DEMAM BERDARAH DENGUE DAN SINDROM SYOK DENGUE

Dr. Rachmeildria, SpPD Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

1

ETIOLOGI
Virus dengue (genus Flavivirus, keluarga

Flaviviridae) 30 nm rantai tunggal RNA BM 4 X 106 Terdapat 4 serotipe : DEN-1,DEN-2,DEN3,DEN-4

Epidemiologi
Insiden 6-15/100.000 penduduk (1989-1995) KLB 35/100.000 penduduk (1998)

Mortalitas 2 % (1999)
Vector Nyamuk genus Aedes

( A.aegeypti & A. Albopictus) Kasus Sanitasi lingkungan

Peningkatan transmisi dipengaruhi oleh : 1. Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor ke tempat lain 2. Penjamu : penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin 3. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk

PATOGENESIS

Mekanisme imunopatologi : 1. Respon humoral 2. Limfosit T 3. Manosit dan makrofag 4. Aktivasi komplemen
5

Halstead 1973
Hipotesis secondary heterologous infection DHF Terinfeksi virus dengue dengan tipe yang berbeda Reinfeksi reaksi amnestik antibodi P kompleks immun yang tinggi

Kurane dan Ennin 1994

Infeksi virus dengue aktivasi makrofag

fagositosis kompleks virus-antibodi virus bereplikasi di makrofag Makrofag terinfeksi aktivasi Th dan Ts limfokin dan interferon gamma Interferon gamma aktivasi monosit sekresi mediator inflamasi (TNF, IL1, PAF, IL6 dan histamin) Mediator inflamasi disfungsi endotel kebocoran plasma Kompleks virus-antibodi teraktivasi P C3aC5a kebocoran plasma

Trombositopenia : 1. Supressi sumsum tulang 2. Dekstruksi sumsum tulang dan pemendekan masa hidup trombosit
Koagulopati Interaksi virus dan endotel disfungsi endotel Aktivasi koagulopati melalui jalur ekstrinsik dan intrinsik
8

GAMBARAN KLINIS
Manifestasi klinik : 1. Asimtomatik 2. Demam tidak khas 3. Demam dengue 4. Demam berdarah dengue Fase demam 2-7 hari diikuti fase kritis 2-3 hari (tidak demam) demam bifasik
9

DIAGNOSIS
Masa inkubasi dalam tubuh 4-6 hari (3-14 hari) Timbul gejala prodromal yang tidak khas Nyeri kepala Nyeri tulang belakang Perasaan lelah

10

DEMAM DENGUE
Demam akut selama 2-7 hari Ditandai 2 atau lebih manifestasi klinis : Nyeri kepala Nyeri retro-orbital Mialgia/atralgia Ruam kulit Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif) Lekopenia Serologi dengue positif
11

DEMAM BERDARAH DENGUE

Demam atau riwayat demam akut 2-7 hari (bifasik) Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan : Uji bendung positif Petekie, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi) perdarahan ditempat lain (hematemesis atau melena) Trombositopenia (< 100.000/ul)
12

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) Peningkatan hematokrit >20% dibanding standar sesuai umur dan jenis kelamin Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibanding dengan nilai hematokrit sebelumnya Tanda kebocoran plasma : efusi pleura, asites, hipoproteinemia
13

Laboratorium :
Laboratorium rutin : Lekosit normal/menurun limfositosis relatif (>45%) limfosit plasma biru (>15% fase syok Trombosit Trombositopenia pada hari ke 3-8 Hematokrit Peningkatan > 20% dari ht awal dimulai hari ketiga
14

15

Laboratorium khusus : Hemostasis (terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah) PT,APTT,Fibrinogen, D Dimer, atau FDP Protein/albumin hipoproteinemia (kebocoran plasma) SGOT/SGPT meningkat Ureum/Kreatinin gangguan fungsi ginjal Elektrolit pemantauan pemberian cairan/tanda kebocoran Gol darah dan cross match Imunoserologi Ig M dan IgG terhadap dengue Uji HI survailans NS1 Antigen NS1 demam hari 1-8

Radiologis
Foto Rontgen dada posisi lateral dekubitus kanan

Efusi pleura USG Abdomen efusi pleura dan asites

16

DIAGNOSIS BANDING
Demam tifoid

Campak
Influenza Chikungunya

Leptospirosis

17

PENATALAKSANAAN
Prinsip pemeliharaan volume cairan

Terapi adekuat menurunkan angka kematian <

1% Lebih diutamakan terapi oral Cairan IV untuk cegah dehidrasi dan hemokonsentrasi bermakna

18

Keluhan DBD (Kriteria WHO 1997)

