SUBIECTUL I 1.

Tubul intestinal primitiv formare, limite, derivate Intestinul primitiv se formeaza ca urmare a plierii cefalo-caudale si laterale a embrionului; incorporan in corpul embrionului o portiune din cavitatea vitelina acoperita cu endoderm. Are 3 segmente: - proenteron (intestinul anterior) - mezenteron (intestinul mijlociu) - metenteron (intestinul posterior)

Limite: a) intestinul faringian: de la membrana bucofaringiana (resorbita la 3 saptamani) pana la diverticulul traheobronsic b) intestinul anterior: situate caudal de faringe si se extinde caudal pana la primordial hepatic c) intestinul mijlociu: de la primordial hepatic pana la jonctiunea dintre cele doua treimi drepte cu treimea stanga a colonului transvers d) intestinul posterior: intre treimea stanga a colonului transvers si membrana cloacala (resorbita la 3 luni) Portiunea mijlocie are o comunicare larga cu vezicula vitelina. Fiecare segment al intestinului primitiv are un vas proriu: - i. anterior: trunchiul celiac - i. mijlociu: artera mezenterica anterioara - i. posterior: artera mezenterica inferioara Derivate:

ENDODERM: -mucoasa tubului digestiv -parenchimul glandelor digestive ex. Hepatocitele, celulele endo si exocrine ale pancreasului MEZODERM: -stroma glandulara(tesut conjunctiv glandular) -componentele musculare, comjunctive si peritoneale ale peretelui intestinal - sunt derivate din mezodermul splahnic CRESTE NEURALE (ectoderm): -celulele sistemului APUD ( Amine Precurson Uptake and Decarboxilation: transforma amine in hormoni) -plexurile submucoase (Meissner si Auerbach) -insulele Langerhans

n n n n n n n n n n n n

2. Intestinul anterior limite, evolutie, derivate Se mai numeste si proenteron. Limite: SUP: membrana orofaringiana INF: mugurele hepatocistic Evolutie: In S4 apare primul segment: esofagul (continua faringele). La nivelul peretelui ventral al intestinului anterior apare diverticulul respirator. Septul traheo-esofagian separa treptat diverticulul de portiunea dorsala a proenteronului rezultand primordiul respirator ventral si esofagul dorsal. La jonctiunea dintre faringe si esofag apare diverticulul laringo-traheal - mugurele pulmonar. Tot in S4 apare o dilatatie fusiforma - viitorul stomac. In saptamanile urmatoare aspectul si pozitia stomacului se modifica. Concomitent cu dezvoltarea stomacului, intre cele 2 mezouri care leaga stomacul de peretii trunchiului, vor aparea mugurii organelor: - mezoul dorsal - mugurele splenic - mezoul ventral - mugurele hepatocistic Derivate: - esofag (cu mugurii traheii si plamanilor) - stomac - duodenul (1/2 superior) - ficatul, pancreasul si aparatul biliar

3. Intestinul mijlociu evolutie, derivate Se mai numeste si mezenteron. Limite: SUP: mugurele hepatocistic INF: doua treimi drepte cu treimea stanga a colonului transvers Evolutie: La sfarsitul S5 mezenteronul este suspendat de peretele abdominal dorsal printr-un mezenter scurt si comunica direct cu sacul vitelin. Dezvoltarea se caracterizeaza prin alungirea rapida a tubului intestinal si a mezenterului acestuia, prin formarea ansei intestinale primare. Apical, ansa comunica liber cu sacul vitelin prin suctul vitelin ingustat. Segmentul cefalic al ansei da nastere portiunii distale a duodenului, jejunului si unei parti din ileon. Segmentul caudal formeaza portiunea caudala a ileonului, cecul, apendicele, colonul ascendent si cele doua treimi proximale ale colonului transvers. Mezenteronul creste foarte rapid in lungime; acesta va da nastere ansei ombilicale care prezinta doua ramuri - ramura superioara (descendenta) - ramura inferioara (ascendenta)

