Anda di halaman 1dari 22

PRESENTASI BOKONG

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong atau kaki berada di bagian bawah kavum uteri.1

Gambar 1: Presentasi Bokong (6)

2.1 Epidemiologi
1 ! insidensi terjadi pada usia kehamilan "# $ %& minggu manakala "'" $ %'( ! tingkat insidensi pada usia kehamilan aterm.)

Etiologi
a) Persalinan prematur Pen*ebab tersering adalah persalinan prematur. +al ini mungkin karena keadaan dari janin *ang masih bebas bergerak dalam ,airan amnion untuk menentukan posisi. " ) A normalitas !anin -amont dkk menemukan ,a,at kongenital pada 1. ! janin pada kehamilan preterm dengan presentasi bokong. /elainan sistem saraf pusat merupakan kelainan *ang paling sering ditemukan dan )&! dari janin *ang menderita hidrosefalus dan m*elomeningo,ele lahir dengan presentasi bokong. 0anin dengan presentasi bokong juga sering disertai dengan pertumbuhan janin terhambat (P01) dan kelainan dari ,airan amnion (sama ada oligohidrominion atau pol*hidramnion). " ") A normalitas maternitas Bentuk dan ukuran dari uterus ibu memainkan peran dalam menentukan presentasi janin. Pada keadaan normal ukuran kepala janin lebih ke,il dari ukuran bokong men*ebabkan kepala lebih ,enderung untuk menempati bagian tersempit *aitu bagian terbawah uterus sedangkan bagian bokong dan kaki menempati bagian terluas *aitu bagian atas dari uterus. 2amun' sekiran*a bagian lutut dalam keadaan e3tensi'bagian bokong dalam keadaan fleksi dan ruang uterus terbatas'ukuran dari bagian kepala akan menjadi lebih besar dari bokong bokong akan menempati bagian terbawah uterus. 4dan*a tumor pada uterus juga bisa mengubah kapasitas dari uterus dan bisa juga mengubah bentuk intrauterine. 4nomali dari uterus seperti uterus bikornu juga 1

sering men*ebabkan kehamilan dengan presentasi bokong. Plasenta previa juga sering men*ertai presentasi bokong karena me*ebabkan perubahan dari bentuk intrauterine dan menghalang engagement bagian dari kepala janin.

2.2 Klasi#i$asi Presentasi Bo$ong


a) 5rank Bree,h ( 63tended Bree,h)1 Bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian bokong dan e3tensi total di bagian lutut. /eadaan ini merupakan 6& $ (& ! dari semua janin dengan presentasi bokong. 7esiko dari disporsosi fetal8pelvi, dan prolaps dari palsenta merupakan paling rendah pada presentasi bokong tipe ini. 1elapak kaki berada paling dekat dengan kepala manakala bagian bokong menempati segmen bawah uterus. b) 9omplete Bree,h (5le3ed Bree,h)1 Pada keadaan ini' bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total sehingga bagian kaki *ang menempati pelvik. Presentasi bokong tipe ini sering pada wanita dengan multi para atau pada kehamilan preterm. ,) :n,omplete Bree,h ( 5ootling Bree,h) 1 Pada tipe ini' satu atau kedua8dua bokong tidak mengalami fleksi dan satu atau kedua8dua kaki berada di bawah. Pada keadaan ini sering didapatkan prolaps dari tali pusat dan tingkat morbiditas dan mortalitas janin paling tinggi pada presentasi bokong tipe ini.

2.% &iagnosis
Pada pemeriksaan abdomen (-eopold) bagian keras atau kepala dapat pada bagian fundus dari uterus sedangkan bag lembut atau bokong pada bagian segmen bawah uterus di atas simpisis pubis. 4uskultasi (;00 lebih keras) Pada <1 didapatkan sakrum'anus'tuberositas is,hiadi,a atau bagian reproduksi janin maka presentasi bokong tipe frank bree,h dapat ditegakkan. Pada tipe komplit' kadang dapat meraba satu atau kedua kaki *ang berada disamping bokong ba*i. tipe footling' dirasakan satu atau kedua kaki menjadi tempat *ang menempati bagian terendah dari uterus.=e,ara umum'saat dilakukan pemeriksaan dalam hasil *ang akan didapatkan adalah teraba bagian lunak dan irregular' tidak teraba sutura' dapat teraba anus dan sakrum dan sekiran*a kaki dalam keadaan ekstensi bagian genitalia eksterna janin dapat diraba. Pada ibu hamil dengan janin presentasi bokong' pelvimetri harus dilakukan untuk menilai kapasitas panggul ibu.1

"

7ekomendasi kriteria pelvimetri *ang sering dipakai termasuklah diameter inlet transversal > 11') ,m' diameter inlet anteriorposterior > 1&') ,m' diameter midpelvik tranversal > 1& ,m dan diameter midpelvik anteroposterior > 11') ,m. radiograph* dan sonograph* dapat membantu mengidentifikasi tipe presentasi bokong

2.' Tatala$sana Presentasi Bo$ong


0anin presbo sering terpapar dengan resiko kemungkinan ketuban pe,ah dini. Perawatan antenatal untuk menentukan metode kelahiran bagi janin dengan presentasi bokong. Pada persalinan haruslah dilakukan di rumah sakit. Presbo harus perhatian saat usia kehamilan memasuki %6 minggu. ? %6 minggu tidak ban*ak tindakan *ang dapat dilakukan ke,uali sekiran*a didapatkan abnormalitas dari fetus atau plasenta previa. @rang tua harus diberikan edukasi sekiran*a pada kehamilan ?". minggu orang tua tidak perlu khawatir karena pada saat ini ba*i masih ke,il dan ruang didalam rongga amnion masih luas dan masih memungkinkan ba*i untuk berubah posisi. Pada usia kehamilan %& 8%" minggu' seorang dokter harus memberitahukan kepada pasien tentang posisi terbaru dari ba*i dan kemungkinan untuk bertahan dalam presentasi bokong sekiran*a masih tidak didapatkan perubahan.2amun masih terdapat alternatif *ang masih bisa di,oba oleh si ibu *aitu melakukan metode knee8,hest position. Aetode ini boleh dilakukan oleh ibu hamil dengan presentasi bokong sebagai alternatif untuk men,oba mengubah presentasi ba*i. Aetode ini dilakukan dengan ,ara ibu mengarahkan kaki ke arah depan dan kepala di letakkan di atas lantai. /emudian lutut di buka kemudian siku diletakkan sehingga satu pipi dan kedua lengan berada di atas lantai. Bagian tangan diletakkan bersebelahan dengan kepala dan siku diletakkan sejajar dengan bahu untuk membolehkan bahu lebih lebar. :bu mempertahankan posisi ini selama beberapa menit ( dianjurkan 1)8"& menit)'namun kepala *ang berada dekat dengan lantai boleh ditukar kiri dan kanan.

