Maju Menuju Tujuan Pembangunan Milenium 1 di Amerika Latin dan Karibia: Pentingnya Pemilihan Indikator untuk Kekurangan Gizi

Tujuan Untuk menilai efek dari kegunaan stunting berbanding underweight sebagai indikator gizi anak dalam menentukan apakah negara-negara di Amerika Latin dan Karibia berada di jalur untuk memenuhi komponen Millennium Development Goal (MDG) 1 yang berkaitan dengan pemberantasan kelaparan, yaitu untuk mengurangi setengah dari gizi buruk antara tahun 1990 dan 2015. Metode Prevalensi underweight dan stunting pada anak-anak kurang dari 5 tahun dihitung untuk 13 negara di Amerika Latin dan Karibia dengan menerapkan Standar Pertumbuhan Anak WHO untuk perwakilan secara nasional, data antropometrik yang tersedia untuk umum. Tren yang diprediksi (berdasarkan pada tren tahun-tahun sebelumnya) dan tren yang menjadi target (berdasarkan MDG 1) untuk stunting dan underweight dihitung dengan menggunakan regresi linier. Temuan Pemilihan indikator mempengaruhi kesimpulan mengenai negara mana yang berada di jalur untuk mencapai MDG 1. Semua negara berada di jalur ketika underweight digunakan untuk menilai kemajuan menuju prevalensi target, namun hanya 6 dari mereka yang berada di jalur ketika stunting digunakan sebagai gantinya. Dua negara lain datang dalam 2 poin persentase dari prevalensi target untuk stunting. Kesimpulan Apakah negara-negara bertekad untuk berada di jalur untuk memenuhi komponen gizi MDG 1 atau tidak tergantung pada pilihan kekerdilan berbanding underweight sebagai indikator. Sayangnya, underweight adalah indikator resmi yang digunakan untuk memantau kemajuan menuju MDG 1. Di Amerika Latin dan Karibia, penggunaan underweight untuk tujuan ini akan gagal dalam memperhitungkan besarnya sisa beban dari stunting.

PENDAHULUAN Pertumbuhan anak merupakan indikator dari individu dan tingkat populasi kesejahteraan. Tinggi Anak, khususnya, mencerminkan efek kumulatif dari

kemiskinan antargenerasi, ibu miskin dan gizi anak usia dini dan episode penyakit
1

masa kanak-kanak yang berulang. Hal ini juga mencerminkan tidak cukupnya daya beli rumah tangga dan akses masyarakat miskin terhadap pendidikan, perumahan, air dan sanitasi, serta layanan kesehatan. Tinggi tidak hanya bercerita tentang suatu bangsa yang berkaitan dengan kesehatan dan gizi ibu dan anak, tetapi juga bagaimana keadilan ini telah didistribusikan. Hal ini terutama berlaku di Amerika Latin, yang memiliki beberapa ketidakadilan paling menonjol di dunia. Ibu dan anak yang kekurangan kontribusi gizi lebih dari sepertiga dari semua kematian anak dan lebih dari 10% dari total beban penyakit global pada tahun 2005. Dari faktor gizi yang menyebabkan kematian anak, stunting, wasting yang parah parah dan IUGR bersama-sama yang bertanggung jawab untuk 2,2 juta kematian dan 21% dari disabilitas yang tidak dapat diubah dalam tahun kehidupan. Oleh karena itu, meningkatkan gizi pada bayi dan anak-anak sangat penting untuk mencapai Tujuan Pembangunan Milenium (MDGs) yang berkaitan dengan kelangsungan hidup anak (MDG 4) dan pemberantasan kemiskinan serta kelaparan (MDG 1). Karena efek antargenerasi dan besarnya pengaruh gizi pada anak usia dini untuk kesehatan dan perkembangan kognitif, meningkatkan gizi pada bayi dan anak-anak secara tidak langsung akan memberikan kontribusi untuk kemajuan menuju pencapaian MDGs yang berkaitan dengan pendidikan dasar yang universal, kesetaraan gender, pemberdayaan perempuan dan meningkatkan kesehatan ibu. Pertumbuhan tinggi dan berat badan sesuai dengan standar pertumbuhan anak yang baru dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), yang diterima secara internasional, digunakan untuk mengevaluasi status gizi anak baik secara individu maupun populasi pediatrik. Keduanya berat badan dan pertumbuhan linear yang paling langsung mencerminkan asupan makanan dan efek dari penyakit, serta interaksi antara faktor-faktor ini. Namun, pertumbuhan linear mungkin lebih menunjukkan gizi dalam lingkungan intrauterin dan kemudian kualitas

