Sirkumsisi dan Resiko Infeksi Saluran Kencing Selama Usia Kehidupan: Sebuah Ulasan Sistematik dan Meta-Analisis Brian

J.Morris* dan Thomas E. Wiswell

Dari Sekolah Sains Kedokteran dan Institut Bosch, Universitas Sydney, New South Wales, Australia (BJM), dan Pusat Pelayanan Neonatal, Orlando, Florida (TEW)

Tujuan: Infeksi saluran kencing biasa terjadi pada bayi laki-laki yang tidak di sirkumsisi dan dapat memicu renal parenchymal disease pada ginjal anak yang masih bertumbuh. Meskipun angka tertinggi kejadian infeksi saluran kencing pada tahun pertama kehidupan, insidensi kumulatif selama kehidupan belum diketahui, tetapi diperkirakan cukup bermakna. Oleh sebab itu, segala usaha untuk mencegah infeksi saluran kencing diharapkan mampu mengurangi angka kesakitan dan biaya pengobatan. Material dan Metoda: Kami melakukan meta-analisis dari 22 penelitian yang menilai tidak disirkumsisi sebagai faktor resiko tunggal, serta menentukan prevalensi dan resiko relatif infeksi saluran kencing pada kelompok usia yang berbeda (0 sampai 1, 1 sampai 16 dan lebih dari 16 tahun). Dari data-data tersebut, kami memperkirakan prevalensi selama usia kehidupan. Hasil: Untuk usia 0 sampai 1 tahun memiliki resiko relatif (RR) 9.91 (95% CI 7.49 13.1), untuk usia 1 sampai 16 tahun RR sebesar 6.56 (95% CI 3.2613.2) dan untuk usia lebih dari 16 tahun memiliki resiko 3.41 kali (95% CI 15.649.8) lebih tinggi pada laki-laki yang tidak disirkumsisi. Kami menghitung bahwa 32.1% (95% CI 15.649.8) laki-laki yang tidak disirkumsisi mengalami infeksi saluran kencing selama hidupnya dibandingkan dengan 8.8% (95% CI 4.1513.2) laki-laki yang disirkumsisi (RR 3.65, 95% CI 1.1511.8). Number needed to treat sebesar 4.29 (95% CI 2.20-27.2). Kesimpulan: Faktor resiko tunggal pada laki-laki yang tidak disirkumsisi melingkupi 23.3% peluang menderita infeksi saluran kencing selama kehidupan. Hal ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan prevalensi komplikasi sirkumsisi (1.5%), yang kebanyakan ringan. Potensi keparahan dari infeksi saluran kencing mendukung sirkumsisi sebagai langkah preventif intervensi kesehatan pada bayi laki-laki. Kata kunci: Sirkumsisi, laki-laki; preputium; infeksi saluran kencing; metaanalisis; laki-laki

Infeksi saluran kencing biasa terjadi pada bayi1 dan dapat menimbulkan morbiditas yang signifikan.2 Semakin muda bayi, semakin berpeluang dan semakin parah infeksi saluran kencing yang didapat, serta resiko sepsis dan

