OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Pengantar Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Oportunistik (IO) yang lazim

Komplikasi apa yang tersering pada Infeksi-HIV, dan pada stadium apa komplikasi terse ut mun!ul" Diagram berikut menjelaskan munculnya komplikasi dan infeksi oportunistik tersering pada infeksi HIV

1000 900 800 700 600 500 400 CD4 300 CO !" 200 100 50 <50 0
0369 #ont$s 1

"&

"& (*+ Oral can'i'a Cryptospori'ial 'iarr$ea O() PCP "&

Cryptococcal meningitis PPE C#+ #,C "&

5 6 %ears

10

Keterangan: Tuberkulosis dapat ditemukan pada semua jumlah CD4 karena itu penyakit ini dapat muncul pada semua stadia Infeksi HIV !amun demikian" gambaran klinisnya dapat berbeda tergantung dari derajat immunodefisiensi #enjelasan lebih lanjut tentang koinfeksi HIV$ T% dapat dilihat pada lembaran terpisah

Page 1 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Infeksi &portunistik dapat menyerang semua organ atau sistem" meskipun kebanyakan organ yang terserang adalah organ yang mempunyai hubungan dengan dunia luar seperti" kulit" mulut" paru dan saluran cerna I& yang menyerang organ yang terlindungi seperti otak" jarang terjadi" kalau ada terjadi pada pada stadium akhir penyakit

Page 2 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

#angkuman Pokok tentang Infeksi Oportunistik yang lazim di $sia Tenggara Diagnosis dan Tatalaksana dari IO yang %azim Pnemonia Pneumocystis carinii (PP&) Pneumocystis carinii adalah semacam jamur yang menginfeksi paru 'e(ala )ifat per(alanan penyakit &D* Diagnosis Demam yang khas" batuk kering" sesak napas yang progresif %erat badan turun" mandi keringat malam dan kelelahan 'ejala a(al muncul secara sub akut hingga berminggu)minggu * +,, -oto .ontgen" pemeriksaan dahak atau bronkoskopi Derajat %erat / sesak napas pada (aktu istirahat atau #a&+ * 0, mm$Hg dalam udara kamar Derajat 1edang / sesak napas pada latihan ringan" #a&+ 0,)2, mm$Hg dalam udara kamar saat istirahat Derajat .ingan / sesak napas pada latihan sedang" #a&+ 3 2,mmHg dalam udara kamar saat istirahat Indikasi: bila hitung CD4* +,, dan$ atau HIV simtomatik Pili+an, kotrimoksa4ol 5+ tablet de(asa sehari atau 6 tablet forte sehari setiap hari atau 7 kali per minggu8 #eningkatan dosis secara bertahap dapat mengurangi kemungkinan terjadinya efek samping obat Dapat dihentikan bila CD4 tetap di atas +,, selama 7 bulan yang diukur + kali secra terpisah dengan selang (aktu sekurangnya 7 bulan pada pemakai 9.T Tatalaksana #C# tergantung pada berat ringannya penyakit: 6 %erat / ra(at nginap" Kotrimoksa4ol i: 560 mg trimetroprim$kg$hari dalam 7)4 dosis terbagi selama +6 hari8 atau kotrimoksa4ol oral 54;,mg + tab tiga kali sehari selama +6 hari8" berikan suplemen oksigen #asien dengan hipoksemia berat 5#a&+ * 2, mmHg dalam udara ruang saat istirahat8 harus diberi kortikosteroid 5prednisolon 6mg$kg per hari selama 0 hari dengan gradual tapering hingga terapi fase akut selesai. + 1edang / &bat oral dapat diberikan pada pasien ra(at jalan" meskipun perlu dipertimbangkan pera(atan nginap Dianjurkan pemberian oral: Kotrimoksa4ole 4;,mg + tablet tiga kali sehari selama +6 hari 7 .ingan / Terapi oral seperti di atas T-P/)-0 / hipersensiti:itas 5demam dan ruam makulo)papular8" mual muntah" toksis pada sumsum tulang" hepatitis Dapson / hipersensiti:itas" hemolisis pada orang dengan defisiensi '<#D

Dera(at Penyakit

Profilaksis primer

-eng+entikan Profilaksis primer Terapi

Toksisitas O at

Page 3 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Klindamisin / hipersensiti:itas" diare $to1a2uon / hipersensiti:itas" gangguan sal cerna" hepatitis Pentamidin / gangguan ginjal" pankreatik" gangguan irama jantung" hipotensi Dapsone 6,,mg sekali sehari selama +6 hari / sebagai pilihan kedua Klindamisin 40,mg 4= sehari > prima?uin 60mg 6= sehari selama +6 hari Trimetoprim 7,,mg 6= sehari selama +6 hari 9to:a?uone 20,mg 6= sehari selama +6 hari #entamidin 5intra):ena8 7)4 mg$kg %%$hari8 selama +6 hari 1etiap orang yang mengidap #C# sebaiknya diberi profilaksis sekunder #ilihan sama dengan pada profilaksis primer 9da bukti yang menyebutkan bah(a profilaksis mungkin dapat dihentikan bila CD4 tetap di atas +,, selama 7 bulan dengan 9.T Tetapi tidak cukup data untuk memberikan rekomendasi

Terapi $lternatif

Profilaksis sekunder -eng+entikan profilaksis sekunder

Kandidiass 3sofagus Kandidiasis adalah suatu infeksi jamur yang sering muncul di rongga mulut dan :agina Dikenal sebagai infeksi oportunistik bila timbul di esofagus 'e(ala )ifat per(alanan penyakit &D* 1ulit dan nyeri menelan" rasa berat di belakang sternum %erat badan merosot 1ubakut sampai berminggu)minggu * 6,, %iasanya berdasarkan gambaran klinis dengan adanya kandidiasis oral dan disfagia @ndoskopi hanya diindikasikan bila pasien yang mengalami kegagalan dengan pengobatan adek(at Diagnosis kandidiasis esofagus harus dipikirkan kembali bila tidak ditemukan kandidiasi oral Aarang disertai demam atau ulkus oral Tidak dianjurkan" karena obat yang sekarang ada sudah cukup efektif dalam mengobati penyakit Kemungkinan dapat terjadi resistensi obat" atau interaksi obat -lukona4ol 6,,)+,,mg 6= sehari selama + minggu merupakan obat terpilih 9mfoterisin % , 7), 0mg$kg$hari 9mbisome , B)6 0 mg$kg$hari Voricona4ole +,,mg" += sehari -lukona4ol 50,)6,,mg" 6= sehari8