makanan. Untuk penilaian tingkat populasi, stunting adalah indikator yang lebih baik daripada underweight karena dapat mencerminkan defisit pertumbuhan secara kumulatif, seperti berat badan, tidak dapat dikembalikan dan biasanya permanen ketika anak-anak tetap berada dalam lingkungan dengan kemiskinan yang mencolok. Karena tinggi anak mempunyai efek dari berbagai pengaruh ekonomi dan sosial pada kesehatan, maka hal ini berguna untuk memantau kemajuan menuju beberapa tujuan kesehatan dan pembangunan, termasuk MDG 1. Sayangnya, underweight adalah indikator anak dengan gizi buruk secara resmi yang digunakan untuk
2

memantau kemajuan dalam mencapai salah satu target terkait dengan MDG 1, yaitu untuk mengurangi prevalensi gizi buruk setengahnya antara tahun 1990 dan 2015 di seluruh dunia. Indikator ini memiliki kelemahan yakni tidak dapat membedakan antara penurunan prevalensi underweight yang dihasilkan dari peningkatan pertumbuhan linear atau dari peningkatan berat badan untuk panjang/tinggi. Peningkatan berat badan untuk panjang/tinggi di seluruh penduduk tidak diinginkan karena kelebihan berat badan pada masa kanak-kanak merupakan predisposisi penyakit tidak menular kronis pada masa dewasa. Pemilihan indikator adalah penentu dalam menentukan apakah negara berada di jalur untuk memenuhi komponen gizi MDG 1 atau tidak. Dalam makalah ini kami menggunakan keduanya stunting dan underweight sebagai indikator untuk membuat penentuan ini bagi negara-negara di Amerika Latin dan Karibia serta membandingkan hasil yang diperoleh dengan kedua indicator tersebut.

Metode Kami menerapkan Standar Pertumbuhan Anak WHO untuk data antropometrik yang baru yang diberikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Atlanta, Amerika Serikat (AS), atau didownload, dengan izin, dari Survei Demografi dan Kesehatan (DHS). Semua perwakilan nasional, tersedia untuk pengaturan data secara umum dengan memasukkan data antropometrik untuk negara-negara di Amerika Latin dan Karibia. Terdapat beberapa data yang tersedia untuk 10 negara (Negara Plurinasional Bolivia, Brazil, Kolombia, Republik Dominika, El Salvador, Guatemala, Haiti, Honduras, Nikaragua dan Peru). Data dari laporan yang diterbitkan, yang menggunakan Standar Pertumbuhan Anak WHO yang baru, diekstraksi untuk Negara Plurinasional Bolivia (2008), Brazil (2006), Kosta Rika (1982, 1996, 2008), El Salvador (1966, 1988, 2008) Republik Dominika (2007), Guatemala (1966), Honduras (1966, 1987), Mexico (1988, 1999, 2006), Nikaragua (1966, 1993, 2008) dan Panama (1966, 1997, 2003). Laporan awal dari survei nasional terbaru di Guatemala (2008) menggunakan referensi pertumbuhan populasi dari Pusat Statistik Kesehatan Nasional (NCHS) daripada WHO untuk melaporkan angka prevalensi dan dengan demikian tidak bisa dimasukkan dalam analisis ini. Hanya negara-negara dengan survei nasional yang representatif yang dimasukkan dalam analisis ini. Survei yang diidentifikasi dengan nama negara, tahun di mana mereka melakukan dan mengukur sampel ( Tabel 1 ). Survei terbaru Peru, Peru 2004-2008, sedang
3

