Anda di halaman 1dari 4

STATUS PRESENTASI KASUS BAGIAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa NIM Periode KoAss

: Isnaini Ashar : 20050310200 : 38

Tanda tangan

Dokter Penguji

: dr. Agustin PA, Sp. M

Total Nilai ( Angka )

Total nilai (Huruf )

Nama Pasien Alamat Umur Pekerjaan Diagnosis

: An. D : Bantul :10 tqhun : Siswa : OD Konjungtivitis OS keratitis Jenis Kelamin :laki-laki

No.RM: 435239

ANAMNESIS Keluhan Utama

: Kedua mata merah

Riwayat Penyakit : Pasien mengeluh kedua mata merah dan pedas. Awalnya, sekitar satu minggu yang lalu, mata kiri ada semut kemudian diambil oleh ibunya, setelah itu mata kiri menjadi merah. Hari berikutnya dibawa ke dokter umum, diberi obat tetes. 2 hari berikutnya, kedua mata menjadi merah, pedas dan nrocos, tanpa belek. Mata kanan agak gatal. Pandangan mata kiri menjadi agak kabur, pandangan mata kanan normal. Mata kiri juga silau melihat cahaya. I minggu, baru oleh ibunya, pasien di bawa ke rumah sakit PS. RPD: tidak ada riwayat sakit mata, tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat sering pilek RPK: tidak ada keluarga / anggota keluarga serumah yang sakit serupa.

Kesimpulan Anamesis : Seorang anak laki-laki 10 tahun sejak 1 minggu yang lalumata kiri merah, kemudian sejak 3 hari yang lalu mata kanan ikut merah. Kedua mata terasa pedas dan nrocos. Mata kanan sedikit gatal. Pandangan mata kiri kabur dan silau bila melihat cahaya.

Kesan Umum KU : baik Kesadaran : kompos mentis VS : nadi : 70 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu: afebris

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Pemeriksaan Visus Jauh Refraksi Koreksi Virus Dekat Proyeksi Sinar Persepsi Warna (merah, hijau ) 6/6 emetropia baik tak ada kelainan OD OS 6/6,5 ametropia baik tak ada kelainan PENILAIAN Dikerjakan Tidak

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Pemeriksaan 1. Sekitar Mata OD Inflamasi (-) massa (-) Ramabut alis hitam Simetris Bebas,ritmik 15 mm = kulit sekitar Inflamasi (-) Inflamasi(-), silia membelok keluar Inflamasi (-) Inflamasi (-) Tak dilakukan Tak dilakukan OS Inflamasi (-) massa (-) Rambut alis hitam PENILAIAN Dikerjakan Tidak

Supercilia 2. Kelopak Mata Pasangan Gerakan Lebar rima Kulit Tepi Kelopak Margointermarginalis 3. Apparatus Lakrimalis Sekitar Gld Lakrimalis Sekitar Saccus Lakrimalis Uji Fluresin Uji Regurgitasi 4. Bola Mata Pasangan Gerakan Ukuran 5. Tekanan Bola Mata 6. Konjungtiva K. Palpebra Superior K. Palpebra Inferior K. Fomik K. Bulbi

Simetris Bebas, ritmik 15 mm = sekitar Inflamasi (-) Inflamasi (-), silia membelok keluar Inflamasi (-) Inflamasi (-) Tak dilakukan Tak dilakukan

Simetris Bebas Mesoftalmos Palpasi normal

Simetris Bebas Mesoftalmos Palpasi normal

Merah muda, basah, mengkilap Hiperemis, licin, basah Hiperemis, licin, folikel (-)

Merah muda, basah, mengkilap Merah muda, mengkilap Merah muda, mengkilap

7. Sklera Sklera Episklera 8. Kornea Ukuran Kecembungan Limbus Permukaan Medium Dinding Belakang Uji Fluresin Placido 9. Camera Oculi Anterior Ukuran Kedalaman Isi 10. Iris Warna Pasangan Gambaran Bentuk 11. Pupil Ukuran Bentuk Tempat Tepi Refklek Direk Reflek Indirek 12. Lensa Ada / Tidak ada Kejernihan Letak Warna Kekeruhan 13. Korpus viterum

Hiperemis, basah Putih merata Putih, licin

Merah muda, mengkilap Putih merata Putih, licin

3 mm Tak ada kelainan Radang (-) Licin Jernih Tak ada kelainan Tak dilakukan Tak dilakukan

3 mm Tak ada kelainan Inj. perikornea(+) Titik pungtat (+) Jernih Tak ada kelainan Tak dilakukan Tak dilakukan

Dalam Humor aquos, jernih Coklat Simetris Radier Bulat

Dalam Humor aquos, jernih Coklat Simetris Radier Bulat

3 mm Bulat Sentral Reguler (+) (+)

3 mm BulaT Sentral Reguler (+) (+)

Ada Jernih Sentral, belakang (-) Jernih

Ada Jernih Sentral, belakang (-) Jernih

14. Reflek fundus cemerlang 15. Skiaskopi tak dilakukaan Tak dilakukan Cemerlang

KESIMPULAN DAN PEMERIKSAAN

OD : Injeksi konjungtiva (+)

OS : Titik pungtata (-) Injeksi perikornea (+)

DIAGNOSIS OD : Konjuntivits

DIAGNOSIS BANDING OD : Keratitis

OS

: Keratitis

OS

: Konjuntivitis

TERAPI Kausal :

Simptomatik : artificial tears ED 4 x 1 gtt ODS

Subyektif

: Ofloxacin 0,3% ED 6 x 1 gtt ODS

Obyektif

PROGNOSIS Ad Visam : bonam

Ad Sanam

: bonam

Ad Vitam

: bonam

Ad Kosmetikum

: bonam