Anda di halaman 1dari 44

Studi Kasus : Rinosinusitis Akut

PEMBIMBING : DR. YUSWANDI AFFANDI, SP.THT DR. TANTRI KURNIAWATI, SP.THT-KL

Dyana Nabila Mohd Nasir 11-2012-216 Periode 20 Januari- 22 Februari 2014

Identitas Pasien

Nama : Ny. TS
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 45 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Suku bangsa : Sunda

Alamat : Palumbonsari, Karawang


Status perkawinan : Menikah

Anamnesis
Diambil secara : autoanamnesis

Tanggal : 23 Januari 2014


Jam : 20:15 WIB Keluhan utama : Pilek berbau

Keluhan tambahan : hidung tersumbat, nyeri kepala

dan nyeri di pipi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama
1 bulan SMRS 2 minggu SMRS

Os datang dengan pilek berbau terutama di hidung kiri sudah 1 bulan. Pilek berwarna kekuningan, kental, tidak ada bercak merah. Hidung tersumbat Sakit kepala

Os mengatakan awalnya sering batuk pilek biasa dengan dahak putih encer, ingus encer bening, bersin- bersin. Os juga mengatakan tenggokannya sakit, nyeri saat menelan dan berasa gatal Os juga mengeluh sakit kepala Os sudah berobat ke dokter untuk radang tenggorokannya dan ada perbaikan

Os mengatakan dirinya masih sering batuk pilek, bersinbersin dan hidung tersumbat Radang tenggorokannya kambuh lagi, os mengatakan kurang minum air putih, sering minum es dan juga dirinya sering menyanyi di acara kantor. os juga masih nyeri kepala dan sudah berobat ke dokter saraf berhubung dengan nyeri kepalanya.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS
MRS Di sangkal

Os mengalami nyeri abdomen yang hebat , nyeri tenggorokan, batuk , pilek berbau, hidung tersumbat dan nyeri kepala Os dirawat di rumah sakit selama 3 hari karena gastritis dan dislipidemia. Os juga di konsulkan ke dokter spesialis THT dan diberikan antibiotik, nasal dekongestan serta di lakukan foto rontgen posisi Waters

Os masih mengatakan pileknya berbau, hidung tersumbat dan kadang-kadang suka bersin, Os datang kontrol ke poli THT dan membawa hasil rontgen

Demam/ lesu Gangguan penciuman Kelainan pada gigi Cairan yang keluar dari telinga. Nyeri belakang telinga. Nyeri pada mata, bengkak sekitar mata Kaku leher Riwayat hipertensi, migrain

Riwayat Penyakit Dahulu


Faringitis akut 1 bulan yang lalu

Gastritis
Dislipidemia

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

Penyakit jantung (-)


Asma (-) Keganasan (-)

DM (-)
Riwayat atopic: -

Riwayat Pengobatan
Dirawat di rumah sakit 1 minggu yang lalu karena

gastritis dan dislipidemia Sudah pernah mendapatkan rawatan untuk faringitis dan juga sinusitis selama dirawat di rumah sakit.

Riwayat Alergi
Tidak memiliki riwayat alergi debu/ dingin/ makanan /

obat-obatan untuk saat ini. Tidak mempunyai riwayat asma. Tidak ada riwayat atopic.

Riwayat Kebiasaan
Sering menyanyi

Merokok dan minum minuman alkohol disangkal


Suka makan makanan pedas, gorengan dan minum

es

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan

umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 22x/menit Suhu : Afebris

Status Generalis
Mata Konjunctiva : Ananemis Sklera : Tidak ikterik Telinga

: Hidung : Rongga Mulut/Tenggorokan : Leher :

Lihat status THT

Toraks : Paru-paru
Inspeksi

: Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga, Palpasi : Fremitus taktil simetris pada kedua hemitoraks, massa/ benjolan (-) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/wheezing -/-

Toraks : Jantung
Inspeksi : IC tidak terlihat Palpasi : teraba pulsasi IC pada garis midklavukula kiri

setinggi sela iga V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Supel ,datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik, striae (+) Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Refleks Fisiologis : Refleks patologis :
+ + + + +5 +5

Oedem
Motorik

:
:

+5 +5

Status THT

Telinga
Aurikula Bentuk Inspeksi Besar Fistel Sikatriks Dekstra Normotia Simetris, normal (-) (-) Sinistra Normotia Simetris, normal (-) (-)

Nyeri tekan
Palpasi Benjolan

(-)
(-)

(-)
(-)

Telinga

Preaurikula Fistel Inspeksi Sikatriks Nyeri tekan Palpasi Benjolan

Dekstra (-) (-) (-) (-)

Sinistra (-) (-) (-) (-)

Telinga
Retroaurikula Kulit dekstra Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) sinistra Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Inspeksi

Fistel Abses Sikatriks Massa

Palpasi Perkusi

Nyeri tekan Nyeri ketok mastoid

Telinga
Canalis akustikus eksternum Kulit Serumen INSPEKSI Sekret Granulasi Corpus alienum PALPASI Nyeri tekan Dekstra Normal,tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra Normal,tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-)

