Infeksi Oportunistik (IO) pada HIV stadium lanjut (Stadium 4 Klasifikasi WHO)

Dr. Kustedi SpPD

Infeksi Oportunistik

Pnemonia Pneumocystis carinii (PCP) Pnemonia berulang Kriptokokosis Toksoplasmosis Kandidasis esofagus Kompleks Mycobacterium Avium (MAC) Cytomegalovirus (CMV)

Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim

1000 900 800 700 600 500 400 CD4 300 COUNT 200 100 50 <50 0
0369 1 Months

TB

TB HZV Oral candida PCP Cryptosporidial diarrhea OHL TB

Cryptococcal meningitis PPE CMV MAC TB

5 6 Years

10

Infeksi oportunistik

Infeksi Oportunistik yang tersering

Tuberculosis

PCP

Cryptococcosis

Candidiasis, oesophageal

Pneumonia, recurrent 0 5000 10000 15000 20000 25000

Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand

Pnemonia Pneumocystis Carinii (PCP)

Organisme:Pneumocystis Carinii Sering terjadi bila

CD4 < 200 atau

Hitung limfosit <1200

Diagnosis Banding pnemonia bakterial & PCP

Pnemoni Bakterial
Awal gejala:
Batuk:

Pnemonia Pnemuocyctis
Sub-acute: Jam minggu
Non-productif Jarang Meningkat saat laitihan Sangat sering Sangat jarang

Akut: Jam hari

Produktif

Nyeri dada Pleuritik: Sering Sesak Napas: Efusi pleural: Infiltrat fokal paru pd foto Ro: Hitung lekosit: CD4 : Sering meningkat Tidak banyak berarti Disertai nyeri dada Sering Biasa

Normal atau rendah Biasanya <200/l

PCP

Pneumonia bakterial

Pnemonia Pneumocystis carinii

PCP
Diagnosis
Biasanya secara klinis (Gejala khas: demam, batuk kering dan mudah lelah, tanpa profilaksis PCP) Respon baik terhadap terapi Bila diperlukan spesimen, perlu cara khusus, Induced sputum/bilasan

bronkhus (B.A.L.)/Biopsi
Belum dapat dibiakkan

PCP
Diagnosis Banding: TB paru Pnemonia bakterialis Pnemonia karena jamur Limfoma Sarkoma Kaposi

PCP

Terapi

Kotrimoksazol (iv 15 mg/kg/hari atau 2 tablet Forte 3x/hr) Dianjurkan selama 3 minggu Waspada alergi Kotrimoksazol Kortikosteroid bila hipoksia berat

PCP

Obat alternatif bila pasien alergi Kotrimoksazol

Pemberian selama 21 hari

klindamisin + primaquin pentamidin dapson + trimetoprim Atovaquone (kurang efektif)

PCP

Prognosis: 100% fatal bila tidak diobati Derajat hipoksemi merupakan perkiraan terbaik untuk hasil pengobatan
Profilaksis sekunder kotrimoksazol 1-2 tab/hari Dapsone 100 mg/hari Pentamidin semprot 300 mg/bulan

Pnemonia berulang

Definisi > 1 kali pnemonia dalam 12 bulan Epidemiologi

Sering pada ODHA Tersering: S. pneumoniae and H. influenzae (20 kali lebih sering pada ODHA) Bakteremia Pneumokokus: 100 kali lebih tinggi pada AIDS vs non-AIDS

Klinis

Manifestasi klinis sama dengan pada pasien nonHIV

Pnemonia berulang
Organisme

Stadium Infeksi HIV

S. pneumoniae H. influenzae
S. aureus Batang gram neg TB paru Rhodococcus equi Nocardia asteroides

Dini dan lanjut

lanjut Dini dan lanjut lanjut lanjut

Recurrent Pneumonia

Infiltrate Lobus kanan atas oleh karena Nocardia

Infiltrat Lobus Kanan Atas karena TB

TB dengan kavitasi

Kandidiasis Diseminata

Pnemonia berulang

Diagnosis

Evaluasi klinis, hapusan/ biakan dahak, foto toraks, biakan darah

Terapi

Sama dengan pedoman untuk pnemonia non HIV

Pencegahan

Profilaksis dengan Kotrimoksazol mencegah pnemonia berulang Meningkatkan fungsi imunologi dengan HAART

Kriptokokosis

Gambaran Klinis

Demam Nyeri kepala Tanda meningismus & fotofobia Malaise, mual dan muntah Perubahan status mental

Kriptokokosis

Diagnosis

Lumbal punksi pewarnaan Indian Ink Cryptococcal Ag sensitif and spesifik (CSF dan darah) Titer > 1:8 bukti presumptif Biakan

Diagnosis banding

meningitis piogenic, meningitis TB, Toksoplasmosis, neurosiflis

Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul CSF dengan pewarna India

Kriptokokosis

Kriptokokosis

Terapi Meningitis Kriptokokosis

Fase Induksi

Amfoterisin B iv / hari selama 14 hari

Bila perlu 5-flucytosine (5-FC)