kematian yang lebih besar.3 Pada usia 7 tahun 2% (secara pasti) dan lainnya 5% (diduga) anak laki-laki pernah mengalami ISK sebanyak 1 kali.4 Terlepas dari tingkat keparahan nyeri dan demam, ginjal bayi masih berttumbuh, sehingga meningkatkan kemungkinan cedera ginjal dan parut akibat ISK.5,6 Hal ini dapat membahayakan kondisi kehidupan di masa depan.7 Rushton dan Majd menemukan bahwa 50% sampai 86% anak yang mengalami ISK dengan febris dan diduga mengalami pielonefritis memiliki defek parenkim yang menetap.8 Penelitian lain melaporkan pielonefritis terjadi pada 34% sampai 70% ISK dengan febris yang terjadi pada tahun pertama kehidupan9 dan yang lainnya melaporkan angka 90%.10 Nuclear scans pada bayi dengan febris setelah terapi ISK menunjukan pembentukan parut pada 10-30%.11 Pielonefritis akut merupakan penyebab utama parut renal12 dan kemungkinan kejadian parut renal setelah pielonefritis akut sebesar 36% sampai 53%.10,13-15 Kebanyakan kasus dengan parut renal tidak memiliki refluks vesikoureteral (vesicoureteral reflux / VUR).16 Lebih jauh lagi, ISK rekuren dapat terjadi tanpa VUR dengan insidensi mencapai 36%.17 Dalam pembentukan parut renal infeksi parenkim dengan inflamasi lebih penting dibanding VUR.14-16 Robert memperkirakan sirkumsisi bayi dapat mencegah 20.000 kasus pielonefritis.18 Sebuah penelitian pielonefritis pada anak dengan follow up selama 27 tahun mencatat adanya resiko sebesar 1020% dalam kejadian hipertensi yang berhubungan dengan hiperreninemia dan hipernatremia, konsisten dengan keterlibatan renal.19 Parut post infeksi dapat berkembang menjadi insufisiensi renal dan penyakit ginjal stadium akhir (end stage). Oleh karenanya, tindakan yang ditujukan untuk pencegahan ISK tampaknya perlu dipertimbangkan. Bukti pertama yang menunjukan sirkumsisi pada bayi laki-laki dapat mencegah ISK muncul di awal 1980,20 meskipun hubungan tadi telah dicurigai sejak 1972.21 Penelitian yang mengikuti, mencakup berbagai desain termasuk uji terkontrol terandomisasi,22 membuktikan perlindungan sirkumsisi terhadap ISK pada bayi. Penelitian The Pediatric Research in Office Settings Febrile Baby Study terhadap 209 praktik menemukan bahwa tidak disirkumsisi merupakan prediktor

multivariat terkuat terhadap ISK (OR 11.6, 95% CI 5.9-22.6).23 Sebuah penelitian menunjukan bahwa 19% anak laki-laki yang tidak disirkumsisi dengan ISK mengalami ISK berulang dibandingkan nol pada kelompok yang disirkumsisi.24 Pada penelitian lain ISK berulang terlihat pada 34% anak dengan preputium nonretraktil dibandingkan dengan 18% pada kelompok dengan preputium yang mampu diretraksi.17 Pielonefritis akut meningkatkan kemungkinan terjadinya ISK berulang sebesar 4.6,17 preputium nonretraktil dan pielonefritis akut merupakan faktor resiko terbesar dalam ISK berulang. Pada anak prematur yang tidak disirkumsisi resiko terkena ISK meningkat sebelas kali lipat, Cason et al menemukan bahwa sirkumsisi mencegah rekurensi.25 Meta-analisis terdahulu telah mencatat efek protektif yang konsisten dari sirkumsisi terhadap ISK sebanyak sepuluh kali lipat.26-28 Kebanyakan penelitian ditujukan untuk bayi, dengan hanya sedikit yang meneliti prevalensi ISK pada anak. Studi pada usia dewasa masih langka.29 Sepengetahuan kami, estimasi prevalensi ISK berdasarkan status sirkumsisi selama seluruh usia kehidupan belum pernah dilakukan. Kekurangan ini membuat kesulitan dalam pengambilan keputusan terkait evidence-based. Penulis mencoba menimbang resiko vs keuntungan menggunakan insidensi kumulatif pada bayi sebagai perkiraan resiko seumur hidup. Perhitungan tipikal resiko ISK pada laki-laki yang tidak disirkumsisi sekitar 1% sampai 2%,27 1.4% sampai 1.6%30 dan 2.5%.31 Meskipun resiko ISK pada laki-laki paling besar pada bulan pertama kehidupan,32 resiko setelah masa bayi tidak nol, sehingga analisis tersebut dapat meremehkan pengurangan resiko terkait sirkumsisi yang sebenarnya. Lebih lanjut, tidak hanya prevalensi ISK saja yang tinggi pada bayi, tetapi penyakit yang lebih parah dan menyeluruh pada usia ini, ditandai dengan demam yang merupakan tanda predominan akibat pielonefritis. Oleh karena itu, kami membuat estimasi efek protektif sirkumsisi terhadap ISK selama seluruh usia kehidupan laki-laki. Kami merancang strategi untuk 1) menghasilkan estimasi resiko relatif terbaik diantara laki-laki yang tidak disirkumsisi berdasarkan data meta-analisis yang

