Anda di halaman 1dari 5

KOTA

NOMOR RDS

SECTION 1 KARAKTERISTIK SOSIAL-DERMOGRAFI Untukmemulai, saya ingin bertanya tentang hal pribadi mengenai diri anda dan latar belakang anda. No Pertanyaan Jawaban 1. Laki laki 2. Perempuan _ _Tahun (Jika tahun kelahiran setelah 1992, tuliskan bulan kelahiran) 1.3 Sudahkah anda mendapatkan kartu kesehatan? 1.4 Apakah Kewarganegaraan Anda? Jika usia kurang dari 15 tahun, BERHENTI!!! 1. Ya 2. Tidak 1. Indonesia 2. Malaysia 3. Timor Leste 4. China 5. (lainnya)-------------1. Pelajar 2. Karyawan 3. Wiraswasta/Pengusaha/Petani 4. Pensiunan 5. Tidak bekerja Tidak dapat dimasukkan Lanjutkan ke

1.1 Apa jenis kelamin anda? 1.2 Berapakah usia anda?

1.5 Apakah pekerjaan anda sekarang?

SECTION 2 PENGGUNAAN OBAT-OBATAN Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kegiatan menyuntik obat-obatan 2.1 Berapakah usia anda saat pertama kali menggunakan obat-obatan suntik? Kapan terakhir kali anda menyuntik? 1. _ _ tahun 2. Tidak ingat 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. Hari ini/Kemarin Minggu lalu Bulan lalu 2-6 bulan yang lalu 7-12 bulan yang lalu Setiap hari Dua hari sekali Tiga hari sekali Sekali seminggu Sekali sebulan Ya Tidak Tidak ingat

2.2

2.4

2.3

Seberapa sering anda menyuntik selama satu bulan terakhir?

2.4

Apakah anda menggunakan alat suntik dan jarum suntik baru saat terakhir kali menyuntik?

Section 3

2.5

2.6

Apakah anda mencoba membersihkan jarum dan atau alat suntik terakhir kali anda menyuntik? Bagaimana anda membersihkan jarum atau alat suntik habis pakai saat itu?

1. Ya 2. Tidak 3. Tidak ingat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dengan air dingin Dengan air panas Dengan air mendidih dari teko Dengan sabun atau deterjen Dengan pemutih Dengan alkohol Lainnya ______________

Section 3

SECTION 3 MENYUNTIK DAN MENGGUNAKAN ALAT SUNTIK BERGANTIAN Pertanyaan berikut mengenai penggunaan alat suntik orang lain, menyiapkan atau bergantian obat atau memberikan obat yang telah anda pakai. Selama satu bulan lalu seberapa sering anda melakukan hal-hal dibawah ini? Jika jawaban pertanyaan nomer 2.2 adalah 4 atau 5, isi jawaban nomer 3.1 dengan 000 dan lanjutkan ke section 4 3.1 Selama sebulan terakhir, berapa kali anda menyuntik dengan jarum dan alat suntik bekas orang lain? _ _ _ kali Bila jawabanya tidak pernah, tulis 000 dan lanjutkan ke section 4 3.2 Selama sebulan terakhir berapa orang yang anda gunakan jarum bekasnya untuk anda menyuntik? Dari orang-orang tersebutm, berapa yang baru pertama kali anda temui? _ _ _ orang

3.3

_ _ _ orang

SECTION 4 PENGGUNAAN JARUM DAN ALAT SUNTIK BARU Sekarang saya ingin bertanya tentang bagaimana anda mendapatkan jarum dan alat suntik baru 4.1 Dalam setahun terakhir di mana dan dari siapa anda mendapatkan jarum suntik/alat suntik untuk menyuntik? 1. Membeli di apotik 2. Di (NGO) yang mempunyai program layanan jarum suntik steril di lapangan atau Drop-in center 3. Mencuri dari apotik/ RS 4. Di tempat saya menyuntik 5. Dari teman pengguna 6. Dari teman bukan pengguna 7. Dari pasangan seksual 8. Dari keluarga 9. Dari ___________

SECTION 5 PERILAKU SEKSUAL Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan soal perilaku seksual Saya ingin mengingatkan bahwa apapun jawaban anda akan dirahasiakan dan tidak disebarluaskan kepada orang lain. Pertama saya akan menanyakan hubungan seksual antara laki-laki dan wanita 5.1 Pernahkah anda melakukan hubungan seksual? 1. Ya, dalam 12 bulan terakhir _____ (jumlah pasangan) 2. Ya, lebih dari 12 bulan yang lalu 3. Tidak _ _ tahun

5.3

5.2

Berapakah usia anda saat pertama kali melakukan hubungan seksual?