Hb,Ht, Trombosit N

Hb,Ht N Trombo 100.000-150.000

Hb,Ht N Trombo < 100.000

Hb,Ht Trombo N/

Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Ht leuko,Trombo/24jam

Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Ht leuko,Trombo/24jam

RAWAT

RAWAT

Gambar 1. Observasi dan pemberian cairan suspek DBD dewasa t di Unit Gawat Darurat
19

Suspek DBD Perdarahan spontan dan masif (-) Syok (-)

Hb,Ht N Hb,Ht 10-20% Trombo < 100.000 Trombo < 100.000 Infus kristaloid * Infus kristaloid* Hb,Ht, Trombo tiap 24 jam Hb,Ht, Trombo tiap 12 jam**

Hb,Ht > 20% Trombo < 100.000

Protokol pemberian cairan DBD dengan Ht > 20%

*Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan Rumus 1500 + 20 x (BB dalam kg 20) Contoh: BB 55kg 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml ** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalan penyakit dan kondisi klin
20

Gambar 2. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa dan kondisi klinis

Defisit cairan 5%
PERBAIKAN Ht dan frekw nadi TD membaik Produksi urin Infus kristaloid 5 ml/kg/jam PERBAIKAN Terapi awal cairan iv kristaloid 6-7 ml/kg/jam Evaluasi 3-4 jam Tanda vital dan HT memburuk TIDAK MEMBAIK Ht,Nadi TD <20 mmHg Produksi urin Infus kristaloid 10 ml/kg/jam TIDAK MEMBAIK

PERBAIKAN
Infus kristaloid 3 ml/kg/jam PERBAIKAN Terapi cairan dihentikan 24-48 jam PERBAIKAN
21

Infus kristaloid 15 ml/kg/jam Kondisi memburuk Tanda syok

Gambar 3. Tatalaksana DBD dengan HT > 20%

Tatalaksana sesuai protoko Syok dan perdarahan

KASUS DBD Perdarahan spontan dan masif : Epistaksis tidak terkendali Hematemesis melena Perdarahan otak

Syok (-) Hb,Ht, Trombo,Leuko, Pemeriksaan hemostasis (KID) Golongan darah, uji cocok serasi
KID (+) KID (-) Transfusi komponen darah : Transfusi komponen darah : PRC (Hb<10g/dl) PRC (Hb<10g/dl) FFP FFP TC (trombo<100.000) TC (trombo<100.000) Heparinisasi 5000-10000/24jam drip Pemantauan Hb,Ht, Tromb tiap 4-6 jam Pemantauan Hb,Ht, Tromb tiap 4-6 jam Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian kemudian Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol
22

Gambar 4. Tatalaksana perdarahan spontan pada DBD

SINDROM SYOK DENGUE

Seluruh kriteria DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi : Nadi cepat dan lemah Hipotensi Kulit dingin dan lembab Gelisah
23

Penatalaksanaan sindrom renjatan dengue

PERBAIKAN

Kristaloid guyur 10-20 ml/kgBB 20-30 menit O2 2-4 l/mnt TETAP SYOK AGD, Hb,Ht, Elektrolit, Ureum,Kreatinin Gol.Drh
PERBAIKAN

Kristaloid 7 ml/kgBB/jam
PERBAIKAN

Kristaloid Guyur 20-0 ml/kgBB 20-30 mnt

Tanda vital/Ht

Koloid 10-20ml/kgBB Ht Tetes cepat 10-15 mnt

Ht
Kristaloid 5 ml/kgBB/jam
PERBAIKAN PERBAIKAN

TETAP SYOK

Kembali ke awal
PERBAIKAN

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB Dapat diulang sesuai kebutuhan

TETAP SYOK

Koloid maks 30ml/kgBB

TETAP SYOK

Kristaloid 3 ml/kgBB/jam
24-48 jam setelah syok teratasi tanda vital/Ht stabil Diuresis cukup

Koreksi gangguan asam basa, elektrolit hipoglikemia, anemia KID, infeksi sekunder

Pasang PVC Hipovolemik Normovolemik

TETAP SYOK

PERBAIKAN Kombinasi koloid kristaloid PERBAIKAN Bertahap vassopressor

Kristaloid dipantau 10-15 mnt

Inotropik Vassopressor Afterload

Stop infus
24

Koreksi gangguan asam basa, elektrolit hipoglikemia, anemia KID, infeksi sekunder

KESIMPULAN
Penyakit yang disebabkan oleh virus

25

dengue Manifestasi klinis : demam 2-7 hari, nyeri otot,nyeri sendi, leukopenia, ruam, trombositopenia, diastesis hemoragis Terjadi perembesan plasma yang ditandai hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit atau penumpukan cairan tubuh Terapi : pemeliharaan volume cairan

TERIMA KASIH

26