dipublikasikan, dan 2) menggunakan angka-angka tadi, untuk menghitung resiko

seumur hidup dan tingkat sirkumsisi pada populasi yang bersangkutan, untuk menghasilkan proyeksi resiko ISK berdasarkan status sirkumsisi. MATERIAL DAN METODE Kriteria inklusi pada meta-analisis kami adalah peer reviewed journal, yang dipublikasi sebelum 9 September 2011, dan adanya adjusted RR atau odds ratio atau data yang mencukupi untuk melakukan kalkulasi kasar atau adjusted RR atau OR untuk ISK berdasarkan status sirkumsisi. Artikel diidentifikasi dengan mencari di database Pubmed dan dengan pencarian tangan bibliografi laporan yang dipublikasikan, termasuk meta-analisis terdahulu. Kami mencari artikel dengan mencocokan 1 atau lebih kata kunci sirkumsisi, disirkumsisi atau tidak disirkumsisi ditambah 1 atau lebih kata kunci ISK, infeksi saluran kencing atau bakteriuria. Halaman abstrak digunakan untuk menilai apakah artikel masuk kriteria inklusi (untuk kenyamanan, fasilitas Limits digunakan untuk menyingkirkan artikel tanpa abstrak).33 Kami mengambil teks penuh setiap artikel kecuali saat tidak memungkinkan atau saat bahasanya bukan bahasa Inggris. Meta-analisis terdahulu dan systematic review tentang sirkumsisi dan ISK diperiksa secara penuh. Tidak ada usaha untuk menghubungi penulis untuk mengidentifikasi penelitian tambahan yang mungkin dilakukan atau yang mereka ketahui. Kami melakukan random effect inverse variance metaanalysis menggunakan logaritma natural dari OR sebagai besaran efek. Angka yang sudah ditetapkan dianggap lebih reliabel dibandingkan estimasi kasar karena faktor perancunya terkontrol sebagian dan, untuk itu, digunakan dalam analisis kami jika tersedia. Jika tidak, kami menghitung ukuran kasar yang mendekati dan CI dari frekuensi yang dipublikasikan. Saat frekuensi menunjukan nol kami menambahkan 0.5 pada sel yang relevan. Untuk satu penelitian kami menghitung RR menggunakan hasil bagi dari nilai rata-rata yang dipublikasikan dan standar error dari nilai rata-rata insiden ISK.34 Saat data dalam 1 laporan mewakili subset data pada laporan di tempat lain, kami menggunakan data yang paling lengkap.

Untuk menilai dampak usia, kami membuat 3 variabel nilai biner yang merepresentasikan usia partisipan, dengan nama 0 sampai 1 tahun, 1 sampai 16 tahun, dan 16+ tahun. Pengelompokan tadi dipilih lebih karena kepentingan analisis dibanding karena alasan biologik lain. Saat terdapat data adanya ISK saat ini dan riwayat ISK, kami lebih memilih yang paling awal untuk dimasukan ke dalam klasifikasi usia partisipan. Rentang usia untuk beberapa studi memasukan 2 kategori tadi, mengartikan bahwa grup usia kurang terisolasi. Kami mengukur resiko seumur hidup berdasarkan status sirkumsisi menggunakan meta-regression hasil dari 3 grup usia yang sudah disebutkan. Analisis ini menyediakan estimasi RR berdasarkan grup usia, yang kemudian digunakan sebagai input dalam model yang dijelaskan. Untuk grup usia pertama (subjek 0-1 tahun) kami memperoleh insidensi berdasarkan status sirkumsisi menggunakan meta-analisis dari 4 studi kohor yang mengikuti bayi selama periode tertentu.26,3537

Kami memakai model random effect inverse variance, menggunakan fungsi

logit untuk normalisasi angka dalam data. Data untuk grup terakhir dibentuk dari angka kejadian kumulatif sampai usia 16 tahun dan selama kehidupan yang dipublikasikan.38-40 Untuk menggabungkan angka tersebut langkah pertama yang dilakukan adalah menetapkan hipotesis populasi berdasarkan angka sirkumsisi terstandarisasi. Kami melakukan ini dengan menggunakan model matematik sederhana melalui formula, p= Cc + (1-C)Rc, dengan p merupakan resiko keseluruhan dari populasi, C proporsi laki-laki yang disirkumsisi, R resiko relatif untuk laki-laki tidak disirkumsisi vs disirkumsisi dan c merupakan resiko pada sesama kelompok sirkumsisi. Kami kemudian mampu memperhitungkan resiko berdasarkan status sirkumsisi untuk setiap grup usia menggunakan model yang sama. Penjumlahan angka tadi digunakan sebagai estimasi resiko seumur hidup. Simulasi Monte Carlo (menggunakan 10000 sampel) digunakan untuk mencari CI 95%. Semua analisis statistikal menggunakan R statistical language and environment version 2.14.1 (http://www.r-project.org/). Metaforpackage (version 1.6-0) digunakan untuk mengerjakan meta-analisis dan meta-regresi.