4. Intestinul posterior evolutie, derivate Se mai numeste si metenteron. Limite: SUP: 1/3 stanga a colonului transvers INF: membrana cloacala Evolutie: Comunica liber la extremitatea distala cu canalul alantoidian la nivelul unei cavitati care se numeste cloaca. Segmentul terminal patrunde in regiunea posterioara a cloacei, care reprezinta canalul

ano-rectal primitiv; alantoida patrunde in portiunea anterioara, care reprezinta sinusul uro-genital primitiv. La limita dintre ectoderm si endoderm se formeaza membrana cloacala. Derivate: - 1/3 stanga a colonului transvers - colonul descendent - colonul sigmoid - rectul - partea superioara a canalului anal

5. Dezvoltarea esofagului si a stomacului malformatii. Formarea bursei omentale ESOFAGUL: Se dezvolta din intestinul primitiv anterior (proenteron). Initial este foarte scurt, ulterior sufera o alungire prin procesul de descensus al stomacului. In S4 apare primul segment: esofagul (continua faringele). La nivelul peretelui ventral al intestinului anterior apare diverticulul respirator. Septul traheo-esofagian separa treptat diverticulul de portiunea dorsala a proenteronului rezultand primordiul respirator ventral si esofagul dorsal. La jonctiunea dintre faringe si esofag apare diverticulul laringo-traheal - mugurele pulmonar. In S7 apar vacuole care conflueaza, lumenul se repermeabilizeaza si ramane mucoasa pluristratificate. Tunica musculara a esofagului, care se formeaza din mezodermul splahnic inconjurator, contine fibre musculare striate in cele 2/3 superioare, unde este inervata de nervul vag; in 1/3 inferioara este alcatuita din fibre musculare netede si este inervata de plexul splahnic. STOMACUL: Apare in S4 ca o dilatatie fusiforma a tubului intestinal primitiv, situata in plan sagital. In saptamanile urmatoare aspectul si pozitia stomacului se modifica treptat. Schimbarile de pozitie pot fi explicate prin rotirea in jurul unei axe longitudinale si al unei axe antero-posterioare. Sufera un proces fals de descensus si coboara pana in regiunea inferioara a toracelui, sub diafragma. Marginea posterioara creste foarte rapid un lungime si rezulta marea curbura a stomacului, situata la stanga, legata de perete prin mezogastrul dorsal. Marginea anterioara se dezvolta mai lent, de aici rezultand mica curbura a stomacului, care se plaseaza la dreapta, legata de perete prin mezogastrul ventral. Intre foitele mezogastrului dorsal se dezvolta mugurele splenic; iar intre foitele mezogastrului ventral se dezvolta mugurele hepatic. Segmentele terminale cefalic si caudal ale stomacului au origine pe linia mediana, insa pe parcursul dezvoltarii stomacul se roteste in jurul axei anteroposterioare astfel incat portiunea caudala (pilorica) se deplaseaza catre dreapta si ascendent, iar portiunea cefalica (cardia) se deplaseaza catre stanga si usor ascendent. Pe partea superioara a stomacului apare o dilatatie fundul stomacului (fornix, punga de aer a stomacului). In L3 apar fibrele longitudinale ale musculaturii stomacului; iar in L7 apar fibrele circulare si oblice.

BURSA OMENTALA: Rotatia in jurul axei longitudinale determina tractiunea mezogastrului dorsal catre stanga, cu formarea posterior de stomac a unui spatiu denumit bursa omentala. Aceasta este un diverticul al cavitatii peritoneale, inchis inapoia stomacului si a ligamentelor sale; deasupra mezocolonului transvers. Dezvoltarea stomacului in sens caudal formeaza un sac cu perete dublu care se extinde peste colonul transvers si ansele intestinului subtire asemeni unui paravan. Acest paravan dublu este omentul mare. Omentul mic si ligamentul falciform se formeaza din mezogastrul ventral, care este derivat din mezodermul septului transvers. Ligamentul gastrocolic inchide bursa omentala anterior. MALFORMATII: - Atrezia esofagiana esofag fara lumen - Stenoza esofagiana resorbtie incompleta (trec doar lichidele) - Fistule traheo-esofagiene comunicare intre trahee si esofag - Hernia hiatala congenitala proeminare a unor organe sau a unor parti de organe abdominale printr-un orificiu al diafragmului - Diverticuli esofagieni dilatatie esofagiana care poate sa cuprinda toate straturile acestuia - Stomac bilocular in clepsidra - Atrezia si stenoza congenitala a pilorului ingustarea lumenului sau absenta completa a pilorului - Inversiunea gastrica - Ectopia gastrica pozitia anormala a stomacului

6. MALFORMATII IN DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV Vezi subiectul 5. - Stenoza intestinala obstructia incompleta a intestinului - Diverticul Meckel vestigiu embrionar care uneori se mentine si la adult - Fistula omfaloenterica comunicare anormala intre ombilic si ileonul terminal - Omfalocel malformatie congenitala reprezentand un defect de inchidere a peretelui abdominal la nivelul regiunii ombilicale - Evisceratie exteriorizarea viscerelor din abdomen in exterior - Imperforatia anala absenta orificiului anal - Atrezia rectala nu exista continuitate intre segmentul rectal si cel anal din cauza malformatiei rectului - Boala Hirschsprung se mai numeste si megacolonul congenital; este o anomalie congenitala caracterizata printr-o obstructie functionala partiala, cauzata de absenta celulelor ganglionare nervoase din peretele intestinului gros - Gastroschisis sau paraomflalocel malformatie congenitala prin care intestinele sau alte organe se dezvolta in afara abdomenului printr-o deschizatura la nivelul peretelui trunchiului.

7. FORMAREA CAVITATILOR SEROASE. FORMAREA CANALULUI PLEURO-PERICARDO-PERITONEAL 8. SEPARAREA PLEURO-PERICARDICA Cavitatile seroase exista in numr de 3: pleurala, parietala si pericardica; care se separa dintr-o cavitate unica existenta initial: cavitatea celomului intraembrionar. In S3 apare mezoblastul din care iau nastere ectodermul, endodermul si mezodermul. Cel din urma, mezodermul, se separa in mezoderm paraxial, mezoderm intermediar si mezodern lateral (somatopleural si splahnopleural; intre cele doua aflandu-se celomul intraembrionar).

In urma procesului de caudare transversala are loc inchiderea eretilor corpului embrionar si celomul intraembrionar se separa de cel extraembrionar, devenind clar delimitat. - Somatopleura foita parietala a seroaselor Splahnopleura foita viscerala a seroaselor Cavitatile celomului intraembrionar se vor numi canale pleuro-peritoneale. ETAPE: a. Formarea santurilor pleuro-peritoneale b. Formarea canalelor pleuro-peritoneale c. Formarea canalelor pericardo-pleuri-peritoneale Mezodermul lateral se continua spre extremitatea cefalica cu mezodermul nesegmentat cefalic; la acest nivel se diferentiaza mezodermul cardiogen, care s-a deplasat de pe extremitatea cefalica pe fata anterioara a corpului embrionar, inferior de stomodeum, se formeaza proeminenta cardiac. La acesr nivel apar vacuole care prin fuziune vor da nastere cavitatii pericardice primitive care adaposteste tubul cardiac primitiv. Cavitatea pericardica va comunica posterior cu cele doua santuri (canale) pleuro-peritoneale, dand nastere cavitatii pleuro-pericardo-peritoneala; de forma unui U rasturnat. d. Formarea diafragmei Este un proces complex ce duce la separarea cavitatii pleurale de cea peritoneala si la care iau parte: - Septul transvers - apare inferior de pericard si superior de sacul vitelin - este de origine mezodermala, forma semilunara, incomplet posterior pentru a permite trecerea tubului digestiv - in procesul de descensus al cordului este antrenat si septul transvers, inferior de cord, care va ajunge pana la L1 - va fi invadat de mioblastii din C3-C5 care dau nastere partii musculare a diafragmei - Mezoesofagul - Plicile pleuro-peritoneale - apar de o parte si de alta a esofagului - formeaza prin unire cu restul formatiunilor membrane pleuroperitoneale Din membranele pleuroperitoneale deriva partea costala a diafragmei. Din mezoesofag deriva partea lombara cu cele doua hiatusuri (esofagian si aortic). e. Separarea cavitatii pericardice de cavitatea pleurala Are loc concomitent cu formarea diafragmei. Odata cu dezvoltarea tubului cardiac are loc eliberarea extremitatii inferioare a septului transvers si incorporarea in cavitatea pericardica primitiva. - cordul creste foarte mult (corp sigmoideus) - extremitatea atriala si venoasa se aseaza superior si posterior de bulbul atrial - venele atriale comune ridica plicile pleuropericardice si le aseaza frontal - prin inchiderea acestor plici se formeaza pericardul si astfel se separa complet cele 2 cavitati - tranzitoriu, cavitatea pericardica si cea pleurala comunica prin hiatus f. Formarea cavitatii testiculului Din cavitatea peritoneala porneste descendent prin canalul inghinal un diverticul al acesteia, insotind coborarea testiculului. Acest diverticul se numeste proces vaginal al cavitatii peritoneale, din care va rezulta cavitatea seroasa a testiculului

