FISIOLOGI SISTEM UROGENITALIA

Fungsi Umum Ginjal

Ekskresi metabolisme protein Metabolisme protein Gugus NH2 yang dilepas oleh protein sebelum dikonversi menjadi energi, lemak dan karbohidrat. Apabila NH2 bergabung dengan ion hydrogen amoniak NH2 + H+ NH3 , amoniak ini merupakan suatu zat yang sangat beracun, maka perlu untuk diekskresikan dari dalam tubuh. Amoniak dikeluarkan dari tubuh dalam 3 bentuk: 1. Amoniotelik lansung dieksresi dalam bentuk amoniak 2. Ureotelik dikonversi dulu menjadi urea dalam hepar 3. Uricotelik dikonversi menjadi asam urat Selain zat-zat diatas hasil metabolism protein juga bisa berupa kalium, fosfat, sulfat anorganik, juga dikeluarkan melalui ginjal. Oleh karena itu bila terjadi kerusakan ginjal akan terjadi penimbunan zat-zat hasil metaolisme tersebut dengan akibat terjadi azotemia, hiperkalemia, hiperfosfaternia, hiperurisemia, dan lain-lain dengan segala akibatnya. Ketiga zat diatas diekskresikan dalam tubuh melalui ginjal Menjaga keseimbangan asam basa Ginjal mengontrol keseimbangan asam basa dengan mengeluarkan urin yang asam atau yang basa. Pengeluaran urin asam akan mengurangi jumlah asam dalam cairan ekstraseluler, sedangkan pengeluaran urin basa berarti menghilangkan basa dari cairan akstraseluler. Keseluruhan mekanisme sekresi urin asam atau basa oleh ginjal adalah sebagai berikut: Sejumlah besar ion bikarbonat disaring secara terus menerus ke dalam tubulus, dan bila ion bikarbonat diekskresikan ke dalam urin, keadaan ini menghilangkan basa dari darah. Sebaliknya, sejumlah besar ion hydrogen juga disekresikan ke dalam lumen ubulus oleh sel- sel epitel tubulus. Jadi menghilangkan asam dari darah. Bila lebih banyak ion hydrogen yang disekresikan daripada ion bikarbonat yang disaring, akan terdapat kehilangan asam dari cairan ekstraseluler. Sebaliknya bila lebih banyak bikarbonat yang disaring daripada hydrogen yang disekresikan, akan terdapat kehilangan basa.

Setiap hari tubuh menghasilkan sekitar 80 mEq asam yang tiak menguap terutama dari metabolisme protein. Asam basa tersebut disebut tidak menguap karena mereka bukan H2CO3 dan oleh karena itu tidak dapat diekskresikan oleh paru-paru. Mekanisme primer untuk menghilangkan asam asam tersebut dari tubuh adalah melalui ekskresi ginjal. Ginjal juga harus mencegah kehilangan bikarbonat dalam urin. Setiap hari ginjal menyaring sekitar 4320 mEq bikarbonat dan dalam kondisi normal hampir semuanya direabsorpsi dari tubulus.karena ion bikarbonat harus bereaksi dengan satu ion hydrogen yang disekresikan untuk membentuk H2CO3 sebelum dapat reabsorpsi, 4320 mEq ion hydrogen harus disekresikan setiap hari hanya untuk mereabsorpsi bikarbonat yang disaring. Bila terdapat pengurangan konsentrasi ion hydrogen cairan ekstra seluler (alkalosis) ginjal gagal mereabsorpsi semua bikarbonat yang disaring, sehingga meningkatkan ekskresi bikarbonat. Karena ion bikarbonat normalnya menyangga hidrogen dalam cairan ekstraseluler. Oleh karena itu pada alkalosis pengeluaran ion bikarbonat akan meningkatkan konsentrasi ion hydrogen cairan ekstraseluler kembali menuju normal. Pada asidosis ginjal tidak dapat mengekskresikan bikarbonat ke dalam urin tetapi mereabsorpsi semua bikarbonat yan disaring dan menghasilkan bikarbonat baru, yang ditambahkan kembali ke cairan ekstraseluler. Hal ini mengurangi konsentrasi ion hydrogen cairan ekstra seluler kembali menuju normal. Jadi ginjal mengatur konsentrasi ion hydrogen cairan ekstraseluler melalui tiga mekanisme dasar: sekresi ion hydrogen reabsorpsi ion ion bikarbonat yang disaring produksi ion ion bikarbonat baru.

Regulasi volume cairan tubuh Organ yang berperan dalam pengaturan keseimbangan cairan meliputi: Ginjal Ginjal merupakan organ yang memiliki peran cukup besar dalam pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit. Hal ini terlihat pada fungsi ginjal, yakni sebagai pengatur air, pengatur konsentrasi garam dalam darah. pengatur keseimbangan asam-basa darah, dan ekskresi bahan buangan atau kelebihan garam. Proses pengaturan kebutuhan keseimbangan air ini, diawali oleh kemampuan bagian ginjal seperti glomerulus sebagai penyaring cairan. Rata-rata setiap satu liter darah mengandung 500 c-c plasma yang mengalir melalui glomerulus, 10 persennya disaring

keluar. Cairan yang tersaring (filtrat glomerulus), kemudian mengalir melalui tubuli renalis yang sel-selnva menyerap semua bahan yang dibutuhkan. Keluaran urine yang diproduksi ginjal dapat dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron dengan rata-rata 1 ml/kg/ bb/jam. Fungsi-fungsi utama ginjal dalam mempertahankan keseimbangan cairan: Pengaturan volume dan osmolalitas CES melalui retensi dan eksresi selektif cairan tubuh. Pengaturan kadar elektrolit dalam CES dengan retensi selektif substansi yang dibutuhkan . Pengaturan pH CES melalui retensi ion-ion hidrogen. Ekskresi sampah metabolik dan substansi toksik. Oleh karena itu gagal ginjal jelas mempengaruhi keseimbangan cairan, karena ginjal tidak dapat berfungsi. Kulit Kulit merupakan bagian penting dalam pengaturan cairan yang terkait dengan proses pengaturan panas. Proses ini diatur oleh pusat pengatur panas yang disarafi oleh vasomotorik dengan kemanpuan mengendalikan arteriol kutan dengan cara vasodilatasi dan vasouonstriksi. Proses pelepasan panas dapat dilakukan dengan cara penguapan. Jumlah keringat yang dikeluarkan tergantung pada banyaknya darah yang mengalir melalui pembuluh darah dalam kulit. Proses pelepasan panas lainya dilakukan melalui cara pemancaran yaitu dengan melepaskan panas ke udara sekitarnya. Cara tersebut berupa cara konduksi, yaitu pengalihan panas ke benda yang disentuh dan cara konveksi, yaitu dengan mengalirkan udara yang telah panas ke permukaan yang lebih dingin. Keringat merupakan sekresi aktif dari kelenjar keringat di bawah pengendalian saraf simpatis. Melalui kelenjar keringat ini, suhu dapat diturunkan dengan cara pelepasa.n air yang jumlahnya kurang lebih setengah liter sehari. Perangsangan kelenjar keringat yang dihasilkan dapat diperoleh dari aktivitas otot, suhu lingkungan, melalui kondisi tubuh yang panas. Jantung dan pembuluh darah