Fase Konsolidasi

Flukonazol 400 mg/hari selama 8 minggu

Kriptokokosis

Prognosis

mortalitas setinggi 30% walaupun diterapi

Profilaksis Sekunder

flukonazol 200-400 mg per-hari

itrakonazol 100-200 mg po 2 kali sehari (kurang efektif dibanding flukonazol)

Toksoplasmosis

Organisma: Toxoplasma gondii

Epidemiologi:

Pejamu utamanya kucing Menelan bahan yang tercemar feses Makan daging yang kurang masak

CD4 < 100

Toksoplasmosis

Gambaran Klinis:

Manifestasi tersering ensefalitis (90%)

demam (70%), nyeri kepala (60%), tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%), kejang (30%) Demam tinggi, nyeri kepala, dan yang klasik gangguan neurologi

Chorio-retinitis Pnemonitis Penyakit sistemik

Toksoplasmosis

Diagnosis Pemeriksaa serologi positif disertai sindrom yang tipikal Gambaran pemeriksaan CT/MRI scan:
Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan daerah hipodense dengan ring

Diagnosis Banding

limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur, kriptokokosis, PML (Progressive Moltifocal Leukoencephalopathy)

Toksoplasmosis

Toksoplasmosis

Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi

Toksoplasmosis

Terapi

Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama 2 minggu Pirimetamin dan asam folat dan salah satu sulfadiazine atau klindamisin Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu setelah hasil scan bersih Kortikosteroids diberikan bila tekanan intrakranial meningkat

Toksoplasmosis

Profilaksis sekunder Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat dieradikasi Pirimetamine + asam folat + sulfadiazine (atau klindamisin) relap terjadi pada 20-30% pasien meskipun diberi terapi rumatan Tingkatkan fungsi imunologi dengan HAART (ART)

Kandidiasis Esofagus

Organisme: Candida Albicans CD4 < 200 Gejala Klinis

disfagia, nyeri retrosternal Candidiasis oral 50-90 % endoskopi

ulcerasi plak

Kandidiasis Esofagus

Kandidiasis Esofagus

Diagnosis

Kandidiasis oral dan gangguan menelan Perlu pemeriksaan endoskopi bila

Ada gejala tanpa kandidiasis oral
Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa

Kandidiasis Esofagus

Terapi

Flukonazole 200-400 mg /hari sampai bersih Terapi supresif jangka panjang bila berulang

Kompleks Mycobacterium Avium

(MAC)

Organisme: M.avium/M. intracellulare CD4 count: < 100 cells Gejala klinis demam & keringat waktu malam anoreksia & penurunan BB nausea & nyeri abdominal & diare limfadenopati hepatosplenomegali anemia

MAC

Diagnosis

Biakan darah Dengan 2 kali biakan darah dapat menghasilkan 95% kasus positif Pemeriksaan mikroskopi dan biakan sumsum tulang, kelenjar limfe

DD:

MTB, penyakit jamur diseminata, dan keganasan

Pengobatan MAC

Pilihan pertama Klaritromisin + etambutol Pilihan ke 2 Klaritromisin + etambutol + rifabutin

Pilihanke 3

HAART

MAC

Prognosis (pra-HAART):

Tanpa terapi: 4 bulan Dengan obat: 8 bulan

Profilaksis Sekunder

Diperlukan profilaksis yang lama

CMV

Epidemiologi:

Tersebar di seluruh dunia 3 masa penularan

perinatal, masa kanak-kanak, usia subur

in LDCs, > 90% anak-anak terinfeksi pada umur 2 tahun

CD4 < 50 patogen di Asia tenggara?

Retinitis karena CMV

Klinis:

Gangguan lapangan pandangan Bintik bergerak Pandangan kabur

Penurunan visus dengan cepat

Diagnosis:

Gambaran khas pada fundoskopi pada ODHA

Retinitis karena CMV

Retinitis Toksoplasma

Tatlaksana Retinitis karena CMV

Terapi

Mahal dan toksik Terapi rumatan sangat diperlukan

Gansiklovir/foscarnet Implant atau intra-vitreal HAART

CMV

Manifestations klinis yang lain dari CMV

esofagitis kolitis kolangitis sklerotikan ensefalitis poliradikulomielopati adrenalitis pnemonitis

Profilaksis IO di era HAART

Saat penghentian profilaksis

Flukonazole setelah CD4 > 100 selama 3 bulan Azitromisin setelah CD4 > 100 selama 3 bulan Kotrimoksazole setelah CD4 > 200 selama 3 bulan

Profilaksis IO di era HAART

Penghentian profilaksis sekunder masih

diperdebatkan

Penghentian profilaksis harus dilaksanakan oleh petugas kesehatan yang terlatih atas pertimbangan kasus per kasus

Hal Penting tentang Infeksi Oportunistik

Sangat jarang ditemui pada

pengobatan ARV yang berhasil Dapat di ramalkan dengan CD4 Pencegahan lebih baik dari pada

mengobati

Diperlukan terapi rumatan sekunder

Edukasi pasien