Raphael Christie 11 2012 187 Pembimbing: dr. Sholihul , Sp.

S, MARS

LAPORAN KASUS Identitas pasien

No. Rekam Medik Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Status pernikahan Alamat Suku bangsa Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan

: 42 83 03 : Tn. JS : 71 tahun : Laki-laki : Pensiun TNI : Menikah : Jati Asih : Betawi : 9 Desember 2013 : 12 Desember 2013

Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis pada istri pasien pada tanggal 7 November 2013. Keluhan Utama : penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan : -

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke UGD RSPAD (Senin, 9 Desember 2013) dengan keluhan utama pasien tidak dapat dibangunkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak dapat dibangunkan setelah tidur. Pasien tidak mengeluh adanya mual, sakit kepala dan tidak muntah sebelum tidur. Pasien juga tidak demam dan tidak mengalami kejang. Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya.

 4 bulan SMRS pasien mengalami stroke infark bagian

kanan yang mengakibatkan pasien tidak dapat bicara, namun mengerti apa yang dibicarakan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat stroke infark 4 bulan SMRS Hipertensi : disangkal Diabetes melitus : disangkal Sakit jantung : Riwayat sakit jantung Trauma kepala : disangkal Sakit kepala sebelumnya : disangkal Riwayat penyakit keluarga : Riwayat lahir/tumbuh/kembang: Tidak ada kelainan Riwayat psikososial : Baik

Pemeriksaan Fisik (12 Desember 2013)

Status Generalis
Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital
Tekanan darah Nadi

Pernafasan
Suhu

Limfonodi Jantung

: Buruk : Sopor, GCS 8 (E2M4V2) : : 120/80 mmHg : 176x/menit : 34x/menit : 37,4oC (per aksila) : Tidak teraba perbesaran : Bunyi jantung I/II irreguler, murmur(-),

gallop(+) Paru : Suara nafas vesikuler paru kiri menurun, ronkhi -/-, wheezing -/ Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

 Status Psikiatri

Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Jalan fikiran Daya ingat

: tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

Status Neurologis :

Kesadaran : Sopor; E2M4V2 GCS = 8 Sikap tubuh : Berbaring terlentang Cara berjalan : Tidak dilakukan Gerakan abnormal : Tidak ada Kepala Bentuk : Normosefali Simetris : Simetris Pulsasi : Teraba Nyeri tekan : Tidak ditemukan

 Leher

Sikap : Normal Gerakan : Bebas tak berbatas Vertebra : Normal Nyeri tekan : Tidak ditemukan Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk : Laseque : >70 / >70 Kernig : >135 / >135 Brudzinski I :-/ Brudzinski II :-/ Tanda Peningkatan TIK Penurunan kesadaran : Muntah proyektil : Sakit kepala : Papiledema : Tidak dilakukan

 Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius) Daya penghidu : Tidak dapat dinilai N. II (Optikus) Penglihatan : Tidak dapat dinilai / Tidak dapat dinilai Pengenalan warna: Tidak dapat dinilai / Tidak dapat dinilai Lapang pandang : Tidak dapat dinilai / Tidak dapat dinilai Fundus : Tidak dilakukan N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen) Ptosis :-/ Strabismus :-/ Nistagmus :-/ Exopthalmus :-/ Enopthalmus :-/ Gerakan bola mata Lateral : tidak dapat dinilai Medial : tidak dapat dinilai Atas lateral : tidak dapat dinilai Atas medial : tidak dapat dinilai Bawah lateral : tidak dapat dinilai Bawah medial : tidak dapat dinilai Atas : tidak dapat dinilai Bawah : tidak dapat dinilai Gaze : tidak dapat dinilai

N. V (Trigeminus) Menggigit : tidak dapat dinilai Membuka mulut : tidak dapat dinilai Sensibilitas atas : tidak dapat dinilai Sensibilitas tengah: tidak dapat dinilai Sensibilitas bawah : tidak dapat dinilai Reflek masseter :Tidak dilakukan Reflek zigomatikus:Tidak dilakukan Reflek kornea : tidak dilakukan Reflek bersin :Tidak dilakukan N. VII (Fasialis) Pasif Kerutan kulit dahi :Simetris Kedipan mata :Simetris Lipatan nasolabial :Simetris Sudut mulut :Simetris Aktif Mengerutkan dahi :tidak dilakukan Mengerutkan alis :tidak dilakukan Menutup mata : tidak dilakukan Meringis : tidak dilakukan Menggembungkan pipi : tidak dilakukan Gerakan bersiul : tidak dilakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak dilakukan Hiperlakrimasi :Tidak ada Lidah kering :Tidak ada

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Suara gesekan jari tangan Mendengar detik jam Tes Swabach Tes Rinne Tes Weber

: Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Simetris : Tengah (sentral) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus)

Arkus pharynx Posisi uvula Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Reflek muntah