Kerja pompa jantung mensirkulasi darah melalui ginjal di bawah tekanan yang sesuai untuk menghasilkan urine. Kegagalan pompa jantung ini mengganggu perfusi ginjal dan karena itu mengganggu pengaturan air dan elektrolit. Paru-paru

Melalui ekhalasi paru-paru mengeluarkan air sebanyak +300L setiap hari pada orang dewasa. Pada kondisi yang abnormal seperti hiperpnea atau batuk yang terus-menerus akan memperbanyak kehilangan air; ventilasi mekanik dengan air yang berlebihan menurunkan kehilangan air ini. Gastrointestinal merupakan organ saluran pencernaan yang berperan dalam

Gastrointestinal

mengeluarkan cairan melalui proses penyerapan dan pengeluaran air. Dalam kondisi normal, cairan yang hilang dalam sistem ini sekitar 100-200 ml/ hari. Sistem Endokrin

a. ADH Hormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritas dan menurunkan cairan ekstrasel. b. Aldosteron Hormon ini berfungsi pada absorbsi natrium yang disekresi oleh kelenjar adrenal di tubulus ginjal. Proses pengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin renin. c. Prostaglandin Prostagladin merupakan asam lemak yang ada pada jaringan yang berlungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal. Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal. d. Glukokortikoid Hormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium. e. Mekanisme Rasa Haus Mekanisrne rasa haus diatur dalam rangka memenuhi kebutuhan cairan dengan cara merangsang pelepasan renin yang dapat menimbulkan produksi angiotensin II, sehingga merangsang hipotalamus sehingga menimbulkan rasa haus.

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan 1. Usia

Dengan bertambahnya usia, semua organ yang mengatur keseimbangan akan menurun fungsinya, hasilnya fungsi untuk mengatur keseimbangan juga menurun. Misalnya: gagal ginjal, gagal jantung, dll. 2. Temperatur Lingkungan Lingkungan yang panas bisa menyebabkan kita berkeringat banyak sehingga cairan banyak keluar 3. Diet Diet tinggi natrium akan berfungsi meretensi urine, demikian juga sebaliknya. 4. Obat-Obatan Seperti steroid, diuretik. 5. Stress Mempengaruhi metabolisme sel, meningkatkan gula darah, meningkatkan osmotik dan ADH akan meningkatkan sehingga urine menurun 6. Sakit Seperti bahan bakar, dalam keadaan sakit jelas mengeluarkan air yang banyak, seperti gagal ginjal. -

Endokrin Eritropoetin Faktor utama yang dapat merangsang produksi sel darah merah adalah hormone dalam sirkulasi yang disebut eritropoetin yaitu suatu glikoprtein dengan berat molekul kira kira 34.000 . bila eritropeitin tidak ada maka keadaan hipoksia tidak akan berpengaruh atau pengaruhnya sedikit sekali dalam perangsangan produksi sel darah merah.. sebaliknya bila system eritropoeitin berfungsi maka hipoksia akan dengan nyata meningkatkan produksi eritropoeitin dan eritropoeitin akan memperkuat produksi sel darah merah sampai keadaan hipoksia teratasi.

Peran ginjal dalam pembentukan eritropoeitin Pada orang normal kira kira 90 persen dari seluruh eritropeitin dibentuk di ginjal, sisanya dibentuk di hati namun masih belum jelas bagian ginjal yang mana yang dapat menghasilkan eritropoeitin ini. Tetapi kemungkinan bahwa sel sel epitel tubulus ginjal yang mensekresi eritropoeitin. Karena darah yang anemic tidak dapat mengirim cukup banyak oksigen dari kapiler peritubular ke sel sel tubular yang memakai banyak sekali oksigen, jadi dengan demikian dapat merangsang produksi eritropoeitin .

Pada suatu saat keadaan hipoksia pada bagian tubuh yang lain selain ginjal akan juga merangsang eritropeitin, hal ini menunjukkan bahwa di ginjal terdapat beberapa sensor nonginjal yang mengirimkan sinyal tambahan pada ginjal untuk memproduksi hormone. Terutama norepinefrin dan epinefrin serta prostaglandin yang dapat merangsang produksi eritropoeitin. Pengaturan tekanan darah Pengaruh ginjal terhadap tekanan darah, besar dipengaruhi oleh adanya konsentrasi plasma atau cairan darah. Keseimbangan cairan dalam tubuh dipengaruhi oleh ADH (anti diuretic hormone). ADH dibentuk dalam nucleus supraoptik hipotalamus dan berjalan ke bawah di sepanjang serabut saraf menuju hipofisis posterior tempat ADH disimpan untuk dilepaskan kemidian. Pengeluaran ADH dirangsang oleh peningkatan osmolalitas atau penurunan volume plasma. Peningkatan osmolalitas atau penurunan volume plasma dapat disebabkan oleh factor seperti kekurangan air, kehilangan cairan karena muntah, diare, berkeringat atau pergeseran cairan karena asites. Kerja ADH dalam ginjal meniongkatkan proses utama yang terjadi dalam lengkung henle melalui dua mekanisme yang berhubungan satu dengan yang lain. Aliran darah melalui vasa rekta di medulla berkurang bila terdapat ADH sehingga memperkecil pengurangan zat dalam interstitium ADH meningkatkan permeabilitas duktus pengumpul dan tubulus distal sehingga mekin banyak air yang berdifusi keluar untuk membentuk keseimbangan dengan cairan interstitial yang hiperosmotik. Jadi semakin banyak ADH maka tubulus distal dan duktus pengumpul bersifat permeable terhadap air sehingga air berdifusi ke dalam interstitial kemudian masuk ke dalam bagian asenden vasa recta dan dikembalikan ke sirkulasi umum, sehingga urine memiliki volume kecil namun tinggi konsentrasi osmotiknya. Sebaliknya dalam keadaan tanpa ADH, tubulus distal dan duktus pengumpul tidak bersifat permeable sehingga urin yang dikeluarkan bervolume besar dan encer. Kadar plasma dan cairan tubuh dapat dipertahankan dalam batas-batas yang sempit melalui pembentukan urin yang lebih pekat atau lebih encer dibandingkan plasma. Cairan yang banyak diminum menyebabkan cairan rubuh menjadi encer. Urin menjadi encer dan kelebihan air akan diekskresikan dengan cepat. Sebaliknya, pada waktu tunuh kehilangan air atau asupan zat terlarut berlebihan menyebabkan cairan tubuh

