmol/dL 95-105 mmol/dL negatif

Ringkasan
Pasien perempuan 17 tahun dengan febris hari ke 3, diikuti nyeri kepala, nyeri sendi, mual dan anoreksia. Keluhan nyeri retro

orbita, mimisan dan gusi berdarah tidak ada

Dari pemeriksaan fisik nadi 111x/menit, suhu

39 C, ptekie (+), mata cekung (+), mukosa bibir kering (+), lidah tremor (+), abdomen tidak teraba hepar dan lien

 Pemeriksaan penunjang ditemukan leukopenia, trombositopenia, hiperglikemia. Widal negative.

IV. DAFTAR MASALAH

1. Demam Dengue 2. Hiperglikemia

V. PENGKAJIAN
1. Demam Dengue a. anamnesis: Febris hari ke 3, nyeri kepala (+), atralgia (+), mual (+), anoreksia (+), ptekie (+) b. Pemeriksaan Fisik : Takikardia, Hipertermia & Ptekie (+) c. Pemeriksaan penunjang : Leukopenia dan Trombositopenia

2. Hiperglikemia Pemeriksaan Lab : GDS : 168

VI. Rencana penatalaksanaan

Rencana Diagnosis : 1. Cek IgG dan IgM anti dengue 2. Cek NS 1 3. Darah Rutin / 8 jam

 Rencana Terapi :
IVFD RL 3600cc/24 jam
Paracetamol sup 500 mg bila demam > 38 C Paracetamol tab 500 mg bila demam < 38 C

Imboost 1x1 tab

 Rencana Edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasi ke

keluarga pasien
Minum air putih yang banyak > 2 liter/hari

VII. Kesan Umum PROGNOSIS

Quota ad vitam Quota ad functionam

Quota ad sanactionam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam