Anda di halaman 1dari 35

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kanker serviks yang disebabkan Human Papilloma Virus (HPV), dewasa ini menjadi salah satu masalah kesehatan di dunia. Hal ini dikarenakan kanker serviks merupakan penyumbang kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara berkembang. Setiap tahunnya terdapat sekitar 500.000 penderita baru di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang. Data Profil Kesehatan Jawa Tengah tahun 2012 turut mendukung temuan ini, dimana kanker serviks mencapai 2.259 kasus (19,92%) dan berada di urutan kedua setelah kanker payudara 4.206 kasus (37,09%). Fakta tersebut semakin diperparah dengan kenyataan bahwa 270.000 wanita meninggal setiap tahunnya akibat kanker serviks. Di Indonesia sendiri terdapat 40 orang wanita terdiagnosa kanker serviks dan 20 wanita meninggal karena kanker serviks setiap harinya.1,2,3 Diagnosis dini dan pengobatan lesi prakanker secara tepat berhasil menurunkan beban akibat penyakit ini. Hal ini terbukti dengan fakta sebelum tahun 1930, kanker serviks uteri merupakan penyebab utama kematian wanita dan kasusnya turun secara drastis semenjak diperkenalkannya teknik skrining pap smear oleh Papanikolau. Namun, program skrining ini belum dapat memasyarakat di negara berkembang. Akses yang rendah terhadap fasilitas skrining menyebabkan kematian pada 85% kasus kanker serviks.1 Ilmu radiologi sendiri mempunyai peran besar baik dalam penegakan diagnosis maupun terapi kanker serviks. Hingga saat ini pilihan terapi kanker serviks masih terbatas pada operasi, radiasi dan kemoterapi atau kombinasi dari beberapa modalitas terapi ini. Namun, terapi ini berupa simptomatis karena belum menyentuh dasar penyebab kanker yaitu adanya perubahan perilaku sel. Beberapa pemeriksaan radiologis juga dapat dilakukan untuk mengetahui stadium kanker serviks dengan menilai seberapa jauh kanker telah menyebar. Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan intravenous pyelogram (IVP) dan cystoscopy, CT

Scan, MRI dan X foto thoraks. Berdasarkan hal tersebut, maka dibuatlah laporan kasus ini dengan lebih menitikberatan aspek radiologis kanker serviks.

1.2. TUJUAN Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus seorang wanita dengan karsinoma serviks uteri yang dirawat di bangsal Radium RSUP Dr. Kariadi Semarang. Penyajian kasus ini bertujuan untuk mempelajari lebih dalam tentang pengertian, faktor risiko, gejala klinis, pengobatan, dan radioterapi yang dapat digunakan pada pasien dengan karsinoma serviks uteri.

1.3 MANFAAT Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan, dan mengetahui prognosis penderita karsinoma serviks uteri.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI HISTOLOGI SERVIKS Anatomi organ reproduksi wanita terdiri atas organ genitalia externa dan organ genitalia interna. Serviks uteri (leher rahim) merupakan bagian dari organ genitalia interna yang terletak di puncak vagina. Serviks merupakan organ yang menghubungkan rahim dengan vagina. Fungsi serviks adalah untuk

memungkinkan aliran darah menstruasi dari rahim ke dalam vagina, tempat jalan keluarnya bayi saat dilahirkan, serta mengarahkan sperma ke dalam rahim selama berhubungan sexual. Pembuluh darah serviks berada pada bagian kanan kirinya; arteri terutama berasal dari cabang servikovaginalis arteri uterina, dari arteri vaginalis, dan secara langsung dari arteri uterina. Serviks diinervasi oleh susunan saraf otonom baik susunan saraf simpatis maupun susunan saraf parasimpatis. Susunan saraf simpatis berasal dari daerah T5-L2 yang mengirimkan serat-serat yang bersinaps pada satu atau beberapa pleksus yang terdapat pada dinding abdomen belakang atau di dalam pelvis sehingga yang sampai di serviks adalah serat post ganglionik. Serat pasasimpatis berasal dari daerah S2-S4 dan bersinaps dalam pleksus dekat atau pada dinding uterus.4

Gambar 1. Potongan coronal genitalia interna 4

Gambar 2. Potongan sagital genitalia interna 4

Secara histologis epitel serviks terdiri dari dua macam epitel yakni pada bagian ektoserviks dilapisi oleh epitel skuamosa dimana sel-sel ini sama dengan sel-sel pada vagina, berwarna merah muda dan tampak mengkilat. Bagian endoserviks dilapisi oleh sel berbentuk kolom yaitu epitel kolumner, selapis dan terlihat berwarna kemerahan. Batas antara kedua epitel tersebut disebut sambungan skuamokolumner (SSK). Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologik pada epitel serviks, dimana epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa, disebut prose metaplasia. Metaplasia terjadi karena pH vagina yang rendah. Pada proses metaplasia terjadi proliferasi sel-sel cadangan yang terletak di bawah sel epitel kolumnar endoserviks yang secara perlahanlahan mengalami pematangan menjadi epitel skuamosa.4 Kanalis servisis uteri dilapisi epitel silindris tinggi penyekresi mukus. Epitel ini berbeda dengan epitel uterus yang merupakan lanjutannya. Epitel serupa juga melapisi banyak kelenjar serviks tubular dan bercabang yang tersusun serong terhadap kanalis serviks uteri di bagian dalam lamina propria yang lebar. Ujung bawah serviks, yaitu ostium uteri, menonjol ke dalam lumen liang vagina. Epitel silindris kanalis servisis uteri pada ujung bawah langsung berubah menjadi epitel

berlapis gepeng tanpa keratin. Epitel ini melapisi bagian vagina pada serviks yang disebut portio vaginalis, dan permukaan luar forniks vagina. Pada dasar forniks, epitel serviks vagina membalik menjadi epitel vagina dinding vagina.4

2.2. CA SERVIKS 2.2.1. Definisi Kanker serviks adalah kanker primer dari serviks (kanalis servikalis dan atau portio). Lebih dari 20 tahun penelitian proses karsinogenesis karsinoma sel skuamosa serviks diteliti dan diamati sehingga ditemukan beberapa proses yang terjadi akibat pengaruh faktor karsinogen dan faktor serviks sendiri.4

2.2.2.Etiologi Etiologi karsinoma serviks sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti, tetapi faktor-faktor predisposisi keganasan ini telah banyak dikenal. Data epidemologi menyingkap kemungkinan adanya hubungan yang kuat antara neoplasia intraepitelial serviks (NIS) dan karsinoma serviks uteri dengan infeksi virus human papiloma. Virus human papiloma adalah DNA virus yang menimbulkan proliferasi pada permukaan epidermal dan mukosa. Infeksi virus ini sering terdapat pada wanita yang aktif secara seksual. Dari beberapa pemeriksaan laboratorium terbukti bahwa lebih dari 90% kondiloma serviks, semua neoplasma intraepitelial serviks dan karsinoma serviks mengandung DNA virus human papiloma.4 Klasifikasi berdasarkan epidemiologi Golongan Risiko tinggi Kemungkinan risiko tinggi Risiko rendah 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 Tipe HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 26, 53, 66, 68, 73, 82

Infeksi HPV biasanya terjadi melalui hubungan seksual. Prevalensi mengalami peningkatan seiring dengan peningkatan usia perkawinan, dan risiko

mengalami infeksi HPV meningkat 10 kali pada setiap penambahan pasangan seksual. Tidak ditemukan infeksi HPV risiko tinggi pada kelompok perempuan virgin.4 Berbagai faktor dianggap sebagai kofaktor terjadinya kanker serviks antara lain multiparitas, merokok, kontrasepsi hormonal, penyakit hubungan seksual, faktor nutrisi, dan sosial ekonomi. Multiparitas meningkatkan risiko sesuai dengan jumlah pasangan hubungan seksual dan waktu pertama hubungan seksual (< 16 tahun). Risiko juga meningkat dengan peningkatan jumlah batang rokok yang dikonsumsi, namun tidak berhubungan dengan lamanya merokok. Lamanya penggunaan kontrasepsi hormonal akan meningkatkan risiko menderita kanker serviks, dan penggunaan 10 tahun meningkatkan risiko sampai dua kali. Penelitian pada infeksi virus herpes, HIV membuktikan adanya peningkatan risiko kanker serviks. Mereka dari golongan sosial ekonomi rendah meningkatkan risiko karena higienisitas hubungan seksual yang jelek.4

2.2.3. Patofisiologi Secara patologi, karsinoma serviks timbul dibatas antara epitel yang melapisi ektoserviks dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sambungan skuamokolumner (SSK). Histologik antara epitel gepeng berlapis

(squamouscomplex) dari portio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks.3 Pada awal perkembangannya, kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Tumor dapat tumbuh : 1) eksofitik mulai dari SSK kearah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis; 2) endofitik mulai dari SSK tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus; 3) ulseratif mulai dari SSK dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal forniks vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasi (erosi) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik)

melalui tingkatan CIN-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasif atau invasif, proses keganasan akan berjalan terus. Periode laten (dari CIN-I s/d KIS) tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase pra invasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5 - 10 tahun). Perubahan epitel displastik serviks secara kontinue yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan/ tanpa pengobatan dikenal dengan Unitarian concept. Histopatologik sebagian terbesar ( 80-90 %) berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid karsinoma, dan yang paling jarang adalah sarkoma.3

2.2.4 Tingkatan pra-maligna Displasia serviks atau kondisi prekanker adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan awal sel-sel abnormal yang bisa berkembang menjadi kanker, merupakan tahap pertama dari kanker serviks. Sel-sel displastik seperti sel kanker, tidak dianggap ganas karena mereka tetap pada permukaan serviks dan tidak menginvasi jaringan sel yang normal atau sehat. Kondisi prekanker diklasifikasikan dalam 3 cara: 4 1. CIN (cervical intraepithelial neoplasia) I : klasifikasi ini melibatkan displasia ringan, dimana sel-sel abnormal terbatas pada sepertigabagian luar dari lapisan epitel yang melapisi serviks. Klasifikasi ini mencakup perubahan sel disebabkan oleh Human Papilomavirus. Hal ini terjadi pada wanita muda dan paling sering antara usia 25-35 tahun. 2. CIN II : klasifikasi ini melibatkan displasia moderat, di mana sel-sel abnormal menyusun sekitar 2/3 bagian luar dari ketebalan lapisan epitel 3. CIN III : klasifikasi ini melibatkan displasia parah, dimana seluruh ketebalan epitel terdiri dari sel-sel abnormal, namun sel ini belum menyebar dibawah permukaan. Kategori ini sering dimasukan dalam KIS. Displasia parah sering terjadi pada usia 30-40 tahun. Tanpa pengobatan, sel-sel displasia sangat mungkin menembus lapisan lebih dalam dan menyebar ke organ serta jaringan lainnya. Proses ini terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah

kemunculan pertama sel abnormal, terjadi perubahan kondisi pra-kanker menjadi kanker. 2.2.5 Penyebaran kanker serviks Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah, yaitu a) kearah fornix dan dinding vagina, b) kearah korpus uterus, c) kearah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih. Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliaka eksterna dan interna (hipogastrika). Metastasis melalui sistemik tidak lazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada panggul saja. Tergantung dari kondisi imunologik penderita KIS akan berkembang menjadi mikroinvasif dengan cara menembus membran basalis berkedalaman invasi <1mm dan sel tumor belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari membran basalis, atau <1mm tetapi sudah tampak berada dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasif.3 Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen menuju kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum menuju fornix vagina, korpus uterus, rectum dan kandung kemih, bila pada tingkat akhir dapat menimbulkan fistula rektum. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliaka, obturator,

hipogastrika, prasakral, pra-aorta, dan seterusnya secara teoritis dapat mencapai trunkus limfatikus dikanan dan vena subklavia kiri mencapai paru-paru, hati, ginjal, tulang dan otak. Penderita meninggal karena perdarahan eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia yang disebabkan obstruksi ureter di uretrovesikal junction.3

2.2.6 Manifestasi klinis Keputihan merupakan gejala sering ditemukan, makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan, karena pertumbuhan menjadi ulseratif. Perdarahan pasca senggama (contact bleeding) merupakan gejala karsinoma

servik (75-80%). Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga di luar senggama (perdarahan spontan) terutama stadium II atau III atau tumor yang bersifat eksofitik berupa perdarahan spontan pervaginaam saat defekasi akibat tergesernya tumor eksofitik. Perdarahan pervaginam yang berulang dapat menyebabkan anemia.Rasa nyeri terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.4,5 Gejala lain yang dapat timbul adalah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum terminal stage, penderita meninggal akibat perdarahan eksesif, chronic renal failure akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total.4,5 Perlu ditekankan bahwa penanganan/terapi hanya boleh dilakukan atas dasar bukti histopatologik. Oleh sebab itu, untuk konfirmasi hasil Pap smear, perlu tindak lanjut upaya diagnostik biopsi servik, dan untuk konfirmasi diagnosis yang tepat sering diperlukan tindak lanjut seperti kuretase endoservik (ECC = EndoCervical Curretage) atau konisasi servik.4,5

2.2.7 Stadium Penetapan stadium dilakukan dengan pemeriksaan klinik, yang meliputi inspeksi, palpasi, kolposlopi, kuret endoservik, histeroskopi, sistoskopi, dan proktoskopi. Pemeriksaan radiologi (pielografi intravena, foto thoraks, foto tulang, CT scan, USG) dan endoskopi dilakukan sebagai pembantu untuk menetapkan stadium klinik. Untuk mengetahui metastasis ke rektum dilakukan rektoskopi, metastasis ke vesika urinaria dengan sistoskopi atau dengan sitologi urin.4 Beberapa tindakan bedah antara lain konisasi dan biopsi aspirasi.4 Bila dilakukan pembedahan, maka penemuan pembedahan tidak merubah stadium sama halnya dengan metastasis kelenjar getah bening, temuan saat pembedahan atau metastasis kelenjar getah bening hanya merupakan catatan khusus untuk memperkirakan prognosis, stadium yang digunakan tetap stadium klinik. Stadium klinik adalah stadium yang ditetapkan berdasarkan pemeriksaan klinik pada tumor primer sebelum pengobatan. Pada kasus residif, stadium yang ditetapkan adalah stadium pada saat penemuan pertama (sebelum pengobatan).4

Stadium kanker serviks FIGO 20094 Stadium I Keterangan Lesi tumor masih terbatas di serviks (tanpa ekstensi ke corpus) IA1 Lesi telah menembus membran basalis 3 mm dengan diameter permukaan tumor 7 mm IA2 Lesi telah menembus membrane basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan diameter permukaan tumor 7 mm IB1 Lesi terbatas di servik dengan ukuran lesi primer < 4 cm IB2 Lesi terbatas di servik dengan ukuran lesi primer > 4 cm II Lesi menginvasi daerah dekat uterus, tetapi tidak menginvasi dinding pelvis atau sepertiga bawah vagina IIA1 Lesi tampak dengan ukuran 4 cm IIA2 Lesi tampak dengan ukuran > 4 cm II B III Lesi telah keluar dari servik menyebar ke parametrium

Lesi meluas ke dinding pelvis dan/atau melibatkan sepertiga bawah vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau merusak ginjal IIIA Lesi melibatkan sepertiga bawah vagina, tanpa ekstensi ke dinding pelvis IIIB Lesi mengekstensi ke dinding pelvis dan/atau hidronefrosis atau merusak ginjal

IV

Karsinoma yang meluas ke pelvis sejati atau telah melibatkan mukosa kandung kemih atau rektum. IVA Pertumbuhannya menyebar ke organ-organ sekitarnya IVB Menyebar ke organ yang jauh

2.2.8. Histopatologi Sekitar 85% karsinoma serviks merupakan karsinoma sel skuamosa (epidermoid) , 10% jenis adenokarsinoma, sisanya merupakan dari jenis histologi yang lain yaitu adenoskuamosa, clear cell, small cell, verucous dan lain-lain.

10

Dengan demikian, kebanyakan data klinik dan epidemiologik dilaporkan dari jenis sel skuamosa ini.3

Contoh gambar histopatologi ca sel squamos serviks

Jenis histopatologi dianggap sebagai salah satu faktor prognosis. Differensiasi buruk memberi prognosis lebih buruk dibandingkan

berdifferensiasi baik. Jenis histologi adenokarsinoma sering diperdebatkan, karena dianggap memberi prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma sel skuamosa.3

Berdasarkan derajat diferensiasi sel, karsinoma epidermoid dibagi dalam tiga jenis, yaitu:3 1) Diferensiasi baik Sel epidermoid sebagian besar berbentuk sel dewasa dengan jembatan interseluler baik, dan sitoplasma keratohialin terlihat dalam variasi bentuk berdiferensiasi baik. Mutiara epitel banyak dijumpai dan gambaran mitosis jarang ( < 2 mitosis per lapangan pandang besar, variasi ukuran dan bentuk sel tumor masih rendah) dan sedikit pleiomorfik. 2) Diferensiasi sedang atau moderat Ditemukan sedikit sel dengan sitoplasma berlebihan. Tingkat keratinisasi sedang, mutiara epitel jarang ditemui, dapat ditemukan jembatan interseluler, dengan 2-4 mitosis per lapangan pandang besar, sel-sel bervariasi sedang

11

dalam ukuran maupun bentuk sel tumor dengan sel pleiomorfik lebih banyak dan batas sel kabur. 3) Diferensiasi jelek Sedikit sitoplasma mengelilingi nukleus hiperkromatik, sebagian besar berbentuk sel muda pleiomorfik, tidak ditemukan mutiara tanduk, keratinisasi minimal, tanpa jembatan interseluler, ditemukan lebih dari 4 mitosis per lapangan pandang besar, dengan variasi ukuran dan bentuk sel tumor, rasio inti-sitoplasma sangat meningkat. Biasanya sel tumor kecil, elongasi dan tersusun rapat, serta ditemukan banyak giant sel.

2.2.9.Prosedur diagnostik 1. Pemeriksaan klinis a. Anamnesis untuk mencari faktor predesposisi dan keluahan penderita5 Keluhan utama pada pasien yang dicurigai menderita kanker serviks invasif adalah keputihan dan perdarahan abnormal. Bercak kekuningan yang encer diikuti dengan bau amis dapat merupakan tanda-tanda keganasan. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase: Kanker serviks dapat menyebar ke berbagai macam organ. Diantaranya ke vagina, endometrium, ovarium, kelenjar getah bening (KGB), kandung kemih, dan rektum. Masing-masing memberikan gejala yang berbedabeda. Gejala kandung kemih maupun rektum seperti hematuri (kencing berdarah), hematoschezia (BAB berdarah), fistula dapat berhubungan dengan penyebaran ke kandung kemih serta rektum pada tumor invasif. Penyebaran kanker serviks pada umumnya melalui peredaran kelenjar getah bening, penyebaran melalui peredaran darah jarang terjadi. Faktor-faktor risiko:5 1. Ras 2. Faktor seksual dan reproduksi 3. Merokok 4. Kontrasepsi

12

5. Kondisi imunosupresi (penurunan kekebalan tubuh) b. Pemeriksaan fisik6 Pemeriksaan keadaan umum termasuk kelenjar getah bening terutama supraklavikula (kiri), palpasi hepar. Pemeriksaan ginekologi: palpasi bimanual pervaginam dan per rektal diikuti biopsi lesi tumor.

2. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging Pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, sistoskopi, rektoskopi, CT-scan optional, MRI, serta bone survei, terutama menentukan metastasis. Biopsi serviks untuk menentukan jenis histopatologi. Barium enema dilakukan untuk mengetahui adanya kompresi massa serviks pada rektal.5 a. CT scan Serviks uterus normal adalah struktur bulat dengan homogen jaringan lunak. Leher rahim menunjukkan penyengatan dari gambar awal dengan pemberian kontras intravena. Peningkatan kontras cepat menyebar dan memenuhi seluruh leher rahim, tetapi tidak seperti peningkatan miometrium karena terdiri dari jaringan berserat. Ukuran normal leher rahim dalam CT scan < 3 cm. Tumor dan parenkim rahim normal tidak dapat diandalkan dibedakan atas CT scan tanpa kontras karena memliki gambaran yang sama atau hanya berbeda konturnya, teratur atau tidak teratur.Setelah pemberian intravena bahan kontras, manifestasi dari kanker serviks meliputi:

- leher rahim dengan penampilan CT scan normal - leher rahim mengalami pembesaran dengan penyegatan normal - leher rahim mengalami pembesaran dengan daerah inhomogen tetapi

tanpa massa diskrit yang jelas (lihat gambar di bawah)

13

Invasi parametrium dan

rectal oleh karsinoma serviks. Hilangnya menggantikan lemak

kontur serviks, disertai masslike soft tissue

parametrium di sisi kanan. Serviks difus mengalami pembesaran namun margin tumor tidak jelas. Leher rahim mengalami pembesaran dengan massa solid dengan penyengatan kurang dibandingkan dengan stroma serviks normal.

Computed tomography (CT) karsinoma serviks IIb menunjukkan tumor pada seluruh serviks dan meluas ke margin serviks posterior dan kanan. Terdapat invasi stroma full-thickness.

14

CT scan menunjukkan kelenjar getah bening membesar di dinding samping panggul kiri yang merupakan indikasi stadium IIIB. Konsistensi tumor adalah kistik. CT scan tidak memungkinkan visualisasi langsung dari tumor primer, evaluasi ukuran tumor dan penetrasi kedalaman stroma dapat ditinjau. Evaluasi kelenjar getah bening didasarkan ukuran dan morfologi. Kelenjar getah bening panggul, retroperitoneal, celiac, dan mesenterika lebih besar dari 1 cm di dianggap mengalami pembesaran. Deteksi nekrosis intranodal sesuai dengan metastasis, nekrosis ini digambarkan pada penambahan kontras.

b. MRI Gambar resolusi tinggi panggul wanita diperoleh menggunakan MRI. Namun, laporan menunjukkan bahwa kekuatan medan magnet dan jenis kumparan yang digunakan tidak memiliki dampak signifikan terhadap akurasi MRI dalam mendeteksi atau mengevaluasi ukuran tumor serviks primer, menggambarkan tingkat locoregional tumor, atau staging proses penyakit secara keseluruhan.

Stadium I karsinoma serviks uteri pada MRI :

servik normal

15

gangguan stroma serviks hypointense oleh tumor tinggi sinyalintensitas, dengan pelestarian morfologi normal dan intensitas sinyal dari parametrium dan vagina kontur servik halus, baik, dan utuh Kurangnya jaringan lunak parametrium atau terdapat massa Stadium IIb pada MRI : Kehilangan kontur, ireguler dan terdapat massa penebalan jaringan lunak dan lemak parametrium invasi pada stroma dengan irreguler tumor asimetris. Stadium IIIb pada MRI : Parametrium tumor melebihi margin lateral ligamentum kardinal atau 2-3 mm dari dinding samping panggul Jaringan lunak tidak teratur dan tebal otot dinding samping panggul yang berdekatan dengan tumor kehilangan intensitas Massa yang menggabungkan otot-otot dinding samping panggul dan menghilangkan lemak distorsi vasa iliaka oleh tumor Stadium IVa pada MRI : Focal obliterasi perivesical atau perirectal fat

kandung kemih atau dinding rektum yang berdekatan dengan tumor kehilangan intensitas Intraluminal massa jaringan lunak ekstensi asimetris penebalan dinding dapat nodular, atau bergerigi

16

c. Pemeriksaan Penunjang untuk Evaluasi Foto Thoraks Foto thoraks digunakan untuk mengetahui apakah terdapat metastasis pada paru. Gambaran metastasis adalah coin lession, efusi pleura, golf ball, nodul, milier dan limfangitis.

USG Pada penderita kanker rahim, lapisan endometrium terjadi penebalan dan strukturnya irreguler.

17

2.2.10.Penatalaksanaan Umum Pembedahan diikuti atau tanpa radiasi pada stadium 0, I, IIA (FIGO) atau radiasi saja umumnya memberikan hasil pengobatan cukup baik. Radioterapi menjadi pengobatan terpilih pada kanker serviks stadium IIB-IV A sebab:6

efektif dan efisien (dibandingkan dengan pembedahan ditambah kemoterapi) angka mortalitas nol dan morbiditas sangat rendah pada penatalaksanaan yang baik.

tidak menimbulkan rasa takut

2.2.11.Prognosis Ketahanan hidup penderita pada kanker serviks stadium awal setelah histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis bergantung pada beberapa faktor berikut ini:5 1. Status KGB Pada penderita tanpa metastasis ke KGB, 5-year survival rate (5-YSR) adalah 85-90%. Bila didapatkan metastasis ke KGB 5-YSR antara 20-74% bergantung pada jumlah, lokasi, dan ukuran metastasis. 2. Ukuran Tumor Penderita dengan ukuran tumor <2 cm angka survival-nya 90% dan bila >2 cm angka survival-nya menjadi 60%. Bila tumor primer >4 cm angka

18

survival-nya turun menjadi 40%. Analisis dari GOG terhadap 645 penderita menunjukkan 94,6% tiga tahun bebas kanker untuk lesi tersembunyi, 85,5% untuk tumor <3 cm, dan 68,4% bila tumor >3 cm. 3. Invasi ke jaringan parametrium Penderita dengan invasi ke parametrium memiliki 5-YSR 69%

dibandingkan 95% tanpa invasi. Bila invasi disertai KGB yang positif maka 5-YSR turun menjadi 39-42% 4. Kedalaman invasi Invasi <1 cm memiliki 5-YSR sekitar 90% dan akan turun menjadi 63-78% bila >1 cm.