Diagnosis

Profilaksis primer Terapi Terapi $lternatif

Profilaksis sekunder

Page 4 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Peng+entian Profilaksis

9da bukti bah(a bila pada pasien yang mendapat 9.T" hitung CD4 3 6,, dimungkinkan untuk berhenti memakai terapi rumatan

Kriptokokosis Cryptococcus adalah semacam jamur yang ditularkan melalui inhalasi tapi memiliki predileksi pada selaput otak 'e(ala Ceningitis / sakit kepala" nausea" demam" malaise" status mental berubah" gelisah dan kejang %ila mengenai paru menyebabkan ) batuk" nyeri dada" sesak napas 1ubakut dengan gejala progressis selama berminggu)minggu sampai berbulan)bulan atau akut dengan gejala dalam beberapa hari * 6,, Dmumnya dengan punksi lumbal untuk menentukan adanya kuman atau antigen Cryptococcus dalam cairan serebro spinal Tekanan intrakranial meninggi" protein dan gula dari CC1 umumnya normal" mungkin sedikit lekositosis %elum dianjurkan O at Pili+an, amfoterisin % I V 5, 0), ;mg$kg$ hari8 > flucytosine 56,,mg$hari8 4 kali sehari selama + minggu kemudian diikuti pemberian flukona4ol 54,,mg $ hari8 selama ; sampai 6, minggu 9mfoterisin Eiposomal -lukona4ol +,,mg 6= sehari Ibu hamil dilarang mengkonsumsi semua obat golongan a4ole %elum dianjurkan oleh karena masih terlalu sedikit data pendukung #ada suatu penelitian kohort menunjukkan bah(a terapi rumatan dapat dihentikan pada pasien yang mendapat 9.T dan memberikan respon CD4 3+,, menetap selama 7 bulun berturut)turut

)ifat per(alanan penyakit &D*

Diagnosis

Profilaksis Terapi

Terapi $lternatif Profilaksis sekunder -eng+entikan Profilaksis sekunder

Page 5 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Toksoplasmosis Toksoplasmosis merupakan penyakit parasit yang menyerang otak 'e(ala )ifat per(alanan penyakit &D* Diagnosis #erubahan status mental 5bingung" perilaku aneh8" sakit kepala" demam" kejang" kelumpuhan dan koma 9kut sampai subakut berhari)hari sampai berminggu)minggu * 6,, Ditemukan gambaran khas pada CT scan 5computed tomography8 or C.I 5magnetic resonance imaging8 Diagnosis sering berdasarkan presumptif berdasarkan temuan pada CT scan %ila tidak memberi respon terhadap pengobatan anti)toksoplasmosis empiris setelah + minggu maka dianjurkan untuk mempertimbangkan melakukan biopsi otak untuk menyiingkirkan adanya limfoma pada susunan syaraf pusat Indikasi: bila CD4* +,, 5untuk profilaksis primer terhadap #C#8 tablet biasa$ forte 6 kali sehari CD43 +,, menetap selama 7)< bulan

Terapi Profilaksis -eng+entikan Terapi Profilaksis Terapi

#irimetamin dengan dosis a(al 6,,)+,,mg kemudian diikuti dengan 0,)20mg 6= sehari dikombinasi dengan sulfadia4in 4)< g$hari 4= sehari atau klindamisin + 4 g$hari 4= sehari selama < sampai ; minggu tergantung respon yang ada %ila sulfadia4in digunakan maka harus diberikan juga asam folat +0mg 6= sehari untuk mencegah toksisitas darah Kortikosteroid dapat diberikan bila ada edema serebral yang jelas #irimetamin dikombinasi dengans alah satu di ba(ah ini: 94ithromycin 6)6 0 mg$hari 9to:a?uone 7 g$hari Dapsone 6,,mg$hari Klaritromisin +g$hari O at Pili+an, #yrimethamine 5+0)20mg once a hari8 > sulfadia4ine 50,,)6",,,mg four #enghentian Terapi .umatan tidak dianjurkan

Terapi $lternatif

Profilaksis sekunder Peng+entian Profilaksis sekunder

Page 6 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Kriptosporidiosis Kriptosporidiosis merupakan penyakit infeksi jamur yang menyerang saluran cerna dan menyebabkan gejala 'e(ala Diare kronik" sering kali dengan tinja cair" kram perut" nausea" kelelahan" penurunan berat badan" nafsu makan berkurang" muntah" dehidrasi" gangguan keseimbangan elektrolit 5terutama natriumdan kalium8 dan demam Dari akut hingga kronik dari ber hari)hari hingga berminggu)minggu atau berbulan)bulan pada beberapa kasus * 6,, #emeriksaan tinja untuk menemukan oocyst dalam tinja atau biopsi usus halus" dalam hal ini perlu dibuat permintaan khusus pemeriksaan Cryptosporidiosis 5oleh karena perlu teknik laboratorium khusus8 Tidak ada bukti terapi yang efektif Tidak ada bukti bah(a mendidihkan atau menyaring dengan filter air minum dapat mencegah penyakit %elum dapat dibuktikan adanya terapi yang efektif Terapi simtomatik meliputi loperamide" codein dan somatostatin analogues Immune reco:ery induced oleh 9.T menghasilkan respon klinis yang cukup baik Tidak ada terapi yang terbukti dapat mencegah cryptosporidiosis