berlangsung dan sedang diselesaikan dalam beberapa siklus. Data antropometrik digunakan untuk semua analisis untuk Peru, kecuali untuk analisis subregional, yang dikumpulkan pada tahun 2005. Data untuk analisis subregional dikumpulkan pada tahun 2005, 2007 dan putaran pertama 2008 (perluasan survei). Untuk set data DHS, mulai pada sekitar 1999 (tahap keempat dari survei) semua anak kurang dari 5 tahun dalam rumah tangga, dan bukan hanya anak-anak responden wanita, yang diukur untuk tinggi dan berat badan. Analisis dilakukan dengan menggunakan Analisis Statistik Sistem untuk Windows Version 9.1 (SAS Institute, Cary, USA) atau STATA for Windows Versi 11.0 (StataCorp LP, College Station, USA). Z-score individu selama tiga indeks antropometri (weight-for-age, length/height-for-height, weight-for-length/height) sesuai dengan Standar WHO yang dihitung dengan menggunakan makro SAS yang didownload dari situs web WHO. Dari data survei negara yang tersedia kami memperoleh ringkasan statistik untuk menghitung secara keseluruhan prevalensi underweight, stunting, dan overweight, bersama dengan Confidence Interval (CI) 95% yang sesuai, serta berarti Z -score nasional dan dalam subkelompok tertentu (misalnya subregional, kategori usia). Kami mendefinisikan underweight sebagai weight-for-age lebih dari 2 standar deviasi (SD) di bawah median, stunting sebagai length/height-forage lebih dari 2 SD di bawah median, wasting sebagai sebuah weight-for length/height lebih dari 2 SD di bawah median, dan overweight sebagai weight-for length/height lebih dari 2 SD di atas median. Kami menggunakan model regresi linear independen dan angka prevalensi untuk setiap negara di Tabel 1 untuk mempelajari kecenderungan prevalensi dari waktu ke waktu untuk stunting dan underweight. Dengan menggunakan koefisien regresi, kami memperkirakan prevalensi untuk tahun 1990 dan 2015 dan menghitung pengurangan persentase prevalensi tahunan antara 1990 dan 2015. Kami kemudian membandingkan estimasi prevalensi stunting dan underweight untuk tahun 2015 dengan target yang ditetapkan untuk MDG 1 (setengah dari estimasi prevalensi dasar pada tahun 1990). Untuk mengevaluasi kemajuan kita menerapkan klasifikasi "on track" dan "insufficient," digunakan dalam perhitungan sampai 2015 , negara-negara yang dianggap "on track" jika mereka berada dalam 2 poin persentase dari prevalensi sasaran.

Hasil Stunting adalah defisiensi pertumbuhan yang paling umum di Amerika Latin dan Haiti yang terdapat pada anak usia kurang dari 5 tahun. Prevalensi dalam kelompok ini berkisar dari 5,6% di Kosta Rika menjadi 54,5% di Guatemala ( Gambar 1. ). Sebaliknya, prevalensi gizi buruk dari 9% di semua negara kecuali Guatemala (18,0%) dan Haiti (19,2%). Di sekitar setengah dari negara, prevalensi wasting lebih rendah dari yang diharapkan dalam suatu populasi dengan distribusi weight-for-length/height yang normal. Hal ini tertinggi di Haiti (10,3%) dan terendah di Honduras (1,4%). Kegemukan berkisar dari sekitar 4% di Kolombia dan Haiti sampai 9% atau lebih di Argentina, Negara Plurinasional Bolivia, Republik Dominika, Panama dan Peru. Estimasi prevalensi nasional perbedaan dalam negara yang paling menonjol dalam kasus stunting ( Gambar. 2 ). Perbedaan-perbedaan dalam negara ini kadangkadang lebih besar dari perbedaan yang diamati antara negara yang berbeda di wilayah ini. Peru menunjukkan beberapa yang terbesar dalam perbedaan tersebut, prevalensi stunting bagi negara secara keseluruhan adalah 29,8% tapi perkiraan subregional berkisar dari yang terendah sebesar 6,7% menjadi 60,1% yang tertinggi. Secara umum, perbedaan-perbedaan negara dalam hal prevalensi

underweight mengikuti pola yang sama, daerah dengan prevalensi stunting tertinggi juga memiliki prevalensi gizi yang tinggi. Meskipun stunting telah menurun secara bertahap di semua negara selama periode yang dicakup oleh survei, pola yang berbeda muncul ( Tabel 1 ). Brazil, Kolombia, El Salvador, Honduras, Meksiko dan Nikaragua telah mengalami penurunan besar dalam hal stunting. Brazil, dengan penurunan terbesar, telah melihat penurunan prevalensi stunting dari 19,9% pada tahun 1989 menjadi 6,8% pada tahun 2006. Kosta Rika menonjol karena angka prevalensi yang sangat rendah selama periode pengukuran. Di Negara Plurinasional Bolivia, stunting menurun secara signifikan antara tahun 1989 dan 1994, tetapi stagnan antara tahun 1994 dan 2003 dan kemudian menurun lagi antara 2003 dan 2008. Di Guatemala, stunting menurun secara signifikan antara tahun 1987 dan 1995 dan lagi antara tahun 1995 dan 1999, tetapi tidak antara tahun 1999 dan 2002. Peru juga mengalami penurunan besar dalam stunting antara tahun 1992 dan 1996, tapi tidak dalam dua survei berikutnya. El Salvador menunjukkan penurunan penting sampai dua survei terakhir. Haiti mengalami penurunan hampir 10 poin persentase antara 1995 dan 2000 tetapi
5

mengalami stagnasi antara 2000 dan 2005. Panama mengalami penurunan dari 13 poin persentase antara dua survei pertama, tetapi mengalami peningkatan dari 7 poin persentase antara dua survei terakhir. Secara keseluruhan, penurunan rata-rata tahunan antara awal dan terbaru survei (1966-2008) untuk semua negara gabungan berkisar antara 0,89 persen di El Salvador menjadi 0,25 poin atau kurang persentase di Kosta Rika, Guatemala dan Panama ( Tabel 1 ). Underweight menurun mengikuti pola yang umumnya mirip dengan stunting, dengan beberapa pengecualian ( Tabel 1 ). Di Negara Plurinasional Bolivia, Underweight menurun secara signifikan antara tahun 1994 dan 1998, sementara stunting tetap tidak berubah. Keduanya Kolombia dan Guatemala mengalami penurunan penting dalam hal stunting antara survei, tapi tidak pada

underweight. Hanya Haiti ditampilkan dengan peningkatan yang signifikan dalam survey prevalensi gizi buruk, underweight menunjukkan peningkatan besar selama interval survei terakhir (2000-2005), sementara sunting tidak berubah. Jika underweight (indikator resmi MDG) digunakan sebagai indikator untuk memantau gizi buruk, semua 13 negara yang dianalisis berada di jalur untuk memenuhi target yang ditetapkan untuk prevalensi pencapaian MDG 1 ( Tabel 2 ). Sebaliknya, jika sunting digunakan sebagai indikator, hanya 6 dari 13 negara (Brazil, Kolombia, Republik Dominika, El Salvador, Meksiko dan Nikaragua) yang berada di jalur. Dua negara lain, Kosta Rika dan Haiti, berada dalam 2 poin persentase dari tujuan ( Tabel 3 ) dan karena itu dianggap di jalur juga. Pada kecenderungan yang diprediksi saat ini pada stunting, 5 negara yang tersisa (Negara Plurinasional Bolivia, Guatemala, Honduras, Panama dan Peru) tidak berada pada jalur untuk mencapai tujuan mereka, meskipun Negara Plurinasional Bolivia adalah dalam 3 poin persentase berada pada jalur tersebut.

Diskusi Pemilihan indikator gizi buruk jelas mempengaruhi kesimpulan tentang negaranegara mana yang berada di jalur untuk mencapai target dalam mengurangi kelaparan terkait dengan MDG 1. Guatemala dan Peru, hanya dua negara di benua Amerika antara 36 negara di mana 90% dari anak-anak yang mengalami keterlambatan pertumbuhan (stunting) menetap, gambaran pengaruh pilihan indikator dapat digunakan. Kedua negara berada di jalur untuk mencapai MDG 1 jika berat badan digunakan sebagai indikator, tetapi tidak jika stunting digunakan. Jika berat badan
6

digunakan sebagai indikator untuk gizi buruk, negara akan tampak di jalur untuk mencapai prevalensi ditargetkan didirikan berdasarkan MDG 1, tapi besarnya beban stunting yang tersisa akan diabaikan. Selain itu, stunting secara langsung berkaitan dengan kematian anak, pemanauan prevalensi secara akif juga diperlukan untuk menilai kemajuan dalam pencapaian MDG 4. Hubungan antara stunting dan underweight dan antara stunting dan wasting menunjukkan perbedaan regional yang dapat mempengaruhi sejauh mana analisis yang disajikan dalam makalah kami berlaku untuk wilayah dunia lainnya. Namun, Amerika Latin bukan satu-satunya wilayah di dunia di mana stunting memiliki prevalensi lebih tinggi dari underweight . Sebuah analisis dari semua survei baru-baru ini (2003-2004 2008) dari 32 negara Afrika dan Asia menggunakan Survei Demografi dan Kesehatan STATComplier (diakses 4 Maret 2010) menunjukkan bahwa semua negara tapi empat (Bangladesh, 2007; India 2005-2006, Nepal, 2006 dan Senegal, 2005), atau 88%, memiliki prevalensi stunting yang melampaui dari

underweight. Oleh karena itu, hasil penelitian kami, yang menunjukkan pentingnya indikator yang digunakan untuk menentukan apakah negara berada di jalur untuk memenuhi target gizi yang berkaitan dengan MDG 1, mungkin relevan untuk wilayah dunia lain, meskipun hal ini memerlukan pengujian empiris. Analisis kami memiliki beberapa keterbatasan. Karena tidak ada negara memiliki survei pada tahun 1990, tahun dasar untuk MDGs, kami menggunakan analisis regresi untuk memperkirakan tahun 1990 angka prevalensi. Kecenderungan prediksi kami juga didasarkan pada kecenderungan masa lalu dan kita tidak bisa meramalkan apakah tingkat kemajuan yang sama akan berlanjut sampai tahun 2015, terutama karena banyak dari pemerintah negara-negara yang termasuk dalam analisis telah menempatkan pengurangan stunting anak yang tinggi dalam agenda politik dengan investasi yang bersamaan dengan sumber daya. Selain itu, analisis kami mengasumsikan bahwa kemajuan antara pertama dan terakhir survei linier, yang tidak selalu terjadi. Banyak negara mengalami penurunan tajam selama survei awal daripada di tahun-tahun terakhir. Terlepas dari indikator yang digunakan untuk gizi buruk, menjadikannya tujuan untuk mengurangi prevalensi rata-rata gizi buruk dengan setengah di tingkat nasional mengabaikan besarnya perbedaan-perbedaan negara dalam prevalensi gizi yang diilustrasikan pada Gambar. 2 dan akan gagal dalam mengidentifikasi daerah yang kurang maju sehingga dapat tertutup oleh pencapaian dari daerah lain. Dengan
7

