BAB II TINJAUAN KASUS

2.1

Pengkajian Tanggal MRS No. Registrasi Tanggal Pengkajian

: 19 September 2007 : 19 90 55 : 2 Oktober 2007

A. Data Subyektif 1. Identitas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Suku / Bangsa Alamat 2. 3. Keluhan Utama Sesak, panas, lemas, batuk Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien merasa badan pasien panas sejak tanggal 10 September 2007 lalu, dibawa ke Puskesmas tidak opname kemudian Px ke Puskesmas lagi karena tidak juga sembuh-sembuh dan dirujuk ke Bapelkes RSD Jombang tanggal 19 September 2007. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (seperti hepatitis, TBC) dan penyakit menurun (seperti diabetes militus, hipertensi, jantung). 5. a. Pola Kebiasaan Sehari-Hari Pola Nutrisi Di Rumah : Makan : 3 x sehari, satu porsi terdiri dari nasi satu piring, sayur, lauk (satu ekor ikan bandeng, tongkol, ikan asin, dan lain-lain) kadang buah. Minum : 8 gelas (1,5 liter) /hari (air putih, teh). Di Rumah Sakit : Makan : 3 x sehari, porsi kecil (5 6 sendok) terdiri dari sayur, lauk, diet di Rumah Sakit TKRP. Minum : 5 gelas (1 liter)/hari (air putih,teh) b. Pola Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit c. : Siang : : 13.00 14.30 (nyenyak) Siang : 13.00 15.00 (cemas, gelisah) Malam : 21.00 05.00 (nyenyak) Malam : 21.00 05.00 (Cemas, gelisah) Pola Aktivitas : Berladang, aktivitas tanpa bantuan orang lain : Istirahat saja, aktivitas membutuhkan bantuan orang lain / keluarga : BAB : 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas Di Rumah Di Rumah Sakit d. Di Rumah : Tn. S : 60 tahun : Islam : : Tani : Rp. 100.000 / bulan : Jawa / Indonesia : Losari, Gudo

Pola Eliminasi

BAK : 4 5 x/hari, warna kuning jernih, bau khas Di Rumah Sakit e. : BAB : 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas BAK : 4 5 x/hari, warna kuning jernih, bau khas Pola Personal Hygiene Di Rumah Di Rumah Sakit 6. 7. : Mandi 2 x sehari dan ganti pakaian 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 3 hari sekali. : Di seka 2 x sehari dan ganti pakaian 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 5 hari sekali.

Data Psikososial dan Spiritual Px selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh dan Px yakin akan sembuh. Data Sosial Budaya Px mengatakan tidak ada peraturan adat istiadat yang membatasi.

B. Data Obyektif 1. a. b. c. Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum Kesadaran Tanda-Tanda Vital Tensi Nadi Respirasi Suhu d. e. 2. a. BB TB Inspeksi dan Palpasi Kepala Muka Mata Hidung : Kulit kepala bersih, warna rambut putih beruban, rambut tidak rontok, tidak ada ketombe. : Simetris, tidak pucat, tidak oedema. : Simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera merah muda. : Simetris,bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip. : Lemah : Composmentis : : 130/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 37o C : 60 Kg : 160 Cm

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mulut dan gigi : Simetris, bibir tidak kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada gigi palsu, tidak ada caries, gusi tidak berdarah. Telinga Leher Dada Perut Genetalia Ex. Atas tetes/menit. Ex. Bawah Anus b. Perkusi Patella reflek Abdomen c. Auskultasi : / : Tidak ada meteorismus : Kedua kaki simetris, tidak ada varises, tidak ada gangguan pada pergerakan kedua kaki. : Bersih, tidak haemoroid. : Simetris, bersih, tidak ada serumen. : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak oedema. : Simetris, tidak ada tarikan intercosta. : Simetris, tidak ada pembesaran limfa dan hati. : Bersih, tidak oedem. : Kedua tangan simetris, tidak ada lesi dan oedema, tangan kanan terpasang infus RL20

Dada Abdomen 3. 4.

: :

Tidak ada wheezing dan ronchi Bising usus 18 x/menit

Pemeriksaan panggul luar : tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium

Pemeriksaan Kimia SGOT SGPT Imunologi Widal O H PA PB

Hasil 78 56 Negatif + 1/400 Negatif Negatif

Nilai normal < 38 U/L < 40 U/L

5.