Gambar ): /nee8,hest position Pada usia %6 minggu didapatkan " pilihan untuk menangangi kasus presentasi bokong. Pilihan pertama dibiarkan saja dengan berharap masih ada kemungkinan untuk janin mengalami versi dan mengalami perubahan posisi sehingga presentasi ba*i berubah menjadi presentasi kepala.

Pilihan kedua adalah melakukan e3ternal ,ephali, version. 63ternal ,ephali, version (69<) merupakan satu prosedur *ang dilakukan untuk melakukan rotasi janin se,ara eksternal supa*a presentasi berubah dari presentasi bokong menjadi presentasi kepala. :ndikasi untuk melakukan 69< ini termasuklah pada semua kehamilan dengan presentasi bokong dengan usia kehamilan lebih dari %6 minggu bagi nullipara dan lebih %( minggu bagi multipara'suspek disporposi fetopelvik dan presentasi bokong *ang tidak terjadin*a engagement. 2amun prosedur ini han*a dapat dilakukan setelah memperkirakan resiko terhadap janin dan ibu. Berikut merupakan kontraindikasi dari prosedur iniB (i) /ontraindikasi 4bsolut" Perdarahan antepartum dalam ( hari sebelumn*a /ehamilan multipel Plasenta previa 7uptur membran 4bnormalitas fetus *ang signifikan /eperluan untuk seksio8sesaria dengan indikasi *ang lain 4bnormalitas dari den*ut jantung janin 4nomali major dari uterus (ii) /ontraindikasi 7elatif " Bekas seksio sesaria atau ,a,at pada uterus Pertumbuhan janin terhambat @ligoh*dramnions +ipertensi dengan proteinuria hebat @besitas /elainan rhesus Aakrosomia *ang telah dibuktikan Perkiraan waktu *ang paling tepat untuk melakukan prosedur ini adalah diantara usia kehamilan %6 minggu sehingga %. minggu. =ebelum memulai prosedur' pemeriksa haruslah memastikan benar letak dan posisi dari janin. Pada saat ini' ibu hamil haruslah dalam keadaan tenang dan boleh dibantu dengan menekukkan sedikit lutut pasien. Penggunaan tokolitik pada saat melakukan prosedur ini juga dapat membantu dalam relaksasi dari uterus.(1) Proses melakukan 69< harus dilakukan dengan konsep satu episode satu operator dimana tekanan berterusan terhadap uterus sebaikn*a terbatas sehingga ) menit sahaja -angkah pertama *ang harus diambil adalah melepaskan punggung dari pelvik brim. =etelah itu kepala dan bokong dipegang se,ara berasingan dan janin difleksikan. Gunakan tekanan *ang sama pada saat melakukan prosedur sehingga prosedur 69< selesai dilaksanakan. =etelah versi berhasil dilakukan ba*i harus dipertahankan se,ara manual untuk beberapa menit. (")

. Gambar 6: 63ternal 9ephali, <ersion (1&) Pemeriksaan ;00 boleh dilakukan sepanjang prosedur dilakukan atau setiap " menit untuk mengetahui adakah prosedur ini berhasil atau tidak dilakukan. /omplikasi dari prosedur 69< adalah: 1erlepasn*a plasenta dari tempat asal 1erlilitn*a tali pusat 7esiko persalinan prematur /etuban pe,ah dini =ensitisasi rhesus 7uptur uteri ada pasien dengan bekas operasi =ekiran*a setelah menunggu versi spontan dari janin atau prosedur 69< tetap tidak berhasil'pasien akan tetap dipantau sehingga usia kehamilan men,apai %. minggu. =etelah usia kehamilan men,apai %. minggu'keputusan untuk memilih tehnik terminasi kehamilan harus dibuat. Pada masa kini'untuk meminimalisir angka mortalitas ba*i da morbiditas'seksio sesaria lebih sering menjadi metode pilihan. 1erdapat beberapa keadaan pada kehamilan dengan presentasi bokong *ang direkomendasi untuk memilih seksio sesaria sebagai metode persalinan *aitu: (1) Ba*i besar ( > %') kg) 4dan*a kontraksi dari pelvik +iperektensi kepala dimana sekiran*a dilahirkan se,ara persalinan normal dikhawatiri terjadin*a kerusakan pada tulang belakang Presentasi bokong tipe footling karena tinggin*a insidensi dari kompresi dan prolaps dari tali pusat. /omplikasi dari kehamilan seperti hipertensi gestasional' intrauterine growth retardation(:CG7) atau riwa*at obstetrik *ang buruk. 7iwa*at kematian perinatal atau riwa*at trauma persalinan /ehamilan preterm )

Dalau bagaimanapun sekiran*a seksio sesaria tidak menjadi pilihan pasien harus dipantau setiap minggu sementara menunggu untuk persalinan normal. 1erdapat beberapa kondisi *ang dapat membantu ibu hamil dengan presentasi bokong dalam persalinan normal *aitu: Ckuran pelvik normal pada pengukuran dengan pelvimetri 1aksiran berat janin kurang dari %') kg /emajuan persalinan bagus 1enaga medis *ang terlatih dalam melahirkan janin dengan presentasi bokong 7esiko *ang mungkin terjadi pada ba*i pada saat persalinan normal adalah: (") /eadaan buruk pada saat ba*i dilahirkan Perdarahan intra,ranial Aedullar* ,oning :njuri pada ple3us bra,hialis ;iastasis o,,ipitalis 5raktur pada tulang8tulang panjang 1erpisahn*a epifisis 7uptur dari organ8organ dalaman /erusakan saraf /erusakan alat genitalia (laki8laki) +*popitutarism /erusakan pada mulut dan pharn*3 Pada saat pasien *ang hamil dengan keadaan presentasi bokong mulai menunjukkan tanda8 tanda persalinan' pasien harus terus dirawat inap. Pemeriksaan dalam *ang dilakukan bukan han*a untuk memantau kemajuan persalinan namun juga untuk men*ingkirkan kemungkinan presentasi tali pusat sekiran*a ketuban belum pe,ah dan prolaps dari tali pusat sekiran*a ketuban sudah pe,ah. /emajuan persalinan harus diamati dengan ,ermat dan teliti dengan membuat partograf. (ana!emen Kala I ) Pada kala : bagi janin dengan presentasi bokong' beberapa perkara harus di perhatikan termasuklah: Pemantauan dari dilatasi serviks dan station ba*i. :ni penting bagi menentukan metode kelahiran *ang akan digunakan. =ekiran*a ketuban sudah pe,ah harus dilakukan pemeriksaan dalam segera untuk melihat sekiran*a didapatkan prolaps dari tali pusat. Pada saat ini' harus di sediakan analgetik untuk menghilangkan atau mengurangkan n*eri *ang dirasakan ibu. +al ini perlu dilakuakn untuk mengelakkan pasien dari mengedan saat pembukaan serviks masih belum lengkap. 4nalgetik paling ideal untuk kondisi ini adalah anastesi se,ara epidural. 4pabila fasilitas ini tidak tersedia boleh diberikan kombinasi anastesi pudendal dan inhalasi.

@leh karena masih terdapat kemungkinan untuk dilakukan operasi dan anastesi umum' asupan ibu haruslah dalam batas minimal dan harus juga dilakukan pemeriksaan golongan darah dan ,ross8mat,h. @bservasi *ang sangat diperlukan pada saat ini adalah observasi dari den*ut jantung janin( boleh menggunakan doppler atau ,ardioto,oghraph*) setiap 1) menit dan kontraksi uterus. Bidan atau dokter *ang memimpin persalinan harus memastikan serviks pasien sudah membuka lengkap sebelum mulai memimpin persalinan.

P7@=6= P67=4-:242 P67 <4G:24A P76=6214=: B@/@2G 1erdapat tiga metode persalinan per vaginam *ang biasan*a digunakan untuk ba*i dengan presentasi bokong *aitu: Persalinan bokong spontan : Pada keadaan ini ba*i keluar se,ara spontan tanpa di bantu oleh sebarang traksi maupun manipulasi melainkan han*a menggunakan tenaga dari ba*i dan ibu sendiri. 6kstraksi bokong parsial : Bagian ba*i keluar se,ara spontan sampai ke bagian umbilikus' namun bagian *ang lain di ekstraksi atau dilahirkan oleh pemimpin persalinan dengan traksi ataupun manuver lainn*a dengan ataupun tanpa tenaga ekspulsif dari ibu. 6kstraksi bokong total: /eseluruhan dari ba*i dikeluarkan se,ara ekstraksi. 2amun'seiring perkembangan medis ekstraksi sudah sangat jarang dilakukan karena memikirkan resiko *ang boleh terjadi terhadap ibu dan ba*i dan karena efek dari traksi hebat terhadap tubuh ba*i. :ndikasi utama pada masa kini untuk dilakukan traksi adalah pada persalinan melibatkan kembar ba*i kedua atau sekiran*a terdapat prolaps tali pusat *ang men*ebabkan komplikasi kala " memanjang. 6kstraksi juga biasan*a dilakukan sekiran*a ba*i n*a sudah meninggal. (ana!emen Kala II E$stra$si Bo$ong Parsial 1*+ Persalinan lebih mudah dan morbiditas serta mortalitas lebih rendah apabila bokong dapat dilahirkan spontan sehingga tali pusat. =etelah bokong dilahirkan tali pusat *ang ikut keluar akan mengalami kompresi akibat tertahan di pelvik. @leh karena itu setelah bokong ba*i keluar dari introitus vagina'bagian abdomen'thora3'lengan dan kepala harus segera dikeluarkan. =ekiran*a didapatkan den*ut jantung janin *ang abnormal sebelum bagian8 bagian lain ini dikeluarkan' tindakan selanjutn*a harus dipikirkan sama ada harus dilakukan ekstraksi manual atau seksio sesaria.Pada awaln*a bagian panggul posterior akan dilahirkan biasan*a dari arah jam 6. =etelah itu bagian panggul anterior akan dilahirkan diikuti dengan rotasi eksternal. Ba*i akan terus turun dan bagian kaki ba*i akan dilahirkan dengan ,ara memegang bagian medial dari kedua femur kemudian menggerakkan femur ke arah lateral. =etelah bagian kaki dilahirkan'bagian panggul ba*i dipegang dengan kedua tangan menggunakan handuk hangat. 0ari8jari operator diletakkan di spina iliaka anterior superior ba*i dan ibu jari pada bagian sakrum untuk meminimalisir jaringan dari abdomen. (

Gambar (: 6kstraksi Bokong Parsial (:) Persalinan diteruskan dengan menggabungkan tenaga mengedan ibu dan bagian *ang dipegang tadi diarahkan ke bawah dan dilakukan traksi rotasi. 1raksi kearah bawah dilakukan dengan hati8hati dan dikombinasi dengan rotasi #& derajat pada satu sisi kemudian rotasi 1.& derajat ke satu sisi *ang lain untuk melahirkan skapula dan bagian lengan.

Gambar (: 6kstraksi Bokong Parsial (::) Aanuver ini biasan*a dilakukan dengan posisi operator satu level dengan pelvik ibu dan dengan satu lutut di atas lantai. =etelah skapula ba*i terlihat proses dari manuver ini din*atakan selesai. E$stra$si Bo$ong Total1*+ (a) Presentasi 5rank Bree,h Pada saat dilakukan ekstraksi presentasi frank bree,h' manuver dilakukan dengan ,ara memasukkan jari operator dan dibantu dengan episiotom*. =ekiran*a traksi sederhana tidak berhasil' persalinan per vaginam dapat diteruskan dengan dekomposisi bokong. Prosedur ini meliputi manipulasi dari jalan lahir untuk mengubah presentasi frank bree,h menjadi presentasi footling.