demikian, tujuan tambahan di bawah MDG 1 harus menetapkan target prevalensi tertentu dengan sub regional.Tujuannya, misalnya, bisa untuk mengurangi setengah prevalensi stunting pada masing-masing subregional yang diidentifikasi dalam survey ini. Tujuan ini sangat relevan pada negara-negara yang memiliki kesenjangan internal yang terluas pada kasus stunting. Intervensi yang efektif untuk mengurangi stunting telah tersedia. Intervensi tersebut juga dapat membawa perbaikan dalam modal manusia yang diukur dalam hal pencapaian pendidikan, produktivitas dan pendapatan dan mengurangi risiko pengembangan kronis, penyakit tidak menular. Namun, program untuk menyalurkan intervensi ini, seperti jaringan perawatan kesehatan primer, lemah, khususnya dalam pengaturan di mana stunting masih merupakan masalah umum. Dalam kata-kata dari seorang ahli, "kita memiliki peluru perak untuk mengurangi kekurangan gizi anak tetapi tidak memiliki senapan" (Victora CG, personal communication,

2010). Investasi dalam meningkatkan program pengiriman dan riset operasi untuk memaksimalkan dampak investasi ini sangat dibutuhkan dalam memaksimalkan efisiensi dan memberikan intervensi gizi diketahui lebih efektif. Upaya untuk mengatasi faktor-faktor penentu stunting juga dapat membawa pengurangan yang luar biasa dalam prevalensi jika disertai dengan kepemimpinan politik dan investasi, seperti yang ditunjukkan oleh penurunan baru-baru ini hampir 50% di Brazil (dari 13,5% menjadi 6,8% antara 1996 dan 2006). Dua pertiga dari pengurangan ini disebabkan empat faktor: 25,7% untuk meningkatkan pendidikan ibu; 21,7% peningkatan daya beli keluarga, 11,6% untuk perluasan pelayanan kesehatan, dan 4,3% untuk sanitasi. Yang penting, penurunan yang paling besar di daerah termiskin di Brazil, dengan penurunan resultan adanya perbedaan dalam prevalensi stunting dan konsekuensi merugikan untuk pengembangan individu dan

nasional. Mexico juga telah mencapai pengurangan yang luar biasa melalui upaya pemerintah bersama menargetkan masyarakat pedesaan termiskin, di mana permintaan akan layanan kesehatan dan pendidikan yang diciptakan melalui transfer tunai bersyarat. Meskipun mengatasi faktor-faktor penentu stunting telah

digambarkan sebagai rute yang panjang untuk meningkatkan gizi, prestasi yang luar biasa oleh pemerintah Brazil dan Meksiko atas waktu yang relatif singkat harus memicu jangka waktu evaluasi kembali yang diperlukan untuk strategi yang membahas faktor-faktor penentu yang mendasari untuk mencapai hasil. Hal ini juga harus membuat kita merenungkan bagaimana cara terbaik untuk mengurangi kasus
8

stunting melalui strategi terpadu yang mengimplementasikan intervensi yang efektif yang baru-baru ini diidentifikasi dalam Lancet seri kesehatan gizi ibu dan

anak sambil menanggapi faktor-faktor penentu gizi buruk. Negara-negara di seluruh dunia dan PBB telah membuat komitmen penting untuk mencapai MDGs pada tahun 2015. Tindakan mereka harus dibimbing oleh kebijakan kerangka kerja tersebut, strategi dan intervensi yang paling efektif dan hasilnya harus dievaluasi dengan indikator vis--vis yang paling mencerminkan tujuan dimaksud. Sebagai hasil penelitian kami menunjukkan, stunting daripada underweight harus dimasukkan sebagai target untuk menilai kemajuan dalam pencapaian MDG 1, karena, tidak seperti underweight, itu mencerminkan efek kumulatif dari kekurangan gizi dan memprediksi kesehatan serta kesejahteraan di masa dewasa.