)ifat per(alanan penyakit &D* !ount Diagnosis

Profilaksis primer Terapi

Profilaksis sekunder

Page 7 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

&ytomegalo1irus (&-V) Cytomegalo:irus merupakan penyakit infeksi :irus yang menyerang seluruh tubuh 'e(ala (yang terkait &-V) #etinitis (di mata, retina), menurunnya :isus" FfloatersG atau kebutaan unilateral &olitis (!olon), demam" diare" nyeri abdomen berat badan menurun 3sofagitis (tenggorokan), nyeri dan kesulitan menelan disertai demam Pnemonitis (paru), gejala mirip pnemonia 3nsefalitis (otak), perubahan status mental dan demam Tergantung letak penyakitnya Dmumnya akut sampai subakut dari berhari)hari hingga berminggu)minggu * 6,, .etinitis: biasanya berdasarkan penampilan klinis Eain)lain: isolasi CCV atau deteksi antigen CCV atau D!9 CCV yang memerlukan sediaan klinis yang baik #endekatan yang terbaik adalah dengan terapi 9ntiretro:iral untuk memperbaiki imunitas %iasanya tidak ada anjuran profilaksis primer oleh karena mahal" ketidak nyamanan" dan kemungkinan timbulnya resistensi CD4 3 6,, untuk selam 3 7 bulan sebagai hasil pemberian 9.T

)ifat per(alanan penyakit &D* Diagnosis

Terapi Profilaksis

Peng+entian Terapi Profilaksis Terapi

'anciclo:ir 50mg$kg += sehari8 i:i 5Intra):itreal implant8 selama +)7 bulan dan ganciclo:ir oral 7 g$hari Valganciclo:ir B,,mg += sehari per oral -oscarnet B,mg$kg 7= sehari Cidofo:ir 0mg$kg per minggu Terapi rumatan harus menggunakan 'anciclo:ir 0mg$kg$hari Valganciclo:ir B,,mg$hari CD4 3 6,, selama 3 7 bulan berturut)turut sebagai hasil terapi 9.T

Terapi $lternatif

Terapi #umatan

Peng+entian Terapi #umatan

Page 8 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Kompleks Mycobacterium avium (MAC) C9C adalah suatu mycobacterial yang tersebar di lingkungan 'e(ala #enyakit yang sistemik" gejalanya berupa demam persisten" keringat malam" kelelahan" berat badan menurun" anemia" sakit perut dan diare" kelemahan dan malaise 1ubakut yang khas selama berminggu)minggu * 0, %iakan Cikobakteria dari darah atau pemeriksaan histologis dan biakan sumsum tulang" kelenjar limfe" hati Keberadaan C9C dalam tinja tidak dapat dipakai sebagai dasar diagnostik penyakit sistemik per se CD4 * 0, O at Pili+an, Clarithromycin 50,,mg += sehari8H atau a4ithromycin 56"+,,mg 6= per minggu8 #asien dengan CD4 yang menetap 36,, selama 7)< bulan dan :iral load tetap rendah sebagai pertimbangan untuk penghentian Terapi #rofilaksis Clarithromycin 0,,mg += sehari dan etambutol 60mg$kg$hari dengan$ tanpa rifabutin 7,,mg sehari %ila clarithromycin tidak dapat digunakan maka naikkan dosis rifabutin hingga 40,mg per hari &bata alternatif" meliputi amikasin 5hanya teraedia dalam bentuk i:i8 dan ciproflo=acin &bat alternatif tersebut hanya boleh digunakan bila mana obat lini pertama tidak memberikan respon setelah < minggu Terapi rumata C9C harus diberikan seumur hidup Terapi .umatan harus selalu menggunakan dua macam obat %ila CD4 tetap 3 6,, selama 3 7 bulan sebagai hasil terapi 9.T dapat dipertimbangkan untuk menghentikan Terapi .umatan

)ifat per(alanan penyakit &D*

Diagnosis

Terapi Profilaksis Peng+entian Terapi Profilaksis Terapi $lternati1e Terapi

Terapi #umatan Peng+entian Terapi #umatan

Penicilliosis 9dalah infeksi jamur sistemik dan endemik di 9sia Tenggara" Hong Kong dan China bagian 1elatan 'e(ala %atak dan gejala paru lainnya sampai 77I Eesi kulit yang khas sering terjadi seperti papula dengan nekrosis sentral pada lebih 2,I pasien 'ejala umum sering terjadi sebagai mana penyakit sistemik yang lain 1ubakut berminggu)minggu sampai berbulan)bulan * 6,,

)ifat per(alanan penyakit &D*

Page 9 of 28

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Diagnosis Terapi Profilaksis Peng+entian Terapi Profilaksis Terapi

%iakan jamur dari darah" kulit" atau sumsum tulang Tidak selalu dianjurkan tapi dapat dipertimbangkan di daerah dengan endimisitas tinggi Itracona4ole +,,mg per hari %ila CD4 yang tetap 36,, selama 7)< bulan dan :iral load dapat ditekan dapat dipertimbangkan untuk menghentikan Terapi #rofilaksis Tergantung beratnya penyakit #enyakit ringan)sedang dapat diobati dengan itracona4ole +,,mg$ hari #enyakit yang berat memerlukan Terapi amfoterisin % 5, 0)6 , mg$kg %%$hari8 sebagi terapi induksi dilanjutkan dengan itracona4ole 4,, mg$hari sebagai Terapi .umatan Terapi .umatan dengan itracona4ole +,,mg$ hari harus dilanjutkan seumur hidup Eaporan terakhir menunjukkan keberhasilan dalam menghentikan terapi rumatan pada pasien yang telah mencapai immune reconstitution dengan 9.T %ila CD4 tetap 3 6,, selama 3 7 )< bulan dan :iral load dapat ditekan minimal sebagai hasil terapi 9.T" maka dapat dipertimbangkan untuk menghentikan Terapi .umatan

Terapi #umatan

Peng+entian Terapi #umatan

Page 10 of 28

10

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

4agian 5 Pendekatan )indrom untuk Penyakit HIV dan Infeksi Oportunistik Oral T+rus+ Diduga oral thrush

Diagnosis berdasar temuan klinisJ KaL

Yes
Diagnosis dan$ atau nyeri menelan

No Kerokan mukosa mulut No

Ditemukan Kandida pada kerokan mulut di ba(ah mikroskopJ KbL

Yes Diduga kandidiasis esofagus KcL

Diduga kandidiasis oral Yes 6 + 7 6

Clotrima4ole :ag tab 5used as lo4enges8" 6$+ tab t i d " 2)64 haris Clotrima4ole oral troches 6, mg 7)0=6$hari" 2)64haris Ketocona4ole +,, mg b i d" 2)64 haris" if not impro:ed in 2 haris of .=H use flucona4ole 6,, mg ? d " 2)64 haris