2.2.12. Pencegahan Pencegahan kanker serviks dapat dilakukan dengan skrining pada seluruh wanita terutama yang memiliki faktor risiko. Pap smear adalah salah satu cara yang efektif untuk mendeteksi dini kanker serviks. Metode lainnya adalah inspeksi visual asam asetat (VIA) atau dengan Lugols Iodine (VILI) serta HPV-hybrid capture. Tes tersebut mudah dilakukan dan memiliki hasil efektif. Skrining dilakukan 3 tahun setelah aktif secara seksual dan diulangi setiap tahunnya.7

2.3. TERAPI PADA CA SERVIKS Terapi kanker serviks uteri berdasar stadiumnya adalah sebagai berikut: 6 Stadium IA1. Histerektomi ekstrafasial . Bila fertilitas masih diperlukan dilakukan konisasi dilanjutkan pengamatan lanjut.

Stadium Operasi, pelvis.

IA2 histerektomi radikal atau modifikasi dan limfadenektomi

Histerektomi ekstrafasial dan limfadenektomi pelvis bila tidak ada Konisasi luas atau trakhelektomi radikal dengan

invasi limfo-vaskular.

limfadenektomi laparoskopi, kalau fertilitas masih dibutuhkan. Radioterapi : radiasi luar dan brakiterapi (dosis di titik A 75-80 Gy)

19

Stadium IBI/IIA <4cm. Hindari gabungan operasi dengan radiasi untuk mengurangi morbiditas. Operasi: Histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis, sampai kgb

para-aorta. Pada usia muda, ovarium dapat dikonservasi. Terapi adjuvan kemoradiasi pasca bedah (dengan cisplatin 5-FU) bila ada faktor risiko KGB (+), parametrium (+), tepi sayatan (+) Radioterapi : radiasi luar dan brakiterapi (dosis di titik A 80-85 Gy)

Stadium IB2/IIA >4cm. Kemoradiasi: Radiasi luar dan brakiterapi serta pemberian cisplatin 40 mg/m2/minggu selama radiasi luar. Kalau KGB iliaka kommunis atau paraaorta (+) lapangan radiasi diperluas. Operasi: Histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis

Neoadjuvan kemoterapi: (cisplatin 3 seri) diikuti histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis

Stadium IIB, III, IVA. Kemoradiasi : Radiasi luar dan brakiterapi serta pemberian cisplatin 40 mg/m2/minggu selama radiasi luar. Kalau kgb iliaka kommunis atau paraaorta (+) lapangan radiasi diperluas Eksenterasi. Dapat dipertimbangkan pada IVA bila tidak meluas sampai dinding panggul,terutama bila ada fistel rektovaginal dan vesikovaginal

Stadium IVB atau residif. Residif lokal sesudah operasi . Radiasi + kemoterapi (cisplatin 5-FU) 50 Gy bila lesi mikroskopik dan 64-66 Gy pada tumor yang besar. Eksenterasi kalau proses tidak sampai dinding panggul

2.3.1 Pembedahan Beberapa prosedur pembedahan yang dapat digunakan:8

20

Konisasi adalah prosedur untuk membuang jaringan dari serviks dan kanalis serviks yang berbentuk kerucut / cone. Kemudian seorang patolog akan mengamati jaringan tersebut di bawah mikroskop untuk mencari sel-sel kanker. Konisasi dapat digunakan untuk mendiagnosa / mengobati suatu perubahan pada serviks. Prosedur ini juga disebut cone biopsy

Total histerektomi adalah pembedahan untuk mengangkat uterus dan serviks, jika uterus dan serviks diambil melalui vagina,operasi ini disebut vaginal hysterectomy, jika uterus dan serviks diambil melalui irisan besar pada

Gambar 3. Pembedahan pada ca serviks abdomen,operasi ini disebut total abdominal hysterectomy. Jika uterus dan vagina diambil melalui sayatan kecil pada abdomen menggunakan laparoskopi maka disebut total laparoscopy hysterectomy. Dalam total histerektomi dengan salpingo-ooforektomi, (a) uterus dan salah satu (unilateral) ovarium dan tuba fallopii diambil; atau (b) uterus dan kedua (bilateral) ovarium dan tuba fallopii diambil. Dalam radikal histerektomi, uterus, cerviks, kedua ovarium, kedua tuba fallopii, dan jaringan di sekitarnya diambil. Prosedur-prosedur ini dilakukan dengan menggunakan insisi transversal rendah atau vertical.

21

Radikal Histerektomi adalah pembedahan untuk mengangkat uterus, serviks, bagian dari vagina, ligamen serta jaringan-jaringan di sekitar organ-organ tersebut. Ovarium, tuba fallopii dan kelenjar limfe di dekatnya mungkin juga dapat diangkat

Modified Radikal Histerektomi adalah pembedahan untuk mengangkat uterus, serviks, bagian atas vagina, ligament serta jaringan yang berada di dekatnya. Kelenjar limfe di dekatnya juga dapat diangkat. Dalam modified radikal histerektomi, organ dan atau jaringan yang diambil tidak sebanyak pada radikal histerektomi.

Bilateral Salpingo-Ooforektomi Pelvic Exenteration adalah pembedahan untuk mengangkat kolon

sigmoid,rectum dan vesica urinaria. Pada wanita, serviks, vagina, ovarium dan limfonodi di dekatnya juga diangkat. Cryosurgery Laser surgery Loop electrosurgical excision procedure (LEEP)

Tindakan pembedahan berupa konisasi dianjurkan terutama pada kasus Ca serviks CIN 1, 2 atau 3 pada pasien muda yg masih menghendaki keturunan. Sedangkan untuk kasus stadium 1A, 1B, 2A dengan garis tengah tumor tidak melebihi 3-4 cm (non bulky), tanpa disertai indikasi kontra operasi (usia tua, indeks obesitas yang tinggi, serta adanya penyakit lain yang tidak terkontrol) biasanya dipilih tindakan histerektomi transabdominal disertai salpingo-oovorektomi bilateral.8

2.3.2. Radioterapi Radioterapi merupakan pengobatan pilihan pada Karsinoma Serviks Uteri stadium II B- IV dan dipilih karena:6 Efektif dan efisien dibandingkan dengan pembedahan ditambah kemoterapi Angka mortalitas praktis nol dan morbiditas sangat rendah pada penatalaksanaan yang baik Tidak menimbulkan rasa takut

22

Kombinasi radiasi dan kemoterapi yang tepat dapat memberikan hasil baik dengan efek samping yang masih dapat diterima. Modalitas pengobatan meliputi pembedahan, radioterapi, dan pembedahan diikuti radioterapi.6 Terapi radioterapi dapat dilaksanakan pada kasus stadium IA, IB dan II A yang masih operabel ataupun tidak resektabel oleh karena tumor besar (bulky mass) serta stadium II B, dan III A, III B. Salah satu metode paling banyak digunakan adalah pemberian radiasi eksterna terlebih dahulu kemudian disusul dengan brakhiterapi.6

2.3.2.1. Radiasi Kuratif

Radiasi kuratif diberikan pada semua tingkatan penyakit kecuali penderita dengan metastasis jauh. Pemberian radioterapi terdiri atas radiasi eksterna daerah pelvis dan brakhiterapi. Radiasi pasca bedah diberikan pada kasus dengan metastasis kelenjar getah bening pelvis dengan sisa tumor (mikroskopik atau massa), invasi ke dalam stroma, ke dalam vaskular maupun limfatik serta pada jenis adenokarsinoma atau adenoskuamosa. Jenis radiasi pada radiasi kuratif meliputi:6 Radiasi eksterna yang mencakup (whole pelvis) lapangan anteroposterior dan posterior (AP-PA). Indikasi radioterapi eksterna pada karsinoma serviks uteri stadium IA, IB, IIA adalah metastasis limfonodi para iliaka dan para aorta, jenis histologi karsinoma epidermoid berdiferensiasi buruk, sayatan operasi tidak bebas tumor. Sedangkan kontraindikasi dilakukan harapan hidup pasien kurang dari 6 bulan.6 Pemberian dari 4 arah yakni AP-PA dan laterolateral kanan dan kiri akan mengurangi dosis pada kandung kemih dan rektum. Radiasi eksterna diberikan 46 Gy, dosis per fraksi 2 Gy, lapangan SP (AP-PA) untuk stadium I dan IIA, dan 50 Gy, dosis perfraksi 1,8 2 Gy untuk stadium III A dan IIIB, setelah jeda 1 minggu, diikuti dengan brakhiterapi sebanyak 2 kali dengan dosis masing-masing 8,5 Gy pada titik A. Atau metode lain yaitu pemberian dosis 30 Gy seluruh panggul (AP-PA), per fraksi 2 Gy diikuti dengan radiasi apabila

terdapat riwayat radiasi brakiterapi pada daerah pelvis dan perkiraan angka

23

brakhiterapi sebanyak 2 kali masing-masing 10 Gy pada titik A, untuk kemudian dilanjutkan lagi dengan pemberian ER hanya pada parametria sebanyak 20 Gy, per fraksi 2 Gy. Radiasi AP-PA pada parametria dilakukan dengan pemasangan blok uterus (central shield). Blok Uterus dan radiasi diberikan sebanyak 200 cGy per fraksi 1 kali dalam sehari sehingga dosis parametria mencapai 50 Gy. Radiasi intrakaviter (brakhiterapi) pada karsinoma serviks uteri terbanyak mengacu pada sistem pemberian Manchester. Digunakan sebuah aplikator intrauterine. Untuk memperoleh distribusi dosis yang optimal diperlukan dua buah aplikator intravaginal, atau ovoid, yang diletakkan pada fornises kiri dan kanan. Dengan konfigurasi demikian akan diperoleh penyebaran dosis menyerupai buah pir atau alpukat pada dimensi bidang datar. Tidak diharapkan penyebaran ini ke arah anterior ataupun posterior karena akan mengenai kandung kemih dan rektum. Pemberian brakhiterapi intrakaviter dan intravagina sampai saat ini masih mengacu pada titik A dan titik B sesuai dengan metode Manchester. Titik A adalah titik imajiner yang terletak 2 cm kearah lateral kanan dan kiri sumbu uterus dan 2 cm kranial dari garis yang melalui membran mukosa forniks lateral dalam bidang uterus. Titik A mewakili struktur anatomi kritis yang merupakan perlintasan antara ureter dan arteri uterina. Sedangkan pemberian dosis mengacu pada kurva isodose 60 Gy yang mencakup uterus dan ovoid. Apabila digunakan sumber radiasi dengan laju dosis rendah maka dosis pada titik A setelah radiasi eksterna adalah 13 Gy dilakukan 2 kali dengan masa jeda 7 hari. Sedangkan pada pemberian laju dosis tinggi dosis tersebut masing-masing menjadi 8,5 Gy. Pada kasus yang menggunakan blok uterus dosis brakhiterapi menjadi 22,5 Gy untuk setiap kali pemasangan yang dilakukan 2 kali dengan jeda seminggu laju dosis rendah atau 10 Gy laju dosis tinggi.

24

2.3.2.2. Radiasi Paliatif Radiasi paliatif diberikan pada kasus metastasis tulang dan kelenjar getah bening supraklavikula. Sasaran dan bentuk radiasi tergantung dari keluhan pasien.6

2.3.2.3. Laju Dosis Laju dosis (dosis rate) dibagi menjadi tiga yaitu laju dosis tinggi dan laju dosis sedang, dan laju dosis rendah. Laju dosis tinggi (High Dose Rate = HDR) apabila laju dosis diatas 12 Gy/jam; pada umumnya digunakan sekitar 100 Gy/jam. Laju dosis sedang (Medium Dose Rate = MDR) dengan laju dosis antara 2-12 Gy/jam. Laju dosis rendah (Low Dose Rate = LDR) dengan laju dosis kurang dari 2 Gy/jam. Pembagian ini penting dalam memperhitungkan efek biologi yang terjadi serta pelaksanaan brakhiterapi. Sumber yang digunakan pada Kanker Serviks Uteri untuk LDR adalah
137 226 137