N. X (Vagus)

Denyut nadi Arkus pharynx Bersuara Menelan

: Teraba, reguler : Simetris : Tidak jelas : Baik

N. XI (Aksesorius)

Memalingkan kepala : Baik Sikap bahu : Simetris Mengangkat bahu : Tidak dapat dinilai Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah : Tidak ditemukan deviasi : Tidak dapat dilakukan : Tidak ditemukan : Tidak dapat dinilai : Tidak ada

N. XII (Hipoglosus)

Gerakan
Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus
Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Kekuatan
Kesan : Hemiparese Duplex

Bentuk
Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

 Reflek Fisiologis

Reflek Tendon

Reflek biceps Reflek triceps Reflek patella Reflek Achilles:

:+ / + :+ / + :+ / + :+ / +

Reflek periosteum Reflek permukaan dinding perut Reflek kremaster Reflek sphincter ani Reflek Patologis Hoffman Trommer :- / Babinski :- / Chaddock :- / Oppenheim :- / Gordon :- / Schaeffer :- / Rosollimo :- / Mendel Becnterew :- / Klonus paha :- / Klonus kaki :- /

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

 Sensorik

Eksteroseptif

Nyeri : Baik / Baik Suhu : Tidak dilakukan Taktil : Tidak dilakukan Vibrasi Posisi Tekan dalam : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Proprioseptif

Koordinasi dan keseimbangan

Tes Romberg Tes Tandem Tes Fukuda Disdiadokokinesis Rebound phenomenon Dismetri Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk Tes tumit lutut

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

 Sistem Saraf Otonom

Miksi (terpasang kateter urin)

Inkontinensia Retensi Anuria Inkontinensia Retensi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Defekasi

Fungsi Luhur

Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi

: Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai

Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hematologi Rutin Hemoglobin

Hasil Saat Ini

Nilai Rujukan

13.2 40 4.5 10500 362000 90 30 33

13-18 g/dl 40-52% 4.3-6.0 juta/uL 4800 10800/uL 150000 400000/uL 80 96 fl 27 32 pg 32 36 g/dl

Pemeriksaan penunjang Laboratorium klinik pada tanggal 9 Desember 2013

Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC KIMIA KLINIK Ureum Kreatinin Natrium

56* 0.9 143

0 50 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL 135 145 mEq/L

Kalium
Klorida Glukosa darah (2 jam PP)

4.3
100 156*

3.5 5.3 mEq/L

97 107 mEq/L < 140 mg/dL

CT-Scan Kepala tanpa kontras tanggal 9 Desember 2013

Kesan: Infark luas lobus frontotemporoparietalis bilateral

terutama kanan disertai perdarahan lobus parietalis kanan Infark thalamus kanan Edema Cerebri bilateral

X-Foto thorax (9-12-2013)

ECG 9-12-2013

ECG 11-12-2013

Resume
Pasien datang ke UGD RSPAD (Senin, 9 Desember 2013) dengan

keluhan utama pasien tidak dapat dibangunkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak mengeluh adanya mual, sakit kepala, demam, kejang maupun muntah sebelum tidak sadar. 4 bulan SMRS pasien mengalami stroke infark Riwayat Penyakit Jantung Pemeriksaan fisik Status internus : BJ I/II ireguler, murmur (-), gallop (+) Status neurologis Kesadaran : Sopor GCS : 8 ( E2M4V2 ) Tekanan darah kanan : 120/ 180 mmHg Tekanan darah kiri : 110/ 70 mmHg Nadi kanan : 176x/ menit, irreguler Nadi kiri : 184x/ menit, irreguler

Status Neurologis
Gerakan

Bebas Bebas Kekuatan : Kesan hemiparese duplex Reflek fisiologis : Reflek bicep : (+) Reflek tricep : (+) Reflek patella : (+) Reflek Achilles : (+)

Bebas Bebas

(+) (+) (+) (+)

 Reflek patologis:
Hoffman tromer: Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Schafer

: : : : :

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

 Diagnosis
Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran disertai hemiparese duplex

Diagnosis topik : Infark luas lobus frontotemporoparietalis bilateral terutama kanan disertai perdarahan lobus parietalis kanan, dan Infark thalamus kanan
Diagnosis etiologi

: Stroke haemoragik Atrial Fibrilasi

Terapi
MEDIKAMENTOSA

IVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Citikolin inj. 3 X 250mg Inj neurobion drip 1amp/24 jam Kalnex 3 x 500 mg Manitol 4 x 125 cc O2 5L

NON MEDIKAMENTOSA

Observasi keadaan umum dan tekanan darah Pasang kateter Pasang NGT

 Prognosis
Ad vitam

: dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

Analisis kasus
Diagnosis pada pasien ini adalah :

Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran disertai

Hemiparese duplex tipe UMN Diagnosis topik : Infark luas lobus frontotemporoparietalis bilateral terutama kanan disertai perdarahan lobus parietalis kanan, dan Infark thalamus kanan Diagnosis etiologi : Stroke infark dengan hemorrhagic transformation Atrial Fibrilasi