Pertanyaan berikutnya adalah tentang hubungan seks melalui dubur ( laki-laki ke perempuan) 5.3 Pernahkah anda melakukan 1. Ya, dalam 12 bulan terakhir hubungan seks melalui dubur? __________(jumlah pasangan) 2. Ya, lebih dari 12 bulan yang lalu 3. Tidak filter filter Jika jawaban nomer 5.1 adalah 1 atau 2, lanjutkan kepertanyaan nomer 5.5 Laki-laki : Jika jawaban no. 5.1 adalah 3. Tidak, Lanjutkan ke section 9 Perempuan: Jika jawaban no. 5.1 adalah 3. Tidak, Lanjutkan ke section 11 5.4 Berapakah usia anda saat pertama kali melakukan hubungan seksual _ _ tahun melalui dubur? 5.5 Kapan terakhir kali adna 1. Dalam sebulan terakhir melakukan hubungan seksual 2. 2-6 tahun yang lalu d=melalui vagina/ dubur? 3. 7-12 tahun yang lalu 4. Lebih dari setahunyang lalu 5.6 Saat melakukan hubungan seksual 1. Ya terakhir kali apakah menggunakan 2. Tidak kondom? 3. Tidak ingat

Sekarang akan ditanyakan mengenai paangan seksual lawan jenis selama setahun terakhir. Ada 3 tipe pasangan seksual Pasangan tetap: hanya dengan satu orang anda melakukan hubungan seksual berulang dalam jangka 6 bulan atau lebih Pasangan casual: seseorang yang hanya sekali atau lebih melakukan hubungan seksual dengan anda sealin pasangan tetap, atau orang yang tidak punya hubungan dengan anda Pasangan komersial: Seseorang yang memberi atau anda beri uang atau beberapa keuntungan ( hadiah, narkotik, pelayanan dan sejenisnya) sebagai imbalan dari hubungan seksual

SECTION 6 HUBUNGAN SEKSUAL DENGAN PASANGAN TETAP Pertanyaan ini mengenai pasangan tetap lawan jenis anda 6.1 6.2 Apakah anda mempunyai pasangan tetap saat ini? Apakah pasangan tetap anda pengguna obat suntik? Berapa kali anda melakukan hubungan seksual dengan pasangan anda dalam sebulan terakhir? Terakhir kali berhunungan seksual, apakah menggunakan komdom? Dalam sebulan terakhir seberapa sering anada menggunakan kondom saat berhubungan seksual? 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu _ _ kali Jika jawabannya tidak pernah, tuliskan 00 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak ingat 1. Selalu (100%) 2. Seringkali (75%) 3. Setengah dari jumlah hubungan seks ( 50%) 4. Kadang0kadang ( 25%) 5. Jarang ( dibawah 10 %) 6. Tidak pernah

Section 7

6.3

Section 7

6.4

6.5

SECTION 7 HUBUNGAN SEKSUAL DENGAN PASANGAN CASUAL Pertanyaan berikut ini tentang hubungan seksual dengan pasangan casual. Dengan pasangan ini anda melakukan sekali atau lebih hubungan seksual selain dengan pasangan tetap anda, seseorang yang tidak memiliki hubungan dengan anda. 7.1 Salam 12 bulan terakhir pernah melakukan hubungan seksual dengan pasangan casual Berapa n=banyak dari pasangan kasual tersebut yang merupakan pengguna obat suntik? Terakhir kali berhubingan seksual denga pasangan casual apakah menggunakan kondom? Dalam 12 bulan terakhir seberapa sering anda menggunakan kondom saat berhubungan seksual denga pasangan casual anda? 1. Ya, __________ (jumlah pasangan) 2. Tidak _ _ _ (jumlah pengguna obat suntik)

Section 8

7.2

7.3

7.4

1. 2. 3. 1. 2. 3.

Ya Tidak Tidak ingat Selalu (100%) Seringkali (75%) Setengah dari jumlah hubungan seksual (50%) 4. Kadang-kadang (25%) 5. Jarang dibawah 10 % 6. Tidak pernah