Gambar # : 6kstraksi Bokong 1otalB 5rank Bree,h ;ekomposisi bokong dilakukan sesuai dengam manuver Pinard. Proses ini dibantu dengan membawa bagian kaki ba*i sehingga dapat di,apai oleh operator. =etelah itu' " jari operator men*usuri ekstremitas sampai ke lutut kemudian bagian kaki dilepaskan dari garis tengah. 5leksi spontan biasan*a mengikuti prosedur ini dan telapak kaki dari ba*i dapat dirasakan. 1elapak kaki ini kemudian dipegang dan dibawa ke bawah. (b) Presentasi 9omplete atau :n,omplete Bree,h Pada saat dilakukan ekstraksi total pada presentasi bokong tipe komplit atau inkomplit' tangan dari operator memasuki ke dalam vagina dan kedua kaki ba*i di pegang. =etelah itu' pergelangan kaki di pegang dengan jari kedua di letakkan diantara kedua kaki dan dengan traksi lembut'bagian ini dibawa ke arah vulva. =ekiran*a sulit untuk memegang kedua kaki pada saat *ang sama' kaki pertama boleh dibawa ke vagina namun tidak dilepaskan dari introitus dan setelah itu satu kaki lagi dilepaskan dengan ,ara *ang sama. =etelah itu kedua kaki di tarik ke arah vulva. =etelah kaki berja*a ditarik ke arah vulva' traksi lembut diteruskan. =etelah bagian bokong ba*i terlihat di lubang vagina'traksi dilakukan sehingga bagian panggul dilahirkan. =etelah panggul lahir' bagian punggung ba*i biasan*a mengalami rotasi ke arah anterior. :bu jari kemudian diletakkan di atas sakrum dan jari8jari lain pada pangggul ba*i dan proses melahirkan bokong din*atakan selesai.

Gambar #: 6kstraksi Bokong 1otalB 9ompleteE :n,omplete Bree,h 4pabila bagian aksila dari ba*i sudah terlihat' ini menandakan saat untuk melahirkan bahu ba*i. 1erdapat " ,ara untuk melahirkan bahu ba*i : Pada metode pertama'pada saat skapula ba*i sudah terlihat bagian badan ba*i melakukan rotasi sehingga bagian bahu anterior dan lengan mun,ul di daerah vulva dan mudah untuk dilepaskan dan dilahirkan. Badan ba*i seterusn*a melakukan rotasi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu dan lengan *ang satu lagi. Aetode kedua dilakukan sekiran*a rotasi dari badan tidak berhasil untuk dilakukan. ;engan manuver ini' bagian bahu posterior harus dilahirkan terlebih dahulu. /aki #

ba*i kemudian dipegang dengan satu tangan dan kemudian ditarik ke atas. =etelah bahu posterior di lahirkan biasan*a lengan dan tangan akan ikut lahir. /emudian dengan melakukan penekanan pada badan ba*i' bagian bahu anterior di keluarkan melewati arkus pubis dan tangan dan lengan mengikuti kelahiran ini. =etelah prosedur ini selesai' bagian punggung ba*i ,enderung untuk melakukan rotasi spontan. =ekiran*a rotasi gagal' rotasi manual boleh dilakukan. =etelah itu bagian kepala sudah boleh dilahirkan.

Gambar 11: Proses Aengeluarkan Bahu Ba*i 1erkadang didapatkan satu atau kedua lengan ba*i berada di belakang leher ( nu,hal arm) dan terjadin*a impaksi pada pelvik inlet. Pada situasi ini proses persalinan menjadi lebih sulit. =ekiran*a posisi ini tidak boleh dilepaskan ekstraksi harus dilakukan dengan melakukan rotasi ba*i setengah bulatan sehingga bagian siku mengarah ke muka ba*i.=ekiran*a rotasi ini tidak berhasil'ba*i didorong sedikit ke atas untuk melepaskan lengan ba*i. =ekiran*a masih tetap tidak berhasil lengan nu,hal ini di ekstraksi dengan mengaitkan jari ke arah lengan ba*i dan dipaksa untuk melepasi bahu dan kearah bawah untuk dilahirkan. Pada prosedur ini' fraktur humerus sering didapatkan.1'

Gambar 1": 2u,hal 4rm Proses mela,ir$an $epala =etelah lengan ba*i dilahirkan' ba*i dibiarkan menggantung dengan menggunakan beban berat badan ba*i sendiri dan sedikir traksi boleh diletakkan di bagian kaki sehingga regio o,,ipital terlihat pada bagian pelvik ibu. =etelah hairline dari ba*i terlihat'ba*i sudah siap untuk dilahirkan.Cntuk proses melahirkan kepala ba*i terdapat beberapa ,ara : 1. Aetode 5or,eps to the after ,oming head ". Aetode Aauri,eau8=mellie8<eit %. Aanuver Prague
)

1&

-or"eps a#ter "oming ,ead 1

Gambar 1%: 5or,eps after ,oming head Aetode ini merupakan metode pilihan 5or,eps diletakkan pada bagian kepala ba*i dan melindungi bagian otak dari kemungkinan terjadin*a sebarang kompresi dari perineum dan de,ompresi mendadak pada saat melahirkan. Pemimpin persalinan pertama akan memegang bagian badan ba*i se,ara horiFontal. /emudian for,eps diletakkan pada kedua pipi ba*i. =etelah for,eps dielevasi untuk fleksi dan bagian kepala dilahirkan'bagian kaki dan badan dinaikkan se,ara unison. =etelah itu bagian muka dilahirkan melewati perineum ibu dan setelah itu bagian hidung dan mulut bagi dibersihkan dari ,airan dan mukous untuk membolehkan ba*i bernapas. Bagian kepala *ang masih tersisa dilahirkan se,ara perlahan8 lahan untuk mengelakkan terjadin*a dekompresi. (auri"eau.Smellie./eit1 Aetode ini mungkin tidak sebaik metode menggunakan for,eps namun metode ini menjadi pilihan pada saat proses persalinan *ang berlangsung ,epat' fasilitas for,eps tidak tersedia dan tenaga medis *ang membantu melahirkan ba*i tidak terlatih untuk menggunakan for,eps

