PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM RADEN MATTAHER JAMBI

NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974

Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanai Pura JAMBI 3 6 1 2 2
Telp. (0741) 61692 61694
Fax. (0741) 60014
63394, 62364

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 123/VRH/VL/XII/2013

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN DAERAH PROPINSI JAMBI RESOR KOTA
JAMBI, SEKTOR JAMBI SELATAN, melalui suratnya tanggal 16 Desember 2013, No. Pol:
VER/910/XII/2013/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Untung Wijaya, ST, NRP.
71091091, pangkat KOMISARIS POLISI, dan diterima tanggal 16 Desember 2013, jam
08.30WIB, maka dengan ini saya dr. Ratih Suci Wijaya, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 16
Desember 2013, jam 11.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan
telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama MANOHARA, umur kurang lebih tiga
puluh delapan tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan pramugari, alamat Jl. Diponegoro
RT 08 No.13 kelurahanTehok Kota Jambi. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut
di duga telah mengalami peristiwa kekerasan dalam rumah tangga--------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar yang telah saya lakukan atas tubuh korban tersebut di atas ditemukan
fakta-fakta sebagai berikut-------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN------------------------Tanggal enam belas desember dua ribu tiga belas-----------------------------------------------1. Identitas Umum

:---------------------------------------------------------------------

a. Jenis Kelamin

: Perempuan-------------------------------------------------------

b. Umur

: Kurang lebih tiga puluh delapan tahun----------------------

c. Berat Badan

: Lima puluh delapan kilogram---------------------------------

d. Tinggi Badan

: Seratus enam puluh sembilan sentimeter--------------------

e. Warna Kulit

: Sawo matang----------------------------------------------------

f. Warna Pelangi Mata : Hitam----------------------------------------------------------g. Kesan Gizi

: Baik-------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR--------------------------------1. Keadaan Umum :--------------------------------------------------------------------------------Kesadaran

: Sadar Penuh-----------------------------------------------------------

Tensi

: Seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa------

Nadi

: Delapan puluh empat kali per menit-------------------------------

Pernapasan

: dua puluh kali per menit---------------------------------------------

2. Permukaan Kulit Tubuh------------------------------------------------------------------------a. Kepala

: Simetris

Daerah berambut : Terdapat sebuah luka terbuka pada kepala bagian belakang
kanan,titik pusat luka terletak empat sentimeter disebelah kanan garis tengah
tubuh dan delapan sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua lubang
telinga, bentuk luka lonjong, batas luka tegas, tepi luka rata,ukuran panjang luka
dua sentimeter, lebar luka nol koma delapan sentimeter,sudut luka lancip, tebing
luka rata, antar kedua tebing tidak terdapat jembatan jaringan, tebing luka terdiri
dari kulit, lemak, dasar luka jaringan ikat, dalam luka dua sentimeter,warna luka
kemerahan, daerah disekitar luka tidak ada kelainan-----------------------------------b. Wajah

: Terdapat sebuah luka memar pada ujung dagu, bentuk tidak

teratur, ukuran panjang luka nol koma enam sentimeter, lebar luka nol koma tiga
sentimeter, warna luka kemerahan, daerah disekitar luka tidak ada kelainan------c. Leher

: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

d. Bahu

: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

e. Dada

: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

f. Punggung

: Terdapat sebuah luka terbuka pada punggung bagian kiri, titik

pusat luka terletak tujuh sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh dan delapan
sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua ujung tulang belikat,
bentuk luka lonjong, ukuran panjang luka lima sentimeter, lebar luka dua
sentimeter, kedua sudut luka lancip, dalam luka nol koma lima sentimeter, tepi
luka rata, tebing luka rata, antar kedua tebing tidak terdapat jembatan jaringan,
tebing luka terdiri dari kulit, lemak, jaringan ikat , dasar luka otot, daerah
disekitar luka tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------

g. Perut

: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

h. Bokong

: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

i. Anggota gerak-------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak atas kiri

:Terdapat sebuah luka lecet pada lengan bawah

kiri bagian dalam, titik pusat luka terletak enam senitimeter dibawah lipat siku,
bentuk luka tidak teratur, ukuran panjang luka nol koma delapan sentimeter, lebar
luka nol koma empat sentimeter, warna luka merah kebiruan, daerah disekitar
luka tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------Anggota gerak atas kanan

:Tidak ada kelainan----------------------------------

Anggota gerak bawah kiri

:Tidak ada kelainan----------------------------------

Anggota gerak bawah kanan

: Tidak ada kelainan---------------------------------

3. Bagian Tubuh tertentu--------------------------------------------------------------------------a. Mata

: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

b. Hidung

: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

c. Telinga

: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

d. Mulut

: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

4. Tulang Tulang----------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak

: Tidak ada kelainan-------------------------------------------

b. Tulang belakang

: Tidak ada kelainan-------------------------------------------

c. Tulang-tulang dada

: Tidak ada kelainan-------------------------------------------

d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul

: Tidak ada kelainan-------------------------------------------

f. Tulang anggota gerak

: Tidak ada kelainan-------------------------------------------

C. KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas orang
tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan berumur
kurang lebih tiga puluh delapan tahun warna kulit sawo matang, keadaan gizi baik.
Pada pemeriksaan luar ditemukan kekerasan tumpul berupa luka memar pada dagu,
luka lecet pada lengan bawah kiri, dan kekerasan tajam berupa luka robek pada kepala
bagian belakang dan punggung------------------------------------------------------------------

Akibat luka tersebut, korban mengalami hambatan untuk menjalankan pekerjaannya

sebagai pramugari untuk sementara waktu-----------------------------------------------------

D. PENUTUP-----------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------

Jambi, 18 Desember 2013

Dokter yang memeriksa

(dr. Ratih Suci Wijaya)