Anda di halaman 1dari 3

Standar Operasional Prosedur (SOP) Tindakan Keperawatan : PENILAIAN RESIKO ULKUS DEKUBITUS 1 Pengertian Suatu kegiatan dalam menilai

adanya resiko ulkus dekubitus pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran serta keterbatasan mobilitas. Ulkus dekubitus adalah luka yang terjadi akibat adanya penekanan pada area tubuh tertentu dalam jangka waktu yang cukup lama. Tujuan Mencegah terjadinya ulkus dekubitus Menangani segera ulkus dekubitus pada pasien Manfaat - Dapat menindaklanjuti adanya resiko kejadian ulkus dekubitus. Prosedur : 1. Buku catatan Persiapan 2. Persiapan pasien Pelaksanaan 1. Perawat memberi salam dan menyampaikan akan segera dilakukan penilaian. 2. Kaji faktor resiko pada pasien, meliputi: a. Persepsi sensori b. Kelembapan kulit c. Aktivitas d. Mobilitas e. Nutrisi f. Gesekan atau geseran 3. Kaji faktor persepsi sensori, yaitu kemampuan merespon ketidaknyamanan karena adanya penekanan. Beri nilai sesuai kondisi a. Nilai 1 = terbatas sepenuhnya Tidak ada respon (tanpa keluhan) terhadap stimulasi nyeri, penurunan kesadaran atau terpengaruh sedasi atau keterbatasan kemampuan merasakan nyeri pada seluruh tubuh. b. Nilai 2 = sangat terbatas Berespon hanya bila terdapat stimulasi nyeri. Tidak dapat mengkomunikasikan ketidaknyamanan kecuali mengeluh atatu gelisah atatu mempunyai gangguan sensori yang keterbatasannya lebih dari setengah tubuh. c. Nilai 3 = sedikit terbatas Mengkomunikasikan secara verbal ketidaknyamanan tetapi tidak selalu mengkomunikasikannya atau paling tidak terdapat ketidaknyamanan pada salah satu atau kedua ekstremitas d. Nilai 4 = tidak ada gangguan Mengkomunikasikan ketidaknyamanan. Tidak terdapat kerusakan sensori yang akan membatasi kemampuan

2 3 4

Kelompok 2a : Pramudyani, Teguh S, Dina N, Dian F, Aliefia Kepaniteraan Klinik Departemen Manajemen PSIK A UNIVERSITAS BRAWIJAYA Angkatan 2009

4.

5.

6.

7.

merasakan. Kaji faktor kelembapan, yaitu derajat kelembapan kulit pada pasien. Beri nilai sesuai kondisi a. Nilai 1 = selalu lembab Kulit terjaga kelembapannya karena keringat, urine dan lain-lain. Kelembapan ditemukan setiap saat pasien bergerak. b. Nilai 2 = sering lembab Kulit tidak selalu lembab. Linen harus diganti minimal tiap shift. c. Nilai 3 = kadang lembab Kulit kadang lembab, membutuhkan penggantian extra linen hamper satu kali sehari. d. Nilai 4 = jarang lembab Kulit selalu kering, linen hanya diganti dalam jadwal/rutinitas tertentu. Kaji faktor aktivitas, yaitu derajat aktivitas fisik pasien. Beri nilai sesuai kondisi a. Nilai 1 = tirah baring Aktivitas terbatas pada tempat tidur b. Nilai 2 = kursi roda Kemampuan berjalan masih terbatas. Tidak dapat berpindah tanpa dibantu kursi roda. c. Nilai 3 = Berjalan sedikit-sedikit Berjalan sedikit-sedikit sepanjang hari tetapi dalam jarak dekat dengan atau tanpa asisten. Aktivitas pada tempat tidur atau kursi. d. Nilai 4 = selalu berjalan Berjalan di luar ruangan paling tidak sekali tiap 2 jam. Kaji faktor mobilitas, yaitu kemampuan merubah dan mengontrol posisi tubuh. Beri nilai sesuai kondisi a. Nilai 1 = imobilitas sepenuhnya Tidak dapat mengubah posisi tubuh tanpa bantuan b. Nilai 2 = sangat terbatas Dapat mengubah posisi tubuh namun tidak berubah secara signifikan secara mandiri c. Nilai 3 = sedikit terbatas Mengubah beberapa posisi tubuh secara mandiri d. Nilai 4 = tidak terbatas Mengubah seluruh posisi tubuh tanpa bantuan sama sekali Kaji faktor nutrisi, yaitu pola intake makanan via NGT, intravena dan total parenteral. Beri nilai sesuai kondisi a. Nilai 1 = sangat terbatas Tidak pernah menghabiskan makanan. Menghabiskan tidak lebih dari separuh porsi makanan yang disediakan. Intake cairan sedikit. Pemakaian NGT dengan diit cair atau dengan intravena

Kelompok 2a : Pramudyani, Teguh S, Dina N, Dian F, Aliefia Kepaniteraan Klinik Departemen Manajemen PSIK A UNIVERSITAS BRAWIJAYA Angkatan 2009

Referensi

lebih dari 5 hari b. Nilai 2 = mungkin inadekuat Menghabiskan setengah porsi makanan yang disediakan c. Nilai 3 = adekuat Mengahabiskan lebih dari setengah porsi makanan d. Nilai 4 = excellent Mengahabiskan seluruh makanan yang disediakan. Tidak pernah menolak makanan. 8. Kaji faktor gesekan atau pergeseran. Beri nilai sesuai kondisi. a. Nilai 1 = bermasalah Membutuhkan bantuan maksimal dalam berpindah. Kontrakatur menyebabkan penekanan b. Nilai 2 = berpotensi bermasalah Perpindahan membutuhkan bantuan minimal. Posisi saat duduk di kursi atau tempat tidur dengan baik namun tidak dapat mempertahankan posisinya c. Nilai 3 = tidak bermasalah Perpindahan pada tempat tidur dan kursi tanpa bantuan. Dapat mempertahankan posisi saat duduk di kursi atau tempat tidur dengan baik. 9. Hitung total skor penilaian resiko ulkus dekubitus. a. Resiko tinggi : 12 b. Resiko sedang : 13-14 c. Resiko rendah : 15-16 (75 tahun), 15-18 (>75 tahun) 10. Bila terdapat resiko tinggi terjadi ulkus dekubitus beri intervensi lebih lanjut yaitu penggantian posisi pasien tiap 2 jam. Primaris. 2008. Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. United State America.

Kelompok 2a : Pramudyani, Teguh S, Dina N, Dian F, Aliefia Kepaniteraan Klinik Departemen Manajemen PSIK A UNIVERSITAS BRAWIJAYA Angkatan 2009