Stroke Hemoragik

STATUS PASIEN NEUROLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Suku bangsa Tanggal masuk Dirawat yang ke : Ny. E : 53 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Menikah : Sumatera : 2-11-2008 :I

Tanggal pemeriksaan : 25-11-2008

II.

ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 25 November 2008, pukul 08.00 WIB KELUHAN UTAMA : Lengan dan kaki kiri lemah mendadak

KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo, mulut tertarik ke kanan, nyeri kepala, mengantuk. .RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lengan dan kaki kiri lemah mendadak 6 jam SMRS. Keluhan terjadi ketika pasien berada di kamar mandi sehingga pasien jatuh terduduk setelah pasien beraktivitas pada pagi hari dan baru saja naik turun tangga. Saat pasien berusaha memanggil keluarganya, barulah pasien menyadari bahwa dirinya menjadi pelo saat bicara dan mulut tertarik ke kanan. Sebelum kejadian, pasien mengeluh nyeri kepala. Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Tersedak saat menelan sesuatu, kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal. Pasien tetap sadar saat keluhan terjadi, namun menurut keluarga pasien saat tiba di IGD RSPAD pasien seperti mengantuk dan bicara kacau serta dikatakan oleh dokter yang memeriksa bahwa tekanan darah pasien sangat tinggi. Pasien mengaku kejadian seperti ini baru pertama kali terjadi pada dirinya. 1 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus, penyakit jantung dan kebiasaan merokok. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Tetapi pasien mengakui mempunyai hipertensi satu tahun belakangan ini yang sering membuat kepalanya menjadi sakit. Namun pasien hanya meminum obat hipertensinya jika nyeri kepala. Buang air kecil dan besar diakui pasien tidak ada gangguan. Pasien sudah dirawat selama 24 hari di RSPAD, 2 hari pertama pasien dirawat di ICU, lalu keadaan pasien membaik dan dipindahkan ke unit stroke. Pasien disarankan untuk dilakukan operasi oleh dokter namun keluarga pasien menolak. Sampai hari ke-24 pasien tidak mengalami banyak perubahan namun keadaan umum pasien cukup baik. Tidak ada perkembangan pada keadaan lengan dan kaki kiri pasien, masih terasa lemah dan berat tidak dapat digerakkan. Bibir sudah tidak tampak tertarik ke kanan saat pasien diam tetapi masih sedikit pelo bila berbicara.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi Diabetes melitus Sakit jantung Trauma kepala Sakit kepala sebelumnya Kegemukan Gastritis : Sejak 1 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur : disangkal : disangkal : disangkal : Tidak disangkal : Tidak disangkal : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit stroke.

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN : Tidak ada kelainan

III.

PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi : Tampak sakit sedang : Berlebih

(25-11-2008 08.00 WIB)

2 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik Tanda vital :

Tekanan darah kanan : 140 / 90mmHg Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas : 140 / 90mmHg : 82 x / menit : 82 x / menit : 20 x /menit : 36,7 C : Tidak teraba membesar : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI Tingkah laku : wajar Perasaan hati : baik Orientasi Jalan fikiran Daya ingat : baik : baik : baik

STATUS NEUROLOGI Kesadaran Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 ) : Berbaring terlentang : Tidak dilakukan : Tidak ada

Kepala Bentuk Simetris : Normocephal : Simetris

Pulsasi a.Temporalis : Teraba Nyeri tekan : Tidak ada

3 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik Leher Sikap Gerakan Vertebrae Nyeri tekan Pulsasi a. Carotis : Normal : Bebas tak terbatas : Dalam batas normal : Tidak ada : Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

NERVI KRANIALIS Kanan N I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia Normosmia Kiri

N II ( Optikus ) Ketajaman penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Fundus : : : : Baik Baik Sama dengan pemeriksa Tidak dilakukan Baik Baik

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens ) Ptosis Strabismus Nistagmus Exopthalmus Enopthalmus Gerakan bola mata : : : : : : 4 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Stroke Hemoragik Lateral Medial Atas lateral Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze : : : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Pupil Ukuran pupil Bentuk pupil Isokor/anisokor Posisi Reflek cahaya langsung

: : : : : : ditengah (+) (+) (+) 3 mm bulat isokor ditengah (+) (+) (+) 3 mm bulat

Reflek cahaya tidak langsung : Reflek akomodasi/konvergensi:

N V ( Trigeminus ) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Tengah Bawah Reflek masseter Reflek zigomatikus Reflek kornea Reflek bersin : : : : : : : : : (+) (+) (+) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Simetris (+) (+) (+) (-) (-)