HASIL Hasil pencarian kami di Pubmed mendapatkan 163 artikel. Kebanyakan dalam bentuk review atau opini tetapi hanya 19 yang memenuhi kriteria inklusi.5,22,23,26,29,34-37,41-50 Artikel yang lain didapatkan dari bibliografi dan 2 artikel lain didapatkan dari perpustakaan penulis.52-53 Tabel 1 menunjukan karateristik dari penelitian yang diikutkan dalam analisis. Tabel 1. Karateristik studi yang dimasukan dalam analisis
Referensi Lokasi Desain Rentang usia populasi lahir-1 tahun Definisi ISK Klasifikasi sirkumsisi Catatan kelahiran

Wiswell er.al36 Herzog41

USA Army hospital Rumah sakit anak Boston UCSD Medical Center Newyork

Cohort 1984

1975-

Tidak ditetapkan (92% kultur suprapubik 105 cfu/ml atau lebih

Case control 1985-1986 Case control 1980-1985

lahir-1 tahun

Rekam medis

Kashani dan Taradag51

1 bulan-2 tahun

105 cfu/ml atau lebih (kateter atau aspirasi suprapubik)

Rekam medis

Crain dan Gershel42

Case control 1982-1987

< 8 minggu

104 cfu/ml atau lebih (kantung/kateter), lebih besar dari 102 (suprapubik) 105 cfu/ml atau lebih (tangkapan bersih), lebih dari 104 (kateter) 105cfu/ml atau lebih pancaran tengah ditambah 1 atau lebih gejala

Rekam medis

Rushton Majd5

dan

Washington DC

case control 1987-1988

2 minggu-6 bulan

Rekam medis (secara prospektif untuk sirkumsisi) Pengujian

Spach et al29

Seattle, WA

Case control (klinik STD urin kultur)

Dewasa (median usia pasien 30, kontrol 32) lahir-1 tahun

Wisswell dan Hachey26 Craig et al43

USA Army Hospital Sydnet, Australia

Cohort 1990

1985-

tidak ditulis

Catatan kelahiran

Case control 1993-1994

Lahir-4 tahun

105 atau lebih besar (suprapubik/kateter), Lebih dari 108 (urin pancaran tengah) 105 cfu/ml atau lebih

Orang tua/pemeriksaan

Kim44

Korea

Case control

Lebih muda dari 15 tahun 1 tahun atau lebih muda (84% AfrikaAmerika) lahir-3 tahun

Pengujiam

Shawel et al45

Philadelphia, PA

Case control 1995-1996

105 cfu/ml atau lebih (kateter uretra steril)

Tidak ditulis

To et al25

Canada

Cohort 1993

ICD-9 kode 590,595,597,599

Klasifikasi kanada kode 76.0 (pada

bulan pertama) Hemdon al46 et USA, 3 lokasi Case control 1993-1998 Retrospectove cohort 19961997 RCT anak laki-laki Data Society for Fetal Urology Data Society fetal Urology Kode ICD 9 for

Schoen et al37

Rumah sakit Kaiser, CA

Lahir-1 tahun

Kode ICD 9 atau rekam medis pasien rawat jalan

Nayir22

Istanbul, Turki

3 bulan-10 tahun yang menderita ISK lahir-98 hari

105 cfu/ml atau lebih ditambah gejala

Tindakan sebagai bagian percobaan

Newman al23

et

USA, lokasi

219

Case control 1995-1998

102 cfu/ml atau lebih besar (suprapubik), 2 x 104 atau lebih (kateter), 105 atau lebih (kantung urin) 105 cfu/ml atau lebih