Gambar 1 : Aauri,eau8=mellie8<eit Bagian badan dari ba*i diletakkan di antara lengan bawah pembantu persalinan. 0ari tengah diletakkan didalam mulut ba*i dan kemudian kepala ba*i dikeluarkan se,ara fleksi perlahan8 lahan sementara itu jari *ang lain diletakkan diatas bahu ba*i. =ementara itu tangan *ang lain 11

diletakkan pada punggung ba*i dengan jari tengah menekan bagian o,,ipital keatas supa*a terjadin*a fleksi dari kepala. 1raksi halus se,ara inferior dan superior mungkin diperlukan saat mengeluarkan dagu ba*i. =etelah itu bagian mulut dan dahi dipimpin untuk melepasi perineum ibu.1 (anu0er Prague1*+ Pada beberapa keadaan' bagian punggung dari ba*i gagal untuk melakukan rotasi ke arah anterior. 4pabila keadaan ini terjadi' rotasi dari punggung ke anterior dapat dilakukan dengan melakukan traksi *ang lebih kuat terhadap kaki ba*i atau bagian tulang pelvik. =ekiran*a hal ini tidak mungkin diperbaiki dengan manuver Auri,eau'ba*i masih boleh dilahirkan dengan menggunakan alternatif manuver Prague.

Gambar 1): Aanuver Prague Aanuver ini dilakukan dengan " jari operator memegang bahu ba*i ke arah bawah sedangkan tangan *ang lain mengarahkan kaki ba*i ke arah atas *aitu ke arah abdomen ibu.1'

2.1 Kompli$asi /omplikasi *ang sering terjadi adalah tertahann*a kepala ba*i saat persalinan sedang berlangsung. /eadaan ini boleh terjadi akibat dari serviks *ang tidak sepenuhn*a mengalami pembukaan atau kembar *ang lebih besar dari kembar pertama. +al ini lebih sering terjadi pada persalinan dengan ba*i prematur. =ekiran*a hal ini berlaku' insisi ;uhrssen menjadi pilihan untuk melepaskan kepala ba*i *ang tertahan ini.

Gambar 16: :nsisi ;uhrssen1'

1"

:nsisi ;uhrssen ini dilakukan dengan ,ara meletakkan jari pada serviks dan dilakukan insisi pada arah jam no " diikuti dengan insisi kedua pada jam 1& dan insisi ketiga pada arah jam no 6. Bagi mengelakkan robekn*a dari pembuluh darah uterus' insisi harus dielakkan untuk dilakukan pada arah jam %' ' . atau #.(1 ) =imfisiotom* juga boleh dilakukan sebagai alternatif namun prosedur ini han*a boleh dilakukan oleh spesialis obg*n *ang benar8benar terlatih karena proses ini akan mengakibatkan resiko injuri pada traktus urinarius dari ibu. /omplikasi kedua *ang mungkin terjadi adalah prolaps dari tali pusat namun keadaan ini tidak akan serta merta men*ebabkan tidak terdeteksin*a den*ut jantung janin. 2amun' sekiran*a hal ini berlaku ba*i harus segera dilahirkan sama ada di ekstraksi atau diputuskan untuk dilakukan operasi seksio sesaria sekiran*a ekstraksi tidak berhasil untuk dilakukan. 9edera dari tulang belakang ba*i juga sangat mungkin terjadi pada saat persalinan akibat dari kepala ba*i *ang mengalami hiperekstensi. +al ini dapat men*ebabkan timbuln*a seGuele gangguan saraf *ang bersifat jangka panjang. /omplikasi lain *ang mungkin terjadi adalah trauma jalan lahir' perdarahan post8partum dan abrupsio plasenta.
2.2 Prognosis % Aortalitas pada fetus dan ba*i menigkat # ! pada presentasi bokong dibandingkan %! dengan presentasi kepala. /elainan kongenital juga meningkat 6 ! pada presentasi bokong dibandingkan "' ! pada presentasi kepala. 5aktor *ang bisa meningkatkan kemungkinan buruk pada ba*i dengan presentasi bokong adalah: Csia ibu saat hamil *ang sudah lanjut Presentasi bokong tipe footling +iperekstensi dari kepala ba*i Berat badan lahir kurang dari ")&& gr atau berat badan lahir lebih dari &&& gr Proses persalinan *ang memanjang 1enaga medis *ang tidak terlatih
PEN3NT3N BE4A5AR KETRA(PI4AN K4INIK (E4A6IRKAN BA7I PRESENTASI BOKONG -42G/4+ E /6G:4142 P67=61C0C42 1:2;4/42 A6;:/ 1. =apa pasien dan keluargan*a' perkenalkan bahwa anda petugas *ang akan melakukan tindakan medik ". 0elaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan pada presentasi bokong %. 0elaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko' baik *ang telah diduga sebelumn*a' maupun tidak . Aenenangkan pasien jika pasien gelisahEketakutan /4=C=

1%

). Pastikan bahwa pasien dan keluargan*a telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut diatas 6. Beri kesempatan pada pasien dan keluargan*a untuk mendapat penjelasan ulang' apabila masih ragu dan belum mengerti (. =etelah pasien dan keluargan*a mengerti dan memberikan persetujuan untuk melakukan tindakan ini' mintakan persetujuan se,ara tertulis' dengan mengisi dan menandatangani formulir *ang telah disediakan .. Aeninjau kembali riwa*at pasien dan hasil pemeriksaan #. Aasukkan lembar persetujuan tindakan medik *ang telah diisi dan ditandatangani' ke dalam ,atatan medikpasien 1&. =erahkan kembali ,atatan medikpasien setelah penolong memeriksa kelengkapann*a' ,atatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi P67=:4P42 =6B6-CA 1:2;4/42 4. P4=:62 11. :bu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan 1". Aengosongkan kandung kemih' rektum serta membersihkan daerah perineum dengan antiseptik. Bila perlu menggunting rambut daerah tersebut. B. :2=17CA62 (B4+42 ;42 4-41) a. Perangkat untuk persalinan b. Perangkat untuk resusitasi ba*i ,. Cterotonika (6rgometrin maleat' @ksitosin) d. 4nestesi lokal (-ido,ain "!) e. 9unam Piper f. =emprit dan jarum no. "% (sekali pakai) g. 4lat8alat infus h. Povidone :odine 1& ! i. Perangkat 6pisiotomi dan penjahitan luka episiotomi 9. P62@-@2G 1%.Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan' masker dan ka,a mata pelindung 1 . 9u,i tangan hingga siku dengan sabun dibawah air mengalir 1). /eringkan tangan dengan handuk ;11 16. Pakai sarung tangan ;11Esteril 1(. Aemasang duk (kain penutup) 1.. ;iperlukan kehadiran dokter ahli anak dan kesiapan dokter anestesia 1:2;4/42 P671@-@2G42 P67=4-:242 P471C= =C2G=42G 1#. Aelakukan pemeriksaan dalam untuk menilai posisi' pembukaan dan turunn*a bokong adakah hal8hal lain "&. Aenginstruksikan pasien agar meneran dengan benar selama ada his (meneran dengan benar : dimulai dengan menarik nafas dalam' menutup mulut dan mengerahkan tenaga ke arah abdomen dan anus: kedua tangan merangkul pangkal paha' kepala ditundukkan dan melihat ke pusar "1. Aelakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis "". :njeksi oksitosin "8) :C im sebagai profilaksis "%. 9ara melahirkan ba*i: a) 9ara Bra,ht =egera setelah bokong lahir' bokong di,ekam se,ara bra,ht *aitu kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjangn*a