N VII ( Facialis ) Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris 5 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik Aktif Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Mengembungkan pipi Gerakan bersiul Daya pengecapan lidah 2/3 depan Hiperlakrimasi Lidah kering : : : : : : : : : Simetris Simetris Simetris Asimetris , tertinggal pada sisi kiri Asimetris, kanan lebih mengembung Tidak bisa Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut : : : Simetris Simetris Simetris

N VIII ( Vestibulocochlearis ) Mendengarkan suara gesekan jari tangan Mendengar detik jam arloji Test swabach Test rinne Test weber : (+) : (+) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan (+) (+)

N IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynx Posisi uvula Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Reflek muntah : Simetris : Di tengah : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N X ( Vagus ) Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara Menelan : Teraba, Reguler : Simetris : Baik : tidak ada gangguan.

6 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik N XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu : Normal : Simetris : Asimetris, kiri lebih rendah

N XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah : Tidak ada deviasi : Simetris : Tidak ada : Baik : Tidak ada

MOTORIK Gerakan : Bebas Bebas Kekuatan : 5 5 Tonus Trofi : : 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 Tidak bisa digerakkan Tidak bisa digerakkan 1 1 1 1

normotonus eutrofi

REFLEK FISIOLOGI Reflek tendon o Reflek bicep : o Reflek tricep : o Reflek brachioradialis : o Reflek patella : o Reflek achilles: Reflek periosteum Reflek permukaan Dinding perut : tidak dilakukan Cremaster Spincter ani : tidak dilakukan : tidak dilakukan 7 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI : tidak dilakukan (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Stroke Hemoragik

REFLEK PATOLOGIS Kanan Hoffman tromer Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Schafer Klonus paha Klonus kaki : : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-)

SENSIBILITAS Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil Propioseptif Posisi Vibrasi Tekanan dalam : : : (+) Tidak dilakukan (+) (+) (+) : : : (+) Tidak dilakukan (+) (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Test romberg Test tandem Test fukuda Disdiadokokenesis : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan Dismetri Test tunjuk hidung : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan Test tumit lutut : tidak dilakukan

8 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik FUNGSI OTONOM Miksi (terpasang kateter urin) Inkontinentia Retensi Anuria : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Defekasi Inkontinentia Retensi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi : baik : baik : baik : baik : baik

RESUME Anamnesa Pasien perempuan umur 53 tahun, dengan keluhan lengan dan kaki kiri lemah mendadak 6 jam SMRS. Terjadi ketika pasien berada di kamar mandi setelah pasien beraktivitas naik turun tangga. Bicara pasien menjadi pelo dan mulut tertarik ke kanan. Sebelum kejadian, pasien mengeluh nyeri kepala. Pasien tetap sadar saat keluhan terjadi, namun saat tiba di IGD RSPAD pasien seperti mengantuk dan bicara kacau serta dikatakan tekanan darah pasien sangat tinggi. Pasien mengaku kejadian seperti ini baru pertama kali terjadi. Pasien mempunyai hipertensi satu tahun belakangan ini, tidak terkontrol, sering membuat kepalanya menjadi sakit. Buang air kecil dan besar tidak ada gangguan. Dua hari pertama pasien dirawat di ICU, lalu keadaan pasien membaik dan dipindahkan ke unit stroke. Anjuran untuk operasi ditolak keluarga pasien. Sampai hari ke-24 perawatan, pasien tidak mengalami banyak perubahan namun keadaan umum 9 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik pasien cukup baik. Lengan dan kaki kiri pasien, masih terasa lemah dan berat tidak dapat digerakkan. Pasien masih sedikit pelo bila berbicara.

Pemeriksaan Status internus Status neurologis Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5 ) : 140/ 90 mmHg : 82x/ menit : 82x/ menit : : Dalam batas normal

Tekanan darah kanan : 140/ 90 mmHg Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Nervi Cranialis VII Pasif Lipatan nasolabial Sudut mulut : : simetris simetris

Aktif Meringis Mengembungkan pipi : : Asimetris , sisi kiri tertinggal Asimetris, kanan lebih gembung

Motorik Gerakan :

: Bebas Bebas Tidak bisa digerakkan Tidak bisa digerakkan 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1

Kekuatan

5 5

5 5

5 5

Reflek fisiologis

: (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

o Reflek bicep : o Reflek tricep : o Reflek brachioradialis : o Reflek patella : o Reflek achilles:

10 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik Reflek patologis o Babinski o Chaddok o Oppenheim o Gordon o Schafer : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

o Hoffman tromer

Penilaian skor stroke

Algoritma Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (+) Refleks Babinsky (+) Kesan : Stroke haemoragik