No
Eesi mulut yang tidak diketahui sebabnya

-lucona4ole +=+,, mg$hr untk 64 /+6 hari Ketocona4ole +=+,, mg$ hr untuk 64 /+6 hari KdL #erbaikanJ No @ndoscopy M biopsy KfL -ollo( up as needed KeL

Yes

e:aluasi lanjut M #engobatan sesuai indikasi

Dian(urkan Profilaksis Primer P&P

Page 11 of 28

11

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Oral T+rus+ $nnotations, a Oral !andidiasis merupakan infeksi yg paling sering menyerang penderita HIV 520I dari penderita8 dalam tahap tertentu 5tahap penurunan CD48 dalam perjalanan penyakit mereka -anifestasi Tipe Pseudomem ranous type dari candidiasis adalah ber(arna putih" mudah dibersihkan dengan kasa !ypertrop"ic plagues melekat dan berdarah ketika dilepas Atrophic atau cheilitis type oral candidiasis 'ejala, asymptomatic" odynophagia" pengecapan berubah" nyeri pd tenggorokan Diagnosis: #emeriksaan microscopic didapat pseudohyphae dan$atau blastospores dari Candida spp dari #ero#an mulut atau biopsy menggunakan preparat potassium hydro=ide utk confirmasi diagnosis b Oesop+ageal !andidiasis dapat menyebabkan kesulitan menelan5dysphagia8 dan$atau nyeri menelan 5odynophagia8 &ral thrush yang berat disertai pla?ues pada lidah" palatum durum dan molle" meluas ke dalam pharyn=" mengindikasikan oesophageal candidiasis (alaupun tidak dijumpai dysphagia #enyebab lain yg sering menyebabkan esophagitis adalah infeksi oleh cytomegalo:irus atau herpes simple= :irus dan ulcus apthous 'ejala yg jarang timbul adalah yg disebabkan oleh keganasan 5KaposiGs sarcoma" lymphoma" carcinoma8" ulkus yg disebabkan oleh kontak dengan tablet oral atau reflu= asam lambung Eesi oesophageal yg tidak diobati yg a(alnya menyebabkan ketidaknyamanan akan menyebabkan perubahan pada pola makan dan akhirnya mempengaruhi status gi4i" dimana status gi4i akan semakin memburuk Penggunaan keto!onazole Harus dihindari jika pasien mempunyai gangguan fungsi hati yg sedang aktif" serta dalam pengobatan dgn rifampicin -lucona4ole +,, mg$hari utk 64)+6 hari dapat digunakan sebagai alternatif &ral thrush M esophageal candidiasis dapat sering kambuh Dianjurkan untuk melakukan follo6-up secara rutin utk mengenali gejala M inspeksi pada rongga mulut &ral thrush M infeksi candida lainnya mengindikasikan tingginya resiko untuk timbulnya infeksi oportunistik Ole+ karena itu profilaksis primer untuk Pneumocystis carinii pneumonia +arus dilakukan. #engobatan untuk esophageal candidiasis harus diberikan &esophago)gastroscopy dikerjakan jika didapat kegagalan dalam pengobatan yg adekuat dengan obat antifungal %iopsi pada mukosa oesophageal penting dilakukan utk diagnosis atau untuk mengindentifikasi penyebab lain 5lihat lampiran C8 Aika dalam jariangan tetap ditemukan in:asi dari Candida spp harus diberikan amphotericin % , 7), 0 mg$kg$hari selama 6, hari

Page 12 of 28

12

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Infeksi #espiratory Demam" batuk" sesak O

#emeriksaan fisik"%T9$kultur sputum" Chest Q)ray KaL

&0# Infiltrates diffuse interstitial bilateral

&0# Eobar pneumonia

&0# &0# Dpper lobe #leural ca:itation" miliary effusion infiltrates #embesar an hilus E!

&0# %ilateral nodular patchy infiltrates" menunjukkan gejala dari infeksi hematogenous

&0# !o typical infiltrates KbL KdL

&0# !ormal KgL

&", 0
#C#OO KcL Rx %acteriaOOO dL Rx T% KeL

&", T% KeL Thoraco) centesis" %iopsy 1taphylococcal pneumonia .=

Cembaik Cembaik dlm 2 hari Nes dlm 2 hari N o Eanjut .= N o Yes Eanjut .=

Rx Rx Eihat submodule 4

#em.ai/ 'lm7 $aris

!o

Nes

Eanjut .=

%9E" bronchoscopy KfL Infeksi #espiratory O 1esak / Kemungkinan besar disebabkan oleh #C# OO Harus dipikirkan kemungkinan lain 5spt T%" infeksi jamur" jika ditemukan kasus ekstra pulmonal seperti hepatomegali" " lymphadenopathy" lesi kulit8 OOO Kultur darah untuk melihat jenis bacteria dikerjakan pada kasus lobar pneumonia .ecurent bacterial pneumonia merupakan kondisi 9ID1 sesuai definisi PH& 5PH& 1tage IV8