Kesimpulan Didapatkan pasien dengan diagnosa Pneumonia dengan gejala panas, lemas, sesak napas, batuk dan muntah-muntah. Dan dilakukan terapi oleh perawat dengan memberikan cairan infus RL 20 tetes/menit, injeksi cefo 3 x 1 gr, lesicol 3 x 1 500 mg peroral, doverin 3 x 1 500 mg diminum peroral.

6.

Terapi Infus RL 20 tetes /menit Injeksi cefo 3 x 1 4 ml Lesicol 3 x 1 500 mg Doverin 3 x 1 500 mg

2.2

Identifikasi Diagnosa, Masalah / Analisa Data Diagnosa : Tn.S umur 60 tahun dengan diagnosa medis Pneumonia DS : Klien mengatakan masih batuk tapi tidak berdahak, tidak sesak, tidak panas DO : - Keadaan umum lemah - TTV Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,6o C - Hasil laboratorium

Pemeriksaan Kimia SGOT SGPT Imunologi Widal O H PA PB

Hasil 78 56 Negatif + 1/400 Negatif Negatif

Nilai normal < 38 U/L < 40 U/L

Tidak pucat Bibir tidak kering Terpasang infus RL 20 tetes/menit di tangan kanan Masalah DS DO : Gangguan cairan dan elektrolit : Px mengatakan badan masih lemas : - Volume urine 750 cc/hari out put tanggal 2 Oktober 2007 - Terpasang infus RL ditangan kanan 20 tetes per menit Kebutuhan Dasar :

1. a. b. c. d. e. 2. a. b. c. d. a. b. c.

Intervensi Ukur dan catat setiap 4 jam Intake dan out put cairan Warna muntahan, urien dan feses Monitor turgor kulit Tanda vital Monitor IV infus CUP Elektrolit, buri, hematokrit dan hemoglobin Status mental Berat badan Berikan makanan dan cairan Berikan pengobatan seperti anti diaredan anti muntah Berikan support verbal dan pemberian cairan Lakukan kebersihan mulut sebelum makan Rasional Menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan Memenuhi kebutuhan makan dan minum Menurunkan pergerakan usus dan muntah Meningkatkan nafsu makan Tindakan keperawatan : Melakukan pendekatan ke pasien Menjelaskan proses penyakit pada klien dan keluarga Observasi TTV Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi medis Infus Injeksi Obat peroral : RL, D5, NaCl dengan perbandingan 2 : 2 : 1 : Cefo, 3 x 1 4 ml IV / bolus : Lesicol, Doverin

DAFTAR PUSTAKA

Suyono, Slamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI : Jakarta. Wartonah, Tarwo. 2003. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Perawatan. Salemba Medika : Jakarta.

Jumat, 02 Maret 2012

ASKEP KLIEN PNEUMONIA

PNEUMONIA A. Latar Belakang Dalam Indonesia Sehat 2025, lingkungan strategis pembangunan kesehatan yang diharapkan adalah lingkungan yang kondusif bagi terwujudnya keadaan jasmani, rohani maupun sosial, yaitu lingkungan yang bebas dari kerawanan sosial budaya dan polusi, tersedia air minum dan sarana sanitasi lingkungan yang memadai, perumahan dan pemukiman yang sehat, perencanaan kawasan yang berwawasan kesehatan, serta terwujudnya kehidupan masyarakat yang memiliki solidaritas sosial dengan memelihara nilai-nilai budaya bangsa. Perilaku masyarakat yang diharapkan dalam Indonesia Sehat 2025 adalah perilaku yang bersifat proaktif untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah resiko terjadinya penyakit, melindungi diri dari ancaman penyakit dan masalah kesehatan lainnya, sadar hukum, serta berpartisipasi aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat, termasuk menyelenggarakan masyarakat sehat dan aman (safe community). Diharapkan dengan terwujudnya lingkungan dan perilaku hidup sehat, serta meningkatnya kemampuan masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan optimal, maka akan dapat dicapai derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat yang setinggi-tingginya (http://yoghiepratama.blogspot.com/2009/07/indonesia-sehat-2025.html tgl 3 Juni 2011, pukul 15.00 WITA). Hal ini akan sejalan bila masyarakat Indonesia terbebas dari masalah kesehatan, dimana angka kesakitan (morbilitas) dan angka kematian (mortalitas) mulai bergeser pada masalah kesehatan dengan gangguan system pernapasan yang salah satu penyakitnya adalah pneumonia. Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Irman Somantri, 2008: 67). Penyakit ini merupakan salah satu penyakit infeksi saluran napas yang banyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir dseluruh dunia (Santa Manurung, 2008: 93). Dampak bio, psiko, sosial, dan spiritual klien yang menderita pneumonia akan mempengaruhi respon psikologis yang bervariasi tergantung dari koping yang dimiliki oleh klien. Umumnya klien merasa bosan dengan program pengobatan yang lama serta rasa cemas terhadap penyakitnya hal ini dapat mengakibatkan klien menjadi putus asa dan tidak semangat hidup. Kelemahan tubuh dalam melakukan aktivitas dan penampilan keadaan tubuhnya pada klien pneumonia akan mengakibatkan klien untuk menarik diri dan mengurangi interaksi sosial. Dampak pada keluarga klien dengan pneumonia adalah bertambahnya beban dan tugas keluarga untuk merawat klien dengan pneumonia ketika klien dirawat di rumah maupun di rumah sakit untuk menjalani pengobatan serta kecemasan keluarga tertular penyakit dari klien . Sedangkan dampak pada masyarakat, biasanya cenderung untuk menjauhi orang dengan penyakit pneumonia, karena merasa takut akan tertular penyakit tersebut (http://www.dampakpsikopneumonia.com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 15:30 WITA). Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya tinggi, tidak saja di negara berkembang, tapi juga di negara maju seperti AS, Kanada dan negaranegara Eropa. Di AS misalnya, terdapat 2 juta-3 juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian ratarata 45.000 orang dan angka kematian akibat pneumonia mencapai 25% di Spanyol dan 12% atau 25-30 per 100.000 penduduk di Inggris. Dari data SEMIC Healt Statistik tahun 2001, influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran nafas akut termasuk pneumonia (http://Angka Kejadian Pneumonia. com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 16.30 WITA). Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Gejala Pneumonia adalah demam, sesak napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru. Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu, penderita mengalami kesulitan bernapas, karena tak tersisa ruang untuk oksigen. Pneumonia yang ada di masyarakat umumnya, disebabkan oleh bakteri, virus atau mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus). Bakteri yang umum

adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Sp, Pseudomonas sp, virus misalnya virus influenza (http://Angka Kejadian Pneumonia.com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 16.30 WITA). Dari hasil studi pendahuluan di Instalansi Rawat inap RSUD Ulin Banjarmasin, didapat data sebagai berikut: Tabel 1.1. Data 10 Penyakit Terbanyak Di Ruang Perawatan Dahlia(Paru) RSUD ULIN Banjarmasin Bulan Januari Sampai Desember 2009 No Nama Penyakit Jumlah % 1. TB Paru 453 54,19 2. Asma Bronkiale 138 16,51 3. Efusi Fleura 70 8,37 4. Ca Paru 58 6,94 5. PPOK/COPD 34 4,07 6. Lain-Lain 27 3,23 7. SOPT 22 2,64 8. Pnemo Thorax 13 1,57 9. Pneumonia 12 1,40 10. Suspect KP 9 1,08 Total 808 100% Sumber : Ruang Dahlia (Paru) RSUD ULIN Banjarmasin 2011 Berdasarkan dari tabel 1.1 di atas, pneumonia menempati urutan kesembilan dari distribusi 10 penyakit terbanyak di ruang perawatan dahlia (Paru) dengan jumlah 12 dari 808 orang dengan prevalensi 1,40 %. Tabel 1.2. Data 10 Penyakit Terbanyak Di Ruang Perawatan Dahlia(Paru) RSUD ULIN Banjarmasin Bulan Januari Sampai Desember 2010 No Nama Penyakit Jumlah % 1. TB Paru 389 48,14 2. Asma Bronkiale 82 10,15 3. CaParu 81 10.02 4. Efusi pleura 76 9,41 5. PPOK/COPD 43 5,32 6. Lain-Lain 39 4,83 7. SOPT 36 4,46 8. Hemaptoe 25 3,09 9. Pnemo Thorax 22 2,72 10. Pneumonia 15 1,86 Total 808 100% Sumber : Ruang Dahlia (Paru) RSUD ULIN Banjarmasin 2011 Berdasarkan dari tabel 1.2 di atas, pneumonia menempati urutan kesepuluh dari distribusi 10 penyakit terbanyak di ruang perawatan dahlia (Paru) dengan jumlah 15 dari 808 orang dengan prevalensi 1,86 %. Berdasarkan data dari tabel 1.1 dan tabel 1.2 di atas, terjadi peningkatan angka penderita pneumonia dari tahun 2009 ke 2010. Walaupun terjadi penurunan peringkat 10 penyakit terbanyak di ruang paru, dari peringkat 9 menjadi peringkat 10, namun hal ini tetap menjadi masalah yang harus menjadi perhatian khusus untuk kita semua, terutama bagi dunia keperawatan karena seringkali dianggap hal yang tidak terlalu berbahaya tetapi apabila dibiarkan akan dapat menimbulkan kematian. Menurut hasil data tersebut pentingnya tindak lanjut dari pihak rumah sakit, khususnya perawat. Sehingga penulis dapat belajar secara langsung dari kasus pneumonia. Hal tersebut sesuai dengan peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri selaku sebagai perawat serta kliennya (Nursalam, 2008: 5).

2. Pengertian Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian

rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Irman Somantri, 2008: 67). Pneumonia adalah proses peradangan pada parenkim paru-paru, yang biasanya dihubungkan dengan meningkatnya cairan pada alveoli (Santa Manurung, 2009: 93). Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda benda asing (Arif Muttaqin, 2008: 98). 3. Etiologi Adapun etiologi dari pneumonia adalah bakteri, virus, mikoplasma, jamur dan protozoa: a. Bakteri: Streptococus Pneumoniae, Staphylococus aureus. b. Virus: influenza, parainfluenza, dan adenovirus. c. Jamur: kandidiasis, histoplasmosis dan kriptokokkis. d. Protozoa: pneumokistis karinii pneumonia. Adapun yang dapat menjadi faktor resiko adalah merokok, polusi udara, infeksi saluran pernafasan atas, gangguan kesadaran (alkohol, overdosis obat, anestesi umum), intubasi trakhea, imobilisasi lama, terapi imunosupresif (kortikosteroid, kemoterapi), tidak berfungsinya system imun (AIDS) dan sakit gigi (Santa Manurung, 2009: 94). 4. Patofisiologi Agen penyebab pneumonia masuk ke paru-paru melalui inhalasi ataupun aliran darah. Diawali dari saluran pernapasan dan akhirnya masuk kesaluran pernapasan bawah. Kemudian timbul reaksi peradangan pada dinding bronkhus. Sel menjadi radang berisi eksudat dan sel epitel menjadi rusak (Santa Manurung, 2009: 94).

Pohon Masalah Ada sumber infeksi di saluran pernapasan Obstruksi mekanik saluran pernapas karena Daya tahan saluran pernapasan aspirasi bekuan darah, pus, bagian gigi yang terganggu menyumbat, makanan, dan tumor bronkus.

Aspirasi bakteri berulang Peradangan pada bronkus menyebar ke parenkim paru

Terjadi konsolidasi dan pengisian rongga alveoli oleh eksudat Edema trakeal/faringeal Peningkatan produksi sekret Penurunan jaringan efektif paru dan kerusakan mual,demam, penurunan membran alveolar-kapiler berat badan, dan kelemahan

Reaksi sistemis: bakterimia,

Batuk produktif Sesak nafas, penggunaan otot Peningkatan laju metabo Sesak napas tidak efektif lisme, intake nutrisi tidak Penurunan kemampuan adekuat, tubuh makin batuk efektif kurus, dan ketergantungan aktivitas sehari-hari

