LAPORAN BANGSAL

28 November 2013

Dokter Jaga : dr. Harry Residen jaga : dr. M. Alkaf Koass jaga : 1. Nadia 2. Astrisiaa

Rekapitulasi pasien
1. Ny. Tri Yus/pro PCNL, dm tipe 2 gula darah dalam regulasi insulin, rawat di lantai 5 PU 2. Tn. Belli/41 thn/febris H+14 e.c susp malaria rawat PU lantai 3

Identitas Pasien
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Tgl Masuk RS : Tn. B : 35 thn : Laki-laki : : 28 november 2013

KELUHAN UTAMA
Demam hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu.

KELUHAN TAMBAHAN
menggigil, sakit kepala, keringat dingin.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh demam hilang timbul sejak 2 minggu SMRS. Demam timbul setiap sore sampai malam, suhu tidak pernah diukur, menggigil, keringat jagung, sakit kepala seperti ditarik2. Pasien minum paracetamol, demam turun namun beberapa jam kemudian demam timbul kembali. Pasien tidak mengalami fase bebas demam dalam 1 hari 1 minggu SMRS keluhan dirasa memberat, mual (+), muntah (-). Sebelumnya pasien dirawat di RS sari ningsih Bandung, pasien mengatakan saat dirawat suhu pernah mencapai 39,9oC dan dilakukan pemeriksaan darah dengan hasil malaria tropicana. Selama perawatan 2 hari pasien minta pulang untuk berobat ke RSPAD.

 Batuk pilek disangkal, diare disangkal, BAK & BAB tidak ada keluhan Saat ini pasien sedang dinas di papua sudah 6 bulan, sebelum ke papua pasien mengkonsumsi pil kina selama 2 minggu, selama di papua tidak pernah mengalami keluhan serupa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal

Riwayat Asma
Riwayat Alergi

: disangkal
: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nafas Suhu Frekuensi nadi : Tampak sakit sedang : Kompos Mentis : 120/80 mmHg : 20 x/menit, reguler : 36,4C : 74 x/menit, reguler, isi cukup

BB TB IMT Kepala Rambut

Kulit Mata

: 68 Kg : 170 cm : 24 (normoweight) : normocephal : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : warna sawo matang, turgor cukup, ikterik (-), jaringan parut (-), petekie (-) : Konjungtiva pucat -/-, Sklera tidak ikterik.

 Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, Sekret (-/-), Hidung : Bentuk normal, Septum deviasi (), sekret( -/-) Mulut :Oral Hygiene cukup, mukosa basah, lidah tidak hiperemis-tidak kotor-tidak tremor, gusi berdarah (-) Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring hiperemis (-) Leher : tiroid tak teraba membesar, JVP 5-2 cmH20 KGB : tidak teraba pembesaran

 Thorax Paru Inspeksi Palpasi

: simetris, retraksi (-).

Perkusi
Auskultasi

: simetris saat statis dan dinamis : Massa (-), fremitus taktil dan vokal kanan = kiri : Sonor pada kedua lapang paru : suara dasar vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),

Jantung
Inspeksi Palpasi : Ictus kordis tidak tampak : Ictus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan : SIC V linea sternalis dekstra batas jantung kiri : SIC V linea midklavikula sinistra pinggang jantung : SIC III linea parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Palpasi : datar, venektasi (-) : Supel, NT(-) , Hepar dan Lien tidak teraba, Ballotement : Timpani, Nyeri CVA : Bising Usus (+) Normal

Perkusi Auskultasi

Ekstremitas Akral hangat, sianosis (-), edema(-), ptekie (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Hasil Nilai Rujukan 12-16 g/dL 37-47 % 4,3-6,0 juta/L 4.800-10.800/L

28-11-2013 12.3
36 4,8 12.300

Trombosit
Mcv MCH MCHC

122.000
85 29 35

150.000-400.000/L
80 - 96 fl 27 - 32 pg 32- 36 g dL

Serologi widal : S. Parathyphi BO S. Thypi H S. Parathyphi BH

: 1/80 : 1/80 : 1/160

RESUME
Diperiksa seorang laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak 2 minggu SMRS disertai menggigil, sakit kepala, keringat dingin. Pasien sudah dirawat di RS sari ningsih, Bandung hasil pemeriksaan darah malaria tropicana. Pasien riwayat tinggal di daerah endemis selama 6 bulan terakhir Pemeriksaan lab terdapat leukositosis dan trombositopenia, serologi s. parathyphi BO dan s.thyphi H 1/80, s. Parathyphi BH 1/160

DAFTAR MASALAH
1. Febris H+14 e.c Susp. Malaria

PENGKAJIAN
1.Febris H+14 e.c Susp. Malaria Atas dasar Anamnesis : Demam sejak 2 minggu SMRS. Demam hilang timbul setiap hari, ada fase tidak demam. Menggigil (+), sakit kepala (+), keringat (+). Riwayat rawat sebelumnya dengan malaria tropicana. Riwayat tinggal di daerah endemis malaria 6 bulan terakhir Penunjang : leukositosis, trombositopenia Dd/ - demam tifoid

Rencana penatalaksanaan
Rencana diagnosis - Cek DR tiap 12 jam, Cek diff count - Saat demam cek Apus Darah tepi & apus darah tebal - Cek. Serologi IgM & IgG anti-salmonela Rencana Terapi : - IVFD RL 20 tpm - Paracetamol 3x500 mg

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam