LAKI-LAKI 63 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAPAS

ANISSA AULIA ADJANI 03009024

IDENTITAS
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat
Tn. Mista 63 tahun

Laki-laki
Telukmengkal Buruh Sunda Islam

Pekerjaan Suku
Agama Tanggal masuk Tanggal keluar

27 Juli 2013
2 Agustus 2013

Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS Batuk Badan lemas Sakit kepala

Keluhan tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS sesak dirasa saat menarik dan mengeluarkan napas. Sesak tidak disertai bunyi ngik. Rasa tidak enak bernapas sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sesak juga disertai batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak putih. Selain itu pasien juga merasa badannya lemas. Nyeri dada disangkal, mual & muntah disangkal, demam disangkal. BAB&BAK lancar normal. Riwayat muntah kecoklatan dan BAB hitam atau merah disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien merupakan pasien poli jantung, pernah didiagnosa CHF ec CAD 5 tahun lalu. Rutin kontrol ke Poli Jantung setiap bulan selama 5 tahun. Pasien juga sejak 5 tahun lalu didiagnosa anemia dan sudah beberapa kali menerima transfusi darah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Tampak sakit sedang, lemas

kesadaran
Compos mentis

Tekanan Darah 110/70 mmHg

Tanda Vital Pernapasan 24 x/menit

Nadi 80 x/menit

Suhu

o 36,7 C

Kepala

Normocephali

Mata
Telinga

Pupil isokor, CA +/+, SI -/ Normotia, secrete -/-, serumen -/-, intact timpany membrane +/+ deviasi septum (-), secret -/-, concha normal, mukosa tidak hiperemis bibir kering (+), lidah kotor (-), normal papil, mukosa hiperemis (-), karang gigi (+) Tenggorok : Tonsils T1/T1 tenang, pharynx hyperemi(-) Lymph nodules tidak teraba, thyroid gland tidak teraba, JVP 5+2 cm H20

Hidung
Mulut Tenggorok Leher

Thorax-pulmo
Inspeksi
Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi
Perkusi Auskultasi

vokal fremitus simetris

Sonor -/+

Suara nafas vesikular melemah pada paru kanan, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Thorax-Cor
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis teraba di ICS 4 LMCS Jantung dalam batas normal

Palpasi
Perkusi Auskultasi

BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Palpasi Perkusi
Datar, caput medusa (-), smiling umbilicus (-)
Supel, Nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba Timpani , Tidak ada nyeri ketuk Bising usus (+) normal, arterial bruit (-), venous hum (-)

Auskultasi

Ekstremitas

Akral hangat

Oedem
-

Pemeriksaan Laboratorium (27/7/2013)

Pemeriksaan Nilai rujukan Hasil

Hb
Leukosit Trombosit Hematokrit Diff count Ureum Creatinin GDS

12-17 gr %
5000-10000 150.000-45000 37-48 % 0-1/1-3/2-6/40-70/20-40/2-8 10 - 45 mg/dL 0,4 1,5 mg/dL 80-140mg/dL

3,0 gr %
4360 106000 10 % 1/14/0/52/20/13 21,9 1,15 99

Pemeriksaan Laboratorium (31/07/2013)

Pemeriksaa Nilai n rujukan
Hb 12-17 gr %

Hasil
4,4 gr%

Hematokrit

37-48%

17,7%

Morfologi Darah Tepi (27/07/2013)

eritrosit leukosit Trombosit

Hipokrom, anisopoikilositosis (makrosit)

Jumlah turun, tidak ada kelainan morfologi

Jumlah menurun, kelompok trombosit (-), giant trombosit (+)

Kesan

Pansitopenia, dengan anemia makrositer

Pemeriksaan anjuran
Pemeriksaan darah lengkap dan Retikulosit

Foto thorax PA & LLD

Morfologi darah tepi

pemeriksaan sumsum tulang

Diagnosis
Diagnosis kerja
Anemia aplastik + efusi pleura dextra

Diagnosis banding
Anemia defisiensi B12 Anemia defisiensi asam folat Mielodisplasia akut

Penatalaksanaan

Infus NaCl 0.9% 20tpm Transfusi PRC 4 labu Lasix 2x1amp Asam folat 3x1 tab Sohobion 2x1 tab

Follow Up 28/07/2013
Pasien masih merasa lemas dan sesak. Batuk-batuk masih dirasakan disertai dahak putih sudah mendapat transfusi ke dua. Tanda vital dalam batas normal. CA (+/+)

31/07/2013 Pasien merasa lebih enak. Sudah mendapat transfusi ke 3. Tanda vital dalam batas normal. CA (+/+)

01/08/2013 Tidak ada keluhan. Sudah mendapat transfusi ke 4. tanda vital dalam batas normal. CA (+/+)

Prognosis
Ad vitam

Dubia ad bonam

Dubia ad malam Ad functionam

Dubia ad malam Ad sanationam

Tinjauan Pustaka
Anemia

Definisi
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita.1 Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ kriteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita.

Etiologi

Terdapat dua pendekatan untuk menentukan penyebab anemia:

Pendekatan ini didasarkan pada mekanisme yang berperan dalam turunnya Hb.

Pendekatan kinetik

Pendekatan morfologi

Pendekatan ini mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan ukuran eritrosit (Mean corpuscular volume/MCV) dan respons retikulosit.

Pendekatan kinetik

Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3 mekanisme independen: Berkurangnya produksi sel darah merah Meningkatnya destruksi sel darah merah Kehilangan darah.

Berkurangnya produksi sel darah merah

Kekurangan nutrisi Fe,B12, folat, malabsorbsi

B12
Kelainan sumsum tulang Supresi sumsum tulang Rendahnya tropic hormone stimulasi

Anemia aplastik, pure red cell aplasia, mielodisplasia Obat, kemoterapi, radiasi Penurunan eritropoetin,

Peningkatan destruksi sel darah merah

Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena berkurangnya masa hidup sel darah merah (kurang dari 100 hari). Pada keadaan normal, umur sel darah merah 110120 hari.2 Anemia hemolitik terjadi bila sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti lebih dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah merah kira-kira 20 hari

Pendekatan morfologi

Anemia makrositik

Anemia mikrositik

Anemia normositik