Ra dan

Cs; sedangkan untuk MDR adalah

Cs . Saat ini sumber untuk HDR digunakan 60Co dan 192Ir.6

2.3.2.4. Persiapan Radioterapi Persiapan radioterapi meliputi pemeriksaan laboratorium lengkap, BNOIVP, pemeriksaan radiologik tulang-tulang pelvis dan lumbal, mempersiapkan mental penderita. Pemeriksaan laboratorium meliputi darah tepi, gula darah, kimia darah, EKG. Bila ada anemia harus dikoreksi dulu, karena keadaan anoksia mengurangi kepekaan sel-sel kanker terhadap radiasi, infeksi lokal juga harus diobati terlebih dahulu dengan antibiotika lokal ataupun sistemik. Pemeriksaan BNO-IVP diperlukan untuk menetapkan fungsi ginjal dan menentukan apakah ureter terkena atau tidak. Mental penderita dipersiapkan dengan cara menjelaskan tentang penyakitnya, cara radiasi (luar atau intrakaviter), efek samping, lama rawat di rumah sakit, tentang haid dan hubungan seksual di kemudian hari. Persiapan radiasi meliputi konsultasi, stimulasi, potograf dan block and shields. Konsultasi merupakan tahap paling awal dari pengobatan radioterapi. Pada saat konsultasi, ahli radioterapi akan mengambil data pasien secara akurat, riwayat penyakit serta berbagai pemeriksaan laboratorium lainnya yang mungkin

25

diperlukan. Stimulasi kemudian dilakukan, yakni perencanaan radioterapi yang akan diberikan. Pada tahap ini pasien akan datang ke bagian radioterapi,

kemudian berbaring dibawah suatu mesin yang disebut stimulator. Beberapa peralatan mungkin diperlukan untuk mencegah pasien bergerak atau merubah posisi agar pengobatan diberikan pada tempat yang tepat. Kemudian akan dibuat beberapa tanda dan beberapa foto rontgen akan diambil. Foto rontgen diambil akan mempermudah ahli radioterapi untuk melakukan pengobatan di, karena pasien akan mendapatkan radioterapi selama beberapa kali. Stimulasi merupakan tahap penting dalam proses radioterapi. Perlindungan dan pengaman diperlukan selama pasien menjalani pengobatan radioterapi, akan melindungi sel-sel normal dari efek radiasi.7

2.3.2.5. Pemantauan Radiasi a) Pemantauan selama pelaksanaan radiasi7 - pemeriksaan klinis sekurang-kurangnya setelah 5 kali radiasi atau setiap kali pasien mengalami keluhan baru yang timbul setelah radiasi. - catat keluhan pasien, bila perlu diberi terapi medikamentosa - periksa Hb, Leukosit, Trombosit setiap setelah 5 kali radiasi. Syarat dilakukan radiasi : Hb > dari 10 gr %, Leukosit > dari 4000, Trombosit > dari 150.000 b) Pemantauan setelah selesai radiasi7 - Dilakukan setiap bulan sekali selama 6 bulan kedua dan setiap 3 bulan selama 6 bulan ketiga dan seterusnya. - Nilai keadaan umum, tanda-tanda metastasis ke hati, tulang atau paruparu. - Nilai tumor primer dan kelenjar-kelenjar, ada tidaknya residu tumor / kelenjar dilakukan paling sedikit 8 minggu setelah radiasi selesai. Harus dibedakan antara jaringan tumor dan fibrosis pasca radiasi.2

26

2.3.2.6. Efek Samping Radiasi Efek samping akibat radiasi dibagi menjadi efek samping akut dan efek samping lanjut. Efek samping akut terjadi setelah beberapa hari radiasi, sedangkan efek lanjut terjadi setelah 6 bulan dari dilakukannya radiasi. Efek akut adalah sistitis akut ditandai dengan keluhan perasaan sering ingin buang air kecil tetapi tidak ada urin yang keluar dan proktitis berupa diare ringan. Keluhan ini pada umumnya dapat diatasi dengan pengobatan simtomatik. Efek lanjut yang berat pada kandung kemih biasanya hanya terjadi apabila pasien menerima dosis berlebihan, pada kandung kemihnya terjadi penyusutan volume kandung kemih dan disertai dengan perdarahan berulang akibat terjadinya teleangiektasis pada selaput lendir kandung kemih. Efek samping lanjut yang sering terjadi pada rektum adalah fibrotik dinding anterior rektum. Hal ini dapat menimbulkan perdarahan pada saat BAB.6

27

BAB III LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan No. CM : Ny. D : 51 tahun : Perempuan : Ngaren RT 2/RW 2, Tawangsari, Sukoharjo : Islam : Penjual Jamu : C460862

Tanggal masuk : 21 Jamuari 2014

3.2 ANAMNESIS Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 21 Januari 2014 dan catatan medik penderita. a. Keluhan Utama : ingin melanjutkan pengobatan b. Riwayat Penyakit Sekarang + 11 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh menstruasi tidak teratur, setelah itu keluar darah dari jalan lahir mrongkol-mrongkol warna merah. Bulan Juni saat pasien akan melepas IUD terjadi perdarahan banyak, lalu diperiksa dan dikatakan terdapat benjolan pada mulut rahim. Riwayat perdarahan saat hubungan seksual disangkal, riwayat keputihan disangkal. Pasien dirujuk ke RSUD Dr.Moewardi, kemudian dilakukan pemeriksaan biopsi mulut rahim dan didapatkan hasil patologi anatomi yang mengarah ke kanker mulut rahim stadium IIB. Pasien kemudian menjalani operasi pengangkatan rahim, terapi sinar sebanyak 26 kali dan kemoterapi sebanyak 16 kali. Pasien saat ini berobat di RSUP Dr. Kariadi

28

untuk melanjutkan pengobatan brakhiterapi, penderita kemudian menjalani brakhiterapi pertama kali.

c. Riwayat Haid Menarch Lama haid Siklus haid Nyeri saat haid : 12 tahun : 7 hari : 28 hari, teratur : (-)

d. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali selama 35 tahun

e. Riwayat.Obstetri P 2 A0 f. Riwayat Penyakit Dahulu dan Operasi Riwayat DM, asma, hipertensi, penyakit jantung disangkal. Riwayat operasi angkat kandungan (Juli 2013).

g. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

h. Riwayat.KB KB IUD

i. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang penjual jamu, suami pasien bekerja sebagai penjual bakso. Pasien tinggal hanya dengan suami. Kedua anaknya

sudah menikah dan mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi : kurang

29

3.3 PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 21 Januari 2013 pukul 09.00 WIB (berdasarkan catatan medik) Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis Tanda vital : Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt

Suhu : 37C Berat badan Tinggi badan Kepala Mata Mulut Leher Dada Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : 63 kg :160 cm : Turgor dahi cukup, alopesia (-) : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : Bibir sianosis (-), sariawan (-) : Trakhea ditengah, pembesaran nnll (-/-)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: ronkhi (-)/ (-), wheezing (-)/(-) Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di spatium intercosta V, linea midclavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi : Suara jantung I-II murni bising(-), gallop(-) Abdomen Inspeksi : datar, gambaran gerak usus (-), venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound (-) Perkusi : Timpani(+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).

