FORMULIR PERMOHONAN WEBHOSTING SUB DOMAIN LEMBAGA/ORGANISASI (*.unnes.ac.

id)
1. Isilah semua data berikut ini dengan menggunakan huruf balok 2. Setelah diisi, formulir diserahkan kembali pada Bagian Helpdesk BPTIK atau untuk diproses lebih lanjut. 3. Wajib menyertakan foto copy/scan Kartu Pegawai/KTM. DATA SUB DOMAIN Jenis domain (pilih salah satu) Lembaga / Fakultas/ Jurusan Kegiatan Lembaga/ Fakultas/ Jurusan Organisasi Mahasiswa Kegiatan Mahasiswa Lain lain _________

Nama Lembaga/Organisasi/Kegiatan : PENANGGUNG JAWAB ADMINISTRATIF Nama :

Jabatan : No. Identitas (NIP/NIM) : Alamat Kantor : Rumah : No. Telepon Kantor : Email : PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Nama : No. Identitas (NIP/NIM) : Alamat Kantor : Rumah : Email : No. Telepon : NAMA SUB DOMAIN YANG DIMINTA Sub Domain Admin Password .unnes.ac.id
Jumlah Minimum 2 karakter dan maksimum 12 karakter Jumlah minimum 6 karakter dan maksimum 8 karakter

Rumah :

PERSETUJUAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya bertindak atas nama institusi yang saya wakili dan saya setuju untuk mematuhi semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan Hosting Universitas Negeri Semarang. Mengetahui Pemohon Koordinator Divisi Layanan TIK Alfath Yanuarto, S.Kom Diisi oleh Helpdesk Terima Tanggal Permanen Sementara Diproses tanggal Penerima Aktivasi tanggal Administrator Sistem ____________________________

Berlaku sampai dengan : _______________________ _______________________

BPTIK Unnes : Gedung IT Kampus Unnes Sekaran Gunungpati SemarangTelp. 024-8508083 Email : bptik@unnes.ac.id