 Hal ini berdasarkan: Tn JS 71 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran

mendadak dan pada pemeriksaan didapatkan kesadaran spoor dengan GCS 8 (E2M4V2). Pada pemeriksaan refleks fisiologis, didapatkan kanan lebih meningkat dibandingkan kiri, dengan keduanya mengalami kelemahan. Dengan keadaan ini,maka didapatkan kesan pasien mengalami hemiparese duplex tipe UMN. Keadaan hiperefleksia ini terjadi karena impuls inhibisi dari susunan pyramidal dan ekstrapiramidal untuk lengkung reflex tidak dapat disampaikan ke motorneuron medulaspinalis. Penuruan kesadaran yang terjadi pada pasien ini terjadi karena suatu stroke, hal ini dapat dilihat dari gejala klinisnya dimana onsetnya bersifat mendadak disertai defisit neurologis. Hal ini diperkuat dengan hasil CT-Scan dan laboratorium

 Stroke yang terjadi adalah tipe hemoragik. Dimana ketiga

kriteria menurut Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini yaitu adanya penurunan kesadaran tanpa nyeri kepala, dan reflek Babinsky (-). Serta didukung juga dari hasil penghitungan dari Djoenaedi Stroke Score sebesar 24,5 dan Siriraj Stroke Score sebesar 1 memberi kesan untuk Stroke Hemoragik. Pada pasien ini juga dicurigai adanya atrial fibrilasi karna ditemukan nadi irreguler dengan denyut cepat. Atrial fibrilasi sudah bisa disimpulkan dari dari hasil ECG

Terapi
MEDIKAMENTOSA

IVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Citikolin inj. 3 X 250mg Inj neurobion drip 1amp/24 jam Kalnex 3 x 500 mg Manitol 4 x 125 cc O2 5L

NON MEDIKAMENTOSA

Observasi keadaan umum dan tekanan darah Pasang kateter Pasang NGT Menaikan posisi kepala sebesar 30o

 Penatalaksanan stroke harus diawali dengan mempertahankan

fungsi vital dengan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel). Pada dasarnya penatalaksanaan umum 5B tetap dilakukan khusuanya pada awal kejadian, namun saat hari diperiksa pada pasien ditemukan adanya kesulitan dalam bernafas, sehingga perlu diberikan oksigen,tekanan darah dalam batas normal, suhu febris, tanda-tanda peningkatan TIK tidak ada, ada kesulitan menelan sehingga perlu dipasang NGT, perlu dipasang kateter untuk membantu proses pengeluaran urin dan pemantauan cairan. Sehingga terapi yang dipilih saat ini adalah : Pada pasien ini diberikan IVFD RL 20 tetes per menit untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, serta untuk memasukkan obat melalui vena.

 Obat golongan neuro protektor juga diberikan, pada

kasus ini diberikan citicholin injeksi 3x250 mg untuk melindungi sel-sel otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif. Selain itu diberikan juga terapi support dengan memberikan neurobion 1amp/24 jam

 Perdarahan pada otak perlu diberikan dengan

memberikan asam tranexamat yang bekerja dengan untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue plasminogen. Pemberian manitol ditujukan untuk mengurangi pembengkakan otak dan mengontrol tekanan intra kranial Pengobatan yang cepat dan tepat diharapakan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah mencegah progresivitas dan mencari dan menghilangkan faktor predisposisi.

 Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan

untuk mencari faktor risiko. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau kelebihan dari masingmasing unsur. EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan jantung. Foto thoraks untuk mengetahui adanya cardiomegali akibat hipertensi yang sudah diderita pasien sebelumnya. CT scan kepala untuk menentukan etiologi dan prognosis dari penyakit stroke.

 Untuk prognosis ad vitam adalah dubia ad malam

karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan tidak stabil dan juga infark yang sudah luas tampak pada CT-Scan. Prognosis ad fungsionam dubia ad malam karena pada pasien ini ditemukan penurunan kesadaran dengan hasil CT scan infark yang luas disertai perdarahan Untuk ad sanam dubia karena pasien telah 2 kali terkena serangan stroke.

Terima kasih atas perhatiannya

Atrial Fibrillation: Penyebab utama dari stroke

15% dari semua stroke berhubungan dengan Fibrilasi

atrial
75,000 stroke setiap tahun berhubungan dengan Atrial

Fibrilasi
3-5 kali peningkatan resiko pasien AF terkena penyakit

stroke
Stroke tetap dapat muncul meski AF asimptomatik

Go AS et al. JAMA. 2001;285:2370-2375; Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005;14:56-61; Wolf PA et al. Stroke. 1991;22:983-988; Benjamin EJ et al. Circulation. 1998;98:946-952; Page RL et al. Circulation. 2003;107:1141-1145.

CHADS2
Risk Factor
Congestive Heart Failure Hypertension Age 75 Diabetes Mellitus Stroke/TIA/Thromboembolism

CHA2DS2-VASc
Score
1 1 1 1 2

Risk Factor
Congestive Heart Failure Hypertension Age 75 Diabetes Mellitus

Score
1 1 2 1

Stroke/TIA/Thromboembolism
Vascular Disease Age 65-74 Female

2
1 1 1 9

Maximum Score

Maximum Score

Warfarin

Aspirin

Warfarin Aspirin