Page 13 of 28

13

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

$nnotations a #emeriksaan 1putum sangat penting utk dikerjakan dalam usaha untuk mencari kuman penyebab Dilakukan pe(arnaan 1putum dengan pe(arnaan 'ram" %T9 5minimal harus diperisa + sample sputum8" dan kultur utk bacteria" mycobacteria" dan jamur Tambahan pemeriksaan sputum harus dilakukan pe(arnaan untuk memodifikasi %T9 5!ocardia" $"odococcus e%ui8 dan Pright stain 5Histoplasma" Cryptococcus" P& marneffei8 Aika gambaran foto thora= didapat pleura efusi harus dilakukan aspirasi untuk dilakukan pemeriksaan kultur serta biopsi Infeksi jamur" KaposiGs sarcoma" CCV pneumonitis" nocardiosis" rhodococcosis" lymphoid interstitial pneumonia harus dipertimbangkan Kemungkinan 1inusitis harus diin:estigasi" jika dalam pemeriksaan klinik dijumpai posterior nasal dripping Cotrimo=a4ole 5trimethoprim)sulfametho=a4ol dosage dihitung dari TC# 60 mg$kg$hari8" dapat diberikan oral atau intra:enously 5IV8 dalam 7 / 4 dosis terbagi" contoh: utk pasien dgn %% 40 kg" TC#)1CR 5;,$4,, mg8 7 tablet po t i d harus diberikan Aika pasien alergi dgn cotrimo=a4ole 5e g " drug rash8" 9lternatif penggantinya adalah: 6 Clindamycin 7,, / 40, mg oral tiap < jam atau clindamycin <,, mg i:$; jam > prima?uinO 60 / 7, mg$hari po atau + #entamidine isetionate 7)4 mg$kg ? d intra:enously 7 Dapsone 6,, mg oral ? d > trimethoprim 60 mg$kg$hari po #rednisolone direkomendasikan pada kasus berat dengan #a&+ * 2, mmHg atau 59) a8 370 mmHg Dosisnya 4, mg b i d utk 0 hari" dilanjutkan dgn +, mg b i d untuk 0 hari dan +, mg ? d untuk 66 hari Keuntungan dari penggunaan prednisolone harus dilakukan setidaknya selama 4 hari Aika pasien memberikan respon pengobatan dilanjutkan sampai hari ke +6 .esiko untuk kambuh adalah tinggi" oleh sebab itu direkomendasikan untuk pemberian profilaksis sekunder dengan TC#)1CR 11 54;, mg8 ? d .egimen 9lternati:e adalh TC#)1CR D1 5B<, mg8 ? d atau t i ( atau dapsone 6,, mg ? d d #enggunaan antibiotic tergantung pada jenis organisme yg didapat pada pemeriksaan sputum dan hasil pemeriksaan sensiti:itas Dntuk infeksi $"odococcus e%ui" Diterapi dengan erythromycin + g$hari plus rifampicin <,, mg$hari Vancomycin" atau ciproflo=acin dapat digunakan atau ditambahkan dalam regimen 1hort)course Terapi dengan initial intensi:e phase dar 4 &9T selama + dilanjutkan dengan + kombinasi obat selama 4 bulan 5lihat anne= 6 utk terapi tuberculosis8 Directly obser:ed Terapi short)course 5D&T18 harus mengikuti pedoman nasional utk T% Direkomendasikan untuk pemberian #rofilaksis primer secara berurutan untuk #C#

Page 14 of 28

14

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

%ronchoscopy berguna untuk mengindentifikasikan infeksi M malignancies Dntuk mendiagnosis P& carinii pneumonia bronchoal:eolar la:age dapat menggantikan transbronchial biopsy !ormal CQ. dapat ditemukan pada pasien dengan #C# atau T%

Page 15 of 28

15

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Tu er!ulosis Treatment in 7e6 T4 &ases

#ulmonary T% T% Nes 1mear 5118 > !o

Pengo atan !ategory I 8,88 in 9 +aris 88 I 1putum smear bulan ke + Nes 11>
!o

Pengo atan !ategory III8,88 Clinical monitoring bulan ke 6 #erbaikan dlm 6bln !o Nes Eanjut .=

!o !o

lanjut .= 1putum smear bulan ke 4 nth 4 11> Nes !o

1putum smear bln ke + lanjut .=

gagal kulture utk mycobacteria M pemeriksaan lain sesuai indikasi Kelanjutan .= tergantung hasil kulture utk C9C M T%

1putum smear bln ke <

%ronchoscopy" %9E

Pengo atan !ategory II8

O Kategori pengobatan T% mengikuti pedoman pengobatan nasional dan PH& D&T1 strategy OO Direkomendasikan utk memulai prophyla=is primer utk #C# Eihat hal page QQQ
Page 16 of 28

16

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

&+roni! Diare

&+roni! diare8

OTinja cair537$d8 selama 64 hari atau

lebih

#i6ayat, pemeriksaan fisik, men(aga !airan, koreksi gangguan ele!trolyte, tam a+an makanan (ika dapat diterima

)tool fres+ smear and !on!entration met+od, pe6arnaan 4T$, modifikasi $:4, kultur tin(autka (sel lekosit pada tin(a) ; utk T4 ( (ika 4T$ <), C. difficile to=in assay (if a1aila le), modified tri!+rome stain ((ika tersedia)

>a? !o
Any cause found"

Nes
pesifi! Rx KbL

Pengo atan dgn 2uinolones@ norflo=a!in (5AA) 505 utk 9 +ari. >!? Aika tidak membaik" re)in:estigasi spt diatas Mberikan metronida4ole 5+0, mg8 + tab t i d utk 2 haris KdL

#erbaikanJ

Nes

Complete .=

!o %arium enema" long 'I" sigmoidoscopy" colonoscopy" upper 'I endoscopy > biopsy KeL Nes Penyebab lain ditemu!an" !o .= @mpirik dgn albenda4ole 5+,, mg8 + tab t i d 5utk Cicrosporidia8 .e)e:aluasi pd + bulan Eanjut .= s$d o 4 bulan jika membaik" jika tidak" re)e:aluasi M pertimbangkan antimotility drugs KfL pesifi! Rx KbL