9. CARACTERE GENERALE ALE SEROASELOR. IMPLICATII CLINICE Cavitatile serosae sunt: pericard, pleura, peritoneu si vag a testiculului. Acestea se dezvolta din celomul intraembrionar. Sunt spatii virtuale cu o cantitate mica de lichid; in unele cazuri pot devein reale. Favorizeaza cresterea si dezvoltarea organelor; permit alunecarea viscerelor si miscarea lor. Au dependinte mezouri (fixeaza viscerele de peretele posterior si ligamente sau epiploane(omenturi) FUNCTII: - secretie si absorbtie (o suprafata a glomerulului renal de 20000 m2 folosit in dializa peritoneala) - aparare (se deplaseaza in zone de perforatie sau iritatie peritoneala) - fagocitoza (limfocite si histocite) - rol plastic (fibrin apare in inflamatii; se organizeaza si formeaza aderente) - inervatie (lama parietala a nervilor spinali) - rol vegetativ (lama viscerala) IMPLICATII CLINICE
cavitatea seroasa este una virtuala, aflata intre lama parietala (pe pereti) si lama viscerala (pe organe) - intre lame exista o usoara presiune negativa, un redus proces de absorbtie si o lama subtire de lichid care asigura alunecarea foitelor (seroasa) Straturi ale seroasei: - epiteliu pavimentos turtit de origine mezodermala - lamina propria - strat subtire din fibre de colagen si fibre elastice cu terminatii nervoase senzitive - strat subseros format din tesut conjunctiv lax, este usor mobil si leaga foitele de organ/perete - lama de lichid extrem de redusa - atunci cind lama de lichid creste in cantitate, cavitatea devine reala si denumirea se face dupa natura lichidului din interior: - hidrotorax (apa) - hemotorax (sange) - chilotorax (lichid limfactic) - pirotorax (puroi) - pneumotorax (aer) - functia de absorbtie a dus in vechime la dezvoltarea dializei peritoneale - are rol in aparare - cavitatile seroase pot fi explorate radiologic si laparoscopic

10. HERNIA FIZIOLOGICA Dezvoltarea ansei intestinale primare se caracterizeaza prin alungire rapida, in special a segmentului cefalic. Ca urmare a cresterii rapide si a dezvlotarii ficatului, cavitatea abdominala devine temporar prea mica pentru a cuprinde toate ansele intestinale, astfel incat in S6 acestea patrund in cavitatea extraembrionara din cordonul ombilical hernie ombilicala fiziologica. Cavitatea abdominala creste in dimensiuni datorita cresterii peretilor si regresiei mezonefrosului (din care va rezulta rinichiul). Ansele reintra in S10 in cavitatea peritoneala in urmatoarea ordine:

ansele jejunale (la stanga liniei mediale) ansele ileale (la dreapta liniei mediale) diverticulul cecal si ramura inferioara (sub ficat).

11. DEZVOLTAREA DIAFRAGMEI Este un proces complex ce duce la separarea cavitatii pleurale de cea peritoneala si la care iau parte: - Septul transvers - apare inferior de pericard si superior de sacul vitelin - este de origine mezodermala, forma semilunara, incomplet posterior pentru a permite trecerea tubului digestiv - in procesul de descensus al cordului este antrenat si septul transvers, inferior de cord, care va ajunge pana la L1 - va fi invadat de mioblastii din C3-C5 care dau nastere partii musculare a diafragmei - Mezoesofagul - Plicile pleuro-peritoneale - apar de o parte si de alta a esofagului - formeaza prin unire cu restul formatiunilor membrane pleuroperitoneale Din membranele pleuroperitoneale deriva partea costala a diafragmei. Din mezoesofag deriva partea lombara cu cele doua hiatusuri (esofagian si aortic). MALFORMATII: - Hernia diafragmatica congenitala trecerea organelor din abdomen in torace

12. DEZVOLTAREA DUODENULUI SI A PANCREASULUI MALFORMATII DUODENUL: Se formeaza din portiunea terminal a intestinului anterior si din portiunea cefalica a intestinului mijlociu. Jonctiunea aceasta se realizeaza imediat distal de mugurele hepatic. Pe masura ce stomacul se roteste, duodenul ia aspectul unei anse de forma literei C si se roteste spre dreapta. Sementul localizat imediat dupa pilor formeaza o ansa convexa anterior care se numeste ansa duodenala (situata in plan sagital). Aceasta sufera un process de alipire (coalescenta) si rotire inspre dreapta, datorita cresterii ficatului si apare fascia de coalescenta retro-duodeno-pancreatica (Treitz). Mezoduodenul dispare in intregime, cu exceptia regiunii pilorului gastric, la nivelul caruia un mic segment al duodenului (bulbul duodenal) isi pastreaza mezenterul si ramane situate intraperitoneal. Limita dintre ansa duodenala si ansa ombilicala devine flexura duodeno-jejunala care se va gasi la stanga coloanei vertebrale, sub pediculul mesenteric superior. PANCREASUL: Incepe in S4, se formeaza din doi muguri, dorsal si ventral, care au originea in stratul endodermic al duodenului. In timp ce mugurele pancreatic dorsal este situat in mezenterul dorsal, mugurele pancreatic ventral este localizat in apropierea ductului biliar. Din mugurele pancreatic ventral deriva: - procesul unicinal - portiunea inferioara a capului pancreasului Din mugurele pancreatic dorsal deriva: - portiunea superioara a capului pancreasului - corpul

- coada Fiecare mugure prezinta cate un duct prin care isi varsa continutul. Cei doi muguri se apropie si fuzioneaza formand pancreasul datorita rotirii ansei duodenale si formarii posterior de aceasta a fasciei de coalescenta Treitz; respectiv datorita cresterii inegale in circumferinta a ansei duodenale. Intre cele doua ducte apare o anastomoza oblica. Ductul principal Wirsung va lua nastere din partea proximala a ductului ventral, anastomoza oblica si partea distala a ductului dorsal. Canalul accesor Santorini este portiunea proximala a ductului pancreatic dorsal, care persista sub forma acestui canal ingust. In L3, din parenchimul pancreatic iau nastere insulele Langerhans, care sunt distribuite difuz la nivelul intregului pancreas (recent, originea in celulele crestelor neurale). Secretia de insulina debuteaza in L5. MALFORMATII: - Atrezie duodenala - Stenoza duodenala - Pancreas inelar asimptomatic, produce uneori constrictia duodenului - Tesut pancreatic accesor de cele mai multe ori situat in mucoasa gastrica si in diverticulul lui Meckel

