F-1.

21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
PERMOHONAN KTP
1. Nama Lengkap 2. No. KK 3. NIK 4. Alamat A. Baru

: : : :

1 7 0 1

4 1 2 0 0 4

RIAU PEKANBARU RUMBAI PESISIR LIMBUNGAN BARU

C. Penggantian

B. Perpanjangan

W A J A A D I L H A B Z A 1 4 7 1 1 2 0 5 0 5 1 1 0 0 0 4 JL. UDANG VI NO. 177 RUMBAI

RT

0 0 6

RW

0 0 9

Kode Pos:

2 8 2 6 9
PEKANBARU,

Pas Photo (2 x 3)

Cap Jempol

Specimen Tanda Tangan

Pemohon,
Atau -->

( WAJA ADIL HABZA )

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan Mengetahui,
Camat. Kepala Desa/Lurah.

(....) NIP. gunting disini

(..) NIP.

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
PERMOHONAN KTP
1. Nama Lengkap 2. No. KK 3. NIK 4. Alamat A. Baru

: : : :

1 7 0 1

4 1 2 0 0 4

RIAU PEKANBARU RUMBAI PESISIR LIMBUNGAN BARU

C. Penggantian

B. Perpanjangan

Y A N T I 1 4 7 1 0 2 JL. UDANG VI NO. 177

RT

D I A N A R A H M A H 0 9 0 2 1 2 0 0 0 1

0 0 6

RW

0 0 9
PEKANBARU,

Pas Photo (2 x 3)

Cap Jempol

Specimen Tanda Tangan

Pemohon,
Atau -->

Bidang Lem

( YANTI DIANA RAHMAH )

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan Mengetahui,
Camat. Kepala Desa/Lurah.

(....) NIP.

(..) NIP.

F-1.21

ANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

embali ke kantor Desa/Kelurahan

PEKANBARU,

( WAJA ADIL HABZA )

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah.

(..)

F-1.21

ANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

embali ke kantor Desa/Kelurahan

PEKANBARU,

( YANTI DIANA RAHMAH )

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah.

(..)