Page 17 of 28

17

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

&+roni! Diarr+ea $nnotations a Identifikasi parasites pada tinja dpt diperbaiki dengan multiple microscopic e=aminations dan menggunakan tehnik concentrasi #emeriksaan 1tool smear dgn modifikasi %T9 5 utk cryptosporadium" isospora 8" %T9 dan modified trichrome 5 utk microsporidium8 staining adalah esensial dilakukan diThailand Kultur tinja lebih berguna untuk diagnosis salmonellosis" shigellosis dan campylobacteriosis Kultur tinja untuk mycobacteria harus dilakukan jika smear tinja %T9 >:e Kultur darah dikerjakan pada pasien dengan demam dan sepsis 1almonellosis" shigellosis dan in:asif 'yco acterium a(ium comple= infeksi atau T% pada penderita HIV sering menyebabkan bakteriemia #emeriksaan utk Clostridium difficile to=in harus dipertimbangkan pada pasien yg mendapat antibiotik broad)spectrum )almonellosis and s+igellosis: ?uinolone group 5e g norflo=acin 4,, mg b i d selama 2 hari8 &flo=acin or ciproflo=acin harus digunakan pada kasus yg dicurigai dengan bakteriemia &ampylo a!ter spp, erythromycin + gm daily selama 0 hari 'iardiasis, metronida4ole 0,, mg t i d selama 2 hari #ntamoeba histolytica, metronida4ole 0,, mg t i d selama 2 hari $sospora belli, TC#)1CR 54;, mg8 + tablets t i d selama 64 hari )trongyloidiasis, albenda4ole 4,, mg ? d selama sedikitnya 2 hari &ryptosporidiosis, %elum ada pengobtan yg efektif pada saat ini utk kasus dengan Cryptosporidiosis Caintenance cairan dan keseimbangan elektrolit merupakan hal yang terpenting &bat 9ntidiare mungkin dapat membantu Mycobacterium tuberculosis, Aika ditemukan %T9 dalam tinja maka penyebabnya adalah T% .egimen pengobatannya adalah +H.@R$4H. 5see anne=e for Treatment of tuberculosis8 Mycobacterium avium !omple= , kombinasi regimen termasuk clarithromycin 0,, mg b i d plus ethambutol 60 mg$kg$hari lifelong 94ithromycin dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien yg tidak dapat mentoleransi clarithromycin Aika kuman pathogen penyebab tidak dapat ditemukan" tetapi ditemukan lekosit pada pemeriksaan tinja maka direkomendasikan untuk diberikan ?uinolone Indikasi dari setiap pemeriksaan tergantung pada karakteristik dari diare dan hasil pemeriksaan tinja 1ementara itu dapat dimulai pengobatan dengan menggunakan metronida4ole %eberapa parasite yg sering menjadi penyebab" terutama )iardia lam ia dan @ "istolytica dapat tidak ditemukan dalam pemerikdsaan berulang dan metronida4ole juga efektif untuk diare yg disebabkan oleh C difficile #emeriksaan ini mungkin dapat menunjukkan cytomegalo:irus colitis" T%" C9C" histoplasmosis" cryptococcosis" KaposiGs sarcoma" and lymphoma #enyakit yg tidak berhubungan dengan infeksi HIV seperti" colorectal carcinoma dan inflammatory bo(el disease dapat pula dipertimbangkan

Page 18 of 28

18

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Keputusan utk mengobati penyakit tersebut diatas tergantung dengan fasilitas yg tersedia f Aika identifikasi penyebab pathogen gagal dilakukan maka pemberian antibiotic harus dicoba dan pemberian antimotilitas tidak boleh diberikan sebelum antibiotic diberikan Contoh pemberian antimotilitas: loperamide dengan dosis a(al 4 mg" diikuti dengan + mg setelah 4)6+ jam 5ma=imal dosis 6< mg$hari8 atau dipheno=ylate 0 mg 4 =$hari 5tergantung pada gejala8 9ntimotility tidak boleh diberikan pada pasien dengan bloody diarrhea karena resiko to=ic megacolon

Page 19 of 28

19

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

%ymp+adenopat+y

%ymp+adenopat+y

9ny of the follo(ing presentJ -e:er Peight loss 9symmetrical lymph nodes enlargement Catted nodes -luctuant nodes Tender nodes @=tranodal foci e g skin lesions Ka L No #ersistent 'enerali4ed Eymphadenopathy 5#'E8 KbL

Nes

6 Chest Q)ray + Eymph)node aspiration for 9-%" modified 9-%" 'ram and Pright stain

-indings either diagnostic or suggesti:e of tuberculosis or fungus or bacteria infectionJ

No Eymph node biopsy KdL Treat as indicated KcL

Yes Treat as indicated KcL

Page 20 of 28

20

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

%ymp+adenopat+y $nnotations a #embesaran Eymph node pada pasien dgn symptomatic infeksi HIV biasanya disebabkan oleh infeksi atau keganasan 6 Infeksi %acterial 5tuberculosis" nocardiosis8 -ungal 5cryptococcosis" penicilliosis" histoplasmosis8 + Keganasan 5lymphoma" KaposiGs sarcoma"tidak selalu berhubungan dengan (ith cutaneous KaposiGs sarcoma8

#ada pasien asymptomatic tidak memerlukan in:estigasi atau pengobatan lebih lanjut %agaimanapun juga"pasien dengan symptomatic lymphadenopathy" pembesaran lymph nodes yg cepat" nodal asymmetry" and gejala konstitusional" harus dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi .ekomendasi yg sama juga diberikan pada pasien yg tidak berespon terhadap pengobatan b #ersistent generali4ed lymphadenopathy 5#'E8 sering timbul pada pasien HIV asymptomatic dan sering disebabkan karena infeksi HIV saja Ciri ciri #'E: 6 + 7 4 c Cenyerang lebih dari 7 lymph node terpisah groups Cinimal + nodus dengan diameter 36 , cm pada tiap sisi 1udah diderita lebih dari 6 bulan Tidak ada infeksi local atau contiguous yg menyebabkan adenopathy

Tu er!ulosis, Eihat anne= 6 untuk pengobatan tuberculosis &rypto!o!!osis, Eumbar puncture harus dikerjakan Aika lumbar puncture hasilnya positi:e untuk Cryptococcus neoformans" obati seperti cryptococcal meningitis jika negati:e" dapat dicoba dengan flucona4ole 4,, mg oral ? d untuk 6,)6+ bulan lalu lanjutkan dengan maintenance Terapi dengan flucona4ole +,, mg ? d atau obati sebagai cryptococcal meningitis pada kasus berat Histoplasmosis, Peni!illiosis, Itracona4ole 4,, mg ? d untuk 6+ bulan pada kasus uncomplicated" dilanjutkan dengan Itracona4ole +,, mg daily lifelong 9mphotericin % , 7), 0 mg$kg$hari untuk + bulan pertama pada kasus berat" diikuti dengan itracona4ole +,, mg ? d lifelong 7o!ardiosis, Cotrimo=a4ole 54;,mg8 7 tablets b i d untuk < bulan

