Anda di halaman 1dari 6

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2013 KELURAHAN BUKIT DURI JAKARTA SELATAN ILMU KESEHATAN

MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI


Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol Jakarta 11440 Telp.: (62-21) 5672731 ext 2612 atau 5655786 Fax: (62-21)5660760

I. Nama 1 Jenis kelamin Tanggal lahir

DATA DASAR

1. Laki-laki 2. Perempuan

II. 1. 2. 1. 2. Berat Badan Tinggi Badan

1.usia lanjut (60-74) 2.usia tua (75-90) 3.usia sangat tua (>90) ..kg ..cm

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

3.

4.

1.

AKTIVITAS FISIK Apakah lansia masih bekerja? 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke no.3) Jenis pekerjaan apa yang dilakukan ? 01. Petani 02. Peternak 03. Pedagang 04. Wiraswasta,sebutkan............................ ....... 05. Buruh, sebutkan........................................... 77. Lainlain.. Kegiatan apa yang dilakukan sehari01. Momong cucu hari bila berada dirumah ? 02. Berkebun/ ke ladang/ beternak 03. Diam di rumah 77. Lainlain................................................... .... Apakah Anda rutin mengikuti senam 01. Ya kesehatan? 02. Tidak IV. MASALAH MEDIS Penyakit atau gangguan apa yang pernah anda derita? 01. Ya 02. Tidak 1. ISPA 5. TBC 9. Penyakit jantung 2. Batuk 6. Hepatitis/ sakit 10.Kencing manis 3. Asam urat liver 11.Darah tinggi 4. Stroke 7. Asma 12.Demensia 8. Kanker/tumor (pikun) Lainnya:

III.

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2013 KELURAHAN BUKIT DURI JAKARTA SELATAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol Jakarta 11440 Telp.: (62-21) 5672731 ext 2612 atau 5655786 Fax: (62-21)5660760

.. 2. 3. Apakah ada obat yang sering Anda konsumsi Apakah Anda mengalami perubahan berat badan dalam 3 bulan terakhir? 01. Ya,sebutkan....... 02. Tidak 0 = > 3 kg 1 = tidak tahu 2 = 1-3 kg 3 = tidak mengalami penurunan 4. Apakah Anda mengalami gangguan dalam mengunyah makanan? 01. Ya, alasan................................................... ... 02. Tidak V. 1. Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda sekarang? 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak KONDISI PSIKOLOGI

2. 3.

Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Apakah Anda cemas akan sesuatu yang buruk yang akan terjadi pada Anda

4.

1.

2.

3.

1. Ya Apakah Anda merasa bahagia/senang 2. Tidak sepanjang waktu? VI. AKSES TERHADAP YANKES Ke manakah anda berobat ketika sakit? 01. Dokter praktek 02. Puskesmas 03. RS 04. Mantri / bidan 05. Posyandu 06. Dukun 77. Lainnya................................................. ..... Berapa jarak yang harus ditempuh ke 01. < 1 km tempat berobat? 02. 1-2 km 03. > 2 km Bagaimana cara anda menuju ke 01. Jalan kaki tempat anda berobat? 02. Angkutan umum 03. Naik kendaraan pribadi

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2013 KELURAHAN BUKIT DURI JAKARTA SELATAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol Jakarta 11440 Telp.: (62-21) 5672731 ext 2612 atau 5655786 Fax: (62-21)5660760

77. Lain lain................................................. 4. Apakah ada posyandu lansia di desa anda? 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke bab V) 88. Tidak tahu (lanjutkan ke bab V) Seberapa sering anda pergi ke 01. Rutin setiap satu bulan 1x posyandu lansia? 02. Tidak rutin 03. Tidak pernah VII. PENGETAHUAN , SIKAP, DAN PERILAKU LANSIA Apakah Anda merokok / pernah 01.Ya merokok? 02.Tidak (lanjutkan ke bab VI) Berapa lama anda merokok? (tahun) 01. 1 tahun 02. 1-3 tahun 03. 4-6 tahun 04. > 6 tahun 66. Tidak relevan Berapa batang rokok yang Anda 01. 1 batang habiskan dalam sehari? 02. 2-3 batang 03. > 3 batang 66. tidak relevan VIII. POLA KONSUMSI Berapa kali Anda makan dalam 01. 2 kali sehari sehari? 02. 3 kali sehari 03. 4 kali sehari Berapa gelas (rata-rata) Anda minum 01. 8 gelas dalam sehari? 02. 5-7 gelas 03.1-4 gelas Apakah anda mengkonsumsi minuman 01. Ya berenergi, seperti (extrajoss, 02. Tidak (lanjutkan ke no.5) kratingdaeng) Berapa kali anda mengkonsumsi 01 . 2x per hari minuman tersebut? 02. > 2x per hari Berapa kali Anda mengkonsumsi kopi 01. Tidak pernah dalam sehari? 02. . 2x per hari 03. > 2x per hari Bagaimana cara Anda dalam 01. Menyiapkan sendiri menyiapkan makanan? 02. Dibantu orang lain 03. Lain-lain ........................................................ Apakah Anda mengkonsumsi 01. Ya suplemen? 02. Tidak

5.

1. 2.

3.

1.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2013 KELURAHAN BUKIT DURI JAKARTA SELATAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol Jakarta 11440 Telp.: (62-21) 5672731 ext 2612 atau 5655786 Fax: (62-21)5660760

8.

Jenis suplemen yang dikonsumsi?

01. Vitamin, sebutkan .......................................... 02. Tablet Fe 03. Kapsul Yodium 77.Lain lain, sebutkan.......................................

Bagaimana pola konsumsi Anda dalam 3 bulan terakhir? Frekuensi 01. Tidak pernah 02. Harian (>4x dlm 1minggu) Jenis Bahan Jenis Bahan 03. Mingguan (4x dlm 1 Makanan Makanan minggu) 04. Bulanan (2-4x dlm 1bln)

Frekuensi 01. Tidak pernah 02. Harian (>4x dlm 1minggu) 03. Mingguan (4x dlm 1 minggu) 04. Bulanan (2-4x dlm 1bln)

Karbohidrat : 9. Nasi 10. Umbi2an 11. Roti 12. Mie Lauk hewani : 15. Daging 16. Jerohan 17. Ayam 18. Ikan 19. Telur 23. Santan

Lauk nabati : 13. Tempe 14. Tahu Sayur : 20. Sayuran daun 21. Sayuran umbi 22. Kacangkacangan Buah-buahan :

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2013 KELURAHAN BUKIT DURI JAKARTA SELATAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol Jakarta 11440 Telp.: (62-21) 5672731 ext 2612 atau 5655786 Fax: (62-21)5660760

24. Pepaya 25. Pisang 26. Apel 27. Jeruk 77. Lainlain..................

Bagaimana konsumsi Anda dalam 1 hari (24 jam yang lalu) Waktu Makan Masakan/Menu Jenis Bahan Makanan Banyak yang dikonsumsi URT Berat (gram)

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2013 KELURAHAN BUKIT DURI JAKARTA SELATAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol Jakarta 11440 Telp.: (62-21) 5672731 ext 2612 atau 5655786 Fax: (62-21)5660760