Tidak ditulis

Kwak et al47

Seoul, Korea

Cohort 1993

1985-

4.2-174 bulan

Tindakan dilakukan selama penelitian Pengujian

Zorc et al48

USA, 8 lokasi

Cross sectional

60 hari atau lebih muda

102 cfu/ml atau lebih (suprapubik), 5x104 atau lebih (kateter), 105 atau lebih (kateter) + post urinalisis Setiap cfu pada spesimen suprapubik atau 104 atau lebih pada spesimen urin bersih Kultur bakteri dibuktikan ditabulasi) murni yang (organisme

Ghaemi et al49

Isfahan, Iran

Case control Juli 2001Februari 2002 Retrospective cross sectional case notereview Retrospective analysis

Neonatus (usia rata-rata 10.8 hari) 1-18 (usia 6.7) tahun rata-rata

Pengujian

Mukherjee et al34

Rumah sakit anak Birmingham, UK Rumah sakit anak Oklahama

Tidak dituliskan

Roth et al50

1-11 bulan (rata-rata 6.1)

Kultur pos urin

Tidak dituliskan

Alsaywid al52

et

Rumah sakit anak Westmead, Sidney Tehran, Iran

Prospective cohort 19952005

1 hari-8.8 tahun

Kultur urin, diketahui

organisme

Tindakan dilakukan selama penelitian

Simforoosh et al53

Prospective cohort 20042008

Neonatal diikuti sampai 15 bulan

105 cfu/ml atau lebih pos atau cek ulang memakai kateter suprapubik

Dilakukan pada neonatal sebagai bagian penelitian

Tabel 2 menunjukan frekuensi ISK pada anak yang disirkumsisi dan tidak di sirkumsisi, bersama dengan RR, ARR, atau OR yang dilaporkan dalam setiap penelitian. Gambar di bawah menunjukan forest plot setiap data OR. Analisis oleh setiap grup usia 0 sampai 1 tahun, RR ISK sebanyak 9.91 kali lipat (95% CI 7.4913.1) lebih tinggi pada anak tanpa sirkumsisi, untuk usia 1 sampai 16 tahun RR ISK sebanyak 6.56 kali lipat lebih tinggi (95% CI 3.26-13.2) dan untuk usia lebih

dari 16 tahun RR sebesar 3.41 lebih tinggi (95% CI 0.916-12.7, tabel 3). Kami kemudian menggunakan data tadi untuk menghitung resiko selama seumur hidup berdasarkan status sirkumsisi, menghasilkan RR sebesar 3.65 (95% CI 1.15-11.8) lebih tinggi pada kelompok tidak di sirkumsisi (32.1%, 95% CI 15.6-49.8) vs lakilaki yang disirkumsisi (8.8%, 95% CI 4.15-13.2). Perbedaan 23.2 menunjukan persentase ISK selama seumur hidup terhadap satu faktor resiko tunggal yaitu tidak disirkumsisi. Dari data kami, kami menghitung number need to treat sebesar 4.29 (95% CI 2.20-27.2). Tabel 2. Frekuensi ISK pada penelitian yang diikutkan
Referensi No./total No. yang disirkumsisi 151/173,663 0/52
Herzog41

No./total No yang tidak disirkumsisi 459/46,112 36/60 16/83 18/103 21/49 8/14 384/27,319 142/837 8/70 6/75 205/29,217 10/19 132/5,225 3/35 41/197 18/50 62/291

AOR,a ARR,b ORc* 11.4 (9.53-13.8) 156 (9.22-26.60) 10 (1.28-78.4) 4.87 (1.58-15) 13.1 (2.83-60.8) 3.41 (1.04-11.2) 10.1 (8.17-12.4) 5.6 (1.4-20) 5.3 (0.293-96.1) 7.12 (2.23-22.7) 3.7 (2.8-5) 4.76 (1.41-16.1) 11.1 (7.08-17.4) 7 (0.375-131) 9.76 (5.26-18.1) 1.97 (0.672-5.77) 10.4 (4.7-31.4)

Catatan*

ehij cdehij cefhi cehi cehi cghi ehij aefhi cdefi cei befhi cei ehij defi cei cfi aei