paha sedangkan jari8jari lain memegang daerah panggul. =ementara langkah ini dilakukan' seorang asisten melakukan perasat Digand A Din,kel Aelonggarkan tali pusat lahir dengan jari ;orongan /risteler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan tindakan hiperlordosis -akukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak dibawah simpisis' dengan mengikuti gerak rotasi anterior *aitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan' han*a disesuaikan dengan lahirn*a badan ba*i -etakkkan ba*i di perut ibu' bungkus ba*i dengan handuk hangat' bersihkan jalan nafas ba*i oleh asisten' tali pusat dipotong =elanjutn*a ba*i didekatkan ke ibu untuk men*usui (kontak dini) 4pabila anak lahir sampai pusat tak maju lagi' maka Bra,ht din*atakan gagal dan bahu dapat dilahirkan se,ara klasik' Auller atau -ovset serta kepala se,ara Aauri,eau. =ejak tali pusat lahir sampai ba*i lahir' tidak boleh lebih dari . menit b) 9ara klasik Prinsip : Aelahirkan bahu belakang lebih dahulu Pengeluaran bahu dan tangan se,ara klasik dilakukan jika dengan ,ara Bra,th bahu dan tangan tidak bisa lahir =egera setelah bokong lahir' bokong di,ekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir. 1ali pusat dikendorkan Bila punggung janin kiri' dengan tangan kiri Aemegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan menarikn*a ke atas (dengan tangan kiri dan menarikn*a ke kanan atas ibu' untuk melahirkan bahu kanan ba*i *ang berada di belakang. 4tau dengan tangan kanan jika punggung janin kanan' dan menarikn*a ke arah kiri atas ibu' untuk melahirkan bahu kiri ba*i *ang berada di belakang). Aemasukkan dua jari tangan kanan atau kiri sesuai letak bahu belakang sejajajr dengan lengan ba*i . 1angan kiri anak dikeluarkan dengan tangan kiri penolong dan sebalikn*a. =etelah bahu dan lengan belakang lahir' kedua kaki ditarik ke arah bawah kontralateral dari langkah sebelumn*a untuk melahirkan bahu dan lengan ba*i depan dengan ,ara *ang sama ,) 9ara Auller Prinsip : Aelahirkan bahu depan lebih dahulu Pengeluaran bahu dan lengan se,ara Auller dilakukan jika dengan ,ara Bra,ht' bahu dan lengan tidak bisa dilahirkan Aelahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan ,ara *ang sama sperti klasik' ,uram ke arah bawah kontralateral dari letak bahu depan =etelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah *ang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang d) 9ara -ovset (;ilakukan bila ada lengan ba*i *ang terjungkit di

1)

belakang kepalaE2u,hal arm) =etelah bokong dan kaki ba*i lahir' badan ba*i dipegang dengan kedua tangan Aemutar ba*i 1.& derajat dengan lengan ba*i *ang terjungkit kearah penunujuk jari tangan *ang menjungkit Aemutar kembali 1.& derajat kearah *ang berlawanan ke kiri atau ke kanan' beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan ba*i lahir tidak menjungkit' selanjutn*a bahu dan lengan dilahirkan se,ara klasikEAuller e) 6kstraksi kaki ;ilakukan bila kala :: tidak maju atau tampak keadaan janin atau ibu *ang mengharuskan ba*i untuk segara dilahirkan 1angan kanan masuk se,ara obstetrik menelusuri bokong' pangkal paha sampai lutut' kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehinggga kaki bahu menjadi fleksi' tangan *ang lain mendorong fundus ke bawah. =etalah kaki fleksi pergelangan kaki di pegang dengan " jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. /edua tangan penolong memegang betis janin' *aitu kedua ibu jari diletakkan dibelakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari8jari lain didepan betis' kaki ditarik ,uram ke bawah sampai pangkal paha. Pegangan dipndahkan ke pangkal paha sampai setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha' sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha Pangkal paha ditarik ,uram ke bawah sampai tro,hanter depan lahir. /emudian pangkal paha dengan pegangan *ang sama dielevasi ke atas sampai tro,hanter lahir. Bila kedua tro,hanter lahir berarti bokong telah lahir =ebalikn*a bila kaki belakang *ang dilahirkan lebih dahulu' maka *ang akan lahir lebih dahulu ialah tro,hanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus ,uram ke bawah. =etelah bokong lahir maka dilanjutkan ,ara HbH atau H,H atau HdH f) 1ehnik ekstraksi bokong ;ikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun didasar panggul' bila kala :: tidak maju atau tampak keadaan janinEibu *ang mengharuskan ba*i segera dilahirkan. 0ari telunjuk penolong *ang searah dengan bagian ke,il janin' dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan di lipatan paha bagian depan. ;engan jari ini lipat pahaEkrista iliaka dikait dan ditarik ,uram kebawah. Cntuk memperkuat tenaga tarikan ini' maka tangan penolong *ang lain men,ekam pergelangan tadi dan turut menarik ,uram kebawah. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simpisis' maka jari telunjuk penolong *ang lain mengait lipatan paha ditarik ,uram kebawah sampai bokong lahir.