%iopsy berguna untuk menyingkirkan lymphoma" KaposiGs sarcoma dan infiltrat jamur atau mycobacterial Direkomendasikan dilakukan pe(arnaan %T9" Pright atau gram pada E!" dan Kultur sebelum dilakukan pemeriksaan pathologi

Page 21 of 28

21

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Demam Demam tanpa ge(ala/tanda yg (elas KaL C%C" D9"E-T Calaria smearK bL Chest Q)ray KcL !o %lood culture KdL Terapi dengan Cryptococcal 9g Ke L selama ?uinolones for 2 hari 1tool 9-% 5f8 #erbaikanJ !o C11kin scraping E! biopsy %one marro( aspiration Ei:er biopsy 5g8 Nes Eanjut .= utk salmonella +)7 mgg Nes Tuberculosis %acterial infection &bati sesuai anne= I .= sesuai indikasi .= dgn TC#) 1CR -ungal infection #enyebab lainJ5s8

PCP

.= dgn antifungals Chemotherapy

Eymphoma

1esuai indikasi
.= sesuai indikasi

&ther

1'enti2i/asi penye.a. lain

!o Hemo c$s for mycobacteria" Ealu .= T% KhL

Nes

.esponse !o .e)e:aluate

Nes

lanjut T% .=

Page 22 of 28

22

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Demam $nnotations a b c d e f g Definisi: Demam adalah peningkatan temperature tubuh 7; , oC oral Deamam lama adalah demam yg berlangsung 3 64 hari %lood smear 5DD.8 utk malarial parasit harus dilakukan pada daerah endemi malaria atau ada ri(ayat bepergian kedaerah endemi malaria #engobatan malaria mengikuti pedoman nasional atau internasional Aika pada foto thora= didapat pleural effusion" pleural aspirasi utk pemeriksaan kultur$histologi M biopsy harus dilakukan Kultur darah harus didapat utk pemeriksaan infeksi bakteri" jamur dan mycobacterial Cryptococcal antigen mengindikasikan infeksi cryptococcal E# dan treatment sesuai indikasi Kultur darah M EC1 harus dilakukan 1almonella bacteremia sering terjadi pada penderita HIV" #engobatan empiris dapat dimulai sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur &flo=acin atau ciproflo=acin harus diberikan #enelitian sumsum tulang mungkin dapat menampakan penyebab pathogen seperti P& marneffei* !& capsulatum" khususnya pada kasus cytopenia Ei:er biopsy harus dikerjakan jika dijumpai hepatomegaly dan peningkatan alkaline phosphatase EC1 harus diperiksa untuk dilihat kemungkinan infeksi karena asymtomatic cryptococcal Kerokan pada lesi kulit yg baru harus dilakukan pemeriksaan pe(arnaan (right yang mungkin akan memperlihatkan jamur #engobatan empiris untuk tuberculosis dengan menggunakan kategori 6 dpat dilakukan mengingat pre:alensi T% dikalangan penderita HIV culup tinggi di Thailand #enyebab lain dari demam harus dipikirkan berdasarkan data kesehatan setempat Aika hasil pengobatan tidak menunjukan respon memuaskan harus die:aluasi ulang untuk mencari penyebab lain

Page 23 of 28

23

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

)akit kepala dan gangguan neurologi

3a/it /epala yg ti'a/ 'i/eta$4i

penye.a.

@:aluasi !eurologic KbL

9da tanda focalJ

Nes

Computed tomography a:ailable KcL

Nes

Comp4te' tomograp$y 4t/ /epala 5'6

!o

!o .= @mpiris utk Toksoplasmosis KeL Intracranial massJ

Nes

!o #emeriksaan EC1 termasuk preparasi India ink KfL

.= sebagai Toksoplasmosis KeL

9ny cause identifiedJ

Nes

.ujuk jika tidak ada respon dlm + bln .=

No

.= sesuai indikasi KhL

#engobatan 1upporti:e dan re) e:aluasi KgL

Page 24 of 28

24

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

)akit kepala dan gangguan neurologi $nnotations a b 1akit kepala didefinisikan sebagai sakit kepala yang persisten" berat" semakin lama semakin sakit" tidak memberikan respon dengan analgesik Hal ini meliputi: 6 #erubahan status mental5ringan8 termasuk hilang konsentrasi" perubahan personalitas 5ringan s$d psychotic8" bingung" kerusakan cogniti:e dan dementia + Defisit neurologi focal termasuk paresis" cranial ner:e palsy" mo:ement disorders" ata=ia dan aphasia 7 Kejang 5umum atau focal8 4 Tanda+ iritasi meningeal atau tekanan intracranial #emeriksaan cerebrospinal fluid 5EC18 harus ditunda sampai kemungkinan cerebral mass disingkirkan #emeriksaan CT scan direkomendasikan untuk dilakukan sebelum lumbal pungsi CT scan akan memberikan kontribusi lebih baik dari pada hanya analisa EC1 saja dalam membuat diagnosis Kombination dari focal signs dan multiple enhancing lesions pada CT scan kemungkinan besar mengarah kepada Toksoplasmosis Cagnetic resonance imaging 5C.I8" Aika memungkinkan" akan lebih sensiti:e dari pada CT scan ketika hasil CT normal atau menunjukkan single non)enhancing lesion Differential diagnosis dari single non)enhancing lesions termasuk lymphoma" tuberculoma" fungal abscess" dan yg jarang adalah KaposiGs sarcoma %aik CT or C.I dapat digunakan untuk menge:aluasi hasil pengobatan

e7 Toksoplasmosis biasannya memberikan respon yg baik terhadap pengobatan dan respon ini dapat dijadikan dasar untuk membuat diagnosis 9ngka kekambuhan jika terapi dihentikan adalah tinggi .egimen untuk terapi a(al adalah pyrimethamine" dengan loading dose 20)6,, mg" dilanjutkan dengan +0)0, mg$hari > sulfadia4ine 4) < gm$hari terbagi menjadi 4 dosis selama < bulan 9sam -olinic 60 mg$hari juga direkomendasikan untuk diberikan untuk mencegah efek samping hematologic" jika tersedia #engobatan supresif seumur hidup dianjurkan setelah terapi a(al dengan pyrimethamine +0 mg$hari plus sulfadia4ine + gm$hari terbagi dalam 4 doses -olinic acid 60 mg$hari juga direkomendasikan jika tersedia #a alergi ter"adapf sulfonamid y