30

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-),hepar dan lien tak teraba,

Status Ginekologis : Inspeksi/VT fluxus (-), fluor (-) Vulva dan uretra tidak ada kelainan Vagina infiltrat (-/-) Portio sebesar jempol tangan, berbenjol-benjol, tidak rapuh, berdarah sedikit Cavum uteri sebesar telur ayam Adneksa dan parametrium infiltrat -/Cavum douglass tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Superior Inferior -/-/-/< 2/ < 2

Akral dingin Sianosis Edema Capillary refill

-/-/-/< 2 /< 2

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Biopsi Portio Serviks (23 Juli 2013) - Carcinoma Sel Skuamous tanpa keratinisasi

Pemeriksaan darah (20 Januari 2013) Hematologi Paket Hb Ht Eritrosit Leukosit : 12,70 g / dl : 38,7 % : 4,3 juta/mm3 : 5.100 /mm3 (12,00-15,00) (35,00-47,00) (3,90-5,60) (4000-11.000) (150.000-400.000) (76,00-96,00)

Trombosit : 295.000 /mm3 MCV : 89,6 fL

31

MCH MCHC RDW MPV

: 29,3 pg : 32,7 g/dl :15,2% : 6,3fL

(27,00-32,00) (29,00-36,00) (11,6-14,8) (4,00-11,00)

Kimia Klinik Glukosa sewaktu : 147 mg/dL (80-140)

3.5 DIAGNOSIS SEMENTARA Karsinoma epidermoid serviks uteri stadium II B Pasca ER 26 kali + Kemoterapi 16 kali

3.6 INITIAL PLAN Rencana AFL I Konsul anestesi Diet biasa Pengawasan KU, TTV, PPV

32

BAB IV PEMBAHASAN

Seorang wanita berumur 51 tahun datang ke RSDK ingin melanjutkan pengobatan brakiterapi. Penderita berobat ke RSUP Dr. Kariadi dan didiagnosis kanker serviks stadium IIB. Sampai saat ini pasien telah menjalani ekternal radiasi sebanyak 26 kali dan kemoterapi 16 kali. Berdasarkan data-data di atas dapat ditegakkan diagnosis karsinoma epidermoid serviks uteri stadium II B. Penatalaksanaan penderita ini dilakukan radioterapi kuratif meliputi radiasi eksterna dan rencana dilakukan brakiterapi. Berdasarkan pustaka untuk stadium II B diberikan ER dengan dosis 50 Gy, dosis perfraksi 2 Gy. Radiasi eksterna yang diberikan mencakup (whole pelvis) lapangan anteroposterior dan posterior (AP-PA). Pemberian radiasi yang dilakukan dari 4 arah yakni AP-PA dan laterolateral kanan dan kiri akan mengurangi dosis pada kandung kemih dan rektum sehingga mengurangi pula efek samping radiasi yang tidak diinginkan pada organ lain. Setelah jeda 1 minggu, diikuti dengan brakhiterapi sebanyak 2 kali dengan dosis masing-masing 10 Gy pada titik A. Titik A adalah titik imajiner yang terletak 2 cm kearah lateral kanan dan kiri sumbu uterus dan 2 cm kranial dari garis yang melalui membran mukosa forniks lateral dalam bidang uterus. Titik A mewakili struktur anatomi kritis yang merupakan perlintasan antara ureter dan arteri uterina. Radiasi AP-PA pada parametria dilakukan dengan pemasangan blok uterus (central shield). Blok Uterus dan radiasi diberikan sebanyak 200 cGy per fraksi 1 kali dalam sehari sehingga dosis parametria mencapai 50 Gy. Radiasi intrakaviter (brakhiterapi) pada Karsinoma Serviks Uteri berfungsi sebagai dosis radiasi booster pada tumor primer. Pada radiasi ini digunakan sebuah aplikator intrauterine. Untuk memperoleh distribusi dosis yang optimal diperlukan 2 buah aplikator intravaginal atau ovoid yang diletakkan pada forniks kanan dan kiri. Pemberian dosis mengacu pada kurva isodose 60 Gy yang mencakup uterus dan ovoid. Pada pemberian laju dosis tinggi dosis tersebut masing-masing menjadi 10 Gy.

33

BAB V KESIMPULAN

Kanker serviks menduduki posisi teratas dari seluruh kanker yang diderita perempuan di Indonesia. Transmisi venereal dari Human Papilloma Virus (HPV) merupakan penyebab etiologi yang utama. Banyak faktor yang mempengaruhi kemungkinan keganasan ini. Makalah ini melaporkan seorang wanita 51 tahun dengan karsinoma epidermoid serviks uteri stadium II B. Diagnosis ini ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari pemeriksaan klinis, kanker serviks tergolong stadium IIB karena lesi telah menyebar ke parametrium. Pada kasus ini telah dilakukan pengelolaan radioterapi yaitu eksternal radiasi dan dilanjutkan dengan brakhiterapi, sesuai dengan tatalaksana karsinoma serviks uteri stadium IIB.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. UNFPA. Comprehensive cervical cancer prevention and control programme guidance for countries. Februari 2011 2. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2012. Semarang : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah; 2012. 3. Rina. Kanker serviks. http://www.suaradokter.com/2009/07/kanker-serviks, dikutip tanggal 20 Desember 2013 4. Wiebe E, Denny L, Thomas G. Figo Cancer Report 2012 Cancer of the serviks uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics 119S2 (2012) S100 S109 5. Rasjidi. Panduan Penatalaksanaan Kanker Ginekologi Berdaskan Evidence Base. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2007 : 6-30 6. Susworo. Dasar-Dasar Radioterapi, Tata Laksana Radioterapi Penyakit Kanker. Penerbit Universitas Indonesia. Jakartta. 2007 : 40-51. 7. Rich WM. Cancer of the serviks. http://www.gyncancer.com/serviks.html (20 Desember 2013) 8. Dr. Irwan kreshnamurti, dr. Radumuli ginting, dr. Farah dina. Radioterapi pada kanker serviks. Departemen obstetri dan ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RS. Mohammad Hoesin Palembang.

35