EFUSI PLEURA e.

c TB
Diajukan Oleh :
Dessy Maulida 110.2001.063 Sofi Indriani Tuti Hartati Herti Perdana. P Sonjaya 110.1999.213 110.2001.280 110.2002.119 110.2000.242

BEDSIDE TEACHING

IDENTITAS PASIEN
An. D Laki-laki 6 tahun Islam Jawa Kampung Sawah Brebes Dtg ke poli anak RSAM : 9 Juli 2007 Masuk RSAM : 11 Juli 2007 pkl.10.35 WIB
2

Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku Alamat

: : : : : :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

Nama Ibu umur Pekerjaan Pendidikan

: : : :
: : : :

Tn. H 46 thn Buruh SMP

Ny.M ( 3 thn yll) 47 thn Ibu Rumah Tangga SMP
3

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS bibi pasien pada tgl 11 Juli 2007 pukul 11.00 WIB)

Keluhan utama Kel.tambahan

: Sesak nafas : batuk-batuk lama,

keringat banyak pd malam hari, nafsu makan me, BB me.

RPS
Anak berusia 6 tahun, BB 13 kg dgn keluhan sesak nafas sjk 1 hari sblm berobat ke poli anak RSAM. Keluhan disertai batuk2 lama yg didahului batuk kering batuk bdahak + lendir bwarna bening, darah (-) sjk 3 bulan yll Kmdn dokter ahli anak menyarankan p/ lab darah, foto thorak & tes mantoux 2 hari kmdn hsl : efusi pleura pasien disarankan di rawat inap. Selama batuk, pasien mengeluh bkeringat banyak t.u pd malam hari. Pasien jg mengalami pe nafsu makan, shg badan pasien mjd lbh kurus, yg ditandai dgn baju & celana pasien yg semakin longgar.

 kadang-kadang pasien mengalami demam yang hilang timbulfrek. tidak teratur tidak berlangsung lama.
Pasien sudah 3x berobat ke puskesmas & diberi obat sirup OBH serta obat batuk lainnya keluhan batuk tetap tidak berkurang. Pasien tidur bsm kakek pasien,yg br sj selesai menjalani pengobatan paru slm 6 bln. Pasien lbh merasa nyaman bila tidur miring ke sebelah kiri.

BAB & BAK tdk ada keluhan.

6

RPD
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

RPK
Salah satu anggota keluarga pasien (kakek pasien) pernah mengalami batuk-batuk lama dan baru saja selesai menjalani pengobatan paru selama 6 bulan.

Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien tinggal bersama seorang bibi, kakek, 5 orang kakaknya, 1 orang keponakannya dalam 1 rumah berukuran 7 x 8 meter. Rumah pasien dekat dengan kali dan tempat pembuangan sampah. Kehidupan sehari-hari pasien ditanggung oleh bibi pasien , yang bekerja sebagai penjual sayur dengan penghasilan rata-rata Rp.30.000/hari. Bibi adalah tulang punggung keluarga.

Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Pasien lahir dirumah bersalin ditolong oleh bidan.

Riwayat Persalinan
Bayi lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tak ada cacat, BB lahir 4200 gr, PB 52 cm, anak kelima.

Riwayat makanan
Umur
0 4 bulan 4 6 bulan 6 12 bulan > 1 tahun : ASI : ASI + bubur susu + biskuit : Susu formula + nasi tim saring + biskuit : Makanan biasa mengikuti menu keluarga.

10

Riwayat Imunisasi
BCG Polio DPT Campak Hepatitis : 1x, bibi tidak ingat : bibi tidak ingat : bibi tidak ingat : bibi tidak ingat : bibi tidak ingat

11

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 120x / menit : 56x / menit : 36,4C : 13 kg : Kurang
12

STATUS GENERALIS
KEPALA Bentuk :Bulat,simetris Rambut : Hitam, lurus Kulit kepala:T.a.k Ubun-ubun besar sudah menutup MUKA Mata :sklera Anikterik Telinga: Aurikula bentuk normal, kanan = kiri Hidung : Nafas cuping hidung (+) Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah tak kotor,tremor (-)
LEHER

Bentuk : Simetris JVP : Tak Trakhea : Ditengah KGB : mbesar pd regio colli anterior dextra & sinistra (bulat,single, 1 cm,konsistensi kenyal,dpt digerakkan, nyeri, dsertai radang)

13

Kulit
Pucat (-) Sianosis (-) Ikterik (-) PPD Test (+), diameter 10 mm,indurasi (+).

14

THORAK
I ANTERIOR : Hemitorak tidak simetris,H.ka cembung,gerak nafas H.ka ttinggal,retraksi intercostal & suprasternal (+) : Fremitus taktil kanan kiri,H.kanan melemah : H.ka redup, H.ki sonor :Suara napas vesikuler (+ / +), Ronki basah kasar (-/+), wheezing (-) I P P A POSTERIOR : Hemitorak simetris, :Fremitus taktil kanan kiri,H.kanan melemah :H.ka redup, H.ki sonor :Suara napas vesikuler (+ / +), Ronki basah kasar (-/+), wheezing (-)

P P A

15

 I P P

JANTUNG : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba disela iga IV LMCS : Batas atas ics II LPSS, Bts kanan sulit dinilai, Bts kiri ics IV LMCS : BJ I-II murni,Murmur gallop(-)

I P

: :

P : A :

ABDOMEN Datar simetris, Nyeri Tekan (-), Hepar & lien tidak teraba Tymphani B U (+) normal

16

 GENITALIA EKSTERNA Kelamin : T.A.K EKTREMITAS

Superior
Inferior

: Oedem (-/-), sianosis (-/-) : Oedem (-/-),sianosis (-/-)

17

Darah Rutin (11 Juli 2007)

Hb LED Leukosit Diff. Count : : : : 10,3 gr % 65 mm/jam 10.300/mm3 0 / 0 / 0 / 64 (12 16) (0 20) (4.500-10.700) / 28 / 8

Urine Rutin
Warna Bau Reduksi Protein

: : : :

Kuning jernih Amonia (-) (-)

18

Feses Rutin
Makroskopis Konsistensi Warna Darah Lendir Bau Mikroskopis Sel epitel Leukosit Telur cacing : Lunak : Kuning : (-) : (-) :Indol/Skatol : (-) : (-) : (-)
19

FOTO THORAK (tanggal 09 Juli 2007) Hasil : Pleural Efusion dextra dengan schwarte dextra ec. KP Cor sulit di evaluasi DIAGNOSIS KERJA : Efusi Pleura Dextra ec TB paru. DIAGNOSIS BANDING : Efusi Pleura Dextra ec virus Efusi Pleura Dextra ec fungi Efusi Pleura Dextra ec bakteri pyogenik

20

ANJURAN PEMERIKSAAN Rontgen Thorax PA (sudah dilakukan sebelum dirawat inap) + foto Lateral kiri dan kanan Pungsi cairan pleura : Sitologi & serologi

21

PENATALAKSANAAN
Tirah baring Diet TKTP O2 2 liter/menit Medikamentosa : - IVFD RL xx gtt/mnt - OAT kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 - Vit B6 - Ekspektoran (Ambroxol 3 x cth I) - Prednison 3 x 4 mg Do penuh 2 - 4 mgg kmdn di tappering off 2 4 mgg. Rencana Pemasangan WSD
22

PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

23

Anjuran / terapi pasien pulang : Cukup istirahat Patuh minum obat, jangan sampai lupa atau terputus Kontrol ke puskesmas atau ke RS terdekat sebelum obat habis berobat ke dokter jika keluhan tidak juga hilang.

24

TERIMA KASIH
25