menjadi pekat, maka urin akan sangat pekat sehingga banyak zat terlarut yang terbuang dalam kelebihan air. Hormon-hormon yang mempengaruhi reabsorpsi air, yaitu :

Hormon aldosteron adalah suatu hormon steroid yang dihasilkan oleh cortex adrenal sebagai respons terhadap kadar kalium darah yang tinggi, terhadap kadar natrium darah yang rendah, atau terhadap penurunan tekanan darah. Bila aldosteron merangsang reabsorpsi ion Na+, air akan ikut terabsorpsi dari filtrate kembali ke dalam darah. Hal ini membantu mempertahankan volume dan tekanan darah tetap normal.

Atrial natriuretic hormone (ANH), merupakan antagonis dari aldosteron yang disekresikan oleh atrium jantung saat dinding atrium teregang oleh tekanan darah yang tinggi atau oleh volume darah yang besar. ANH menurunkan reabsorpsi ion Na+ dan air oleh ginjal, sehingga ditemukan dalam filtrate untuk diekskresikan. Dengan peningkatan pembuangan natrium dan air, ANH membantu menurunkan volume dan tekanan darah.

Hormon antidiuretik (ADH) atau Vasopresin, adalah suatu peptide yang dilepaskan oleh kelenjar pituitary posterior saat jumlah air di dalam tubuh turun. Di bawah pengaruh ADH, tubulus kontortus distal dan tubulus kolektivus mampu mereabsorpsi lebih banyak air dari filtrate ginjal. Hal ini membantu mempertahankan volume dan tekanan darah tetap normal, dan juga memungkinkan ginjal memproduksi urine yang lebih pekat daripada cairan tubuh. Produksi urine yang pekat penting untuk mencegah kehilangan air secara berlebihan, tetapi tetap mengekskresikan semua zat yang harus dibuang. Jika jumlah air dalam tubuh meningkat, sekresi ADH akan berhenti dan ginjal akan mereabsorpsi lebih sedikit air. Urine menjadi lebih encer dan air dibuang samapi jumlahnya di dalam tubuh kembali normal. Hal ini dapat terjadi setelah mengonsumsi air secara berlebihan.

Hormon paratiroid (PTH),) adalah suatu protein yang dihasilkan oleh kelenjar parathyroid, yang pada ginjal dapat meningkatkan ekskresi P, reabsorpsi Ca, dan produksi vitamin D.

Keseimbangan ca2+ dan fosfor Regulasi ginjal terhadap Ca

Konsentrasi normal Ca dalam cairan ekstrasel adalah 2.4 mEq. Di plasma Ca dapat ditemukan dalam 3 bentuk, yaitu: dalam bentuk terionisasi sebanyak 50 %, dalam bentuk inilah Ca dapat melakukan aktivitas biologisnya terikat pada protein plasma sebesar 40 % berikatan dengan ion lain, seperti dengan P, sebesar 10 %

Regulasi Ca dilakukan oleh hormon PTH, dengan cara: dengan merangsang resorpsi tulang peningkatan rangsangan aktivasi vitamin D peningkatan reabsorpsi Ca intestinal peningkatan reabsorpsi ginjal secara langsung di tubulus ginjal

Sebagian ekskresi Ca melalui feses, tapi Ca juga diekskresikan lewat ginjal. Ca yang diekskresikan di ginjal besarnya dapat dihitung dengan rumus: = Ca yang difiltrasi Ca yang direabsorpsi Jumlah Ca yang ada di plasma yang dapat difiltrasi di glomerulus adalah 50 % karena Ca yang terikat pada protein plasma tidak dapat melewati glomerulus.Dari semua jumlah Ca yang masuk ke glomerulus 99% nya direabsorpsi lagi. 65 % direabsorpsi di TCP, 25-30% di loop Henle, dan 4-9% di TCD dan tubulus koligentes. Ekskresi Ca di ginjal dipengaruhi oleh: Ekskresi Ca Kadar PTH Volume CES Tekanan darah Kadar fosfat plasma Asidosis metabolik Vit D Alkalosis metabolik Turun Naik

Regulasi Phospat oleh ginjal Mekanisme pengaturan ekskresi P diatur oleh mekanisme luapan. Tubulus ginjal mempunyai transpor maksimal normal untuk mereabsorpsi P sebesar 0.1 mM/menit. Jadi bila ditemukan kadar P yang kurang dari nilai ini dalam filtrat glomerulus maka, maka semua P yang difiltrasi akan direabsorpsi. Sebaliknya, bila nilai P melebihi nilai tersebut, maka kelebihannya akan diekskresikan. Oleh karena itu, secara normal P akan

mulai masuk ke dalam urin saat konsentrasinya dalam cairang ekstrasel meningkat diatas kadar ambang sekitar 0.8 mM/L, yang memberikan muatan fosfat pada tubulus sekitar 0.1 mM/L, dengan menganggap GFR sebesar 125 ml/menit. Pengaturan juga dilakukan oleh PTH dimana jika ada peningkatan PTH maka reabsorpsi fosfat turun dan sebaliknya. PTH mengatur kadar P dengan 2 cara yaitu: PTH meningkatkan resorpsi tulang dimana akan terjadi pembuangan P ke ekstrasel dari garam tulang PTH menurunkan nilai transpor maksimal di tubulus sehingga banyak P yang terbuang karena kadar P plasma dianggap berlebihan.