Wiswell er.al36

1/43
Kashani dan Taradag51

4/96
Crain dan Gershel42

2/37
Rushton dan Majd5

18/64
Spach et al29

112/80,279
Wisswell dan Hachey26

2/49
Craig et al43

0/19
Kim44

6/497
Shawel et al45

55/29,217
To et al25

7/37
Hemdon et al46

22/9,668
Schoen et al37

0/35
Nayir22

15/572
Newman et al23

6/27
Kwak et al47

6/262
Zorc et al48

2/105
Ghaemi et al49

16/148 -/tidak tersedia 2/24 62/137 20/1000

6.24 (1.4-27.8) 12 (6.4-23.6) 9.22 (0.424-201) 11.4 (4.33-30) 83.7 (5.05-1.380)

cei afi cdei cefi cdefhi

-/tidak tersedia
Mukherjee et al34

0/41
Roth et al50

5/74
Alsaywid et al52

0/2,000
Simforoosh et al53

Penelitian didaftarkan berdasarkan permintaan kronologis *a, adjusted rasio odds. b, adjusted resiko relatif. c, rasio odds. d, koreksi sampel kecil. e, bayi. f, anak. g, dewasa. i. pencarian sistematik. j, USA. saat a, b, atau c tidak muncul, penelitian tidak melaporkan salah satunya.

Forest plot menunjukan rasio odds dari berbagai penelitian yang dimasukan dalam meta-analisis. Nilai rata-rata ditandakan simbol kotak dan terdapat pada urutan pertama di kolom kanan. Garis horizontal dan angka dalam kurung memiliki CI 95%

DISKUSI Analisis kami menunjukan bahwa selama seluruh usia kehidupan resiko ISK sebesar 3.7 kali lebih tinggi pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi dibandingkan

dengan yang disirkumsisi. Bayi laki-laki yang tidak disirkumsisi memiliki kemungkinan 9.9 kali lebih tinggi menderita ISK. Resiko ini berkurang menjadi 6.6 kali pada usia 1 sampai 16 tahun dan 3.4 kali pada usia di atas 16 tahun. Resiko seumur hidup untuk terkena ISK pada laki-laki yang tidak disirkumsisi sebanyak 32% dan 8.8% pada yang disirkumsisi. Meta-analisis sebelumnya menemukan resiko ISK pada anak laki-laki tidak disirkumsisi sebanyak dua belas kali lipat (95% CI 11-14, rentang 5 sampai 89 kali lipat)26 dan delapan kali lipat (95% CI 5-13)27 lebih besar dibanding yang disirkumsisi. ISK terutama terjadi pada anak laki-laki tidak disirkumsisi dengan kelainan saluran kencing.34,54 Rekomendasi konservatif oleh Singh-Grewal et al27 yakni sirkumsisi hanya perlu direkomendasikan pada anak laki-laki dengan ISK rekuren atau adanya VUR.3 Lebih lanjut, ini tidak menghiraukan kelainan lain yang dapat dicegah dengan sirkumsisi.55,56 Meskipun angka ISK keseluruhan sebesar 1.1% pada meta-analisis terdahulu,27 insidensi kumulatif pada anak usia 2 tahun sebesar 2.2% dalam penelitian di Swedia,57 6% pada yang tidak disirkumsisi dan 1% pada anak laki-laki yang disirkumsisi berusia kurang dari 5 tahun di Sidney Barat, dan 3.6% pada usia 16 tahun pada studi di UK.38 Terdapat 3 kekurangan utama pada analisis kami. 1) Inklusi sirkumsisi (dan istilah terkait) sebagai kata kunci dapat memunculkan bias akibat penulis mungkin lebih menyukai menuliskan sirkumsisi pada abstrak dimana hubungan diketemukan. Akan tetapi, jika kita mencari ISK dan kata terkait dan tidak menyertakan sirkumsisi dan kata lain yang terkait, pencarian kami menghasilkan 47,000 artikel. Eksplorasi pada keseluruhan artikel tidak realistik. 2) Spesimen kantung atau sampel tangkapan urin bersih digunakan dalam beberapa penelitian. Organisme yang teridentifikasi dalam kultur merupakan patogen yang diketahui dalam jumlah besar (cfu/ml). Akan tetapi, penemuan ini serupa dengan penelitian dimana mayoritas sampel didapatkan dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi kandung kemih. 3) Dalam estimasi resiko seumur hidup kami mengkombinasikan data resiko dari populasi yang tidak sama. Disaat kami menetapkan sesuatu dari angka sirkumsisi yang berbeda, sangat mungkin perbedaan diantara negara