13. DEZVOLTAREA FICATULUI MALFORMATII Incepe in S4 de VIU, la embrionul cu 17 somite. Apare mugurele hepatocistic ca o evaginare a tubului intestinal primitive (endoderm), la nivelul ansei duodenale. Acesta migreaza intre foitele mezogastrului ventral si se dezvolta ascendant in grosimea septului transvers. la originea mugurelui hepatocistic apare si mugurele pancreatic ventral din mugurele hepatic se dezvolta ficatul, ductele hepatice stang, drept si comun din mugurele cistic se dezvolta vezica biliara si canalul cistic din partea comuna se dezvolta ductul coledoc dupa formare, mugurele hepatic se imparte in 2 muguri, drept si stang, viitori lobi acestia vor da nastere numai hepatocitelor restul structurilor provin din mezenchimul septului transvers care invadeaza mugurii si ii imparte in cordoane celulare din mezenchimul septului transvers rezulta: - tesutul conjunctiv al ficatului - capsula ficatului - capilarele sinusoide care se diferentiaza local din mezenchim sub influenta inductoare a endodermului - sistemul celulelor Kupffer - tesutul hematopoietic ficatul se dezvolta foarte rapid in viata intrauterina si ocupa pentru o scurta perioada cea mai mare parte a cavitatii peritoneale ulterior, lobul drept creste foarte mult, lobul stang diminua datorita hematopoiezei hepatice, care incepe in saptamana 6, cand ficatul are o culoare rosie, acesta creste foarte mult in luna 2, astel incat la sfarsitul saptamanii a 9a reprezinta 10% din organismul fetal

ficatul are secretie biliara dupa saptamana 13 bila ajunge in duoden si participa la formarea continutului intestinului, numit neconiu, eliminat in cavitatea amniotica si, dupa nastere, la exterior hepatocitele se dezvolta din endoderm si se organizeaza in cordoane

Anomalii ale ficatului ficat polilobat - persistenta fisurilor lobi accesorii - lobi in plus atrofii de lobi anomalii de cai biliare: - absenta vezicii biliare - vezica biliara dubla - stenoze congenitale de coledoc - chisturi de coledoc - atrezie coledociana - extrahepatica (1/20000) sau intrahepatica

27. Anastomoza porto-cava esofagiana

- anastomoza portocava viscerala - rol f important in patologia hipertensiunii portale (ciroza sau alte boli de ficat) in care dilatarea venelor din mucoasa duce la varice esofagiene si ulterior la hemoragii digestive superioare potential letale. - structura sistemului venos al esofagului a fost descrisa de Carvalho - venele se asaza in palisada, trecand din submucoasa in mucoasa si apoi in submucoasa din nou - o parte din drenaj se realizeaza via azygos si hemiazygos catre cava inferioara - cealalta parte din drenaj se realizeaza catre gastrica stanga si mai departe porta.

28. Anastomoze porto-cave parietale. Vene porte accesorii

- cele mai importante sunt la nivel paraombilical si peritoneoparietal. - la nivel paraombilical se realizeaza anastomoze intre - venele profunde ale peretelui, tributare - VCS prin v epigastrica superioara si - VCI prin epigastrica inferioara - venele paraombilicale, afluenti ai partii neobliterate din vena ombilicala - drenaj spre VP - dilatarea lor in ciroza da aspectul patognomonic de cap de meduza - la nivel peritoneoparietal, pe fata posterioara a colonului ascendent si descendent se definesc venele Rhetzius ca anastomoze portocave (sistem port prin vene colice si VCI prin vene lombare) - se mai descriu anastomoze retropancreatice, splenorenale si diagragmatice

29. Anastomoza porto-cava rectala

- anastomoza portocava viscerala - se afla la nivelul a 2 straturi venoase: submucos si perimuscular, primul fiind cel cu importanta in patologie. - se descrie o limita a drenajului la nivelul m mucosae ani - superior de el dreneaza catre vena porta prin rectala superioara - inferior catre cava prin rectala inferioara (si medie, cred dar nu e precizat clar). - zona superioara este denumita zona hemoroidala interna (deasupra liniei pectinate) zona inferioara este denumita zona hemoroidala externa care se dilata in cazul stazei venoase pe sistem port.