Anda di halaman 1dari 1

Questionaire RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO Nama Umur Jenis Kelamin Berat Badan Pekerjaan No HP Alamat : ____________________

: ______________ : __________ : Tinggi Badan :

: ________________________ : : __________________________

1. Apakah anda sedang menerima terapi obat clopidogrel untuk penyakit stroke anda? Ya ( Dosis: )/Tidak 2. Sudah berapa lama anda menerima terapi obat clopidogrel? _________________________________________ 3. Apakah anda mempunyai penyakit hati? Ya/Tidak 4. Apakah anda saat ini sedang menderita penyakit infeksi sistemik seperti demam, infeksi virus atau bakteri dan lainlain? Ya/Tidak 5. Apakah anda menderita penyakit kencing manis? Ya/Tidak 6. Apakah anda merokok? Ya/Pernah merokok/Tidak pernah merokok

7. Bila masih/pernah merokok, lama anda merokok ___________thn/bln __________batang/hari


8. Apakah anda menderita hipertensi? Ya/Tidak 9. Apakah anda sekarang sedang mengkonsumsi obat? Ya/Tidak Jika ya, cantumkan nama obat dan dosis: _________________________________