16

=etelah bokong lahir' ba*i dilahirkan se,ara HbH atau H,H atau HdH 6kstraksi bokong lebih beratEsukar daripada ekstraksi kaki' oleh karena itu perlu dilakukan perasat Pinnard pada presentasi bokong murni. 9ara melahirkan kepala ba*i 9ara Aauri,eau (dilakukan bila ba*i dilahirkan se,ara manual aid atau bila dengan Bra,ht kepala belum lahir) Pada punggung anak sebelah kiri' badan anak ditunggangkan pada lengan kiri bagian volair' dan sebalikn*a. 0ari tengah dimasukkan di mulut dan jari telunjuk dan jari keempat menekan fossa kanina di maksila. 1angan *ang lain memegangEmen,ekam bahu dan tengkuk ba*i Aenugaskan seorang asisten menekan fundus uteri se,ara /risteler Bersamaan dengan his' asisten menekan fundus uteri' penolong persalianan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari *ang dimasukan untuk menekan daguEmulut. Bila suboksiput tampak di bawah simpisis kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga lahir dagu' mulut' dan kepala keseluruhan Pengeluaran kepala ba*i dengan forsep Pipper: dikerjakan kalau pengeluaran kepala ba*i dengan Bra,htEAauri,eau gagal. 9aran*a tangan dan badan ba*i dibungkus kain steril' diangkat ke atas' forsep Pipper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian ditarik. " . -ahirkan plasenta se,ara spontan atau manual apabila ada indikasi "). -uka episiotomiErobekan perineum dijahit "6. Pemberian obat8obatan sesuai keperluan P4=94 1:2;4/42 "(. 4wasi kala :< ".. -akukan pemeriksaan dan pengawasan nifas ;6/@214A:24=: "#. =ementara masih menggunakan sarung tangan' masukkan bahan dan instrumen *ang akan dipergunakan lagi kedalam wadah *ang mengandung klorin &')! %&. Buang bahan habis pakai kedalam tempat sampah *ang tersendiri' mengandunng larutan klorin &')! %1. Bersihkan bagian8bagian *ang ter,emar darah atau ,airan tubuh dengan larutan klorin &')! %". Bersihkan sarung tangan dengan lautan klorin &')!' kemudian lepaskan se,ara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut. 9C9: 142G42 P4=94 1:2;4/42 %%. =etelah melepas sarung tangan' ,u,i kembali tangan sampai siku dengan sabun dibawah iar mengalir. % . /eringkan tangan dengan handukEtissue *ang bersih P674D4142 P4=94 1:2;4/42 %). Perksa kembali tanda vital pasien' segera lakukan tindakan dan instruksi bila diperlukan %6. 9atat kondisi pasien pas,a tindakan dan buat laporan tindakan di

1(

dalam kolom *ang tersedia di dalam ,atatan medik penderita %(. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal8hal penting *ang memerlukan pengawasan ketat %.. Beritahukan kepada pasien dan keluargan*a bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan dan masih memerlukan perawatan %#. Bersama petugas *ang akan melakukan perawatan' jelaskan perawatan apa *ang masih diperlukan' lama perawatan' serta laporkan pad apetugas jka ada keluhan gangguan pas,a tindakan &. 1egaskan pada petugas *ang merawat untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjut ditemukan perubahan8perubahan *ang ditulis dalam ,atatan pas,a tindakan.

/ersi 4uar'
4dalah =uatu versi *ang dilakukan dengan tangan penolong seluruhn*a di luar kavum uterus. Indi$asi 1. <ersi sefalik ". <ersi podalik

: a. -etak lintang b. -etak sungsang : a. -etak lintang b. Presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka ,. Presentasi kepala dengan tangan terkemuka d. Presentasi dahi

Kontraindi$asi 1. Perdarahan antepartum Bila pada perdarahan antepartum (plasenta previa atau plasenta letak rendah) dilakukan pemutaran janin' ditakutkan plasenta akan terlepas dari insersin*a sehingga perdarahan bertambah ban*ak. ". +ipertensi Pada wanita hamil dengan hipertensi pada umumn*a sudah terjadi perubahan8perubahan pada pembuluh darah arteriole di plasenta. Bila dilakukan manipulasi dari luar' kemungkinan akan mengenai plasenta' sehingga pembuluh darah tersebut akan pe,ah dan dapat terjadi solution plasenta. %. 9a,at rahim 0aringan parut akhibat pembedahan pada dinding rahim merupakan tempat dengan tahanan *ang lemah' sehingga bila dilakukan manipulasi dari luar ditakutkan terjadi rupture uteri. . /ehamilan ganda Bila dilakukan versi luar pada kehamilan ganda' maka pada waktu bahu janin diputar' janin*ang lain dapat ikut terputar. ). Primigravida tua Bila dijumpai kelainan letak pada primigravida tua' janin harus dilahirkan perabdominam. 6. :nsufisiensi plasenta Aenggambarkan adan*a gawat janin' sehingga perlu dilahirkan segera. (. Extended legs (relatif) 1.

S8arat.s8arat /ersi 4uar 1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (P4P) ". ;inding perut ibu harus ,ukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks' agar penolong dapat memegang bagian8bagian janin %. 0anin harus dapat lahir pervaginam . =elaput ketuban harus masih utuh ). =aat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu): pada primigravida umur kehamilan % 8%6 minggu multigravida dapat pada umur kehamilan lebih dari %. minggu Ta,ap.ta,ap 0ersi luar pada leta$ sungsang 1. mobilisasi *aitu mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul. ". eksenterasi *aitu membawa bagian terendah ke fossa ilia,a agar radius rotasi lebih pendek. %. rotasi memutar bagian terendah janin ke kutub *ang dikehendaki . fiksasi memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali. Kriteria /ersi 4uar &ianggap Gagal 1. :bu mengeluh n*eri ". 1imbul gawat janin %. Bagian janin tidak dapat dipegang dengan baik . /etika dilakukan rotasi terasa adan*a hambatan *ang berat Se a .se a /ersi 4uar Gagal 1. =*arat versi luar tidak dipenuhi dengan baik' misaln*a: dinding perut *ang tebal his *ang sering tetania uteri hidramnion ". 1ali pusat pendek %. /aki janin ekstensi maksimal ke atas (extended legs) Kompli$asi 1. =olutio plasenta =olutio plasenta dapat terjadi karena pe,ahn*a pembuluh darah plasenta akibat trauma langsung pada waktu versi' atau karena tarikan tali pusat *ang relative pendek pada waktu janin diputar. ". -ilitan tali pusat