Proses Pembentukan Urine

Filtrasi glomerolus Reabsorpsi dari tubulus ke darah Sekresi dari darah ke tubulus

Kecepatan ekskresi urine = laju filtrasi laju reabsorpsi + laju sekresi

Darah glomerolus kapsul bowman filtrate ( bebas protein, bebas elemen seluler, bebas RBC, bebas molekul dengan muatan negative ) tubulus reabsorpsi sekresi ekskresi

A. 100 % di ekskresi ( hanya difiltrasi ) kreatinin, urea, asam urat, garam asam urat B. Difiltrasi dengan direabsorpsi sebagian Na, Cl, HCO3 C. 100% tidak di ekskresi ( difiltrasi dengan direabsorpsi total ) asam amino, glukosa D. Difiltrasi dengan disekresi

Komposisi Filtrat Glomerulus : air dan bahan-bahan lain seperti natrium, glukosa, inulin, mioglobin, albumin, asam amino, kecuali protein dan sel darah merah. Membran kapiler glomerulus : terdiri dari tiga lapisan (dari dalam ke luar), yaitu - Membrane endotel yang terdiri dari ribuan fenestrate - Membran basalis, terdiri dari kolagen dan fibril proteoglikan - Epitel dengan tonjolan seperti kaki panjang (podosit) dengan celah namanya slit pores Semua lapisan membran kapiler glomerulus sama-sama membentuk sawar filtrasi tapi membran dasar atau membran basalis yang merupakan sawar bagi protein plasma karena muatan listrik negatif kuat yang berkaitan dengan proteoglikan.

Kemampuan filtrasi zat terlarut tergantung dari dua hal yaitu:

1. Berat Molekul. Semakin berat dan besar molekul maka semakin sulit untuk lewat atau terfiltrasi. 2. Muatan Molekul. Semakin negatif maka semakin sukar untuk lewat. Sukar lewat karena muatan negatif dan tolakan elektrostatiknya didesak oleh muatan negatif proteoglikan membran dasar.

GFR (180 liter / hari = 125 ml / menit) naik Volume urine naik Keuntungan GFR tinggi o Ginjal mampu menyingkirkan produk buangan dari tubuh dengan cepat o Semua cairan dapat difiltrasi dan diproses oleh ginjal sepanjang waktu tiap hari o Mengatur volume dan komponen cairan tubuh dengan cepat dan tepat

GFR ditentukan oleh : o Keseimbangan kekuatan osmotic koloid dan hidrostatik lintas membrane kapiler o Koefisien filtrasi ( Kf ) hasil permeabilitas dan daerah permukaan filtrasi kapiler

GFR = Kf x Tekanan filtrasi akhir Tekanan filtrasi akhir = tekanan hidrostatik glomerolus ( 60 mmHg ) Tekanan kapsula bowman ( 18 mmHg ) Tekanan osmotic / onkotik koloid glomerolus ( 32 mmHg ) = 10 mmHg

Yang mempengaruhi GFR : o Kf naik GFR naik o Kf turun ( saat ada penyakit yang menurunkan fungsi, ketebalan membrane kapiler glomerolus, konduktivitas hidrolik ginjal ) GFR turun ( merusak, menghancurkan ginjal ) o Tekanan hidrostatik kapsula bowman naik, GFR turun

o Tekanan osmotic / onkotik koloid glomerolus naik, GFR turun o Tekanan hidrostatik glomerolus naik, GFR naik Ditentukan oleh : Tekanan arteri, tahanan arteriol aferen, tahanan arteriol eferen Tekanan arteri naik, tekanan hidrostatik glomerolus naik, GFR naik Tahanan arteriol aferen naik, tekanan hidrostatik glomerolus turun, GFR turun Tahanan arteriol eferen naik : Akut tekanan hidrostatik glomerolus naik, GFR naik Kronis ( jika konstriksi arteriol eferen > 3X kenaikan tahanan arteriol eferen ) tekanan osmotic koloid naik kekuatan akhir filtrasi turun GFR turun

Aliran darah ginjal digunakan untuk nutrisi, membuang produk buangan, dan untuk filtrasi. Rumus dari aliran darah ginjal adalah

Aliran darah dalam vasa rekta medulla renal < daripada aliran dalam korteks renal GFR ditentukan oleh tekanan hidrostatik glomerolus dan tekanan osmotic koloid kapiler glomerolus. Hal ini dipengaruhi oleh simpatis, hormone, autokoid ( zat vasoaktif dalam ginjal yang bekerja local di ginjal ), dan kontrol umpan balik dalam ginjal (intrinsic).

o Simpatis naik konstriksi arteriol renal aliran darah ginjal turun GFR turun (gangguan akut, parah, rekasi pertahanan, iskemia otak, perdarahan hebat). o Hormone

Norepinefrin / epinefrin ( dari medulla adrenal ) konstriksi arteriol GFR turun Endotelin ( peptide yang dilepas saat sel endotel vascular ginjal / jaringan lain rusak ) Pembuluh darah terluka endotel rusak endotelin keluar vasokonstriksi bantu homeostasis kehilangan darah turun GFR turun

Angiotensin II ( dibentuk dalam ginjal dan sirkulasi sistemik ) Tekanan arteri turun / volume turun angiotensin II naik konstriksi arteriol eferen cegah GFR turun reabsorpsi Na + air naik Oksida nitrit dari endotel cegah vasokonstriksi berlebihan memudahkan ren untuk ekskresi Na + air

Prostaglandin ( PGE2 / PGI2 ) + bradikinin ( efek utamanya pada arteriol aferen ) vasodilatasi GFR naik

Autoregulasi untuk petahankan GFR kontrol ekskresi air + zat terlarut Menyediakan aliran darah lebih tinggi daripada yang dibutuhkan Mencegah perubahan yang besar pada GFR Menaikkan reabsorpsi saat GFR naik ( keseimbangan glomerolus ) Perubahan tekanan arteri ( naik ) menyebabkan efek ekskresi air ( diuresis tekanan ) dan efek ekskresi Na ( natriuresis tekanan ) yang berlangsung parallel

Filtrate glomerolus masuk ke tubulus ginjal, meliputi TC I, ansa henle, TC II, tubulus collegentes, duktus collegentes Filtrasi + reabsorpsi > sekresi ( banyak zatnya ) Filtrasi glomerolus tidak selektif kecuali pada protein plasma dan zat yang terikat pada protein, sedangkan reabsorpsi tubulus sangat selektif Tubulus proximal reabsorpsi tubulus hingga 65 % dari reabsorpsi total karena banyak mengandung mitokondria, brush border, labirin intraseluler, saluran basal luas yang menyediakan energi dan luas permukaan yang tinggi

Ansa henle o Terdiri dari bagian tipis descenden, tipis ascenden, dan tebal ascenden. o Bagian tipis baik descenden maupun ascenden memiliki sedikit mitokondria dan tidak memiliki brush border o Tipis descenden 20 % air direabsorpsi o Tebal ascenden 25 % impermeable terhadap air, hanya reabsorpsi zat terlarut

Tubulus distal segmen pengencer Reabsorpsi Na, K, Cl, impermeable terhadap air + ureum Tubulus distal bagian akhir dan tubulus collegentes kortikalis o Impermeable terhadap ureum

o Terdiri dari sel prinsipalis dan sel intercalated berperan dalam regulasi asam basa Duktus collegentes medulla o ADH mulai bekerja di segmen ini o Reabsorpsi ureum o 10 % reabsorpsi Na + air o Sekresi ion hydrogen regulasi asam basa Aliran masuk naik muatan tubulus naik kecuali reabsorpsi naik keseimbangan glomerolus Reabsorpsi tubulus dipengaruhi hormon dan saraf o Hormon

o Saraf simpatis Simpatis konstriksi arteriol GFR turun reabsorpsi Na di TC I, tebal ascenden ansa henle naik pipis sedikit, pekat Simpatis renin + angiotensin II naik reabsorpsi naik + sekresi turun pipis sedikit, pekat Urine pekat butuh o ADH yang tinggi o Osmolaritas cairan interstisial medulla yang tinggi pula ( hiperosmotik medulla renalis ), ditentukan oleh : Transport aktif Na, K, Cl keluar tebal ascenden ansa henle Transport aktif ion dari ductus collegentes Difusi pasif urea dari medulla ductus collegentes Difusi air dari tubulus medulla < reabsorpsi zat terlarut ke dalam interstisium medulla

Resirkulasi ureum bantu membuat hiperosmotik medulla renalis

TC II, ductus collegentes berperan dalam ekskresi urine pekat karena ADH bekerja di sini Konsentrasi urine

Pengonsentrasian urine

Pengaturan sekresi ADH

o Jika ADH tinggi mekanisme haus teraktivasi ( selain itu juga diaktivasi oleh kekeringan mulut dan angiotensin II ) Simpatis o Konstriksi arteriol GFR turun reabsorpsi naik o Reabsorpsi tubulus naik o Rennin, aldosteron, angiotensin II tersekresi reabsorpsi naik o Regangan baroreseptor arterial turun di sinus karotikus dan arcus aorta karena volume darah turun, tekanan arteri sistemik turun Kalium direabsorpsi di TC I, ascenden ansa henle dan sekresinya di TC II, ductus collegentes. Sekresi kalium oleh sel prinsipalis dirangsang oleh alkalosis, [K+] extracell tinggi, aldosteron tinggi, dan laju aliran tubulus naik. Kalsium

Keseimbangan Asam Basa

Ion hydrogen adalah proton tunggal bebas yang dilepaskan dari atom hydrogen. Molekul yang mengandung atom atom hydrogen yang dapat melepaskan ion ion hydrogen dalam larutan yang disebut asam. Pengaturan keseimbangan ion hydrogen dalam beberapa hal sama dengan pengaturan ion-ion lain dalam tubuh. Untuk mencapai homeostasis harus ada keseimbangan antara asupan atau produksi ion hydrogen. Pengaturan ion hidrogen ini penting karena hampir semua aktivitas system enzim dalm tubuh dipengaruhi oleh konsentrasi ion hydrogen. Konsentrasi normal ion hydrogen= 0,00004mEq/liter. Misalnya HCL yang berionisasi dengan air membentuk ion ion Hidrogen dan ion klorida. Demikian juga asam karbonat berionisasi dalam air membentuk ion hydrogen dan ion bikarbonat. Sedangkan basa adalah molekul yang dapat menerima ion hydrogen. Protein protein dalam tubuh juga berfungsi sebagai basa karena beberapa asam amino yang membangun protein dengan muatan akhir negative siap menerima ion ion hydrogen. Protein Hemoglobin dalam sel darah merah dan protein dalam sel sel tubuh yang lain merupakan basa basa tubuh yang paling penting. Molekul yang mengandung atom hidrogen yang dapat melepaskan ion hidrogen dalam larutan disebut zat asam. Misalnya HCl dan H2CO3 . Istilah basa sering disebut dengan alkali. Alkali adalah suatu molekul yang terbentuk dari kombinasi satu atau lebih logam alkali natrium, kalium, lithium- dengan ion yang mendasar sepeti ion hidroksil. Bagian dasar dari molekul ini bereaksi sangat cepat dengan ion ion hydrogen untuk menghilangkannya dari larutan dan oleh karena itu merupakan basa basa yang khas. Contoh zat basa adalah HCO3- ; HPO42- ; protein-protein dalam tubuh.