If sulfadia4ine is not a:ailable" cotrimo=a4ole 5dose calculated for 60 mg of TC#$kg$hari8 (ith or (ithout pyrimethamine may be used initially The dosage can be reduced to half after < bulan if the patient sho(s clinical impro:ement

Page 25 of 28

25

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

9lternatif untuk pengobatan a(al daapt menggunakan: pyrimethamine 5dgn dosis spt diatas8 plus clindamycin 7,,)40, mg 4 kali$hari Aika tidak ada respon terhadap pengobatan a(al maka diagnosis cerebral Toksoplasmosis disingkirkan Aika tidak ditemukan serum Ig' antibodi untuk To+oplasma gondii kemungkinan infeksi to=oplasma semakin menurun f #emeriksaan EC1 harus termasuk cell count" protein" glukosar" India ink preparation" cryptococcal antigen" VD.E" %T9" juga dilakukan kultur untuk mycobacterial dan jamur 5jika sarana tersedia8 Aika tidak didapat kuman pathogen yg menjadi penyebab" re)e:aluasi harus dikerjakan dalam (aktu 7)0 hari Aika tetap tidak ada perbaikan maka dianjurkan untuk pemeriksaan CT scan Pyogeni! meningitis, #engobatan sama seperti pada pasien non HIV

Ta le, #= for !rypto!o!!al meningitis Terapi induksi 568 9mphotericin % , 2)6 , mg$kg$ hari 5* 0, mg8 selama + bulan" dilanjutkan -lucona4ole 4,, mg$hari selama ;)6, bulan Caintenance Terapi -lucona4ole +,, mg$hari ? d

5+8 -lucona4ole 4,, mg$hari selama ;)6+ bulanO OThis regimen may be used in mild cases such as C1- pressure * +,, mmHg" good consciousness" Karnofski score 3 ;, 7eurosyp+ilis: ben4ylpenicillin 6+)+4 million unit IV dibagi menjadi 4 doses setiap < jam selama 64 hari Tu er!ulous meningitisH + H.@R$2H. 5lihat anne= 6 untuk #engobatan T%8

Opportunisti! Infe!tions, 4i liograp+y Pre1ention of opportunisti! infe!tions Centers for Disease Control and #re:ention 6BBB D1#H9$ ID19 guidelines for the pre:ention of opportunistic infections in persons infected (ith human immunodificiency :irus 'or 'ortal ,#ly $ep '',$ 6BBBH 4; 5!o ..)6,8: 6)<< 9:ailable at * http:$$((( hi:atis org3

Page 26 of 28

26

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Ko:acs A9" Casur H #rophyla=is against opportunistic infections in patients (ith human immunodeficiency :irus infection - .ng / 'ed 2000H 74+: 646<)64+B Tansuphasa(adikul 1" 9mornkul #" Tanchanpong C" et al Clinical #resentation of hospitali4ed adult patients (ith HIV infection and 9ID1 in %angkok" Thailand /0123 6BBBH+6: 7+<)77+

Pneumo!ystis !arinii pneumonia 'raham 1C" Ctitimila @I" Kamanga H1" et al Clinical presentation and outcome of #neumocystis carinii pneumonia in Cala(ian children 4ancet +,,,H 700: 7<B)727 9nglaret Q" Chene '" 9ttia 9" et al @arly chemoprophyla=is (ith trimethoprim) sulphametho=a4ole for HIV)6infected adults in 9bidjan" Cote dGI:oire: a randomised trial& 4ancet 6BBBH 707: 64<7)64<; Chokephaibulkit K" Panachi(ana(in D" Chearskul 1" et al #neumocystis carinii se:ere pneumonia among human immunodeficiency :irus)infected children in Thailand: the effect of a primary prophyla=is strategy Pediatr 1nfect 2is / 6BBBH 6;: 642)60+ Piktor PR" 1assan)Corokro C" 'rant 9D" et al @fficacy of trimethoprim) sulfametho=a4ole prophyla=is to decrease morbidity and mortality in HIV)6 infected patients (ith tuberculosis in 9bidjan" Cote dGI:oire: a randomised controlled trial 4ancet 6BBBH 707: 64<B)6420

&rypto!o!!al meningitis Ha:lir DV" Dube C#" CcCutchan 9" et al #rophyla=is (ith (eekly :ersus daily flucona4ole for fungal infections in patients (ith 9ID1 C12 6BB;H +2: 67<B)20

T4 9merican Thoracic 1ociety" Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection 0m / $espir Crit Care 'ed +,,,H 6<6: 1++6)+42 PH&" #re:enti:e therapy against tuberculosis in people li:ing (ith HIV ,.$ 6BBB" 24: 7;0)4,, Tuberculosis Di:ision" Department of Communicable Disease Control" Cinistry of #ublic Health" %attle against T%" !ational Tuberculosis #rogramme" Thailand" 6BBB PH&" T%: 9 clinical manual for 1outh @ast 9sia 6BB2

Page 27 of 28

27

OIs

DRAFT

HO M 6 SM 2

Peni!illium marneffei infe!tion 1upparatpinyo K" #erriens A" !elson K@" et al 9 controlled trial of itracona4ole to pre:ent relapse of #enicillium marneffei infection in patients infected (ith the human immunodeficiency :irus - .ngl / 'ed 6BB; Dec 6,H77B5+48:627B)47 1irisanthana T" 1upparatpinyo K @pidemiology and management of penicilliosis in human immunodeficiency :irus)infected patients 1nt / 1nfect 2is 6BB; Aul)1epH7568:4;) 07 1irisanthana T" 1upparatpinyo K" #erriens A" et al 9mphotericin % and itracona4ole for treatment of disseminated #enicillium marneffei infection in human immunodeficiency :irus)infected patients Clin 1nfect 2is 6BB; CayH+<508:66,

Page 28 of 28

28