1#

-ilitan tali pusat terjadi bila tali pusat panjang' sehingga pada waktu badan janin diputar' tali pusat melingkar pada salah satu bagian badan janin. /eadaan ini seringkali mengakibatkan janin mati. %. /etuban pe,ah -ebih jauh lagi' ketuban pe,ah men*ebabkan prolaps talipusat' prolaps bagian8bagian ke,il janin' atau infeksi. . 7uptura uteri

PEN3NT3N BE4A5AR KETERA(PI4AN K4INIK /ERSI 43AR 4ANGKA6 K4INIK P67=61C0C42 1:2;4/42 A6;:/ 1. =apa pasien dan keluargan*a' perkenalkan bahwa 4nda petugas *ang akan melakukan tindakan medik ". 0elaskan tentang diagnosis kelainan presentasi janin *ang terjadi dan penataksanaann*a dengan ,ara versi luar %. 0elaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko' baik *ang telah diduga sebelumn*a maupun tidak . Aenenangkan pasien jika pasien ketakutanE gelisah ). Pastikan bahwa pasien dan keluargan*a telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas 6. Beri kesempatan kepada pasien dan keluargan*a untuk mendapat penjelasan ulang' apabila ragu atau kurang mengerti (. =etelah pasien dan keluargan*a mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini' mintalah persetujuan se,ara tertulis' dengan mengisi dan menandatangani formulir *ang telah disediakan .. Aeninjau kembali riwa*at pasien dan hasil pemeriksaan #. Aasukkan lembar persetujuan tindakan medik *ang telah diisi dan ditandatangani ke dalam tindakan medik pasien 1&. =erahkan kembali ,atatan medik pasien setelah penolong memeriksa kelengkapann*a' ,atatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi P67=:4P42 =6B6-CA 1:2;4/42 a. Pasien 11. :bu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu 1". :bu berbaring dalam posisi telentang 1%. /aki ditekuk pada lutut dan pangkal paha supa*a dinding perut kendor 1 . Perut ibu ditaburi talk b. :nstrumen a. tensimeter b. stetoskop' monoaural stetoskop ,. talk "&

d. alat fiksasi perut (gurita' setagen) e. oksigen dengan regulator ,. Penolong 1). 1angan penolong dibersihkan dan dihangatkan 1:2;4/42 P671@-@2G42 <67=: -C47 16. Aelakukan pemeriksaan ulang tekanan darah 1(. Aelakukan pemeriksaan den*ut jantung janin sebelum tindakan 1.. Aelakukan pemeriksaan palpasi perut untuk menentukan letak dan presentasi janin serta adakah kontraksi janin 1#. Aenginstruksikan pasien agar tidak menegangkan dinding perut' bernapas panjang dan rileks A@B:-:=4=: (membebaskan bagian terendah janin dari pintu atas panggul) "&. Penolong berada di samping kiri ibu menghadap ke arah kaki ibu "1. /edua telapak tangan penolong diletakkan di P4P dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari P4P 6/=62174=:E =62174-:=4=: "". Penolong membawa bagian terendah janin ke tepi panggulE fossa iliaka agar radius pemutaran lebih pendek "%. /epala janin dan bokong janin dipegang dengan ,ara kedua tangan penolong diletakkan pada kepala dan bokong sedemikian rupa sehingga ke8 jari8jari tangan terletak pada satu sisi dan ibu jari pada sisi lain kepala dan bokong' kemudian didekatkan satu sama lain sehingga badan janin membulat dengan demikian akan lebih mudah diputar 7@14=: " . =esaat sebelum melakukan rotasi' penolong mengubah posisi berdirin*a *aitu menghadap ke arah muka ibu "). ;engan gerakan *ang bersamaan dan bertahap dilakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presntasi kepala. Pemutaran dilakukan dilakukan kearah *ang paling rendah tahanann*a ( kearah perut janin ) supa*a tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat menunggang. 4pabila tidak ada pilihan lain pemutaran dapat dilakukan kerarah presntasi *ang paling dekat. ;en*ut jantung janin harus dikontrol. Bila den*ut jantung janin menjadi tidak teratur dan meningkat pemutaran jangan diteruskan. ;emikian pula jika ibu mengeluh n*eri pemutaran jangan diteruskan. "6. Bila pemutaran selesai' penolong mendengarkan ;00 dan di observasi selama ) sampai 1& menit. 0ika selama observasi terjadi gawat janin' maka janin harus segera "1

diputar kembali kepresnentasi semula. Bila pemutaran gagal dapat diputar hingga tiga kali. "(. Bila tetap gagal dianjurkan melakukan posisi dada lutut. 5:/=4=: ".. Bila ;00 selama observasi baik' dilanjutkan dengan fiksasi janin dengan menggunakan gurita atau setagen. "#. Aenginstruksikan ibu untuk tetap memakai gurita atau setagen setiap hari sampai saat pemeriksaan satu minggu kemudian P4=94 1:2;4/42 %&. 4wasi keadaan umum ibu %1. 4wasi adan*a keluhan n*eri' air ketuban *ang keluar atau hal8hal lainn*a. 9C9: 142G42 P4=94 1:2;4/42 %". 9u,i tangan kembali dengan sabun dibawah air mengalair. %%. /eringkan tangan dengan handuk atau tisu bersih P674D4142 P4=94 1:;4/42 % . Periksa kembali tanda vital ibu' segera lakukan tindakan dan instruksi apabila diperlukan. %). 9atat kondisi ibu pas,a tindakan dan buat laporan tindakann*a di ,atatan mendik pasien %6. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal8hal penting *ang memerlukan pemantauan ketat seperti kartu gerakan81& %(. Aemeberitahukan pada pasien dan keluargan*a bahwa tindakann*a telah selesai dilaksanakan dan pasien masih perlu perawatan lanjutan %.. 0elaskan perawatan apa *ang masih diperlukan' lama perawatan serta segera hubungi dan laporkan kepada petugas jika ada keluhan atau gangguan pas,a tindakan %#. 1egaskan pada pasien dan keluargan*a untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan pas,a tindakan.

""