Istilah alkalosis adalah kelebihan pengeluaran ion-ion hydrogen dari cairan tubuh, sebaliknya penambahan ion ion hydrogen yang berlebihan disebut asidosis. Keadaan keasaman dalam tubuh dijaga tetap stabil diantara nilai 7.357.45 Setiap pergeseran pH akan berakibat sangat berbahaya karena H+ berpengaruh terhadap stabilitas membran sel, struktur protein dan kerja enzim. Mekanisme kontrol pH dipengaruhi oleh tiga buffer mayor dalam tubuh yaitu: 1. Protein buffer system. Buffer ini berkontribusi terhadap keseimbangan pH intraseluler maupun ekstraseluler. Jika kondisi asam atau saat pH turun maka ion karboksilat dan grup amino dapat bertindak sebagai basa lemah dan menerima hidrogen membentuk gugus karboksil (COOH) dan ion amino(-NH3+). Efek ini secara terbatas kepada asam amino bebas dan asam amino terakhir merupakan rantai polipeptida, karena carboksil dan gugus amino dalam ikatan peptida tidak dapat berfungsi sebagai buffer. Buffer dalam darah merah mempunyai perkecualian yaitu dengan menggunakan buffer hemoglobin. Sistem hemoglobin mencegah perubahan drastis pH akibat penurunan atau kenaikan pCO2. 2. Sistem Buffer asam karbonat dan bikarbonat. Peran utama dari sistem ini adalah untuk mencegah perubahan pH akibat dari asam organic dan asam tetap dalam ECF. Tetapi buffer ini mempunyai tiga keterbatasan Sistem ini tidak dapat melindungi perubahan pH ECF akibat kenaikan atau penurunan kadar CO2. Penambahan CO2 akan membuat reaksi bergeser ke kanan yang akan nantinya akan membuat H2CO2 berdisosiasi menjadi H+ dan HCO3sehingga pH akan menjadi turun. Sistem ini hanya dapat berfungsi jika sistem respirasi dan pusat kontrol sistem respirasi berjalan normal. Hal tersebut dikarenakan sistem respirasi dibutuhkan untuk membuang CO2 yang dihasilkan. Kemampuan sistem buffer asam terbatas pada ketersidiaan ion bikarbonat. Setiap ion hidrogen yang dilepas dari darah membutuh ion bikarbonat. Ketika semua ion bikarbonat habis maka sistem buffer ini tidakakan berjalan (walaupun hal ini sangat jarang). 3. Sistem buffer phospat Sistem ini hanya sebagai sistem pembantu pada ECF tetapi mempunyai peranan yang penting dalam ICF dan dalam menyetabilkan pH urin.

Gangguan Keseimbangan Asam Basa Acid-base imbalance Respiratory acidosis Plasma pH - low Primary disturbance - increased pCO2 Compensation - increased renal net acid excretion with resulting increase in serum bicarbonate Respiratory alkalosis - high - decreased pCO2 - decreased renal net acid excretion with resulting decrease in serum bicarbonate Metabolic acidosis Metabolic alkalosis - high - increased HCO3- low - decreased HCO3- hyperventilation with resulting low pCO2 - hypoventilation with resulting increase in pCO2

Asam kuat Asal lemah Basa kuat Basa lemah

: kuat melepas H+ ex: HCl : kurang kuat melepas H+ ex: H2CO3 : bereksi cepat dengan H+ ex: OH: bereaksi lemah dengan H+ ex: HCO3-

Asam lemah dan basa lemah inilah yang berperan dalam pengaturan kesimbangan asam basa Asidosis: pH turun Alkalosis : pH naik Perubahan keseimbangan asam basa diatur oleh 3 hal: 1. Sistem penyangga asam basa dalam cairan tubuh 2. Pusat pernapasan 3. Ginjal a. Sistem penyangga asam basa dalam cairan tubuh BIKARBONAT Terdiri dari larutan air yang mengandung 2 zat :
-

asam lemah : H2CO3 garam bikarbonat : NaHCO3

CO2 + H2O

H2CO3
karbonik anhidrase

H+ + HCO3 H+ + Cl-)

bila ditambah ASAM KUAT (HCl H+ + HCO3- H2CO3

CO2 + H2O

CO2 yang berlebihan akan merangsang pernapasan (CO2 dikeluarkan dari cairan ekstraselular) bila ditambah BASA KUAT ( NaOH CO2 + H2O H2CO3 + NaOH H+ + Na Na+ + OH-) + HCO3-

HCO3- : diekskresikan oleh ginjal Karena digunakan untuk membentuk H2CO3 , CO2 akan turun dari aliran darah sehingga menyebabkan pernapasan terhambat agar laju pengeluaran CO2 juga turun pH = 6,1 + log HCO30,03 x PCO2 pCO2 = 40mm Hg , HCO3 = 24 mM , pH = 6.1 + = = 7.4 Jadi, Normal plasma pH = 7.4 (Range: 7.35 - 7.45) log(24/(0.03 6.1 +log x 40)) (20/1)

Bikarbonat Turun : asidosis metabolic Naik : alkalosis metabolik

PCO2 Naik : asidosis respiratorik Turun : alkalosis respiratorik

FOSFAT Diatur oleh H2PO42- dan HPO4 Ditambah ASAM KUAT HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl Ditambah BASA KUAT NaOH + NaH2PO4 NaHPO4 + H2O Kekuatan penyangga fosfat ini hanya sekitar 8% dari penyangga bikarbonat Namun sangat berperan pada: tubulus ginjal cairan intraselular

PROTEIN Protein berkonsentrasi tinggi terutama di dalam sel a. Pusat pernapasan Garis pertahanan kedua terhadap gangguan asam basa adalah pengaturan konsentrasi CO2 cairan ekstraseluler oleh paru-paru. Sesuai dengan persamaan Henderson-Hasselbach peningkatan PCO2 cairan ekstraseluler akan

menurunkan pH, sedangkan penurunan PCO2 akan meningkatkan pH. Oleh karena itu, untuk mencapai suatu keseimbangan, apabila suatu saat konsentrasi ion hidrogen meningkat di atas normal (pH turun), sistem pernapasan dirangsang dan ventilasi alveolus meningkat. Keadaan ini menurunkan PCO2 cairan ekstrasel dan mengurangi konsentrasi ion hidrogen kembali menuju normal. Sebaliknya, bila konsentrasi ion hidrogen turun di bawah normal (pH turun), pusat pernapasan menjadi tertekan, ventilasi alveolus menurun dan konsentrasi ion hidrogen meningkat kembali menuju normal. b. Ginjal Ginjal mengontrol keseimbangan asam-basa dengan mengeluarkan urin yang asam atau yang basa. Pengeluaran urin asam akan mengurangi jumlah asam dalam cairan ekstraseluler Pengeluaran urin basa berarti menghilangkan basa dari cairan ekstraseluler. Keseluruhan mekanisme ekskresi urin asam atau basa oleh ginjal adalah sebagai berikut: Di ginjal, sejumlah ion bikarbonat dapat difiltrasi secara terus-menerus ke dalam tubulus, dan bila ion bikarbonat diekskresikan ke dalam urin, keadaan ini menghilangkan basa dari darah. Sebaliknya, sejumlah besar ion hidrogen juga dapat disekresikan ke dalam lumen tubulus oleh sel-sel epitel tubulus, jadi menghilangkan asam dari darah. Apabila lebih banyak ion hidrogen yang disekresikan daripada ion bikarbonat yang disaring, akan terdapat kehilangan asam dari cairan ekstraseluler. Apabila lebih banyak bikarbonat yang disaring daripada hidrogen yang disekresikan, akan terdapat kehilangan basa.