membatasi akurasi dalam perhitungan. Angka kumulatif pada penelitian di British didapatkan dari spesialis, dan, maka dari itu, mungkin meremehkan resiko sebenarnya karena banyak ISK yang ditangani dokter umum. Sedikit penelitian tentang insidensi ISK pada laki-laki, dan kebanyakan fokus pada bayi dan anakanak usia dini. Penelitian tahun 1974 melaporkan resiko minimum 1.1% pada usia 11 tahun,58 tetapi penelitian terbaru melaporkan resiko 2.2% pada usia 2 tahun,57 1.9% pada usia 5 tahun59 dan 1.8% pada usia 6 tahun.60 Data prevalensi seumur hidup pada sampel di Amerika didapatkan dari pelaporan perseorangan tentang adanya riwayat diagnosis ISK.39,40 Hal ini mungkin meremehkan atau terlalu berlebihan dalam menetapkan resiko ISK yang sesungguhnya. Meskipun kami menentukan angka resiko berdasarkan data terbaik yang tersedia, tetap ada proyeksi berdasarkan model matematika. Meta-analisis sebelumnya mencatat perbedaan signifikan diantara penelitian,27 terutama dari 1 studi kohor besar. Penelitian tadi memiliki periode follow up yang panjang (sampai 3 tahun). RR pada laki-laki paling besar saat bayi, berkurang dari 4.5 pada bulan pertama sampai 3.0 selama 3 tahun kehidupan.35 Hubungan yang dapat dibandingkan dengan usia dilaporkan pada satu studi kohor37 tetapi tidak pada yang lain.43 Phimosis mungkin merupakan resiko untuk ISK,17,61-64 didukung patogenesis naiknya patogen dari kantung preputium.65-67 Preputium yang dapat ditarik jarang terjadi pada bayi yang baru lahir tetapi umum terjadi pada dewasa. 68 Meskipun pencegahan phimosis telah menjelaskan efek protektif sirkumsisi, penelitian terbaru di Kanada menemukan prevalensi ISK yang sama pada anak laki-laki tidak disirkumsisi dengan meatus uretra yang tidak terlihat seluruhnya maupun sebagian.69 Angka sirkumsisi di Ameria Serikat sebesar 71% pada laki-laki yang lahir pada tahun 1940an dan 78% pada tahun 1980an.70 Meskipun, kami tidak memisahkan resiko ISK pada usia dewasa berdasarkan usia. Kami mempercayai bahwa penentuan usia lebih lanjut dapat menambah kompleksitas ke dalam analisis tanpa meningkatkan keakuratan.

Kemampuan kami untuk mencari pengaruh usia dibatasi oleh fakta bahwa beberapa penelitian memakai rentang usia yang lebar. Penelitian yang akan datang tentang ISK dan sirkumsisi pada populasi dengan rentang usia lebar, terutama saat anak-anak yang lebih muda diikutkan, perlu lebih berhati-hati dalam mengelompokan usia. Prioritas analisis kami adalah menentukan prevalensi ISK sepanjang usia kehidupan berdasarkan status sirkumsisi, diharapkan dapat menghasilkan angka number need to treat yang paling realistik. Systematic review sebelumnya membandingkan resiko komplikasi sirkumsisi dengan penurunan resiko ISK selama tahun pertama kehidupan.27 Meskipun sirkumsisi hanya dilakukan satu kali tetapi keuntungannya bertahan sepanjang hidup, komplikasi harus dibandingkan dengan keseluruhan keuntungan bukan hanya pada reduksi ISK. Saat data untuk ISK digabungkan dengan data pencegahan phimosis, paraphimosis, dan berbagai infeksi menular seksual, kanker penis, dan kondisi serta infeksi yag lain, keuntungan didapatkan melebihi resiko lebih dari 100 berbanding 1.56,71 KESIMPULAN Hal utama dalam meta-analisis ini adalah untuk menentukan resiko ISK selama usia kehidupan pada laki-laki yang disirkumsisi dan tidak disirkumsisi. Kami menemukan tidak disirkumsisi sebagai faktor resiko tunggal untuk ISK sebesar 23% dibandingkan dengan komplikasi sirkumsisi pada bayi yang hanya 1.5%.72 Kebanyakan komplikasi termasuk minor, ISK dapat berhubungan dengan morbiditas jangka panjang dan mortalitas potensial.1 Dengan melindungi dari ISK penekanan terhadap resiko yang dapat terjadi dapat dipertimbangkan.73 Pencegahan ISK pada bayi dititikberatkan pada rekomendasi American Academy of Pediatrics 2012.55 Ditambah dengan keuntungan seumur hidup yang lain. Sirkumsisi bayi laki-laki yang baru lahir dapat dipertimbangkan. Sirkumsisi bayi yang baru lahir melindungi terhadap ISK seperti banyak vaksin yang diberikan kepada anak untuk mencegah infeksi dan penyakit lain.37 Sebagai contohnya, tingkat proteksi vaksin influenza dianggap dapat diterima,74,75 membenarkan