Telinga
Membran Timpani Refleks Cahaya Dekstra (+) Refleks cahaya di inferior posterior (-) (-) (-) (-) Sinistra (+) Refleks cahaya di inferior posterior (-) (-) (-) (-)

Kolesteatoma Perforasi Granulasi Hiperemis Edema

Hidung
Hidung luar
Bentuk
Deformitas Massa Dekstra Sinistra

Simetris
(-) (-) (-) (-) (-) (-)

Simetris
(-) (-) (-) (-) (-) (-)

INSPEKSI

Perdarahan Oedem Nyeri tekan

PALPASI

Krepitasi

Hidung
Rhinoskopi anterior Mukosa Septum Nasi Konka Inferior Sekret Pasase Udara Massa Dekstra Hiperemis (-) Deviasi (-) Eutrofi (+) kekuningan (+) (-) Sinistra Hiperemis (+), edema Deviasi (-) Eutrofi (+) kekuningan (+) (-)

Perdarahan

(-)

(-)

Hidung
Rhinoskopi posterior Tidak dilakukan

Rongga Mulut
Oral hygiene

: baik, halitosis (-) Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-) Karies gigi : (-) Fraktur : (-) Uvula : tidak hiperemis, berada digaris median Arcus faring : tidak hiperemis, edema (-)

Tonsil
Dextra Ukuran Hiperemis T1 (-) Sinistra T1 (-)

Kripta
Detritus Perlekatan

Tidak melebar
(-) (-)

Tidak melebar
(-) (-)

Lidah
Bentuk

: normoglotis Warna : tidak hiperemis Gerakan : (+) normal Parese : (-) Massa : (-)

Orofaring
Granula

: (-) Hiperemis : (-) Post nasal drip : (+) Refleks muntah : (+)

Laring
Laringoskopi indirek Tidak dilakukan

Maksilofasial
Inspeksi Dekstra Sinistra

Bentuk
Parese Raccoon Eye Maloklusi

(-)
(-) (-) (-)

(-)
(-) (-) (-)

Maksilofasial
Palpasi Krepitasi Nyeri Tekan Parestesi Benjolan Dekstra (-) (-) (-) (-) Sinistra (-) (+) (-) (-)

Leher
Inspeksi Regio 1 KGB -/Oedema -/Hematom -/Luka -/-

Regio 2
Regio 3 Regio 4 Regio 5

-/-/-/-/-

-/-/-/-/-

-/-/-/-/-

-/-/-/-/-

Leher
Palpasi Regio 1 Regio 2 Regio 3 Regio 4 Regio 5 Massa -/-/-/-/-/KGB -/-/-/-/-/-

Tes Pendengaran
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Transluminasi
Tidak dilakukan

Resume
Anamnesa:
Wanita

45 tahun datang dengan keluhan pilek berbau terutama dari hidung kiri sudah 1 bulan. Pilek kekuningan, kental, berbau. Keluhan awal: batuk pilek dengan dahak dan ingus putih encer, sering bersin- bersin Hidung tersumbat Nyeri kepala dan nyeri pipi kiri Riwayat faringitis akut 1 bulan yang lalu

Resume
Pemeriksaan fisik THT :
Hidung

: mukosa hidung sinistra edem, hiperemis, Sekret +/+ warna kekuningan. Tenggorok : post nasal drip + Maksilo fasial: nyeri tekan sinistra

Pemeriksaan penunjang :

Rontgen posisi Waters


Hasil

: tampak perselubungan homogen di sinus maksilaris kiri, tanda-tanda destruksi tulang sekitarnya (-). Gambaran sinusitis maksilaris sinistra

Diagnosa
Rinosinusitis akut maksilaris sinistra

Pemeriksaan Penunjang
Yang telah dilakukan : Rontgen posisi Waters
Hasil

: tampak perselubungan homogen di sinus maksilaris kiri, tanda-tanda destruksi tulang sekitarnya (-). Gambaran sinusitis maksilaris sinistra

Yang dianjurkan : Nasoendoskopi Pemeriksaan kultur mikrobakterial dari aspirasi pus/ sekret

Penatalaksanaan
Medikamentosa Antibiotik : golongan penisilin Amoxicillin 650 mg 3x/hari selama 10 - 14 hari Dekongestan : pseudoefedrin Hcl 60mg 2x/hari per oral Analgesia : paracetamol 500 mg 3x/ hari Non- medikamentosa Antral Washout (AWO)

Prognosis
Quo Ad vitam

: bonam Quo Ad fungsionam : bonam Quo Ad sanationam : bonam

Saran & Usulan


Pasien disarankan menjalani prosedur AWO

karena setelah diterapi dengan antibiotik selama seminggu tidak terjadi perbaikan. Hindari lingkungan indoor yang sangat kering. Hindari terpapar yang dapat menyebabkan iritasi, seperti asap rokok atau aroma bahan kimia yang keras Hindari minum es yang menyebabkan batuk,pilek.