Respon Ginjal Terhadap Asidosis dan Alkalosis Acidosis terjadi saat buffer plasma normal tertekan oleh kelebihan ion hidrogen. Saat pH turun akibat produksi asam organik dan volatile maka respon ginjal terbatas pada: 1. Sekresi H+ 2. Aktifitas buffer pada cairan tubular 3. Pelepasan CO2 4. Dan rearbsorpsi NaHCO3 Ketika terjadi alkalosis maka: 1. Jumlah sekresi H+ turun 2. Sel tubulus tidak menggunakan ion bikarbonat dalam cairan tubuler 3. Transport HCO3- ke dalam cairan tubulus saat pelepasan HCl kedalam cairan peritubular.

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Keseimbangan Air Keseimbangan cairan dalam tubuh mengarah kepada interaksi cairan ekstra selular dengan lingkungan di luar tubuh tanpa melihat adanya pengaruh elektrolit. Perpindahan cairan tersebut dapat dilihat dalam tabel dibawah ini Keseimbangan Air Sumber Air dalam bentuk makanan Air dalam bentuk liquid Air hasil dari metabolisme Total Input Harian (ml) 1000 1200 300 2500

Metode Eliminasi Urination Evaporasi lewat kulit Evaporasi lewat paru Feses Total

Output Harian (ml) 1200 750 400 150 2500

Kehilangan air secara rutin secara kasar sekitar 2500 ml setiap harinnya melalui urin, feses dan penguapan secara tidak sengaja. Penguapan secara sengaja melalui aktifitas dapat mengakibatkan defisit air secara signifikan karena dapat mencapai sekitar 4 liter air yang hilang. Kenaikan temperatur melalui demam. Demam dapat meningkatkan kehilangan air sekitar 200 ml di atas normal. Intake Air. Intake secara kasar sekitar 2500 ml per hari atau sekitar 40ml/kgBB. Salah satu sumber untuk memenuhi hal tersebut adalah pembentukan air lewat metabolisme. Dalam metabolisme air didapat melalui reaksi fosforilasasi oksidatif dalam mitokondria. Saat sel memecah 1 gram lipid sekitar 1,7 ml air dibuat (0.41ml/g untuk protein dan 0.55ml/g untuk karbohidrat). Melalui cara ini sekitar 12 % kebutuhan tubuh terpenuhi. Kelebihan air dan Kekurangan Air Air dalam tubuh tidak gampang dimonitor dari luar. Tetapi konsentrasi Na+ dalam plasma merupakan indikator yang sangat berguna. Ketika air meningkat dan cukupkuat untuk

membuat konsentrasi Na+ dibawah 130 mEq/l maka muncul kondisi hiponatremia. Ketika konsentrasi melebihi 150 mEq/l maka muncul kondisi hipernatremia. Hyponatremia merupakan tanda dari overhidrasi atau kelebihan air. Penyebab dari overhidrasi adalah: 1. Ingesti volume yang besar lewat fresh water atau infusion 2. Ketidakmampuan membuang air karena gagal ginjal kronis, gagal jantung, dan cirrhosis. 3. Penyakit endokrin yang menyebabkan over produksi ADH Kadar natrium yang rendah menyebabkan air berpindah menuju ICF yang berefek utama ke sistem saraf pusat. Intoksikasi air merupakan hal yang jarang tetapi sangat berbahaya. Proses yang cepat halusinasi, kejang, koma kemudian kematian dapat terjadi. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan diuretik dan pemberian natrium Hypernatremia merupakan tanda dari dehydrasi karena kekurangan air. Kehilangan air menyebabkan rasa haus, kulit berkerut dan kering, penurunan volume plasma dan tekanan darah yang dapat menyebabka shock pada sistem sirkulasi. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan pemberian carian hypotonic secara enteral maupun parentral.

Keseimbangan Elektrolit Keadaan tubuh berada dalam keseimbangan asam dan basa. Hal tersebut menjadi penting karena Konsentrasi elektrolit total berpengaruh kepada keseimbangan cairan Konsentrai elektrolit dapat mempengaruhi fungsi sel.

Dua kation yang patut diperhatikan adalah Na+ dan K+ karena 1. Kontribusi mereka yang besar dalam cairan ekstraseluler dan intraseluler 2. Mereka mempunyai efek langsung dalam fungsi sel

Keseimbangan Natrium di pengaruhi 2 faktor yaitu: 1. Uptake ion natrium lewat saluran pencernaan. Ion natrium melewati epitel saluran pencernaan melalui difusi dan carrier mediated transport 2. Ekskresi Ion Natrium pada ginjal dan tempat lain. Kehilangan natrium secara primer di ekskresi melalui urin dan melalui penguapan. Keseimbangan Kalium Secara kasar 98% kalium pada tubuh manusia berada dalam ICF. Sel mencurahkan energinya untuk melindungi ion kalium agar tetap berada di dalam karena mereka berdifusi

