JADWAL SUPERVISI RUANG No 1 2 3 4 Waktu Supervisor Yang Disupervisi Materi Supervisi

FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA RUANG Komponen 1. Nilai Evaluasi diri

Nilai

Melakukan survey harian (tingkat ketergantungan, keluhan pasien satu hari, ketersediaan logistik, audit dokumentasi keperawatan) 2. Membagi staf menurut metode yan kep yang ditetapkan 3. Membagi pasien sesuai kemampuan dan beban kerja 4. Memimpin pertemuan pagi dan mengarahkan tugas sebelum semua staf melaksanakan tugas 5. Memfasilitasi kelancaran kerja staf 6. Melakukan delegasi 7. Memberi reward dan punishment pada staf 8. Melakukan supervisi 9. Menilai kinerja staf 10. Berperan sebagai konsultan keperawatan di ruangan Total nilai : Ket .penilaian: 4: sangat baik; 3: baik; 2: kurang baik; 0: tidak dilakukan

Purwokerto, . Supervisor,

( ..........................................)

FORM PENILAIAN KINERJA KETUA TIM Komponen 1. 2. 3. 4. Nilai Evaluasi Diri

Nilai

Survey awal (evaluasi SOAP asuhan keperawatan) Melakukan pengkajian ulang kondisi pasien Menerima dan melakukan operan tugas Membagi tugas kepada anggota sesuai kemampuan dan beban kerja 5. Menyusun rencana perawatan berdasarkan kemampuan perawat pelaksana dan ketergantungan pasien 6. Memberikan asuhan keperawatan 7. Melakukan dsupervisi tindakan perawat pelaksana 8. Memberi reward dan punishment pada perawat pelaksana 9. Memonitor dan mengevaluasi kinerja perawat pelaksana 10. Memimpin pre dan post conference Total nilai: Ket: 4: sangat baik; 3: baik; 2: kurang baik; 0: tidak dilakukan

Purwokerto, . Supervisor,

( ..........................................)

Instrumen Evaluasi Aktivitas Supervisi Petunjuk: Jawablah pernyataan-pernyataan berikt ini dengan memberi tanda pada kolom sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom skor: 4: Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan 3: Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan 2: Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan 1: Jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan Skor No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kriteria Supervisi disusun secara terjadwal Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf yang disupervisi Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi supervisi Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan memberikan reinfrocement Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan oleh staf Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana meningkatkan kinerja staf Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang telah dilaksanakan Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian keseluruhan staf Sub Total Total 4 3 2 1

Total Nilai aktivitas supervisi: ---------------------- X 100 40