Algoritma Siriraj Kesadaran (1 x 2.5) + muntah (0 x 2) + cephalgia (1 x 2) + tekanan darah (90 x 10%) ateroma(0 x -3) - 12 = 1,5 Kesan : Stroke haemoragik

Djoenaedi Stroke Score Permulaan serangan Sangat mendadak Waktu serangan saat aktivitas Sakit kepala waktu serangan hebat Muntah tidak ada Kesadaran menurun mendadak : 6,5 : 6,5 : 7,5 : 0 : 10

Tekanan darah waktu serangan sangat tinggi : 7,5 Tanda rangsang selaput otak tidak ada Pupil isokor Fundus okuli tidak dilakukan Total score Kesan : Stroke Haemoragik 11 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI : 0 : 5 : - + : 43

Stroke Hemoragik DIAGNOSIS Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra tipe UMN; Parese N.VII sinistra tipe sentral. Diagnosis topik Diagnosis etiologi : Hemisfer cerebri dextra : Stroke Hemoragik

TERAPI Medikamentosa :

IVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Citikolin inj. 2 X 500mg Vit B1,B6,B12 : 2 X 500 mg

Non medikamentosa : Mobilisasi bertahap dan Fisiotherapi

PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium : Darah : Hb, Ht, leukosit, trombosit Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah Elektroit : Na, K, Cl, Ca, Mg EKG Foto thoraks CT scan kepala

PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum : Dubia ad bonam : Dubia : Dubia : Dubia ad bonam

12 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik Hasil Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Protein Total Albumin Globulin Kholesterol Trigleserida LDL HDL SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida GDS 26 1,0 147* 3,3 105 130 2-11-08 12.9 40 4,5 8700 224000 88 29 33 7,2 4,2 3,0 272* 139 57 187* 13 10 46 1,0 144 4,1 101 119 38 1,0 140 4,4 102 118 3-11-08 10-11-08 11-11-08 Rujukan 12-16 g/dL 37-47 % 4.36.0 jt/uL 4800-10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36g/dL 6-8.5 g/dL 3.5 5.0 g/dL 2.5 3.5 g/dL <200 mg/dL <160 mg/dL mg/dL mg/dL < 40 u/L < 35 u/L 20 50 mg/dL 0,5 -1,5 mg/dL 135 145 mEq/L 3,5 5,3 mEq/L 97 107 mEq/L < 140 mg/dL

13 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik CT Scan 2-11-2008

Kesan : Hematom dengan ukuran 3,89 x 3,74 x 2,5 cm pada kapsula eksterna kanan yang mendesak thalamus dan ventrikel lateralis kanan.

CT Scan 10-11-08

14 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik ANALISA KASUS Diagnosis pada pasien ini adalah : Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra tipe UMN ; parese Nervus VII sinistra tipe sentral. Diagnosa Topis : Hemisfer serebri sinistra.

Diagnosa Etiologi : Stroke hemoragik. Hal ini berdasarkan: Ny.N 53 tahun datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan kaki dan tangan kiri lemas mendadak. Dan pada pemeriksaan kekuatan motorik didapatkan kaki dan tangan kiri dalam derajat 1, dimana tidak ada gerakan sendi, kontraksi otot hanya bisa dirasakan dengan palpasi. Dengan keadaan seperti ini, maka pasien mengalami suatu hemiparese sinistra. Tipe lesi UMN dari hemiparese sinistra ini didapatkan dari pemeriksaan neurologis dimana pada pasien ini terdapat peningkatan dari refleks fisiologis dari otot-otot sinistra. Keadaan hiperefleksia ini terjadi karena impuls inhibisi dari susunan piramidal dan ekstrapiramidal untuk lengkung refleks tidak dapat disampaikan ke motorneuron medulaspinalis. Dan ditemukan juga adanya refleks patologis untuk sisi tubuh sebelah kiri. Selain itu mulut pasien juga tertarik ke arah kanan saat aktif. Hal ini didukung oleh pemeriksaan neurologis saraf cranial ketujuh, dimana pada keadaan aktif seperti meringis dan mengembungkan pipi terlihat asimetris, dimana terlihat mulut sisi kiri tertinggal dan pasien tidak bisa menggembungkan pipi sebelah kiri karena mulut bagian kiri pasien tidak bisa menutup dengan sempurna. Keadaan ini menunjukan adanya kelemahan dari muskulus oblikularis oris sinistra yang dipersarafi oleh nervus kranialis ketujuh. Tipe lesi sentral dari parese nervus kranial sinistra ketujuh ini didapatkan karena kelemahan muskulus oblikularis oris sinistra tidak diikuti dengan kelemahan dari muskulus oblikularis okuli. Hal ini terjadi karena subdivisi inti nervus fasialis yang mempersarafi muskulus oblikularis okuli mendapatkan inervasi kortikal secara bilateral. Hemiparese sinistra tipe UMN dengan parese Nervus VII sinistra tipe sentral ini terjadi karena adanya lesi pada hemisfer serebri. Karena setiap lesi yang 15 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik terjadi di hemisfer serebri akan menimbulkan kelumpuhan UMN pada belahan tubuh sisi kontralateralnya. Kelemahan yang terjadi pada pasien ini terjadi karena suatu stroke, hal ini dapat dilihat dari gejala klinisnya dimana onsetnya bersifat mendadak dengan gejala klinis fokal berupa parese. Stroke yang terjadi adalah tipe hemoragik. Dimana ketiga kriteria menurut Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini yaitu adanya penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan reflek Babinsky (+). Serta didukung juga dari hasil penghitungan dari Djoenaedi Stroke Score sebesar 43 dan Siriraj Stroke Score sebesar 1,5 memberi kesan untuk Stroke Hemoragik. Didukung juga setelah adanya hasil dari CT scan yang menunjukkan adanya hematom dengan ukuran 3,89 x 3,74 x 2,5 cm pada kapsula eksterna kanan yang mendesak thalamus dan ventrikel lateralis kanan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien ini : Medikamentosa :

IVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Citikolin inj. 2 X 500mg Vit B1,B6,B12 : 2 X 500 mg

Non medikamentosa : Fisiotherapi

Penatalaksaan dilakukan berdasarkan : Penatalaksanan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital dengan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel). Pada dasarnya penatalaksanaan umum 5B tetap dilakukan khusuanya pada awal kejadian, namun saat hari diperiksa pada pasien sudah tidak ditemukan adanya kesulitan dalam bernafas, tekanan darah cukup stabil, suhu afebris, tandatanda peningkatan TIK tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, serta gangguan miksi dan defekasi tidak ada. Sehingga terapi yang dipilih saat ini adalah :

16 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik Pada pasien ini diberikan IVFD RL 20 tetes per menit untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, serta untuk memasukkan obat melalui vena. Obat golongan neuro protektor juga diberikan, pada kasus ini diberikan citicholin injeksi 2x500 mg untuk melindungi sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif. Selain itu diberikan juga terapi support dengan memberikan Vit B1,B6,B12 2 X 500mg. Penatalaksanan mobilisai bertahap dan fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi. Pengobatan yang cepat dan tepat diharapakan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah mencegah progresivitas dan mencari dan menghilangkan faktor predisposisi. Pada keadaan awal pasien ini ada anjuran untuk operasi tapi keluarga pasien menolak. Hal ini berpengaruh terhadap perkembangan kondisi pasien selanjutnya.

Pemeriksaan Anjuran Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari faktor risiko, dimana pada pasien ini diketahui memiliki masalah kegemukan. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau kelebihan dari masing-masing unsur. EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan jantung. Foto thoraks untuk mengetahui adanya cardiomegali akibat hipertensi yang sudah diderita pasien sebelumnya, dan untuk apakah ada infeksi seknder akibat berbaring lama. CT scan kepala untuk menentukan etiologi dan prognosis dari penyakit stroke. 17

Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI

Stroke Hemoragik Prognosis Untuk prognosis ad vitam adalah ad bonam karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil. Prognosis ad fungsionam dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya lesi hemoragik yang ukurannya cukup luas namun tidak dilakukan tindakan operatif sehingga biasanya menyebabkan sequele berupa kecacatan, sehingga kemungkinan besar fungsi motorik tidak kembali seperti semula. Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan bila pasien termotivasi dengan baik untuk melakukan fisioterapi dengan baik. Untuk ad sanam dubia karena kelumpuhan yang terjadi mungkin saja memjadi kendala bagi pasien dalam kehidupannya sehari-hari. Hal ini dapat menjadi baik maupun buruk tergantung kepada kejiwaan pasien yang mungkin saja panik, sedih, cemas dan marah. Dengan demikian perlu dilakukan pendekatan psikologik. Prognosis ad cosmeticum dubia ad bonam karena melihat perkembangan pada mulut dimana hanya sedikit yang masih terlihat tertarik ke kanan.

18 Lady Juwita A. / 1102002148 FK. YARSI