keluar sitoplasma ke ECF. Sama seperti natrium, kadar konsentrasi ion kalium di ECF berada dalam keseimbangan karena keseimbangan antara penyerapan pada epitel saluran cerna dan pembungan pada ginjal. Pembuangan kalium dalam urine diatur oleh pompa ion pada tubulus distal dan kolektivus. Ion K+ yang terbuang lewat urin biasanya dibatasi oleh jumlah yang diarbsorpsi pada epitel pencernaan yaitu sekitar 50-150 mEq/hari. Ratio sekresi K+ merupakan respon dari tiga faktor berikut 1. Perubahan konsentrasi K+ pada ECF. Secara umum semakin besar konsentrasi kalium pada cairan ekstraseluler semakin besar rasio sekresinya. 2. Perubahan PH. Saat PH turun maka PH pada cairan tubular juga turun maka kation yang disekresikan cenderung ke H+ daripada K+ untuk mengganti ion natrium yang hilang. 3. Kadar aldosteron. Jumlah ion kalium yang terbuang melalui urin sangat dipengaruhi oleh aldosteron, karena pompa ion yang sensitif oleh hormon ini mengrearbsorpsi Na+ dan ditukar oleh K+ dari cairan peritubular. Aldosteron dipengaruhi oleh angitensin II sebagai bagian dari pengontrol volume darah, tetapi kadar K+ yang tinggi juga berpenogaruh langsung terhadap sekresi aldosteron. Hypokalemi Saat konsentrasi potasium turun dibawah 2mEq/l maka suatu kelemahan otot yang parah akan muncul yang kemudian diikuti oleh paralisis. Penyebab dari hipokalemi meliputi: 1. Intake inadekuat K+ yang tidak dapat mengimbangi output dari urin 2. Pemberian diuretik. Beberapa diuretik menyebabkan hipokalemi walaupun kadar kalium dalam urine tetap sedikit. Hal tersebut dikarenakan volume yang banyak dari urin juga menyebabkan kalium yang terbuang juga bertambah banyak 3. Sekresi aldosteron yang berlebihan. Sekresi aldosteron akan meningkatkan retensi natrium yang berakibat pada peningkatan sekresi kalium 4. Peningkatan PH dalam ECF. Penurunan ion hidrogen dalam ECF akan menyebabkan pelepasan ion hidrogen dalam sel, sebagai kompensasinya ion kalium dalam ECF akan berpindah ke dalam sel untuk mempertahankan PH cairan intra seluler. Hal tersebut tentu saja membuat kadar kalium plasma akan turun. Hiperkalemi Saat konsentrasi K+ melebihi 8mEq/l maka aritmia yang parah akan timbul. Faktor-faktor yang mempengaruhinya adalah

1. Gagal ginjal. Gagal ginjal karena trauma maupun penyakit kronis akan menghambat sekrese ion kalium. 2. Pemberian diuretik yang menghambat retensi Na+. Saat penyerapan natrium berjalan lambat maka sekresi kalium juga berjalan lambat. 3. Penurunan pH ECF. Saat terjadi penurunan pH maka ginjal cenderung mensekresi H+ dari pada ion kalium. Kombinasi dari masuknya ion kalium dan penurunan sekresi kalium akan menyebabkan hiperkalemi yang berlangsung sangat cepat dan berbahaya.

Sistem RAA
Sistem renin-angiotensin-aldosteron berperan dalam pengaturan keseimbangan kadar natrium tubuh. Sistem ini berhubungan dengn aparatus jukstaglomerulus (JGA) yang terdiri dari 3 macam sel, yaitu jukstaglomerulus (JG) atau sel granular (yang memproduksi dan menyimpan renin), makula densa (tubulus distal), dan mesangial ekstraglomerular atau sel lacis. Mekanisme pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron terjadi apabila terdapat keadaan hipotensi atau hipovolemia, yang mana keadaan tersebut mempengaruhi laju perfusi ginjal (hipoperfusi ginjal). Hipoperfusi ginjal menyebabkan penurunan tekanan perfusi ginjal dalam arteriol aferen dan menurunnya hantaran NaCl ke makula densa di tubulus distal. Kedua keadaan tersebut merangsang sel JG untuk melepaskan renin. Renin kemudian diubah menjadi Angiotensin 1 dan Angiotensin 1 diubah menjadi Angiotensin II oleh Angiotensin Converting Enzym (ACE). Terbentuknya Angiotensin II merangsang korteks adrenal untuk melepaskan aldosteron, peningkatan laju reabsorpsi Na dan air, serta peningkatan volume ECF. Selain itu, juga menyebabkan vasokonstriksi perifer. Akibat efek Angiotensin II tersebut, menyebabkan peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah akhirnya juga meningkatkan laju perfusi ginjal.

Aktivasi vitamin D
Mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25 dihidroksivitamin D3), hormon yang merangsang absorpsi kalsium di ususSintesis amonia dari asam amino untuk pengaturan imbangan asam-basaSintesis glukosa dari sumber non-glukosa saat puasa berkepanjangan Menginaktivasi beberapa hormon: angiotensin II, glukagon, insulin, hormon paratiroid.

Regulasi Hormonal dan Neural

Kontrol pada ginjal terdiri dari : 1. Hormonal dan aukaroid, yang mempengaruhi a. Filtrasi b. Reabsorbsi 2. Neural (otonom), yang juga mempengaruhi a. Filtrasi b. Reabsorpsi 3. Autoregulasi

PENJELASAN : 1. Hormon dan Aukaroid a. Filtrasi Epinephrine, Norepinephrine,endotelin untuk meminimalkan kehilangan darah Konstriksi asteriol aferen dan eferen => menurunkan GFR

Angiotensin II Konstriksi erteriol aferen yang akan menurunkan aliran di kapiler peritubulus (reabsorpsi Na dan air meningkat) serta meningkatkan Phidros glomerulus b. Reabsorpsi Aldosteron Pada sel prinsipal ductus colingentes kortikalis Meningkatkan reabsorpsi Na dan air Meninhkatkan sekresi K Terjai pada penurunan tekanan darah yang menurunkan GFR Oksida nitrit Mencegah hipokonstriksi => ekskresi air dan Na normal PGE2 dan bradikinin Mengurangi efek konstriktor ginjal dari angiotensin II

Angiotensin II Di tubulus proksimal Meningkatkan reabsorpsi Na dan H20

 ADH PNA PTH

Meningkatkan sekresi H

Pada tubulus distal atau ductus colingentes Meningkatkan reabsorpsi air

Tubulus distal atau ductus colingentes => menurunkan reabsorpsi NaCl

Tubulus proksimal, segmen tebal ascendens, tubulus distal Menurunkan reabsorpsi PO4 => meningkatkan reabsorpsi Ca+2

2. Sistem saraf otonom (simpatis) a. Filtrasi Kuat b. Reabsorpsi Konstriksi arteriol aferen dan eferen => menurunkan GFR Menurunkan ekskresi Na dan air Meningkatkan absorpsi Na di tubulus proksimal dan segmen tebal ascendens Aktivasi RAA Konstriksi arteriol renal Aliran darah ginjal menurun GFR menurun bukan peran utama

Sedang Hanya mempunyai efek yang sedikit

3. Autoregulasi Fungsi : Mencegah perubahan drastis pada GFR

Tekanan arteri menurun => Phidrostatik menurun => GFR menurun => NaCl di makula densa menurun sementara reabsorpsi NaCl proksimal meningkat => activasi renin dan penurunan tahanan arteriolar aferen.