Anda di halaman 1dari 2

No.

Kuesioner Tanggal Pengisian


Assalaimualalikum Wr. Wb. Kami selaku mahasiswa semester V Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, UIN Syarif Hidayatullah Jakarta akan melakukan survey Kesehatan Dasar di Wilayah Pamulang Tahun 2014. Penelitian ini dilakukan dalam rangka analisis situasi kesehatan sehingga untuk keperluan tersebut kami memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner yang kami sediakan secara jujur dan apa adanya. Semua identitas dan jawaban yang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian. Demikian lembar persetujuan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i, kami ucapkan terimakasih. Wassalamualaikum Wr. Wb.

No. A1. A2. A3. A3. A4. A5.

Pertanyaan Nama responden Usia responden Jenis Kelamin Jumlah anak kandung dalam keluarga Alamat No. telepon

Jawaban

Hipertensi (ART UMUR 15 Tahun) B18 Apakah [Nama] pernah didiagnosis menderita Hipertensi/tekanna darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/perwat)? Kapan didiagnosis pertama kali? Apakah saat ini [Nama]nsedang minum obat medis untuk tekanan darah tinggi? Apakah ada keluarga [Nama] (Ayah, Ibu, atau anak) yang mempunyai riwayat Hipertensi? Perilaku konsumsi Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari [Nama] makan buah-buahan segar? Berapa porsi rata-rata [Nama] mengonsumsi buah-buahan segar dalam satu hari dari hari hari-hari tersebut? Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari [Nama] makan buah-buahan segar?

1. Ya

2. Tidak

Tahun .. 1. Ya

2. Tidak

1.

Ya

2.

Tidak

1. Ya,hari

2. Tidak LANJUT KE G27 3. 3porsi/ hari 4. 4porsi/ hari 5. 5 porsi/h ari

1. 1porsi/hari

2. 2porsi/ hari

1. Ya,hari

2. Tidak LANJUT KE

No. Kuesioner Tanggal Pengisian


Berapa porsi rata-rata [Nama] mengonsumsi sayur-sayuran segar dalam satu hari dari hari hari-hari tersebut? Apakah [Nama] gemar mengonsumsi makanan asin? Berapa kali rata-rata [Nama] mengonsumsi makanan asin tersebut? Apakah [Nama] mengonsumsi minuman beralkohol dalam 1 bulan terakhir? Olahraga Apakah [Nama] gemar melakukan olehraga? 1. 1porsi/hari 2. 2porsi/ hari 3. 3porsi/ hari 4. 4porsi/ hari 5. 5 porsi/h ari

1. Ya 1. >1x/hari 2. 1x/hari

2. Tdak 3. 3-6 x/ Minggu 2. Tidak 4. 1-2x/ minggu

1. Ya

1. Jarang/tidak pernah

2. Ya,<30 menit/hari dan/atau <3hari/minggu 2. tidak 2. tidak

3. Ya,30 menit/hari dan/atau 3 hari/minggu

Perilaku Merokok Saya saat ini adalah perokok Saya mempunyai kebiasaan merokok lebih dari 2 bungkus setiap hari Anggota keluarga saya ada yang merokok Saya sering terpapar dengan asap rokok Kapan ana milai berhenti merokok setiap hari (isikan pada salah satu jawaban) pilihan jawaban lain isikan 9 Rata-rata berapa banyak (batang) anda meroko setiap hari ?

1. ya 1. ya

1. ya 1. ya 1. Sejak umur berapa tahun .batang 2. Berapa minggu yang lalu

2. tidak 2. tidak Berapa bulan yang lalu Berapa tahun yang lalu

Anda mungkin juga menyukai