BAB III LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Beratbadan Tinggibadan Jeniskelamin Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Tanggalmasuk RSMS No. CM : An. M : 10 tahun : 25 Kg : 130cm : Laki-laki : Pamijen RT.05 RW.07 Purwokerto : Islam : Pelajar : SD : 20 Desember 2012 : 870000

II. ANAMNESIS a. KeluhanUtama : Rasa mengganjal di tenggorokan b. KeluhanTambahan : c. RiwayatPenyakitSekarang : Pasien dating ke Poli THT tanggal 20 Desember 2012 dengan rasa mengganjal tenggorokan sejak 2 tahun yang lalu dan terkadang disertai nyeri. Nyeri dirasakan kumat-kumatan dan hilang timbul. Awalnya hanya ringan, namun semakin lama dirasakan semakin memberat. Sulit menelan (+), pasien juga sering mengalami batuk pilek sebelumnya dan kumat-kumatan.Pilek kumat kurang lebih sebulan sekali. Pilek lama (-), nyeri wajah (-),keluar cairan dari telinga (-), demam (-). Selama 2 tahun pasien teratur berobat ke dokter dan diberikan antibiotik akan tetapi keluhan tidak kunjung membaik. Disarankan oleh dokter di Poli THT untuk melakukan tindakan pembedahan. Kemudian dijadwalkan pada tanggal 21 Desember 2012 untuk dilakukan pembedahan / operasi dan pasien disarankan untuk mondok di Rumah Sakit tanggal 20 September 2012.

d. RiwayatPenyakitDahulu : o Riwayat penyakit alergi o Riwayat penyakit asma o Riwayat operasi sebelumnya o Riwayat pengobatan o Riwayatkejang e. Riwayatpenyakitkeluarga : o Riwayatpenyakitdarahtinggi o Riwayatpenyakit DM o Riwayatpenyakitalergi o Riwayatpenyakitasma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : penderita mengkonsumsi antibiotik dari dokter : disangkal : disangkal : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis KeadaanUmum: Baik Kesadaran Vital Sign Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata : Compos Mentis GCS E4M6V5 : : 80 kali /menit, isidantekananpenuh : 24kali/menit : 36,6C : Mesochepal, simestris, tumor (-) : Konjungtivaanemis -/-, Skleratidakikterik, Reflekcahaya +/+,

Pupil isokor, (/) 3 mm Hidung Mulut : Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-) : LidahKotor (-) bibirkering (-), hiperemis (-), pembesaran

tonsil (+), mallampati(2) Gigi Telinga Leher : Gigi palsu (-), gigi ompong (-) : Discharge (-) tidakadakelainanbentuk : Terdapat benjolan di leher kanan dan kiri

Thorax Pulmo

: : Simetriskanan kiri, TidakadaretraksiSD :vesikuler (+/+)

normalST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Cor Abdomen : BJ I-II reguler, S1>S2, ,bising (-) : Datar, supel, jejas (-), nyeri tekan (-), bising usus (+) normal,

hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba. Extremitas Inferior Turgor kulit Akral Vertebrae : Superior : edema (-/-), sianosis (-/-) : Edema (-/-), sianosis (-/-) : Cukup : Hangat : Tidakadakelainan

b. Status Lokalis Tonsil Pembesaran Hiperemis Permukaanmukosa Kripte Detritus Fiksasi Kanan T4 + tidak rata melebar Kiri T3 + tidak rata melebar -

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal14 6 2012) PemeriksaanDarahLengkap : a. Hb b. Leukosit c. Ht d. Eritrosit e. Trombosit f. MCV g. MCH h. MCHC : 12.7 g/dl (12 16 g/dl) : 12080ul (4800 10800 ul) : 36% (W 37 47 %) : 4.6jt/ul (W 4.2 5.4 jt) : 340.000/ul (150000 450000/ul) : 75.3 fl (79 99 fl) :26.6pgr (27 31 pgr) : 35.4 % (33 -37 %)

i. Hitungjenis j. PT k. APTT l. LED Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit

: : 0.5 (2 4%) : 3.3 (0-1%) : 0 (2 5%) : 38.0 (40-70 %) : 49.3 (25 40 %) : 8.9 (2 8%) : 14.3detik (11.5-15.5 detik) : 35.2detik (25-35 detik) : 18

V. DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis prabedah Diagnosis postbedah Tindakan : Tonsilitiskronis : Post tonsilektomi. : Tonsilitiskronis

VI. KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK Status ASA I

VII. TINDAKAN Dilakukan : Tonsilektomi. Tanggal : 21 Desember 2012.

VIII. LAPORAN ANESTESI Status Anestesi 1. PersiapanAnestesi

a. Informed Consent b. Puasa 6 jam pre op. 2. PenatalaksanaanAnestesi a. Jenisanestesi : General Anestesi (GA) b. Premedikasi c. Medikasi : Ondansetron 4mg (1 amp) :

Fentanyl 25 g (0,5cc) Recofol 50 mg (50 cc) Roculax 50 mg Ketorolac 30 mg Oksigen 2L/menit N2O 2L/menit Sevofluran 1-2 vol% Dexamethason 5mg (iv) Prostigmin 0,5mg (iv) Sulfas atropine 0,25mg (iv) 3. Teknik anestesi a. b. c. Pasiendalamposisiberbaring terlentang( supine ) Diinjeksikan fentanyl serta recofol secara intravena melalui selang infus. Pasien diintubasi dengan dipasang endotracheal tube (ET) no 5, dan diberikan agen berupa oksigen,N2O, dan sevofluran. d. Jumlahcairan yang masuk : Kristaloid = RL 500 cc Perdarahanselamaoperasi : 400cc 4. I. Pemantauan selama anestesi : a. Mulaianestesi b. Mulaioperasi : 09.00 : 09.30

c. Selesaioperasi : 10.00 d. Selesai Anestesi : 10.15

II. Cairan yang masukduranteoperasi: RL III. Frekuensi Nadi Pukul (WIB) 09.00 Nadi (kali/menit) 110 SpO2 102 Cairan yg masuk RL Keterangan Premedikasi : Ondansetron 4 mg. Induksi : Propofol100mg, Fentanyl 25 g. : 500 cc( 09.00 WIB )

09.15 09.30 09.45

94 97 98

102 96 97

RL RL RL Medikasi: Roculax 50mg Medikasi: Keterolac 30mg Dexamethasone 5mg Medikasi: Prostigmin 0,5mg Sulfas atropine 0,25mg

10.00

98

97

RL

10.15

98

97

RL

4. Pemantauan post operasi Tanggal 21-12-2012 (R. Teratai) Pukul 14.00 : TD : 120 / 70 mmHg, N : 90 x / menit, RR : 20 x / menit, Suhu : 36,5C. IX. PROGNOSA Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Ad Bonam : Ad Bonam : Ad Bonam