5. Tanda dan Gejala Apabila menemukan klien dengan penyakit pneumonia, maka gejala-gejala yang dapat ditemui pada klien secara umum adalah: a. Demam b. Berkeringat c. Batuk dengan sputum yang produktif, kehijauan atau seperti nanah d. Sesak nafas e. Sakit kepala f. Mudah merasa lelah dan g. Nyeri dada (Santa Manurung, 2009: 96). 6. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi apabila klien pneumonia tidak tertangani secara cepat dan tepat adalah empiema, empisema, atelektasis, otitis media akut dan meningitis (Santa Manurung, 2009: 97). 7. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa penyakit pneumonia, maka disamping hasil anamnesa dari klien test diagnostik yang sering dilakukan adalah : a. Pemeriksaan rontgen: dapat terlihat infiltrat pada parenkim paru. b. Laboratorium: 1) AGD: dapat menjadi asidosis metabolik dengan atau retensi CO2. 2) DPL: biasanya terdapat leukositosis. Laju Endap Darah (LED) meningkat. 3) Elektrolit: natrium dan klorida dapat menurun. 4) Bilirubin: mungkin meningkat. 5) Kultur sputum: terdapat mikroorganisme. 6) Kultur darah: bakteremia sementara. c. Fungsi paru: volume dapat menurun (Santa Manurung, 2009: 97). 8. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Keperawatan Klien yang mengalami retensi sekresi dan gangguan oksigenasi, seperti pneumonia membutuhkan bantuan untuk mengencerkan atau mengeluarkan sekresi. Fisioterapi dada mencakup tiga tehnik; drainase postural, perkusi dada dan vibrasi. Waktu yang optimal untuk melakukan tehnik ini adalah sebelum klien makan dan menjelang klien tidur malam. Pada tehnik drainase postural, klien dibaringkan dalam berbagai posisi spesifik untuk memudahkan drainase mukus dan sekresi dari bidang paru. Gaya gravitasi digunakan untuk meningkatkan drainase sekresi. Perkusi dilakukan dengan kedua telapak tangan anda yang membentuk setengah bulan dengan jari-jari tangan anda rapat satu sama lain. Secara bergantian tepukkan telapak tangan anda tersebut di atas dada klien. Instruksikan klien untuk membatukan dan mengeluarkan sekresi. Tehnik vibrasi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan anda dalam posisi rata di atas dada klien dan menggetarkannya (Niluh Gede Yasmin, 2004: 74). b. Penatalaksanaan Medis Klien diposisikan dalam keadaan fowler dengan sudut 45. Kematian sering kali berhubungan dengan hipotensi, hipoksia, aritmia kordis, dan penekanan susunan saraf pusat, maka penting untuk dilakukan pengaturan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa dengan baik, pemberian O2 di alveoli-arteri, dan mencegah hipoksia seluler. Pemberian O2 sebaiknya dalam konsentrasi yang tidak beracun (PO240) untuk mempertahankan PO2 arteri sekitar 60-70 mmHg dan juga penting mengawasi pemeriksaan analisa gas darah. Pemberian cairan intravena untuk IV line dan pemenuhan hidrasi tubuh untuk mencegah penurunan volume cairan tubuh secara umum. Bronkodilator seperti Aminofilin dapat diberikan untuk memperbaiki drainase sekret dan distribusi ventilasi. Kadang-kadang mungkin timbul dilatasi lambung mendadak, terutama jika pneumonia mengenai lobus bawah yang dapat menyebabkan hipotensi. Jika hipotensi terjadi, segera atasi hipoksemia arteri dengan cara memperbaiki volume intravaskular dan melakukan dekompresi lambung. Kalau hipotensi tidak dapat diatasi, dapat dipasang kateter Swan-Ganz dan infus Dopamin (2-5g/kg/menit). Bila perlu dapat diberikan analgesik untuk mengatasi nyeri pleura. Pemberian antibiotik terpilih seperti Penisilin diberikan secara intramuskular 2 x 600.000 unit sehari. Penisilin diberikan selama sekurang-kurangnya seminggu sampai klien tidak mengalami sesak napas lagi selama tiga hari dan tidak ada komplikasi lain. Klien dengan abses paru dan empiema

memerlukan antibiotik yang lama. Untuk klien yang alergi terdapat Penisilin dapat diberikan Eritromisin. Tetrasiklin jarang digunakan untuk pneumonia karena banyak resisten. Pemberian sefalosporin harus hati-hati untuk klien yang alergi terhadap Penisilin karena dapat menyebabkan reaksi hipersensitif silang terutama dari tipe anafilaksis. Dalam 12-36 jam, setelah pemberian penisilin, suhu, denyut nadi, frekuensi pernafasan menurun serta nyeri pleura menghilang. Pada 20% klien, demam berlanjut sampai lebih dari 48 jam setelah obat dikonsumsi (Arif Muttaqin, 2008: 105).

Asuhan Keperawatan Klien Pneumonia 1. Pengkajian a. Identitas Pasien Nama : Ny. A Umur : 65 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Agama : Kristen Protestan Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Status Perkawinan : Kawin Alamat : Sei Tabuk, No. 3 Ruang Dirawat : Dahlia (Paru) Tanggal Masuk Rs : 30 Juni 2011 Pukul 15.20 WITA Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2011 Pukul 08.00 WITA No. Register : 94 30 54 Diagnosa Medis : Pneumonia

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. D Umur : 75 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pensiun TNI AL Agama : Kristen Protestan Alamat : Sei Tabuk, No. 3 Hubungan Dgn Klien : Suami c. Riwayat Penyakit 1) Keluhan Utama Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak dan tidak nafsu makan. 2) Riwayat Penyakit Sekarang 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak (sputum kental berwarna kekuningan) dan tidak napsu makan. Pada dada klien terasa panas dan sesak selalu timbul pada saat udara dingin dan terhirup asap. Kemudian keluarga membawa klien untuk berobat ke Puskesmas , tetapi setelah diberikan obat dari Puskesmas klien tidak mengalami perubahan, setelah itu klien dibawa berobat ke RS. Suaka Insan dan di sana klien dikatakan mengalami gangguan pada paru dan jantung. Pada tanggal 30 Juni 2011klien masuk RSUD Ulin Banjarmasin dan dirawat inap di ruang dahlia (paru). 3) Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit, klien mempunyai riwayat penyakit gastritis dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan HIV AIDS. 4) Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama seperti klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan HIV AIDS. Genogram :

Keterangan : : Laki laki sehat : Perempuan sehat : Klien/ pasien pneumonia : Meninggal - - - : Cerai d. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum: klien tampak lemah Kesadaran : Composmentis, GCS (Glasgow Coma Scale): E:4, V:5, M:6. Total 15 Eye (4) : Membuka mata secara spontan Verbal (5) : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu dan tempat dengan benar. Motorik (6) : Klien dapat mengikuti perintah seperti mengangkat tanggan dan kaki. Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg, respirasi: 26x/mnt, nadi:100x/mnt, suhu: 36,1C BB : 50 kg. TB : 153 cm. 2) Kulit Kebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat luka/lesi, warna kulit kuning langsat, kelembaban baik tidak ikterik. 3) Kepala dan Leher Kepala dan leher klien tampak bersih, tidak terdapat luka/lesi, tidak ada gangguan fungsi pergerakan di tandai klien dapat menoleh ke kiri, kanan, atas, bawah, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, klien sering mengatakan merasa pusing. 4) Mata (Penglihatan) Kebersihan mata baik, konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak strabismus, tidak ada perdarahan dan peradangan, klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata jika membaca buku. 5) Hidung (Penciuman) Kebersihan hidung baik, tidak ada pembengkakan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik ditandai dengan klien mampu membedakan wangi masakan dan tidak ada mukus/ sekret. 6) Telinga (Pendengaran) Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi pendengaran baik di tandai dengan klien mampu mendengar pembicaraan perawat dengan baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar dari telinga. 7) Mulut (Pengecapan) Kebersihan mulut baik, fungsi pengecapan baik di tandai dengan klien mampu membedakan rasa makanan, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi bicara baik klien mampu berkomunikasi secara verbal dengan orang lain secara baik, mukosa bibir tampak kering. 8) Dada (Pernapasan dan Sirkulasi) Inspeksi : Kebersihan dada bersih, gerakan dada simetris, pola napas cepat dan dangkal, bentuk dada eliptik, frekuensi napas 26 x/menit, adanya penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada sianosis, klien tampak batuk berdahak dengan sputum yang kental berwarna putih kekuningan, klien tampak susah mengeluarkan dahak, tidak ada retraksi dinding dada tidak ada luka, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri dada. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal (teraba getaran simetris pada dada dekstra dan sinistra) Perkusi : Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada paru dekstra dan sinistra bagian inferior. Auskultasi : Bunyi napas tidak terdengar pada paru dekstra bagian inferior dan adanya bunyi napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior. 9) Abdomen Kebersihan baik, tidak ada luka, tidak ada asites, tidak ada pelebaran vena (spidermetri), peristaltik usus 16x/menit, pada perkusi didapat bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi

abdomen. 10) Ekstermitas Atas dan Bawah a) Ekstermitas Atas Kebersihan baik, ekstermitas atas lengkap, tidak ada luka/ lesi, tidak ada fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, terpasang venflon pada lengan kiri, kekuatan otot 4. 5 5 4 4 b) Ekstermitas bawah Kebersihan baik, ekstermitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada kontraktur otot, tidak ada nyeri dan keluhan lainnya, kekuatan otot 4. 5 5 4 4 Keterangan: 0 : Total/ tidak ada kontraksi otot. 1 : Tidak ada gerakan, ada sedikit kontraksi otot. 2 : Gerakan otot pernah menentang gravitasi dengan Sokongan. 3 : Gerakan normal menentang gravitasi. 4 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahan. 5 : Gerakan normal dengan tahanan penuh. 11) Genetalia Tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan-keluhan seperti nyeri gatal dan lainnya, klien sudah tidak menstruasi sejak umur 50 tahun. e. Pola Kebiasaan Sehari hari 1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya seperti dengan makan makanan yang sehat, tidak merokok, mandi minimal 2x sehari. Klien mengatakan kurang mengetahui penyakit yang sedang dialaminya, dan penyebab penyakitnya 2) Nutrisi dan Cairan Tubuh Di rumah: Di rumah klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk dan pauk, nafsu makan baik, klien minum 7-9 gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/ minum. Di RS: Selama di rawat di rumah sakit klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk dan pauk (BBTKTP), klien mengeluh tidak nafsu makan, klien tidak mau makan makanan yang disediakan rumah sakit, klien hanya mau makan buah, klien minum 3-4 gelas/hari. 3) Pola Eliminasi Di rumah: Di rumah klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning kecoklatan, berbau khas, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah pada urine dan tidak ada keluhan lainnya. Di RS: Selama di RS klien Buang Air Besar (BAB) 1x/1-2hari, konsistensi agak lembek, dengan warna kuning kecoklatan, berbau khas, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya. 4) Pola Aktivitas latihan Di rumah: Pekerjaan rutin klien sebagai ibu rumah tangga, tidak ada yang mengganggu aktivitas klien, klien mampu merawat diri secara mandiri tanpa bantuan orang lain, dan selama melakukan aktivitas klien tidak memiliki keluhan-keluhan. Di RS: Selama di rumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur tanpa melakukan aktivitas, klien juga merasa badanya lemah tetapi klien mampu merawat dirinya secara mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu suami dan anaknya. Kemampuan aktivitas 0 1 2 3 4 Makan dan minum Mandi

Toilet Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi

Keterangan: 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Ketergantunagn alat 5) Pola Istirahat dan tidur Di rumah: Selama di rumah klien mampu tidur 8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan/ penyulit tidur. Di RS: Selama di rumah sakit klien mampu tidur 7 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan/ penyulit tidur. 6) Pola Persepsi Kognitif Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya. 7) Pola Persepsi Terhadap Diri Body image Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien memiliki penyakit ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena kondisinya saat ini. Identitas diri Klien seorang wanita usia 65 tahun, klien adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki 2 anak perempuan dan 2 anak laki-laki. Ideal diri Klien merasa baikbaik saja walau ia sedang sakit dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap segera sembuh dan dapat pulang kerumahnya. Peran diri Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga, tapi klien mengatakan itu tidak masalah karena klien memiliki anak-anak yang sudah dewasa yang dapat mengurus dirinya masing-masing. Harga diri Klien tidak merasa rendah diri dengan orang-orang yang ada disekitarnya. Aktualisasi diri Klien optimis segera sembuh dan dapat segera pulang ke rumah. 8) Pola Hubungan Peran Selama dirawat di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga, orang lain di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa gangguan. Orang terdekat klien adalah suami dan anak pertamanya yang selalu menjaganya selama dirawat di rumah sakit. 9) Pola Seksual Di rumah: Klien menopouse sejak umur 50 tahun, klien tidak memiliki riwayat pemeriksaan pap-smer. Di RS: Tidak ada tindakan pap-smer dan perawatan payudara. 10) Pola Stres Koping Klien terlihat cemas, klien merasa cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya karena klien kurang begitu memahami mengenai penyakit yang dialaminya dan penyebab penyakitnya. Klien berharap

cepat sembuh dan dapat segera pulang ke rumah.