klaim bahwa sirkumsisi saat bayi dapat dipertimbangkan sebagai vaksin pembedahan.71,76,77

REFERENSI 1. Koyle MeA, Barqawi A, Wild J et al: Pediatric urinary tract infections: the role of fluoroquinolones. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 1133. 2. Chon CH, Lai FC and Shortliffe LM: Pediatric urinary tract infections.Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1441. 3. Schoen EJ: Circumcision for preventing urinary tract infections in boys: North American view. Arch Dis Child 2005; 90: 772. 4. Sureshkumar P, Jones M, Cumming RG et al: Risk factors for urinary tract infection in children: a population-based study of 2856 children. J Paediatr Child Health 2009; 45: 87. 5. Rushton HG and Majd M: Pyelonephritis in male infants: how important is the foreskin? J Urol 1992; 148: 733. 6. Stull TL and LiPuma JJ: Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin North Am 1991; 75: 287. 7. Wiswell TE: The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics 2000; 105: 8602. 8. Rushton HG and Majd M: Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical studies. J Urol 1992; 148: 1726. 9. Zorc JJ, Kiddoo DA and Shaw KN: Diagnosis and Management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 417. 10. Rushton HG: Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation, and management. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1133. 11. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW et al: Oral versus initial intravenous Therapy for urinary tract Infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79. 12. Elder JS: Urinary tract infections. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Edited by RM Kliegman, RE Behrman, HB Jenson et al. Philadelphia: Saunders 2007. 13. Jakobsson B, Berg U and Svensson L: Renal scarring after acute Pyelonephritis. Arch Dis Child 1994; 71: 386. 14. Benador D, Benador N, Slosman D et al: Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997; 349: 17. 15. Wallin L and Bajc M: Typical technetium dimercaptosuccinic acid distribution patterns in acute pyelonephritis. Acta Paediatr 1993; 82: 1061. 16. Rushton HG: The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium 99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions. Pediatr Nephrol 1997; 11: 108.

17. Shim YH, Lee JW and Lee SJ: The risk factors of recurrent urinary tract infection in infants with normal urinary systems. Pediatr Nephrol 2009; 24: 309. 18. Roberts JA: Neonatal circumcision: an end to the controversy? South Med J 1996; 89: 167. 19. Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG et al: Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ 1989; 299: 703. 20. Ginsburg CM and McCracken GH: Urinary tract infections in young children. Pediatrics 1982; 69: 409. 21. Mann PG: Proteus urinary infections in childhood. J Clin Pathol 1972; 25: 551. 22. Nayir A: Circumcision for the prevention of significant bacteriuria in boys. Pediatr Nephrol 2001; 16: 1129. 23. Newman TB, Bernzweig JA, Takayama JI et al: Urine testing and urinary tract infections in febrile infants seen in office settings: the Pediatric Research in Office Settings Febrile Infant Study. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 44. 24. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T et al: Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007; 298: 179. 25. Cason DL, Carter BS and Bhatia J: Can circumcision prevent recurrent urinary tract infections in hospitalized infants? Clin Pediatr (Phila) 2000; 39: 699. 26. Wiswell TE and Hachey WE: Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr (Phila) 1993; 32: 130. 27. Singh-Grewal D, Macdessi J and Craig J: Circumcision for the prevention of urinary tract infections in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child 2005; 90: 853. 28. Amato D and Garduo-Espinosa J: Circumcision in the newborn child and risk of urinary tract infection during the first year of life. A metaanalysis. Bol Med Hosp Infant Mex 1992; 49: 652. 29. Spach DH, Stapleton AE and Stamm WE: Lack of circumcision increases the risk of urinary tract infections in young men. JAMA 1992; 267: 679. 30. Van Howe RS: A cost-utility analysis of neonatal circumcision. Med Decis Making 2004; 24: 584